UNIVERSIDAD PRIVADA CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIA MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
X CICLO: MODULO PREINTERNADO
CASO CLNICO DE PEDIATRA. PRIMERA SEMANA : X
CICLO. 2014-II.UCV.
Filiacin: LV RN. Sexo femenino, 32h de vida, procedente de El Porvenir.
MP: convulsiones. TE: 26h

FI: Brusco C: Progresivo.

ANAMNESIS:
ENFERMEDAD ACTUAL:
RN nacida en parto eutcico, institucional, EG: 38 semanas, PN: 3960g, TN: 50cm,
PCN: 35,5cm, Apgar : 8(1), (9). Con lactancia materna mixta por pobre succin y
baja produccin de calostro. Presenta a las 6h de vida, en forma repentina
convulsiones tnico clnicas, asociadas a hipoglicemia : 10,3mg/dL, 30mg/dL y
13,5mg/dL, a pesar de recibir sendos bolos de Dextrosa 10% por tal motivo siendo
derivada al Hospital Beln de Trujillo. Llega a sala de Emergencia peditrica, ictrica,
afebril, convulsionando, con glicemia:21mg/dL. En emergencia presenta dos
convulsiones ms y un episodio de apnea asociado a cianosis.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Meconio y diuresis presentes, soporoso, hipoactivo, succin dbil al estmulo.
ANTECEDENTES:
Nacido en Hospital de Distrito, recibi atencin inmediata de RN y contacto piel a
piel, madre (28a) advierte pobre succin, se le indica frmula lctea, la cual tolera
parcialmente. No lleg a ser inmunizado. Antes de su traslado, en su Hospital de
origen, recibe hidratacin parenteral, tratamiento antibitico ( Ampicilina y amikacina)
y anticonvulsivante ( fenobarbital).
Madre asintomtica, al momento de la entrevista, refiere embarazo controlado, ITU
materna al 4 mes de gestacin. Padre (32a) y hermanos ( 5 y 4 aos), referidos
sanos. Padres conviven en casa propia de caa y barro, con servicios bsicos.

Padre zapatero, madre ama de casa, ingreso mensual, aproximadamente: s/. 300.00
al mes.
EXAMEN FSICO:
Somatometra: P:3990g T:50cm PC:35,5cm
Signos Vitales: FR: 58x FC: 140x PA: 85/60mmHg
(FiO2:21%).

T: 36,5C,

Sat. O2: 97%

AMEG, soporoso, ictrico ++/+++, hasta muslos, sin dificultad respiratoria. Fontanela
Anterior, tensa, pulstil, 4x5cm, diastasis de sutura interparietal, pupilas 2mm de
dimetro, isocricas, isomtricas, fotorreactividad lenta, reflejo corneal presente, leve
hipertona con hiperreflexia, Facies no caracterstica, labio y paladar indemnes.
Aparato respiratorio: moderado pasaje de mv acp, Aparato cardiovascular: ruidos
cardacos, rtmicos, regulares, pulsos perifricos palpables +/+++, llenado capilar <3
segundos, frialdad distal. Abdomen: blando, depresible, rha (+), hgado 3cm drcd,
AH: 6,5cm, genitales de aspecto femenino, caderas y calvculas indemnes, columna
vertebral: indemne.

Metodologa:
1.- Relacin de Cuidados Integrales (intervenciones individuales y comunitarias)
que el nio recibi y cuales no recibi (segn RM 292-2006 NT AIS NIO Y NIA
alcanzado en la bibliografa)

En el alojamiento conjunto:
o No se realiz tamizaje de TSH( debe realizarse al 100% de los RN)
o No se administraron vacunas de RN: BCG, HVB
o No se abord oportunamente al RN con factores de riesgo.
o No le dieron orientacin sobre lactancia materna y signos de alarma.
o Se brind atencin de urgencias y emergencias propias de su edad
inmediatamente, pero esperaron que cumpla 32 horas de nacido y
que los sntomas se intensifiquen para trasladarlo a un Hospital de
mayor complejidad resolutiva.

