May 2011 Candidiasis Invasiva

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An Pediatr (Barc). 2011;74(5):337.e1337.e17
www.elsevier.es/anpediatr
OLA DE PEDIATRA
ASOCIACIN ESPAN
Recomendaciones de la Sociedad Espa

nola de Infectologa
Peditrica sobre diagnstico y tratamiento de la candidiasis
invasiva
C. Figueras a, , C. Daz de Heredia b , J.J. Garca c , M. Navarro d , J. Ruiz-Contreras e ,
R. Rossich f , J. Rumbao g , M.A. Frick a y E.M. Rosell h , en representacin del grupo de
estudio de la Infeccin Fngica Invasiva de la Sociedad Espa
nola de Infectologa
Peditrica (SEIP)
a
Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeciencias de Pediatra, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espa
na. Coordinadora del
Grupo de estudio de la IFI de la SEIP
b
Servicio de Hemato-oncologa Peditrica, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espa
na
c
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de Sant Joan de Du, Barcelona, Espa
na
d
Unidad de Enfermedades Infecciosas de Pediatra, Hospital Gregorio Mara
nn, Madrid, Espa
na
e
Servicio de Pediatra, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa
na
f
Servicio de Cuidados Intensivos de Pediatra, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espa
na
g
Servicio de Pediatra, Hospital Reina Sofa, Crdoba, Espa
na
h
Servicio de Microbiologa, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espa
na
Recibido el 7 de septiembre de 2010; aceptado el 23 de diciembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Candidiasis invasiva;
Candida;
Tratamiento;
Diagnstico;
Pediatra
Resumen Las levaduras del gnero Candida son comensales ubicuos, que pueden causar
infeccin oportunista en cualquier localizacin del organismo; la fuente de infeccin puede
ser tanto endgena como exgena. La candidiasis invasiva engloba entidades distintas que
van desde la candidemia o invasin limitada al torrente circulatorio a la candidiasis diseminada o infeccin multiorgnica. La candidemia constituye la tercera causa de infeccin del
torrente circulatorio en la IN y la cuarta de todas las infecciones. Tambin constituye la IFI
ms frecuente en el paciente crtico no neutropnico, habiendo sufrido un incremento muy
notable en los ltimos 20 a
nos, debido tanto a una mayor supervivencia de los pacientes
crticamente enfermos como a una mayor complejidad de los procedimientos diagnsticoteraputicos y quirrgicos. Su incidencia en lactantes, segn revisiones recientes, se sita en
38,8 casos/100.000 menores de 1 a
no. La especie ms frecuentemente implicada en infecciones invasoras sigue siendo Candida albicans, aunque en los ltimos a
nos existe un incremento
de infecciones causadas por especies distintas: es relevante la aparicin de Candida krusei y Candida glabrata y el incremento de candidemia por Candida parapsilosis asociada
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: cguera@vhebron.net (C. Figueras).
El listado de los miembros del grupo de estudio de la Infeccin Fngica Invasiva de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica
(SEIP) se presenta en el Anexo 1.
1695-4033/$ see front matter 2010 Asociacin Espa
nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2010.12.012
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C. Figueras et al
principalmente al manejo de catteres intravenosos centrales, especialmente en unidades neonatales. La mortalidad global de la candidiasis invasiva es elevada, llegando a cifras del 20 al
44% a los 30 das en determinadas series que incluyen a pacientes peditricos.
Este documento recoge una revisin actualizada sobre incidencia, epidemiologa, diagnstico,
tratamiento y evolucin, de la infeccin invasiva por Candida spp. en el paciente peditrico.
2010 Asociacin Espa
nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS
Invasive candidiasis;
Candida;
Treatment;
Diagnosis;
Paediatrics
The Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the

diagnosis and management of invasive candidiasis
Abstract Candida yeasts are ubiquitous commensals, which can cause opportunistic infection
in any location of the body. The source of infection may be both endogenous and exogenous.
Invasive candidiasis encompasses different entities ranging from invasive candidiasis to disseminated multiorgan infection. Invasive candidiasis is the third leading cause of nosocomial
bloodstream infection and the fourth of all nosocomial infections. It is also the most common
invasive fungal infection in non-neutropenic critically ill patients, with a remarkable increase in
the last 20 years owing to the increased survival of these patients and to more complex diagnostic, therapeutic and surgical procedures. Its incidence in infants, according to recent reviews,
stands at 38.8 cases/100,000 children younger than 1 year. Candida albicans remains the most
frequent isolate in invasive infections, although infections caused by other species have risen
in the last years, such as C. kruzsei, C. glabrata and C. parapsilosis; the latter causing invasive
candidiasis mainly associated with central venous catheter management, especially in neonatal units. The overall mortality of invasive candidiasis is high, with 30-day mortality reaching
20-44% in some series involving paediatric patients.
This report provides an update on incidence, epidemiology, clinical presentation, diagnosis,
treatment and outcome of invasive infection by Candida spp. in the paediatric patient.
2010 Asociacin Espa
nola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
Candida es el principal agente responsable de micosis infantil. La patologa causada por este microorganismo es muy
amplia, abarcando desde la infeccin cutaneomucosa en
pacientes sanos hasta la enfermedad invasiva grave en
pacientes con factores de riesgo. La candidiasis invasiva
tiene una importante relevancia clnica especialmente por
su gravedad y elevada mortalidad. Este documento se va a
centrar en el estudio de la candidiasis invasiva.
La mayor parte de las candidiasis invasivas estn producidas por Candida albicans (C. albicans), si bien en los
ltimos a
nos se est observando un aumento considerable
de las infecciones por C. no albicans, posiblemente debido,
en parte, al amplio uso de uconazol. Hoy en da, las infecciones por Candida son una causa muy importante de IN,
debido al avance de las tcnicas mdicas y al incremento de
los pacientes peditricos con riesgo de adquirir una micosis
invasiva.
Biologa y patogenia
Candida es un hongo que pertenece a la familia de
las Cryptococcaceae. Las especies de Candida que producen infeccin en humanos ms frecuentemente son:
C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei y
C. tropicalis1 . C. albicans es la especie causante de la mayora de las infecciones, tanto superciales como sistmicas.
Es la nica que coloniza en condiciones normales la boca, el
tracto gastrointestinal y la vagina, adhirindose a las clulas

epiteliales. Aunque en condiciones normales no suele aislarse C. albicans en la piel, cualquier lesin o cambio fsico
favorece la colonizacin de la misma. La alteracin de la
microora bacteriana o de la inmunidad del husped ocasiona un sobrecrecimiento fngico que puede llegar a causar
infeccin y de forma subsiguiente sintomatologa2 .
La colonizacin se puede producir en el neonato durante
el paso a travs del canal del parto, por ingesta de las levaduras, o de forma posnatal por contaminacin cruzada a
partir de otros individuos o del personal sanitario3 . C. albicans se asla con frecuencia en los dedos de las manos,
que actuaran como vector en la diseminacin interpersonal. En la tabla 1 estn reejados los factores de riesgo ms
importantes para el desarrollo de infeccin por Candida4 .
C. glabrata siempre presenta forma de levadura. C. krusei y C. parapsilosis son microorganismos dimrcos, que
pueden presentar forma de levadura o de seudohifa. C. albicans y C. tropicalis, adems de presentar forma de levadura
y de seudohifas, pueden formar hifas verdaderas5 . En el
tejido infectado todas las especies, excepto C. glabrata,
pueden presentar forma de levadura o lamentosa.
Los factores predisponentes para la infeccin por las distintas especies de Candida estn reejados en la tabla 2.
Las diferentes especies de Candida no son microorganismos especialmente invasivos, como se demuestra por
su frecuente capacidad colonizadora sin produccin de
infeccin. No obstante, se han identicado recientemente
diversos factores de virulencia intrnsecos como la calcineurina, proteinasas extracelulares, protenas jadoras de

Tabla 1
337.e3
Factores de riesgo para el desarrollo de infeccin por Candida spp
Edad: neonatos y lactantes, dado que la microora y la inmunidad local que limitan su crecimiento estn
insucientemente desarrollados
Cambios siolgicos: el embarazo, disfunciones endocrinas o administracin de esteroides
Antibioterapia: alteracin de la microora bacteriana habitual
Desnutricin o alteracin de la inmunidad: hipovitaminosis, neoplasias y enfermedades o tratamientos que alteren la
inmunidad celular
Rotura fsica de las barreras naturales del organismo: uso de dispositivos externos como catteres vasculares y
peritoneales, prtesis valvulares o cualquier material que se coloque en el msculo, piel, torrente sanguneo o sistema
nervioso central
Nutricin parenteral
Ciruga abdominal previa
Ventilacin mecnica
Colonizacin por Candida en ms de una localizacin
supercie o bien mutaciones en los genes que regulan el paso

