A menudo, los traumatismos de trax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis.

La hipoxia
tisular resulta del aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos debido a hipovolemia
(perdida de sangre), a alteraciones de la ventilacin/perfusin pulmonar (contusin,
hematoma o colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la presin intratoracica
(neumotrax a tensin y neumotrax abierto). La acidosis metabolica es causada por
hipoperfusin de los tejidos (shock).
La hipoxia es la caracterstica ms grave de las lesiones de trax, el objetivo de las
intervenciones tempranas est dirigido a impedir o a corregir dicha hipoxia. La mayora
de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen
control de la via area o la colocacin adecuada de una sonda pleural o aguja.
Revisin primaria: lesiones que ponen en peligro la vida.
Va area: evaluar el intercambio de aire, escuchando el paso de aire a travs de la
nariz, de la boca y de los campos pulmonares del paciente. Inspeccionar la orofaringe en
busca de cuerpos extraos y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular. (los
traumatismos torcicos importantes pueden asociarse con a lesiones de laringe. Los
traumatismos cerrados del trax superior pueden provocar un defecto palpable en la
regin de la articulacin esternoclavicular con luxacin posterior de la cabeza clavicular,
causando una obstruccin de la va area superior.
Respiracin: el cuello y el trax del paciente deben ser expuestos totalmente para
permitir la valoracin de la respiracin y de las venas del cuello. La cianosis es un signo
tardo de hipoxia en pacientes de trauma. Las lesiones torcicas mayores que afectan la
respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria incluyen:
neumotrax a tensin, neumotrax abierto (herida succionante de trax), trax inestable,
contusin pulmonar y hemotorax masivo.

Neumotrax a tensin: se desarrolla cuando ocurre una prdida de aire con un

mecanismo de vlvula unidireccional, ya sea desde el pulmn o a travs de la
pared del trax. El mecanismo valvular hace que el aire entre en la cavidad
torcica sin tener va de escape, lo que produce el colapso del pulmn afectado.
Ms tarde el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno
venoso y comprimiendo el pulmn contralateral. La causa ms comn del
neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica con presin positiva en pacientes
con lesin de la pleura visceral. Un neumotrax a tensin igualmente puede ocurrir
por fracturas de la columna doral con gran desplazamiento. Se caracteriza por
algunos o todos los siguientes signos y sintomas de dolor torcico, falta de aire,
dificultad respiratoria, taquicardia, Hipotension, desviacin traqueal, ausencia de
entrada de aire unilateral, distencin de las venas del cuello y como una
manifestacin tarda, cianosis. El neumotrax a tensin requiere descompresin
inmediata y se trata inicialmente insertando rpidamente una aguja gruesa en el
segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular del hemitorax afectado

(esta maniobra convierte la lesin en un neumotrax simple), por lo general, el

tratamiento definitivo solo requiere la colocacin de una sonda pleural en el
quinto espacio intercostal (a nivel de la tetilla), justo por delante de la lnea
medioaxilar. (ruidos respiratorios disminuidos e hiperresonancia).
Neumotrax abierto (Herida aspirante de trax): los defectos grandes de la pared
torcica que quedan abiertos pueden resultar en un neumotrax abierto o en una
herida aspirante de trax. (Se dificulta una ventilacin eficaz, lo que resulta en
hipoxia e hipercapnia. El tratamiento eficaz se logra cerrando rpidamente el
defecto con apsitos oclusivos estriles. Cuando el paciente inspira los apsitos
ocluyen el defecto; impidiendo la entrada de aire y durante la espiracin, el lado
abierto de la curacin permite la salida de aire desde el espacio pleural colocar
drenaje pleural.
Trax inestable y contusin pulmonar: ocurre cuando un segmento de la pared del
trax pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Esta condicin
resulta del trauma relacionado con fracturas costales mltiples, es decir fracturas
de dos o ms costillas consecutivas en dos o ms lugares. Si la lesin del pulmn
subyacente es importante puede producir una hipoxia severa. El dolor asociados
con la restriccin del movimientos de la pared torcica y sumando a la lesin del
pulmn subyacente, son las causas ms importantes de hipoxia. La palpacin de
los movimientos respiratorios anormales y la crepitacin proveniente de las
fracturas de las costillas o cartlagos ayudan al diagnostico. Una radiografia
torcica satisfactoria puede surgir mltiples fracturas costales, pero no muestra la
separacin la separacin condrocostal. Los gases arteriales, que siguieren falla
respiratoria con hipoxia tambin contribuyen en el diagnostico del trax inestable.
El tratamiento inicial incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno
humidificado y la reanimacin con lquidos endovenosos. En ausencia de
hipotensin sistmica, la administracin intravenosa de soluciones cristaloides
debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobre hidratacin. El
tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxigenacin lo mejor posible, en
administrar cuidadosamente los lquidos y en suministrar analgesia para mejor
ventilacin. Los mtodos de eleccin de anestesia local incluyen el bloqueo
intercostal, intrapleural y extrapleural o la anestesia epidural.
Hemotorax masivo: la acumulacin de sangre y de lquidos en un hemitorax puede
comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por comprensin del
pulmn e impedir una adecuada ventilacin.

