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GUIA TCNICA:

GUIA DE PRACTICA CLINICA


EPILEPSIA
I.

NOMBRE Y CDIGO
EPILEPSIA
Cdigo CIE-10: G40

II.

DEFINICIN
Definiciones
La epilepsia es una de las principales enfermedades neurolgicas crnicas y no
transmisibles, que consiste en una alteracin de la funcin de las neuronas de la corteza
cerebral. Se manifiesta como un proceso discontinuo de eventos clnicos denominados
crisis epilpticas.
Crisis epilptica
Es la expresin clnica de una descarga neuronal excesiva y/o hipersincrnica que se
manifiesta como una alteracin sbita y transitoria del funcionamiento cerebral cuya
caracterstica depender de la regin cerebral afectada, pudindose encontrar o no
alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, autonmicas o psquicas.
Epilepsia
El concepto clnico y epidemiolgico de epilepsia como enfermedad segn la
Organizacin Mundial de la Salud y la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE)
exige la repeticin crnica de crisis epilpticas y, se hace el diagnstico cuando el
paciente ha tenido dos o ms crisis espontneas. Las crisis epilpticas nicas o
secundarias a una agresin cerebral aguda, no constituyen epilepsia.
Epilepsia en actividad
Epilepsia en la cual la persona afectada ha presentado al menos una crisis epilptica
en los ltimos cinco aos, estando o no con tratamiento de medicacin antiepilptica.
Epilepsia inactiva
Epilepsia en la cual la persona afectada tiene una remisin de las crisis por cinco aos,
recibiendo o no medicacin antiepilptica.
Epilepsia en remisin
Epilepsia que ha dejado de manifestarse por crisis en un perodo definido (seis meses
a un ao).
Estado de mal epilptico
Condicin caracterizada por una crisis epilptica que es suficientemente prolongada o
repetida a intervalos breves como para producir una condicin fija y duradera. Se ha
definido como ms de treinta minutos de actividad continua de crisis o con dos o ms
crisis seguidas, sin completa recuperacin de conciencia entre ellas. Si se desconoce el
tiempo de duracin de la crisis, debe tratarse como un status epilptico. La causa ms
importante es la suspensin brusca de la medicacin antiepilptica.
Sndrome epilptico
Conjunto de sntomas y signos que definen a un proceso epilptico, no simplemente
por el tipo de crisis, sino por su historia natural, que incluye varias causas reconocidas,

un determinado tipo de crisis y de anomalas en la electroencefalografia, la respuesta al


tratamiento y el pronstico.
Enfermedad epilptica
Es una entidad patolgica con una etiologa nica y precisa.
Encefalopata epilptica
Entidad en la que se sospecha que las propias descargas o anomalas epileptgenas
contribuyen al deterioro progresivo de la funcin cerebral, por lo que se acompaan de
defectos motores y mentales graves.
Etiologa
De acuerdo a su etiologa las epilepsias se denominan y clasifican en:
Epilepsias sintomticas.- Son aquellas que tienen una etiologa conocida
Epilepsias probablemente sintomticas.- Aquellas que por sus caractersticas clnicas
son sospechosas de ser sintomticas, sin embargo no es posible demostrar la
etiologa.
Epilepsias idiopticas.- Aquellas en que el paciente slo sufre crisis epilpticas, sin
otros sntomas o signos y sin anomalas cerebrales estructurales (demostrables).
Son sndromes dependientes de la edad y se les supone un origen gentico.
Causas principales de epilepsia
Hereditarias y congnitas
Epilepsias genticamente determinadas
Displasias o disgenesias cerebrales
Algunos tumores cerebrales
Lesiones intratero
Malformaciones vasculares
Sndromes neurocutneos (neurofibromatosis, Sturge Weber, esclerosis
tuberosa).
Anomalas cromosmicas
Trastornos congnitos del metabolismo (aminoacidurias, leucodistrofias)
Epilepsias mioclnicas progresivas
Adquiridas
Traumatismos
Lesiones post-quirrgicas
Lesiones post-infecciosas
Infarto y hemorragia cerebrales
Tumores
Esclerosis del hipocampo (del lbulo temporal)
Txicos (alcohol y otras drogas)
Enfermedades degenerativas (demencias y otras)
Enfermedades metablicas adquiridas
Fisiopatologa
El elemento celular bsico de la descarga epilptica es el llamado cambio paroxstico de
despolarizacin brusca y sostenida del potencial de membrana, al que se agregan
potenciales de accin de alta frecuencia. En caso de crisis generalizadas, la actividad
epilptica afecta a gran parte del encfalo a travs de la hipersincrona y la
hiperexcitabilidad que se produce en el sistema tlamo-cortical. Los mecanismos
fisiopatolgicos involucrados son diferentes para cada tipo de crisis generalizada, si bien
todos afectan a este sistema.
Aspectos epidemiolgicos

La epilepsia es el trastorno neurolgico ms frecuente despus de las cefaleas y se


calcula que afecta al 0.5-1.5% de la poblacin. La curva de incidencia de las epilepsias
tiene dos picos, uno en la primera dcada de la vida y otro en la sptima. En pases
desarrollados la incidencia anual es aproximadamente de 500 casos nuevos por ao,
mientras que la prevalencia es de 5000 casos por ao. En pases en vas de desarrollo
muestran cifras mucho ms elevadas como consecuencia del alto nmero de lesiones
cerebrales perinatales, traumas craneales e infecciones bacterianas y parasitarias, as
como la dificultad de acceso a un tratamiento farmacolgico efectivo. Los pacientes con
epilepsia sufren una morbilidad incrementada que deriva de la yatrogenia de los
frmacos y de accidentes durante las crisis. La mortalidad es debida mayormente a la
causa de la epilepsia y no a las crisis en s mismas. La mortalidad relacionada con las
crisis se debe al riesgo de sufrir estados de mal convulsivo y accidentes graves o asfixia
durante los ataques. Ocasionalmente los epilpticos sufren muerte sbita inexplicada. La
mortalidad por epilepsia es dos a tres veces mayor que la poblacin general.
III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Lesiones traumticas del cerebro
Lesiones de hipoxia cerebral natal
Antecedentes familiares
Intoxicaciones crnicas
Enfermedad cerebral primaria previa
Enfermedades crnicas sistmicas
Infecciones previas del Sistema Nervioso Central
Lesiones crnicas degenerativas del SNC.

IV.

CUADRO CLNICO
A.

CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS ( ILAE 2001)


1.- Crisis autolimitadas
a.Crisis generalizadas
Tonicoclnicas
Clnicas
Tnicas
Mioclnicas
Ausencias tpicas
Ausencias atpicas
Mioclona de los prpados (con o sin ausencias)
Mioclona negativa
Atnicas
b.Crisis focales
Sensitivas o sensoriales (elementales o de experiencias)
Motoras (con varios subtipos)
Gelsticas
Hemiclnicas
c. Crisis focales secundariamente generalizadas
2. Crisis continuas
a. Estado de mal epilptico generalizado
Tonicoclnico
Clnico
Ausencias
Tnico
Mioclnico
b.Estado de mal epilptico focal

Epilepsia parcial continua de Kojevnikov


Aura continua
Lmbico
Hemiconvulsivo con hemiparesia

3. Estmulos precipitantes de las crisis reflejas

B.

