Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos

Associao Brasileira de Psiquiatria

Elaborao final: 21 de agosto de 2002
Autoria: Nastasy H, Ribeiro M e Marques ACPR
Grupo Assessor: Alves HNP (UNIAD & UDED UNIFESP), Arajo MR (UNIAD
UNIFESP, HIA Einstein), Baltieri DA (GREA USP, Faculdade de Medicina do
ABC), Bernardo WM (Projeto Diretrizes AMB), Castro LAGP (UNIAD
UNIFESP), Karniol IG (UNICAMP, UNISA), Kerr-Corra F (Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP), Marques ACPR (UNIFESP), Nicastri S (GREA
USP, HIA Einstein, Faculdade de Medicina do ABC), Nobre MRC (Projeto
Diretrizes AMB), Oliveira RA (CREMESP), Romano M (UNIAD UNIFESP,
PUCCAMP), Seibel SD (APM, LIM1 FMUSP), Silva CJ (UNIAD UNIFESP).
Coordenador: Laranjeira R (UNIFESP, ABEAD),
Mtodo de Elaborao da Diretriz:
As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas, mais
encontradas na populao, foram distribudas entre os especialistas para
elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na
experincia pessoal do especialista; nas recomendaes de entidades nacionais e
internacionais; e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados
abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha,
cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao dos elementos
do grupo assessor. A diretriz de Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos foi
finalizada aps a discusso discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e
subtrao de informaes e referncias bibliogrficas.
Objetivo: auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer,
orientar, tratar, ou encaminhar ao servio especializado, o usurio com potencial
de desenvolver ou que j apresenta abuso ou dependncia de benzodiazepnicos.
INTRODUO
Os benzodiazepnicos foram amplamente prescritos no tratamento dos
transtornos ansiosos durante toda a dcada de setenta, como uma opo segura
e de baixa toxicidade. A empolgao inicial deu lugar a preocupao com o
consumo ao final da mesma dcada: pesquisadores comeavam a detectar
potencial de uso nocivo e risco de dependncia entre os usurios de tais
substncias 1(D). Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para
controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos
psiquitricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por
psiquiatras, quanto por mdicos de outras especialidades 2(C).

Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de

benzodiazepnicos. A maior prevalncia encontra-se entre as mulheres acima de
50 anos, com problemas mdicos e psiquitricos crnicos. Os benzodiazepnicos
so responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio psicotrpicos 3(B).
Atualmente um em cada 10 adultos recebem prescries de benzodiazepnicos a
cada ano, a maioria desta feita por clnicos gerais 4(D). Estima-se que cada clnico
tenha em sua lista 50 pacientes dependentes de benzodiazepnicos, metade
destes gostariam de parar o uso. No entanto, 30% pensam que o uso estimulado
pelos mdicos 5(D).
A mortalidade nos dependentes de benzodiazepnicos 3 maior que na populao
geral, no entanto, no se observa aumento significativo da mortalidade em
pacientes dependentes de benzodiazepnicos quando comparados com pacientes
com similar grau de morbidade 6(C).
FARMACOLOGIA
H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a escolha do tipo de
BDZ a ser prescrito pelo mdico:
LIPOSSOLUBILIDADE
Os benzodiazepnicos so altamente lipossolveis, o que lhes permite uma
absoro completa e penetrao rpida no SNC, aps a ingesto oral. A
lipossolubilidade varivel entre os benzodiazepnicos: o midazolam e o
lorazepam tambm possuem boa hidrossolubilidade e so agentes seguros para a
administrao intramuscular. J o diazepam e o clordiazepxido so altamente
lipossolveis e por isso tm distribuio errtica quando administrados por essa
via. Desse modo, a utilizao da via intramuscular deve ser evitada para esses
7
(D).
METABOLIZAO E MEIA-VIDA
As vias de metabolizao e a meia-vida so aspectos importantes tanto para
escolha teraputica de um benzodiazepnico, quanto para o manejo de
intercorrncias como intoxicaes e sndrome de abstinncia.
Os
benzodiazepnico tm metabolizao heptica 8(D). O clordiazepxido
ostensivamente metabolizado. J o lorazepam e o oxazepam so conjugados
diretamente, demandando pouco trabalho heptico, e portanto, esto indicados
para os idosos e hepatopatas 7(D).
Os BDZ so classificados, de acordo com sua meia-vida plasmtica, como sendo
de ao muito curta, curta, intermediria e longa. Apesar dessa diviso, sabe-se
hoje que o grau de afinidade da substncia pelo receptor benzodiazepnico
tambm interfere na durao da ao. A tabela 1 apresenta a dose-equivalncia
2

dos principais benzodiazepnicos, bem como os principais parmetros teraputicos

dessa classe 8(D).
tabela 1: parmetros teraputicos dos benzodiazepnicos
BZD
(meia-vida)

meia-vida
(h)

ligao proteica
(%)

dose teraputica
(mg)

dose equivalncia.
(diazepam 10mg)