2.- ELABORAR RELACIN DE DATOS RELEVANTES:

1- Neonato de 32 h
2- Convulsiones tnico clnicas
3- Hipoglicemia
4- Ictericia
5- Apnea
6- Cianosis
7- Soporoso
8- Hipoactivo
9- Pobre succin
10-Llenado capilar < 3 s
11- Hepatomegalia
12-Frialdad distal
13-Pupilas midriticas
14-Fontanela anterior tensa
15-ITU materna en 4to mes de gestacin
16-EG: 38sem PN: 3960g TN: 50cm PCN: 35,5cm
17-No recibio inmunizaciones
18-Lactancia mixta
19-Referencia tardia
20-Ingreso mensual de s/300
21-Casa de caa y barro

2.- PLANTEAR PROBLEMAS DE SALUD:

1.
2.
3.
4.
5.

RN a trmino con peso AEG

Neonato con alto riesgo
Sepsis precoz probable
Hipoglicemia
Estatus econmico bajo

3.- HIPTESIS DIAGNSTICAS:

1. Neonato de alto riesgo
2. Sepsis precoz por E. Coli complicado con hipoglicemia
3. Estatus econmico bajo

4.- DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

1. Sepsis asociada a meningitis de transmisin vertical

2. Sepsis a foco urinario

SUSTENTO:
1- Dado el caso, se considera como principal problema de salud una
sepsis precoz probable debido a que el paciente, neonato de 32h,
presenta antecendentes considerados de riesgo, como madre con
ITU en el 4to mes del embarazo, adems de recibir lactancia
materna mixta, por lo que no cuenta con la madurez inmunolgica
necesaria, tambin debemos tener en cuenta que no fue inmunizado
adecuadamente. Por otro lado presenta una descompensacin post
parto sugerente de sepsis, ya que presenta ictericia, apnea, cianosis,
hipoactividad, hepatomegalia, fontanela anterior tensa, adems de
sopor, convulsiones, apnea y pupilas midriticas lo que nos indica
una alteracin de la conciencia grave. Teniendo en cuenta que los
cuadros clnicos en los neonatos son inespecficos, suelen no
focalizar los procesos infecciosos y que puede o no haber fiebre.
Entonces al relacionar la presencia de sntomas y signos antes de
las 72h se clasifica como sepsis precoz, finalmente se considera
como probable debido a que a pesar de presentar los factores de
riesgo y la clnica sugestiva no cuenta con los exmenes de
laboratorio confirmatorios.
Adems se considera una complicacin con hipoglicemia ya que
tiene una infeccin y es un factor de riesgo adems de la falta de
lactancia materna lo que por dficit de ingesta causa una
hipoglicemia

5.- PLAN DIAGNSTICO.

6.- PLAN DE TRATAMIENTO.

7.- PLAN EDUCATIVO:

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

1. Ministerio de Salud del Per. Norma tcnica de atencin integral de Salud

del nio y nia. RM 192-2006. Vease en
https://www.mef.gob.pe/contenidos/trans_econ/segui_acci/documentos/RM
292_2006.pdf
2. Dr. Hugo Pea Camarena. Dosificacin en Pediatria. Pag 99
3. Dra Carmen Ruiz Berdejo. Servicio de Pediatria Hospital General: Jerez de
la Frontera. Soplo inocente: Importancia diagnstica. Vease en:
http://www.telecardiologo.com/descargas/56854.pdf
4. Ministerio de Salud de Chile. Procedimientos para la atencin del Recien
Nacido:
Signos
Vitales.
Enero,
2014.
Vease
en:
http://www.google.com.pe/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CBoQFjAA&url=http%3A
%2F%2Fweb.minsal.cl%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2Ffiles
%2FPROCEDIMIENTOSPARALAATENCIONDELRECIENNACIDOFINAL02
022014.pdf&ei=1ZAuVILsL4GjyAT03IIo&usg=AFQjCNHtAZbB01PnGfcQPd
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