Visual
Cognitivo
Comer
Prxico
Somatosensitivo
Propioceptivo
Lectura
Agua caliente
Sobresalto

CLASIFICACIN DE SNDROMES EPILPTICOS (ILAE 2001)

Epilepsias idiopticas focales de la


edad peditrica

Crisis infantiles benignas no familiares


Epilepsia benigna con paroxismos
centrotemporales
Epilepsia occipital benigna de inicio precoz
Epilepsia occipital de inicio tardo
Epilepsias focales familiares
Crisis neonatales familiares benignas
Crisis infantiles familiares benignas
Epilepsia frontal nocturna autosmica dominante
Epilepsia familiar del lbulo temporal
Epilepsias focales sintomticas (o
Epilepsias lmbicas
probablemente sintomticas)
Epilepsias neocorticales
Sndrome de Rasmussen
Sndrome hemiconvulsin hemipleja
Otros tipos segn la localizacin
Epilepsias generalizadas idiopticas Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
Epilepsia con crisis astatomioclnicas
Epilepsia con ausencias de la infancia
Epilepsia con ausencias mioclnicas
Epilepsias generalizadas con fenotipo variable
Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus
Epilepsias reflejas
Epilepsia idioptica occipital fotosensible
Epilepsia primaria de la lectura
Epilepsia sobresalto
Encefalopatas epilpticas
Encefalopata mioclnica precoz
Sndrome de Ohtahara
Sndrome de West
Sndrome de Dravet
Sndrome de Lennox Gastaut
Sndrome de Landau Kleffner
Epilepsia con punta-onda continua durante el
sueo lento
Epilepsias mioclnicas progresivas
Enfermedad de Unverricht-Lundborg.
Epilepsia mioclnica progresiva tipo Lafora.
Crisis que no conllevan el diagnstico Crisis neonatales benignas
de epilepsia necesariamente
Crisis febriles
Crisis reflejas
Crisis relacionadas con el alcohol, drogas o
frmacos
Crisis postraumticas inmediatas o precoces
Crisis o grupo de crisis aisladas
Crisis muy espordicas (oligoepilepsia)

V.

VI.

DIAGNSTICO
a.

CLNICO
El diagnstico de la epilepsia es esencialmente clnico, las pruebas
complementarias son de ayuda en la confirmacin de la sospecha clnica o
identifican una causa responsable del cuadro.
Ante la sospecha de epilepsia es importante:
1. Confirmacin mediante historia clnica que los episodios son verdaderas
crisis epilpticas.
2. Identificacin del tipo de crisis.
3. Definir el tipo de epilepsia o sndrome epilptico.
4. Identificar la etiologa del cuadro.

b.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hasta el 30% de pacientes tratados por epilepsia presentan crisis cuyo
mecanismo no es epilptico, llamadas crisis pseudo-epilpticas. Es importante
establecer un diagnstico correcto de epilepsia.
Entre los fenmenos paroxsticos no epilpticos tenemos :
1. En la infancia
Espasmos del sollozo
Vrtigo paroxstico benigno
Parasomnias
Tics y movimientos repetitivos
Jaqueca basilar
2. En adolescentes y adultos jvenes
Sncopes vasodepresores
Narcolepsia-catapleja
Jaquecas clsicas y basilares
Crisis de inconsciencia psicgena
Movimientos anormales paroxsticos
3. En adultos y ancianos
Drop attacks
Vrtigo de Meniere
Crisis de isquemia cerebral transitoria
Sncopes cardiognicos y del seno carotdeo
4. A cualquier edad
Crisis de hipoglicemia

EXMENES AUXILIARES
De Imgenes:
Tomografa computarizada craneal(TAC)
Resonancia magntica craneal (RMC)
Tomografa por emisin de positrones (PET)
Tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT).
Comprenden tcnicas neurofisiolgicas (electroencefalograma)
De Exmenes especializados complementarios:
a.

Electroencefalograma (EEG)
Es el examen ms importante en el estudio de las crisis epilpticas y sndromes
epilpticos. La epilepsia se traduce en el EEG como una hiperexcitabilidad elctrica
que refleja una descarga anormal de la corteza cerebral.

Un estudio de electroencefalograma (EEG) ser solicitado en todo paciente que


haya sufrido una crisis epilptica o es sospechoso de haberla presentado.
El EEG es el registro objetivo, amplificado de la diferencia de potenciales elctricos
generados por las neuronas cerebrales y obtenido mediante electrodos en la
superficie del cuero cabelludo.
La utilidad del examen EEG puede resumirse en los siguientes puntos :
Apoya el diagnstico clnico de epilepsia o de crisis epilptica.
Sugiere un sndrome electroclnico.
Ayuda en el diagnstico etiolgico de la epilepsia.
En pacientes con deterioro cognitivo puede orientar a toxicidad de
medicamentos antiepilpticos.
Sugiere enfermedad degenerativa del SNC o estado epilptico subclnico.
Apoya el monitoreo de la respuesta a frmacos antiepilpticos.
Identifica focos epileptognicos en personas candidatas a ciruga de epilepsia.

VII.

b.

Monitoreo Video-EEG
El monitoreo video-EEG establece correlaciones electroclnicas a travs del
registro de crisis epilpticas utilizando simultneamente la electroencefalografa y
la filmacin en video.
Indicaciones :
Evaluacin pre-quirrgica en pacientes candidatos a ciruga de epilepsia. La
meta es registrar al menos dos eventos, cuya expresin clnica, mostrada a los
testigos de la crisis, es semejante a la semiologa habitual de las crisis del
paciente.
Diagnstico diferencial en eventos con sospecha de no ser epilpticos, cuando
la aproximacin clnica-anamnsica es insuficiente.

c.

Neuroimgen
1. Resonancia magntica de cerebro
Es el procedimiento de imgenes de eleccin para el estudio de pacientes
con epilepsia refractaria.
Ventajas :
No uso de radiaciones ionizantes.
Mas alta sensibilidad y especificidad en relacin a TAC.
Mejor contraste de tejidos cerebrales blandos.
Gran capacidad de cortes y alta resolucin anatmica.
Permite realizar mediciones (volumetra) hipocampales.
Altamente especfica y sensitiva para diagnosticar esclerosis mesial
temporal.
Sensibilidad se aproxima al 100% en pacientes con tumores y
malformaciones vasculares.
Detecta malformaciones del desarrollo del SNC.
Detecta alteraciones cerebrales pre y perinatales.
2. Tomografa axial computarizada de cerebro
Es til para detectar tumores cerebrales, hemorragias, infartos,
malformaciones de mayor tamao, patologas del sistema ventricular y
lesiones calcificadas. En perodos peri-operatorios muestra hemorragias
recientes, hidrocefalia, cambios estructurales mayores y lesiones seas.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


a.

Propsito del Tratamiento


Eliminar las crisis y permitir que el paciente desarrolle una vida normal. Para ello se
requiere efectuar un tratamiento integral que comprenda medicacin antiepilptica,
el manejo de aspectos psico-sociales y mantener un control peridico de la
persona de parte de un equipo multidisciplinario. Si la epilepsia es refractaria, debe
plantearse adems el estudio y tratamiento quirrgico.

b.

