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CO-AUTORES
COLABORADORES
PROLOGO
Entre los descubrimientos ms impactantes y exitosos de la medicina a lo largo de su
historia se encuentra el desarrollo de las vacunas; incluso, esta prctica mdica es
considerada como el segundo gran logro de la salud pblica despus de la cloracin
de agua.
Al igual que otros descubrimientos mdicos, el nacimiento de las vacunas se origin a
raiz de que algunos cientficos tuvieron la inquietud de mejorar las condiciones de vida
de su comunidad y nunca vislumbraron el benfico e impacto que tendra el nuevo
conocimiento que generaron para la humanidad, Dos ejemplos de ello son, Edward
Jenner con su prctica de variolizacin para la prevencin de la viruela que inici hace
ms de 200 aos y Louis Pasteur con el desarrollo de la vacuna contra la rabia
humana en 1885. Estos logros pueden observarse tanto a nivel mundial como
regional, y se reflejan en la erradicacin de enfermedades tan letales como la viruela;
o bien, en la disminucin y control de enfermedades incapacitantes y altamente
transmisibles como la poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, tos ferina, ttanos,
difteria, fiebre amarilla, rabia, varicela, tuberculosis, hepatitis, entre otras.
Este gran valor que tiene la vacunacin es reconocido mundialmente y es
precisamente lo motiv a un grupo de investigadores mexicanos a escribir la presente
obra llamada Vacunas y sus Enfermedades Evitables en Mxico, cuya finalidad es
involucrar y actualizar a las personas dedicadas a la salud tanto en el sector pblico
como en el privado en el tema tan dinmico de inmunizaciones. Otro motivo ha sido la
Resulta por dems interesante el abordaje sobre algunas vacunas que se encuentran
en el proceso de investigacin, como lo son aquellas contra HIV/SIDA, Hepatitis C,
Dengue y Paludismo, temas que son tratados en los captulos subsecuentes bajo un
enfoque cientfico, filosfico y visionario, enfoque necesario ante el contexto actual
donde algunas enfermedades como hepatitis C cada vez son ms frecuentes e
impactantes, o bien son causa de grandes epidemias como es el caso de Dengue y
HIV/SIDA o son enfermedades que reemergen en una poblacin vulnerable como es el
caso de paludismo. Lo anterior debido probablemente a factores asociados a la
dinmica del medio ambiente y sus constantes cambios biolgicos, ecolgicos,
sociales y culturales, lo que representa un verdadero reto para los estudiosos de la
medicina en vacunacin.
Por otra parte, ante el actual proceso de globalizacin no existe regin donde no se
indispensable tratar el tema de Sanidad Internacional y Vacunacin, captulo que
describe los reglamentos internacionales y cartilla de sanidad internacional en Mxico,
as como proporciona informacin reelevante a algunas enfermedades de vigilancia
obligatoria en los viajeros internacionales como son: fiebre amarilla, clera,
salmonellosis, encefalitis por garrapatas y japonesa.
Al igual que otros libros de vacunacin, este trabajo trata un tema muy solicitado, que
es el de Vacunacin en Grupos Especiales, en especial aquellos grupos de poblacin
que por sus caractersticas biolgicas y sociales se vuelven ms vulnerables a
enfermar, o bien que requieren de un cuidado ms cercano y cauteloso en la
administracin de medicamentos y/o biolgicos, como son los nios prematuros,
personas con inmunodeficiencias, pacientes prequirrgicos y posquirrgicos, nios con
problemas oncolgicos, mujeres embarazadas y personas expuestas al virus de la
rabia.
Finalmente, se establece una veraz apologa explicativa de la vacunacin a travs de
la medicina basada en evidencia, as como se describen amplias y precisas
recomendaciones para la instalacin y manejo de Nucleos de Vacunacin, que incluye
desde la distribucin de recursos e instalacin de infraestructura necesarios hasta los
procesos ms adecuados para realizar con xito esta actividad preventiva en cualquier
nivel de atencin. De esta manera el presente libro otorga una visin general y
completa de la vacunacin en Mxico y se constituye como una fuente de informacin
valiosa para ser consultada tanto por profesionales de la salud interesados en la
literatura cientfica, como por otros profesionales dedicados a la prctica clnica; todos
ellos involucrados en el complejo y extenso Programa de Vacunacin Universal.
PRESENTACIN
Me es muy grato presentar ante la poblacin mdica y no mdica, con especial nfasis
en todos aquellos personajes de la comunidad que trabajan para la salud colectiva, el
Manual de Vacunacin y sus Enfermedades Evitables en Mxico. Obra intensa y
extensa las inmunizaciones, su desarrollo y aplicacin en un pas cuyo escenario
econmico y social es similar al de la mayor parte de los pases del mundo.
Este trabajo es producto sin duda alguna del liderazgo y tenacidad de un grupo de
mdicos especialistas e investigadores expertos en la materia, quienes se encuentran
profundamente interesados en la Salud de las poblaciones y en sus riesgos
epidemiolgicos, los que pueden ser controlados mediante las acciones preventivas de
uno de los pilares de la salud pblica que es el Programa de Vacunacin Universal.
En los primeros captulos de este trabajo se describe una apologa sobre las
inmunizaciones, consideradas como La medida histrica de prevencin para la salud
por excelencia, lo que es indiscutible desde el punto de vista de impacto social. A
manera de charla entre amigos y protectores de la salud, los autores narran el
desarrollo y nacimiento de las vacunas bajo un contexto social , desde la creacin de
la primera vacuna contra la viruela por Edward Jenner el 14 de mayo de 1796 hasta la
consolidacin del esquema completo de inmunizaciones que en la actualidad se ve
reflejado con grandes avances cientficos y tecnolgicos, cuyo nfasis de modelos de
causalidad desde el empirismo hasta la teoria multicausal y determinista se abordan
bajo una descripcin del contexto social que Mxico ha tenido a lo largo de su historia.
Lo anterior, implica que la vacunacin naci o inicialmente fue producto de la
observacin y sabidura popular; lo que le da a la poblacin empoderamiento sobre su
finales del siglo XVIII con el descubrimiento de los grmenes y la teora del contagio, lo
que fue un gran avance en el conocimiento mdico. Sin embargo, aunque este modelo
permiti el desarrollo de la medicina preventiva, la aplicacin de este modelo ha sido
difcil para algunas de las enfermedades infecciosas ms aterradoras de origen
multicausal como son el VIH-SIDA, Hepatitis C, Dengue, tc; lo que actualmente y
gracias a los avances cientficos del hombre moderno, otorga grandes esperanzas
para prevenir y controlar estas terribles enfermedadesen, como se describe en el
captulo de Algunas Vacunas en Investigacin.
Un tema bastante actual tratado es la vacunacin del viajero en Vacunacin y
Sanidad Internacional en Mxico, especialmente despus de la reformulacin del
Reglamento Sanitario Internacional, del proceso inminente e indiscutible de
globalizacin y el riesgo de reintroduccin de enfermedades en regiones controladas,
lo que resulta particularmente de inters para las personas que viajan con frecuencia y
sus mdicos tratantes.
Finalmente, es imposible el dilogo de medicina si esta no se sustenta en evidencias
cientficas, por lo en los ltimos captulos se explican claramente los criterios de
Cientificidad o Medicina Basada en la Evidencia, especialmente en lo relacionado a los
mitos sobre la vacunacin y sus efectos adversos, los que en la mayora de los casos
se encuentran fundamentados en esperiancias individuales y no bajo el rigor de
asociacin causal cientfica, lo que en esta obra se analiza de manera precisa y
reelevante.
As, este trabajo termina con el captulo novedoso de Ncleos de Vacunacin y Red
Fra, donde se ofrece la posibilidad de vacunar desde cualquier nivel o sector, debido
a que en esta parte se describen con claridad los procesos, recursos necesarios y
costos aproximados para realizar esta excelente prctica preventiva que es la
Vacunacin, lo que indiscutiblemente ha sido piedra angular del desarrollo de los
pases que desean crecer.
Por todo lo anterior, probablemente esta sea en un futuro prximo una fuente obligada
de consulta para el personal de salud pblica, salud clnica y todas aquellas personas
interesadas e involucradas en este grandioso logro de la medicina que es la
Vacunacin.
NDICE
Glosario
Captulo 1. Historia de la Vacunacin y Cartilla Nacional de Vacunacin en
Mxico .
Prevenibles
por
Vacunacin
EPV)
en
Mxico..
Sarampin
Rubola....
Parotiditis.
Vacunas combinadas: Triple y Doble Viral....
GLOSARIO
Absceso: Cavidad que contiene pus y est rodeada de tejido inflamado formado como
consecuencia de la supuracin en una infeccin localizada.
Adyuvante: Sustancia que aplicada conjuntamente a un antgeno (vacuna), permite
una mayor captacin de ste, favoreciendo la respuesta inmunolgica del husped y
aumentando la eficacia del mismo.
Agente infeccioso: Microorganismo con capacidad de producir un proceso infeccioso
(bacteria, virus, parasito, protozoo, etc).
Aislamiento: Mantener al(os) hospedero(s) alejado(s) de la poblacin susceptible,
para cortar o evitar la cadena de transmisin del agente infeccioso.
Anafilaxia: Respuesta inmunolgica inmediata y grave desencadenada por el
anticuerpo IgE al reconocer la presencia de un antgeno inmune en el organismo.
Anergia: Ausencia de la respuesta inmune del organismo ante la presencia de un
antgeno.
Anticuerpo: Derivado proteico (inmunoglobulina) del sistema inmunolgico, que es
activado por un antgeno y tiene la capacidad de neutralizar su toxicidad o destruir las
clulas invadidas por estos.
Antigenicidad: Propiedad de los antgenos para unirse a los receptores de las clulas
T y B con la finalidad de desencadenar una respuesta inmune.
Antgenos: Sustancia con capacidad de unirse a receptores de las clulas T o B y
activar una respuesta inmune para formar anticuerpos especficos.
Antgeno t-dependiente: Antgeno que requiere la unin a linfocitos T para activar
una respuesta inmunolgica que gener los anticuerpos.
Antgenos t-independiente: Antgeno capaz de crear una respuesta inmune y la
formacin de anticuerpos sin la presencia de lifocitos T.
Antitoxina. Anticuerpos obtenidos de suero de animales despus de la estimulacin
con determinados antgenos y utilizados para proporcionar inmunizacin pasiva.
Barrido vacunal: Recorrido casa por casa de una localidad o poblacin, dirigido a
iniciar o completar esquemas de vacunacin, a grupos especficos de la poblacin.
CAPITULO 1
Introduccin
La preocupacin por la infancia cobra cada vez mayor conciencia en el mundo, dada la
persistencia de miles de defunciones diarias por enfermedades evitables en las zonas
ms pobres. Por ello, en los ltimos 25 aos los pases de la Regin de las Amricas
han acelerado y reforzado sus actividades de inmunizacin, de tal forma que
actualmente, se publican coberturas de vacunacin mayores a 80% para evitar
enfermedades como sarampin, rubola, parotiditis, Haemophilus influenzae tipo b y
hepatitis B.1
En el caso de Mxico, se han implementado uno de los mejores y ms completos
Sistemas de Vacunacin a nivel mundial, para lograr combatir la problemtica de salud
infantil, la cual requiere de atencin inmediata, as como por los efectos negativos que
tiene en los indicadores de salud.
A travs del tiempo Mxico cuenta con importantes antecedentes sanitarios en materia
de aplicacin y produccin de vacunas. La notoriedad conseguida por el programa de
vacunacin, es debida al esfuerzo del gobierno mexicano en lograr hacer llegar los
biolgicos, hasta los lugares ms remotos de la Regin.
Con ello, se han alcanzado impactos notables en la morbilidad y mortalidad de las
enfermedades prevenibles por vacunacin, que incluyen enfermedades tan antiguas
como la viruela y otras de importancia, como poliomielitis, sarampin, difteria, tos
ferina, ttanos y tuberculosis menngea; a lo anterior, han contribuido particularmente
las Semanas Nacionales de Salud y otras estrategias que han permitido focalizar las
acciones y cumplir con las metas nacionales e internacionales.
Una de estas tcticas utilizadas es la implementacin de la Cartilla Nacional de
Vacunacin, misma que se estableci en 1978 por decreto presidencial, para ser
adoptada como un instrumento de registro y control de las dosis de vacunas que
reciben los nios y nias menores de cinco aos de edad. Siendo esta obligatoria y su
distribucin gratuita en todas las instituciones del sector salud.
La decisin de integrar todas estas acciones fue tomada conjuntamente por todo el
Sistema Nacional de Salud, y para el desarrollo de las actividades tcnicas fue muy
importante involucrar a todos los sectores sociales de Mxico, especialmente a
aquellos cuya participacin tuviera una relacin relevante con las actividades por
ejecutar, como son: el Sistema Educativo Nacional y los medios de comunicacin
social masiva.
Los resultados obtenidos por dicha estrategia, fueron notables, por lo que de 1997 a
1999, se introducen las vacunas contra ttanos y difteria para adultos (Td), la vacuna
triple viral (SRP) en menores de siete aos de edad y a vacuna pentavalente (DPT +
HB + Hib).
2-5
CARTILLA
NACIONAL DE
VACUNACION
B
C
G
S
A
B
I
N
D
P
T
A
S
Figura 2
y sta
Figura No 2
CO NTRO L DE PESO Y TALLA
F ech a
E d ad
P es o
T alla
2.700
3.600
Al nacer
2.900
3.800
1 mes
3.400
4.500
1 mes
3.600
5.000
4.000
5.400
2 meses
4.300
6.000
3 meses
4.700
6.200
3 meses
5.000
6.900
4 meses
5.300
6.900
4 meses
5.700
7.600
5 meses
5.800
7.500
5 meses
6.300
8.200
6 meses
6.300
8.100
6 meses
6.900
7 meses
8 meses
6.800
8.700
7 meses
7.400
7.200
9.100
8 meses
7.800
9.800
9 meses
7.600
9.600
9 meses
8.200
10.200
10 meses
7.900
9.900
10 meses
8.600
10.600
11 meses
8.200
10.300
11 meses
8.900
10.900
1 ao
8.500
10.600
11.300
1 ao 6
2meses
aos
9.700
12.000
10.600
13.200
2 aos 6
3meses
aos
11.700
14.700
12.600
16.100
3 aos 6
4meses
aos
13.500
17.200
14.300
18.300
15.000
19.400
15.800
20.400
4 aos 6
5meses
aos
2
C O N T R O L D E N D IC E D E M A S A C O R P O R A L (P E S O /T A L L A )
F ech a
P E S O N O R M A L D E A C U E R D O C O N L A E D A D (k g )
N i as
N i o s
E d ad
m n im o
m x im o
m n im o
m x im o
2 meses
Al nacer
E d ad
P es o
T alla
n d ice d e m a s a
co rp o ra l
8.800
9.300
1 ao
9.100
1 ao 6
2meses
aos
10.300
12.700
11.200
14.000
2 aos 6
3meses
aos
12.100
15.300
13.000
16.400
3 aos 6
4meses
aos
13.900
17.600
14.800
18.700
4 aos 6
5meses
aos
15.700
19.900
16.600
21.000
N D IC E D E M A S A C O R P O R A L (P E S O /T A L L A 2 )
M u jeres
H o m b res
E d ad
m n im o
m x im o
m n im o
m x im o
13.4
17.1
6 aos
13.7
17.0
7 aos
8 aos
13.4
17.6
17.4
18.3
7 aos
8 aos
13.7
13.5
13.8
17.9
9 aos
13.7
19.1
9 aos
14.0
18.6
10 aos
14.0
20.0
10 aos
14.2
19.4
11 aos
14.4
20.9
11 aos
14.5
20.2
12 aos
14.8
21.7
12 aos
15.0
21.0
13 aos
15.3
22.5
13 aos
15.5
21.8
14 aos
15.8
23.3
14 aos
16.0
22.6
15 aos
16.3
24.0
15 aos
16.5
23.4
16 aos
16.8
24.6
16 aos
17.1
24.2
17 aos
17.2
25.2
17 aos
17.7
24.9
18 aos
19 aos
17.5
25.6
18 aos
18.3
25.6
17.7
26.1
19 aos
18.7
26.4
6 aos
CURP
DATOS GENERALES
NOMBRE
DOMICILIO
mujer
primer apellido
calle y nmero
segundo apellido
colonia o localidad
municipio o delegacin
ao
mes
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
localidad
FECHA DE REGISTRO
LUGAR DE REGISTRO
FECHA DE ENTREGA
hombre
nombre(s)
entidad federativa
da
municipio o delegacin
entidad federativa
ao
mes
da
localidad
municipio o delegacin
entidad federativa
ao
mes
da
ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
DOSIS
EDAD
BCG
TUBERCULOSIS
NICA
Al nacer
PRIMERA
2 meses
POLIOMIELITIS
SEGUNDA
4 meses
SABIN
6 meses
TERCERA
DIFTERIA
TOS FERINA
PENTAVALENTE
TTANOS
HEPATITIS B
DPT+HB+Hib
INFECCIONES POR H.
influenzae b
SARAMPIN
TRIPLE VIRAL
RUBOLA
SRP
PAROTIDITIS
PRIMERA
2 meses
SEGUNDA
4 meses
TERCERA
6 meses
PRIMERA
1 ao
SABIN
DPT
POLIOMIELITIS
ADICIONALES
DIFTERIA
TOS FERINA
TTANOS
REFUERZO 1
2 aos
REFUERZO 2
4 aos
Td
SARAMPIN
RUBOLA
PAROTIDITIS
TTANOS
DIFTERIA
ANTIHEPATITIS B
HEPATITIS B
SR
SARAMPIN
RUBOLA
TRIPLE VIRAL
SRP
SEGUNDA
6 aos
REFUERZO
PRIMERA
OTRAS
VACUNA
S
SEGUNDA
ADICIONALES
Al mes de la primera
FECHA DE VACUNACIN
Los siguientes cuedros muestras los esquemas actuales de vacunacin en Mxico por
grupo de edad.
Grupo de edad: Infantes de 0 a 9 aos: Esquema de Vacunacin completo, ambos
sexos.
ESQUEMA DE VACUNACION EN MXICO 2012 DE 0 - 9 AOS
VACUNA
ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
DOSIS
EDAD Y
FRECUENCIA
BCG
TUBERCULOSIS
NICA
AL NACER
PRIMERA
AL NACER
SEGUNDA
2 MESES
TERCERA
6 MESES
HEPATITIS B
PENTAVALENTE
ACELULAR
DPa+TVPI+Hib
DPT
ROTAVIRUS
HEPATITIS B
DIFTERIA,
TOSFERINA,
TTANOS
POLIOMIELITIS E
INFECCIONES POR
H. INFLUENZAE b
DIFTERIA,
TOSFERINA y
TTANOS
DIARREA POR
ROTAVIRUS
PRIMERA
2 MESES
SEGUNDA
4 MESES
TERCERA
6 MESES
CUARTA
18 MESES
REFUERZO
4 AOS
PRIMERA
2 MESES
SEGUNDA
4 MESES
TERCERA
6 MESES
FECHA DE
VACUNACIN
VACUNA
ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
DOSIS
EDAD Y
FRECUENCIA
PRIMERA
2 MESES
NEUMOCCICA
CONJUGADA
INFECCIONES POR
NEUMOCOCO
SEGUNDA
4 MESES
FECHA DE
VACUNACIN
OTRAS
INFLUENZA
SRP
PRIMERA
6 MESES
SEGUNDA
7 MESES
REVACUNACION
ANUAL HASTA
LOS 35 MESES
INFLUENZA
SARAMPIN,
RUBOLA Y
PAROTIDITIS
PRIMERA
1 AO
REFUERZO
6 AOS
SABIN
POLIOMIELITIS
ADICIONALES
SRP
SARAMPIN Y RUBOLA
ADICIONALES
OTRAS VACUNAS
Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.
ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
HEPATITIS B
Td
SR
OTRAS VACUNAS
DOSIS
PRIMERA
SEGUNDA
A PARTIR DE LOS 12
AOS
AL MES DE LA
PRIMERA
PRIMERA
SEGUNDA
DE CUATRO A OCHO
SEMANAS DESPUS DE
LA PRIMERA
REFUERZO
A PARTIR DE LOS 12
AOS
ADOLESCENTES
EMBARAZADAS
NICA
A PARTIR DE LOS 13
AOS
TTANOS Y DIFTERIA
SARAMPIN RUBOLA
EDAD Y
FRECUENCIA
FECHA DE
VACUNACIN
Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.
PARA
VACUNA
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
DOSIS
EDAD Y
FRECUENCIA
SR
SARAMPIN Y RUBOLA
NICA
EN CASO DE NO
DOCUMENTAR EL
HABER RECIBIDO LA
VACUNA ENTRE LOS 13 Y
19 AOS DE EDAD
CON ESQUEMA
COMPLETO
Td
TTANOS Y DIFTERIA
CON ESQUEMA
INCOMPLETO O
NO
DOCUMENTADO
(INCLUYE
EMBARAZADAS
REFUERZO
PRIMERA
DOSIS INICAL
SEGUNDA
1 MES DESPUES DE LA
PRIMERA DOSIS
TERCERA
12 MESES POSTERIORES
A LA PRIMERA DOSIS
INLUENZA
ESTACIONAL
FECHA DE
VACUNACIN
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
DOSIS
EDAD Y
FRECUENCIA
SR
SARAMPIN
RUBOLA
NICA
EN CASO DE NO HABERLA
RECIBIDO ENTRE LOS 13 Y
19 AOS
PRIMERA
SEGUNDA
DE CUATRO A OCHO
SEMANS DESPUS DE LA
PRIMERA
REFUERZO
ANUAL
TD
TTANOS Y
DIFTERIA
INFLUENZA
EMBARAZADAS
NICA
CUALQUIER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
OTRAS
VACUNAS
OTRAS VACUNAS
Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.
ENFERMEDAD QUE
PREVIENE
NEUMOCCICA
POLISACARIDA
NEUMONA POR
NEUMOCOCO
DOSIS
EDAD Y FRECUENCIA
NICA
PERSONAS
DOSIS INICIAL
CON
FACTORES DE REVACUNACIN
RIESGO
NICA
CON ESQUEMA
COMPLETO
Td
TTANOS Y DIFTERIA
CON ESQUEMA
INCOMPLETO
INFLUENZA
ESTACIONAL
INFLUENZA
FECHA DE
VACUNACIN
REFUERZO
60 A 64 AOS DE EDAD
CINCO AOS DESPUS DE
LA DOSIS ADICIONAL
CADA 10 AOS
PRIMERA
DOSIS INICIAL
SEGUNDA
1 MES DESPUES DE LA
PRIMERA DOSIS
TERCERA
12 MESES POSTERIORES A
LA PRIMERA DOSIS
UNA DOSIS
ANUAL
OTRAS
VACUNAS
Fuente: Secretara de Salud-Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Ao. 2012.
FECHA DE
VACUNACIN
Bibliografa
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Health Organization; 1998. de Quadros CA, Tambini G, Di Fabio JL, Brana M, Santos JI. State of
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Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th ed. Washington DC: Public Health
Foundation, 2004. Tomo 1.
CAPITULO 2
NORMATIVIDAD, LEGALIDAD Y VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES
PREVENIBLES POR VACUNACIN (EPV)
Introduccin
La idea de registrar los hechos vitales de una sociedad y utilizarlos para tomar
decisiones sobre la organizacin y disposicin de los servicios de salud no es nueva.
*
Seplveda, J. Aspectos bsicos de la vigilancia en salud publica para los aos noventa. Salud Pblica
Mx 1994; Vol. 36(1):70-82.
Pidrola, G. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 11 Ed. Elsevier Masson, Barcelona, 2008. Pg. 221
dem. Pg. 8
Es claro que vista de esta forma, la Salud Pblica es una funcin del Estado, que
involucra a los gobiernos y la sociedad civil, vinculada a la responsabilidad social de
atender a la salud desde la perspectiva del inters colectivo, de poblaciones y como
bien pblico.
Por otro lado, la Epidemiologa que es la disciplina central de la Salud Pblica, puede
ser definida, tal y como lo hace Colimon, como El estudio de la distribucin de la
frecuencia de enfermedades, fenmenos o eventos en salud y enfermedad en grupos
sociales; as como los factores en la ocurrencia y variacin de esa distribucin.
La vigilancia epidemiolgica puede ser definida entonces, como lo hace Buehler,
como el proceso continuo y sistemtico de recoleccin, anlisis, interpretacin y
difusin de la informacin proveniente del monitoreo descriptivo de los problemas de
salud. Que como ya hemos visto, en Inglaterra tiene una tradicin de casi cuatro
siglos.
En trminos prcticos, los sistemas de vigilancia epidemiolgica son un conjunto de
acciones fundamentadas en la Epidemiologa Descriptiva, cuya finalidad es
proporcionar informacin vers y oportuna sobre un problema sujeto a observacin,
con la finalidad de promover que se tomen decisiones adecuadas y especficas. El
conocimiento amplio de estos elementos por parte del personal de salud es
fundamental para entender su importancia en la prevencin y control de los problemas
y necesidades de salud que afectan a la poblacin.1-2
La importancia de la vigilancia epidemiolgica se refleja en la capacidad de generar
informacin til para orientar los programas y las intervenciones que se requieren en la
atencin de los padecimientos que afectan a la comunidad, adems de constituirse en
un elemento indispensable para la planeacin y la evaluacin del impacto en salud.
Por tal motivo, se le reconoce como uno de los elementos centrales de la prestacin
de los servicios de salud, tanto pblicos como privados. 2
Actualmente, la vigilancia epidemiolgica se ha ampliado y ahora se reconoce que su
metodologa puede abarcar y proporcionar informacin til en otros territorios de la
Salud Pblica. A la Vigilancia Epidemiolgica, que adems es una de las funciones
**
OPS, OMS. La Salud Pblica en las Amricas. Nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para
la accin. Publicacin cientfica y tcnica 589. Washington D.C., 2002.
Se trata de
Oficial
Mexicana
PROY-NOM-017-SSA2-2012,
Para
la
vigilancia
las
Instituciones
de
Seguridad
Social,
los
Organismos
Pblicos
Vigilancia de la Morbilidad
Vigilancia de la Mortalidad
Vigilancia especial
Vigilancia internacional.
Hepatitis vrica A
Ttanos neonatal
Hepatitis vrica B
Tos ferina
Poliomielitis
Influenza
Rubola
Parotiditis infecciosa
Sarampin
Varicela
Meningitis meningoccica
Meningitis tuberculosa
criterios,
para
llevar
cabo
el
registro,
concentracin,
subsistemas
especiales
de
vigilancia
epidemiolgica
se
sustentan
en
Inmediata
Diaria
Semanal
Mensual
Anual
Unidad Mdica de atencin: Las EPV estn sujetas a notificacin inmediata por todas
las unidades mdicas del pas, la notificacin debe realizarse por la va ms rpida y
disponible, transmitiendo los datos en los formatos espcificos y oficiales y deben
notificarse casos sospechoso, brotes, defuncines antes que transcurran 24 horas de
que se conoce el caso o evento.
especializado
requieren
de
la
elaboracin
de
un
Estudio
2) Caso probable
3) Caso confirmado
4) Caso compatible
5) Caso descartado
Caso probable: Para fines prcticos en la atencin del paciente, en este captulo se
tratar solo el concepto y abordaje de caso probable, que se considera a la persona
que presenta signos o sntomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia
y su definicin est determinada por los datos clnicos prevalentes ms importantes de
cada enfermedad. La descripcin de las definiciones operacionales de caso se
encuentra en los manuales para la vigilancia epidemiolgica de cada enfermedad
prevenible por vacunacin y/o en el documento Manuales Simplificados para la
Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, citado
previamente. 6
Para contribuir a la eficacia del laboratorio y garantizar un estudio adecuado del caso,
que nos permita establecer o descartar el diagnstico de sospecha, es importante
conocer el tipo de muestra que se requiere de acuerdo al diagnstico de sospecha, el
perodo adecuado de la toma, la tcnica para la toma de muestra, las condiciones de
conservacin y transporte, etc.. Dicha informacin se puede consultar en los Manuales
para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin.
periodo todava activo para hacer observaciones y recomendaciones a la NOM-017SSA2-2012, se aclare el estatus de los ETAV y su clasificacin.
Clasificacin de los ETAV: se clasifican segn su expresin clnica y segn su tipo de
asociacin epidemiolgica de la siguiente manera:
Clasificacin Clnica
1) ETAV leves: Son todas las manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin
de las vacunas o las sistmicas, las cuales se manejan ambulatoriamente y no dejan
secuelas.
Una vez notificado un caso de ETAV, las autoridades sanitarias debern llevar a cabo
un estudio clnico epidemiolgico que incluye las actividades siguientes:
vacunados
lote
Las definiciones de casos as como cada una de las acciones especificas a realizar en
caso de presentarse algn ETAV, se describen en el Manual de Procedimientos
Tcnicos de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin.7-10
De esta manera, evidentemente los avances registrados en la Salud Pblica de
Mxico
son
muy
importantes,
destacan
sin
duda,
aqullos
que
impactan
Bibliografa
1.
2.
Tapia CR; El Manual de Salud Pblica. Mxico. Intersistemas, S. A. de C.V. 2004; 59-62.
3.
4.
Santos J. El Programa Nacional de Vacunacin; orgullo de Mxico. Rev. Fac Med (Mex) 2002; 45
6.
7.
SSA, Vacunacin Universal y Semanas Nacionales de Salud Lineamientos Generales 2009. Pg.
20-21.
9.
Asociados a la Vacunacin. Manual de Procedimientos Tcnicos. Primera edicin, Mxico Nov 2002.
CAPTULO 3
RESPUESTA INMUNE Y VACUNAS
Introduccin
Con el desarrollo de la primera vacuna contra la viruela humana creada por Jenner en
1796 y con el descubrimiento del resto de vacunas cuyo impacto benfico en la
poblacin es indiscutible actualmente, la vacunacin es considerado como uno de los
mayores logros de inmunologa y la medicina. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), es el segundo gran logro por su magnitud y trascendencia en la salud de
la poblacin despus de la la cloracin del agua.1
La vacunacin se origin con la finalidad de prevenir y controlar algunas
enfermerdades bacterianas o virales agudas, cuyo mecanismo de accin, es actuar
como antgeno para obtener respuesta del sistema inmunolgico y crear anticuerpos.
Historicamente, fue Pasteur quien a finales del Siglo XIX estableci la relacin
existente entre grmenes y enfermedades. Sin embargo, el mecanismo inmunitario de
la vacunacin fue descrito por Frank Burnet en 1957, con la teoria de la seleccin
clonal y con el descubrimiento del rol de los linfocitos en 1965.
Debido a ello, para la construccin de vacunas, es necesario conocer la inmunidad
natural de cada enfermedad. Es decir, las vacunas elaboradas deben imitar la
respuesta inmune que provoca la infeccin natural, con la finalidad de obtener una
respuesta similar a los que ocurre con la presencia de una enfermedad.
Antgenos
obtenidos
mediante
ingeniera
gentica,
ejemplo:
antgeno
recombinante de la Hepatitis B.
Haemophilus influenzae B.
oral, fiebre amarilla, triple vral (sarampin, rubola, parotiditis) y/o varicela, etc.
poliomielitis inactivada.
Por otra parte, cuando se trata de agentes de tipo replicantes, como es el caso de
virus; los antgenos virales sintetizados de nuevo en el citoplasma tambin son
degradados a pptidos y se presentan a los linfocitos T citotxicos en la superficie de
la clula presentadora, tambin asociados al HLA de clase I.
Las vacunas con frecuencia tienen ambos tipos de antgenos y por lo tanto ambas
respuestas. Esta respuesta produce memoria inmunolgica en los futuros clones de
linfocitos quienes al exponerse postriormente al mismo antgeno producen una
respuesta inmunolgica secundaria ms rpida y eficaz que la primera.
Para lograr este proceso complejo de respuesta inmunolgica especfica son
necesarios dos eventos previos, que son: la Proliferacin y diferenciacin de linfocitos
T y B, dichos eventos estn coordinados por las protenas mensajeras llamadas
interleuquinas.
De esta manera, el sistema inmunolgico protege al organismo contra la invasin de
agentes patgenos o extraos. Para ello, es necesario una primera exposicin inicial
(primer ataque, contagio) para reconocer a los agentes que generan la enfermedad.
Sin embargo, un primer ataque puede ser fatal, por lo que las vacunas actan
simulando el primer ataque del patgeno pero sin que se corra el riesgo de desarrollar
una enfermedad fatal, de manera que el individuo aprenda a reconocer al agente
infeccioso.2,7-8
vivas atenuadas, tales como: la vacuna contra la poliomieltica oral (VPO), contra
fiebre tifoidea, rotavirus y la anticolrica.
8.- La composicin de la vacuna:
respuesta inmune pero sin ser inmunognicos; los de mayor utilizacin son el
hidrxido de aluminio y fosfato.
En resumen una buena respuesta vacunal depende tanto de la naturaleza proteica del
antgeno, como de la reiteracin de las vacunaciones y la respuesta inmune que
desarrolla el organismo ante ese estmulo.2,13
Bibliografa
1. OPS. XVI Reunin del Grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por
vacunacin: conclusiones y recomendaciones. Boletn informativo PAI. Ao XXVI. Nmero 6. 2004.
2. Rivas-Eva Ma. Principios inmunolgicos de la vacunacin. Arch. Arg. Pediat 2002; 100 (1): 50-3
3. Asociacin Espaola de Pediatra. Comit Asesor de Vacunas (1998-2002). Bases Inmunolgicas de
las Vacunas. Captulo 2, en: Manual de Vacunas en Pediatra, 2009. 2 ed. Editorial Latinoamericana.
9:16
4. Centers for Disease Control and Prevention. Principios de la Vacunacin en: Epidemiologa y
Prevencin de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 8th
ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2004: 1-8
5. American Academy of pediatrics. Inmunizacin Activa y Pasiva. En Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMillan JA. Rirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 27 ed. Editorial Mdica
Panamericana: Madrid; 2007: 9-71
6. Verne ME, Ugarte TC. Inmunizacin: Conceptos generales, esquemas y el Futuro. Rev. peru. pediatr.
61 (1) 2008: 36-43
7. Blanco Quiroz A; Fisiologa y desarrollo de la inmunidad Ed Ergon, Madrid Ed 2006.
8. Casares N, Gil GuerreroL. The many faces of regulatory T cells. Inmunologa 2007; 26-29-41
9. Norma Nacional de Vacunacin. Edicin 2003/2004. Ministerio de Salud de la Nacin. Representacin
OPS/OMS.
Argentina.
Disponible
en:
http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/otras%20pub/Normas_nacionales.
10. Ucros-S, Caicedo-A, Llano-G, Guas de pediatra prctica basada en la evidencia Ed Panamericana
2003 cap 23. 273-291
11. Gonzlez_Saldaa N. El paciente peditrico infectado, Ed Prado Cuarta Ed. 2007 Cap 3
12. Feigin Ralph, Textbook of Pediatric Infectious Diseases 6th Ed 2009 Cap.255-256
13. Martnez y Martnez R, Salud y Enfermedad del nio y del adolescente 6 Ed. Manual Moderno Cap
18: 761-763.
CAPITULO 4
GENERALIDADES SOBRE VACUNAS
Introduccin
El objetivo final de la inmunizacin es la erradicacin de una enfermedad; y como
objetivo inmediato la prevencin de las enfermedades en el individuo y en la poblacin,
de esa manera las vacunas han contribuido fundamentalmente al bienestar de la
poblacin, reduciendo importantemente la incidencia de las enfermedades prevenibles
por vacunacin y en ciertas enfermedades logrando la erradicacin, eliminacin o
control de algunas enfermedades a nivel mundial o regional.
Recientemente el Dr. Stanley A. Plotkin, profesor emrito de la Universidad de
Pennsylvania menciono que los dos elementos cruciales del xito de las vacunas
contra las enfermedades transmisibles, son la induccin de memoria inmungena de
larga duracin en los vacunados, y la generacin de inmunidad colectiva o de grupo lo
que permite aumentar el control de las enfermedades en las poblaciones (1).
La vacunacin significa una proteccin personal que se traduce en una menor
susceptibilidad individual a la infeccin, la inmunidad colectiva constituye una
proteccin que se manifiesta en una reduccin de la infecciosidad en la poblacin
vacunada. En todos los paisse, esta prctica preventiva se realiza de forma
sistemtica en la infancia, mediante programas de tipo cohorte; es decir, mediante la
administracin de un conjunto de vacunas a cada cohorte anual de nios y persigue
principalmente bloquear la transmisin de determinadas enfermedades (2).
Estos programas de vacunacin estn dirigidos a alcanzar una cobertura adecuada
(95%) para lograr un nivel de resistencia en la comunidad que prevenga la aparicin
de brotes o epidemias adems de conferir proteccin individual. En aos recientes se
han realizado avances importantes en vacunas como son las vacunas conjugadas las
cuales confieren inmunidad en los menores de dos aos, vacunas acelulares con
menor rectogenicidad y vacunas combinadas las cuales incluyen varios antgenos en
una dosis (3) .
Para romper la cadena epidemiolgica y lograr la prevencin de enfermedades se
tiene que atacar a cualquiera de sus tres eslabones: individuo susceptible, fuente de
infeccin y mecanismo de transmisin (4).
Cuando
se
utiliza
para
incrementar
niveles
de
anticuerpos
contra
ciertas
Tipo de Inmunoglobulina
Dosis
aplicacin
(mnimo
mximo)
Sarampin
Inmunocompetentes
0.025 ml/kg
< 6 das
inmunocomprometidos
0.5 ml/kg
< 6 das
Especifica
1 ml/kg
96 horas
Estndar/ polivalente
300-400mg/kg
96 horas
Ttanos
Especifica
250/500 UI
Lo antes posible
Rabia
Especifica
20 UI/kg
Lo antes posible
Hepatitis A
Estandar/Polivalente
0.02 ml/kg/dosis
14 das
Hepatitis B
0.05 ml
Otras exposiciones
0.06 ml/kg/dosis
72 horas 14 das
Varicela
(Abuso
sexual,
accidente
laboral)
(6):
Vivas
atenuadas
bacterianas
virales
enteras
Microbiologica
bacterianas
Inactivadas
(muertas)
Sistematicas
Vacunas
Sanitaria
subunidades
Polisacaridas
enteras
virales
subunidades
No sistematicas
Inyectables
Va de administracion
orales
inhaladas
intranasales
bacteria. Estos virus o bacterias son debilitados (atenuados) en el laboratorio generalmente por
cultivos repetidos.
Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran
por va oral (OPV), o cuando se quiere reforzar o asegurar la respuesta inmune, ejemplo en
eliminacin o erradicacin de enfermedades.
(7)
general la primera dosis no genera inmunidad, solo alerta al sistema inmune y la proteccin se
desarrolla en la segunda o tercera dosis.
Son ms estables
(7)
anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas especficas la cual se
utiliza para inmunizacin pasiva o tratamiento
(4).
Cuadro 3
Tipo de Vacuna
Inactivadas
Composicin
Una
/ pocas
Vivas
atenuadas
Varias
Inactivadas
Enteras
Menor
Varicela
Mayor
Rabia
Reactogenicidad
Mayor
Capacidad de replicacin en el
Fiebre
Si amarilla
Influenza
No
Menor
Fiebre
Si hemorrgica
Polio inactivada
No
organismo
Riesgo de enfermedad
Riesgo de transmisin
Si
Riesgo de reversin
argentina
Si
No
Inmunidad humoral
Si
Inmunidad celular
Polio oral
Si
Hepatitis
No A
Si
Encefalitis
japonesa
Escasa
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Rotavirus
Subunidades
Influenza
Hepatitis B
BACTERIANAS
Enteras
BCG
Clera inactivada
Clera oral
Pertusis
Tifoidea oral
Subunidades
Difteria
(Toxoides)
Ttanos
PLS Capsulares
Neumococo 23
Meningococo A+C
Meningococo B+C
membrana externa
Conjugadas
Meningococo C
Meningococo ACYW135
Haemophilus influenzae b
Acelulares
Pertussis acelular
(7)
En el cuadro 4 se
por enlaces covalentes al polisacrido capsular, que en este caso acta como hapteno.
particularmente en lactantes.
(7).
los programas de Salud Pblica para conseguir elevadas coberturas vacnales que aseguren
niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a distintas enfermedades (difteria, tos ferina,
poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b,
hepatitis B). La vacuna antitetnica tambin se considera sistemtica aunque slo confiere
proteccin individual
(2).
contactos ntimos.
(2).
Vacunas inyectable:
a.
Intradrmica
b.
Subcutnea
c.
Intramuscular
2.
Vacunas Orales
3.
4.
Vacunacin simultanea
Esta va se utiliza para la administracin las vacunas BCG, clera y rabia. Consiste en
la introduccin dentro de la dermis, (en el tercio superior del brazo) del producto
biolgico que ser absorbido de forma lenta y local. La aguja se insertar con el bisel
hacia arriba y un ngulo de 15 paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccin
ha de ser lenta y, si es correcta, aparecer una pequea ppula en el punto de
inyeccin que desaparece espontneamente en 10-30 minutos.
1.2 Vacuna inyectable subcutnea (SC)
Es la introduccin en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel de una vacuna
que ser absorbida lentamente. Las inyecciones subcutneas pueden aplicarse en:
a)
b)
adultos.
indicada para recin nacidos, lactantes y nios menores de 12 meses. El decbito supino es la
mejor posicin para colocar al nio al estar el muslo ms relajado.
b)
El msculo deltoides del brazo: en nios 12-36 meses si el deltoides est bien
inmunizaciones, en especial en los lactantes, puesto que se corre el riesgo de lesionar el nervio
citico. La regin gltea de los nios est formada principalmente de grasa por lo que la
velocidad de absorcin podra disminuirse.
La aguja que se emplea para inyeccin IM debe tener la longitud suficiente para llegar
al msculo. La inyeccin subcutnea de agentes inmunizantes para uso intramuscular
puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de reacciones locales sobre
todo si contienen adyuvantes pudiendo provocar irritacin local, inflamacin, formacin
de granulomas o necrosis.
Los siguientes cuadro 5 y 6 son una guan tcnica para la edad de inicio, seguimiento
y edad mxima de vacunacin por cada biolgico:
Cuadro 5
Edad Recomendada para la aplicacin de una vacuna e intervalo mnimo entre dosis
Vacuna
DPT, TT
Edad mnima
Intervalo
Intervalo
Intervalo
para 1 dosis
mnimo entre
mnimo entre
mnimo entre
1 y 2 dosis
2 y 3 dosis
3 y 4 dosis
6 semanas
1 mes
1 mes
6 meses
2 meses
1 mes
1 mes
6 meses
12 meses
1 mes
DTPa, dT
a
Hib , IPV
DPT-Hib (cudruple celular)
DTPa-Hib (cudruple acelular)
DPT-Hib-hepatitis B
(pentavalente celular)
DTPa-Hib-IPV (quntuple
acelular)
DTPa-Hib-IPV-HBV (sextuple)
OPV
Triple viral
Cudruple viral
Hepatitis B
Nacimiento
1 mes
Hepatitis A
12 meses
6 meses
Rotavirus
6 semanas
1 mes
dTpa adultos
Puede usarse
2 meses
desde los 7
aos
HPV
9 aos
2 mes
6 meses
Cuadrivalente
1 mes
6 meses
10 aos
Bivalente
FHA
15 aos
Neumococo conjugada
6 semanas
1 mes
1 mes
Debe ser
mayor de
1 ao
Meningococo C conjugada
6 semanas
1 mes
Neumococo Polisacrida
2 aos
3-5 aos
Meningococo B+C
2 aos
8 semanas
mximo 12
semanas
Meningococo A+C
2 aos
3 aos
Refuerzo en
vacunados
antes de los 12
meses (1215 meses)
Meningococo ACYW135
2 aos
Refuerzo si la
primera dosis
2 aos (FDA)
conjugada con la
protena CRM197
a
La dosis refuerzo de vacuna anti-haemophilus b (Hib) que sigue la serie primaria debe ser administrada
no antes de los 12 meses de edad y, por lo menos, 2 meses despus de la dosis previa.
b
La vacuna antisarampionosa puede administrarse a los 6 meses de vida en situacin de brote para luego
El intervalo mnimo entre la 1 y la 3 dosis es de 4 meses. La tercera dosis no debe aplicarse antes de
Cuadro 6
Edad mxima para usar una vacuna
Vacunas del calendario oficial /
opcionales
DPT
Rotavirus
HPV
Cuadrivalente 26 aos
Bivalente 45 aos
dTpa
Neumococo 13 valente
Neumococo 10 valente
(2,3,6).
2.2. Entre diferentes vacunas: Este intervalo es para eliminar la interferencia entre las
vacunas y lograr as la mejor eficacia vacunal.
a.
Vacunas con antgenos inactivados con vacunas con antgenos inactivados: Se pueden
Vacunas con antgenos inactivados con vacunas con antgenos vivos atenuados: Se
intervalo de tiempo corto de la vacuna anti-fiebre amarilla con la vacuna anticolrica inactivada,
producindose una disminucin de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible
ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mnimo.
c.
Vacunas con antgenos vivos atenuados con vacunas con antgenos vivos atenuados:
Vacunas vivas atenuadas orales (OPV) con vacunas vivas atenuadas parenterales: No
existe interferencia con otras vacunas vivas parenterales en caso de no ser dadas
simultneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas
orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningn tipo de
intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables.
e.
(5)
la prctica diaria es la correcta indicacin de vacunas cuando los nios han recibido
gammaglobulinas o bien tienen anticuerpos circulantes por el paso a travs de la placenta
durante el embarazo.
La conducta a seguir es totalmente diferente si las vacunas son vivas o inactivas. La presencia
de anticuerpos circulantes contra un antgeno vacunal puede reducir o eliminar completamente
la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos
circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en sangre.
Las vacunas inactivas generalmente no son afectadas por los anticuerpos circulantes de ese
antgeno.
En
algunos
casos
es
necesario
administrar
anticuerpos
(en
forma
de
(2, 5)
Ninguno
3 meses
3 meses
-Viajero internacional
3 meses
IgG Anti-hepatitis B
3 meses
4 meses
Ig Polivalente-profilaxis sarampin
-Contacto inmunocompetente
5 meses
- Contacto inmunocomprometido
6 meses
Ninguno
3 meses
6 meses
- Sangre entera
6 meses
- Plasma, plaquetas
7 meses
8 meses
8 meses
8 meses
8 meses
- Enfermedad de Kawasaki
11 meses
c)
PENTAVALENTE
ACELULAR:
Si
no
realiz
el
esquema
recomendado
dosis como mnimo 6 meses de la 1.Refuerzo a los 6 aos. No requiere este refuerzo
si recibi la 3 dosis despus de los 4 aos(10).
Unidos 2011
1.
3.
12 meses de edad, siempre que hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis
y sea improbable que el nio concurra a la consulta de los 15-18 meses. La dosis final
de la serie se debe administrar a una edad de > 4 aos.
4.
Hay tres vacunas conjugadas contra Hib autorizadas para los lactantes. Se debe
administrar la dosis final de la serie a una edad > 2 aos.
5.
atrasa con alguna vacuna, o se olvida por completo, su hijo debe recibirla lo antes
posible.
6.
contra enfermedad meningoccica invasora los nios > 2 aos y los adolescentes
entre 11 y 12 aos de edad.
8.
conjugada (PVC) para todos los nios de 2-23 meses y para ciertos nios de 24-59
meses. La dosis final de la serie debe administrarse a los >12 meses de edad.
9.
nios > 6 meses y poblacin cn ciertos factores de riesgos. (ver capitulo de Influenza
Estacional).
10.
los nios de 1 ao de edad (es decir, 12-23 meses). Las dos series de la dosis se
deben administrar con un intervalo no menor de seis meses.
11.
Calendario de Vacunacin recomendado para nios en los Estados Unidos 2011
VACUNA
EDAD
Hepatitis B 1
Rotavirus 2
NACIMIENTO
Hep B
1 MES
12
15
18
19-23
2-3
MESES
MESES
MESES
MESES
MESES
MESES
MESES
AOS
Hep B
4-6 AOS
Hep B
RV
RV
RV
DTaP
DTaP
DTaP
Poliomielitis Inactivada
IPV
IPV
Haemophilus Influenza B 4
Hib
Hib
Hib
Hib
Neumococo 8
PCV
PCV
PCV
PCV
IPV
PCV
Influenza 9
Inluenza Anual
Sarampin, Rubola,
Parotiditis 5
MMR
Varic ela 6
Varicela
Hepatitis A 10
Hepatitis A (2 dosis)
Meningococo 7
MCV4
Lmites de edad recomendados: En este esquema se indican las edades recomendadas para la administracin
sistemtica de las vacunas infantiles autorizadas en la actualidad.
Vacunacin de compensacin: Indica grupos etarios en los que se justifica realizar un refuerzo especial para
administrar las vacunas no aplicadas previamente -
Fuente: U.S Department of Health and Human Services. Centers for Disease control and Prevention Ao
2011, ver vnculo www.cdc.gov/vaccines Cuadro modificado por el autor para fines explicativos sobre
esquema de vacunacin.
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Hep A series
Men C
Hep A
Rota
P Con
Flu
Rub
Pap
Sar
Hib
Hep B
Tet
aP
Mexico
Mxico
Chile
Brazil
Chile
Brazil
Argentina
Colombia
Argentina Colombia
Fuente: U.S Department of Health and Human Services. Centers for Disease control and Prevention
Bibliografa
1. Plotkin SA, Orenstein WA (eds.).Vaccine. ,4 ed.Philadelphia: WB Saunders,2004.
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3. Center for Disease Control and Prevention.Recomendaton of the Advisory Committee on Immunization
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Diphteria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR 2006, 55 (RR-17); 1-33.
4. Curso de Gerencia para el manejo efectivo del Programa ampliado de inmunizaciones. Modulo 2:
http://www.paho.org/english/ad/fch/im/isis/epi_mod/spanish/home.asp
5. American Academy of pediatrics. Inmunizacin Activa y Pasiva. En Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMillan JA. Rirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 27 ed. Editorial Mdica
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http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/ImmunizationSafety.htm
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Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MWR,December
1/2006/Vol.55/NRR -15 (1-56).
8. Center for Disease Control and Prevention.Recomendaton of the Advisory Committee on Immunization
Practice (ACIP): Preventing Tetanus, Diphteria and Pertussis Among Adults:Use of Tetanus Toxoide,
Diphteria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR 2006, 55 (RR-17); 1-33.
9. Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn Informativo PAI . Recomendaciones actualizadas para
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en la vida: Ao XXVI, N3, Junio 2004; 4-5.
10. David W. A Modified Vaccine Reduces the Rate of Large Injection Site Reactions to the Preschool
Booster Dose of Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis Vaccine. Pediatr Infect Dis J 2005;24: 10591066.
CAPTULO 5
INMUNIZACIONES ESPECFICAS
5.1 INMUNIZACIONES SISTEMTICAS EN MXICO
5.1.1.Vacunas Combinadas
5.1.1.1 TUBERCULOSIS, HEPATITIS B, ROTAVIRUS, PNEUMOCOCO, VIRUS DE
LA INFLUENZA, MENINGOCOCO y VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (Formas graves de Tuberculosis de tipo
Tuberculosis Mnngea y Miliar)
Descripcin:
Enfermedad
infecciosa,
crnica,
granulomatosa,
causada
por
micobacterias, cuyo agente etiolgico fue descrito en 1882 por el Bacterilogo Alemn
Robert Koch, como el bacilo de koch. La tuberculosis es endmica de los pases con
pobre desarrollo econmico y social; por lo tanto, una condicin comn de las
personas que padecen esta enfermedad es la pobreza o bien existe asociacin a otro
padecimiento que condicione un estado de inmunodepresin.1
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: La tuberculosis es considerada como
una enfermedad reemergente del siglo XXI, cuya incidencia ha ido en incremento
debido a la coinfeccin de este padecimiento con otras enfermedades como el SIDA,
adems del incremento de micobacterias multirresistentes a frmacos. Por ello,
actualmente representa un importante problema de salud pblica en el mundo,
especialmente en las regiones con menor grado de desarrollo, donde an se
encuentra entre las principales causas de morbilidad y mortalidad.
2, 3, 4
Por otra parte, las tasas ms altas de mortalidad por esta causa se encuentran en
frica y el sureste Asitico. La OMS estima que durante el periodo 2000 a 2020
existirn cerca de 1,000 millones de infectados por Mycobacterium tuberculosis, 200
de los cuales enfermarn y 35 morirn si no se logra el control de la enfermedad.
5, 6, 7
En Amrica Latina los pases con las tasas ms altas de mortalidad se encuentran en
Per, Guatemala, Uruguay, Mxico y Panam; las tasas ms bajas se registran en
Canad, Estados Unidos y Cuba, lo que refleja que el nivel de desarrollo se encuentra
asociado a esta enfermedad.
En Mxico la tendencia de la mortalidad por tuberculosis ha disminuido notablemente
durante los ltimos diez aos. Este descenso se ha presentado principalmente en los
menores de 15 aos, debido probablemente al desarrollo activo de programas contra
esta enfermedad, esquemas teraputicos nuevos y generalizacin de medidas
preventivas como vacunacin masiva de BCG; el efecto benfico de la vacuna contra
las formas graves de la enfermedad se ha observado principalmente en los menores
de 5 aos.
A pesar de estos logr9os, esta enfermedad an representa un problema de gran
magnitud e impacto, cuya incidencia durante la ltima dcada fue un poco mayor de
13 millones de infectados, a lo que se sumaron ms de 300 mil casos nuevos y cerca
de 21 mil casos de nuevos infectantes. 8
Actualmente, segn datos epidemiolgicos oficiales de Mxico entre las Provincias o
Estados que presentan la mayor carga de esta enfermedad se encuentran Chiapas,
Oaxaca, Baja California y Veracruz; los grupos etarios con las tasas ms altas son los
nios menores de 4 aos y los adultos jvenes, con predominio de la morbilidad en
hombres, salvo en la adolescencia,9,10,11
Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletin Epidemiolgico nmero 52, informacin
preliminar
13
Por las caractersticas del agente y el husped, las personas que presentan mayor
susceptibilidad son las que padecen alguna condicin que genere inmunocompromiso,
o bien aquellas confinadas a espacios cerrados (albergues, asilos, crceles, escuelas),
los indigentes o tambin aquellos expuestos permanente al ganado enfermo o quienes
realicen vuelos prolongados y estn en contacto con enfermos durante los mismos.
Reservorio principal: El hombre; raramente afecta a los primates y en algunas
regiones, puede afectar al ganado vacuno y a otros mamferos como los cerdos,
tejones, etc.
Transmisin: La va de transmisin es area, mediante la expulsin del bacilo en las
secreciones de vas respiratorias (95%) o esputo, a travs de la tos o el estornudo de
pacientes bacilferos que puede infectar entre 10 y 16 personas por ao. El grado de
transmisibilidad depende de la cantidad y virulencia de los bacilos expulsados; de la
calidad de la ventilacin; de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta y
de las caractersticas propias de la persona expuesta (estado inmunitario, edad y
experiencia histrica de su grupo poblacional con el bacilo).
Etiologa
Esta enfermedad es causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, que
pertenece al orden Actinomicetale, a la familia Mycobacteriaceae y al gnero
Mycobacterium. Es un bacilo recto, alargado, mide 0.4 x 3 micras, es aerobio estricto,
cido-alcohol resistente, inmvil, de crecimiento lento y se inactiva con la exposicin a
rayos ultravioletas o bien cuando se somete a temperaturas mayores de 60C.
El complejo Mycobacterium tuberculosis que afecta a los seres humanos est
integrado por M. tuberculosis, M. africanum y M. Canneti. El M. bovis, afecta
principalmente al ganado vacuno, pero eventualmente puede ocasionar una
enfermedad similar a la tuberculosis en pacientes con algn problema de
inmunocompromiso. Existen adems algunas enfermedades producidas por las
micobacterias, las cuales reciben el nombre de micobacteriosis.
16
Enfermedad y Diagnstico
Presentacin Clnica: La tuberculosis, es una enfermedad infecciosa, cuya historia
natural comprende la exposicin y contagio de un husped susceptible al bacilo de
Mycobacterium tuberculosis, mediante la inhalacin de esta bacteria por las vas
respiratorias, la cual desciende hacia los lbulos medios o inferiores del pulmn,
formando un foco primario nico, el cual posteriormente puede extenderse a los
vrtices o a otras partes del organismo a travs de la va linfohematgena, con la
consecuente primoinfeccin y formacin de granulomas que al necrosarse se
calcifican, pudindose observar en la radiografa de trax.
La evolucin de la infeccin depende de la interaccin entre la hipersensibilidad tarda
e inmunidad celular, generalmente esta primoinfeccin pasa inadvertida y la
sensibilidad a la tuberculina aparece al cabo de cuatro semanas o ms; por lo comn
las lesiones curan y dejan calcificaciones en los ganglios linfticos pulmonares o
traqueobronquiales. Sin embargo, la primoinfeccin puede evolucionar a tuberculosis
pulmonar o bien, puede diseminarse y causar tuberculosis miliar, digestiva,
genitourinaria, ganglionar, osteoarticular, menngea etc. Esta ltima, de gran
importancia, debido a que se puede evitar mediante la vacunacin. 17, 18
En la mayora de los casos, la presentacin de la tuberculosis pulmonar es de forma
oligosintomtica con fiebre, malestar general, prdida de peso, tos crnica, hemoptisis
y anorexia. En los casos de neumona, derrame pleural, miliar o tuberculosis
extrapulmonar, la sintomatologa es ms severa y depender del rgano afectado.
19
visuales como signos y sntomas previos a los signos menngeos o bien puede existir
una presentacin encefaltica con convulsiones, estupor o coma sin signos de
meningitis. 21, 22
La tuberculosis extrapulmonar se produce cuando las actividades de deteccin,
diagnstico y tratamiento de los casos pulmonares no se realizan en forma oportuna.
Puede afectar cualquier rgano y destruirlo si no se trata a tiempo, se presenta como
la gran simuladora, apareciendo bajo la forma de otras enfermedades; las formas ms
comunes son la pleural, la menngea y la miliar.
23
traqueobronquial
(atelectasias
hiperinsuflacin
secundaria),
2)
29, 30
Complicaciones
Existen mltiples factores que pueden condicionar la presencia de complicaciones
como son: a) la inaccesibilidad de los servicios de salud que condiciona retardo en
solicitar atencin mdica, b) diagnstico inoportuno, c) ausencia de quimioprofilaxis en
el tratamiento de los contactos, d) y tratamiento inoportuno o inadecuado que puede
originar farmacorresistencia, e) efectos adversos al tratamiento y abandono del mismo,
y f) inadecuado seguimiento.
Lo anterior predispone a las siguientes complicaciones que son ms frecuentes en el
adulto: hemoptisis, compresin traqueobronquial, bronquiectasias, comorbilidad con
otros procesos infecciosos, empiema tuberculoso y fstula broncopleural.
Por otra parte, las complicaciones en el nio son: atelectasias, fstulas con empiemas,
contaminacin por hongos o bien las formas graves (menngea, sea, miliar
diseminada o neonatal congnita).
Tratamiento
El tratamiento se prescribe por el personal de salud, se administra en cualquier
localizacin de la enfermedad. Se distingue: 1) el primario acortado, 2) retratamiento
primario, 3) retratamiento estandarizado y 4) retratamiento individualizado. Los dos
ltimos deben ser prescritos por el personal de salud experto en frmaco resistencia,
autorizado por el Grupo Nacional Asesor en Tuberculosis Frmacoresistente. Todos
los tratamientos deben ser estrictamente supervisados.
Los medicamentos de primera lnea que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis
son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol
(E).
Isoniazida
(H)
Presentacin
Nios
Adultos
mg/kg
mg/kg
peso
peso
Reacciones
Dosis
mxima/
da
Adversas
Nios
mg/kg
Adultos
dosis
total
Neuropata
Comprimido
100 mg
5-10
5-10
300 mg
15-20
600800 mg
Hepatitis
Hepatitis
Cpsulas
Rifampicina
(R)
perifrica
300 mg,
15
10
600 mg
15-20
600 mg
jarabe 100
Interacciones
mg x 5 ml
Pirazinamida
Comprimido
(Z)
500 mg
Hipersensibilidad
medicamentosas
Gota
25-30
20-30
1,5-2 g
50
2,5 g
Hepatitis
Vrtigo
Estreptomicin
Frasco,
mpula. 1 g
20-30
15
1g
20
1g
Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol
(E) (d)
Comprimido
400 mg
20-30
15-25
1 200
mg
50
2 400
Alteracin de la
mg
visin
(a)
(b)
(c)
(d)
En nios menores de 8 aos, debe ser usado con precaucin, ocasionalmente se puede asociar con neuritis
ptica.
51,52
Composicin de la Vacuna
Danesa 1331
Cepa Glaxo 1077 Semilla Cada dosis de 0.1 ml de la suspensin reconstituida contiene
Mrieux
800,000-3200,000 UFC
Cepa Montreal
severas de tuberculosis en los nios, pero que presenta falla en prevenir tuberculosis
pulmonar. 56
En los ltimos aos el inters en el desarrollo de nuevas vacunas para la tuberculosis
ha aumentado. Por ello, el inters en los avances de investigacin de nuevas vacunas
contra tuberculosis.
La secuencia del genoma completo de M. tuberculosis que algunos investigadores
estn desarrollando, proporcionar nuevas oportunidades para abordar cuestiones de
la virulencia y su patognesis.57 Actualmente, existen al menos 16 nuevas vacunas en
desarrollo, se ha impulsado el uso de vacunas que puedan mejorar la inmunidad
especifica por BCG, pero por lo tanto la BCG administrada al nacimiento seguir
siendo la principal estrategia de vacunacin para proteccin de la tuberculosis.
Junto con la necesidad de desarrollar vacunas contra la malaria y el sida, la bsqueda
de nuevas vacunas eficaces contra la tuberculosis especialmente en la proteccin de
tuberculosis, sigue siendo uno de los mayores desafos. 58
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HEPATITIS B
Descripcin: Enfermedad sistmica, infecciosa, de origen viral (Virus de la Hepatitis B
o VHB), transmisible, de presentacin aguda o crnica que ha alcanzado especial
importancia, debido a la creciente morbilidad y mortalidad a nivel mundial.1
Histricamente, existen descripciones de las enfermedades hepticas, en particular de
la ictericia, en los registros escritos durante el siglo V antes de Cristo. Hipcrates
describi la ictericia epidmica la cual pudo estar asociada a formas de hepatitis
virales agudas, entre otros agentes capaces de infectar el hgado. Durante la dcada
de 1940, un mdico britnico, el Dr. F.O. MacCallum, especializado en trastornos
hepticos, identific el VHB cuando investigaba una vacuna contra la fiebre amarilla.
La descripcin de la anatoma patolgica de la ictericia fue documentada por Virchow
en 1865.2
El primer brote epidmico fue registrado por Lurman en Bremen, Alemania en 1883,
quien describi la asociacin de pacientes con ictericia en personas previamente
vacunadas con viruela. Sin embargo, la introduccin del microscopio electrnico
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: De distribucin mundial. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que existen 2 billones de personas
infectadas en el mundo y 350 millones infectados crnicamente. Cada ao se
diagnostican 4 millones de infecciones agudas por VHB, y de ellas, 25% originan
portadores crnicos. Aproximadamente 600,000 personas mueren a consecuencia del
dao heptico crnico (especialmente cirrosis) o por carcinoma hepatocelular.
La prevalencia de la infeccin vara con las condiciones geogrficas y los distintos
subgrupos poblacionales. La hepatitis B es endmica en China y otras zonas de Asia,
donde la mayora de las infecciones se producen durante la infancia. Tambin hay
tasas elevadas de infeccin crnica en la cuenca del Amazonas y en el sur de Europa
oriental y central. Se calcula que un 2% a 5% de la poblacin de Oriente Medio y del
subcontinente indiano padece infeccin crnica.5,6
En Europa occidental y Estados Unidos la poblacin con infeccin crnica no llega al
1%. En Mxico, la prevalencia estimada de la infeccin crnica por VHB es de 0.10.5%.7, 8
Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletn Epidemiolgico nmero 52,
informacin preliminar.
de
Down,
enfermedad
linfoproliferativa,
infeccin
con
VIH/SIDA,
Etiologa
Enfermedad y diagnstico
El grupo de los llamados virus de la hepatitis son primariamente hepatotrpicos y
comparten una presentacin clnica similar, aunque difieren en sus caractersticas
etiolgicas, epidemiolgicas, inmunolgicas y patolgicas.
El cuadro clnico se
replicacin viral activa), niveles altos del DNA del VHB (viremia) en sangre y niveles normales de alaninaaminotrasferasa (ALT).
2.
3.
Complicaciones
La evolucin de la hepatitis crnica es variable, desarrollando cirrosis y riesgo de
hepatocarcinoma en 5-10% de los casos de cronicidad. El carcinoma hepatocelular
puede relacionarse con la integracin de parte del DNA viral en el genoma del
hepatocito. Sea cual sea la presentacin, en el 95% de los casos la enfermedad es
autolimitada con disminucin de HBsAg.16-18 Existe una asociacin inversa entre la
edad y el riesgo de infeccin crnica. Los adultos que han tenido la infeccin crnica
por VHB desde su infancia desarrollan carcinoma hepatocelular con una tasa hasta del
5%, que es 100 veces la tasa entre las personas no infectadas.19-21
Tratamiento
Los objetivos de las diferentes guas clnicas establecidas estn encaminados a
suprimir la replicacin viral, normalizar los niveles de transaminasas y favorecer la
seroconversin del HBeAg. Hasta el momento la FDA en Estados Unidos ha aprobado
5 frmacos para el tratamiento de infeccin crnica de VHB, ya sea en monoterapia o
en terapia combinada. Interferon alfa-2b (1992), lamivudina (1998), adefovir dipivoxil
(2002), peginterferon alfa-2a (2005) y entecavir (2005). La administracin de estos
medicamentos debe estar basada en una evaluacin individual por mdicos
especialistas, en funcin de las caractersticas propias del paciente, carga viral,
funcin heptica, costos etc. El tratamiento suele ser por al menos 1 ao y la tasa de
respuesta suele no superar el 60%.18-21
Prevencin: Las medidas de higiene personal tienen gran impacto en la prevencin de
la infeccin por VHB, por lo que deben ir ligadas a una buena educacin sanitaria.
Existen 2 medidas de prevencin bsicas: la prevencin primaria, esto es la
vacunacin antes de la exposicin a la poblacin susceptible, y la prevencin
en Mxico, la cual hasta antes del ao 2010 se aplicaba combinada con pentavalente
acelular. Sin embargo, posteriormente a la integracin de la vacuna contra poliomielitis
tipo Salk a la pentavalente, fue necesario aplicar la vacuna contra hepatitis B de forma
separada.
La presentacin es a travs de una mpula unidosis, multidosis, o jeringa pre- llenada
con una suspensin homognea de color blanco con 5, 10, 20 g en 0.5 o 1.0 ml ms
0.5 mg de hidrxido de aluminio. O frasco mpula unidosis con una suspensin
homognea de color blanco de 40 g en 1 ml para su aplicacin en pacientes adultos
con dilisis o hemodilisis.
2.
3.
unidad de salud debern rotularse con fecha y hora de apertura donde tendrn una
vida til de 7 das, desde el da en que se abra el frasco. No debe congelarse.29, 30
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: Depende de cada vacuna
como se describe a continuacin:
Vacuna Monovalente: la aplicacin de la vacuna monovalente contra hepatitis B es
universal para nios, adolescentes y adultos que no han recibido inmunizacin y
considerar a los grupos de mayor riesgo, como homosexuales, usuarios de drogas
endovenosas,
heterosexuales
con
mltiples
parejas,
presos,
trabajadoras
situacines:
Hipersensibilidad
cualquiera
de
los
componentes
de
la
vacuna
(especialmente al Timerosal).
Profilaxis post-exposicin
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Suplementary information on vaccine safety: Background rates of adverse events following immunization.
2002
ROTAVIRUS
Descripcin:
Enfermedad
diarreica
aguda
universal,
es
una
gastroenteritis
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: A escala mundial se estima que 140
millones de personas sufren un cuadro de diarrea por Rotavirus anualmente y casi un
milln mueren 3. La enfermedad es universal, pero predomina en pases en vas en
desarrollo. Es la causa ms frecuente de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA), grave
en menores de cinco aos. En 1985 la Organizacin Mundial de la Salud estim que
20 a 70% de las hospitalizaciones graves y alrededor del 20% de las defunciones por
esa enfermedad son atribuibles a dichos agentes. Ms recientemente se ha estimado
que anualmente mueren entre 600,000 a 870,000 nios por Enfermedad diarreica
aguda.2-4
En Mxico, la morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) se ha mantenido con
poco cambio durante el perodo 1990 al 2006, persistiendo con el mismo patrn de
estacionalidad durante la temporada de calor. Sin embargo, la mortalidad ha cambiado
de estacionalidad; antes de 1994 los meses con la mayor tasa de mortalidad eran de
abril a septiembre y a partir de 1995 la mortalidad as como la forma clnica de
presentacin grave se ha desplazado hacia los meses fros de octubre a
noviembre.Grfica 1 La mortalidad pas de 125.3 por 100,000 en menores de cinco aos
a 25.1 durante el perodo 1990 1999. La velocidad de reduccin se produjo a partir
del 2000 y a partir de 2006 en Mxico, se inici la vacunacin contra los rotavirus.5
Figura 6
Morbilidad por EDAS en nios < 1 ao, EUM 1998-2006
Grfica 1
4,500.0
4,000.0
3,500.0
3,000.0
2,500.0
Tasa*
2,000.0
1,500.0
1,000.0
Sep-
May-
Sep-
Ene-06
May-
Sep-
Ene-05
May-
Sep-
Ene-04
May-
Sep-
Ene-03
May-
Sep-
Ene-02
May-
Sep-
Ene-01
May-
Sep-
Ene-00
May-
Sep-
Ene-99
May-
0.0
Ene-98
500.0
Etiologa
El rotavirus es un virus que pertenece a la familia Reoviridae. Tiene un dimetro de 70
a 90 nm, Son virus sin envoltura, con un genoma compuesto con 11 segmentos de
Enfermedad y diagnstico
La patogenia de la enfermedad inicia cuando la replicacin del rotavirus ocurre
principalmente en la en las clulas apicales de las microvellosidades del yeyuno. La
protena viral no estructural (NSVP4), que funciona como enterotoxina, se une a los
glicolpidos de las clulas del husped y as penetra en el citoplasma celular. El
mecanismo por el cual se produce la diarrea no est bien aclarado; sin embargo en
parte, es mediado por la prdida de absorcin en las clulas epiteliales en relacin a
sus criptas secretoras. A diferencia de las toxinas del clera, no aumenta las
concentraciones intracelulares de AMP cclico. Histolgicamente se observa
aplanamiento y atrofia de las vellosidades intestinales debido a la muerte de los
enterocitos maduros as como infiltracin monoctica.8,12
Despus de un perodo de incubacin promedio de 2 das, inician las manifestaciones
clnicas en forma sbita con vmitos precedidos a diarrea acuosa de 3 a 8 das, sin
sangre, la cual puede ir acompaada de fiebre, dolor abdominal y deshidratacin. Las
infecciones por rotavirus pueden ser asintomticas, sobre todo en menores de 3 a 4
meses, o en nios mayores de 5 aos. Existen publicaciones que asociacin esta
presentacin a la presencia de anticuerpos transferidos de la madre hacia el nio o se
deba a la inmadurez intestinal del nio. En nios menores de 3 meses, mayores de 5
aos o en adultos, la enfermedad puede ser leve o asintomtica; probablemente la
presencia de anticuerpos transferidos de la madre hacia el nio o la madurez intestinal
intervenga de alguna manera en la ocurrencia de tales infecciones asintomticas.13-14
En Mxico, esta enfermedad actualmente se encuentra sujeta a notificacin semanal,
y en caso de brote notificacin inmediata, se sospecha de todo nio, < 5 aos de edad
que demande atencin mdica hospitalaria por presentar cinco o ms evacuaciones
diarreicas en 24 horas durante no ms de cinco das acompaadas de datos de
deshidratacin moderada a grave, incluyendo choque hipovolmico y que amerite
manejo hospitalario. Cabe mencionar que en los ltimos dos aos, esta enfermedad se
ha presentado tambin en adultos, por lo que ante la sospecha clnica y
epidemiolgica de este agente causal como causa de enfermedad diarreica aguda,
est indicado su estudio.15
Pruebas de laboratorio: La sospecha clnica requiere de confirmacin del diagnstico
mediante:
1. Deteccin de antgeno de rotavirus por inmunoensayo enzimtico (EIA) en una
muestra de heces tomada dentro de 14 das a partir de la aparicin de los sntomas.
