9/4/2015

FRACTURASDELEXTREMOSUPERIORDELHUMERO

PRIMERASECCION.PATOLOGIATRAUMATICA
CaptuloPrimero.Fracturas.FracturasdelMiembroSuperior.
FRACTURASDELHUMERO
FRACTURASDELEXTREMOSUPERIORDELHUMERO
Correspondealasfracturasde(Figura14):
Lacabezahumeral
Deltroquter
Delcuellodelhmero

Figura14
(a)Fracturadeltroquter.
(b)Fracturadelcuelloanatmicodelhmero.

Lasfracturasdelacabezahumeralaislada(epfisisproximal)
Sonmuypocofrecuentesyconsistenenhundimientosorasgosdefracturaque
habitualmentenecesitantratamientoconservador,paraelmanejodeldoloreinmovilizacin
concabestrilloyrehabilitacin.
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Lasfracturasdeltroquter
Serefierebsicamentealafracturadelagrantuberosidaddelacabezahumeral(troquter)
quedainsercinalmsculosupraespinoso.
Sedescribentrestiposdefracturasdeltroquter:
Fracturaconminutacongrancompromisoseo.
Fracturasindesplazamientodelfragmento.
Fracturacondesplazamientodelfragmento.
Fracturadelmacizodeltroquter:Generalmenteseproduceporunviolentogolpedirecto
delacabezahumeral,enunacadadeladocontraelsuelo.
Enlamayoradeloscasoscomprometetodoelcuerpodeltroquter,quesefragmentaendos
omssegmentosyavecesadquiereelcarcterdeunafracturaconminuta.Apesardeello,
losfragmentosnosedesplazan.
Elpronsticoesbuenoylaconsolidacinesrpida.
Elbrazosemantienesostenidoporuncabestrillopor2a3semanas,cuidandodesdeel
primermomentodeejercitarmovimientosdeflexinanterioryposteriordelhombro,
rotacinyluegomovimientosdeabduccincontroladosysinqueprovoquendolor.Alcabo
de2a3semanaslamovilidaddelhombroseempiezaarecuperarylafuncinsehace
completaentre1a2meses.
Elgradoderecuperacinascomoelplazoparaconseguirla,dependede:
Edaddelenfermopasadoslos45aoselriesgodelimitacinalaabduccines
progresivo.
Gradodecontusinmuscular,especialmentedeldeltoides.
Gradodelapotenciadelosmsculosdelhombro.
Obesidad.
Gradodecomprensinycooperacindelpaciente.Enellojuegaunpapeltrascendente
laaccinestimulantepsicoterpicadelmdico.
Estosenfermosdebenestarsometidosauncontrolmuyestrecho.
EnlamayoradeloscasosesinnecesarialainmovilizacinconunvendajetipoVelpeau.
Iniciardeinmediatolaactividadmuscularyarticular.
Fracturadelvrticedeltroqutersindesplazamiento:Esunatpicafracturapor
arrancamiento.Latraccinarrancalabasedelazonadeinsercindelmsculo.Con
frecuenciaelfragmentodesprendidonosedesplazaelpronsticoesbuenoyeltratamiento
slorequieredeinmovilizarelbrazoenuncabestrillopor2a3semanas,cuidandode
mantenerlamovilidaddelhombroenactividad.Lasmedidasderehabilitacindebenser
muycontroladasenenfermosdemsde45aos.
Fracturadeltroqutercondesplazamiento:Porlaviolenciadelacada,latraccindel
supraespinosoesextremadamenteviolenta,laradiografalomuestrasobrelacabezahumeral
obajoelacromion.
Elfragmentodesprendidodebeserreducidoyfijadoensuposicinnormal.
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Ellorequiereunaintervencinquirrgica(osteosntesis)einmovilizacinenfrulade
abduccin.
Sielfragmentodeltroquterquedadefinitivamentedesprendidodelacabezahumeral,la
accindelsupraespinosoquedaabolidayelmovimientodeabduccindelbrazoqueda
fuertementelimitado.