Medidas Generales
Insistir en la importancia de asumir responsabilidades en el manejo de su
enfermedad cumpliendo las indicaciones mdicas, conociendo los
medicamentos y las dosis que ingieren, cumpliendo con la toma de exmenes
y de interconsultas, asistiendo a los controles y llevando un registro de crisis.
Informar a la persona con epilepsia sobre la naturaleza de su enfermedad y las
reglas de vida deseables para una adecuada integracin social. Esta
informacin tambin debe ser entregada a un familiar responsable.
Informar que la evolucin de la enfermedad es habitualmente compatible con
una vida normal.
Incentivar la insercin escolar y laboral, y el cumplimiento de las
responsabilidades familiares y sociales.
Mantener hbitos adecuados de sueo.
Controlar las enfermedades infecciosas y evitar temperatura corporal elevada.
Restringir el consumo de alcohol debido a que desciende el umbral convulsivo.
Informar a toda mujer en edad frtil sobre la necesidad de planificar sus
embarazos, de adoptar medidas de contracepcin adecuadas a este fin y de
consultar en urgencia en caso de embarazo no planificado.
Ensear al menos a un familiar del paciente la aplicacin de los primeros auxilios
en caso de crisis epilptica.

c.

Medicacin Antiepilptica
El tratamiento farmacolgico est indicado despus que el paciente ha presentado
dos o mas crisis epilpticas no provocadas. En algunos casos se indica luego de
crisis nica, pero slo si es muy alta la posibilidad de recurrencia o cuando sta
pueda tener riesgo para la persona.
Los frmacos antiepilpticos pueden disminuir o suprimir las crisis epilpticas, pero
no modifican la problemtica psicosocial, laboral o secundaria a dao neurolgico
preexistente.
Aproximadamente el 50% de las epilepsias se controlan con el primer frmaco
ensayado, un 25% es controlado con el segundo medicamento en monoterapia o
por asociacin de medicamentos. El tratamiento con antiepilpticos tendr una
duracin de 2 a 3 aos sin crisis y deber ser suspendido en un perodo de 6
meses. En pacientes con EEG alterado, con patologa orgnica cerebral y en
Epilepsia Mioclnica Juvenil, el tratamiento deber ser ms prolongado. Los
pacientes dados de alta deben continuar en control hasta 2 aos despus de la
suspensin de los antiepilpticos.
Principios Generales:
Desarrollar un plan de tratamiento antes de comenzar o modificar el uso de
antiepilpticos. Considerar el tipo de crisis, clasificacin de la epilepsia, edad,
factores de riesgo y la posibilidad de que el seguimiento sea adecuado.
Antes de iniciar el tratamiento, solicitar hemograma, bioqumica, y pruebas
hepticas.
Indicar en lo posible monoterapia.
Iniciar tratamiento con dosis bajas de medicamento antiepilptico.
Incrementar la dosis hasta controlar las crisis o aparicin de efectos
colaterales.
Considerar las posibles interacciones con otros medicamentos o frmacos
antiepilpticos.
Considerar el riesgo de recada con el cambio o suspensin de frmaco
antiepilptico.
Si el paciente est libre de crisis y sin efectos colaterales del frmaco
antiepilptico, la dosis no debe ser modificada sea cual sea su nivel
plasmtico.
Informar al paciente y a su familia sobre los efectos colaterales que podran
presentarse.
Insistir en la necesidad de no suspender la continuidad del tratamiento sin
indicacin mdica.

d.

Suspensin paulatina de los frmacos antiepilpticos.


Prevenir la prescripcin de medicamentos que bajen el umbral convulsivo,
poniendo al mdico al corriente de su enfermedad epilptica.
Evitar la automedicacin.
El dosaje del nivel plasmtico de frmacos antiepilpticos se utiliza en:
fenobarbital, fenitona, carbamazepina, cido valproico y benzodiazepinas.
Las indicaciones para la solicitud de dichos niveles sricos son:
Luego de 2 meses de iniciado el tratamiento
Persistencia de crisis
En perodo de crecimiento o aumento importante de peso
Sospecha de probable efecto txico
Ingesta de otros frmacos
Embarazo y lactancia
Adherencia teraputica dudosa
Ajuste de politerapia antiepilptica

Eleccin del Medicamento


1. El tratamiento debe iniciarse en monoterapia segn tipo de crisis y/o segn tipo
de epilepsia o sndrome epilptico (Anexos I y II).
2. Si se ha alcanzado la dosis mxima tolerable del medicamento, sin control de
las crisis, es preciso considerar lo siguiente:
Diagnstico o eleccin del medicamento incorrecto.
Incorrecta clasificacin de las crisis
Entrega de informacin incompleta al paciente o familiares
Falta de cumplimiento en el tratamiento
Medicamento en malas condiciones
Dosis sub-ptima
Interaccin con drogas (Anexo V y VI)
Enfermedad neurolgica progresiva
Epilepsia refractaria
3. Ensayo de medicamentos sucesivos:
En caso de fracaso de un primer medicamento dado a dosis mximas
tolerables, se intentar un segundo medicamento en monoterapia (Anexo
VII).
Se introducir el segundo medicamento a dosis media eficaz.
Fenobarbital se introducir a dicha dosis desde el primer da.
La dosis total de fenitona puede darse desde el primer da. Si no existe un
alto riesgo de crisis es preferible alcanzarla en unos 5 das.
Acido valproico o carbamazepina se alcanzar la dosis deseada en 7 a 15
das.
Antes de comenzar a retirar el primer medicamento se esperar que el
segundo haya alcanzado el nivel de equilibrio (al cabo de 10 a 12 das).
Se retirar luego el primer medicamento, en 7 a 15 das.
Si el segundo medicamento, dado a dosis media eficaz tampoco suprime
las crisis, se aumentar progresivamente la dosis, en controles sucesivos,
hasta lograr su control o hasta la aparicin de efectos secundarios
intolerables.
Si se fracasa con 2 monoterapias consecutivas, se proceder a tratamiento
asociado.
4. Ensayos de politerapia
Si no se ha logrado controlar las crisis con ningn medicamento dado en
monoterapia y si se tiene la certeza de que la ocurrencia de crisis se debe
a persistencia de actividad de la enfermedad, se proceder a ensayar
asociaciones de medicamentos, primero dos medicamentos y luego tres.

Si persisten las crisis con los antiepilpticos clsicos, se iniciarn ensayos


con medicamentos nuevos, adicionndolos, uno por uno. La dosis del
medicamento escogido ser aumentada progresivamente, hasta lograr el
control total de las crisis o hasta la aparicin de efectos secundarios
intolerables.
Si todos los ensayos han fracasado debe acordarse con el paciente y su
familia una solucin sub-ptima, consistente en tratar de reducir al mnimo
posible la frecuencia de crisis manteniendo los efectos secundarios a un
nivel tolerable (VER ANEXO VIII).

5. Otros Medicamentos
El complemento de la dieta con cido flico, 4 mg. por da por va oral, es
necesario en toda mujer susceptible de embarazo.
e.

Exmenes Complementarios en curso de los controles


Hemograma completo y pruebas hepticas, al menos una vez por ao en
pacientes bajo monoterapia y al menos dos veces por ao en pacientes en
politerapia.
Otros exmenes, tales cmo calcio y fsforo sricos, electrolitos plasmticos, y
tiempo de protrombina sern solicitados en casos especiales.
EEG de control una vez iniciado el tratamiento puede ser til para confirmar su
normalizacin despus de obtenido el control de las crisis, pero no se justifica
mientras el paciente est sin ellas. Debe solicitase otro EEG cuando se plantee
la suspensin del tratamiento.
Los pacientes que siguen con crisis deben acceder a otras alternativas:
Ensayo de medicamentos antiepilpticos no convencionales, teniendo en
cuenta de que ellos aportan slo un 5% de controles adicionales.
Dieta cetognica.
Ciruga de la epilepsia.
Estimulador vagal.

f.

Otras Alternativas Teraputicas


1. Dieta Cetognica en la Epilepsia de Difcil Manejo
La dieta cetognica se indica a personas que no han podido controlar las crisis
a pesar del tratamiento mdico. Esta dieta consiste en ingerir un gran
porcentaje de grasas y con escaso aporte en hidratos de carbono.
En pacientes tratados ms de 12 meses con antiepilpticos de primera
lnea, indicado para ese tipo de epilepsia, llegando a niveles teraputicos
adecuados sin lograr el control de las crisis.
Cuando existe efecto adverso grave a los medicamentos antiepilpticos.
En los Sndromes Epilpticos que se conocen por tener mala respuesta a
tratamiento, como en el Sndrome de Lennox- Gastaut o las epilepsias
mioclnicas graves. En estos casos se debe indicar la dieta de manera
precoz, en lo posible no ms de 6 meses de crisis intratables, para evitar el
mayor deterioro del nio.
Se deben considerar los requerimientos calricos segn el peso, talla,
sexo, edad y actividad del paciente.
Complicaciones de la dieta:
Muy poco frecuentes. En pocos casos se ha descrito constipacin,
hipoproteinemia, clculos renales, nefropata, miocardiopata y alteraciones del
ritmo cardiaco.
La nutricionista debe realizar una evaluacin cada 3 meses o ms frecuente,
principalmente en el nio menor de 2 aos. No aplicar esta dieta en el nio
menor de 1 ao. La dieta debe balancearse segn el incremento pondoestatura del paciente. Tambin debe vigilarse la adherencia al tratamiento. En
los adultos an no se ha probado su uso.

Retiro de la dieta:
Es difcil de determinar. Se indica un retiro paulatino en un ao, tras 3 o 4 aos
de dieta, pudiendo reinstalarla si el paciente recayera sin riesgo de resistencia.
2. Ciruga de la Epilepsia
La ciruga como tratamiento de la Epilepsia Resistente al Tratamiento Mdico
constituye una herramienta teraputica muy efectiva si es empleada en casos
adecuadamente seleccionados y en los cuals se aplique una tcnica
quirrgica conocida y estandarizada, empleando para ello un estudio coherente
y recursos poco invasivos que aseguren buenos resultados, como son: la
Resonancia Magntica Nuclear Cerebral y estudio EEG con monitoreo
continuo de las crisis. Esto debe ser realizado por profesionales que posean
experiencia y capacidad tcnica en este tema.
La meta de la ciruga de la epilepsia es la misma meta del tratamiento mdico
con antiepilpticos, es decir, dejar al paciente sin crisis para mejorar su calidad
de vida. La ciruga debe adems considerar que el paciente no debe tener
ningn tipo de secuela neurolgica que sea atribuible a ella.
Tipos de Ciruga
Los diferentes tipos de ciruga utilizados en la actualidad para tratar la
epilepsia, se pueden clasificar en intervenciones que interrumpen las vas de
propagacin de la descarga neuronal epileptognica e intervenciones
quirrgicas que resecan el foco lesional donde se inicia esta descarga
neuronal.
1. Ciruga sobre Vas de Propagacin:
Callosotoma
Transeccin Subpial
2. Ciruga Resectiva
Lesional Anatmica
Reseccin de Foco Epilptognico.
Reseccin Multilobar y Hemisferectoma
g.

Manejo de Epilepsia en Situaciones Especiales


Embarazo en la Mujer con Epilepsia
El manejo de las situaciones relacionadas al embarazo en la mujer que tiene
epilepsia plantea mltiples problemas:
Falla de la anticoncepcin oral.
Riesgo de teratognesis
Riesgo de agravacin de la epilepsia (en un 30 a 40% de los casos, mientras
que un 10 a 20% de ellos experimenta mejora)
Riesgo agregado por la ocurrencia de crisis.
Riesgo de complicaciones obsttricas y neonatales: aborto, muerte perinatal,
enfermedad hemorragpara del recin nacido.
Normas de manejo:
Educacin a toda mujer con epilepsia en edad frtil
Prevenir embarazos no planificados
Prevenir malformaciones en las seis primeras semanas
Prevenir crisis convulsivas durante todo el embarazo
Prevenir complicaciones perinatales, en particular la enfermedad hemorrgica
del recin nacido en el curso del ltimo trimestre.
Prevencin de embarazos no planificados:
Asegurar un mtodo anticonceptivo eficaz.

10

Reforzar la educacin y evaluar la conveniencia de prescribir cido valproico,


siendo preferible evitar este medicamento cuando las dosis necesarias sean
iguales o superiores a 600 mg por da.

Planificacin del embarazo:


Evaluar historia familiar pesquisando dirigidamente malformaciones fetales,
para identificar el grupo de pacientes de mayor riesgo.
Reducir el tratamiento antiepilptico al mnimo necesario.
Intentar la interrupcin del tratamiento antiepilptico en pacientes que han
completado tres aos sin crisis y cuyo electroencefalograma se ha
normalizado.
En caso de estimar de riesgo la interrupcin total del tratamiento, intentar
reemplazarlo por una benzodiazepina como el clonazepam.
Evitar el cido valproico, excepto si ha demostrado ser el nico medicamento
capaz de controlar las crisis convulsivas generalizadas. En los casos que sea
realmente indispensable, hacer lo posible por mantenerlo a dosis no superiores
a los 500 mg, asociado con clonazepam.
Evaluar la indicacin de controlar la totalidad de las crisis no convulsivas.
Mantener cido flico 4 mg. al da.
Reforzar las normas de vida: Normalizar las horas de sueo, evitar
medicamentos potencialmente epileptgenos y evitar todos los factores que la
paciente haya identificado cmo capaces de favorecer sus crisis.
Manejo del embarazo:
La primera consulta de una mujer embarazada que sufre de epilepsia debe
siempre considerarse como urgente.
Primera a octava semana:
Es el perodo de mximo riesgo de teratognesis y debe considerarse lo siguiente:
1. En caso de embarazo planificado mantener estrictamente la aplicacin de los
criterios definidos en el prrafo precedente hasta completar las ocho semanas.
2. En caso de embarazo no planificado en una mujer con epilepsia conocida,
confirmar el embarazo y aplicar los criterios de ajuste del tratamiento indicados.
3. En caso de embarazo no planificado en una mujer con epilepsia desconocida
se debe:
Confirmar el diagnstico de epilepsia
Evaluar el riesgo de crisis convulsivas.
Mantener el cido flico 4 mg al da
Si la paciente no recibe tratamiento, hacer lo posible por mantenerla sin
tratamiento
Si la paciente recibe tratamiento, intentar su reduccin en conformidad a
las normas descritas en planificacin del embarazo. Nunca interrumpir el
tratamiento, sobre todo en una paciente que recibe medicamentos con
efecto rebote como el fenobarbital o la primidona.
Comienzo de la novena semana al fin del octavo mes:
El problema fundamental es la prevencin de las crisis convulsivas, que a partir
de este momento constituyen el riesgo mayor. Para ello ser necesario utilizar
las dosis necesarias del (o de los) medicamento(s) ms apropiados para
controlar las crisis.
Mantener el cido flico, 4 mg por da.
Realizar controles neurolgicos mensuales en caso de epilepsia bien
controlada
Controlar niveles sricos de antiepilpticos cada tres meses, en caso de
epilepsia bien equilibrada y a intervalos ms cortos, en caso de epilepsia de
difcil manejo.
En paciente que consulta por primera vez durante este perodo:
1. Confirmar el diagnstico de epilepsia
2. Evaluar la actividad de la epilepsia
3. Hacer los ajustes indicados al tratamiento.

