Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Isotretinona

Eu,_________________________________________(nome do (a) paciente), declaro

ter sido informado (a) claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes e
principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento isotretinona,
indicado para o tratamento da Acne Grave.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo
mdico____________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a
receber pode trazer a seguinte melhora:

melhora da pele;

Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contraindicaes,

potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento:

contraindicado na gestao ou em mulheres planejando engravidar;

contraindicado em casos de alergia ao frmaco, vitamina A e seus derivados;

efeitos adversos - pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, coceiras na

pele, rouquido, ressecamento e problemas nos olhos (por ex. conjuntivite,
catarata), queda de cabelo, pelos - aumento do crescimento dos pelos, dores
musculares, dores nas articulaes, dores de cabea, zumbido no ouvido,
nuseas, vmitos, diarria, diminuio das clulas brancas e vermelhas do
sangue, aumento ou diminuio das plaquetas (clulas da coagulao),
aumento dos triglicerdeos ou do colesterol, aumento do cido rico no sangue,
aumento da possibilidade de infeces.Os efeitos mais raros incluem
inflamao do pncreas (pancreatite) e inflamao do fgado (hepatite).

possibilidade de ocorrncia de piora da acne nas primeiras semanas do

tratamento;

pacientes com problemas depressivos

acompanhados em caso de piora do quadro;

recomenda-se a utilizao de cremes com fator de proteo solar, visto que o

sol pode provocar o aparecimento de reaes na pele;

o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

devem

ser

cuidadosamente

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o
tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido, inclusive em
caso de desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes

relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Local:

Data:

Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome de responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

CRM:

UF:

__________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:___/___/_____

Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento

do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser
preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra entregue ao
usurio ou seu responsvel legal.