Sintomatologa
Lasdistintasfracturasdeestegrupopresentanunasintomatologacomn.
Haydolorderegularintensidad,limitacinoimposibilidadalmovimientode
abduccin.Losmovimientosdeextensinanterioryposteriorsonposibles.
Noesinfrecuentelaconsultatarda,seaporqueeldolorespocorelevanteo
porqueelmovimientodeextensinanterioryposteriordelhombrose
conservan,avecesenrangosmuyamplios.
Elpronsticoengeneralesmuybuenolamovilidaddelhombroserecupera.El
msculodeltoides,motorprincipaldelmovimiento,seatrofiaconextraordinaria
rapidezysurecuperacinsuelesermuylentaydifcil.
Losejerciciosderehabilitacindebenseriniciadostanprontohayaunaunin
slidadelsegmentoseofracturado.
Factoresadversosalabuenarecuperacin:
Inadecuadarehabilitacin
Pasadoslos45a50aosdeedadlarehabilitacinesprogresivamente
msdifcil.
Musculaturacondesarrollodeficiente.
Obesos.
Arrancamientoseocondesplazamientodelfragmento.
Diagnsticotardo.

Fracturasdelcuellodelhmero
Tambindenominadaporalgunosautorescomo"fracturasubcapital",estimandoqueno
procedediferenciaraquellaspropiamentesubcapitalesdeaqullasocurridasaniveldel
cuelloanatmico.Enalgunostextossontratadasenuncaptulocomn.
Generalidades
Sonfracturasqueseproducengeneralmenteenpersonasmayoresde50aos.
Enlamayoradeloscasos,esconsecuenciadeunmecanismoindirectoenque
elenfermocaehaciaadelanteohaciaellado,ybuscaapoyocontodoel
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miembrosuperiorextendidoyapoyadocontraelsuelo.Elbrazoseconstituyeen
unlargobrazodepalancaconapoyofijoenlaarticulacindelhombro.
Aesaedad,generalmentehayyaunprocesodeosteoporosis,elhuesocedeyla
fracturaseproduce.Almovimientoreferidoseagregaunatorsininternao
externadelbrazo,yelextremodistaldelafracturapuedegirarenunouotro
sentido.
Sntomas
Sonmuyclaroseinequvocos.Sinembargosuelennoserlotantoparalos
enfermos.Porellonoesinfrecuentelaconsultatarda.
Laaparentelevedaddeltraumatismo,eldolortolerableylamovilidad
parcialmenteconservadaporelencajamientodelosfragmentos,hacenqueel
pacienteatribuyatodoelloaunacontusindelhombronoesinfrecuentequeel
mdicodepocaexperienciapienselomismo.Laconsultaserealizaantela
persistenciadelossignosylaaparicindeunaextensaequmosisquedesciende
alolargodelacarainternadelbrazo.
Dolor,impotenciafuncionalalmovimientodeabduccindelbrazoyequmosis
tardaenlacarainternadelbrazo,sonlossignosprominentesdelasfracturasde
estetipo.
Radiografa
Sonnecesariasradiografasendosplanos:anteroposterioryaxial.
Lasolaproyeccinanteroposteriornonosinformadelaverdaderaposicindel
extremodistaldelafracturapuedecorresponderaunafracturanoencajada,en
queelfragmentodistalestpordelanteopordetrsdelproximal.Noresulta
fcilniconvenienteelevarelbrazoparaconseguirlaproyeccincfalocaudal
msapropiadaeslaproyeccinlateraloretroesternal.
1.Fracturasporcontusin:producidasporunmecanismodirecto,algolpear
lacaraexternadelhombrocontraelsuelooalrecibirunacontusinporun
impactodirecto.
Enellashayunafracturaderasgotransversal,quecruzaelcuellodelhmero,
engeneralsingrandesplazamientodelosfragmentosnideformacindelos
ejesconfrecuencialassuperficiesdefracturaseencuentranfirmemente
encajadas.
Lacontusindirectacontraelextremosuperiordelhmero,sueledeterminar
ademsunafractura,avecesconunoovariosrasgosdelamasadeltroquter.
Sonfracturasestables,debuenpronsticoyparasutratamientorequieren
inmovilizacinrelativadelbrazoencabestrillo,Velpeauoyesoque