11

No disminuir un tratamiento antiepilptico eficaz y necesario pasadas las ocho


semanas de gestacin.

Noveno mes al momento del parto:


Continuar el tratamiento en curso.
Momento del parto
El monitoreo del ritmo cardiaco fetal debe realizarse segn las indicaciones
obsttricas habituales
En la mayora de los casos se puede realizar el parto por va vaginal.
Una de las indicaciones de cesrea ser la presencia de malformaciones
fetales mayores, en particular el defecto de cierre del tubo neural.
Durante el parto pueden ocurrir convulsiones tnico-clnicas generalizadas en
1-2 % de las mujeres con epilepsia y en otro 1-2% dentro de las 24 horas post
parto. Ello hace necesario asegurar la mantencin del tratamiento
antiepilptico, particularmente durante el parto prolongado. En caso necesario
manejar con medicamentos parenterales como fenobarbital IM o EV o fenitona
EV.
Las crisis que ocurren durante el parto deben ser manejadas con fenitona EV,
bajo monitoreo cardaco. Cmo alternativa se pueden usar benzodiazepinas.
En caso de empleo de medicamentos depresores de la ventilacin deben
tomarse las medidas para intubar a la madre o al neonato.
Manejo post parto
El neonato debe recibir vitamina K .
En el perodo post parto inmediato puede producirse un aumento de los niveles
de frmacos antiepilpticos, incluso a niveles txicos. Por ello las dosis deben
ser reducidas a los niveles previos al embarazo, en curso de los dos primeros
meses. Se recomiendan controles de niveles sricos repetidos durante este
perodo.
Los hijos de madres tratadas con fenobarbital y/o con benzodiazepinas pueden
presentar inicialmente sedacin excesiva. Ms tarde estn expuestos a
sndrome de abstinencia e incluso a crisis convulsivas. Este ltimo riesgo debe
prevenirse administrando al neonato dosis decrecientes de fenobarbital. Si las
condiciones lo permiten, la madre debe iniciar la lactancia materna y en ese
caso no es necesario dar medicamento antiepilptico al recin nacido ya que lo
estara recibiendo a travs de la lactancia.
La sedacin excesiva puede contraindicar excepcionalmente la lactancia de
nios nacidos de madres en tratamiento con dichos medicamentos. Sin
embargo, en la inmensa mayora de los casos la lactancia materna mantiene
sus indicaciones.
VIII.

COMPLICACIONES
Estado Epilptico
1. Definicin
Condicin caracterizada por una crisis epilptica que es suficientemente prolongada
o repetida a intervalos breves como para producir una condicin fija y duradera. Se
ha definido como ms de 30 minutos de actividad continua de crisis o con dos o ms
crisis seguidas, sin completa recuperacin de conciencia entre ellas. Si se desconoce
el tiempo de duracin de la convulsin, debe tratarse como un status epilptico. La
causa ms importante es la suspensin brusca de los medicamentos antiepilpticos.
2. Clasificacin
Desde el punto de vista clnico se divide en status convulsivo y status no convulsivo.
2.1. Estado Epilptico convulsivo
Generalizado desde el inicio

12

Parcial con generalizacin secundaria


Crisis parcial continua
2.2. Estado Epilptico no convulsivo
Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja
Comatoso con crisis mioclnicas generalizadas sub- clnicas
3. Tratamiento del estado epilptico convulsivo
3.1.Criterios de inicio:
Inmediatamente cuando se sospeche que una crisis pueda evolucionar a
estado epilptico.
En crisis muy prolongada y una duracin mayor a 5 minutos para crisis tnico
clnica generalizada (Anexo IX y X).
Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsion en su
domicilio o durante su traslado.
3.2. Evaluacin completa:
Examen fsico.
Exmenes de laboratorio
Tomografa axial computarizada cerebral si existe indicacin mdica.
Considerar puncin lumbar.
3.3 Traslado a centro de nivel III en dos circunstancias:
Todo nio sin historia de convulsiones febriles o epilepsia en tratamiento, que
debuta con estado epilptico.
Signos vitales inestables o incapacidad de controlar crisis.
4. Tratamiento del status epilptico no convulsivo:
Puede presentarse slo como confusin o coma, pero es posible observar en
ocasiones alguna actividad motora focal. Casi todos los pacientes son
epilpticos conocidos.
Es indispensable hacer una confirmacin diagnstica con EEG
Realizar un manejo teraputico con Lorazepam 1 a 4 mg endovenoso o
Midazolam 15 mg intramuscular, observndose en estos casos una mejora
clnica y del EEG simultneamente.
El manejo farmacolgico es en todo sentido igual al estado epilptico
convulsivo.
Requiere monitoreo clnico y EEG diario en la etapa inicial, as como de
niveles plasmticos seriados.
IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA


NIVEL I
El paciente que acude a un puesto o centro de salud con la presencia de una crisis
convulsiva mayormente tnico clnica generalizada, aplicando medidas generales
tales como:
Manejo de la va area
Posicin de la cabeza (entre 15 a 30 grados)
Oxigenoterapia para una saturacin >= 95%
Empleo de Benzodiazepina: Diazepan endovenoso
Manejo de temperatura
Manejo de fluidos
Referencia a un hospital de nivel II
NIVEL II
Es un establecimiento de salud donde se cuenta con un mdico especialista en
emergencia y con unidad de cuidados intensivos. En este nivel los pacientes sern
estabilizados con medidas teraputicas destinadas al cese del cuadro convulsivo, y
sometidos a exmenes auxiliares, tales como: TAC cerebral y EEG, destinados a

13

determinar la presencia de lesin estructural cerebral. Los pacientes que cursen


con mala evolucin clnica y requieran monitoreo o precisar el diagnstico, as
como recibir tratamiento especializado sern referidos a un nivel III.
NIVEL III
Los pacientes sern evaluados clnicamente debiendo tambin ser sometidos a
estudios de imgenes y de laboratorio para el diagnstico diferencial. As mismo, el
tratamiento sintomtico especfico deber realizarse en este nivel. Si es necesario
este paciente ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos
neurolgicos y neuroquirrgicos para el tratamiento especializado.
La contrarreferencia de pacientes se har del hospital de mayor complejidad a su lugar
de origen con las indicaciones respectivas de tratamiento, as como cambios en el estilo
de vida e indicar fechas de controles posteriores.
X. FLUXOGRAMA
Clasificacin y Estudio de las Crisis Epilpticas

Se realiz el diagnstico de epilepsia?