de la forma de levadura a la forma lamentosa68 .
La respuesta inmunitaria ms importante frente a la
infeccin fngica es la respuesta de tipo celular, tal y como
se reeja por la alta prevalencia de infecciones fngicas
en los individuos con defecto en este tipo de respuesta. La
inmunidad innata tambin desempe
na un papel fundamental
en el control de la invasin tisular9 .
Epidemiologa
En Estados Unidos se han realizado diversos estudios poblacionales con el n de efectuar un seguimiento de la
enfermedad fngica invasiva10 . Estos estudios son menos
frecuentes en Europa y escasos en la poblacin peditrica.
En un estudio poblacional realizado en Barcelona durante
el bienio 2002-2003, y que inclua a pacientes adultos y
peditricos, se detect una media anual de candidiasis invasiva de 4,3 casos/100.000 habitantes11 . Esta incidencia es
menor que en la poblacin americana (alrededor de 6-10
casos/100.000) y similar a la reportada en otros pases europeos. La incidencia ms elevada en este estudio se detect
en el primer a
no de vida, fundamentalmente a base de
la poblacin neonatal (38,8 casos/100.000 menores de 1
a
no), siendo la mortalidad ms baja que en adultos. Entre
los factores clsicamente asociados a candidemia, el ms
frecuente fue la inmunodepresin (39%), seguido de la enfermedad neoplsica (36%), la neutropenia (11%) y ser receptor
de trasplante (8%). De los catteres centrales investigados
como posible foco de infeccin, se demostr la misma en
un 57% de ellos. El 51% de los aislamientos correspondi a
C. albicans, seguido de C. parapsilosis (23%), C. tropicalis
(10%), C. glabrata (9%) y C. krusei (4%).
Tabla 2
Especies de Candida y factores predisponentes para la infeccin
C. albicans
C.
C.
C.
C.
En un seguimiento longitudinal de las candidemias efectuado en un nico centro en Madrid, en las diferentes
unidades de cuidados intensivos del hospital (incluidas la
neonatal y la peditrica), se observ un aumento progresivo
de la incidencia de las mismas12 . En las unidades de cuidados intensivos los factores de riesgo que se consideran ms
relevantes para el desarrollo de candidiasis invasiva son la
ciruga abdominal previa, la presencia de catteres intravasculares, el fallo renal agudo, la nutricin parenteral, la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro, una estancia
en UCI prolongada, el uso de corticoides y la colonizacin
en ms de una localizacin por Candida.
En un estudio poblacional prospectivo realizado en todas
las unidades neonatales de Barcelona se detect una incidencia de 32,6 casos de candidemia por 100.000 recin
nacidos (RN) vivos13 . La especie ms frecuentemente aislada fue C. parapsilosis (67%). El 63% de los pacientes eran
RN con peso inferior a los 1.000 g y el 25% pesaban entre
1.000 g y 1.500 g. La mortalidad global fue del 21%. El elevado nmero de aislamientos en la poblacin peditrica de
C. parapsilosis se ha argumentado que podra deberse a una
deciente aplicacin de las medidas higinicas en el personal sanitario, debido a que es un comensal habitual de la
piel cuya infeccin suele relacionarse con el uso de nutricin parenteral y de catteres endovenosos. De esta forma
se ha llegado a detectar hasta un 19% de portadores de C.
parapsilosis en personal sanitario de unidades de intensivos
neonatales14 .
En estudios efectuados en unidades de hematooncologa peditrica, se ha descrito una elevada incidencia de
infecciones fngicas en pacientes oncolgicos (4,9% de los
enfermos) con un descenso progresivo de las infecciones
por levaduras y un aumento de las infecciones por hongos
lamentosos15 . En estos pacientes la neutropenia es el factor
de riesgo ms importante.
parapsilosis
tropicalis
glabrata
krusei
Unidades de cuidados intensivos, catteres intravasculares centrales, tratamiento antibitico

o corticoideo, ciruga
Prematuridad, catteres intravasculares, nutricin parenteral
Inmunodepresin, enfermedades neoplsicas
Tratamiento previo con uconazol, inmunodepresin grave
Tratamiento previo con uconazol, inmunodepresin, enfermedades neoplsicas
337.e4
Entre los trasplantados de rgano slido, los ni
nos sometidos a trasplante heptico son los que tienen ms riesgo de
desarrollar una infeccin invasiva por Candida (alrededor
del 40%)16 .
En conclusin, los estudios epidemiolgicos realizados,
tanto a nivel global como en nuestro medio, indican que la
candidiasis invasiva es un problema de considerable magnitud en los individuos susceptibles, por lo que es importante
conocer los factores de riesgo implicados en la infeccin y
dise
nar unas adecuadas estrategias, tanto para la prevencin como para el tratamiento.
Diagnstico micolgico
El diagnstico de laboratorio de las micosis invasoras
se basa en la utilizacin de diferentes tcnicas que se
complementan: observacin microscpica directa, cultivo
convencional, deteccin de antgeno y anticuerpos, y amplicacin de material gentico por tcnica de reaccin de
polimerasa en cadena (PCR).
Para obtener un buen resultado de laboratorio es imprescindible recoger la muestra clnica que mejor represente
al foco probable de infeccin. En general, las muestras
estriles son las ms rentables puesto que, a priori, cualquier antgeno, material gentico o microorganismo que se
detecte ser clnicamente valorable.
Tcnicas diagnsticas de la candidiasis invasora

Observacin microscpica directa
La observacin microscpica mediante tincin de Gram
permite la visualizacin de estructuras levaduriformes indicativas del gnero Candida. La tincin con blanco de
calcoor y su posterior examen al microscopio de uorescencia nos permiten observar estas estructuras exhibiendo
uorescencia azul brillante, altamente demostrativas de
formas fngicas. En cualquier caso, el examen directo debe
seguirse siempre del cultivo micolgico para identicar el
microorganismo. En ocasiones, el examen directo presenta
una mayor sensibilidad que el cultivo, puesto que el crecimiento del microorganismo puede verse inhibido en aquellos
pacientes que han recibido tratamiento antifngico previo.
Por ello, y por su rapidez, el examen directo debera ser
la primera opcin de diagnstico ante la sospecha de una
infeccin fngica profunda.
Cultivo micolgico
Es el mtodo ms utilizado en el diagnstico de las micosis ya
que permite la identicacin del agente etiolgico y el estudio de sensibilidad in vitro. A las 24-48 h de incubacin se
puede aislar la mayora de levaduras y hongos lamentosos
de crecimiento rpido. En el caso de infecciones profundas,
la difcil obtencin de muestras adecuadas puede limitar el
diagnstico. En cuanto al hemocultivo, su baja sensibilidad
para la deteccin de candidemias (40-70%) ha favorecido el
desarrollo de otras tcnicas de diagnstico, basadas en la
deteccin de antgenos, anticuerpos o material gentico.
Deteccin de antgeno de manano
El manano es un antgeno de la pared de algunas especies
de Candida (sobre todo C. albicans, C. glabrata y C. tro-
C. Figueras et al
picalis). Existen varios reactivos comercializados, pero slo
se ha evaluado con detalle Platelia Candida (Bio-Rad), que
permite la deteccin combinada mediante un ELISA de antgenos y anticuerpos de Candida, alcanzando una sensibilidad
del 80% y una especicidad del 93%17,18 .
Deteccin de anticuerpos antimicelio
Se trata de una tcnica desarrollada en Espa
na y comercializada como C. albicans IFA IgG (Vircell). Los estudios
realizados en pacientes crticos no neutropnicos con candidiasis invasiva han demostrado una sensibilidad del 84,4% y
una especicidad del 94,7%, tanto para pacientes con hemocultivos positivos como negativos19 .
Deteccin de antgeno de glucano
El glucano es un componente de la pared fngica que se
libera durante la infeccin y puede detectarse en lquidos biolgicos de pacientes con distintos tipos de micosis
invasoras: aspergilosis, candidiasis, pneumocistosis, algunas
criptococosis pero no en las zigomicosis. Se trata pues de un
marcador panfngico, por lo que debe complementarse con
otras pruebas que permitan la identicacin de gnero y
especie. Existen publicados varios estudios sobre la utilidad
diagnstica de este marcador en pacientes con candidiasis
invasora, obteniendo valores de sensibilidad y especicidad que varan entre el 47 y el 93,3% y el 77,2 y el 100%,
respectivamente223 .
Deteccin de material gentico
En micologa clnica, a diferencia de lo que ocurre en bacteriologa y virologa, el diagnstico mediante tcnica de PCR
se encuentra an en desarrollo. Han sido muchos los grupos
de investigacin que han estandarizado en su laboratorio
tcnicas propias de PCR con valores de sensibilidad y especicidad adecuados. En un futuro inmediato, aparecern en
el mercado tcnicas comerciales que sin duda aportarn un
enorme benecio a los pacientes con candidiasis invasora
que, en la actualidad quedan todava sin diagnosticar2427 .
Patrones de sensibilidad de las diferentes

especies de Candida
En un estudio multicntrico y prospectivo, desarrollado en
Espa
na para evaluar la sensibilidad de las especies de Candida aisladas en hemocultivo durante los a
nos 1997-1999,
publicado en 200528 , se obtienen los siguientes datos de
inters: de todos los aislamientos estudiados (293) el 93,6%
fue sensible (o con sensibilidad dependiente de la dosis) a
uconazol; el 91% sensible a anfotericina B; el 92% a voriconazol y el 87,4% a itraconazol. Cabe descatar que de los
25 aislamientos de C. glabrata estudiados, slo el 8% fue
resistente a uconazol, dato que contrasta con las publicaciones de otros pases, donde la resistencia de C. glabrata
a uconazol alcanza tasas muy superiores29 . Los 10 aislamientos de C. krusei fueron resistentes in vitro a uconazol
(resistencia intrnseca a esta especie) pero todos ellos fueron sensibles a voriconazol. En el a
no 2009 se ha llevado
a cabo un nuevo estudio de epidemiologa y sensibilidad
de las fungemias en Espa
na, en el que han participado
43 centros y se han estudiado ms de 1.000 aislamientos. Los resultados preliminares nos permiten ser optimistas

