Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
7

Especificar
8

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

AVILA

VASQUEZ

DAYRON SMITH

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

17

01

2012

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

LA LIBERTAD

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA
1

TRUJILLO

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

TRUJILLO

Certif. de discapacidad *

DI

DV

DM

Tiene:

1
SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

Provincia

SOLTERO

CASTELLANO

Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Enfermedades sufridas

Tipo de
Ao

Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
LAS AMERICAS etapa II mz. B lt. 15
2015

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
LA LIBERTAD

Provincia
TRUJILLO

Distrito
TRUJILLO

Datos

Telfono

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

AVILA
ROJAS
SANTOS SEGUNDO
Si
X
No
Da
Mes
Ao
18
04
1985

VASQUEZ
LEON
MARITZA ARACELI
Si
X
No
Da
Mes
Ao
12
09
1994

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

OBRERO
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

378

Cdigo Modular

1 3 5 6 0 5 4

Departamento

CAJAMARCA

Provincia

CAJAMARCA

Distrito

SAN JUAN

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL CAJAMARCA

Nivel

INICIAL - JARDN

Modalidad (1)

EBR

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)

ESCOLARIZADO

Grado

GRUPO 3 AOS

Seccin

CONEJITOS

Turno (5)

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2015

20____

Da

Mes

Ao

09

03

2015

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

CHUQUILIN FERNANDEZ

Apellidos y Nombres
Cargo

DIRECTOR

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2015

Apellido Paterno

VASQUEZ

Apellido Materno

LEON

Nombres

MARITZA
ARACELI

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin

MADRE
Da

Mes

Ao

12

09

1994

SECUNDARIA COMPLETA

AMA DE CASA

Domicilio

LASZ AMERICAS
II

Telfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido