Presentacin sobre accesos venosos

Nuevos Horizontes Cardiovasculares (IV NCVH Amrica Latina

Bogot, 11 de abril de 2015

Accesos venosos: cmo, cundo y porqu

Anbal J. Morillo
Radilogo Institucional
Jefe de la Seccin de Radiologa Intervencionista
Departamento de Imgenes Diagnsticas
Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia.

Adems del cmo, cundo y porqu, tambin hablar del dnde, una
aproximacin al estilo de una gua de prctica. No tengo conflictos de inters
para revelar.

Comienzo con el porqu, pues, como en cualquier procedimiento de

radiologa intervencionista, antes de hacer un acceso venoso es preciso
conocer algunos detalles de la historia del paciente, comenzando con las
condiciones clnicas. El conocer la indicacin para el acceso venoso permite
planear el tipo de catter que se va a usar. Tambin es preciso saber el uso
que se pretende dar a dicho acceso, el tiempo de duracin previsto para el
catter y las posibles dificultades para el acceso.

Hay que preguntarse si el paciente ha tenido o tiene catteres centrales y

conocer la historia venosa en lo que se refiere a accesos previos en las
diferentes venas centrales o perifricas o si se pueden usar accesos
perifricos.

Las indicaciones para los accesos venosos no tunelizados son variadas y sus
detalles no hacen parte de esta revisin.

El riesgo de sangrado para un acceso venoso no tunelizado es bajo. En

general, no se requiere de la verificacin del estado de coagulacin del
paciente. En el contexto del paciente hospitalizado, es comn que existan
comorbilidades y que se cuente con los parmetros de coagulacin. Se usa el
mismo umbral que en otros procedimientos de bajo riesgo de sangrado, es
decir una INR menor a 2 y plaquetas por encima de 50,000. An habiendo
cruzado estos umbrales, el nmero de complicaciones es bajo si se usa gua
ecogrfica y equipos de micropuncin. Esto tambin permite hacer el
procedimiento sin suspender anticoagulantes y antiagregantes, lo cual puede
implicar riesgos inaceptables de trombosis de stents en algunos pacientes.

Yugular o subclavia? Por el riesgo de infeccin aumentado en el acceso

yugular, y la relacin entre el tiempo de duracin del catter y la posibilidad de
que se infecte, si se prev un uso menor a 5 das, se prefiere la va yugular, si
se prev un uso ms prolongado, se sugiere considerar la va subclavia. De
nuevo, la importancia deconocer al paciente y las indicaciones del catter
antes de insertarlo.

Se puede afirmar que la va de acceso preferencial es la vena yugular interna

derecha. Tcnicamente, su puncin es ms fcil, especialmente por su
relacin con la arteria cartida comn.

La gran mayora de las personas (70%) tienen la yugular anterior y lateral a la

cartida comn. La segunda variante en frecuencia es igual para la posicin
yugular justo por delante de la cartida o completamente lateral a sta, para
cada una corresponde una frecuencia aproximada de 14%. La posicin medial
de la yugular interna con respecto a la arteria cartida comn slo se observa
en un 1% de los casos. Esta relacin anatmica tiene implicaciones para la
planeacin del abordaje percutneo. Antes de iniciar la insercin de cualquier
catter vascular guiado con ecografa, se utiliza el transductor para conocer
este tipo de relaciones anatmicas a priori.

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La presencia de un catter en una vena se asocia a estenosis o a trombosis

venosa. En el caso de la vena yugular interna, hasta un 10%, en la vena
subclavia es mucho mayor, entre 40% y 50% presentan estenosis o
trombosis. Otra razn para preferir el acceso yugular al subclavio,
especialmente si se puede prever que el paciente va a requerir de un acceso
para dilisis, con preferencia hacia el uso inicial de fstulas sin injertos como
primera opcin.

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Ejemplos de una oclusin yugular completa con mltiples colaterales (flecha

roja) y una estenosis yugular (flecha verde) que pudo ser canalizada.

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La infeccin asociada a catteres centrales es un problema serio. Segn la

CDC, 5% a 10% de pacientes hospitalizados pueden desarrollar una infeccin
asociada al cuidado hospitalario. La causa ms comn es la infeccin urinaria,
se estima que un 14% est relacionada con catteres centrales, es decir,
unos 80 mil casos al ao en las unidades de cuidados intensivos. La infeccin
intrahospitalaria es responsable de unas 37 mil muertes anuales, con unos 16
millones de das adicionales de hospitalizacin, lo que representa en los
Estados Unidos unos 28 a 33 millardos de dlares de costo adicional. Se
estima que en EE.UU se insertan unos tres millones de catteres al ao, ms
de 10 veces ms que en el Reino Unido. La infeccin asociada a catteres
centrales se puede prevenir.

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Yugular o subclavia? Una revisin sistemtica del ao 2002 compar el uso

del acceso yugular y el subclavio en cuanto a las complicaciones como la
puncin arterial, mala posicin del catter, infeccin, hemo o neumotrax y
oclusin vascular. El nmero de catteres evaluado para cada caso se anota
en la ltima columna. El estudio mostr una tasa de punciones arteriales
significativamente mayor con el uso de la va yugular, y una mayor tasa de
mala ubicacin del catter con el acceso subclavio. En este estudio no hubo
diferencia significativa en cuanto a la tasa de infecciones, neumo trax o
hemotrax, ni en cuanto a la tasa de oclusiones vasculares.

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Se ha demostrado que el uso de la gua ecogrfica, tanto para accesos

yugulares como subclavios, disminuye la tasa de complicaciones y el nmero
de intentos para la insercin de catteres. En ambos casos, el riesgo relativo
menor a 1 con intervalos de confianza por debajo de 1 indican el efecto
protector de la intervencin, en este caso, el uso de la gua ecogrfica.