en cuanto a la baja incidencia de resistencias observadas
incluso entre las especies ms raras de Candida: C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. famata, C. kefyr, C. guillermondii
sorprendentemente similar a la observada en el anterior
estudio, a pesar del tiempo trascurrido y la gran presin
antifngica soportada.
Candidemia
Concepto y epidemiologa
La candidemia o invasin limitada al torrente circulatorio constituye la tercera causa de infeccin de ste en la
infeccin nosocomial (IN) y la cuarta de todas las infecciones del torrente circulatorio. Tambin es la infeccin
fngica invasiva (IFI) ms frecuente en el paciente crtico
no neutropnico, habiendo sufrido un incremento muy notable en los ltimos 20 a
nos. Su incidencia en lactantes es de
38,8/100.000 ni
nos < 1 a
no. En neonatos la tasa es hasta
cuatro veces superior10,30 .
La especie ms frecuentemente aislada es Candida albicans (40-60%), existiendo en la actualidad un incremento
en la incidencia de otras especies como C. parapsilosis, C.
tropicalis, C. glabrata y C. krusei. La mortalidad global es
elevada, llegando a cifras del 44% a los 30 das en determinadas series que incluyen pacientes peditricos11 .
Factores de riesgo
El desarrollo de una candidemia se origina como resultado
de la interaccin entre la patogenicidad-virulencia de Candida spp., el sistema inmunitario del husped y el estado de
colonizacin10,30 .
Existen pues determinados factores de riesgo que predisponen a la candidiasis, ya sea favoreciendo la colonizacin
de las mucosas o alterarando el sistema inmunitario del
husped y sus barreras protectoras. Entre los factores principales de riesgo, encontramos:
Colonizacin cutneo-mucosa: la colonizacin de la piel
y las mucosas en el RN es un hecho siolgico que acontece al nacer. El 5-10% de los RN que ingresan en cuidados
intensivos se encuentran colonizados por Candida. En los
RN de bajo peso, el porcentaje de colonizacin es ligeramente mayor. A la semana, la colonizacin aumenta en
un 50% y al mes es de un 64%.
Antibioticoterapia de amplio espectro de duracin >
5 das: la utilizacin prolongada de antimicrobianos de
amplio espectro constituye un importante factor de
riesgo al provocar la destruccin del ecosistema de la
ora bacteriana, favoreciendo la colonizacin por Candida y posterior invasin de la mucosa.
Presencia de catter venoso central: constituye un importante factor de riesgo, especialmente en pacientes
crticos e inmunodeprimidos, sometidos a quimioterapia, trasplantados, con nutricin parenteral, etc. Adems
algunas especies de Candida, con mayor frecuencia especies no albicans como C. parapsilosis y C. tropicalis,
pueden producir un biolme que puede dicultar su erradicacin.
337.e5
La hiperglucemia tambin se ha descrito como factor de

riesgo al favorecer el crecimiento fngico y disminuir la
capacidad defensiva del husped al alterar la regulacin
de los genes de adhesin a protenas y la capacidad del
complemento para la opsonizacin.
La prdida de barreras protectoras, como la cutnea
(heridas, quemaduras) y tambin la disminucin de la acidez gstrica con el empleo de inhibidores de la bomba de
protones, constituye otro factor favorecedor del crecimiento fngico en el aparato digestivo.
Tambin la ventilacin mecnica, la ciruga mayor abdominal, la pancreatitis aguda y la diabetes constituyen
importantes factores de riesgo.
Finalmente, factores que alteran muy directamente los
mecanismos defensivos del husped como son la corticoterapia, la neutropenia, la disfuncin neutroflica y otras
alteraciones inmunolgicas.
Pacientes susceptibles
Las caractersticas de los pacientes en edad peditrica que
sufren una candidiasis invasiva son algo diferentes de las
de los pacientes adultos10,30 . En la edad peditrica son
fundamentalmente pacientes susceptibles los prematuros e
inmunodeprimidos, portadores de catteres venosos centrales, y sometidos a nutricin parenteral y antibioticoterapia
de amplio espectro31 . La prematuridad es el factor de riesgo
ms importante en el perodo de lactante. Esto se debe
fundamentalmente a la inmadurez del sistema inmunitario con defectos en la quimiotaxis, produccin de citocinas,
de anticuerpos, y tambin defectos en la fagocitosis. Adems, el prematuro est sometido a procedimientos mdicos
invasivos necesarios para su supervivencia. Otros grupos de
pacientes susceptibles son los pacientes crticos ingresados
en UCI32 , sometidos a ciruga mayor, afectos de cardiopatas congnitas, enfermedades pulmonares y tambin las
inmunodeciencias primarias33,34 .
Los pacientes inmunodeprimidos por quimioterapia citotxica, o sometidos a trasplante de rgano slido o de
mdula sea, constituyen tambin un grupo muy importante
de pacientes susceptibles.
Presentacin clnica
Los signos y sntomas de la candidemia no son especcos, no pudindose diferenciar muchas veces de los que
aparecen en una bacteriemia. En RN y lactantes pueden
ser muy sutiles, presentando inestabilidad trmica, letargia, apnea, hipotensin, distrs respiratorio, distensin
abdominal, hiperglucemia, intolerancia a la alimentacin
y trombopenia en sangre perifrica. En el paciente inmunodeprimido suele manifestarse inicialmente como ebre
persistente a pesar de la antibioterapia de amplio espectro, pudiendo desencadenar seguidamente un cuadro de
respuesta inamatoria sistmica con shock y fallo multiorgnico. Clnicamente, tambin pueden presentarse signos
y sntomas derivados de la afectacin de determinados
rganos por la diseminacin de Candida desde el torrente
sanguneo con afectacin del sistema nervioso central, ocular, renal y heptico.
337.e6
Diagnstico
La rentabilidad diagnstica mediante hemocultivos es menor
que en el adulto de modo que en la poblacin peditrica
resulta muy til el empleo de tcnicas de diagnstico ms
novedosas (PCR, deteccin de antgenos especcos como
beta-3-D-glucano), aunque no se encuentran an validadas
en pediatra.
Pronstico
La candidemia es una infeccin grave que produce un elevado porcentaje de mortalidad, que es mayor cuando se
retrasa el inicio del tratamiento, siendo el grupo que presenta mayor mortalidad el del paciente neutropnico. La
supervivencia global a los 30 das es de un 80%, siendo sta
mayor en el ni
no y en el RN que en el adulto.
Estudio de extensin
Ante toda candidemia y ms an ante la persistencia
de hemocultivos positivos pasadas 72 h del inicio del
tratamiento, debe realizarse un estudio de extensin, investigando la posibilidad de diseminacin de la infeccin a
otros rganos. Para ello se realizar una ecocardiografa, un
estudio de fondo de ojo, ecografa abdominal y estudio de
sistema nervioso central mediante puncin lumbar y estudio
de imagen.
Tratamiento dirigido
Ante el aislamiento de Candida spp. en sangre, el tratamiento se har dependiendo de las diferentes situaciones
en que puede encontrarse el paciente. Si el paciente tiene
algn factor de riesgo de infeccin grave (infeccin metastsica, sepsis con inestabilidad hemodinmica, neutropenia)
y/o factores de riesgo de infeccin por especies de Candida resistentes a uconazol, se optar por el empleo
de una equinocandina35 o bien como alternativa anfotericina B liposomal. Los pacientes sin factores de riesgo, no
neutropnicos, o neutropnicos que no se encuentren en
situacin grave, pueden recibir uconazol. Posteriormente,
y en todos los casos, se adecuar el tratamiento atendiendo
al fungigrama y siempre que sea posible se continuar el tratamiento con uconazol. El tratamiento debe mantenerse
hasta que se resuelva la clnica y desaparezca la ebre y al
menos hasta transcurridos 14 das despus del primer hemocultivo negativo. Durante el tratamiento deben realizarse
hemocultivos de control cada 2-3 das hasta que stos sean
negativos. Tras la suspensin del tratamiento y durante los
3 meses posteriores, hay que tener una vigilancia de la evolucin y mantener un alto ndice de sospecha investigando
posibles recurrencias ante un nuevo episodio febril en un
paciente susceptible36 .
C. Figueras et al
encuentra otra causa que explique la ebre, y ante marcadores serolgicos de candidemia35,37 .
Tratamiento en el paciente no neutropnico
El tratamiento recomendado en el caso de sospechar candidemia en un paciente no neutropnico es uconazol o una
equinocandina. Se optar en primer lugar por una equinocandina si el paciente ha recibido recientemente azoles, en
pacientes con enfermedad moderada o grave, en pacientes
con inestabilidad hemodinmica o en pacientes con riesgo de
infeccin por C. glabrata o C. krusei. Anfotericina B lipdica
constituye tambin otra opcin teraputica.
Tratamiento en el paciente neutropnico
En el paciente neutropnico la terapia emprica de eleccin
ser anfotericina B liposomal, o caspofungina o voriconazol.
Manejo del catter vascular
Ante la presencia de candidemia, tanto en el paciente neutropnico como en el no neutropnico, se recomienda, en
general, la retirada de catter. La retirada es obligada en
ambos grupos de pacientes en las siguientes circunstancias:
a) cuando por cultivos cuantitativos perifrico y de catter
o mediante la tcnica del tiempo diferencial de positividad,
se demuestra que el foco u origen de la candidemia es la
infeccin del catter endovascular; b) cuando hay ebitis,
celulitis o signos de infeccin de la puerta de entrada de la
va; c) en caso de shock o sepsis grave (una vez se dispone
de un nuevo acceso venoso); d) cuando persisten hemocultivos positivos tras 72 h del inicio de tratamiento adecuado;
e) cuando la candidemia est producida por una especie de
Candida sensible al azol que el paciente reciba como prolaxis; f) en la candidemia por C. parapsilosis; g) cuando
existe endocarditis o bien factores de riesgo de endocarditis (cardiopata congnita, vlvula protsica y candidemia
previa)38 .
En pacientes no neutropnicos con candidemia y catter de corta o larga duracin donde no se objetiva otro
posible foco de infeccin que la presencia de catter y no
pudindose realizar estudios cuantitativos o diferenciales
del mismo, ste debe ser retirado y remitido a cultivo. En el
paciente neutropnico en la misma situacin, el aislamiento
de Candida spp. en sangre no siempre indica que el origen
de la infeccin se encuentre en el catter, ya que su origen
puede ser endgeno, a partir de la mucosa digestiva, sobre
todo si existe mucositis. As pues, en este grupo de pacientes
se valorar la situacin de forma individual.
En cuanto a la infeccin de catter por Candida, existen algunos estudios en adultos y ni
nos que demuestran que
el sellado del catter mediante anfotericina B liposomal o
equinocandinas puede erradicar la infeccin del catter y de
este modo no ser necesaria la retirada de ste. Sin embargo,
no existen recomendaciones al respecto y la experiencia es
escasa3942 .
Candidiasis neonatal
Tratamiento emprico
Se debe iniciar tratamiento emprico en pacientes con neutropenia y ebre persistente ms de 5 das, y tambin puede
considerarse en pacientes en estado crtico en los que no se
La infeccin por Candida spp. es un problema frecuente en