NO

SI

Edad > 25
aos

Edad < 25
aos

Realizar EEG

Clasificar las crisis de epilepsia y el sndrome

Crisis parciales

Diagnstico no
establecido

Realizar Neuroimgen en TAC RMN


cerebral

Tratamiento con medicamento


antiepilptico

Crisis generalizadas

No
seguro

Epilepsia
idioptica

SI

14

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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15

XII. ANEXOS
I. FRMACOS ANTIEPILPTICOS DE PRIMERA LNEA Y SUS INDICACIONES

VALPROATO
CARBAMAZEPINA FENITOINA
FENOBARBITAL ETHOSUXIMIDA PRIMIDONA
DE SODIO
SDICA
Crisis tnico clnica
Crisis parcial simple Crisis
o
tnico clnica
Crisis tnico clnica Crisis de ausenciaCrisis parcial
generalizada
compleja con o sin generalizada generalizada
generalizacin secundaria

DIAZEPAN

Crisis focal o
generalizada que se
presenta en forma
aguda
Epilepsia ausenciaCrisis tnico clnica Crisis parcial simple
Crisis
o parcial con o sin
Status de ausenciaCrisis tnico clnicas
generalizada
compleja con o sin
generalizada secundaria
generalizada
generalizacin
secundaria
Epilepsia mioclnica
Crisis neonatales Sndrome de espigajuvenil
onda continua durante
el sueo lento
Epilepsia idioptica
generalizada
Sndrome de West
Crisis parcial simple
Crisis parcial compleja

16

II. FRMACOS DE ELECCIN SEGN TIPO DE EPILEPSIA


Tipos de crisis
Epilepsias
Generalizadas
Idiopticas

1 Eleccin

2 Eleccin

cido Valproico

Lamotrigina

Epilepsias
Parciales
(Incluyendo
Carbamazepina
Secundariamente
Generalizada)

Otros
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoina

Acido Valproico
Topiramato
Lamotrigina
Vigabatrina
Gabapentina
Tiagabina

Clobazam
Fenitoina
Fenobarbital
Primidona

Epilepsias
Mioclnicas

cido Valproico

Clonacepn

Clobazam
Primidona
Fenobarbital

Ausencias

Etosuximida
cido Valproico

Clonacepn

Lamotrigina

No Indicado
Gabapentina
Vigabatrina

Vigabatrina
Gabapentina
Carbamazepina

17

III. FORMAS DE PRESENTACIN DE DROGAS ANTIEPILPTICAS CONVENCIONALES


MEDICAMENTO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA
ANTIEPILPTICO
SODIO
PRESENTACIN

FENITONA
SDICA

FENOBARBITAL

ETHOSUXIMIDA

PRIMIDONA

Gotas de 10mg
por gota

Suspensin 2%:
100mg/5 ml

Comprimido de
100 mg

Comprimido de
15 y de 100 mg

Cpsula de 250
mg

Comprimido de
250 y 50 mg

Jarabe 250 gm/5


ml

Comprimido de
200 y 400 mg

Frasco-ampolla
de 250 mg/5 ml

Frasco ampolla
de 200 mg

Jarabe de 250
mg/5ml

Jarabe de 50
mg/ml

Comprimido con
recubrimiento
entrico: 125,
200, 250, 300,
400 y 500 mg

Comprimidos de
liberacin lenta de
200 y 400 mg

DIAZEPAM
Ampolla de 10 mg
Gel de 5 mg
Ampolla rectal de
5 y 10 mg

Comprimidos
recubiertos de
liberacin
prolongada: 500
mg
Cpsulas
dispersables: 125
mg
Cpsulas con
recubrimiento
entrico: 200,
250, 300 y 500
mg
Grageas
entricas
Frasco-ampolla
de 250 mg

18

IV. FORMA DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS CONVENCIONALES


MEDICAMENTO
ANTIEPILPTICO

VALPROATO DE CARBAMAZEPINA
SODIO

ADMINISTRACION Cada 8 horas


Cada 12 horas
(liberacin lenta)

Cada 8 horas
Cada 12 horas
(liberacin lenta)

FENITONA
SDICA
Cada 12 horas

FENOBARBITAL

ETHOSUXIMIDA

Cada 12 horas en Cada 12 horas,


nios
despus de las
comidas
Cada 24 horas en
adultos

PRIMIDONA
Cada 8 o 12
horas

DIAZEPAM
EV o Rectal

19

V. EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS ANTIEPILPTICAS CONVENCIONALES


MEDICAMENTO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA
ANTIEPILPTICO
SODIO
EFECTOS
COLATERALES

Temblor
Cada del pelo
Aumento de peso
Trastornos
gastrointestinales
Hiperfagia
Alopecia
Somnolencia
Aumento de
enzimas
hepticas
Trombocitopenia
Hiperamonemia
Teratogenicidad
Reaccin alrgica
ocasional
Riesgo de
hepatitis
fulminante
particularmente
en lactantes con
tratamiento de
politerapia y en
ancianos
Ovario
poliqustico

Rash cutneo
Sndrome de
Stevens-Johnson
Leucopenia
Somnolencia
Diplopia
Hiponatremia
Teratogenicidad
Agrava epilepsia
de ausencia y
epilepsia
mioclnica

FENITONA
SDICA
Hiperplasia
gingival
Hirsutismo rush
cutneo
Stevens-Johnson
Acn
Teratogenicidad
Encefalopata
Dficit
Inmunolgico de
Ig A
Trastorno del
metabolismo del
calcio y del
fsforo
Polineuritis
Sndrome
hombro-mano
Pseudolinfoma
Atrofia cerebelosa

FENOBARBITAL

ETHOSUXIMIDA

PRIMIDONA

Somnolencia
Cambios de
conducta
Sedacin
Inquietud
Irritabilidad
Disminucin del
rendimiento
intelectual
Osteomalacia
Teratogenicidad
Riesgo de status
epilptico ante la
suspensin
abrupta
Sndrome
hombro-mano
Leucopenia
Anemia

Dolor abdominal
Nuseas
Vmitos
Somnolencia
Vrtigos
Fatiga
Prdida del
apetito
Ataxia
Reacciones
alrgicas
dermatolgicas y
efectos
hematolgicos
son raros
Contraindicada
en el Lupus
Eritematoso y en
enfermedades
psiquitricas

Son los mismos


efectos del
fenobarbital ms
efectos propios
como
somnolencia,
nuseas y
alteraciones en la
coordinacin de
los movimientos

DIAZEPAM

Depresin
respiratoria (con
va EV)
Sedacin

20

VI. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS


MEDICAMENTO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA
ANTIEPILPTICO
SODIO

FENITOINA
SDICA

La politerapia
tiende a disminuir
los niveles
plasmticos del
cido valproico y
ste a su vez
tiende a inhibir el
metabolismo de
los otros
antiepilpticos
pudiendo llegar a
niveles txicos

Con otros
frmacos
antiepilpticos es
frecuente y poco
predecible. Con
otros frmacos
existen
interacciones
mltiples como
disminuir las
concentraciones
plasmticas de
los
anticoagulantes
orales,
anticonceptivos
orales, tricclicos,
isoniacida,
teofilina y litio

INTERACCIONES

Son mltiples y no
siempre
predecibles. Existe
riesgo de toxicidad
con el uso
concomitante de
eritromicina,
isoniacida,
cimetidina.
Disminuye las
concentraciones
plasmticas de
anticonceptivos
orales, teofilina,
anticoagulantes
orales y fluoxetina

FENOBARBITAL
Disminuye las
concentraciones
plasmticas de
otros
medicamentos
como los
anticonceptivos
orales, teofilina,
cimetidina,
clorpromazina y
ciclosporina.

