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Conceptos)Actuales
)de)
Postes)de)Fibra
)de) Vidrio)
)
Apunte'de'Estudio'
Restaurar Dientes
Endodnticamente Tratados Con Postes De Fibra De
Vidrio )
M a g i s t e r ) O d o n t o l o g a ) R e s t a u r a d o r a ) 2 0 1 2 ) )
!
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS GENERALES
La restauracin de una pieza dentaria tratada endodnticamente,
que muestra una mnima o moderada prdida de sustancia dental y que ofrece
suficiente estructura dental remanente para la retencin, se pueden reconstruir con
composites directos o, si fuese necesario, con materiales de elaboracin
de muones y restauraciones indirectas. En muchas ocasiones ante la escasez de
tejido coronario, se requiere la utilizacin de pernos intra radiculares, con la finalidad
de dar anclaje a una restauracin coronaria.
Pierre Fauchard ya en 1728 en su libro Le Chirugien Dentiste ou Trait
des Dens, propona la colocacin de pernos estriados de oro o plata en el seno de la
raz dentaria, para retener piezas individuales o puentes fijos. Desde entonces, la
profesin ha probado diferentes alternativas para la rehabilitacin esttica y
funcional de los dientes depulpados. (1)
La odontologa restauradora moderna tiene una filosofa teraputica que est
inspirada en principios de mnima intervencin y preservacin de los tejidos
naturales, los que tambin
se aplican en la restauracin
de los dientes
endodonciados (Corts,
2003)
.
En la actualidad el factor esttico enfrenta al clnico a un doble desafo
al momento de restaurar un diente tratado endodnticamente;
la fragilidad
inherente a un diente que ha perdido su aparato nutricio e importantes estructuras
arquitectnicas (Parodi, 1994) y la necesidad de reproducir las caractersticas
pticas
del
diente intacto, como tono, matiz, translucidez y fuorescencia
(Meyenberg, 1994).
Durante mucho tiempo se utilizaron los pernos colados los cuales presentan
serias
desventajas evidenciadas a lo largo de los aos. Una de ellas es la diferencia entre el
mdulo de elasticidad de los pernos radiculares metlicos (80 GPa Oro, 190/200 GPa
Acero inoxidable) y el de la estructura dentaria (18 GPa). Esa diferencia permite
la generacin de tensiones funcionales en las paredes radiculares (Assif et al.,
1994; Moyen et al., 1999), porque las fuerzas ejercidas sobre un sistema con
componentes de diferente rigidez, son transmitidas al elemento ms dbil y
concentradas
en determinadas zonas, lo que podra llevar a la fractura de la raz.
Otra desventaja es el proceso
de
corrosin
que
sufren
las
aleaciones
metlicas empleadas para la confeccin de pernos y/o muones (Parodi, 1997),
as como su eventual combinacin con diferentes metales de incrustaciones y
coronas. Esto tendra el potencial de causar la fractura radicular y suelen pigmentar
de un color oscuro la raz y los tejidos gingivales subyacentes. Por otro lado, la
utilizacin de restauraciones libres de metal, ha llevado a la necesidad de obtener
un pasaje limpio de la luz que imite lo que sucede en la naturaleza, (principio de
iluminacin de los tejidos, Meyenberg, 1994). (1)
Duret y colaboradores describieron en 1990 las caractersticas ideales de los
postes intrarradiculares:
Deben tener la forma del volumen dentinario perdido
Exigir mnimos desgastes de la estructura dental remanente.
Ser resistentes para soportar la carga masticatoria.
Presentar un mdulo de elasticidad similar al de la dentina.(2)
Es por ello que la industria dental, buscando acercarse a estas
caractersticas ideales, cre como alternativa de los pernos colados tradicionales, los
pernos pasivos prefabricados estandarizados los cuales son una opcin cada vez ms
utilizada.
La gran
cantidad
de diseos
y materiales
de postes
disponibles
en el
ya sea con metal (Oro, Titanio, Acero inoxidable), o con cermicas o resinas
reforzadas con fibras. Como regla general, un poste necesita retencin
y resistencia. Considerando que la retencin del poste se refiere a la capacidad de
este para resistir las fuerzas verticales, y la resistencia se refiere a la habilidad
de una combinacin poste-diente para resistir las fuerzas laterales y rotacionales.