las unidades neonatales de vigilancia intensiva43 . Los RN prematuros a menudo presentan prdida de la integridad de la
barrera protectora cutnea y gastrointestinal, malnutricin

crnica y adems estn sometidos a ventilacin mecnica
invasiva y a cateterizacin venosa central, nutricin parenteral y antibioticoterapia de amplio espectro, muchas veces
de forma prolongada. Son factores de riesgo clsicos de
candidemia en el neonato, el bajo peso al nacimiento, la
utilizacin de catter venoso central, la ventilacin mecnica, la nutricin parenteral, la utilizacin de bloqueantes
H2, la antibioticoterapia de amplio espectro, el tratamiento
esteroideo y la colonizacin fngica previa. Sin embargo, se
ha demostrado la importancia de la edad gestacional y la
ciruga abdominal como factores independientes predictores de candidemia, debido sobre todo a la translocacin de
las colonias de Candida y su paso al torrente circulatorio,
especialmente en el tracto gastrointestinal inmaduro y en
zonas de anastomosis quirrgicas recientes44 .
La presentacin clnica de la candidemia en el neonato
suele ser muy inespecca y sutil, pudiendo incluir ebre,
inestabilidad hemodinmica, distrs respiratorio, apnea,
bradicardia, letargia y distensin abdominal. La afectacin del SNC es muy frecuente, determinando un cuadro
de meningoencefalitis, que debe asumirse siempre como
presente, por su elevada incidencia, en todo neonato con
candidemia. De entre las especies patgenas, C. albicans ha
sido la especie ms frecuente en el neonato. Sin embargo
en los ltimos a
nos, se ha descrito un incremento de las
infecciones por C. parapsilosis, especie menos virulenta,
colonizante de la piel y cuya infeccin va ligada a la presencia de catteres vasculares y a las infusiones endovenosas
ricas en glucosa, aunque se han descrito brotes e incremento
de su incidencia en determinadas unidades, por transmisin horizontal a travs de las manos del personal sanitario.
Recordamos, una vez ms, la importancia del lavado de
manos en el personal de dichas unidades.
Recomendaciones teraputicas
A la hora de elegir el tratamiento deber valorarse tanto la
sensibilidad del aislamiento como la localizacin y extensin
de la infeccin, y tambin la toxicidad relacionada con el
frmaco y los resultados de neurodesarrollo, tal como se
recomienda en la gua de prctica clnica para el tratamiento
de la candidiasis de la Sociedad Americana de Enfermedades
infecciosas39 .
En el RN es muy frecuente, como hemos dicho, la afectacin del SNC, hecho que debe asumirse a la hora de iniciar
el tratamiento, por lo que debemos elegir un frmaco que
atraviese la barrera hematoenceflica y con actividad fungicida. Tambin es importante conocer si existe infeccin
de las vas urinarias, situacin tambin muy frecuente en
el neonato (50% de las candidemias) y que va a condicionar la utilizacin de un frmaco que tenga buena difusin
en orina. As pues, en caso de afectacin urinaria y siempre que el paciente presente estabilidad hemodinmica, el
frmaco de eleccin ser uconazol, ya que difunde muy
bien tanto a LCR como a ri
nn y vas urinarias. Si la infeccin es por una cepa resistente a uconazol o si el paciente
se encuentra inestable hemodinmicamente, y en las primeras 48-72 h de tratamiento de una infeccin del SNC,
se iniciar tratamiento con anfotericina B liposmica, para
conseguir una actividad fungicida ms rpida. Una vez que el
paciente se encuentre estable y conozcamos la sensibilidad
337.e7
del aislamiento, siempre que sea posible se continuar con

uconazol. Las equinocandinas deben limitarse a situaciones
en las que la resistencia o la toxicidad impidan el uso de uconazol o anfotericina B, debiendo usarse con precaucin.
Como norma general, no estn indicadas en la candidiasis
neonatal. El papel de la ucitosina en RN con meningitis por
Candida es muy cuestionable y no se recomienda por su gran
toxicidad, en especial en el neonato.
La duracin recomendada del tratamiento es de 3 semanas, desde el ltimo hemocultivo negativo. Se recomienda
tambin realizar un estudio de extensin de la infeccin:
puncin lumbar, examen de fondo de ojo, ecocardiografa y
ecografa abdominal en todos los casos de candidemia y adems la ecografa renal en caso de candiduria. Se recomienda
el recambio del catter intravascular39 .
Candidiasis diseminada crnica

Epidemiologa y factores de riesgo
La candidiasis diseminada crnica (CDC) es fundamentalmente una complicacin grave del tratamiento quimioterpico de pacientes con leucemia aguda y de pacientes
que reciben un trasplante de progenitores hematopoyticos,
estando asociada a una elevada morbimortalidad.
La incidencia es muy variable, segn las diferentes series
que encontramos en la literatura. En la mayora se evalan
nicamente pacientes con leucemia aguda, que constituyen
la mayor poblacin de riesgo. La ausencia de datos exactos
de incidencia es debida a la falta de estudios prospectivos y a la dicultad del diagnstico. Aun as, la incidencia
estimada en esta poblacin est entre el 3 y el 7%. Los
principales factores de riesgo son la neutropenia prolongada de ms de 15 das de duracin, el trasplante alognico
de progenitores hematopoyticos, la rotura de membranas
mucosas (mucositis grave), el uso de corticoides y tratamientos inmunosupresores, la nutricin parenteral total, el uso
prolongado de antibiticos de amplio espectro, el uso de
catteres venosos centrales y la colonizacin por Candida45 .
Manifestaciones clnicas
En la CDC los rganos ms frecuentemente afectados son el
hgado y el bazo. Por este motivo, tambin se la conoce por
candidiasis hepatoesplnica, aunque su nombre ms apropiado es el de CDC, ya que tambin se afectan otros rganos.
Por orden de frecuencia, la infeccin se localiza en hgado
95%, bazo 40%, pulmn 20%, ri
nn 15% y con una frecuencia
< 10% en SNC, piel, retina, senos paranasales e intestino46 .
Una caracterstica de esta infeccin es que al diagnstico, el 90% de los pacientes presentan neutrlos >
1 x 109 /l, pero previamente al diagnstico ms del 80% de los
pacientes han sufrido una neutropenia grave de una mediana
de duracin de 20 das. Es decir, las manifestaciones clnicas
aparecen y se establece el diagnstico cuando el paciente
ya se ha recuperado de la neutropenia.
El hemocultivo al diagnstico suele ser negativo, pero se
puede haber documentado una fungemia previo el diagnstico de CDC en un tercio de los pacientes.
337.e8
Los principales sntomas y signos de la infeccin son ebre 86%, dolor abdominal 60%, hepatomegalia 55%, ictericia
30% y esplenomegalia 25%. Los hallazgos de laboratorio ms
frecuentes son anemia 95%, aumento de fosfatasas alcalinas 86%, aumento de aspartato-transaminasa 50%, aumento
de gammaglutamiltranspeptidasa 43% y aumento de bilirrubina 14%. Las fosfatasas alcalinas se correlacionan muy bien
con la evolucin de la enfermedad y se utilizan como un
marcador para el seguimiento46 .
Diagnstico
Est basado en tcnicas de imagen (ecografa, TC, TC de
alta resolucin y RM), estudios histopatolgicos, citolgicos,
visin microscpica directa y cultivos microbiolgicos de
material estril y no estril. La ecografa abdominal permite
ver el parnquima heptico y/o esplnico no homogneo con
numerosas reas hipoecognicas, con la tpica imagen en ojo
de buey. La TC visualiza mltiples, peque
nas reas ovales o
circulares de menor densidad que pueden afectar a los diferentes rganos: hgado, bazo, pulmn y ri
nn. La TC de alta
resolucin permite ver lesiones an ms peque
nas que la
TC convencional y la RM tiene todava mayor sensibilidad y
especicidad que esta ltima47 .
El diagnstico de infeccin probada, probable o posible
se establecer segn los criterios de categorizacin establecidos por el grupo de consenso EORTC/MSG (tabla 3)48 .
Tratamiento
Las recomendaciones ms utilizadas son las establecidas en
la gua IDSA39 .
Primera eleccin
En pacientes clnicamente estables, que no hayan recibido
prolaxis con uconazol ni la infeccin est producida por
una Candida resistente a uconazol se recomienda tratamiento con uconazol, inicialmente por va intravenosa y
posteriormente por va oral.
En pacientes inestables desde un punto de vista clnico,
con enfermedad refractaria, que hayan recibido prolaxis
con uconazol o que la infeccin est producida por una
Candida resistente a uconazol se recomienda anfotericina
B liposomal hasta la estabilidad clnica, seguido de uconazol oral si la especie es sensible. La gua IDSA no contempla
la posibilidad de que la especie sea resistente a uconazol, pero en este caso el tratamiento se debera continuar
con voriconazol. Otra posibilidad es hacer un tratamiento de
induccin con anfotericina B durante 1 o 2 semanas, seguido
de uconazol oral si la especie es sensible o voriconazol si
es resistente.
Alternativas
Equinocandinas en la fase inicial, seguido de uconazol oral
si la especie es sensible o voriconazol si es resistente, cuando
el paciente est estable clnicamente.
Duracin del tratamiento
El tratamiento debe ser muy prolongado, de varios meses
de duracin, hasta que las lesiones desaparezcan o calciquen. Habitualmente, se requieren 2-3 meses para apreciar
C. Figueras et al
una respuesta radiolgica y un promedio de 6 meses para
obtener la curacin. La suspensin precoz del tratamiento
puede llevar a la recurrencia de la infeccin. Sin embargo,
no hace falta esperar a la curacin total de la infeccin para
reiniciar el tratamiento quimioterpico de la enfermedad
de base. Una vez lograda la estabilidad clnica ste puede
reiniciarse.
Por otra parte, los pacientes que requieren tratamiento
quimioterpico o trasplante de progenitores hematopoyticos con antecedentes de CDC deben recibir prolaxis
secundaria con antifngicos durante el perodo de riesgo,
para evitar recurrencia de la infeccin.
Candidiasis de sistema nervioso central