2. Prueba de aglutinacin en ltex, para identificar la presencia de antgenos del grupo
A.
3. Los rotavirus pueden ser evidenciados por microscopa electrnica y procedimientos
de biologa molecular. El antgeno del virus se detecta entre 4 y 10 das tras los
sntomas pero por RT-PCR hasta 57 das.
A nivel mundial se ha encontrado que los genotipos G 1-4 y los P (8) y P (4) son los de
mayor frecuencia asociados a EDA. Dada la variabilidad de cepas que pueden existir
regionalmente y que algunas combinaciones que se crean raras en realidad pueden
ser ms importantes de lo que se pensaba, fue necesario que dentro del sistema de
vigilancia epidemiolgica de las diarreas en Mxico se incluyera un componente de
vigilancia de las cepas circulantes.
En Mxico, a travs de la Red de Laboratorios Estatal de Salud Pblica, se est
estudiando esta enfermedad mediante la tcnica de Rotaforesis en las heces fecales
que son enviadas posteriormente al Instituto de Diagnstico y Referencia
Epidemiolgicos (InDRE) para la determinacin del genotipo circulante. 5, 9, 16-18
Complicaciones
La deshidratacin es la complicacin que con mayor frecuencia puede incluso llevar a
la muerte al nio, por eso en fundamental el diagnstico clnico e hidratacin del nio.
Las complicaciones que han sido asociadas a la enfermedad por rotavirus son:
Infeccin respiratoria, Enterocolitis necrosante (lactantes), Intolerancia a la lactosa,
neumatosis intestinal, sndrome de Kawasaki, muerte sbita lactante, convulsiones y
meningoencefalitis.
Otras complicaciones graves estn relacionadas directamente con la deshidratacin
severa como el choque hipovlemico, desequilibrio hidroelectroltico con prdida de
sodio que puede desencadenar crisis convulsivas, leo metablico e insuficiencia renal
aguda que puede evolucionar a dao renal permamente.
A pesar de que rotavirus no es una causa de diarrea prolongada, es el
desencadenante de desnutricin con la consecuente inmunosupresin que lo hacen
susceptible a otras infecciones.
En inmunodeprimidos se puede asociar a complicaciones graves, aunque un estudio
realizado en 2001 sugiere que los nios VIH positivos no desarrollan enfermedad con
mayor gravedad o mortalidad comparada con nios con rotavirus y (El nmero de
muertes fue de 19 de 102 infectados con VIH, comparado con 91 VIH negativos
(p>005). 8, 19,20, 21
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico; el pilar del tratamiento continuar siendo la
prevencin de la deshidratacin mediante el empleo de soluciones orales de glucosa y
cloruro de sodio, a travs de la aplicacin de los planes de hidratacin.
Existen algunas medidas para evitar la presencia de brotes como son la tcnica de
higiene de manos y saneamiento de alimentos; ya que la transmisin es fecal-oral y el
manejo adecuado del paciente.23
En la actualidad, la vacunacin es una de las medidas ms importantes en la
prevencin. Varios son los puntos claves en la epidemiologa de la enfermedad por
rotavirus, que apoyan la administracin de la vacunacin como proceso clave en la
prevencin y el control de la enfermedad:
1. Los virus no se multiplican fuera del husped humano. La infeccin por rotavirus es
universal y afecta principalmente a los menores de 3 aos, sugiriendo que el
saneamiento de agua y alimentos deben ser apoyados por la vacunacin.
2. La resistencia de los virus a los agentes fisicoqumicos; los rotavirus pueden
requerir niveles de cloro de 3,75 mg/ml durante 30 minutos para ser inactivados.
3. La infeccin inicial se acompaa de diarrea severa; la inmunidad se adquiere
despus de cada infeccin por rotavirus, as mismo la incidencia disminuye con la
edad.
4. A pesar del esfuerzo global para disminuir la severidad de la diarrea con el uso de
hidratacin oral, el rotavirus sigue siendo la principal causa de hospitalizacin en los
nios.27,28
bovina-humana
(Rota-Teq)
y la
vacuna
de
rotavirus
humano
monovalente (Rotarix); las cuales han demostrado una gran seguridad y eficacia en
extensos ensayos clnicos.25-27
Los estudios en sus diferentes fases de experimentacin, con los 2 prototipos de
vacunas disponibles, muestran una dramtica reduccin en la mortalidad, sus
complicaciones y costos asociados con la enfermedad diarreica por rotavirus.
En la historia de la vacunacin contra rotavirus existe el antecedente de la vacuna
RotaShield en 1998, una vacuna mezcla tretavalente humana y de Rhesus contra el
este virus, la cual fue asociada a intususcepcin intestinal por lo que fue retirada del
mercado. Posteriormente, en 2006 se publicaron los resultados de un ensayo
multinacional realizado con las actuales vacunas; este trabajo fue efectuado en 20,169
lactantes para evaluar la eficacia de la vacuna y en 63,225 lactantes para evaluar la
seguridad; mostrando que esta vacuna logr conferir una elevada proteccin frente a
la gastroenteritis grave y las hospitalizaciones por rotavirus, as como se estableci
que no existe mayor riesgo de invaginacin intestinal en los nios vacunados contra
los no vacunados; es decir, en la poblacin estudiada, las actuales vacunas no
representaron un riesgo mayor para invaginacin intestinal en que los nios
vacunados contra los nios no vacunados estudiados y que recibieron placebo. 21, 23-25
Vacuna
Rota-Teq
Rotarix
Humana-Bovina,
Origen y composicin
pentavalente Cepas
G1, G2, G3, G4 P(8).
Presentacin
Lquida
Eficacia contra la
diarrea severa por
Humana Monovalente
Cepa G1 p(8)
Liquida
85% (P:0,001)
Rotavirus*
85%(P:0,001)
Eficacia contra
95%(IC 95%=91-97)
hospitalizaciones
(IC 95%=70-94)
No hubo aumento de
No hubo aumento de
incidencia de casos
incidencia de casos
en periodos
posteriores a
inmediatos post
cualquier dosis de
vacunacin.
vacuna.
Intususcepcin
intestinal
*Los datos no son comparables ya que se emplearon mtodos diferentes para evaluar la severidad.
Fuente: New England Journal of Medicine, 2006; 354 (1):11-3
Presentacin:
Rota-teq: Esta vacuna es lquida y no requiere reconstitucin. Es un tubo precargado
de 2 ml de solucin, exprimible, con un tapn de media rosca, contenido en una bolsa
protectora. Envase de unidosis, o de 10 dosis.
Rotarix: Se presenta en Jeringa prellenada ya lista para su aplicacin que contiene la
vacuna, y 1 ml de carbonato de calcio; el cual sirve como amortiguador de pH, para
disminuir la acidez gstrica y de esta manera evitar la inactivacin del virus vacunal.
Rota-teq
Rotarix
Recomendaciones especiales:
repetir la dosis.
recomendaciones generales.
Eficacia:
RotaTeq:Su eficacia es mayor al 70% en contra de la enfermedad diarreica de
cualquier intensidad y del 100% en contra de la enfermedad diarreica grave. La
proteccin homotpica es satisfactoria y la heterotpica incluye a serotipos de recin
aparicin e incremento tal como el G9.
Rotarix: Despus de la primera dosis la vacuna es eficaz hasta en el 81.1%, la eficacia
aumenta despus de la segunda dosis su aumenta a un 84.7%. Esta eficacia contra
diarrea grave, especialmente asociada a hospitalizacin se incrementa a 100% segn
el ltimo estudio fase III validado por la OMS. 27, 30,31
Contraindicaciones:
posponer la vacunacin hasta la remisin del cuadro excepto cuando, en la opinin del
mdico, no administrarla implica un riesgo mayor.
Toda infeccin aguda o enfermedad febril puede ser razn para retardar la
Leves: irritabilidad (en ms del 10%), diarrea, vmito, flatulencia, dolor abdominal y
regurgitacin de alimentos, fiebre y fatiga (presentes entre 1 a 10% de los vacunados),
llanto, dificultad para dormir o somnolencia (entre 0.1 a menos del 1% de los
vacunados).
Moderadas y Graves: Infecciones respiratorias superiores, ronquera, rinorrea,
dermatitis y rash cutnea, calambres (entre 0.01 a 0.1% de los vacunados),
Bronquiolitis (0.6%) diarrea (< 0.01%) y gastroenteritis. 30, 32
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Descripcin: Streptococcus pneumoniae es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en humanos; asociado con infecciones adquiridas en la comunidad de las
vas respiratorias como la otitis media aguda (OMA), la sinusitis maxilar aguda y la
neumona adquirida en la comunidad (NAC), y con enfermedad neumoccica invasivas
(ENI), como son, la bacteriemia y la meningitis.1
La epidemiologa de las infecciones neumococicas se ha modificado de forma
significante, como resultado de las campaas de vacunacion con inmunobiologicos
conjugadas eficaces contra estas bacterias patgenas. La vacuna antineumocccica
conjugada 7-valente (VCN-7) se introdujo en Mxico en el ao 2006 la cual cubre
alrededor de 60% de los serotipos de neumococo causantes de enfermedad
neumocccica invasiva en nios mexicanos segun diversos estudios.1-2 Y desde el
2011 se esta empleando la vacuna antineumocccica conjugada 13-valente en la
cobertura infantil.
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama; Distribucin mundial y regional: S. pneumoniae es la causa ms comn
de neumona comunitaria, meningitis y bacteriemia en la poblacin general y la causa
ms comn de Otitis Media Aguda (OMA) en nios en todo el mundo.3-4 En Mxico, las
infecciones de vas respiratorias adquiridas en la comunidad se encuentran entre las
9,14,
los pacientes de entre 18 y 64 aos con una indicacin ACIP fue del 12.1% frente al
5.4% para los que no tienen una indicacin (riesgo relativo, 2.2, IC 95%, 1.7 a 2.9).9
Una decada despus como efecto en rebao la ENI en todas las edades disminuy
tras la implementacin de la vacunacin en un 45% ( 24.4. a 13.5 p/100,000
poblacion), aunque la ENI contina siendo una causa importante de moribmortalidad.15
Fuente: Secretara de Salud Mxico. SINAVE/DGE/Salud 2011. Boletn Epidemiolgico nmero 52,
informacin preliminar
frecuente que haya afeccin clnica entre los contactos casuales y las personas que
atienden enfermos.
Agente Etiolgico
Streptococcus pneumoniae es un coco gram positivo en forma de lanceta, catalasa
negativo con crecimiento en pares o cadenas. Crece a pH entre 7.0 - 7.8, pero mejor a
pH 7.6. No son mviles y no forman esporas. En el medio de cultivo agar-sangre se
produce -hemolisis y las colonias son lisas, brillantes y planas, circulares de 0.5 a 1.5
cm de dimetro. A las 48 horas se producen autolisinas, que ocasionan el cambio a
colonias umbilicadas S. pneumoniae presentan un polisacarido en la pared celular que
previene la fagocitosis ademas con esta se realiza la serotipificacin. El "carbohidratoC" neumoccico (cidos teicoico y lipoteicoico de la pared y membrana celular),
contiene fosfocolina como constituyente mayor, la protena C-reactiva se liga a la
fosfocolina, y por lo tanto, a todos los serotipos neumoccicos. La proteina
neumococica A de superficie y la adhesina neumococica A de superficie tambin
influyen en la prevencion de la fagocitosis. Todas las cepas de los neumococos
presentan la toxina neumolisina causante de gran nmero de las manifestaciones
clnicas. La identificacin se basa en la solubilidad en presencia de sales biliares, la
sensibilidad a etilhidrocupreina (optoquina) y la reaccin capsular frente a antisueros
especficos o de "Quellung".14,20
Perodo de incubacin: No se ha precisado: puede ser de apenas uno a tres das.
Enfermedad y Diagnstico
Las manifestaciones clnicas caractersticas son inicio repentino, fiebre elevada (con
escalofros y temblores o rigidez, adems de otros sntomas sistmicos como mialgias,
artralgias, cefalea, malestar), dolor pleurtico, disnea, taquipnea y tos productiva con
esputo herrumboso.21 El comienzo puede ser menos repentino, especialmente en los
ancianos, y la fiebre, la disnea o las alteraciones en el estado mental pueden ser los
primeros signos de la neumona.
En lactantes y nios de corta edad, las manifestaciones iniciales pueden consistir en
fiebre, vmito y convulsiones. Pacientes con ciertas enfermedades subyacentes tienen
principalmente
antimicrobianos
como
las
penicilinas
el
Tratamiento
El actual tratamiento de las infecciones por S. pneumoniae continuan siendo a base de
la administracion adecuada de las penicilinas, aminopenicilinas con o sin inhibidores
de -lactamasas o cefalosporinas de 3era generacin.28 La excepcin es el tratamiento
empirico para la meningitis, ya que esta se basa en la combinacin de una
cefalosporina de 3era generacin y vancomicina por la creciente resistencia
antimicrobiana. Asi tambien ya no se recomienda la monoterapia con macrolidos y se
prefiere la combinacion con un -lactmicos como en el manejo de las neumonas
neumoccica graves. Ademas una alternativa adecuada para la infeccin respiratoria
neumoccica con o sin bacteriemia son las fluoroquinolonas.29,30.
Otras alternativas teraputicas utiles para S. pneumoniae MDR son los ketlidos
aunque su toxicidad heptica ha limitado su uso, como el caso de la telitromicina. El
uso de carbapenems, cefalosporinas de 4ta generacion y linezolid son tambien
posibilidades teraputicas. Medicamentos en recientemente desarrollados con
potencial terapeutico son las glicilciclinas; tigeciclina, -lactmicos; como ceftobiprole y
ceftaroline, y los carbapenems; como faropenem. Pero el desarrollo de resistencia
antimicrobiana es un problema eminente por el uso indiscriminado de los antibiticos
en el mundo.30
Complicaciones
El derrame paraneumnico (simptico) es comn y puede ocasionar que la fiebre
recurra o persista. Estas acumulaciones de lquidos estril no necesitan tratamiento
especfico. El empiema se desarrolla en 5% o menos de los casos. La pericarditis
neumoccicas es una complicacin poco frecuente que puede causar taponamiento; la
artritis neumcocica tampoco es comn. La endocarditis neumcocica suele afectar la
Fuente: Vesga GJ, Corts LJ. Desarrollo, impacto y eficacia de la vacuna conjugada contra
Streptococcus pneumoniae en Amrica Latina. Rev Chil Pediatr 77 (4); 341-349, 2006
Por otra parte, la VNC13 tambin contiene los 7 serotipos de Prevenar y los 6
pobres del pas, que fueron seleccionados mediante el indicador de bajo ndice de
desarrollo humano y un alto grado de morbilidad-mortalidad por este padecimiento. En
2007 se integr ya como parte del Esquema Bsico de Vacunacin, por lo que se
inici su aplicacin de manera general a toda la poblacin menor de 6 meses; cuyo
esquema inicial era de dos dosis; y no fue sino hasta ao del 2009 en que se integr la
3ra dosis que se aplica a los 12 meses de edad.
Descripcin:
A) Vacuna 23-Valente: nios mayores de 5 aos, pacientes con enfermedad renal
crnica, esplenectomizados y VIH.
Contiene antgenos polisacridos capsulares de los ST: 1, 2. 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, conteniendo 25 g.
de cada uno. No contiene adyuvantes, tiene fenol o timerosal como preservativos. Se
conserva a 2-8 C , manteniendo su estabilidad 24 meses.
Esta vacuna cubre ms del 80-90% de los serotipos aislados de NAC y meningitis, lo
que es similar para todos los pases del mundo. Como otros polisacridos, induce
respuesta exclusiva de anticuerpos humorales, sistema que es inmaduro en nios < de
2 aos, por lo que este grupo etario no logra respuesta inmunitaria. Los anticuerpos
son de corta duracin: 3 a 5 aos. Esta vacuna no erradica Spn de los sitios de
colonizacin nasofarngea. 4,30,39
B) Vacunas conjugadas: Vacunas aplicadas en nios pequeos. 7- Valente, 10Valente y 13-Valente.
7-Valente (Prevenar-7 de Pfizer): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F: conjugada
con la protena transportadora (carrier): CRM 197 (20 ug), contiene 2 ug por ST,
excepto para 6B que es de 4 ug. Es inmunognica a partir de la 6 semana de vida,
erradica los ST que colonizan nasofaringe, tiene memoria inmunolgica cuya duracin
an se encuentra en evaluacin, produce inmunidad de rebao (en contactos no
vacunados) al suprimir la diseminacin de cepas de la vacuna que colonizan fauces,
existe reemplazo de ST colonizantes en fauces, sin embargo se ha reportado que
posterior al tercer ao la colonizacion por el ST 4 que se reporta como causante de
protena D de H. influenzae como carrier. Puede ser indicada a todos los nios hasta
los 2 aos de vida.40
conjugada con el mismo carrier que Prevenar 7. Indicada para todos los nios hasta
los 5 aos de vida y en adultos mayores de 50 aos, la cual ha demostrado una
adecuada eficacia y alta seguridad. Esta vacuna ha demostrado adecuada respuesta
inmune medida por ELISA para todos los serotipos, excepto para el 6B y 23F (lmite
superior del IC del 96,5% de la diferencia entre grupos >10%).
Para los serotipos 6B y 23F, respectivamente un 65,9% y un 81,4% de los nios
vacunados a los 2, 3 y 4meses, alcanzaron el umbral de anticuerpos (es decir, 0,20
g/ml) un mes despus de la tercera dosis. El porcentaje de vacunados que
alcanzaron el umbral para los tres serotipos adicionales de Synflorix (1, 5 y 7F) fue
97,3%, 99% y 99,5%, respectivamente.41-44
La vacuna 13-valente en ensayos fase III en infantes de los 2 a 6 meses de edad ha
demostrado lograr niveles adecuados de anticuerpos funcionales en contra de los 13
ST en series de vacunacin de 2 y 3 dosis (esquema primario), as como en esquemas
modificados para continuacin de la 7-valente. Y un efecto booster (dosis de refuerzo)
se ha visto con una dosis entre los 11 y 15 meses de edad sin importar si la
vacunacin previa haba sido con la 7 o 13 valente, aunque; su perfil de seguridad es
similar a la 7-valente. 41,45-47
Presentacin:
7-valente (Prevenar-7) mpula y jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mililitros de
solucin inyectable.
contiene:
Serotipo 6B 4 cg
4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F 2 cg de cada uno
Serotipo 6B 4 cg
meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las dosis, as como se
sugiere aplicar una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de la ltima dosis
de primovacunacin, entre los 12 y los 15 meses de edad.
b) Pauta de primovacunacin de dos dosis: En el caso de administracin en
programas rutinarios de inmunizacin infantil, se aconseja una pauta de inmunizacin
de tres dosis, cada una de 0,5 ml. La primera dosis se administra a los dos meses de
edad y la segunda dosis dos meses despus de la primera. Tambin se recomienda
aplicar una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de la ltima dosis de
primovacunacin.
Lactantes nacidos entre las semanas 27 y 36 de gestacin: En este grupo de nios se
recomienda un esquema de inmunizacin de cuatro dosis, cada una de 0,5 ml. La
pauta de primovacunacin consiste en tres dosis. La primera dosis se administra a los
dos meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las dosis. Se
recomienda una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de la ltima dosis de
primovacunacin.
Lactantes mayores y nios no vacunados previamente: consieste en diferentes pautas.
dosis de 0,5 ml con un intervalo de al menos 1 mes entre las dosis. Se recomienda
una tercera dosis en el segundo ao de vida con un intervalo de al menos 2 meses
entre las dosis.
Eficacia:
23-valente: Algunos estudios refieren una eficacia entre el 47 y el 70%, ms eficaz en
pacientes inmunocomprometidos.
La vacuna 23-valente tiene la ventaja de que su aplicacin permite la proteccin frente
a 23 distintos serotipos de neumococo. Sin embargo, tiene una serie de limitaciones
importantes, tales como: origina una respuesta inmunolgica T-independiente, lo que
trae como consecuencia:
a) que no sea eficaz en nios menores de dos aos, que es la edad en que las
infecciones neumoccicas invasoras son ms frecuentes y ms graves,
b) que la proteccin sea poco duradera.
c) que tiene una eficacia limitada en los pacientes onco-hematolgicos e
inmunodeprimidos.
d) se ha mostrado que es poco til en reducir el nmero de portadores nasofarngeos
de neumococos.
En general, la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin de la
enfermedad neumocccica invasiva.29,30
7-valente: En general la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin
de la enfermedad neumocccica invasiva.4,36
*****
ensayo con una pauta a los 3 y 5 meses de edad. Despus de la dosis de refuerzo,
todos los serotipos vacunales, incluidos 6B y 23F, mostraron respuestas inmunes
acordes con una sensibilizacin adecuada tras una serie primaria con dos dosis.
Recientemente se han hecho pblicos los primeros datos de adecuada efectividad
para la vacuna en relacin a Enfermedad Neumoccica Invasora, Neumona y
Empiema; particularmente por serotipos 6A, 19A y 3. No existen datos disponibles
sobre la eficacia en otitis media para los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.45-48 *
invasiva causada por los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F
de Streptococcus pneumoniae.
Prevnar 13 tambin est indicado para la prevencin de otitis media causada por los
serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae.48
Recientemente fue autorizado el empleo de esta vacuna en adultos mayores de 50
aos, sin importar el estado de vacunacin previa con la vacuna polisacrida,; como
dosis nica; esto como resultado de su programa clnico en donde se demostr su
perfil inmunognico en comparacin con el de aquella polisacarida es similar con el
potencial beneficio , derivado de su mecanismo inmunognico (timo dependiente), de
la generacin de memoria inmunolgica. Adicionalmente, el serotipo 6A est contenido
nicamente en esta vacuna.
Fuente: Miller E, Andrews NJ, Waight PA, et al. Effectiveness of the new serotypes in the
(ETAV) 7-valente: Habitualmente las reacciones son leves, estas son fiebre,
hipersensibilidad local y cambio en la coloracin de la piel y son reacciones
usualmente autolimitadas que no requieren de tratamiento. Como con otras vacunas
que contienen aluminio, ocasionalmente podr ser palpable un ndulo en el sitio de
inyeccin por varias semanas. No se han presentados reacciones graves a esta
vacuna y ha sido bien tolerada en la poblacin infantil. 6,42
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/Consejo
Nacional
de
Vacunacin.
Manual
Eventos
temporalmente
asociados
vacunacin
Los papilomavirus que afectan al ser humano se pueden dividir en dos grupos, el
primero virus con un potencial bajo para originar tumores cancerosos o tambin
llamado de bajo riesgo; el segundo grupo virus con un alto potencial oncognico
relacionado con cncer de la regin anogenital principalmente, denominados virus del
papiloma humano oncognicos, carcinognicos o de alto riesgo1-2. La International
Agency for Research on Cancer (IARC), concluye que hay suficientes evidencias en
humanos para la carcinogenicidad de los VPH tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 66. Otros autores plantean que tambin deben considerarse los tipos 26,
68, 73 y 82 como de alto riesgo 3.
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: En los ltimos 30 aos que ha
encontrado suficiente evidencia del rol que juegan algunos agentes infecciosos en el
desarrollo del cncer, particularmente virus, como es el caso de la infeccin por VPH y
el cncer cervicouterino. Segn datos de GLOBOCAN 2011 (Global Cancer Statistics)
el Cncer Crvico-Uterino (CaCu) es el tercer cncer en frecuencia entre las mujeres
en el mundo, con ms de medio milln de nuevos casos (529,800) y 275,100 muertes;
solo superado por cncer de mama y de coln y recto. Una proyeccin de los prximos
10 aos sugiere que la incidencia y mortalidad aumentarn alrededor de 25% por esta
causa.