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La evidencia en favor del uso de gua ecogrfica para la insercin de

catteres es incontrovertible. En el siglo 21, no deberamos recibir pacientes
para insercin de catteres con gua ecogrfica luego de mltiples intentos
fallidos. El estndar de la prctica debe ser la gua ecogrfica desde el primer
intento.

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Incluso los cuellos que parecen fciles pueden asociarse a complicaciones.

No hay enemigo pequeo.

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Antes de empezar, conocer la indicacin, hacer una planeacin del caso, que
incluya la revisin de estudios previos, obtener consentimiento informado,
verificar la permeabilidad del vaso que se piensa puncionar y hacer la pausa
de seguridad.

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Con slo unos segundos es posible determinar si la vena subclavia es

permeable.

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Un trombo venoso implica un cambio en la estrategia de abordaje. Puede

requerir el cambio de lado en el cuello o un cambio ms drstico en cuanto al
acceso venoso a usar. Es inaceptable detectar una trombosis venosa cuando
ya el campo est lavado y se piensa intentar la puncin.

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Se debe alistar todo el material antes de comenzar, idealmente en el orden en

que se va a usar. Es el momento de verificar la integridad y esterilidad del
material.

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Marcacin del sitio de acceso. El capuchn plstico que cubre la aguja sirve
para dejar una marca de presin sobre la piel. En este caso, un acceso lateral
a la vena yugular. La vena se encuentra en corte transversal, la aguja ingresa
desde un extremo del transductor. El acceso lateral es mi preferencia para la
subclavia y femoral, en estas ltimas con el vaso longitudinal.

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Acceso frontal o anterior a la vena yugular. La vena a puncionar se ubica en el

centro del transductor, la aguja ingresa perpendicular. Es mi preferencia para
la vena yugular

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Avance de la aguja montada en jeringa. Una vez en los tejidos subcutneos,

se puede avanzar con aspiracin sostenida. El colapso de la vena por la
punta de la aguja puede hacer necesario el avance en froma de un golpe
seco, que evite la invaginacin de la pared, pero con cuidado de no
atravesar la vena, especialmente si la cartida se encuentra debajo.

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Al obtener retorno venoso hay que asegurar firmemente la aguja y soltar la

jeringa. Este paso es crucial, se puede desalojar la punta en esta maniobra.
Se intenta el paso suave pero seguro de la gua angiogrfica. Ante cualquier
dificultad para el avance de la gua hay que verificar que no se est por fuera
de la luz, disecando los tejidos blandos o la ntima de la cartida. Si el paso
no es suave y fcil, detngase y verifique.

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Tcnica de Seldinger: dilatacin, avance de catter, fijacin. Para la

ilustracin, se muestran los elementos de fijacin por el lado revs.

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La insonacin con Doppler color demuestra el cierre casi completo de la vena

yugular por la pulsacin de la arteria cartida. En tiempo real se espera al
momento en el cual la vena se distiende para insertar la gua.

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Como en muchos casos, la respuesta a la pregunta de dnde debe quedar la

punta es: depende. No es lo mismo un catter para la medicin de presin
venosa central, que uno para la infusin de medicamentos. Como es comn
que un paciente que requiere de un catter central necesite de ambas cosas,
lo ideal es que la posicin de la punta sirva realmente para ambas. La ltima
vlvula del sistema venoso se encuentra aproximadamente a la altura del
primer arco costal. Un catter venoso que se encuentre lateral a esta
estructura es casi seguro que no servir para medir la presin venosa central,
pues la vlvula impide la transmisin de la presin de manera confiable.
Servira, sin duda, para la infusin de medicamentos, si se encuentra en la
vena subclavia. Sin embargo, para propsitos prcticos, se debe considerar
como vena central a la vena cava superior, idealmente en su porcin vertical,
evitando que la punta quede enclavada en su pared. Los catteres de alto
flujo, como los que se usan en dilisis y afresis, deben quedar en la aurcula
derecha.

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Aunque sigue siendo controversial la decisin, hay algunos casos en los que
no hay duda. Un catter que ingresa por la vena yugular externa y regresa por
la yugular interna para tomar un curso ascendente no es ideal. Posiblemente
sea permeable y permita la infusin y la medicin de presiones, pero no es
ideal. Por su trayecto se puede favorecer la trombosis. El segmento vertical
de la VCS es lo suficientemente amplio como para permitir su movilidad, lo
cual disminuye la formacin de trombos. Un catter delgado y relativamente
afilado en la aurcula puede favorecer perforacin o arritmia.
Un catter de quimioterapia que apenas desemboca en la VCS desde la
innominada izquierda puede enclavarse o perforar la VCS.

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A la izquierda, un catter en posicin no ideal, an cuando pueda estar

funcionando adecuadamente. De la vena yugular interna a la innominada. A la
derecha, un catter que ha seguido el curso de un vaso colateral, la vena
pericardiofrnica, va colateral comn en casos de oclusin de la VCS.

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Los accesos venosos son una parte importante de nuestra prctica diaria. En
los dos ltimos aos (2013 2014) en el departamento, insertamos ms de
1200 catteres venosos con gua ecogrfica, a veces combinada con gua
fluoroscpica, la inmensa mayora de stos no tunelizados. Aunque pueden
ser considerados como un procedimiento menor, su impacto en el manejo de
los pacientes es muy grande, y las potenciales complicaciones de estos
procedimientos pueden afectar el desenlace de los pacientes.

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