Circulacin: el pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y

regularidad. En el paciente hipovolemico, el pulso radial y el pedio pueden estar ausentes
debido a la perdida de volumen. Debe medirse la presin del pulso y evaluar la
circulacin perifrica mediante el color y la piel de la temperatura. Inspeccionar las venas
del cuello para ver si estn distendidas. Paciente deber estar conectado a un monitor
cardiaco y a un Oximetro de pulso. Los pacientes que sufren trauma torcico,
especialmente en el rea esternal, o los que sufren una desaceleracin rpida, son ms
susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias.la mayora de las

lesiones que afectan la circulacin deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin
primaria, estas incluyen el hemotorax masivo y el tamponamiento cardiaco.
Hemotorax masivo: resulta del acumulacin rpida de mas de 1500 ml de sangre o de un
tercio o mas de la volemia del paicente en la cavidad torcica. La causa mas comn es
por heridas penetrantes con lesin de vasos sistmicos o hiliares, pero tambin puede
resultar de un trauma cerrado. El diagnostico del hemotorax masivo se hace cuando se
asocia un estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y percusin mate en
hemitorax. El tratamiento inicial del hemitorax masivo consitste en la restitucin del
volumen sanguneo y simultneamente, la descomprensin de la cavidad torcica. A
travez de lneas edovenosas de grueso calibre se iniciara la infusin rpida de cristaloides
y en cuanto sea posible, de sangre de tipo especifico. Si se evacuan 1500 ml de sangre
en forma inmediata, es muy probable que el paciente requiera una toracotomia
temprana.
Tamponamiento cardiaco: la causa mas frecuente de taponamiento cardiaco resulta de
lesiones penetrantes, sin embargo, las lesiones cerradas tambin pueden causar que el
pericardio se llene de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos o de los
vasos pericardicos. El diagnosico clsico se realiza mediante la triada de beck, que
consiste en la elevacion de la presin venosa, en la disminucion de la presin arterial y
en ruidos cardiacos apagados. El FAST es un mtodo rpido y eficaz en la evaluacin del
corazn y del pericardio. El diagnostico y la evacuancion rpida de snagre del pericardio
estn indicados en aquellos pacientes que no responden a las medidas inicales de
reanimacin para shock hemorrgico y que pudiesen sufrir de un taponamiento cardiaco.
Si el procedimiento quirurjico no esta disponible, la pericardiocentesis puede ser tanto
diagnostica como teraputica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento
cardiaco.
Toracotomia para reanimacin: los pacientes con lesiones penetrantes de trax que
llegan sin pulso, pero con actividad elctrica miocrdica, pueden ser candidatos para una
toracotomia de reanimacin inmediata. Los pacientes que sufren lesiones por trauma
cerrado y que arriban sin pulso, pero con actividad elctrica miocrdica, no son
candidatos para una toracotomia para reanimacin. Los signos de vida incluyen pupilas
reacivas, movimientos espontaneos o electrocardiograma normal. Las maniobras
terepeuticas que pueden llevarse a cabo en forma efectiva acompaado a una
toracotomia para reanimacin son: evacuaciones de sangre del pericardio, causante del
taponamiento; contro directo de la hemorragia, exanguinamiento intratoracica; masaje
cardiaco abierto; clampeo de la aorta descendente para disminuir la perdida de sangre
por debajo del diafragma y aumentar la perfusin hacia el cerebro y el corazn.
Revisin secundaria: lesiones torcicas potencialmente mortales: se requiere de un
examen fsico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, de una
placa de trax en posicin de pie, de gases arteriales sanguneos, de monitorizacin con
Oximetro de pulso y de EKG. Lesiones posiblemente letales: neumotrax simple,
hemotorax, contusin pulmonar y lesiones del rbol traqueobronquial, lesiones cardiacas