Ocho tipos de VPH son responsables del 90% de los CaCUs: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58
y 35. Los tipos 16 y 18 son los ms comunes, dan cuenta de alrededor de 70% de los
cnceres de clulas escamosas y 89% de los adenocarcinomas (carcinomas
adenoescamosos), con leves variaciones entre las distintas regiones del mundo. En
Amrica Latina y El Caribe se demostr una prevalencia de infeccin por VPH en
96.8% (IC 95% 93.5-100) de 1,399 mujeres con lesiones precursoras de cncer y en
88% (IC 95% 80.6-95.4) de 1,795 mujeres con CaCU de tipo escamoso.4
Los VPH de alto riesgo tienen participacin en proporciones variables (entre 30 y 70%)
en otros cnceres, como los de vulva, vagina, ano, pene y orofaringe4-5, se observa
adems que los VPH 6 y 11 son los principales causantes de las verrugas genitales o
condilomas acuminados y de la papilomatosis recurrente respiratoria con una
prevalencia de VPH 4, 6
La infeccin genital por VPH presenta su mayor prevalencia (20 a 40%) entre los 15 y
25 aos. Posteriormente, baja progresivamente en mujeres de edad media, para
nuevamente mostrar un leve ascenso despus de los 50 a 60 aos (curva bimodal).
En la Regin de las Amricas, se reportan cerca de 1,200 nuevos casos de CaCU por
ao con una tasa estimada de 28.8 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos. La
Por otra parte, el VPH 16 es el ms frecuente en la mayor parte del mundo, en Argelia
e Indonesia el VPH 18 es el ms frecuente; mientras que el VPH 45 tiene una mayor
incidencia en frica occidental. Los tipos 33, 39 y 59 se encuentran con mayor
frecuencia en Centro Amrica y Sudamrica.15
Agente Etiolgico
Los virus del papiloma se encuentran distribuidos en los vertebrados del reino animal,
los mamferos (humanos, perros, ovejas); as como en otras aves y peces. Los virus
del papiloma humano descubiertos en la actualidad suman ya ms de 200 tipos, los
hay que son mucosotrpicos y otros cutaneotrpicos 17.
El genoma de estos virus es una molcula de ADN de doble cadena de cerca de 8,000
pares de bases, con tres regiones identificadas: una regin tarda (late L) conteniendo
dos genes -L1 y L2- la que codifica las protenas de la cpside viral, L1 se dispone en
pentmeros, en cuyo centro se acopla L2; una regin temprana (early E) que codifica
protenas involucradas en la replicacin del ADN viral y control de la transcripcin viral,
tal como E1 y E2, as como los principales genes de transformacin E6, E7 y E5; entre
las regiones L y E se encuentra una regin larga de control (long control region LCR),
que contiene diversos sitios de unin para la factores de transcripcin nuclear y viral,
as como secuencias promotoras. En el ncleo de clulas infectadas del crvix normal
se encuentran genomas de VPH en estado episomal, desde donde pueden aislarse
partculas virales infectantes.18 Cada nuevo tipo de VPH puede considerarse como tal,
si su secuencia en la regin L1 del genoma difiere en ms de un 10% de un tipo de
VPH previamente descrito.19
Las clulas de Langerhans son las encargadas de presentar los antgenos virales a los
queratinocitos, producindose una respuesta inmune contra la infeccin. La duracin
media estimada de la infeccin para los virus de alto riesgo es de 8 a 12 meses,
aunque los tipos 16 y 18 tienden a persistir por periodos ms prolongados, entre 16 y
24 meses. El 90% de las infecciones por VPH son benignas, subclnicas y auto
limitadas, y gran proporcin de infecciones se asocian con displasias de bajo grado
que regresan espontneamente.23
El mecanismo oncognico mejor conocido por el que actan estos virus es el que se
produce a partir de la sntesis de las oncoprotenas E6 y E7, que se ligan a las
protenas producidas por los genes supresores p53 y Rb respectivamente,
degradndolas e inutilizndolas funcionalmente. Esta interaccin en un epitelio
inestable como es el de la unin escamocolumnar, conduce a una inestabilidad
genmica, aumentando la probabilidad de producir mutaciones especficas. En el
ncleo de la clula hospedera el virus se replica en una relacin 25 - 50 genomas clulas, mediado por la actividad de 4 protenas multifuncionales: E1/E2, E6 y E7.24
Enfermedad y Diagnstico
Para que se desarrolle la enfermedad debe existir un contagio inicia que habitualmente
y en la gran mayora de los casos su transmisin es por va sexual, aunque no es el
nico medio de contagio, pues el 95% se debe a contagio por relacin sexual y el 5%
restante puede ser provocado por material o instrumental contaminado que no est
bien esterilizado y que se utilice en diversos pacientes; o bien el uso de juguetes
sexuales infectados, a travs de la ropa interior o contacto con fomites en baos, ya
que el virus tiene la capacidad de vivir hasta 72 horas fuera de las clulas o del rea
genital.
Las prcticas sexuales potencialmente traumticas como el coito anal son de riesgo
alto para el contagio del VPH. 25
El rol causal del VPH en el cncer del cuello uterino ha sido firmemente establecido en
trminos biolgicos y epidemiolgicos, especialmente tratndose de los tipos de alto
riesgo. Estudios realizados con tcnicas de biologa molecular de alta sensibilidad y
con muestras biolgicas adecuadas, detectan VPH de alto riesgo en prcticamente el
100% de los casos de carcinoma escamoso de crvix. Para lesiones intraepiteliales de
alto grado se detecta en el 70 - 90% de los casos y en un 50 - 70% para lesiones
intraepiteliales de bajo grado.
No debe olvidarse que la infeccin por VPH afecta al 20% de los hombres y hasta un
30% de las mujeres de 15 a 25 aos en Latinoamrica y el Caribe. Aunque
aproximadamente 90% de quienes adquieren una infeccin, la eliminan en un plazo de
dos aos.26
por VPH puede permanece por muchos aos, causando o no alteraciones en clulas
epiteliales especificas; esto puede aumentar el riesgo de presentar CaCU, cncer de
vulvar, anal, larngeo o peneano. Algunos tipos de VPH pueden causar tambin
verrugas genitales, anales, y bucofarngeas. Las verrugas genitales (tcnicamente
conocidas como condilomas acuminados) estn relacionadas principalmente con dos
tipos de virus del papiloma humano, el VPH 6 y el VPH 11. Las verrugas pueden
aparecer desde varias semanas despus del contacto sexual con una persona que
est infectada con VPH, o es posible que se tarden varios meses o aos en aparecer;
o, tal vez nunca aparezcan.
Aunque la mayora de las infecciones por VPH desaparecen por s solas sin causar
algn tipo de alteracin, la infeccin por los tipos de VPH de alto riesgo son un claro
riesgo del desarrollo de CaCU, anal vulvar o peneano. Sin embargo, an entre las
mujeres u hombres que sufren cambios anormales en las clulas por un tipo de VPH
de alto riesgo, slo un pequeo porcentaje presentara CaCU si no se extirparan las
clulas anormales.27-30
alta especificidad (85 - 100%), pero una sensibilidad subptima y variable (30 - 90%).
La frecuencia de falsos negativos puede ascender hasta el 50% para lesiones de bajo
grado y entre 6 - 45% para las de alto grado. La cobertura del cribado influye
notablemente en los resultados, y el adenocarcinoma, por su localizacin endocervical,
escapa ms fcilmente al muestreo. Se conoce, que alrededor de un 80% de las
mujeres que han desarrollado un carcinoma invasor de cuello, no se les haba
realizado examen citolgico previo.32
La edad recomendada para iniciar el cribado citolgico es a los 3 aos del primer coito
vaginal, o a los 25 aos.33 Se recomienda que las mujeres tengan al menos una
prueba anual de Pap o hasta cada 3 aos siempre que sea posterior a dos pruebas
anuales negativas, de acuerdo con lo referido en la Norma Oficial Mexicana. (NOM
014 SSA2 1994).
b.
aumento, llamado colposcopio para examinar la vulva, vagina y el crvix que permite
observar tejidos con caractersticas anormales y que orienta para la realizacin de
biopsias, que es la extraccin de una fraccin de tejido para observarlo al microscopio
para confirmar el diagnstico. Este microscopio u otros similares puede ser utilizado
para evaluar otras reas como el pene, ano y boca.
c.
La FDA ha aprobado una evaluacin para VPH como un seguimiento como examen
selectivo de deteccin de CaCU, en aquellas mujeres que tengan un resultado
ambiguo en la prueba de Pap (una prueba para detectar cambios en las clulas
cervicales) y, para las mujeres mayores de 30 aos de edad. Esta prueba de VPH
busca el ADN viral, por lo que puede identificar al menos 13 de los tipos de VPH de
alto riesgo que estn relacionados con la formacin de cncer cervical. Dicha prueba
se realiza al recoger clulas del crvix y enviarlas al laboratorio para analizarlas. La
prueba puede detectar los tipos de VPH de alto riesgo aun antes de que haya
cualquier cambio visible conclusivo en las clulas cervicales.
d.
Complicaciones
La complicacin ms grave de la infeccin por VPH es el cncer anogenital en ambos
sexos. Adems de las lesiones verrugosas en regin anogenital, oral, larngeo y otras
zonas drmicas que a su vez condicionan afectacin por efecto de masa, infeccin de
la lesin verrugosa y un efecto psicolgico importante por el carcter de afeccin
venera y el temor a su asociacin con cncer.
Tratamiento
Una vez efectuado el diagnstico por citologa, colposcopa y biopsia dirigida por
colposcopa, las opciones de manejo para la NIE de bajo grado varan ampliamente en
el mundo, destaca la simple observacin hasta terapias excisionales. Pacientes con
NIE de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de
terapias ablativas ambulatorias. Las guas de manejo para NIE de alto grado estn
bien establecidas.
En toda paciente con NIE de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse
conizacin con bistur fro o electroconizacin para excluir enfermedad invasora. Se
recomienda curetaje endocervical de no existir lesin visible en el ectocrvix en
mujeres con cncer invasor, se requieren pruebas adicionales para establecer la etapa
de la enfermedad. El tratamiento depende primariamente de la extensin de la lesin,
A partir del ao 2006, en Mxico comenz a aplicarse la vacuna contra el Virus del
Papiloma Humano. Esta vacuna se empez a estudiar en 1992 y actualmente es
elaborada en Estados Unidos. Para su investigacin se cont con el apoyo de varios
pases, incluido Mxico, el cual est dentro de los 10 primeros a nivel mundial en
donde fue autorizada su aplicacin.
Descripcin de la vacuna
El fundamento bsico de la produccin de estas vacunas es la produccin de la
protena estructural L1, mediante la introduccin del gen de la misma en cultivos de
clulas eucariotas y, posteriormente, la capacidad de autoensamblarse formando unas
estructuras tridimensionales vacas llamadas VLPs. Las VLP son protenas
recombinantes, morfolgicamente idnticas a los viriones VPH originales, pero no
contienen genes virales, por lo que no pueden causar infeccin.45
La vacuna GARDASIL: producida por Merck & Co., Inc. (Merck), es una vacuna
tetravalente, porque esta dirigida contra cuatro VPH: 6, 11, 16 y 18; fue aprobada por
la FDA para su uso en mujeres y hombres con el fin de prevenir el cncer de cuello
uterino y cnceres vulvares, vaginales y de ano, causados por los tipos 16 y 18 de los
VPH, y para su uso en hombres y mujeres para la prevencin de verrugas genitales
causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos
usos en hombres y mujeres de 9 a 26 aos de edad. La protena L1 de la cpside viral
para cada tipo de VLP del VPH se auto aglutinan en partculas muy parecidas al virus
completo, de ah que el producto est compuesto por VLPs L1 purificadas de los tipos
del VPH 6/11/16/18 a 20/40/40/20 microgramos por dosis y formulada en un adyuvante
patentado de aluminio.26, 44
cncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH, en Mxico esta aprobada de
10 aos en adelante. As mismo instituciones de Salud en Mxico la empiezan aplicar
a partir de los 9 aos de vida. La vacuna bivalente consiste en VLP-L1 purificadas de
los tipos 16/18 a 20/20 microgramos por dosis, formulado un adyuvante compuesto por
500 microgramos de hidrxido de aluminio y 50 microgramos de 3-Desacil Monofosforil
Lpido A.26, 32, 43
Gardasil
Cervarix
Componentes
Tipos 6, 11, 16 y 18
Tipos 16 y 18
Presentacin
Lquida
Lquida
Adyuvante
Sulfato
de
hidroxifosfato
aluminio
monofosforilado
Esquema
0, 2 y 6 meses; intramuscular
0, 1 y 6 meses; intramuscular
Cadena de frio
2 a 8 C
2 a 8 C
Envasado
Tecnologa
Recombinante de levadura de S.
VLPs
Cerevisiae
Recombinante de Baculovirus
Conservacin
El biolgico debe conservarse a una temperatura de 2 a 8 C en el refrigerador y de 4
a 8 C en el termo. No debe congelarse. La vacuna que salga a campo deber
Eficacia
La seguridad de las vacunas preventivas, tanto bivalente como tetravalente, se ha
demostrado en ensayos con 20,500 pacientes comprendidas entre 16 y 26 aos.
Ambas presentan un porcentaje de eficacia cercano al 100% para prevenir lesiones
precancerosas de cuello de tero, vulva o vagina, as como verrugas anogenitales en
el caso de la tetravalente.50
Los estudios realizados han mostrado que ms de 99% de las mujeres entre 15 y 24
aos y nias y nios de 9 a 15 aos responden a la vacunacin con anticuerpos
sricos contra los cuatro tipos de VPH contenidos en las vacunas. Los ttulos de
anticuerpos son mayores que con la infeccin natural y 2.7 veces mayores en nios y
1.7 veces mayores en nias que en mujeres mayores.51 Estudios recientes en mujeres
de 24 a 45 aos muestran elevada seroconversin (98 - 100%), pero los niveles de
anticuerpos sricos son menores que los observados en mujeres ms jvenes.52
En mujeres infectadas por los tipos de VPH contenidos en las vacunas, detectados
mediante PCR en muestra de crvix, la administracin de vacuna tetravalente no
mostr efecto beneficioso alguno.51 Un estudio con vacuna bivalente efectuado en
Costa Rica, en 2,189 mujeres de 18 a 25 aos infectadas con VPH, mostr que la
vacunacin no se asoci a eliminacin viral a los 6 y 12 meses de seguimiento.53 Estos
datos indican que no existe evidencia de algn efecto teraputico de la vacuna en
mujeres ya infectadas por los tipos de VPH contenidos en las vacunas.
Demostrada la eficacia de la vacuna preventiva frente a VPH, queda aun por
determinar la duracin en tiempo de esta proteccin. Aunque en el peor de los
supuestos, solo implicara la necesidad de una dosis de refuerzo.54 Estudios en fase III
demuestran tras la vacunacin una seropositividad del 98% a los cuatro aos y medio
de seguimiento. Esto supone una prevencin de la primoinfeccin por VPH del 98%, y
un 100% frente a la infeccin persistente.
55
vacunacin podra actuar como una dosis inmunolgica de refuerzo natural, a la vista
de estudios sero-epidemiolgicos.20, 47
Indicaciones
Gardasil: es una vacuna indicada para la prevencin de cncer Crvico-Uterino, vulvar
y vaginal; de las lesiones precancerosas o displsicas; de las verrugas genitales; y de
la infeccin, todos ellos causados por el virus del papiloma humano.
Cervarix: es una vacuna indicada para la prevencin del cncer Crvico-Uterino,
causado por el virus del papiloma humano.56
Contraindicaciones
Ambas vacunas estn contraindicadas en las personas con hipersensibilidad a las
sustancias activas o a cualquiera de los excipientes de la vacuna. Los individuos que
presenten sntomas indicativos de hipersensibilidad despus de recibir una dosis no
deben recibir ms dosis. Tanto la vacuna GARDASIL como la CERVARIX no estn
indicadas durante embarazo, por lo que no debern ser usadas por mujeres en las que
se sospeche gestacin.41-44
Leves: Hasta ahora, no se han registrado efectos secundarios graves causados por
las vacunas. Los problemas ms comunes han sido dolor, inflamacin, induracin y/o
enrojecimiento en el lugar de aplicacin.
47-48
con
pobreza
extrema.
Numerosos
estudios
estn
analizando
la
respuesta
61-62
del cncer crvico uterino con la introduccin de la vacuna contra el VPH, as como los
componentes de salud sexual y reproductiva, capacitacin del personal, as como los
servicios de tamizaje, diagnstico y tratamiento.
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Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: La distribucin de esta enfermedad
depende de su presentacin epidemiolgica.
1. Influenza Estacional: De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
epidemias anuales de influenza estacional afectan entre el 5 y el 15% de la poblacin
mundial durante la temporada de invierno, y en comunidades cerradas hasta al 60%,
se presenta en los meses de otoo e invierno y en los pasises tropicales su
comportamiento es igual a lo largo del ao, en Estados Unidos es reponsable de
alrededor de 20,000 muertes anuales.6,7
En Mxico, segn estadsticas nacionales del Sistema nico de Informacin para la
Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), que registra los motivos de consulta de casos
nuevos, durante el periodo comprendido entre 1980 a 1999, el comportamiento de la
morbilidad por influenza estacional en humanos, presentaba un decremento de
alrededor del 99%. En lo que respecta a la mortalidad, segn el registro oficial de
causas de muerte en los certificados de defuncin, se observ una disminucin
significativa de las defunciones por esta causa; es decir, la tasa de mortalidad por
influenza estacional pas de 3.06 en 1980 a solo 0.22 defunciones en 1998 por cada
100 mil habitantes8,9.
Lo anterior probablemente debido a que no exista un sistema de Vigilancia
Epidemiolgica de Influenza, el cual fue implementado en el ao 2004. Gracias a este
sistema, durante el ao 2008 (un ao previo a la pandemia), se reportaron 116 casos
de influenza estacional en Mxico, el grupo de edad ms afectado fue el de menores
de un ao, seguido de los adultos mayores de 65 aos. Las tasas ms altas se
observaron en los meses de invierno y los subtipos circulantes fueron:
3. Influenza Pandmica: Este riesgo inminente fue real en el mes de abril del ao
2009, en que la OMS report las primeras infecciones humanas por un nuevo virus
que no fue el H5N1, sino el subtipo de influenza humana A H1N1 de origen porcino. El
anlisis de las muestras de laboratorio mostr que el nuevo virus no haba circulado
antes en la especie humana. Se trataba de un virus de origen animal que combina de
forma singular genes de virus de la gripe porcina, aviar y humana.
La composicin gentica de este virus es muy diferente de la de los virus estacionales
A H1N1 causantes de otras epidemias invernales desde 1977, lo que gener la
sospecha de inicio de pandemia, lo que posteriormente se confirm mediante las
siguientes evidencias: 13
1) Conforme se fue propagando, el virus mostr una actividad epidemiolgica distinta
de la habitual de las epidemias de influenza estacional. De forma generalizada, se
observaron altos niveles de infeccin por el nuevo virus durante el verano en el
hemisferio norte en numerosos pases, seguidos de niveles an ms altos durante los
meses de otoo e invierno.
2) El perfil de morbilidad y mortalidad que causa el virus H1N1 difiere muy
marcadamente del provocado por la gripe estacional. La causa de la muerte fue a
menudo una neumona viral, causada directamente por el virus y difcil de tratar, este
cambio en el comportamiento clnico hizo sospechar de un nuevo subtipo, as como la
poblacin ms afectada fueron adultos jvenes. El nuevo virus H1N1 pandmico
desplaz rpidamente a otros virus estacionales circulantes. Este fenmeno es
caracterstico de las pandemias.
3) Los primeros estudios mostraron que los anticuerpos contra los virus H1N1 de la
gripe estacional no protegan a las personas de la infeccin por el nuevo virus. Este
dato es una prueba fehaciente de que el virus era nuevo para el sistema inmunitario
humano. En estudios posteriores llevados a cabo en algunos pases se observ que
alrededor de una tercera parte de la poblacin mayor de 65 aos presentaba cierta
inmunidad al virus. Las personas ms jvenes, sin embargo, no tenan inmunidad
protectora.
4) Los brotes de infeccin por el nuevo virus H1N1, que fueron confirmados en casi
todos los pases y territorios del mundo, difieren de forma peculiar de los
caractersticos de la gripe estacional, y esas diferencias cumplen los criterios de una
pandemia de gripe y son:
de
la
influenza
estacional
humana
con
cambios
constantes
en
su
comportamiento, como es el caso de que durante los ltimos tres aos (2010, 2011 y
2012), se encuentra circulando tanto el virus que caracteriz a la pandemia (H1N12009) como el subtipo de influenza estacional H3N2 y un subtipo de virus que
presenta una combinacin de ambas.
Lo anterior, debido a que desde julio del ao 2010 se observ un cambio en el
comportamiento de la influenza estacional en los EUA, donde se identific un exceso
de casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) por el virus A H3N2. En Mxico, en el
mes de agosto del mismo ao se present un brote por influenza A H3N2 en
circulacin de este virus de manera aislada, pero fue a la mitad de ese mismo ao, en
que en EUA, se observ la circulacin de un nuevo virus de influenza A (H3N2)
(SOtrH3N2), el cual es similar al A (H3N2) de la influenza porcina. Este nuevo tipo
identificado en algunos casos de personas residentes de ese pas., contiene la matriz
(M) segmento de gen de la pandemia del virus A (H1N1) (pH1N1) de 2009 y fue
considerado como un virus reagrupado entre una influenza de origen porcino del virus
A (H3N2) que circulaba en cerdos de Amrica del Norte y un virus pH1N1.
del 2012, se observ mayor circulacin de Influenza A (H1N1) y al cierre del ao 2011
fueron notificados 262 casos nuevos de este subtipo de influenza, lo que obliga a
continuar su vigilancia con un enfoque endmico.
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza (SISVEFLU): Debido a esta
cascada de eventos propios de las pandemias de influenza en el sigo XXI, es que
actualmente existe una Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza en
humanos, que involucra el estudio de todos los tipos y subtipos de virus, mediante una
Red de Unidades Centinelas, que a nivel mundial inicialmenteesta RED comprenda a
110 Centros Nacionales en 83 pases.
Mxico por su parte, hasta antes de la pandemia participaba con vigilancia en 32
Entidades Federativas, donde se ubicaban 142 Unidades Centinelas en colaboracin
de 26 Laboratorios Estatales de Salud Pblica y 2 Universidades (San Lus Potos y
Yucatn); posteriormente y durante la emergencia la vigilancia se entendi a todas las
unidades mdicas, para finalmente, en la actualidad el estudio epidemiolgico15 de
esta enfermedad se realiza mediantes 3 tipos de vigilancia:
******
Enfermedad afecta a todos los grupos etreos y es reconocida como agente de brotes
de infeccin intrahospitalaria, debido al compromiso de inmunidad temporal que
generan las enfermedades, en especial los nios pequeos y los adultos mayores.
Otra condicin de susceptibilidad tambin los lugares cerrados y con gran
hacinamiento, como guardera, crceles, etc.7
Susceptibilidad en Pandemias: toda la poblacin es susceptible, salvo aquellos que ya
hayan
vivido
pandemias
previas
causadas
por
el
mismo
subtipo
uno
antignicamente similar.
Susceptibilidad en epidemias: la poblacin est parcialmente protegida por infecciones
anteriores y por la vacunacin anual.
Reservorio principal: El ser humanos es el reservorio principal. Otros reservorios son
las aves principalmente silvestres y mamferos como los cerdos que son fuentes
probables de nuevos subtipos humanos. Tambin se presentan en forma natural
infecciones por virus de la influenza con diferentes subtipos antignicos en caballos,
visones, tigres, ballenas y focas.1
Transmisin: La transmisin humana se produce principalmente por la diseminacin
del aerosol de las secreciones del tracto respiratorio y por contacto indirecto o directo
con fmites y superficies contaminadas. La transmisin del virus de la gripe por el aire
a corta distancia se produce especialmente en espacios cerrados y llenos de gente. La
contaminacin por las manos y la inoculacin directa del virus es otra posible va de
propagacin.
