Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las
copias sean legibles al igual que el original.
El original se presentar al Fondo de Solidaridad y Garanta, Subcuenta Riesgos
catastrficos y Accidentes de Trnsito. La copia se debe archivar en la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, junto con los dems documentos correspondientes
a los servicios prestados al paciente, historia clnica. De igual forma la persona natural
que figure como reclamante se quedar con una copia de la reclamacin.
RADICACIN
-
I.
Hoja.
Hoja.
En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y sea un NN, se utilizar
el tipo AS en cuyo caso el nombre corresponder a persona no identificada y el numero
ser: El cdigo del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurri el
evento)+NN+historia clnica del paciente. Ejemplo
05001NN15257
Nmero de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada nmero de documento.
Utilice un rengln para cada vctima.
Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido: Escriba en cada
casilla y para cada rengln los datos correspondientes a nombres y apellidos de cada
vctima.
Tipo de evento que suscita la movilizacin: Marque con una X el tipo de evento que caus
la movilizacin de la vctima.
III.
Direccin, Departamento, Municipio, Zona: Escribir con claridad los datos de ubicacin en
donde se recoge la vctima.
V.
CERTIFICACIN DE TRASLADO DE VICTIMAS
El da y Hora: escribir la fecha y la hora en la que se traslado la vctima a la IPS.
Nombre IPS que certifica, Nmero de Nit, Cdigo: Escriba los datos de la IPS a donde se
traslada la vctima, y el nmero de Nit y el cdigo de habilitacin.
Direccin, Departamento, Municipio, Telfono: Escriba los datos de ubicacin de la IPS a
donde se traslada la vctima.
Hoja.