cerradas, ruptura aortica traumticas, lesiones traumticas del diafragma, lesin cerrada
de esfago.
Neumotrax simple: resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la
pleura visceral y parietal. Ambos tipos de trauma pueden causar esta lesin ya sea
penetrantes y no penetrantes. En caso de trauma cerrado, la causa mas comn de
neumotrax es laceracin pulmonar con salida de aire. Ante la presencia de un
neumotrax, los ruidos respiratorios estn disminuidos en el lado afectado y la percusin
demuestra hiperresonancia. Una placa de torax espirada de pie, puede ayudar en el
diagnostico. El mejor tratamiento para un neumotrax es la colocacin de un tubo
torcico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal juso delante de la lnea axilar
media. Tratamiento definitivo sonda pleura. La aplicacin de presin positiva puede
convertir un neumtorax simple no diagnosticado en un neumotrax a tensin.
Hemotorax: la causa mas frecuentede hemotorax (<1500 ml) es por laceracin pulmonar,
la ruptura de un vaso intercostal o de la arteri mamaria interna, causada tanto por
trauma cerrado penetrante. Un hemotorax agudo en cantidas suficiente como para poder
ser visto en una placa de torax se trata mediante colocacin de un tubo torcico de gruso
calibre (36 french-11 mm.
Contusion pulmonar: puede ocurrir sin fracturas costales o torax inestable,
particularmente en pacientes jvenes sin las costillas totalemente osificada. Sin embargo
la contusion pumonar es la lesin torcica potencialmente letal mas frecuente.
Lesiones del rbol traquieobronquial: en un trauma cerrado, la mayora de estas lesiones
ocurren a 2 3 cm de la carina. La mayora muere en la escena. Frecuentemente, estos
pacientes se presentan con hemoptisis, con enfisema subcutneo o con un neumotrax a
tensin con desviacin del mediastino. Un neumotrax asociado a una fuga area
persiste a travs la sonda pleural suguiere una lesin del rbol traqueobronquial. El
diagnostico se confirma mediante una broncoscopia. En pacientes estables, el
tratamiento quirurjico de las lesiones traqueobronquiales puede ser diferico hasta que se
resuelva la inflamacin aguda y el edema.
Lesin cardiaca cerrada: el trauma cardiaco cerrado puede causar contusin del musculo
miocrdico, ruptura de una cavidad cardiaca, diseccin y/o trombosis de arterias
coronarias o ruptura valvular. El uso temprano de FAST puede facilitar el diagnostico. Los
pacientes con contusin miocrdica pueden quejarse de malestar en el torax, que
generalmente se atribuye a una contusin de la pared torcica o a fracturas del esternn
y/o fracturas del esternn y/o fracturas costales. El diagnostico de certeza de una
contusin miocrdica lesionado. Las secuelas clnicas, importantes de una contusin
miocrdica son hipotensin, arritmias y anormalidades en la motilidad de la pared
cardiaca en el ecocardiograma bidimensional. Los pacientes con una contusin
miocrdica por anormalidades en la conduccin, frecuentemente se encuentran en riesgo
de sufrir arritmias sbitas, por lo que se deben ser monitorizadas durante las primeras 24
horas.

Ruptura traumatica de la aorta: la ruptura traumatica es una causa comn de muerte

sbita en accidente vehicular o en cadas de grandes alturas. Cierta cantidad de sangre
puede escapar hacia el mediastino, pero la caracterstica comn en todos los
sobrevivientes es que tienen hematoma contenido. El tratamiento consiste en reparacin
primaria de la aorta o en la reseccin del area traumatizada y colocacin de un injerto.
Ruptura traumatica del diafragma: es diagnoticada con mayor frecuencia en el lado
izquierdo. El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la
herniacin, mientras que el trauma penetrante produce pequeas perforaciones que
pueden tardar algn tiempo, a veces aos, para desarrollar una hernia diafragmtica.
Ruptura esofgica por trauma cerrado: las lesiones del esfago son mas comunes que en
trauma penetrante. Aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del esfago pueden
ser fatales si no se reconocen. Generalmente las lesiones del esfago son causadas por
expulsin forzada del contenido gstrico hacia el esfago, por un golpe severo en el
abdomen superior. Esta eyeccin forzada produce un desagarro lineales del esfago
inferior, facilitando fuga del contenido gstrico hacia el mediastino. La mediastinitis
resultante y su ruptura inmediata o tardia hacia el espacio pleural darn lugar a un
empiema. Se sospecha ante neumotrax izquierdo sin fracturas costales o que ha
recibido un golpe severo en la parte baja del esternn o el epigastrio y el dolor o shock
esta fuera de proporcin con la lesin aparente. El tratamieto consiste en el amplio
drenaje del espacio pleural y del mediastino, con reparacin directa de la lesin a travs
de una toracotomia.
Otras manifestacin de lesiones torcicas: el enfisema subcutneo, la lesin por
aplastamiento (asfixia traumatica) y fracturas costales, del esternn y de la escapula.
Aunque estas no ponen en peligro la vida dei inmediato.
Enfisema subcutneo: puede ser resultado de una lesin de la via area, de una lesin
pulmon o por lesin por una lesin por exposicin.
Lesiones torcicas por aplastamiento (asfixia traumatica): los hallazgos asociados a una
lesin del torax por aplastamiento incluyen la presencia de pletora y petequias en la
parte superior del torso, la cara y los brazos, secundario a una comprensin aguda y
temporal de la vena cava superior. Puede presentarse edema masivo e incluye edema
cerebral.
Fracturas costales del esternn y la escapula: las costillas medias (4 a 9) son las que con
mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado. La fractura de las costillas baja (10 a
12) deben despertar la sospecha de lesiones hepatoesplenicas.
Indicaciones para la insercin de una sonda pleural: en pacientes con sospecha de lesin
pulmonar grave, en pacientes intervenidos bajo anestesia y los que se sospecha de
lesin pulmonar significativa, y en pacientes con presin positiva y que se sospecha que
sufrieron un trauma torcico importante.