ETHOSUXIMIDA

La concentracin
de valproato de
sodio puede
elevar los niveles
de ethosuccimida

PRIMIDONA

La isoniacida
inhibe la
conversin de
primidona a
fenobarbital

DIAZEPAM
No hay

21

VII. FARMACOCINTICA DE DROGAS ANTIEPILPTICAS CONVENCIONALES


ANTIEPILPTICO
cido Valproico

DOSIS
adulto 800-2400 mg/da
nio 20-40 mg/kg/da

Carbamazepina

adulto 400-1800 mg/da


nio 10-30 mg/kg/da

Fenitona

adulto 200-500 mg/da


nio 5-7 mg/kg/da

Fenobarbital

adulto 100-200 mg/da


nio 4-5 mg/kg/da

Ethosuximida

VIDA MEDIA

NIVEL PLASMTICO

DAS REQUERIDOS PARA


ESTABILIZARSE

6 a 15 horas

50 a 100 ug/ml

2-4

8 a 20 horas

5 a 10 ug/ml

4-7

13 a 46 horas

10 a 20 ug/ml

4-10

96 horas

5 a 40 ug/ml

10-35

40 a 100 ug/ml

5-10

adulto 15-20 mg/da

30-40horas / nios

nio 250-1500 mg/kg/da

40-60 horas / adultos

22

VIII . ANTIEPILPTICOS NUEVOS (SEGUNDA GENERACION)


GABAPENTINA
INDICACIN

Aditiva o en
monoterapia en crisis
de epilepsia parcial y
secundariamente
generalizada

LAMOTRIGINA
Aditiva o en
monoterapia en
epilepsias
generalizadas y
parciales. Tambin en
sndrome de LennoxGastaut

OXCARBAMAZEPINA
Aditiva o monoterapia
en crisis epilpticas
parciales y
secundariamente
generalizadas.
En crisis generalizadas
tnico clnicas

TOPIRAMATO

VIGABATRINA

Aditivo en crisis
parciales y
secundariamente
generalizadas. Tambin
en sndrome de
Lennox-Gastaut y en
crisis parcialmente
generalizadas

Aditiva en crisis
parciales y
secundariamente
generalizadas. Tambin
en espasmos infantiles
y sndrome de LennoxGastaut

23

GABAPENTINA

LAMOTRIGINA

OXCARBAMAZEPINA

TOPIROMATO

VIGABATRINA

PRESENTACIN

300-400-600-800 mg

Tabletas de 25, 50, 100


mg

Tabletas de 300 y 600


mg

Tabletas de 25, 50 y
100 mg

Tabletas de 500 mg

DOSIS

Nios: no en menores
de 12 aos

Nios de 2 a 12 aos:

Nios: 10-30 mg/kg/da

Nios: 40-60 mg/kg/da

En co-medicacin con
cido valproico: 1-5
mg/kg/da

Adultos: 900-2400
mg/da

Nios: no en nios
menores de 12 aos

Adultos: 900-2400
mg/da
La introduccin debe
realizarse en 10 das

En co-medicacin con
inductores enzimticos
(carbamazepina,
fenitona, fenobarbital,
primidona): 5-15
mg/kg/da.

La introduccin debe
realizarse aumentando
dosis cada 6 das

No en mujeres
embarazadas o durante
la lactancia

Adultos: 1000-3000 mg
La introduccin debe
realizarse lentamente

No en hipersensibilidad
Adultos: 400 mg/da

Adultos:
En co-medicacin con
cido valproico: 100200 mg/da
En co-medicacin con
inductores enzimticos:
200-400 mg/da
La introduccin debe
realizarse lentamente
aumentando dosis cada
2 semanas

24

GABAPENTINA

LAMOTRIGINA

OXCARBAMAZEPINA

TOPIROMATO

VIGABATRINA

INTERACCIN

Ninguna

Niveles disminuyen con


inductores enzimticos
y aumentan cido
valproico

Menos que
carbamazepina

Niveles de topiramato
disminuyen con
carbamazepina,
fenobarbital y fenitona

Puede disminuir los


niveles de fenitona

NIVEL TERAPUTICO

No til

No establecido

No establecido

No til

No til

GABAPENTINA

LAMOTRIGINA

OXCARBAMAZEPINA

TOPIROMATO

VIGABATRINA

EFECTOS
COLATERALES

Somnolencia, mareos,
exacerbacin de los
crisis, ataxia, cefalea,
temblor, diplopia,
nuseas, vmitos y
rinitis

Rash alrgico, discrasia


sangunea, ataxia,
astenia, diplopia,
nuseas, vmitos,
mareos, somnolencia,
insomnio, depresin,
temblor

Somnolencia, cefalea,
mareos, rash,
hiponatremia, alopecia,
nuseas, molestias
gastrointestinales,
sndrome cerebelosovestibular

Mareos, ataxia, cefalea,


parestesias, fallas
cognitivas, confusin,
agitacin, amnesia,
depresin, labilidad
emocional, nuseas,
diarrea, diplopia, baja
de peso

Sedacin, mareos,
cefalea, ataxia,
parestesias, agitacin,
amnesia, cambio de
humor, depresin,
psicosis, agresividad,
confusin, aumento de
peso, temblor, diplopia,
constriccin severa del
campo visual, diarrea

VENTAJAS

Buen perfil frmacocintico

Efectivo y bien tolerado

Bien tolerado y
menores interacciones
que carbamazepina

Muy efectiva

Altamente efectiva

25

GABAPENTINA
DESVENTAJAS

Escasos efectos
teraputicos en casos
severos y exacerbacin
de las crisis

GABAPENTINA

LAMOTRIGINA
Rash a veces severo

OXCARBAMAZEPINA
Tiene un 25% de
sensibilidad cruzada
con carbamazepina,
mayor incidencia de
hiponatremia que
carbamazepina y
disminuye efectividad
de anticonceptivos
orales

TOPIROMATO

VIGABATRINA

Tiene efectos
colaterales sobre el
SNC

Efectos colaterales
sobre el SNS y el
campo visual

VIGABATRINA

LAMOTRIGINA

OXCARBAMAZEPINA

TOPIROMATO

MECANISMO DE
ACCIN

No se conoce. Posible
accin sobre los
canales de calcio

Bloqueo de canales de
sodio dependientes de
voltaje

Bloquea los canales de


sodio. Modula la
actividad de los canales
de calcio

Bloquea los canales de


sodio, aumenta la
accin sobre el GABA e
inhibe la accin del
glutamato e inhibe la
produccin de
anhidrasa carbnica

Inhibe la GABA amino


transferasa

BIODISPONIBILIDAD
ORAL

Menos de 60%

Oral es de 100%.
Tiempo para alcanzar
mximo nivel es de 1 a
3 horas

100%. Tiempo para


alcanzar mximo nivel
es de 4-5 horas

100%. Tiempo para


alcanzar mximo nivel
es de 2 horas

Menos de 100%.
Tiempo para alcanzar
mximo nivel: 2 horas

26

GABAPENTINA

LAMOTRIGINA

OXCARBAMAZEPINA

TOPIROMATO

VIGABATRINA

METABOLISMO Y
EXCRECIN

Excrecin renal sin


metabolismo

Glucoronizacin
heptica

Hidroxilacin y
conjugacin

Principalmente
excrecin renal sin
metabolismo

Excrecin renal sin


metabolismo

VIDA MEDIA

5-9 horas

En monoterapia es de 9
horas: en comedicacin con
inductores es de 15
horas; en comedicacin con cido
valproico es de 60
horas

8-10 horas (del


metabolito activo)