Es muy poco frecuente. Se presenta habitualmente como
meningitis. Los mecanismos de produccin ms frecuentes
son:
1. En el curso de una candidiasis diseminada.
2. Por extensin a partir de una derivacin ventricular o de
una craneotoma.
3. Como meningitis crnica aislada en un paciente
inmunodeprimido49 .
Los sntomas suelen ser los mismos que una meningitis
aguda bacteriana, con ebre, rigidez de nuca y alteracin
del nivel de conciencia. Puede acompa
narse de focalidad neurolgica como afasia, paresias, vrtigo, tinnitus o
diplopa, hasta llegar al coma. Pueden producirse tambin
microabscesos mltiples y trombosis vasculares con infarto
isqumico secundario. En los pacientes neutropnicos la ebre puede ser la nica manifestacin. Los neonatos pueden
presentar un cuadro sptico con fallo multiorgnico. Los
pacientes portadores de derivacin ventrculo-peritoneal
tienen ebre y signos de disfuncin de shunt como cefalea, vmitos y alteracin del nivel de consciencia. En los
pacientes con meningitis crnica se evidencia una clnica
ms prolongada con cefalea, vmitos, confusin y ebre. La
mortalidad es elevada y oscila entre un 10% y un 35% segn
la patologa de base del paciente.
El anlisis del LCR puede ser normal, aun en pacientes
que presenten sintomatologa, aunque es tpica una ligera
pleocitosis, con protenas muy elevadas y glucorraquia normal.
En cuanto al tratamiento, se recomienda anfotericina B
liposomal con la adicin opcional de ucitosina (excepto
en el neonato, por su toxicidad); como alternativa o ms
frecuentemente como terapia secuencial debe utilizarse uconazol a dosis altas. Voriconazol podra tener su papel,
sobre todo en aquellos raros casos de infeccin por Candida no albicans. Las equinocandinas no son tiles para
el tratamiento de la candidiasis de SNC, al no alcanzar
concentraciones adecuadas en LCR. Todos los dispositivos intraventriculares deben retirarse. El tratamiento debe
prolongarse durante varias semanas y se debe comprobar
siempre antes la resolucin de los abscesos si los hubiere, la
normalizacin del LCR y la resolucin de la clnica. Los individuos inmunodeprimidos suelen necesitar un tratamiento
ms prolongado39 .

Tabla 3
337.e9
Categorizacin de la candidiasis invasiva segn los criterios del grupo de consenso EORTC/MSG
1. Infeccin probada
Examen directo microscpico, histopatolgico o citolgico de Candida que muestra seudohifas o hifas
verdaderas en material estril obtenido por aspiracin con aguja na o por biopsia de un rgano estril
Cultivo microbiolgico positivo a Candida de material estril procedente de un rgano estril que muestra
alteraciones clnicas o radiolgicas compatibles con infeccin por Candida
Hemocultivo positivo a Candida
2. Infeccin probable
Se requiere 1 criterio del husped, 1 criterio clnico y 1 criterio micolgico:
Criterios del husped
Neutropenia < 0,5 x 109 /l de ms de 10 das de duracin
Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos
Uso prolongado de esteroides > 0,3 mg/kg/da durante ms de 3 semanas
Tratamiento inmunosupresor sobre clulas T (ciclosporina, anti-TNF, alemtuzumab, etc.) o anlogos
nuclesidos en los 90 das previos
Inmunodeciencia congnita grave (enfermedad granulomatosa crnica, inmunodeciencias severas
combinadas)
Criterios clnicos
Uno de los dos siguientes despus de un episodio de candidemia en las 2 semanas previas:
Microabscesos en hgado o bazo
Exudados retinianos en examen oftalmolgico
Criterios micolgicos
Prueba directa (citologa, microscopa directa o cultivo) de material no estril (esputo, lavado
broncoalveolar, piel, etc.)
Prueba indirecta: -glucano positivo en suero
3. Infeccin posible
Casos que cumplan 1 criterio del husped y 1 criterio clnico pero que no cumplan el criterio micolgico
El grupo de consenso EORTC/MSG no incluye la deteccin de ADN de Candida porque las tcnicas no estn todava validadas o estandarizadas.
Endoftalmitis
Puede producirse bien como consecuencia de un traumatismo o de un procedimiento quirrgico en el ojo
(endoftalmitis exgena), bien por diseminacin de una candidiasis sistmica (endoftalmitis endgena). La especie de
Candida ms frecuente en la endoftalmitis exgena es
C. parapsilosis. La endoftalmitis exgena se presenta con
dolor progresivo varias semanas o meses despus de un
traumatismo o de un procedimiento quirrgico. Su diagnstico requiere la aspiracin de humor vtreo. El tratamiento
consiste en la realizacin de vitrectoma, extraccin de
cualquier material extra
no (como lentes intraoculares),
inyeccin intravtrea de anfotericina (5 a 10 g) y tratamiento antifngico sistmico con uconazol, que alcanza
niveles adecuados en el humor vtreo, inicialmente por
va endovenosa y posteriormente por va oral. En caso de
hallar una especie de Candida resistente a uconazol se
recomienda voriconazol, inicialmente por va endovenosa y
despus por va oral.
Por el contrario, la especie que con ms frecuencia produce endoftalmitis endgena es C. albicans. Ocurre como
diseminacin de una candidiasis sistmica. Se caracteriza
por unas lesiones algodonosas en retina que pueden extenderse al humor vtreo. En todo paciente con candidemia
debe investigarse la posibilidad de una endoftalmitis. La
prevalencia de afectacin ocular en el curso de una candidiasis sistmica es variable y oscila entre el 2 y el
16%, habitualmente en forma de coriorretinitis aislada sin
afectacin intravtrea50 . En cuanto al manejo, el tratamiento antifngico suele ser suciente, recomendndose
uconazol o la combinacin de anfotericina B y ucitosina.
Voriconazol puede utilizarse en caso de intolerancias o resistencias al tratamiento de eleccin. En la actualidad, no
existen sucientes datos clnicos acerca del tratamiento de
la endoftalmitis con equinocandinas. En el caso de endoftalmitis endgena que asociase afectacin del humor vtreo
debera practicarse una vitrectoma e inyectarse anfotericina B intravtrea51 . El tratamiento de la endoftalmitis debe
alargarse un mnimo de 4-6 semanas.
Candidiasis osteoarticular
La infeccin del hueso o de la articulacin por Candida
es una entidad poco frecuente en pediatra, aunque est
aumentando su incidencia51,52 . Normalmente, tiene lugar
en pacientes inmunocomprometidos, neonatos o como complicacin originada en el catter venoso central53,54 . Con
respecto a la edad, cerca del 85% de los casos peditricos
ocurren en lactantes de menos de 6 meses52 .
Artritis
Aunque el origen de la infeccin es desconocido, con frecuencia se encuentra tras una diseminacin hematgena
de la Candida, llegando a alcanzar a la articulacin en
el 20% de los casos1 . El perodo entre la candidemia y la
aparicin de la artritis se estima entre las 2-3 semanas,
aunque puede llegar a presentarse incluso 1 a
no despus
337.e10
del tratamiento sistmico54 . Con mucha menor frecuencia
el mecanismo etiopatognico se basa en inoculacin directa
tras traumatismo, ciruga, puncin articular e incluso se
han descrito casos tras colocacin de va intrasea52,55 . En
cuanto a la localizacin, presenta mayor incidencia a nivel
de la rodilla, seguida de columna, mu
neca, cadera, escpula y hmero52,56 . Cuando el origen de la artritis proviene
de diseminacin hematgena, la especie de Candida aislada con mayor frecuencia es C. albicans. Por el contrario,
cuando el origen es secundario al catter, es C. parapsilosis57
la asociada con mayor prevalencia.
La clnica habitual de presentacin es la limitacin a la
movilidad de la zona afecta, sin ser caracterstica la presencia de signos inamatorios como calor o eritema54 . Aunque
la realizacin de pruebas de imagen (radiologa, resonancia
nuclear magntica, ecografa, gammagrafa) puede ayudar
al diagnstico, ste se alcanza a travs del estudio del
lquido articular tras puncin y su cultivo. Suele existir un
aumento en las cifras de leucocitos de predominio de neutrlos, aunque estas alteraciones pueden ser mnimas54,58 .
La rentabilidad del cultivo en lquido sinovial no es muy alta,
encontrndose en ocasiones cultivos negativos52 .
En cuanto a su manejo, y segn las recomendaciones
de las Guas IDSA 200939 , debe combinarse tratamiento
antifngico con ciruga en todos los casos (A-III). El antifngico recomendado sera uconazol durante un mnimo
de 6 semanas (B-III), pudiendo utilizar pautas similares a la
osteomielitis, con anfotericina B liposomal o equinocandinas
durante las 2 primeras semanas y posteriormente continuar
con uconazol (B-III). El pronstico de la artritis por Candida
depende de la rapidez del tratamiento. Cuando se instaura
un tratamiento precoz y adecuado, la evolucin tiende a la
curacin sin secuelas52 .
Osteomielitis
Con respecto al tratamiento39 de la osteomielitis por Candida, el antifngico de eleccin sera uconazol durante un
perodo prolongado, entre 6 y 12 meses (nivel de evidencia B-III en el paciente adulto). Como alternativa, se podra
iniciar el tratamiento con anfotericina B liposomal durante
un mnimo de 2 semanas, completando posteriormente con
uconazol hasta los 6-12 meses (B-III). Se han empleado
regmenes de tratamiento utilizando inicialmente equinocandinas durante 2 semanas, seguido de uconazol (B-III),
aunque en pediatra no hay experiencia. En muchas ocasiones, el tratamiento debe completarse con desbridamiento
quirrgico (B-III).
Si la infeccin se localiza en material protsico, es recomendable la retirada del dispositivo (A-III) junto con terapia
antifngica (similar a la artritis por Candida) durante un
mnimo de 6 semanas. Se podra colocar de nuevo una prtesis tras conrmar el n de la infeccin, habitualmente meses
despus de la retirada de la anterior prtesis. Cuando la retirada del material no pudiera realizarse, se debera mantener
tratamiento crnico con uconazol (B-III).
Candidiasis cardiovascular: endocarditis