Muito curta
Midazolam

1,5 - 2,5

15mg

Curta
Alprazolam
Bromazepam

6 20

0,75 4

1mg

12

70

1,5 18

6mg

9 22

85

26

2mg

Clordiazepxido

10-29

93

15 100

25mg

Clonazepam
Diazepam

19-42
14-61

98

13
4 40

2mg
10mg

Nitrazepam

16 - 48

5 10

10mg

Lorazepam
Intermediria

FONTE: Hollister & Csernansky (1990) (D)

PROPRIEDADES FARMACOLGICAS
Os BDZs possuem cinco propriedades farmacolgicas. So sedativos, hipnticos,
ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes 8(D). Apesar de presentes
em qualquer tipo de BDZ, algumas propriedades so mais notrias em um do que
em outro. O midazolam um BDZ com propriedades eminentemente sedativahipntica. J o alprazolam mais ansioltico e menos sedativo.
EFEITOS COLATERIAIS
Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos
colaterais (quadro 1), principalmente nos primeiros dias 9(D). Desse modo, os
pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a
acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas.

Quadro 1: Efeitos colaterais dos BDZs.

Sonolncia excessiva diurna (ressaca)

Piora da coordenao motora fina;

Piora da memria (amnsia antergrada);

Tontura, zumbidos;

Quedas e fraturas;

Reao Paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais

9
freqentemente em crianas, idosos e em deficientes mentais (D);

Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida

Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenho psicomotor e

cognitivo (reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito

Risco de Dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10
10
anos (D)

10

(D)

PRECAUES, CUSTOS E RISCOS COM O USO DE BENZODIAZEPNICOS

Ao escolher um tratamento com benzodiazepnicos deve-se pensar tambm nas
complicaes potenciais, tais como efeitos colaterais, risco de dependncia e
custos sociais11(D) (quadro 2).

Quadro 2: Custos scio-econmicos do uso prolongado de BDZs (12 meses ou mais).

Risco aumentado de acidentes: no trfego, em casa, no trabalho

Risco aumentado de overdose em combinao com outras drogas
Risco aumentado de tentativas de suicdio, especialmente em depresso
Risco de atitudes anti-sociais
Contribuio para problemas na interao interpessoal
Reduo da capacidade de trabalho, desemprego
Custo com internaes, consultas, exames diagnsticos

SINDROME DE ABSTINNCIA DOS BENZODIAZEPNICOS (SAB)

Os BDZs tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que usam
benzodiazepnicos por mais de 12 meses evoluem com sndrome de abstinncia
(provavelmente ainda mais em clnicas especializadas)12(D). Os sintomas
comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de
benzodiazepnicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de
benzodiazepnicos de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a
diminuio da dose13(D) (quadro 3).
Quadro 3 : Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ

11

(D)

sinais menores
Fsicos

Tremores
Sudorese
Palpitaes
Letargia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Sintomas gripais
Cefalia
Dores musculares

sinais maiores
Psquicos

Insnia
Irritabilidade
Dificuldade de concentrao
Inquietao
Agitao
Pesadelos
Disforia
Prejuzo da memria
Despersonalizao/desrealizao

Convulses
Alucinaes
Delirium

Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes

descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada dos
sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para
os quais os benzodiazepnicos foram prescritos, numa intensidade
significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos
benzodiazepnicos e permanecem por vrios dias14(D).
Numa pequena minoria, pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia
protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada dos
benzodiazepnicos, porm em menor nmero e intensidade, podendo durar alguns
meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais freqente e
prolongado colaboram no alvio destes sintomas10(D).
TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS BENZODIAZEPNICOS
No se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto em
situaes especiais15(D). Apesar do desconforto inicial, devido presena da
sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de
benzodiazepnicos por pelo menos 5 semanas apresentam reduo nas medidas
de ansiedade e melhora na qualidade de vida16(B).
No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de
dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de
dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e
comportamento de busca pronunciado - no ocorre na maioria dos usurios de
benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante
salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia 17(D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a
retirada gradual da medicao 18(D), sendo recomendada mesmo para pacientes
que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice

