Caso Clnico

CASO CLNICO N 01:

IDENTIFICAO:
A.C.S, 36 anos, sexo feminino, parda, catlica, separada, ensino mdio completo, natural e
procedente de Parauapebas-PA,ex-professora, aposentada por incapacidade fsica.
QP:
Dispnia
HDA:
Paciente relata que h cerca de 8 anos iniciou quadro de dispnia com piora progressiva,
associada a dor torcica e paroxismos de tosse improdutiva e sibilncia. Ao final do
terceiro ano de doena procurou atendimento mdico, em decorrncia de a dispnia estar
presente aos mnimos esforos. Associa temporalmente o incio do quadro ao fim do
casamento, poca em que comeou a ingerir bebidas quase diariamente e tambm iniciou
trabalho como professora do ensino primrio.
Em 2006 foi internada na Fundao Hospital de Clnicas Gaspar Viana (FHCGV), onde os
exames de imagem evidenciaram presena de fibrose pulmonar ( TC de trax). Realizou
bipsia a cu aberto seguida de drenagem torcica em selo dgua, cujo resultado a
paciente no tem em mos. Recebeu alta com orientaes para seguimento ambulatorial na
Pneumologia do FHCGV, desde ento em uso de Prednisona 20 mg ao dia e uso inalatrio
de Formoterol 12 mcg/Budesonida 400 mcg de 12/12 horas. Ao saber da gravidade do
quadro e perspectivas prognsticas evoluiu com transtorno depressivo grave, tendo
tentado o suicdio em 02 ocasies. Teve ganho ponderal importante em 2006, de 29 kg em
01 ano com o incio do uso de corticide sistmico e com a instalao do transtorno
depressivo.
No perodo de 2006 at agora manteve quadro de dispnia de repouso, sendo que h 5
meses o quadro exacerbou-se com surgimento de expectorao mucopurulenta, lipotmia e
cianose de extremidades, sendo internada pela primeira vez em dezembro de 2010,
recebendo alta em janeiro e em 18/02/2011 com nova exacerbao, permancendo
internada at a presente data.
Antecedentes mrbidos pessoais e hbitos de vida:
Nasceu de parto normal, em casa. A me era fumante e quando criana acendia os cigarros
da me e fumava os restos de cigarro que a me jogava fora. Desde a infncia apresentava
episdios de dispnia, dor torcica e sibilncia, que piorava em pocas de chuva e quando
exposta a poeira. Relata que algumas crises de dispnia eram muito intensas e evolua com
sncope. tratavam os episdios com a administrao de garrafadas cujo contedo no
sabe especificar. Ao entrar na puberdade as crises cederam, retornando apenas h 8 anos.
Na infncia adquiriu sarampo, catapora e malria. J fez uso de inibidor do apetite, cujo
nome no sabe mencionar, mas afirma que foi por curto perodo de tempo. Faz uso de

tinturas no cabelo h cerca de 10 anos a cada 3 a 6 meses. Como ocupaes, o nico

trabalho que exerceu alm de dona-de-casa foi o de professora, no perodo de 2002/2003 a
2005/2006. Nunca residiu prximo a indstrias, serrarias ou carvoarias.
Antecedentes Mrbidos Familiares:
Me: Esteatose heptica e osteoporose. Pai: Falecido por descompensao de cirrose
heptica por VHC ou VHB (no sabe precisar). Relata quadro de alergia muito forte na
pele do pai e que o mesmo fazia uso contnuo de betametasona oral por conta prpria, o
qual utilizou durante cerca de 40 anos. Irmos apresentaram quadro de asma na infncia,
o qual remitiu na idade adulta.
Exame Fsico
Paciente consciente, orientada no tempo e no espao, anictrica, fcies cushingide com
hirsurtismo. Cianose em extremidades superiores as quais apresentam hipocratismo e
baqueteamento digital, afebril ao toque, hipocorada (2+/4+), edema com cacifo em
membros inferiores (1+/4+), ausncia de linfonodomegalias palpveis. Presena de
acantose nigricans em axilas e pescoo. Ausncia de circulao colateral.

Exame Fsico do Trax:

Inspeo esttica: Trax com aumento do dimetro Antero-posterior, sem alteraes de
partes moles e sseas. Ausncia de abaulamentos e retraes.
Inspeo dinmica: FR= 26 irpm, ritmo regular e sincrnico com os movimentos
abdominas. Expansibilidade reduzida, mas simtrica. Ausncia de retraes.
Palpao: Sensibilidade conservada, ausncia de contratura e atrofias musculares,
ausncias de enfisemas subcutneos e calos sseos, frmito traco-vocal
normodistribudo , ausncia de frmitos brnquicos e pleurais.
Percusso: Som claro pulmonar presente e simtrico, submacicez heptica a partir do 6
RCD, mobilidade dos limites pulmonares preservada.
Ausculta: Murmrio vesicular presente, normodistribudo, com presena de estertoraes
crepitantes finas em tero mdio e tero inferior em ambos hemitraces. Ausculta da voz
normal.
Exame Fsico do Precrdio:
Ictus no visvel, palpvel na linha axilar mdia ao nvel do 5 EICE. Abrangendo 2 polpas
digitais. Ausncia de frmito. Bulhas cardacas com hiperfonese de B2, ritmo cardaco
regular em 2 tempos, ausncia de sopros. FC = 124 bpm.
Exame Fsico do Abdomen:
Abdomen globoso, com pele de aspecto normal, cicatriz tipo Pfaniestiel. Ausncia de
sopros abdominais, rudos hidroreos audveis e normodistribudos. palpao encontrase flcido, indolor, sem massas ou visceromegalias.
EXAMES COMPLEMENTARES:
EXAMES COMPLEMENTARES:
1-

Radiografia de trax em incidncia Pstero-anterior, de 12 de janeiro de 2011.

2-

Radiografia de trax em incidncia Lateral, de 12 de janeiro de 2011.

3- Tomografia Computadorizada de Trax do dia 18 de janeiro de 2011.

4- ESPIROMETRIA

CVF 74,11%; CVF ps-BD: 40,92%VEF1 50,76%, ps-BD: 42,16% // VEF1/CVF: 70,05%,
ps-BD: 42,16%
5- ECOCARDIOGRAMA
FE: 84,62%. PSAP em torno de 117 mmHg; Discreto aumento de AD e VD. Refluxo
tricspide moderado.
EXAMES LABORATORIAIS:

EXAMES COMPLEMETARES FINAIS

Histopatlogico de Pulmo (09 de fevereiro de 2006):
- Macroscpico: Segmento cuneifrme de tecido castanho-acinzentado, ora firme e elstico,
ora de aspecto esponjoso, medindo 3,0 x 2,5 x 1,0 cm, exibindo superfcie externa lisa e
brilhante. Aos cortes o tecido mostra-se castanho-acizentado e brilhante.
- Microscopia: Processo inflamatrio crnico pulmonar intersticial associado a reas de
fibrose e a reao granulomatosa tipo corpo estranho.
DIAGNSTICO FINAL
a) ASMA
b)PNEUMONIA DE HIPERSENSIBILIDADE CRNICA
c) PNEUMOPATIA INSTERSTICIAL IDIOPTICA
d) PNEUMONIA EOSINOFLICA CRNICA