comprometadesdeelhombrohastaelcodo,sinqueimpidasumovilidad.
Comoenlasfracturasanteriormentedescritas,debecuidarsedemantener
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activoslosmovimientosdeflexinanterioryposteriordelhombro,yyaalas2
a3semanas,seinicianlosmovimientosdeabduccindelbrazo.
SifuesenecesariounainmovilizacinconVelpeau,generalmentedebidoal
dolordelafractura,debeserretiradoantesdelos15a20daseiniciarlos
movimientosdelhombro.Larecuperacinselograenelcursode1a2mesesy
nodebeesperarselimitacindelmovimientodelaarticulacin.
2.Fracturasporaduccin:seproduceporcadadirecta,golpeandoelhombro
contraelsuelo,quedandoelbrazoenposicindeaduccin.
Elrasgodefracturaessensiblementehorizontal,impactadocontralacabeza
humeralensumitadinterna,demodoqueelngulocfalodiafisiariodel
hmeroseencuentramscerradoen15,20msgradoselejedelbrazoseha
desviadoenaduccin.
Esfrecuentequeademselsegmentodiafisiariogireensuejelongitudinal,en
unmovimientoderotacininterna.
Enlamayoradeloscasosnoesnecesarianingunamaniobradereduccin.
Desderespetarseelimpactoenqueseencuentranambosfragmentosla
estabilidadquedaasasegurada,elprocesodeconsolidacinesrpidoyla
rehabilitacinpuedeiniciarseconrelativarapidez.
Puedebastarlainmovilizacinconunyesoquedesciendadesdeelhombro
hastaelcodo,sincomprometersumovilidad.Elbrazosesostieneenun
cabestrillo.
Semantieneestainmovilizacinpor3a4semanas,conejerciciospendulares
delbrazo,iniciandolosmovimientosdeabduccindespusde2a3semanas.
Ningunodelosmovimientosconqueseinicialarecuperacindebenprovocar
dolor.
SienunprincipioseconsidernecesarialainmovilizacinconunVelpeau,
debeserretiradaalos1520das,ylarehabilitacindelmovimientodel
hombrodebeserfuertementeestimulada.
Laangulacindelosejescfalodiafisiarios,nodeterminanunaincapacidad
importanteenelmovimientodeabduccindelbrazo,considerandoquela
desviacinnosobrepasaengeneralmsalldelos20a30grados.Ms
trascendentequeesto,eselhaberrespetadolaimpactacindelosfragmentosde
fractura,quepermitieronunaconsolidacinrpidayunarehabilitacinprecoz.
Sinembargo,debieranserconsideradasdossituacionesenqueestatolerancia
tienelmites:
a. Grandesplazamientodelosfragmentos.Elextremodistaldelafractura
estdescoaptadoenformacompleta,colocndoseenteramentepor
delante,atrsodentrodelfragmentoproximal.
Lareduccinortopdicasuelesermuydifcil,laestabilidaddelos
fragmentosesprecariayconfrecuenciaexigeuntratamientoquirrgico.
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2. Fracturasconacentuadadesviacinenvarodelsegmentodistalen
pacientesdemenosde40a45aos.
Laacentuadadesviacinenvarodelhmero,seconstituyeenunafuerte
limitantedelmovimientodeabduccindelhombro.
Ellopuedeserpocotrascendenteenelenfermodeedadavanzadaenl
adquieremuchomsvalorelencajamientodelosfragmentos,quegarantizauna
consolidacinrpida,yunamovilizacinprecoz,auncuandolaabduccin
puedaquedarparcialmentelimitada.
Estasituacinnodebesertoleradaenelpacientejoven,enquinlalimitacin
delmovimientodeabduccinseconstituyeenunagraveincapacidad.
Losfragmentosdebenserreducidoslassuperficiesdefracturadebenser
desimpactadasyelhmerosellevaenunmovimientodeabduccin.
Recuperadoelejedelhueso,seinmovilizaenunyesohombrobrazopndulo,
enunafruladeabduccin,segnseaelgradodeestabilidaddelafractura.
Seretiraelyesodeabduccin(toracobraquial),enunplazode30a50dasyse
continaconelbrazosuspendidodeuncabestrillo.

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