La resistencia est influida por la presencia de frula, longitud y rigidez del poste y
por caractersticas anti rotacionales. Una restauracin que carece de resistencia,
difcilmente tendr xito a largo plazo, a pesar de la retencin del poste. (3)
La utilizacin de materiales de composites y cermicas est aumentando en
la elaboracin de muones, las consideraciones estticas han empezado a tener
gran importancia a la hora de elegir los materiales de los postes. Los oscuros
postes metlicos se transparentan a travs de los composites y de los materiales
cermicos translcidos, comprometiendo la apariencia natural de la restauracin.
Esto ha llevado a la introduccin de postes realizados de cermica o composites
reforzados con fibra. (4)
Los postes de cermica estn compuestos por Dixido de circonio
(ZrO2) parcialmente
estabilizados con Oxido de Itrio y muestran una alta
resistencia flexural. Los postes de circonio
son estticos,
parcialmente
adhesivos, muy rgidos, pero tambin quebradizos. No pueden ser grabados y la
literatura disponible sugiere que las resinas adhesivas para estos materiales son
menos predecibles y requieren mtodos de adhesin sustancialmente distintos que
las cermicas convencionales.
Para referirnos a los Postes de fibra estticos es necesario conocer sobre su
constitucin.
Estn formados por fibras reforzadas
embebidas en una
matriz polimerizada de resina. Los monmeros usados para conformar la matriz
resinosa son los metacrilatos bifuncionales tpicos (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA)
aunque tambin se usan resinas epxicas, y las fibras comnmente usadas en
estos postes estn hechas de vidrio, silica o cuarzo (aproximadamente en peso, 4060% fibras, 20-29% relleno inorgnico, 18-25% matriz orgnica). Los fabricantes los
han presentado en conformaciones cilndricas, cnicas o combinadas y tienen la
ventaja que, al ser de color blanco translcido, permiten el pasaje de la luz de
forma bastante similar a las estructuras naturales. (1)
La compresin de los criterios generales en cuanto a diseo y materiales, as
como de los protocolos de utilizacin, han de permitir entonces al clnico hacer la
seleccin adecuada, teniendo en cuenta que un slo sistema no proporciona la
solucin para todas y cada una de las posibles circunstancias clnicas.
2.
EFECTO FRULA
El efecto frula o abrazadera (Sorensen 1990), es importante para un xito a
largo plazo de la rehabilitacin cuando se usa un poste. La frula se refiere a
la estructura dentaria cervical que provee una forma de retencin y resistencia a la
restauracin y la protege de fracturas. En definitiva, busca generar una
estructura nica entre la corona y el diente remanente, aumentando la
resistencia
y disminuyendo el estrs cervical. La frula est formada por las
paredes y mrgenes de
3.
4.
6.
7.
8.
USO DE ENDOCANULAS
El uso de endocnulas nace por la necesidad de evitar la produccin de
burbujas al introducir el cemento en el conducto protsico, por lo tanto, su uso es un
requisito fundamental para cumplir con este propsito. En general, vienen con
los sistemas de cementacin y tambin se venden a parte. Es importante chequear
que salga el material y luego poner la cnula, se lleva al fondo del conducto, se
aplica y luego se va retirando suavemente.
9.
POLIMERIZACION
El poste transmite luz para la polimerizacin de cementos adhesivos en base a
resina. Un poste que transmita luz otorga mejor polimerizacin de la resina
compuesta en el rea apical
de canales
radiculares
simulados
(3). La
polimerizacin del tercio cervical del conducto es importante para dar estabilidad
inicial sobre todo cuando se requiere tallar un mun.
!
TIPOS DE POSTES
Hoy en da, en el mercado contamos con numerosas alternativas de
postes prefabricados para nuestro quehacer profesional, en donde a nosotros nos
cabe la responsabilidad de elegir la mejor alternativa, basndonos en las
caractersticas que estos sistemas posean. A continuacin describiremos algunas de
las marcas ms reconocidas disponibles en el mercado nacional.
SISTEMA
RTD (8)
DE
POSTES
10
!