Otra forma de transmisin es la de animal-animal. Los virus Influenza A pueden ser
transmitidos a otros animales de la misma especie o cruzar barreras de especie. La
frecuencia de transmisin entre especies es baja y ocurre mayormente entre especies
ms estrechamente relacionadas como pollo y pavo, pero tambin puede ocurrir
cruzando diferentes rdenes dentro de la misma clase como de pato silvestre a pavos
o de cerdos a humanos.
Etiologa
El agente causal de la influenza se conoci desde 1933 es un virus de la familia
Orthomyxoviridae, con genoma segmentado de RNA. Morfolgicamente los virus
recuperacin clnica, los nios pueden excretar el virus hasta seis das antes del
desarrollo de enfermedad.5,16,19
Enfermedad y Diagnstico
El desarrollo de la enfermedad inicia cuando, ingresa el virus al organismo e infecta las
clulas epiteliales cilndricas ciliadas, del trato respiratorio, aunque tambin puede
afectar las clulas alveolares, las clulas de las glndulas mucosas y los macrfagos.
En las clulas infectadas, la replicacin vrica se realiza de 4 a 6 horas.
Histopatolgicamente hay cambios degenerativos en las clulas ciliadas infectadas,
entre ellos granulacin, vacuolizacin, edema y ncleos picnticos. Finalmente, las
clulas presentan necrosis, descamacin y en algunas zonas, el epitelio cilndrico
inicial es sustituido por clulas epiteliales aplanadas y metaplsicas.2,21
Clnicamente se presenta un cuadro de inicio sbito caracterizado por fiebre,
postracin, mialgias (afectando principalmente los msculos de la espalda), cefalea,
malestar general grave, dolor de garganta, tos no productiva con dolor retroesternal,
odinofagia y rinitis, rinorrea, ardor subesternal y ocasionalmente sntomas oculares
(dolor y fotosensibilidad). El problema respiratorio se acenta a medida que ceden los
sntomas generales. Los sntomas y los signos oculares incluyen dolor al mover los
ojos, fotofobia y ardor ocular.
Los nios suelen presentar fiebre, tos, congestin nasal y se puede acompaar de
irritabilidad, disminucin del apetito, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia,
dificultad respiratoria y apnea en los menores de 3 meses. En lactantes menores se
puede manifestar slo con fiebre, la que se ha asociado a convulsiones.2,19-21,23-24
Pruebas de laboratorio: Por las caractersticas clnicas de esta enfermedad, su
diagnstico clnico es difcil, por ello existen pruebas que pueden apoyar o confirmar el
diagnstico:
ELISA: Las tcnicas disponibles varan en sensibilidad y especificidad segn el
mtodo, el laboratorio donde se realizan y el tipo de muestra utilizado, en general el
virus de la influenza es extremadamente lbil, por lo que el estudio de las secreciones
respiratorias o suero mediante tcnicas inmunofluorescencia tiene baja sensibilidad
(70%) y an ms baja especificidad, por lo que no son de gran utilidad.1,2,20
PCR: En exudado farngeo o nasofarngeo, o bien aspirado nasofarngeo, lavado
bronquioalveolar, suero, raspado de conjuntiva y tejido pulmonar en caso de
defuncin.2,14 El genoma viral se puede detectar sintetizando el DNA complementario
al ARN viral mediante la transcripcin reversa y posteriormente amplificando un
fragmento a travs de la reaccin en cadena de la polimerasa RT-PCR, RT-PCR en
Tiempo Real y la secuenciacin son las ms importantes durante la pandemia para la
caracterizacin del virus.
El resultado se obtiene en 2-4 horas, es la tcnica de mayor sensibilidad y de alta
especificidad (superior al 95%); slo se realiza en ciertos laboratorios por la necesidad
de equipos especiales y personal entrenado.19 En Mxico, esta es la tcnica utilizada
por los Laboratorios Oficiales de Salud Pblica, se recomienda que se realice en los
primeros dos a tres das de iniciado el cuadro, debido a que posteriormente ya no es
posible identificar al virus.16,20
Aislamiento viral: El aislamiento viral es la tcnica de referencia, pero la demora en el
resultado (5-10 das).20
Complicaciones
El sndrome de Reye
Miositis
Rabdomilisis
Mioglobinuria
Miocarditis
Pericarditis
Encefalitis
Mielitis transversal
La base substancial del tratamiento del paciente con influenza esta en el completo
interrogatorio y adecuada exploracin fsica, con la finalidad de determinar si el
paciente puede manejarse en su domicilio o debe ser hospitalizado. Una vez
definiendo el rea donde se debe tratar el paciente; como todas las infecciones de vas
respiratorias, el tratamiento comprende lo siguiente:
Verificar
que
no
exista
contraindique la alimentacin.
compromiso
respiratorio
neurolgico
que
II)
Inhibidores
(Relenza)
de
la
neuraminidasa:
Oseltamivir
(Tamiflu)
Zanamivir
Cuadro1
Tratamiento
Efectos Colaterales
(5 das)
Oseltamivir
Adultos
Nios de 12 meses No aprobado por FDA, si aprobado por EUA (durante la pandemia de
2009, para nios menores de 1 ao, la dosis es 3mg/kg/dosis, dos veces por da)
15 kg
> de 15 kg a 23 kg
>de 23 kg a 40 kg
>40 kg
meses
veces por da
meses
veces por da
13
Zanamivir
Adultos
10 mg (dos inhalaciones
10 mg (dos inhalaciones
de 5 mg) dos veces al
da
orofarngeo.
para nios
menores a 7 aos.
Fuentes:
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virus de Influenza AH1N1, modificado por los autores para fines explicativos
25
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VIRUS
Neuraminidasa (N)
Material
Nuclear
Hemaglutinina ( H)
Nmero
de cepa
A/Fujian /411
/2002 (H3N2)
Tipo
Subtipo
Origen
geogrfico
Ao de
aislamiento
6 a 9 meses
60 aos y ms
50
59
aos
de
alto
riesgo
(Diabetes
mellitus,
Enfermedades
Mujeres embarazadas
WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2012-2013
northern hemisphere influenza season.
http//www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201202_recommendation.pdf
Descripcin de la Vacuna Actual: Contiene dos virus tipo A (H3N2) y (H1N1) y uno
tipo B, recomendadas por la OMS. 33
Conservador
formaldehido.
Dosis: En nios de 6 a 35 meses se aplica 0.25 ml, a partir de 36 meses de edad debe
aplicarse 0.5ml.
El intervalo de aplicacin en nios de 6 meses a 8 aos que se van a vacunar por
primera vez contra influenza, debern recibir dos dosis con un intervalo de 4 semanas
(1 mes), seguido de un refuerzo anual. Los mayores de 8 aos solo reciben una dosis
anualmente.
La va de administracin es intramuscular profunda. En lactantes de 6 a 18 meses de
edad se aplica en la cara anterolateral de musculo vasto del muslo izquierdo; y para la
poblacin mayor de 18 meses se aplica en el muslo deltoides izquierdo.
La vacuna de influenza estacional se puede aplicar con otras vacunas al mismo tiempo
tomado en cuenta, diferente jeringa y sitio de aplicacin como marca el lineamiento de
aplicacin simultnea de biolgico.31-34
Eficacia: La eficacia de la vacuna vara de acuerdo al tipo de vacuna (inactivada o de
virus vivos), a la concordancia de las cepas contenidas en la vacuna con las cepas
circulantes, a la edad de administracin, al evento prevenible de medir (infeccin,
enfermedad, hospitalizacin, muerte, consultas, etc.) y a las condiciones de salud del
sujeto vacunado.
Estudios en nios sanos han reportado una eficacia del 91% y hasta del 100% en
adolescentes, para prevenir infeccin por influenza documentada por laboratorio. La
eficacia disminuye con la edad (66%, en lactantes de 6 a 24 meses), en presencia de
asma (54% en nios de 2 a 6 aos de edad), y con el serotipo infectante (22% en
nios de 2 a 6 aos contra el serotipo B).
En adultos sanos menores de 65 aos, cuando la vacuna y el virus circulante son
antignicamente similares tiene una eficacia contra enfermedad por influenza
corroborada por el laboratorio del 70 al 90% y del 50 al 77% cuando los serotipos
vacunales y circulantes son diferentes.
En adultos mayores de 60 aos de edad se ha reportado una eficacia del 58%,
eficacia que disminuye en los mayores de 70 aos de edad. Para personas que vivan
en asilos, la vacuna de la influenza es del 30 al 70% eficaz en la prevencin de
hospitalizacin por neumona e Influenza. La vacuna previene ms del 80% de las
muertes por influenza.
Caractersticas de la vacuna
Disponibilidad de la vacuna
Costo de la vacuna
eficacia
considerar
el
nmero
de
dosis
requeridas
en
poblaciones
pronto posible o mximo de 7 das y la capacidad para aplicar dos dosis de ser
necesario
Priorizacin
de
grupos
de
riesgo
vacunar
segn
la
informacin
epidemiolgica.
Conservador
fosfatos
de
virus
cada
una
de
las
cepas
circulantes,
concentrados
purificados
por
formaldehido.
Es una mezcla de solucin salina tamponada con
concentradas
purificadas
por
formaldehido.
Nios de 6 a 35 meses.
Adultos Mayores
Cardipatas.
Diabetes mellitus
Artritis
En menores de 18 aos
Mujeres embarazadas.32-34,40
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Seccin pp 51-77
NEISSERIA MENINGITIDIS
Descripcin: La meningitis por Neisseria meningitidis es una enfermedad bacteriana
aguda, de inicio sbito, caracterizado por fiebre, cefalea, nausea, vmito, signos
menngeos, ocasionalmente fotofobia y un exantema petequial o vesicular. Es la causa
principal de meningitis y septicemia en infantes y adultos jvenes de forma epidmica
y es una causa importante de la meningitis bacteriana en presentacin endmica.1
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama; Distribucin mundial y regional: La enfermedad meningoccica es un
problema de salud pblica por su potencial epidmico en pases desarrollados y en
vas de desarrollo. Posterior a la introduccin de la vacuna conjugada contra
Haemophilus influenzae tipo b, la enfermedad por Neisseria meningitidis se convirti
en la primera causa de meningitis bacteriana debido a la vacunacin peditrica
universal con la vacuna contra.6,7
Se calculan 500,000 nuevos casos de infeccin meningoccica cada ao segn la
Organizacin Mundial de la Salud, resultando en ms de 50,000 muertes. Adems se
ha calculado que 20% de los sobrevivientes de la enfermedad presentan alguna
secuela, incluyendo sordera, dficit neurolgico, o amputacin de algn miembro
afectado.8,9,10
Aunque la enfermedad tiene un impacto ms alto en los nios y adultos jvenes, todos
los grupos de edad son susceptibles a la infeccin.
En frica Sub-Sahrica, conocida como el cinturn meningoccico, la tasa de ataque
es de 1000 casos por cada 100,000 habitantes y con una mortalidad de 75% en los
menores de 15 aos de edad.11
En Estados Unidos la incidencia es de 0.5 a 1.1 casos por 100,000 de poblacin con
una mortalidad de solo el 11% en formas endmicas y hasta un 21% en casos
epidmicos, y con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jovenes.12 La incidencia
en el Reino Unido es de 5 por 100,000 de poblacin, siendo en un 50% en menores de
4 aos de edad y con una mortalidad del 8% en la poblacin pediatrica.13, 14
Se reporta un 10% de mortalidad entre los 500,000 casos anuales de enfermedad
meningoccica mundialmente. N. meningitidis del serogrupo A es la principal causa de
la enfermedad endmica en los pases en desarrollo y los serogrupos B, C, e Y, han
sido responsables de los brotes recientes de enfermedad invasiva en los Estados
Unidos y otros pases desarrollados.15 En Amrica Latina, durante el ao 2001, se
present un brote que provoc gran impacto se present en Uruguay, el cual fue
ocasionado por los serogrupos B y C.
Amricas. Lo anterior debido a que durante 2011 e inicios de 2012, pases como
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Estados Unidos, Mxico, Uruguay y
Venezuela han reportado casos con presentacin de pequeos conglomerados, los
cuales que pudieron ser controlados. En pases como Bolivia se detectaron en un rea
donde no se registraban casos hacia 10 aos.
*******
24
Por otra parte, las condiciones de hacinamiento propician los grandes brotes en una
poblacin susceptible, como es el caso de estudiantes universitarios, reclutas militares
y reos de los sistemas penitenciarios.25, 26
Factores de Riesgo para Enfermedad Invasiva: Existe una compleja interrelacin para
la aparicin de enfermedad invasiva meningoccica, como son predisposicin gentica
del paciente, ciertas condiciones ambientales y la virulencia del microorganismo.27 La
exposicin al humo de tabaco y marihuana est asociada con un mayor riesgo de
enfermedad. El contacto cercano con un familiar con enfermedad invasiva, ingreso a
dormitorios universitarios o barracas militares, estar en lugares con hacinamiento, y
realizar viajes a zonas endmicas. La tasa de casos en universitarios viviendo en
dormitorios es de 5.1 por 100,000 de poblacin segn estudios realizados. Un nivel
socioeconmico bajo se ha demostrado ser un factor relacionado con la enfermedad
meningoccica.28-31
Reservorio Principal: N. meningitidis es un comensal humano obligado32.
Transmisin: Normalmente se transmite de persona a persona por gotitas en el aire o
por contacto fsico directo con secreciones respiratorias.
La colonizacin por el meningococo de las vas respiratorias es aproximadamente de
10% en la poblacin general, pero puede ser superior al 50%, especialmente en
individuos con los antecedentes de tabaquismo (activo o pasivo) o una infeccin viral
del tracto respiratorio reciente, por el dao al epitelio respiratorio superior sufrido con
la
presencia
de clulas fagocticas
activadas,
las cuales
incrementan las
Etiologa
Neisseria meningitidis es un diplococo aerobio Gram-negativo de la familia
Neisseriaceae. La forma del diplococo se describe de rion o grano de caf. Cuenta
con una capa de peptidoglicanos, que divide la membrana citoplasmica de la externa,
la cual esta cubierta con una capsula polisacrida. Dicha capsula funciona como un
factor de virulencia que interfiere con la fijacin del complemento y con la fagocitosis.
Existen 13 serogrupos basado en su estructura polisacridos capsulares. Los grupos
A, B, C, Y, y W135 son los implicados en la mayora de los casos a nivel mundial. 27,38
Mas aun, pueden clasificarse en serotipos, serosubtipos e inmunotipos.
Periodo de incubacin: Se desconoce, probablemente sea de 2 a 4 das.1
meningitidis, los cuales actan como una endotoxina que induce destruccin de los
eritrocitos manifestndose como fiebre, choque o sangrado. Para presentar una
produccin
liberacin
de
citoquinas,
por
medio
de
los
macrfagos,
Enfermedad y Diagnstico
La patogenia de esta enfermedad inicia con el evento de colonizacin y posteriormente
la invasin de la mucosa nasofarngea. La mayora de portadores desarrollan una
respuesta inmunolgica a la colonizacin con la cual se elimina el microorganismo. La
invasin principalmente se observa tras la colonizacin con cepas nuevas de N.
meningitidis.
La colonizacin secundaria se encuentra ms elevado en los contactos de los casos y
solo en 3% de los casos secundarios. Pero la colonizacin de la regin nasofarngea
humana ya no es el nico sitio primario de la etapa inicial de la infeccin
meningoccica.2,
11,43
44
rabdomiolisis
y manifestaciones dramticas
como
el sndrome
de
49,50,51,52
Agencia
Canadiense
de
Desarrollo
International
(Canadian
International
para
apoyar
las
iniciativas
epidemiolgicas
de
laboratorio
Complicaciones
La enfermedad meningoccica tiene una elevada morbilidad-mortalidad, aunque la
meningococemia tiene mayor mortalidad. Tanto la septicemia por N. meningitidis como
la meningitis son consideradas una urgencias mdica, que requieren manejo
inmediato, principalmente la meningitis para evitar secuelas neurolgicas. Otros
escenarios clnicos posibles que se han reportado son la artritis sptica, neumona,
pericarditis, conjuntivitis y las infecciones de vas urinarias. La mayora de casos
seran prevenibles mediante una vacunacin efectiva8-10,56.
En la forma clnica de la meningitis meningoccica, hasta un 12% pueden presentar
secuelas neurolgicas y 8% con sordera. Por otra parte, la meningococemia tiene
mayor mortalidad, aun con manejo mdico, y esto es debido a una respuesta
inflamatoria sistmica exagerada, por la endotoxinemia por lo que esta presentacin
clnica es considerada una urgencia mdica y se observan ms frecuentemente
desenlaces fatales.
En Mxico, la meningitis meningoccica sigue siendo una enfermedad potencialmente
mortal. Representa en el 2% de los patgenos aislados en los casos de meningitis. 4,
11,57
Tratamiento
La mortalidad ha disminuido a 9-12% de los casos por la introduccin de los
antibiticos al manejo mdico. El monitoreo constante clnico y hemodinmico son de
vital importancia, como el aspecto clnico de las extremidades, la vigilancia del estado
neurolgico y la coagulopata por consumo. El paciente podr requerir de apoyo de
las
medidas
de
precauciones
universales
necesarias
en
casos
hospitalizados deber ser del tipo de precaucin de gotas hasta que el paciente reciba
ms de 24 horas de antimicrobianos. Se deber mantener una distancia de ms de 1
metro de distancia con el paciente sospechoso de la infeccin meningoccica.
El tratamiento a los contactos se recomienda con cualquiera de los siguientes
esquemas teraputicos:
Rifampicina: dos veces por da por dos das, VO, en el caso de nios menores
Ceftrixona: una sola dosis IM de 250 mg para los adultos y de 125mg para los
a.
Presentacin:
Vacunas polisacaridas antimeningoccica no conjugadas
Vacuna polisacrida de los serogrupos A/C
los 2 aos de edad, en caso de brote por grupo C. En brotes de meningococo grupo A
se puede indicar a partir de los 3 meses de vida (en <18 meses de edad dar 2 dosis
con un intervalo de 3 meses y una nica dosis en los >18 meses).
-Vacuna B/C: dos dosis de 0,5 ml, IM, en regin deltoides, con un intervalo de
Los sujetos que hayan recibido vacuna polisacrida no conjugada entre los 2 y
6 aos de edad, aplicar una dosis de vacuna conjugada a los 3 aos de la primera y a
los 5 aos si la recibi luego de los 7 aos de edad. Se debe continuar con refuerzos
cada 5 aos si se mantiene la condicin de base que gener la indicacin.
Los que
recibieron una
dosis
de
vacuna
conjugada meningoccica
prevamente, con esquema completo segn edad, es necesario administrar una dosis
de refuerzo de vacuna conjugada meningoccica cada 5 aos, si se mantiene la
condicin de base que gener la indicacin.
b). Vacunas polisacridos conjugadas64-69:
Monovalente: Nios < 12 meses: 2 dosis de 0.5 ml cada una, para ambas
nica (0,5 ml) a partir de los 11 aos de edad y hasta los 55 aos, por va IM, en la
regin del deltoides.
modificada de toxoide diftrico: Dosis nica (0,5 ml) a partir de los 2 aos de edad.
Tanto las vacunas de polisacridos no conjugadas como las conjugadas pueden
administrarse simultneamente con otras vacunas, pero en sitios anatmicos
separados. Los mayores de 55 aos solo pueden recibir vacuna polisacrida.
Eficacia: La eficacia de esta vacuna vara de acuerdo a la edad y para cada uno de
los diferentes serotipos contenidos en la vacuna. Observado mayor eficacia en los
grupos de edad de 11 a 55 aos de edad reportndose casi 100% de eficacia en este
grupo y para cada tipo de serotipos contenidos en la vacuna. En combinacin con
otras vacunas del esquema de inmunizaciones de la infancia, se ha visto que la
vacuna es segura e inmunognica a partir de los 2 meses de edad. .70
reaccin
alrgica
severa
neurolgica
se
reportan
en
<0.1/100,000
respectivamente. 72,74
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5.1.2.Vacunas Combinadas
5.1.2.1 VACUNAS CONTRA: DIFTERIA, TOS FERINA, TTANOS, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B Y POLIOMIELITIS ) Para revisin de vacuna Hexavalente, ver
captulo de vaculas solas o no combinadas en hepatitis B.
DIFTERIA
Descripcin: La difteria es una enfermedad aguda, sistmica, potencialmente grave,
ocasionada por bacterias productoras de exotoxinas de la especie Corynebacterium
diphtheriae. La toxina bacteriana responsable de la morbilidad y mortalidad por difteria,
puede generar seudomembranas obstructivas en las vas respiratorias altas (laringitis
diftrica) o provocar daos en el miocardio y en otros tejidos.
En muchos pases se han descrito epidemias de difteria devastadoras que han
afectado principalmente a los nios a lo largo de la historia.
1-3
esta enfermedad constitua la mayor causa de mortalidad infantil. Fue en 1888 cuando
Emile Roux y Alexandre Yersin descubrieron que el origen de la enfermedad no se
encontraba en el bacilo sino en la toxina que se produca. Posteriormente, un mdico
alemn llamado Emile Behring logr identificar la antitoxina.
Tambin durante el siglo XIX Emile Roux y su grupo de investigadores elaboraron un
mtodo de tratamiento curativo que fue la seroterapia y en 1926, Gaston Ramn
desarroll la vacuna contra esta enfermedad a partir de toxinas inactivas.4
El uso de la antitoxina diftrica, los progresos en el tratamiento y la difusin de la
inmunizacin con el toxoide diftrico han reducido en forma extraordinaria la
mortalidad y morbilidad por difteria, no obstante, la vacunacin sigue siendo esencial
para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas.
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: A lo largo de la historia, la difteria,
caracterizada por producir brotes devastadores, ha sido una de las enfermedades
infantiles ms temidas. Aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o su
evolucin clnica es relativamente leve, muchos enfermos sufren obstruccin de las
vas respiratorias causada por laringitis diftrica o miocarditis txica.
vacunacin
infantil
eficaces;
la
incidencia
de
difteria
ha
disminuido
Agente Etiolgico
C. diphtheriae es un bacilo aerbico grampositivo con forma de bastn delgado del
que existen cuatro biotipos: gravis, mitis, belfanti e intermedius. El padecimiento ms
grave est asociado con el biotipo gravis, pero cualquier cepa puede producir toxina.
Todos los aislamientos de C. diphteriae deben evaluarse en el laboratorio en cuanto a
su toxigenicidad. El factor de virulencia ms importante de C. diphtheriae es la
exotoxina, un polipptido mediado por bacterifagos codificado por el cromosoma
bacteriano. Fuera de la clula hospedadora, la exotoxina es relativamente inactiva,
pero tras unirse a la clula e introducir en ella su fragmento B, no txico, se desprende
un fragmento (A) de gran toxicidad que inhibe la sntesis celular de protenas. La
exotoxina de la difteria produce necrosis celular local y sistmica.
Perodo de incubacin: de 2 a 7 das, en ocasiones es ms prolongado.3, 11
Enfermedad y Diagnstico
La exotoxina es el principal factor patgeno de la aparicin de la difteria. Solo C.
diphteriae infectado por un corinebacterifago que contiene el gen tax produce la
toxina. Las manifestaciones clnicas de la difteria son de inicio insidioso, con un
periodo de incubacin de dos a cinco das, expresndose como nasofaringitis o
laringotraqueitis y se puede extender hacia el tracto respiratorio inferior.
Complicaciones
La mayora de complicaciones de la difteria, incluyendo la muerte, son atribuibles al
efecto de la toxina. La toxina al absorberse, afecta a rganos y tejidos distantes del
sitio de invasin. Las complicaciones ms frecuentes son miocarditis que puede
complicarse con bloqueos cardiacos y puede progresar hacia insuficiencia cardiaca
congestiva y neuropata perifrica txica, que afecta sobre todo a los nervios motores.
Otras incluyen sinusitis, otitis media e insuficiencia respiratoria debido a la obstruccin
de vas areas, principalmente en lactantes.