La endocarditis por Candida se dene como la infeccin del
endocardio, las vlvulas cardacas o las estructuras relacionadas por este microorganismo.
C. Figueras et al
Los principales pacientes de riesgo son los portadores de
prtesis valvulares, pacientes afectos de enfermedades valvulares, portadores de un catter venoso central y neonatos
de bajo beso.
Epidemiologa y patogenia
Es muy poco frecuente, representando entre un 1-2% de
todas las endocarditis infecciosas, aunque su incidencia ha
aumentado signicativamente los ltimos a
nos59 .
Son situaciones predisponentes la candidemia y la presencia de un ujo sanguneo turbulento en las cavidades
cardacas (cardiopata y/o ciruga cardaca previa, portadores de prtesis valvular o catter intravascular central).
Se han descrito como factores de riesgo en pediatra: la
prematuridad y bajo peso al nacimiento, la administracin
de nutricin parenteral, el tratamiento con antibiticos de
amplio espectro, la inmunosupresin, las enfermedades reumticas y la estancia en intensivos peditricos superior a 7
das59,60 .
La endocarditis puede afectar a vlvula cardaca propia o
a una protsica. A su vez, la endocarditis protsica se clasica en precoz y tarda. La precoz es la que acontece durante
los 12 meses que siguen a su implantacin. Generalmente, la
prtesis se coloniza durante la intervencin quirrgica o en
el post-operatorio inmediato, por lo que es una infeccin de
origen nosocomial. La endocarditis protsica tarda ocurre a
partir de los 12 meses. Su patogenia se parece a la descrita
en la infeccin de la vlvula nativa de la poblacin general,
es decir, en estos casos la prtesis se coloniza a partir de
candidemias de origen comunitario61 .
Presentacin clnica
Cronolgicamente, existen dos formas de presentacin: la
aguda en forma de shock o sepsis, y la subaguda e insidiosa
(ms frecuente) que retrasa el diagnstico varias semanas o
meses.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la ebre (excepcionalmente ausente, no muy elevada y sin un
patrn especco), cambios en la auscultacin de los ruidos
cardacos, mbolos perifricos y coriorretinitis62 . Cuando
la endocarditis protsica se presenta en el perodo postoperatorio inicial, la clnica es difcil de diferenciar de
otras complicaciones posquirrgicas61 . Otras manifestaciones acompa
nantes pueden ser: malestar general, anorexia,
prdida de peso, cansancio, trastornos del sue
no, cefaleas
y mialgias. Los signos clsicos de endocarditis: ndulos de
Osler, mancha de Roth y lesiones de Janeway son poco frecuentes.
Diagnstico
El diagnstico denitivo slo puede establecerse con
absoluta certeza por medio del examen histolgico y microbiolgico de las vegetaciones. Desde el punto de vista
clnico, no existe ningn hallazgo que permita establecer
el diagnstico con seguridad, por lo que se realiza segn
los criterios de Duke modicados, que incluyen una combinacin de criterios histolgicos, clnicos, microbiolgicos y

pruebas de imagen. En relacin con las pruebas de imagen,
la exploracin bsica es la ecocardiografa transtorcica,
que puede mostrar las vegetaciones. Si no se objetivan y
hay alto grado de sospecha, se debe realizar una ecocardiografa transesofgica (ETE) que es ms sensible. Una ETE
negativa tampoco descarta endocarditis, por lo que si la sospecha clnica es elevada, debe repetirse transcurridos los
7-10 das. Un segundo examen negativo la hace muy improbable, aunque nunca debe excluirse si persiste la sospecha
clnica.
La RM cardaca est indicada para completar el estudio
cuando no se puede realizar la ETE.
Adems de las pruebas de imagen, debe realizarse tambin un electrocardiograma. La presencia de bloqueos de
conduccin en las endocarditis protsicas es sugestiva de
diseccin del anillo periprotsico con formacin de absceso.
Tratamiento
El tratamiento consiste en el reemplazo valvular y la administracin de tratamiento antifngico.
Reemplazo valvular
Siempre que se pueda, se debe realizar. En general, el
procedimiento consiste en retirar el material infectado e
implantar una prtesis valvular. Son indicaciones de ciruga
precoz: los abscesos perivalvulares, las fstulas, la presencia de embolismos sistmicos de repeticin tras el inicio del
tratamiento efectivo, la persistencia de ebre o candidemia ms de 10 das a pesar de un tratamiento adecuado, las
endocarditis protsicas que presentan insuciencia cardiaca
moderada o grave por disfuncin de la prtesis o la dehiscencia valvular parcial61 . Si la indicacin quirrgica precoz
es clara, ha de procederse a la misma sin dilacin aunque
el paciente slo haya recibido unas horas de tratamiento
antifngico, ya que el retraso de la ciruga aumenta la mortalidad. La mortalidad postoperatoria es proporcional a la
gravedad de la afectacin hemodinmica en el momento de
la ciruga.
Tratamiento antifngico
Tratamiento inicial. Anfotericina B liposmica, con o sin
ucitosina. Si se administra ucitosina se deben monitorizar
sus niveles, sobre todo si aparece neurotoxicidad, para evitar niveles pico > 75 g/ml. Si no se pueden obtener niveles
y el paciente presenta insuciencia renal, no debe administrarse. En perodo neonatal no hay evidencia sobre su
seguridad y ecacia por lo que no se recomienda su uso.
Terapia de descenso. Valorar desescalar a uconazol en
pacientes con cepas susceptibles que hayan demostrado
estabilidad clnica y eliminacin de Candida del torrente
sanguneo.
Duracin. Al menos 6 semanas posreemplazo de las vlvulas afectadas. Valorar alargar en pacientes con abscesos
perivalvulares u otras complicaciones.
Si no se realiza ciruga de recambio valvular se debe hacer
terapia de inhibicin con uconazol va oral: en endocarditis
sobre vlvula nativa a largo plazo (durante 2-3 a
nos), sobre
vlvula protsica de por vida y en el paciente inmunodeprimido mientras persista la inmunosupresin. Los neonatos son
una excepcin, ya que en ausencia de otra indicacin para
337.e11
ciruga, se sugiere terapia nicamente mdica sin ciruga ni