de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel

e de baixo custo.
Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros
negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas 19(D).
Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas
primeiras 2 semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer um
tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de
reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas
subseqentes de reduo.
Substituio por benzodiazepnicos de meia-vida longa
Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se
beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o Diazepam ou
Clonazepam 19(D). Comparado a outros benzodiazepnicos e barbituratos, o
Diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependncia,
por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito de longa durao o
desmetildiazepam o que o torna a droga ideal para o esquema de reduo
gradual, pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sangneos 20(D).
Medidas no-farmacolgicas
O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de
medidas no farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar
a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepnicos:
O melhor local para tratamento o ambulatorial pois leva a maior engajamento do
paciente e possibilita que tanto mudanas farmacolgicas quanto psicolgicas
possam ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a
reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos,
reasseguramento, promoo de medidas no farmacolgicas para lidar com a
ansiedade.
Manuteno sem benzodiazepnicos
Nesta fase o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com
estresse sem os benzodiazepnicos bem como nfase na melhora da qualidade de
vida. Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para
sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados
depressivos subjacentes. Ajud-lo a distinguir entre os sintomas de ansiedade e
abstinncia e oferecer suporte por longo prazo 21(D).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.
1. Griffiths RR. Benzodiazepine self-administration in animals and humans: a
comprehensive literature review. NIDA Res Monogr 1980; (33): 22-36.
6

2. Holden JD, Hughes IM, Tree A. Benzodiazepine prescribing and withdrawal

for 3234 patients in 15 general practices. Fam Pract 1994 Dec;11(4):35862.
3. Hallfors DD, Saxe L. The dependence potencial of short half-life
benzodiazepines: a meta-analysis. Am J Public Health 1993; 83(9): 13004.
4. Hirschfeld R. M. A. General Introduction. In Benzodiazepines Report of
the W. P. A. Presidential Educational Task Force; Edited by Y. Pelicier
1993.
5. Mental Health Foundation (MHF). Guidelines for the prevention and
treatment of benzodiazepine dependence. Washington: MHF; 1992.
6. Piesiur-Strehlow B, Strhlow U, Poser W. Mortality of patients dependent on
benzodiazepines. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 330-335.
7. Gorenstein C, Pompia S. Farmacocintica e Farmacodinmica dos
benzodiazepnicos. In: Bernik M. A. Benzodiazepnicos: quatro dcadas de
experincia. So Paulo: Edusp; 1999.
8. Hollister LE, Csernansky. Benzodiazepines. In: Hollister LE, Csernansky.
Clinical Pharmacology of Psychoterapeutic Drugs. New York, Churchill
Livinstone, 1990.
9. Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodizepines side effects,
abuse risck and alternatives. Am Fam Physician 2000; 61(7): 2121-8.
10. Podhorna, J. The Experimental Pharmacotherapy of Benzodiapine
Withdrawal. Curr Pham Des 2002; 8(1) 23-43.
11. Juergens, SM, Cowley, D. The Pharmacology of Sedatives-Hypnotics in In:
Graham AW, Schultz TK. Principles of addiction medicine. Chevy Chase:
ASAM; 1998, 2(3): 117-130.
12. Bateson A N. Basic Pharmacologic Mechanisms involved in Benzodiazepine
Tolerance and Withdrawal. Curr Pharm Des 2002; 8(1): 5-21
13. Miller NS. Liability and efficacy from long-term use of benzodiazepines:
documentation and interpretation. Psychiatric Ann 1995 (3):166-73.
14. Schweizer E, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal: a
review of the syndrome and its clinical management. Acta Psychiatric Scand
1998; (98 - Suppl.393): 95-101.
15. Westra H, Stewart, SH, As-need use of benzodiazepine in managing
clinical anxiety: incidence and implications. Curr Pharm Des 2002; 8(1):5974.
16. Rickels K, Schweizer E, Case WG, Greenblatt DJ. Long-term therapeutics
use of benzodiazepines - I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen
Psychiatry 1990; 47(10): 899-907.
17. Tyrer P. Dependence as a limiting factor in the clinical use of minor
tranquilizers. Pharmac Ther 1988; 36:173-88.
18. Rickels K, DeMartinis N, Rynn M, Mandos L. Pharmacologic strategies for
discontinuing benzodiazepine treatment. J Clin Psychopharmacol 1999;
19(6 - Suppl2): 12S-6S.

19. DuPont RL. A physicians guide to discontinuing benzodiazepine therapy addiction medicine and the primary care physician; West J Med 1990;
152:600-3.
20. Perry PJ, Alexander B. Sedative/hypnotic dependence: patient stabilization,
tolerance testing and withdrawal. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20 (7-8):
532-7.
21. Ashton H. The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 1994
(89): 1535-1541.