Dentro de algunas caractersticas del sistema y que tienen gran relevancia
clnica,
podemos
encontrar
las
siguientes:
RADIOPACIDA
D
La radiopacidad del XRO es 50% mayor a las familias
anteriores de DT-Light Posts, para as alcanzar el 340% del
equivalente al Aluminio (ISO Standard #4049). La radiopacidad
del poste vara desde el 360% (D.T. tamao 0.5) hasta el
730% (D.T. tamao 3)
FUER
ZA
Las fibras X-RO tambin utilizan una propiedad de unir las fibras por
medio de sileno, el cul incrementa la unin entre la fibra y la
matriz de resina epxica. La nueva fibra mejora en Fuerza
Flexural
por lo menos en 200MPa y mantiene
una alta
Resistencia a la Fatiga (10,
000,000
ciclos).
ADHESI
N
La nueva superficie micro rallada incrementa la fuerza de adhesin del poste por
casi un 30%*. Esto elimina la necesidad de silanizar el poste.
BENEFICIO
Resistencia flexural incrementada a 1800 MPa
Fcil deteccin radiogrfica
Doble cnica
Alta resistencia tensional, al cizallamiento y
clnico a la fatiga
Translcido despus de cementarse
!
Dentropruebas
de algunas
del sistema
tienen biocompatibilidad
gran relevancia y
Ha superado
ISO decaractersticas
citotoxicidad,
Aseguray que
completa
clnica,
intradrmicas,
genotoxicidad
e
seguridad. Los postes de fibra son
indemnes
a hipersensibilidad
acero
Mdulo de elasticidad
similar al de la dentina
la corrosin,
(20GPa
30C)
en contraste
a los de
inoxidable
de aleaciones
no nobles.
Ayuda a y
prevenir
la fractura
radicular.
!
RELYX FIBER
POST (9)
Este sistema, perteneciente a
la familia de productos Relyx de la
empresa
3M, consta de postes de fibra de vidrio
insertados en una matriz de resina que
contiene zirconio para brindarle alta radio
opacidad.
Los postes se presentan en
3 tamaos
con
sus fresas
de
acero
inoxidable calibradas para cada poste y una fresa universal. Las fresas tienen
una geometra en el filo que proporciona un mejor desempeo en el corte. La
fresa universal es de corte de punta y las 3 fresas calibradas son de corte
transversal.
El sistema de postes Relyx Fiber Post, junto a su numeracin y
dimetros se muestra en el siguiente cuadro
El fabricante,
siguiente:
-
Forma cilindro cnica, permite simular la forma del canal radicular con
menor remocin de tejido dentinario radicular
Mdulo de elasticidad similar a la dentina, disminuyendo las fuerzas en la
porcin coronal, minimizando con ello el riesgo de
fractura
Translcido, lo cual provee esttica y facilita la polimerizacin
Excelente resistencia a la fatiga, otorgndole durabilidad al tratamiento
Superficie micro porosa le entrega mxima superficie a la adhesin y
retencin del cemento Relyx Unicem
No requiere tratamiento previo cuando es cementacin con Relyx Unicem,
por ello hay menor tiempo de trabajo
!
TCNICA PARA USO DE POSTES
DESOBTURACIN Y PREPARACIN DEL CONDUCTO (10,11,12)
Para retirar la gutapercha se pueden usar mltiples instrumentos, como un
condensador endodncico caliente, o instrumentos rotatorios (fresas de Gates, fresas
Peeso) a baja velocidad, y a veces se pueden usar en conjunto con un agente
qumico como el eucaliptol. Algunos estudios afirman que cuando se extrae la
gutapercha con un instrumento caliente es mejor hacerlo inmediatamente
despus del tratamiento endodncico, mientras que cuando se realiza con un
instrumento rotatorio hay que posponer la intervencin unos das despus, a fin
de no alterar el sellado apical (al poder movilizar la gutapercha remanente).
La longitud mnima de gutapercha apical que hay que preservar es de 3-4 mm
para evitar filtraciones (Shillinburg 1970; Sapone, 1973; Weine 1973; Gutmann,
1977).