terapia de inhibicin a largo plazo.
Pronstico
La mortalidad es superior al 50%, a pesar del tratamiento
agresivo antifngico y quirrgico62 . Existe riesgo de recadas, por lo que es importante realizar un seguimiento de
estos pacientes una vez terminado el tratamiento.
Candidiasis urinaria
La afectacin del tracto urinario por Candida spp. en ni
nos
ocurre, casi siempre, en el contexto de candidemia o candidiasis invasiva en los RN. Los factores de riesgo son, por
tanto, los mismos que los de aquellas entidades. Ms all
del perodo neonatal, los factores de riesgo son: inmunodepresin, anormalidades congnitas del ri
nn y de las vas
urinarias, la obstruccin al ujo de la orina y los catteres intravesicales63,64 . Las especies que estn implicadas con
ms frecuencia son C. albicans y C. parapsilosis63,64 .
El espectro clnico vara entre la candiduria aislada en los
ni
nos con catteres y la afectacin renal. Casi la mitad de
los RN con candidemia tiene el urocultivo positivo. Por otra
parte, hasta un 42% de los neonatos con candiduria tienen
candidiasis renal que se maniesta como fungus ball o
como microabscesos en la ecografa renal. Es interesante
recalcar que casi la mitad de los ni
nos con afectacin renal
tienen la primera ecografa normal, lo que indica que esta
prueba se debera realizar de forma seriada en los neonatos
con candiduria63 .
Las manifestaciones clnicas de la infeccin urinaria por
Candida son inespeccas. Cuando una bola fngica obstruye
la va urinaria, puede manifestarse como oliguria o anuria,
aumento de creatinina e hipertensin.
Diagnstico
El diagnstico se hace por aislamiento de Candida en orina.
El problema es diferenciar entre colonizacin (en ni
nos con
catteres vesicales) o infeccin. A efectos prcticos, debe
considerarse que la candiduria en ni
nos con cualquier factor
de riesgo es sinnimo de infeccin. Dado que la infeccin
urinaria por Candida ocurre la mayora de las veces, sobre
todo en RN, en el contexto de candidemia o candidiasis invasora, y que en ms de un 10% de neonatos con candiduria
se produce diseminacin extrarrenal, se recomienda realizar un estudio de extensin para descartar la infeccin de
otros rganos o sistemas.
Tratamiento
En los ni
nos con candiduria asintomtica, sin factores de
riesgo (neutropenia, inmunodepresin, alteraciones congnitas de la va urinaria) y con catteres urinarios, la retirada
del catter, sin tratamiento antifngico, resuelve el cuadro
casi siempre39 . En los RN, especialmente en los de bajo peso,
337.e12
y en ni
nos con factores de riesgo est siempre indicado el
tratamiento sistmico. En ni
nos no RN con bolas fngicas,
se recomienda, adems del tratamiento antifngico, el tratamiento quirrgico con desbridamiento o escisin de las
lesiones. Sin embargo, en los RN con micetomas, siempre
y cuando no exista obstruccin urinaria, puede hacerse un
tratamiento conservador con antifngico sistmico63,65 , vigilando la diuresis, la creatinina y la evolucin de las lesiones
mediante ecografas seriadas.
El frmaco de eleccin en el tratamiento de la candidiasis
urinaria es uconazol, ya que por su naturaleza hidrosoluble y por su metabolismo alcanza concentraciones muy altas
del frmaco no metabolizado en orina. Las irrigaciones de
la pelvis renal, los urteres o la vejiga con una solucin
de anfotericina B deoxicolato en agua estril, a dosis de
50 mg/ml, han sido utilizadas en los adultos, pero hay poca
experiencia en ni
nos39 .
La duracin del tratamiento depende de la entidad. En
los RN, el tratamiento debe extenderse durante 3 semanas, y
como mnimo, 14 das despus de que los cultivos sean negativos. Si hay afectacin renal, se recomiendan 4-12 semanas
de tratamiento. En los casos en que existe micetoma, la
mayora de los autores prolongan el tratamiento entre 3 y 5
semanas despus de la negativizacin de los urocultivos. La
suspensin del tratamiento en estos casos es segura, a pesar
de la persistencia de la bola fngica que puede tardar varias
semanas en resolverse65 .
Candidiasis esofgica
La esofagitis por Candida spp. se produce fundamentalmente en pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeciencia humana con inmunodepresin grave,
siendo una de las condiciones denitorias de sida. Actualmente, con la terapia TARGA, la incidencia ha disminuido
notablemente66 . Tambin puede ocurrir candidiasis esofgica en ni
nos con enfermedades hematolgicas, o
inmunodeciencias primarias como defectos de la inmunidad celular o en la candidiasis mucocutnea crnica. La
mayora de los casos estn producidos por C. albicans y
menos frecuentemente por otras especies39 .
En los ni
nos mayores, la esofagitis por Candida spp. se maniesta por odinofagia y dolor a la deglucin, que el ni
no
localiza en la zona retroesternal. Casi siempre coincide con
candidiasis oral, pero la ausencia de esta ltima no excluye
la afectacin esofgica. A diferencia del adulto, en el ni
no
no son raros las nuseas y los vmitos, que pueden conducir
a la deshidratacin66 .
Diagnstico
El diagnstico de sospecha se hace en cualquier ni
no con
las enfermedades subyacentes citadas ms arriba y sintomatologa compatible39,67 especialmente en presencia de
candidiasis oral, que en estos casos es un marcador de
infeccin esofgica68 . En la esofagoscopia se visualizan las
tpicas placas blancas policclicas. La presencia de levaduras
C. Figueras et al
o seudohifas en el material de biopsia conrma el diagnstico.
Tratamiento
Las directrices de algunas sociedades cientcas y algunos
autores39,66 recomiendan tratar de forma emprica a los
ni
nos inmunodeprimidos con disfagia u odinofagia, sobre
todo si tienen candidiasis oral, reservando la endoscopia
para los casos en los que no se produce mejora tras 3-4
das de tratamiento.
Fluconazol tiene una efectividad del 80-90% y por su bajo
perl de toxicidad y coste es el frmaco de eleccin. Se
administra por va oral, durante 14-21 das. Itraconazol en
solucin oral se considera otra opcin en las guas IDSA39 . En
pacientes que no toleran la va oral, se utilizan las siguientes alternativas por va intravenosa: uconazol, anfotericina
B liposomal39 y equinocandinas. En caso de resistencia o
cuando no se obtiene respuesta a uconazol y quiera utilizarse la va oral, podr optarse por voriconazol.
En la tabla 4 podemos ver un resumen de las recomendaciones teraputicas en las diferentes presentaciones de
candidiasis invasiva y en la tabla 5 las dosicaciones de los
frmacos antifngicos recomendados.
Prolaxis de la infeccin por Candida

Prolaxis en el paciente crtico peditrico
La morbimortalidad atribuible a candidiasis invasiva en los
RN de muy bajo peso es elevada. Contribuyen a su desarrollo las mltiples manipulaciones a la que estn sometidos y
a las propias caractersticas de la prematuridad67 . La prolaxis con uconazol en este grupo de pacientes de las
unidades neonatales en las que la prevalencia de infecciones
por Candida es > 10% ha demostrado prevenir la colonizacin e infeccin por Candida spp., as como la mortalidad
atribuible a la candidiasis invasiva, aunque su uso es muy
controvertido. Es fundamental recomendar el tratamiento
de la candidiasis vaginal materna y el lavado de manos del
personal sanitario que trabaja en las unidades neonatales
para prevenir la transmisin vertical y horizontal. Los efectos secundarios del uconazol objetivados en el prematuro
son elevaciones reversibles de los enzimas hepticos o de la
bilirrubina. No se ha objetivado la emergencia de especies
de Candida resistentes a uconazol ni la seleccin de especies de Candida naturalmente resistentes a uconazol como
C. krusei o C. glabrata. La pauta recomendada es de 3 mg/kg
2 veces a la semana, inicindose el primer da de vida y
durante todo el perodo de riesgo en unidades neonatales
con una prevalencia de candidiasis invasiva > 10%69 .
No hay estudios sobre la prolaxis de la candidiasis invasiva en ni
nos ingresados en unidades de cuidados intensivos
peditricos, a excepcin de un trabajo realizado en pacientes ingresados durante > 7 das y sometidos a ventilacin
mecnica que recibieron prolaxis con anfotericina B diaria,
en el que se objetiv un descenso signicativo de la incidencia de candidemia de un 10 a un 2% respecto al grupo control
que no recibi prolaxis70 . En adultos el uso de prolaxis con
uconazol en los pacientes crticos con alto riesgo de candidiasis invasiva reduce su incidencia pero no parece inuir en

Tabla 4
337.e13
Recomendaciones teraputicas de la candidiasis invasivaa
Patologa
Tratamiento
recomendado
Tratamiento
alternativo
Duracin
recomendada
Comentarios
Candidemia
Paciente
no neutropnico
Fluconazol
o
equinocandina
ABL
Voriconazol
14 das tras
hemocultivo
negativo y mejora
clnica
Paciente
neutropnico
Equinocandina
o
ABL
Fluconazol
Voriconazol
14 das tras
hemocultivo
negativo y mejora
clnica, con
recuperacin de la
neutropenia
Se recomienda retirada
de catteres, estudio
oftalmolgico
En enfermedad
moderada-grave o pacientes
con exposicin previa a azoles
se recomienda uso de
equinocandinas, con terapia
secuencial a uconazol
posteriormente
Se recomienda uconazol
en pacientes no graves sin
exposicin previa a azoles
Se aconseja retirada de catter
Voriconazol si se requiere
cobertura adicional para
hongos lamentosos
ABL
No determinada
Suspender si
pruebas
microbiolgicas
negativas
Sospecha de candidiasis (trat. emprico)