La tasa general de casos-muertes para la difteria es de 5% a 10%, con una tasa mayor
de mortalidad (hasta 20%) en personas menores de cinco aos. 5, 9
Tratamiento
Para reducir las complicaciones y la mortalidad por difteria es fundamental aplicar un
tratamiento urgente que se basa en la administracin intramuscular o intravenosa de la
antitoxina diftrica. 6, 12 Las complicaciones son directamente proporcionales al nmero
incorpor con el toxoide tetnico y la vacuna de Tos ferina y su uso se volvi de rutina
en la dcada de 1940. 14
El toxoide diftrico combinado con vacunas contra el ttanos y la Tos ferina (DTeP) ha
formado parte del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) de la OMS desde su
concepcin en 1974. La duracin media de la proteccin inducida tras la serie de
vacunacin primaria es de alrededor de 10 aos. La inmunidad protectora puede
reforzarse mediante la exposicin a cepas circulantes de C. Diphteriae toxgena. En
situaciones en las que no se produce un refuerzo natural, es preciso administrar dosis
de refuerzo del toxoide diftrico despus del periodo de lactancia y la edad de
escolarizacin primaria para mantener la inmunidad protectora. 3
La potencia del toxoide se mide en unidades internacionales (UI) segn los requisitos
de la OMS.
15
debe ser inferior a 30 UI por dosis. Para vacunar a nios mayores de 7 aos y adultos
se utilizan vacunas de menor potencia. Esta menor potencia del toxoide diftrico
minimiza su reactogenicidad en el lugar de inyeccin pero es suficiente para provocar
una respuesta de anticuerpos en nios de mayor edad y adultos.
Descripcin de la vacuna: Actualmente, el toxoide diftrico se proporciona casi
exclusivamente en vacunas DT, en combinacin con el toxoide tetnico (T), o en
vacunas DTP, en combinacin con componente antitetnico y antitosfernico; con
frecuencia se especifica el origen del componente antitosfernico: de clulas enteras
(eP) o acelular (aP). El toxoide diftrico puede tambin combinarse con otros
antgenos vacunales, como los de la hepatitis B y la Haemophilus influenzae de tipo b.
3,16,17
Presentacin:
DPaT+VIP+Hib
Despus de reconstituida la vacuna, cada dosis de 0.5 ml contiene:
Aditivos:
Formaldehdo 12.5 g
Tris 0.6 mg
Sacarosa 42.5 mg
*Unidades de antgeno D 1
Conservacin: Las vacunas que contienen toxoide diftrico deben almacenarse entre
(2 a 8C), no debe congelarse. Por encontrarse en vacunas conjugadas dentro de la
Red de Fro se debe almacenar en el 2do. estante de la unidad refrigerante.
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: Su administracin es
nicamente mediante inyeccin intramuscular.
Los toxoides diftrico y tetnico inducen respuestas inmunitarias por lo general
satisfactorias en lactantes menores de 6 semanas; sin embargo, las vacunas DTeP o
DTaP se recomiendan slo para lactantes de 6 semanas o ms, para mejorar la
respuesta inmunitaria al componente antitosfernico. Tras la serie primaria de tres
dosis de toxoide diftrico,
siguiente con la combinacin Td: dos dosis con un intervalo de entre uno y dos meses
y una tercera dosis, transcurridos entre seis y doce meses. Los habitantes de zonas no
endmicas o de endemicidad baja deben recibir dosis de refuerzo de DT
aproximadamente a los diez aos de haber completado la serie primaria y cada diez
aos durante el resto de su vida. Debe prestarse especial atencin a la inmunizacin
del personal de los servicios de salud que pueda estar expuesto a C. Diphteriae por su
actividad profesional. Las dosis de refuerzo pueden provocar respuestas inmunitarias
incluso transcurridos de 25 a 30 aos desde la dosis anterior. Cuando sea preciso
proporcionar un tratamiento profilctico antitetnico a un paciente que ha sufrido
heridas, en lugar de administrar nicamente el toxoide tetnico, deben administrarse
ambos toxoides: diftrico y tetnico, para reforzar la inmunidad contra la difteria. 18
La infeccin por difteria no siempre confiere inmunidad protectora. Por consiguiente,
las personas que han sufrido la enfermedad deben ser inmunizadas activamente con
toxoide diftrico durante su convalecencia. 3,14
Eficacia: Despus de una serie primaria de tres dosis adecuadamente en adultos o
cuatro dosis en lactantes, se alcanza un nivel de protector cerca del 95%. Se ha
calculado que el toxoide diftrico tiene una eficacia clnica del 97%
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la difteria, se encuentra en
combinacin con Pentavalente, Hexavalente, DPT acelular, DPT, Td y DT.
Contraindicaciones: Las personas con un historial de reacciones neurolgicas o de
alergia grave despus de una dosis previa no deben recibir dosis adicionales del
toxoide diftrico. ste debe diferirse para aqullos pacientes con enfermedad aguda
moderada a grave.
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin: El toxoide diftrico es
una de las vacunas ms seguras que existen.
Leves: Comnmente locales como pueden ser eritema o induracin, as mismo la
presencia de un ndulo en el sitio de la inyeccin.
Aunque, el toxoide diftrico cumple satisfactoriamente todos los requisitos generales
de la OMS, se recomienda administrar una dosis baja de toxoide diftrico para la
inmunizacin de personas de siete aos o ms. Se ha comprobado en estudios
clnicos que las vacunas DT y DTaP son comparables en trminos de reactogenicidad,
tanto local como sistmica, cuando se administra para la vacunacin primaria de
frecuentemente
en
combinacin
con
otros
antgenos
administrados
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TOS FERINA
Descripcin: La Tos ferina es una infeccin contagiosa, respiratoria, aguda, causada
por bacterias del gnero de la Bordetella, con mayor frecuencia por la especie
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Hasta antes de la era de la
vacunacin la Tos ferina fue una causa comn de morbilidad y mortalidad en la
poblacin infantil. Datos publicados por el CDC de Atlanta reportan una incidencia
mundial durante el periodo de 1900 a 1940 de 150 por cada 100,000 habitantes; la
ltima pandemia registrada se present en 1996 con un registro aproximado de 7,796
casos. Posteriormente a la aplicacin de la vacuna, esta incidencia disminuy
notablemente a 1 por cada 100,000 habitantes.
Pese a este gran logro en la morbilidad, desde el ao de 1980 se ha observado un
incremento significativo de esta enfermedad en todo el mundo, probablemente debido
a las caractersticas de inmunidad transitoria de la vacuna y a las fallas diagnsticas
de los casos de Sndrome Coqueluchoide, lo que se ha reflejado en la reaparicin de
adolescentes y adultos enfermos.2
En el caso de los EE.UU., durante el ao 2001 se reportaron 285,000 muertes por esta
enfermedad,3 posteriormente en el ao 2005 se present un incremento de casos con
respecto al 2001; lo que tambin se observ en otras partes del mundo. Este aumento
en la incidencia se atribuye a diversos factores, entre ellos el incremento en la
circulacin del agente causal, la disminucin en la inmunidad inducida por la vacuna
en adolescentes y adultos, quienes frecuentemente son asintomticos o presentan un
cuadro clnico atpico, lo que les confiere un papel muy importante en la transmisin de
esta enfermedad a los nios pequeos. Otros factores relacionados son la disminucin
de las coberturas de vacunacin en la mayor parte de los pases, el incremento en la
notificacin de casos probables y el avance en la precisin del diagnstico
laboratorial.4
N de Casos
2000
53
2001
218
2002
214
2003
97
2004
137
2005
141
2006
78
2007
61
2008
177
2009
579
2010
107
2011
252
en algunos estados del norte de Mxico con una incidencia mayor entre los meses de
enero y mayo y una letalidad que oscil en estos meses entre 1.5 y 3.5 por cada 100
casos confirmados.
Los estados principalmente afectados fueron Nuevo Len, Sonora, Tamaulipas,
Jalisco, Estado de Mxico, Chiapas, Chihuahua, Durango, Baja California, Sinaloa y
Oaxaca, que en conjunto renen el 93.4% de casos confirmados. Las defunciones
ocurrieron en menores de un ao de edad, con principal afectacin a menores de uno
a tres meses de edad (93% de las defunciones). De esa manera para el cierre de la
informacin 2009 se registraron en Mxico un total de 2,375 casos probables, de los
Agente Etiolgico
La Bordetella pertussis, es un cocobacilo Gram negativo inmvil, pleomrfico pequeo,
aislado o en pares, aerbico estricto, de lento desarrollo en los cultivos. Produce
factores biolgicamente activos, responsables de los signos y sntomas de la
enfermedad, cuya clara capacidad inmunognica es la base de las vacunas
acelulares: toxina pertussis (TP), hemaglutinina filamentosa, adenilciclasa, citotoxina
traqueal, aglutingeno fimbrial, toxina dermonecrtica, pertactina. Al igual que otras
bacterias gramnegativas, posee una endotoxina probablemente responsable de la
fiebre.
Aunque la Bordetella pertussis, es la causa ms frecuente de Tos ferina, tambin la
pueden originar la Bordetella parapertussis y la Bordetella bronchiosptica. Por otra
parte, se ha demostrado que algunos virus de los serotipos Adenovirus pueden
producir cuadros clnicos y hematolgicos idnticos a los de Tos ferina, as como el
Citomegalovirus puede causar tambin cuadros clnicos similares. Con base a lo
anterior, la Tos ferina se aborda desde el diagnstico sindromtico denominado
Sndrome Coqueluchoide, en el cual debe descartarse como primera causa la
infeccin la Bordetella pertussis, debido al impacto que representa en el Programa de
Vacunacin Universal.16,17
Enfermedad y Diagnstico
La patogenia de la enfermedad depende de cuatro etapas: a) fijacin, b) evasin de
defensas del husped, c) dao local y d) enfermedad sistmica. La aparicin de la
enfermedad implica la unin al epitelio respiratorio, la existencia de lesiones locales y
la absorcin sistmica de toxinas depende de la alteracin y desaparicin de los
mecanismos de defensa del husped (cilios y neutrfilos). Esta bacteria no atraviesa
las capas epiteliales, sino la toxina la cual ingresa al torrente sanguneo y produce los
efectos locales o sistmicos propios de la enfermedad.19
El curso clnico de esta enfermedad comprende tres estadios: el primero o fase
catarral se caracteriza por coriza insidiosa, ocasionalmente fiebre de bajo grado y tos
no productiva ocasional, similar a un cuadro de infecciones de vas respiratorias, que
puede durar de 1 a 2 semanas, durante el segundo periodo o fase paroxstica, que es
cuando se sospecha de la Tos ferina, los pacientes presentan tos en accesos
paroxsticos durante los cuales puede presentarse cianosis y ocasionalmente en los
nios se acompaa de vmito, seguidos de una fase inspiratoria larga recuperndose
al final de los accesos.
Los ataques paroxsticos de tos son ms frecuentes durante la noche, con un
promedio de 15 ataques en 24 horas. Este periodo habitualmente dura de 1 a 6
semanas, pero puede persistir hasta 10 semanas. Por otro lado, los nios menores de
6 meses pueden presentar un cuadro atpico, en el que no existen paroxismos de tos,
sino que suele manifestarse por eventos de cianosis o apnea. En el ltimo periodo,
llamado de convalecencia, desaparecen los accesos de tos paroxstica de forma
gradual y tiene una duracin de 2 a 3 semanas.20,21
Por la mltiple diversidad de infecciones de vas respiratorias, la OMS recomienda
estudiar y buscar a la Tos ferina bajo el diagnstico sindromtico de Sndrome
Coqueluchoide, en Mxico la definicin operacional utilizada para la deteccin de
casos es todo paciente de cualquier edad que presente tos paroxstica, en accesos,
espasmdica y/o estridor larngeo inspiratorio, as como puede acompaarse de uno o
ms de los siguientes datos: cianosante, hemorragia (conjuntival, petequias, epistaxis),
Complicaciones
Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en los nios menores de 2
aos, incluyen la sobreinfeccin bacteriana o neumona (6 a 17%), bradicardia (21%),
apnea (12%), otitis media (6%), conjuntivitis (12%), deshidratacin (3%), atelectasia
(3%), convulsiones (3%), encefalopata (0.5%) y en menor frecuencia hipertensin
pulmonar.32,33 Los casos de Tos ferina neonatales son especialmente graves, con un
riesgo de fallecimiento mayor que a otras edades, que puede llegar al 3 %.31
Las complicaciones en los adultos incluyen neumotorax, broncoaspiracin, hernia
lumbar, hernia inguinal, hemorragia subconjuntival, encefalopata y en algunos casos
incluso se ha presentado diseccin carotdea.34
Tratamiento
En nios la hospitalizacin est recomendada en los menores de 3 meses de edad por
el riesgo de presentar complicaciones y debido a su alta letalidad (1-2%); en adultos
su internacin estar supeditada a factores de base: alta edad, enfermedad pulmonar
crnica, estado cardiovascular, condiciones del hogar, u otra que pudiera representar
un mayor riesgo de complicaciones o una especial dificultad en su manejo sintomtico.
El tratamiento de la Tos ferina se basa en el uso de antibiticos de tipo macrlidos
como la eritromicina, claritromicina o azitromicina. El etisuccinato de eritromicina se
suele administrar en los nios en dosis de 40-50 mg/kg cada da, dividida en 3 dosis
por 15 das y en los adultos el esquema de eritromicina son 250 mg. cada 6 horas o
500 mg cada 12 horas en forma indistinta, durante 7 a 15 das.
La claritromicina a dosis de 7,5 mg/kg/dosis dos veces al da por siete das. La
azitromicina es mejor tolerada a nivel gastrointestinal y se administra a nios 10 mg/kg
en el da 1 y luego 5 mg/kg en los das 2 a 5 en dosis nica diaria, mientras que en
adultos se suele prescribir 500 mg en el primer da y 250 mg en los das 2 a 5. El
cotrimoxazol tambin puede ser usado para adultos a dosis de 800 mg cada 12 horas,
por 15 das. La eritromicina est vinculada con la aparicin de estenosis pilrica en
recin nacidos sensibles. En los nios de ms de 2 meses de edad tambin puede
utilizarse como alternativa el trimetoprima (TMP)-sulfametoxazol (SXT), a dosis de 8
mg/kg de TMP y SXT 40 mg/kg/da en 2 dosis.
Otros antibiticos alternos aunque su uso es limitado debido a los efectos colaterales
potenciales son la oxitetraciclina a 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis por 7 das y el
cloranfenicol a dosis de 50 mg/kg/da dividido en cuatro dosis por siete das.
Los lactantes requieren de mayor vigilancia, debido a ausencia de respiracin durante
los accesos de tos. Se justifica la hospitalizacin de nios menores de 6 meses
cuando la Tos ferina es grave. El uso de Oxido Ntrico inhalado no ha sido satisfactorio
en la Tos ferina.35-39
Es importante destacar que los contactos cercanos tambin deben recibir tratamiento
antimicrobiano, sobre todo aquellos que tengan sintomatologas respiratorias dentro de
los 21 das de iniciado el caso primario.40,41
proteccin que proporciona esta vacuna disminuye con el paso del tiempo, por lo que
actualmente se recomienda la vacunacin con la vacuna conjugada Tbap
(BOOSTRIX) como dosis de refuerzo en el grupo de pre-adolescentes, adolescentes y
adultos, lo que hasta antes del ao 2005 era imposible, debido a que el nico refuerzo
disponible era la vacuna contra el ttanos y la difteria (Td).
Presentacin:
Pentavalente acelular: El componente de Tos ferina se encuentra en Jeringa
prellenada, en suspensin inyectable de vacuna acelular antiperturssis con Toxoide
Diftrico y Tetnico Absorbidos y Vacuna Antipoliomeltica Inactivada y un frasco
mpula, con liofilizado de Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b para
reconstituir con la suspensin de la jeringa. Tambin la DTP acelular se presenta en
Jeringa Prellenada, en suspensin inyectable, lista para su aplicacin.
8 mcg;
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vacunacin consiste en aplicar una dosis primaria a partir de los 12 aos en la etapa
adolescente de 0.5 ml, intramuscular produnda y un refuerzo 10 aos despus de la
primera dosis.
Eficacia: Con la Pentavalente acelular la Inmunogenicidad es superior al 80% con la
administracin de tres dosis. Sus niveles de anticuerpos no estn bien establecidos.
Tras la aplicacin de tres dosis vacunales durante los primeros meses de vida, entre
los 15-18 meses se produce un descenso de anticuerpos especficos, por lo que se
debe aplicar a esta edad la cuarta dosis y con ello incrementar el antgeno de
proteccin, que se ha comprobado que es de 50%. Sin embargo, la dosis de refuerzo
de Tbap Acelular incrementa este nivel de anticuerpos.
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DGE: 8-11.
43.
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Ao 2002:82-83.
Epidemiologa de la Enfermedad
identificar por separado los casos de ttanos neonatal y no neonatal. Investigar todos
los casos de ttanos neonatal y realizar bsquedas intencionadas en las zonas
silenciosas, es decir, aquellas donde hubo o es probable que haya casos que no se
notifican.
Cabe mencionar que las estrategias estn orientadas a toda la regin, con mayor
nfasis en los municipios de riesgo que se encuentran en las reas rurales.6-7
En 1987, Mxico report una tasa de mortalidad por TNN de 3.4 por 1000 Nacidos
Vivos Registrados.8,9. Se afirma que la mortalidad por TNN debe servir como ndice de
calidad, extensin y utilizacin de los servicios de atencin materno-infantil y del
impacto de los programas de inmunizacin de mujeres en edad frtil.10,11
Posteriormente, en 1990 se estableci el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de
TNN, teniendo como objetivo la eliminacin de dicho padecimiento y la identificacin
de municipios de riesgo, y en 1994 se logr mantener en una tasa menor a 1 x 1000
nacidos vivos registrados.
En 1995 se acept un nuevo compromiso de reducir la morbilidad en un 90% con
respecto a 1990 para el ao 2000. Por ello el programa de vigilancia de Ttanos
Neonatal contina llevndose a cabo en Mxico. En 2001 se inform de la mayor baja
provisional con 27 casos (0.02 casos por 100,000).1
Datos obtenidos de los anuarios de morbilidad de la Secretara de Salud de Mxico de
los ltimos 7 aos muestran que a pesar de que esta enfermedad ha disminuido, an
se sigue presentando en algunas regiones, cuadro 2 lo que sugiere que se debe continuar
trabajando en mejorar las coberturas de vacunacin, especialmente en el grupo de
mujeres en edad frtil, cuyo impacto radica en el recin nacido infectado:
Cuadro 2
Ttanos
Ttanos
Adulto
Neonatal
2004
68
2005
71
2006
50
2007
45
2008
45
2009
38
2010
43
2011
23
Actualmente se han establecido estrategias que permiten asegurar que los casos de
ttanos que ingresan al sistema tengan un adecuado manejo y seguimiento hasta su
clasificacin final, as como la reorientacin de las acciones de control en aqullos
municipios de riesgo.3,12
Caractersticas del ambiente: El Clostridium tetani se encuentra distribuido en el
mundo entero y ha sido aislado de diversos sitios incluyendo el suelo, heces y polvo
casero. Se encuentra con mayor frecuencia en regiones densamente pobladas con
climas calientes y hmedos y tierra rica en materia orgnica, es sensible al calor y no
puede sobrevivir en presencia de oxgeno. Las esporas, son muy resistentes al calor y
a los antispticos de uso corriente.
Susceptibilidad: El ttanos afecta a las personas no inmunizadas, a las personas
inmunizadas parcialmente, o personas inmunizadas de manera adecuada que no
alcanzan niveles suficientes de inmunidad con las dosis de refuerzo aplicadas. El
riesgo de desarrollar ttanos es ms elevado entre las poblaciones que se encuentran
en la segunda y tercera dcada de la vida y la mayora de casos en Mxico son
posteriores a una herida, abrasin o puncin.
El ttanos neonatal es raro en pases desarrollados debido a los programas de
inmunizacin intensiva, comparado con los pases en desarrollo. La falta de higiene en
quirrgicas,
extracciones
dentales,
quemaduras,
otitis
medias,
Agente Etiolgico
Clostridium tetani bacilo delgado, grampositivo, anaerbico que puede desarrollar una
espora terminal, la cual le da aspecto de palillo de tambor. Las esporas tienen una
amplia distribucin en el suelo y en el intestino y las heces de animales. En zonas
agrcolas un nmero importante de adultos humanos pueden albergar al organismo.
C. tetani entra al cuerpo a travs de una herida y las esporas germinan en presencia
de condiciones anaerbicas y se convierten en formas vegetativas, se multiplican y
elaboran las toxinas, incluyendo tetanospasmina y se diseminan a travs de sangre y
vas linfticas. Las toxinas actan en varios sitios del sistema nervioso central (SNC),
incluyendo las placas motoras perifricas terminales, la mdula espinal, el cerebro y
sistema nervioso simptico.
Las manifestaciones clnicas del ttanos se producen cuando la toxina tetnica
interfiere con la liberacin de neurotransmisores, bloquea los impulsos inhibidores
resultando los espasmos caractersticos, convulsiones e hiperactividad simptica del
ttanos. La toxina no afecta el estado mental. Una vez que la toxina se une al tejido no
puede ser disociada o neutralizada por la antitoxina tetnica. 1,2,4
Perodo de incubacin: El periodo de incubacin es variable y silencioso,
aproximadamente es de 5 a 15 das, pero ha habido algunos casos ms cortos y otros
de hasta meses. Entre ms alejado est el sitio de la lesin del SNC se prolonga ms
este periodo. Entre ms breve es el periodo de incubacin, aumenta la probabilidad de
muerte. En el ttanos neonatal, los sntomas casi siempre aparecen entre 7 y 14 das
despus del nacimiento.13,14
Enfermedad y Diagnstico
Ttanos del adulto: ste se puede presentar en 3 formas clnicas:
Ttanos Generalizado: esta es la forma clnica de ttanos ms comn (cerca de 80%).
Puede ocurrir con alguna lesin relativamente menor y frecuentemente con heridas sin
propensin al ttanos. Esta enfermedad se presenta con un patrn descendente. El
inicio puede ser insidioso sin embargo el signo tpico inicial es el trismo o espasmo de
los msculos parafarngeos y maseteros (75% de los casos), seguido por rigidez de
cuello, dificultad para deglutir y rigidez en los msculos abdominales o del trax. 15,16
Otros sntomas incluyen elevacin de la temperatura de 2-4 por arriba de lo normal,
sudoracin, hipertensin y ritmo cardiaco rpido episdico por el efecto de
tetanospasmina en sistema nervioso autnomo. El trismus persistente hace la risa
sardnica que es considerada el signo clsico de ttanos.
Cuando la enfermedad progresa, los grupos musculares adicionales se ven afectados,
lo ms llamativo ocurre cuando hay espasmos de msculos paraespinales lo cual
puede ocasionar opisttonos severo, en nios muy pequeos, las plantas de los pies
pueden tocar la cabeza. En sta situacin pueden producirse fracturas vertebrales.
Los espasmos se pueden desencadenar al menor estmulo incluyendo luz, voces o
ruidos. El estado de conciencia en estos pacientes se encuentra conservado, por lo
que causan ansiedad y dolor. Los espasmos son frecuentes y pueden durar varios
minutos y estos continan durante tres a cuatro semanas. La curacin completa puede
tomar meses. 17
Ttanos localizado: Esta presentacin inusual de ttanos ocurre cuando la antitoxina
circulante previene la diseminacin general de la toxina. Los pacientes presentan una
contraccin persistente de los msculos en la misma zona anatmica donde est la
herida y puede persistir por varias semanas con la subsecuente resolucin. El ttanos
localizado puede preceder al ttanos generalizado, pero por lo general es ms leve,
slo 1% de los casos son fatales.
Ttanos ceflico: Esta es una rara manifestacin de ttanos que puede involucrar
exclusivamente a los pares craneales, principalmente el sptimo, despus de la
entrada de C. tetani en heridas o infecciones crnicas de la cabeza, otitis media, o
cuello. Su periodo de incubacin es corto de 1 a 2 das, el pronstico es malo.
18
El C. tetani puede
recuperarse de la herida slo en 30% de los casos y puede ser aislado incluso de
Complicaciones
Las complicaciones del ttanos incluyen laringoespasmo y/o espasmo de los msculos
respiratorios que interfieren con la respiracin. Las contracciones sostenidas pueden
provocar fracturas en vrtebras o huesos largos. La hiperactividad del sistema
nervioso autnomo puede conducir a la hipertensin y/o al ritmo cardiaco anormal.