Normalmente se usan las fresas de Gates y las de Peeso, n. 2, 3 y 4, para
la instrumentacin del conducto radicular, especialmente en los tercios medio y
coronal. Tanto las fresas de Gates como las de Peeso poseen una punta afilada
pero no cortante, con lo que consiguen eliminar la gutapercha sin peligro de
perforacin. Se termina con las fresas del kit comercial que se est usando (en
caso que las incluya), hasta llegar a la longitud y dimetro adecuados segn lo
planificado previamente.
La fresa de Gates Gliden tiene un extremo cortante corto, en forma de
llama, con hojas cortantes laterales con un leve espiral con un ngulo muy inclinado
respecto a la vertical. Generalmente tiene una pequea gua no cortante en su
extremo para minimizar su potencial de perforacin de la superficie radicular. La
cabeza cortante est conectada al vstago por un cuello fino y largo. Estn
numeradas del 1 al 6 mediante marcas en el tallo del instrumento.
La fresa Peeso tiene una parte cortante que es larga y ahusada, con hojas de
corte lateral con un leve espiral, las hojas tienen una gran angulacin respecto a
la vertical. El extremo cortante est unido al vstago por un cuello corto y
grueso. Se utiliza en la desobturacin y preparacin de conductos que estn
con obturacin endodntica, para la colocacin de postes intrarradiculares.
Tambin estn numeradas del 1 al 6 mediante marcas en el tallo del instrumento.
2.
3.
4.
5.
6.
El sistema introductorio de RelyX Fiber Post (9) contiene una fresa piloto para
el inicio de la desobturacin, tres fresas estandarizadas al tamao de los
postes y postes de tres tamaos codificados con bandas de colores
para su fcil identificacin. Las fresas tienen forma cnica similar a la
anatoma de los conductos, que ayuda a trabajar de manera conservadora
la remocin de la dentina intrarradicular; las tres tienen una longitud de
20 mm. A modo de recordatorio, el dimetro de los postes es el que se
menciona en la tabla a continuacin.
Cdigo
de
color
Tamao 0
Tamao 1
Tamao 2
Tamao 3
Blanco
Longitud
20 mm
(6%) Amarillo 20 mm
Rojo
20 mm
Dimetr
o
apical
Dimetr
o
coronal
0.6 mm
1.1 mm
0.7 mm
0.8 mm
1.3 mm
1.6 mm
Conicidad
2,86 (5%)
3,44
4,58 (8%)
0.9 mm
1.9 mm
5,72
(10%) Azul 20 mm
Dimetros de postes y fresas del sistema RelyX Fiber Post, codificadas
por colores para asegurar su correcta identificacin.
s distintos de postes,
olores.
Consideraciones clnicas:
- Se debe lavar profusamente el cido para asegurar una correcta remocin
de este, sobretodo en la zona apical (15)
Utilizar un endotip para la aplicacin del sistema adhesivo
- Utilizar una lmpara de alta intensidad para asegurar la correcta
polimerizacin del sistema adhesivo
Aplicacin de Silano
Los postes de fibroresina estn compuestos por una resina epxica que
cubre las fibras de vidrio de su interior. La aplicacin de silano aumentara la
adhesin del cemento al poste, pero solo sera til cuando tenemos exposicin de la
fibra de vidrio (slice). Para lograr esta exposicin hay diferentes mtodos que se
pueden utilizar previos a la desinfeccin del poste:
Fresado de la superficie del poste
Arenado con partculas de xido de aluminio de 50 m.
Los postes Relyx Fiber Post de 3M tendran su superficie tratada de la
fbrica, con micro poros, por lo cual, no se requiere tratamiento previo de la
superficie y nicamente se limpian con cido fosfrico si es que se manipularon
mucho (16).
Secuencia Clnica
Arenado del poste
Limpieza ultrasnica con alcohol o desinfeccin qumica con cido fosfrico
Aplicacin del silano
Activacin trmica del silano
TCNICA DE CEMENTACIN
Requisitos para la cementacin:
Conducto limpio, desinfectado y seco
Poste tratado, previamente cortado
Radiografa de control de desobturacin y ajuste del poste
Requisitos del cemento:
Polimerizacin dual no foto dependiente
Compatibilidad con el sistema adhesivo a utilizar
- Idealmente dispensado en jeringas de auto mezcla para eliminar
posibilidad de error de dosificacin y manipulacin.