18-23 horas

4-7 horas

GABAPENTINA

LAMOTRIGINA

OXCARBAMAZEPINA

TOPIROMATO

VIGABATRINA

UNIN A PROTENAS

No

55%

38%

15%

No

COMENTARIO

Fcil de usar y escasos


efectos colaterales

Medicacin til en
amplia variedad de
epilepsias

Estructura similar a
carbamazepina pero
mejor tolerada y
escasas interacciones

Altamente efectivo. No
indicar en personas
menores de 5 aos. No
en insuficiencia renal

Altamente efectiva. Uso


limitado por los efectos
sobre SNC y campo
visual

27

IX. GUA DE TRATAMIENTO DE ESTADO EPILPTICO


Tiempo
(minutos)

0-5

6-9

Accin
Diagnstico de Estado Epilptico al observar u obtener el dato de crisis
continua o varias crisis por perodo mayor o igual a 30 min.
Oxigeno va nasal o mascarilla a 100%; favorecer va area permeable; realizar
intubacin
Aspiracin de secreciones traqueo-bronquiales
Registro de signos vitales; monitoreo de electrocardiograma
Colocacin de sonda Foley
Va venosa permeable
En adultos tomar muestras de sangre para glicemia, electrolitos, estudios
hematolgicos, screening toxicolgico
Determinacin de niveles plasmticos de antiepilpticos si corresponde
Oximetra peridica y estudio de pH y gases en sangre arterial
Exmenes de laboratorio en el nio: Hemograma completo con velocidad de
sedimentacin globular, glicemia, cultivos (sangre, orina, otras secreciones),
gases arteriales, electrolitos en sangre, niveles plasmticos de medicamentos
anticonvulsivantes en caso de pacientes con epilepsia en tratamiento (tomar
antes de dosis de carga), screening toxicolgico de orina, sangre y aspirado
gstrico. Otros: Calcemia, Nitrgeno Ureico, Magnesemia, pruebas hepticas
y/o amonio en sangre.
Si se determina hipoglicemia o no es posible realizar una glicemia, administre
glucosa; en adultos administrar tiamina 100 mg primero, seguido de 50 ml de
solucin glucosada al 50% EV.
En nios usar piridoxina
Realizar electrocardiograma y hemoglucotest
Evaluar el estado de conciencia y la existencia de signologa neurolgica focal,
lo que ayudar a catalogar el status en parcial o generalizado y apoyar o no la
sospecha de una lesin evolutiva intracerebral.
1.

10-60
2.

3.
4.
Mas de 60
5.

Lorazepam 4 a 8 mg EV por una vez (0,1-0,2 mg/kg) en bolo a una


velocidad de 2 mg/min. Nios: 1 a 4 mg de Lorazepam (0,05-0,5 mg/kg)
EV por una vez o diazepam 10-20 mg EV por una vez a una velocidad
de 5 mg/min. Si no ceden las crisis se puede repetir diazepam a los 5
min. Puede usar de entrada midazolam dosis inicial de 15 mg IM (nios
0,15 mg/kg) a una velocidad de 5 mg/min,
Fenitona EV 15-20 mg/kg a una tasa de infusin lenta (40-50 mg/min);
imprescindible monitoreo de ECG y de presin arterial durante la
infusin.
Si persiste el status epilptico, administrar Fenobarbital 20 mg/kg/dosis
(100 mg/min)
Si an es refractario, usar Pentotal carga de 5 mg/kg y luego titular la
dosis (0,3 a 9 mg/kg/hora)
Es recomendable la monitorizacin continua electroencefalogrfica en lo
posible.

28

X . ANTICONVULSIVANTES NECESARIOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS


Anticonvulsivantes de Uso o Corto Plazo / Control Agudo de la Crisis
Mximo
Velocidad de
Repeticin
Riesgos
administracin
4 mg
< 2mg/min
c/10 min x 2v
Hipotensin,
Depresin
respiratoria

Frmaco/va

Dosis

Lorazepam (EV, SL,


IO)

0,1 mg/kg

Diazepam (EV, IO)

0,3 mg/kg

10 mg

Diazepam (rectal)

0,5 mg/kg

10 mg

< 2mg/min

c/5 min x 2-3v


c/5-10 min

Anticonvulsivantes de uso a largo plazo / control agudo y prevencin de la crisis


1000 mg (30 mg/kg) 1 mg/kg/min
Puede
Hipotensin,
administrarse 5
arritmia, se debe
mg/kg adicional EV
monitorizar
si no se controla
frecuencia cardiaca
crisis
Depresin
Fenobarbital (EV,
20 mg/kg
600 mg (30 mg/kg)
1 mg/kg/min
respiratoria,
IO)
especialmente si se
ha utilizado
diazepam
Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital, dosis de carga ser de 5 mg/kg.
Ajustando dosis subsecuentes segn niveles plasmticos.
Fenitona (EV, IO)

20 mg/kg

Comentarios
Debe ser
refrigerado y diluido
antes de la
administracin
No es necesario
diluir
Usar dosis IV sin
diluir
Debe administrarse
en solucin no
glucosada
Droga de primera
eleccin en
neonatos

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XI . GLOSARIO DE TRMINOS TCNICOS

rea Epileptognica: Aquella rea del sistema nervioso que genera crisis epilpticas
cuya remocin o desconexin elimina las crisis.
Convulsin: episodios de contracciones musculares excesivas, anormales, usualmente
bilaterales, que pueden ser sostenidas o interrumpidas
Crisis Refleja: Crisis que demostrablemente es provocada de manera objetiva y
consistente por un estmulo aferente especfico o por la actividad del paciente. Los
estmulos aferentes pueden ser elementales (por ejemplo luz), elaborados (lectura,
juegos) o mixtos ( por ejemplo lectura en voz baja)
Crisis Catamenial: crisis que ocurren principalmente o exclusivamente en fase pre menstrual.
Duracin de la crisis: tiempo entre el comienzo de las primeras manifestaciones
crticas, tales cmo el aura, hasta el trmino de la actividad crtica experimentada u
observada. No incluye las premoniciones de crisis no especficas o estados postictales.
EEG: Electroencefalograma
Epilepsia idioptica: Epilepsia en que con los medios tecnolgicos actuales no tiene
etiologa conocida. Generalmente es de causa gentica.
Epilepsia criptognica: Se supone de etiologa sintomtica.
Epilepsia sintomtica: Epilepsia en la cual hay etiologa comprobada
Factor provocativo: Elemento transitorio y espordico, endgeno o exgeno, capaz de
aumentar la incidencia de crisis en personas con epilepsia crnica y que evocan crisis
en individuos no-epilpticos susceptibles.
Epileptognesis Secundaria: Extensin del rea Epileptognica.
Fenmeno pre ictal: Fenmeno sensorial que puede preceder a una crisis de epilepsia.
Parlisis de Todd: Parlisis transitoria que puede ocurrir despus de una crisis
epilptica focal con compromiso motor focal o con sntomas somatosensoriales.
Fenmeno post ictal: Sintomatologa que puede ocurrir luego del cese de la crisis de
epilepsia
Prodromo: fenmeno pre-ictal debido a una alteracin clnica subjetiva u objetiva (por
ejemplo una sensacin mal localizada o agitacin, que anuncia el comienzo de una
crisis epilptica pero que no forma parte de ella)
Remisin: Perodo durante el cual las crisis desaparecen espontneamente o bajo el
efecto del tratamiento. Se expresa habitualmente en tasa de remisin con relacin a
una poblacin de pacientes.

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