Paciente
Fluconazol o
no neuequinocandina
tropnico
Paciente
neutropnico
ABL
Caspofungina
Voriconazol
Fluconazol
Candidiasis
neonatal
Fluconazol
Al menos
3 semanas desde
hemocultivo
negativo
Candidiasis
diseminada
crnica
Paciente estable:
uconazol
Paciente grave:
ABL
ABL: si no hay
afectacin renal y
en primeras 72 h
de sepsis e
infeccin SNC
Equinocandina
seguido de
uconazol
Equinocandina
(semanas) y seguir
con uconazol
6-12 meses
Suele requerir desbridamiento

quirrgico
Equinocandina
(semanas) y seguir
con uconazol
Al menos
6 semanas
Desbridamiento quirrgico
siempre
Sustitucin de prtesis
ortopdicas en la mayora
de los casos
Infeccin osteoarticular
OsteomieFluconazol o
litis
ABL durante
semanas y seguir
con uconazol
Artritis
Fluconazol o
sptica
ABL durante
semanas y seguir
con uconazol
a
Indicacin basada en factores

de riesgo clnicos y
microbiolgicos
En enfermedad
moderada-grave o pacientes
con exposicin previa a azoles
se recomiendan
equinocandinas
Inicio del tratamiento a los 45 das de ebre persistente
Se recomienda uso de pruebas
serolgicas y TC
No usar azoles si prolaxis
previa con este grupo
Estudio de extensin:
p. lumbar y f. ojo
Retirada de catteres
Equinocandinas: slo si no
pueden usarse otros agentes
Cambiar a uconazol cuando el
paciente quede estable
Continuar tratamiento
en circunstancias de
inmunosupresin
Modicada y adaptada de la tabla 2 de las Guas IDSA.
Hasta curacin
de las lesiones
(meses)
337.e14
Tabla 5
C. Figueras et al
Principales antifngicos usados en el tratamiento de la candidiasis invasiva
Frmaco
Tratamiento
Fluconazol
Lactantes y ni
nos: 3-12 mg/kg/da VO, IV
1.a dosis: 6-12 mg/kg/da VO, IV
Dosis mx. (DM): 800 mg
Neonatos: 6 mg/kg/da
1.a dosis: 12 mg/kg/da
Ni
nos de 2 a 12 a
nos:
7 mg/kg/dosis/12 h IV
200 mg/12 h VO sin dosis de carga
Ni
nos de 12 a 16 a
nos:
IV: 6 mg/kg/12 h primer da y luego 4 mg/kg/12 h
VO en < 40 kg: 200 mg/12 h el primer da y seguir con 100 mg/12 h
VO en 40 kg: 400 mg/12 el primer da y seguir con 200 mg/12 h
Ni
nos < 15 kg: 6 mg/kg/12 h VO
15-19,9 kg: 100 mg/12 h VO
20-33,9 kg: 200 mg/12 h
34 kg: 400 mg/12 h
3 mg/kg/da IV
75 mg/m2 /dosis IV 1.er da. DM 70 mg
50 mg/m2 /da IV das sucesivos
2-4 mg/kg/da IV. DM 100 mg
P > 40 kg: 100-150 mg/da IV
1.er da 3 mg/kg IV. DM 200 mg
Das sucesivos: 1,5 mg/kg IV. DM 100 mg
50 mg/kg/da cada 6 h VO, IV. DM 150 mg
Voriconazol
Posaconazol
Anfotericina B liposomal
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Flucitosina
la supervivencia71 . No est recomendada en toda la poblacin de los pacientes crticos y se reserva para pacientes
de riesgo, como aquellos sometidos a ciruga abdominal de
repeticin por peritonitis terciaria y/o pancreatitis aguda72 .
Las guas IDSA39 recomiendan la prolaxis con uconazol
a 6 mg/kg/da en aquellos pacientes adultos ingresados en
unidades de cuidados intensivos con alto riesgo de candidiasis invasiva con un grado de evidencia B-I. Por ello, en
el paciente peditrico crtico se debe reservar la prolaxis
frente a la candidiasis invasiva para casos seleccionados.
Prolaxis en el paciente sometido a trasplante

de rgano slido
Los pacientes trasplantados de rgano slido que se benecian de prolaxis frente a la candidiasis invasiva son
en especial los trasplantados hepticos, intestinales y
pancreticos73 . Algunos autores tambin se reeren al trasplante de pulmn como de riesgo para el desarrollo de
candidiasis invasiva74 . En estos pacientes se ha demostrado la reduccin de la candidiasis invasiva con el uso
de prolaxis antifngica con uconazol o anfotericina B
liposomal durante al menos las dos primeras semanas del
postrasplante49 . Las guas IDSA39 recomiendan la prolaxis posquirrgica en los pacientes trasplantados de rgano
slido con uconazol 3-6 mg/kg/da o con anfotericina B
liposomal 1-2 mg/kg/da durante 7-14 das con un grado de
recomendacin de A-I en el trasplante heptico, B-II en el
pancretico y B-III en el intestinal.
Hay pocos estudios realizados en el paciente peditrico
en relacin con la prolaxis de la candidiasis invasiva en el
trasplante de rgano slido. Gladdy et al75 presentaron una
serie de 100 trasplantes hepticos en ni

nos con una prevalencia de 20% de candidiasis invasiva con una mortalidad
atribuible a la candidiasis invasiva del 33%, sugiriendo la
importancia de instaurar prolaxis antifngica en este tipo
de pacientes. Liu et al76 presentaron una serie de 55 trasplantes de pulmn en los que se diagnosticaron 5 candidiasis
invasivas (9%), de las cuales 3 haban recibido prolaxis
antifngica. Son, por tanto, necesarios ms estudios en relacin con la candidiasis invasiva en la poblacin peditrica
sometida a trasplante de rgano slido para realizar recomendaciones con suciente evidencia clnica.
Prolaxis en el paciente neutropnico sometido

a quimioterapia
La prolaxis antifngica est indicada en los pacientes
de alto riesgo de IFI, como los pacientes con leucemia
mieloide aguda, leucemia linftica aguda de alto riesgo,
pacientes con recada medular o aplasia medular en los
perodos de neutropenia tras la quimioterapia de induccin
e intensicacin77,78 . Esta prctica ha disminuido la incidencia de candidiasis supercial e invasiva en este grupo
de pacientes. Fluconazol, posaconazol y equinocandinas han
demostrado ser ecaces, as como itraconazol, que parece
ser equivalente en la prevencin de la candidiasis invasiva
a los antifngicos previos79 . Las guas IDSA recomiendan la
prolaxis en pacientes adultos afectados de neutropenia
inducida por la quimioterapia con uconazol 6 mg/kg/da
(AI), posaconazol 200 mg/8 h (AI) o caspofungina a 50 mg/
da (BII). Itraconazol oral es una alternativa ecaz a
200 mg/da (AI), pero ofrece pocas ventajas respecto al resto
de antifngicos y adems es peor tolerado39 . Debido a que

en este grupo de pacientes se debe hacer tambin prolaxis frente a los hongos lamentosos, estas recomendaciones
quedan limitadas al uso de itraconazol, posaconazol y equinocandinas.
Prolaxis en el paciente sometido a trasplante

de progenitores hematopoyticos
El riesgo de candidiasis invasiva en los pacientes sometidos
a trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) es
mayor durante el perodo preimplante del trasplante
debido a la neutropenia, a la mucositis y a la presencia
de catteres venosos centrales. En la fase post-implante
los factores de riesgo son la presencia de enfermedad
injerto contra husped (EICH) gastrointestinal y del catter
venoso central. El riesgo es mayor en los TPH alognicos
y es mnimo en los autlogos tras superar el perodo de
neutropenia y mucositis. Fluconazol sera el antifngico
de eleccin para prevenir la candidiasis invasiva en los
pacientes sometidos a TPH alognico y debe iniciarse
durante el perodo de acondicionamiento (AI); sin embargo,
no previene la infeccin por hongos lamentosos, por lo que
su uso es limitado. Itraconazol es ecaz en la prevencin de
la IFI, incluida la infeccin por hongos lamentosos, pero su
biodisponibilidad es errtica y su intolerancia ha limitado
su uso. Pocos receptores de TPH requieren prolaxis frente
a la candidiasis invasiva tras el perodo del implante, pero
si fuera necesario, sobre todo en aquellos pacientes afectados de EICH, posaconazol sera una opcin adecuada. En
cualquier caso, la prolaxis antifngica debe administrarse
hasta 100 das despus de un trasplante alognico y durante
el tratamiento inmunosupresor en pacientes afectados de
enfermedad injerto contra husped80,81 . Las guas IDSA
recomiendan prolaxis en los pacientes adultos sometidos
a TPH, uconazol 6 mg/kg/da, posaconazol 200 mg/8 h o
micafungina 50 mg/da durante el perodo de riesgo de
neutropenia (AI)39 . Debido a que en este grupo de pacientes
se debe hacer tambin prolaxis frente a los hongos
lamentosos, estas recomendaciones quedan limitadas al
uso de itraconazol, posaconazol y equinocandinas.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Anexo 1.
Grupo de estudio de la IFI de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica (SEIP):
F. Alvez: Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela. Cristina Daz-Heredia:
Servicio de Oncologa y Hematologa Peditrica, Hospital
Universitari Vall dHebron, Barcelona. Mara Espiau Guarner: Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeciencias
de Pediatra, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
Concepcin Figueras Nadal: Unidad de Patologa Infecciosa
e Inmunodeciencias de Pediatra, Hospital Universitari Vall
dHebron, Barcelona. Antoinette Frick: Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeciencias de Pediatra, Hospital
Universitari Vall dHebron, Barcelona. Juan Jos Garca Garca: Unidad de Infectologa Peditrica. Servicio de Pediatra,
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona. Miguel Lanaspa:
337.e15
Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeciencias de

Pediatra, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
Andrea Martn Nalda: Unidad de Patologa Infecciosa e
Inmunodeciencias de Pediatra, Hospital Universitari Vall
dHebron, Barcelona. Marisa Navarro Gmez: Unidad de
Enfermedades Infecciosas de Pediatra, Hospital Universitario Gregorio Mara
nn, Madrid. Eva M. Rosell Mayans:
Servicio de Microbiologa y Parasitologa, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona. Jos Rumbao Aguirre: Unidad
Clnica de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Pediatra,
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. Pere SolerPalacn: Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeciencias
de Pediatra, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
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