Posibilidad de uso de endocnulas para la aplicacin intra conducto.
CEMENTOS
AUTOGRABANTES:
NO
DuoLink
Bisco
(17):
cemento
de
resina
de
curado
dual
no
fotodependiente. Disponible en dos tonos: Translucent y Clear. Se utiliza con
adhesivos universales como ALL-BOND 2, ALL-BOND 3, ONE-STEPL/ONE-STEP
PLUS o ALL-BOND SE.
Pasos
Clnicos:
Preparacin
radicular:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
del
conducto
Cementacin
Poste
del
CEMENTOS
AUTOGRABANTES:
Paracore Coltene (18): Cemento de resina de curado dual no fotodependiente,
con dos versiones: normal y Slow. Indicado para la cementacin de postes,
reconstruccin de muones y cementacin de coronas y puentes. Posee un
sistema
adhesivo ParaBond Adhesive, de polimerizacin qumica y auto
acondicionador para esmalte y dentina. Se compone de un acondicionador no
lavable (NRC) y un adhesivo de polimerizacin qumica de dos partes (A+B).
Pasos clnicos.
Aplicacin del Acondicionador NRC en el espacio de la preparacin para
el poste en el conducto radicular y en las superfcies de contacto del mun
a reconstruir:
1.
2.
5.
6.
7.
zclarMe
una gota del Adhesivo A con una gota del Adhesivo B en el
zcla.me
El tiempo de trabajo es de 2 min a partir del inicio
de l(est
ando el material refrigerado). Las temperaturas ms
altasfrag
ac uado.
p e
Fric los componentes adhesivos mezclados con un endoti
cionar
edespar
del conducto durante 30 s.
inarElim
los excesos de adhesivo del conducto con conos de papel (un e
pid
adhesivo
en el conducto provoca una polimerizacin ms r
de
mento
ceParaCore en el canal radicular).
lar por
Sop2 segundos.
pocillo de
a mezcla
eleran el
ortante:
El tiempo transcurrido entre la aplicacin del adhesivo
Im
onstruccin
del mun no debe ser superior a los 5 min. De con
p
lo er
repetirse
el proceso a partir del punto 4.
rec
deb
cemento ParaCore:
Aplicacin del
el tapn o la punta mezcladora de la jeringa. Aplicar un
poc al directamente de la jeringa sobre un papel o loseta paraQuitar
o
del de la abertura en lasmateri
mezcla base y el catalizador salgan
hasta
que
la
mismas cantid
ades. Demodo
este se garantiza una mezcla ptima.
9.
inmediatamente el exceso de material del orificio de la Eliminar
a
de mezcladora y asegurarla
autom
jering ezcla con un papel. Montar la punta
ndola gir
8.
n las
xceso
a del
y la
trari
o
Montar tambin la
conducto.
conducto y rellenar
presionando
5.
6.
7.
8.
9.
Nota: considerar que el tiempo de trabajo intraoral del Sistema Multilink junto
con Multilink Primer es de 120 +- 30 segundos. El tiempo de autocurado es de
180 +- 30 segundos, sin considerar el tiempo de trabajo.
desinfectado,
el
poste
preparado
segn
Mezclar una gota del Adhesivo A con una gota del Adhesivo B en el pocillo
de mezcla.
Nota: El tiempo de trabajo es de 2 min a partir del inicio de la mezcla
(estando el material refrigerado).
Las temperaturas
ms altas
aceleran el fraguado.
5.
del
material
7.
Resinas
Compuestas
polimerizacin).
de
Restauracin
(Foto
de
8.
9.
Profilaxis.
Seleccin del color.
Aislamiento.
Aplicar sistema adhesivo.
Dispensado de la resina: Jeringa o compule unidosis, la cual tiene que
ser insertada en un dispensador.
Aplicacin de la resina (en incrementos de profundidad no mayor a 2 mm).
Foto polimerizar por 40 seg. cada incremento (en el caso de utilizar una
luz halgena o emisor de luz LED con una intensidad mnima de 400 mW/cm2
en el rango de 400-500nm).
Dar forma a la superficie con fresas o piedras de diamante fino.
Acabado y pulido.
BIBLIOGRAFIA
(1)