Pueden ocurrir infecciones nosocomiales por hospitalizaciones a largo plazo. Tambin
pueden suceder infecciones por sepsis o cateterizacin prolongada, neumonas
adquiridas o por aspiracin, rabdomiolisis (insuficiencia renal aguda) y lceras de
decbito e incluso la muerte.
El ttanos moderado y grave (grados II y III) tiene una mortalidad, en los mejores
centros, del 10-20%, siendo del 40-50% en pases en vas de desarrollo y llegando
hasta el 75% en otros pases.
Tratamiento
Los objetivos de la terapia son erradicar el C. tetani, neutralizar su toxina y proveer un
adecuado soporte. Todas las heridas deben limpiarse, eliminando el tejido necrtico y
el material extrao. Si hay espasmos tetnicos, la terapia de apoyo y mantenimiento
de una va respiratoria adecuada son esenciales.
Terapia especfica incluye administracin intramuscular de inmunoglobulina tetnica
(TIG) para neutralizar la toxina antes de que se una a la membrana celular neuronal; la
administracin de esta inmunoglobulina debe realizarse previamente tomando
serologa especfica para ttanos. La pronta administracin de antitoxina puede
prevenir la diseminacin de la toxina dentro del SNC. La dosis recomendada de TIG es
de 3000 a 5000 U., a los recin nacidos se les puede aplicar una sola dosis de TIG
(250 U), aplicando la mitad de la dosis infiltrando parte de la dosis alrededor de la
herida. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) contiene toxina tetnica y se puede
utilizarla si no hay TIG disponible.
Debido a la extrema potencia de la toxina, la enfermedad del ttanos no produce
inmunidad contra esta. La inmunizacin activa con toxoide tetnico por lo tanto debe
iniciarse o continuarse tan pronto como se estabilice la condicin del paciente.
Adicionalmente, la terapia especfica incluye agentes antimicrobianos como penicilina
G 2000,000 U/kg/d IV dividido en 4 dosis por 10 das. Para las personas que son
Presentacin:
actualmente en uso el componente anti Hib es liofilizado por lo que se debe descartar
el mismo da.
Si la vacuna es transportada para uso en terreno, debe ser descartado al trmino de la
jornada.
Va de administracin, dosis e intervalo de aplicacin: La inmunizacin primaria
contra el ttanos, combinada por lo general con el toxoide diftrico y la vacuna acelular
de Tos ferina (DTaP) se recomiendan para todos los nios de por lo menos seis
semanas de edad, pero menores de siete aos, para los cuales no est contraindicada
dicha vacuna.
Las series primarias de toxoide tetnico administrada como vacuna DPT a los 2, 4, y 6
meses y un refuerzo 12 meses despus, asegura la proteccin. Refuerzos adicionales
de toxoide tetnico deben ser administrados cada 10 aos durante toda la vida,
adems de profilaxis despus de heridas agudas, esto recomendado por el comit
consultivo de la Academia Americana de Pediatra.
Si un menor presenta contraindicaciones vlidas para la vacuna de Tos ferina, se debe
emplear DT peditrica para completar la serie de inmunizaciones. Si el nio tiene
menos de 12 meses de edad cuando se administre la primera dosis de DT (como
DTaP o DT), deber recibir un total de cuatro dosis primarias de DT. Si el nio tiene 12
meses de edad o ms en el momento en que se aplique la primera dosis de DT, una
tercera dosis de seis a 12 meses despus de la segunda completar la serie primaria
de DT.
Entre la primera y segunda y la segunda y tercera dosis del toxoide tetnico debe
haber una separacin mnimo de cuatro semanas (casi siempre seis a ocho). La cuarta
dosis de la serie primaria debe darse no menos de seis meses despus de la tercera.
Si la cuarta dosis de DTaP, DTP, o DT se administra antes del cuarto ao de edad, se
recomienda una dosis de refuerzo a los 4 a 6 aos de edad.
Debido al decaimiento de los ttulos de antitoxina, se requieren dosis adicionales de
refuerzo de toxoide tetnico y diftrico (como Td) cada diez aos.
La Td para las personas de siete aos de edad o mayores, la dosis primaria est
constituida por tres dosis. Las primeras dos deben separarse por un mnimo de cuatro
semanas y la tercera aplicarse de seis a doce meses despus de la segunda.
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no mvil, aerobio, pero puede crecer como anaerobio facultativo cuyo agente
etiolgico fue descrito en 1892 por Richard Pfeiffer.1 En 1920 Winslow et al, le dieron el
nombre de Haemophillus al organismo.
Esta bacteria tiene con una gran variedad de serotipos, en su mayora son bacterias
oportunistas, afecta principalmente las vas respiratorias y las meninges. Esta
enfermedad tiene presencia en todos los continentes y se ha asociado a sitios de
mayor hacinamiento o concentracin de personas. 2
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Histricamente, fue Margaret Pittman
quien en 1930 demostr que el Haemopillus influenzae poda aislarse en forma
encapsulada y no encapsulada e identific seis tipos encapsulados (a-f), observando
que casi todos los aislamientos en lquido cefalorraqudeo y sangre correspondan al
sub tipo b (Hib). Esta bacteria es una causa importante de enfermedades invasivas en
la poblacin infantil, siendo los responsables de ms del 90% de los casos.3 Se dice
que del 1 al 5% de los menores de 5 aos, actan como portadores asintomticos de
la bacteria de Hib. 4
Hasta antes de 1985, el Haemophillus influenzae tipo b (Hib), era la causa ms comn
de meningitis bacteriana y otras enfermedades invasivas en menores de 5 aos con
una mayor incidencia en los menores de 18 meses.
2011, fueron reportados 85 casos nuevos, mostrando la tasa ms alta en los nios
*********
2010
menores de 1 aos de edad (9.11 por cada 100,000 habitantes), lo que sugiere que la
causa probable de estas infecciones puede ser por Hib influenzae, entre otros agentes
virales y bacterianos propios de este grupo de edad. Por ello, los autores recomiendan
no bajar la guardia en la vacunacin contra este agente bacteriano.
Caractersticas del ambiente: La presentacin de la enfermedad no guarda relacin
con el clima, ni con el estatus socioeconmico, raza o sexo, pero s lo hace con el
estado vacunal y la etapa infantil, as como con la aglomeracin de personas en
lugares cerrados como jardines de nios, guarderas y convivientes con el paciente
enfermo.
Susceptibilidad: La presentacin de meningitis o neumona secundaria a Hib,
depende en gran manera de la aplicacin de la vacuna contra Hib, manteniendo una
relacin de 10:1 en los pases donde no se aplica la vacuna contra los que si la aplican
siendo ms vulnerable los menores de los pases donde no se aplica la vacuna.12
Del 66 al 75% de todas las infecciones sistmicas ocurridas por Hib ocurren en nios
menores de 18 meses. El pico de mayor incidencia de meningitis y de otras
enfermedades invasivas ocurren en los nios de 5 a 8 meses de edad y en general los
menores de 18 meses son ms susceptibles de tener meningitis que otras infecciones,
la epiglotitis es ms probable que ocurra en nios mayores y la mxima incidencia se
encuentra a los 3 aos.11,13,14
Reservorio principal: El reservorio principal del Hib es el hombre, se halla
habitualmente en las fosas nasales y la garganta de individuos sanos que viven en
regiones en las que no se lleva a cabo la vacunacin. Casi todos los nios no
vacunados estn expuestos a esta bacteria antes de los cinco aos. La bacteria se
propaga por gotitas exhaladas. Ocasionalmente, el Hib puede invadir el torrente
sanguneo y causar infecciones y enfermedades en otras partes del organismo, como
las meninges donde causan meningitis y los pulmones, donde son responsables de
neumonas. 8
Transmisin: El organismo entra al cuerpo a travs de la nasofaringe, colonizando
esta ltima y pueden permanecer ah de manera transitoria, de das hasta varios
meses en ausencia de sntomas (portador asintomtico).12
En algunas personas el Hib causa enfermedad invasiva. El mecanismo exacto de
invasin al torrente circulatorio se desconoce. La infeccin previa del tracto respiratorio
superior por virus o micoplasma puede ser un factor predisponente. Las bacterias se
diseminan en la sangre hasta sitios distantes del cuerpo, siendo las meninges y los
pulmones los rganos de mayor afinidad. El contagio es directo (de persona a
persona) y la transmisin es por va area.15
Etiologa
El Haemophillus influenzae es un cocobacilo Gram negativo, por lo general es aerobio,
pero puede crecer como anaerobio facultativo.
En 1931, se inform por primera vez de la existencia de cepas capsuladas y no
capsuladas, y se identific a los seis serotipos de H. influenzae, designndolos en
base al polisacrico capsular con las letras "a" a la "f". Tambin se observ que los
organismos del serotipo b eran la causa ms frecuente de enfermedades graves,
debido a que se ha identificado en casi el 95% de los casos de Neumona y Meningitis
en los menores de 5 aos. Su cultivo in vitro requiere factores de crecimiento
adicionales, incluyendo el X hemina y el V dinucletido de nicotinamida adenina
(NAD). El medio utilizado para su aislamiento es el agar chocolate. El H. Influenzae no
crece en el medio de agar sangre el cual no contiene NAD. La estructura ms externa
de esta bacteria est compuesta por fosfato de polirribosil-ribitol (PRP) un polisacrido,
el cual es responsable de la virulencia y la inmunidad.
Periodo de incubacin: Se desconoce con exactitud pero se estima que es breve,
entre 2 a 4 das.
Estudio Gentico de Haemophillus influenzae: En 1995, Haemophilus influenzae
fue el primer organismo vivo del que se obtuvo una secuencia completa de
cromosoma, incluso antes de Escherichia coli, principalmente porque su genoma es
ms pequeo que el de E. coli, aunque se trata de una bacteria relativamente oscura,
existe un buen entendimiento de sus procesos genticos, especialmente la
transformacin.
Las observaciones en la transformacin gentica del H. influenzae incluyen la
resistencia a los antibiticos, y la sntesis especfica de sus antgenos capsulares,
siendo esta ltima la principal determinante de H. influenzae.
Enfermedad y Diagnstico
La enfermedad invasiva causada por cepas encapsuladas de Hib, puede afectar a
numerosos sistemas u rganos, los procesos invasivos ms comunes son: meningitis,
neumona, epiglotitis, artritis y celulitis, las cepas no encapsuladas son responsables
fundamentalmente de infecciones en las superficies mucosas, como conjuntivitis, otitis
media, sinusitis y bronquitis. 19,20
La neumona por Hib es clnicamente indistinguible de otras neumonas bacterianas, y
representaban hasta un tercio del total de las neumonas antes de la era vacunal.
Radiolgicamente puede aparecer como un patrn segmentario, intersticial o lobular,
asociado frecuentemente a pericarditis, meningitis y derrame pleural.
La obstruccin aguda de las vas respiratorias causada por la infeccin de la epiglotis y
tejidos blandos supraglticos por Hib es tal vez la forma de enfermedad ms
espectacular y rpidamente progresiva causada por este microorganismo afectando a
nios de 2 a 7 aos principalmente. Los estudios diagnsticos no deben demorar la
necesidad de una inspeccin directa de la epiglotis en el quirfano y la introduccin de
un tubo endotraqueal en caso necesario.21
En el caso de la meningitis, la enfermedad tiene un comienzo gradual, con afeccin
febril inespecfica, los lactantes pequeos presentan irritabilidad, letargo, anorexia y
vmitos, solo los nios mayores presentan manifestaciones francas de cefalea,
fotofobia y meningismo. La ausencia de signos menngeos en la exploracin no
descarta el diagnstico de meningitis en un lactante, aproximadamente un 30% de los
nios con meningitis por Hib, experimenta crisis convulsivas en algn momento de su
evolucin. 18,22 El uso inmediato de antibiticos por va endovenosa y las medidas de
sostn son los pilares del tratamiento, pero la mortalidad de esta enfermedad se
Complicaciones
Las complicaciones y gravedad dependen en gran medida de la variedad de
presentaciones clnicas graves secundarias a la invasin de esta bacteria en el
organismo, tales como: meningitis, pericarditis, neumona, osteoartritis, epiglotitis, cuya
mortalidad es alta, debido a que se presenta en nios pequeos y produce gran
edema de la va area y dificultad respiratoria lo que los lleva a la asfixia.
Tratamiento
En el caso de infecciones invasivas por esta bacteria, habitualmente se requiere
hospitalizacin, durante la misma debe establecerse un diagnstico oportuno debido a
que la epiglotitis es una emergencia que en ocasiones requiere establecer una va
area rpida.
Cuando se trata de una otitis media aguda, se puede administrar amoxicilina-cido
clavulnico, una cefalospirina oral (cefuroxima o cefpodoxima), o un macrolido.
Habitualmente cuando se sospecha de infecciones graves por Hib, la terapia
antimicrobiana con cefotaxima o ceftriaxona debe iniciarse de inmediato y extenderse
a 10 o 14 das. En el pasado se utiliz el cloranfenicol y la ampicilina con buenos
resultados; sin embargo en la actualidad se ha documentado en Estados Unidos cepas
de Hib resistentes a la ampicilina, y el uso de cloranfenicol es controvertido por su
mielotoxicidad
Transportador Proteico
Fabricante
PRP-(ProHIBIT)
Toxoide diftrico
Connaught- Labs
Lederle/Praxis
Toxoide Tetnico
Aventis Pasteur
Protena de meningococo
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POLIOMIELITIS
Descripcin
Enfermedad
aguda,
transmisible,
de
origen
viral,
que
afecta
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Desde el punto de vista de impacto
social, esta enfermedad adquiere una gran trascendencia, debido a que despus de la
viruela, esta enfermedad podra ser la segunda en ser erradicada de la faz de la
tierra.3,4
A nivel mundial, la incidencia de poliomielitis ha disminuido en un 99% desde el ao de
1988, ao durante el cual se reportaron 350,000 casos, comparado con el ao 2006 en
el cual se confirmaron 1,997 casos. Esta reduccin es el resultado de los esfuerzos
organizados para erradicar la enfermedad.5
En el ao 2004, hubo un incremento de casos debido a que Nigeria interrumpi las
jornadas nacionales de vacunacin, hecho que ocasion, no slo el incremento de
casos sino que tambin, propici la aparicin de casos nuevos en pases que
previamente haban eliminado la enfermedad y que tenan grupos de poblacin
susceptible, lo que se define como importacin de virus. Durante el mismo ao, slo
cuatro pases en el mundo eran endmicos de poliomielitis: Afganistn, India, Nigeria y
Pakistn. Las zonas geogrficas persistentes de transmisin de la poliomielitis son: el
norte de la India, norte de Nigeria, la frontera entre Afganistn y Pakistn; reas que
actualmente, son de prioridad mundial para la erradicacin de esta enfermedad.
As mismo, durante el periodo de enero del 2008 a marzo del 2009, la Organizacin
Mundial de la Salud informa de un resurgimiento de 96 casos nuevos importados en
algunos pases africanos, cuyo origen fue Nigeria (68 casos) y la India (28). Estos
casos fueron importados a Burkina faso, Mal, Chad, Cot d Ivori, Ghana, Benin,
Niger, Togo, Somalia, Yemen Saudi Arabia, Etiopa, Sudan, Angola, Uganda y Congo 7
y en el ao 2010, se confirmaron 456 casos de poliovirus salvaje tipo 1 en Tajikistn y
12 casos en Rusia. 6, mapa 1
Mapa 1
Actualmente, son tres regiones del mundo han sido certificadas como libres de la
circulacin autctona del virus salvaje de la poliomielitis: Amrica, en 1994 (el ltimo
caso se present el 1991 en Per); el Pacfico Oriental en 2000 y Europa en 2002.
En Mxico, existen registros de casos de poliomielitis desde 1937, con un
comportamiento irregular y de escasa notificacin en la era previa a la vacunacin,
registrndose un promedio de 64 casos entre 1937 y 1947, el cual se increment a
1,100 casos durante el periodo comprendido de 1948 a 1955.
En 1956 se inici la vacunacin con Salk y se extendi hasta 1961; durante este
periodo se registraron brotes epidmicos bianuales, probablemente debido a bajas
coberturas de vacunacin. Posteriormente en 1962, con el advenimiento de la vacuna
oral tipo Sabin, la morbilidad por esta enfermedad disminuy notablemente y de 1980
a 1985 el promedio de casos disminuy 58% menos que en el perodo, hasta que en
1990 se registraron solo 7 casos, ao durante el cual se present el ltimo caso en
Tomatln Jalisco, el 18 de octubre.
El comportamiento de los serotipos circulantes tambin se debe a las actividades de
vigilancia epidemiolgica y a las altas coberturas de vacunacin, debido a que las
Campaas Masivas de Vacunacin permitieron que entre el ao 1986 y 1987 dejaran
de circular en Mxico los serotipos 1 y 2 y en el ao 1988, se aisl nicamente el
serotipo 3 en los estados de Sonora, Sinaloa y Jalisco.10
Finalmente, todos los pases del mundo adoptaron la iniciativa de erradicacin de la
polio en 1988, por lo que dejo de circular el poliovirus salvaje en las Amricas gracias
a la vacunacin de rutina suplementaria y usando la vacuna antipoliomieltica oral
(OPV). 11
Caractersticas del ambiente: Histricamente, en las zonas endmicas se
incrementaban los casos a finales de verano y en otoo en los pases de clima
templado. La poliomielitis afecta principalmente a nios menores de cinco aos, en los
pases donde es endmica desde el 80 a 90% de los casos son menores de 3 aos de
edad y todos son menores de 5 aos de edad.12
Susceptibilidad: Toda persona no inmunizada es susceptible de contraer la
enfermedad. Los recin nacidos de madres con anticuerpos estn protegidos en forma
natural contra la enfermedad paraltica durante algunas semanas.
Etiologa
Enfermedad y Diagnstico
La severidad de la enfermedad va desde enrojecimiento en la piel hasta la parlisis y
la destruccin de rganos. La patgena de la enfermedad inicia cuando los enterovirus
penetran por las vas respiratorias altas, la orofaringe o la mucosa intestinal e infectan
el tejido linftico.
Por lo general, los enterovirus inician su replicacin en la mucosa y el tejido linfoide de
las amgdalas y de la faringe infectando ms tarde el intestino dando lugar a la viremia,
posteriormente, inicia su proliferacin hacia las clulas del sistema retculo endotelial y
finalmente involucran a otros rganos como la espina dorsal, las meninges, el
miocardio y la piel.
Complicaciones
Las complicaciones dependen de la presentacin clnica y la gravedad de la
enfermedad en cada paciente; es decir, mientras que en algunos casos en que
presenta poliomielitis paraltica se observa una recuperacin parcial o completa, en
otros casos se observa la presencia de secuelas con parlisis permanente,
discapacidad y deformacin de los miembros afectados. Un factor observado en la
presencia de secuelas es la cronicidad de la parlisis, debido a que se ha observado
que las personas que presentan parlisis durante ms de 12 meses, tienen parlisis
residual de por vida.27
Las complicaciones agudas ms graves son las cardiopulmonares y estn fuertemente
asociadas al compromiso respiratorio que se genera por la parlisis de los msculos
respiratorios, tales como: Edema agudo pulmonar, neumona, insuficiencia cardiaca,
miocarditis, hipertensin o choque.
Otras complicaciones que se presentan son: Infecciones de vas urinarias, clculos
renales o leo paraltico.
El Sndrome de Postpoliomielitis se presenta en 20 al 40% de las personas que
presentaron parlisis y se caracteriza por: disminucin de la fuerza muscular, disnea,
disfagia, dislalia, artralgias, mialgias y fatiga.28
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la poliomielitis. Las medidas de sostn para
conservar la vida preservando las funciones vitales constituyen la nica forma de
atencin mdica durante la etapa aguda. Una vez superado el perodo agudo, la
fisioterapia y todas las medidas que faciliten la recuperacin de los movimientos y
funciones de locomocin pueden ayudar a los pacientes. El tratamiento con
Pyridostigmina, amantadita y corticoides ha sido estudiado por algunos investigadores
en el tratamiento del sndrome post-polio; sin embargo, no se ha reportado efectos
teraputicos definitivos.29
Las medidas preventivas se centran en la aplicacin de vacuna. Otras medidas
incluyen la sensibilizacin y captacin oportuna de casos, la educacin a la poblacin
sobre el modo de transmisin y el cumplimiento del esquema de vacunacin.
Las medidas de control se centran en la notificacin obligatoria a las autoridades de
salud, bsqueda intencionada de casos y vacunacin.30
A pesar del adecuado tratamiento, el pronstico depende de la gravedad de la
presentacin inicial (grado de debilidad o parlisis), el grado de recuperacin
conseguida durante los primeros 6 meses de las parlisis y la dolencia mdica
subyacente. El trastorno es ms reservado para personas con inmunodeficiencias
subyacentes. La mayora de los enfermos, excepto los que presentan parlisis
completa de una extremidad, son capaces de compensar la prdida de la funcin de
algunos msculos con la potenciacin de los msculos funcionales restantes.
Las manifestaciones tardas (sndrome pos polio), suelen ser evidentes despus de un
intervalo de 15 a 40 aos, cuando aproximadamente 25 a 40% de las personas
afectadas pueden experimentar nuevamente dolor muscular, agravamiento de la
debilidad existente o desarrollo de nueva debilidad o parlisis. Los factores que
aumentan este sndrome son: aumento del intervalo desde la infeccin aguda por
poliovirus, presencia de dficit residual permanente tras la recuperacin de la
enfermedad aguda y el gnero femenino.31
pentavalente
(IPV+DTPa+Hib)
en
combinacin
hexavalente
(IPV+DTPa+Hib+VHB).
Se recomienda sola o en combinacin pentavalente (VPI+DTPa+Hib), combinacin
hexavalente (VPI+DTPa+Hib+VHB) a los 2, 4 y 6 meses y una dosis de los 15 a 18
meses. Debe administrarse una dosis suplementaria de VPO en las campaas
rutinarias de vacunacin.
Eficacia:
Para VPO la persistencia de los anticuerpos es significativa y dura varios aos. Asi, en
un estudio prospectivo llevados a cabos en distintos pases, el 90% de los nios
vacunados mantenan anticuerpos protectores para el tipo 1 y 2 y del 83 al 95% para
el tipo 3.
Para VPI, actualmente se ha aumentado la potencia antignica de esta vacuna y esta
estandarizada de acuerdo con las referencias de la Organizacin Mundial de la Salud.
Con 3 dosis, las tasas de seroconversin frente a los 3 poliovirus es del 100%.
La duracin de la inmunidad luego de completar el esquema de inmunizacin con los
resfuerzos correspondientes es de por lo menos 10 aos, sin necesidad de revacunas
con VIP.
Indicaciones:
VPI
VPO
virus salvajes.
formas paralticas.
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Aditivos:
Formaldehdo 12.5 g
Tris 0.6 mg
Sacarosa 42.5 mg
*Unidades de antgeno D 1
(Figura 1).
Cada dosis es de 0.5 ml, y el esquema primario es de tres dosis, con intervalo de dos
meses entre cada una. Debe aplicarse de manera ideal a los dos, cuatro y seis meses
de edad. Adems del esquema primario, se requiere la aplicacin de un refuerzo a los
dieciocho meses de edad.5
Hepatitis
B B
Hepatitis
Pentavalente acelular
Neumocccica 7valente
EDAD DE APLICACIN
Hepatitis B
Al nacer, 2 y 6 meses
ESQUEMA ACELERADO
Al nacer, 6 semanas y 4
meses
6 semanas, 3 meses,
Pentavalente
2, 4, 6 y 18 meses
4 meses y 18 meses
Rotavirus
2 y 4 meses
6 semanas y 3 meses
6 semanas, 3 meses
Neumococo 7valente
2, 4 y 12 meses
y 12 meses
Nota: Por ser una vacuna que se aplique al mismo tiempo con otros 3 antgenos de proteccin se
recorre tambin el resto de los Esquemas.
Eficacia: Despus de la cuarta dosis, la eficacia es cercana a 100%, para los toxoides
tetnico y diftrico; igual o superior a 80% para la fraccin pertussis, de 95 a 98%, y
superior a 95% para el componente Hib.
La eficacia de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratamiento
con inmunosupresores. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas
inyectables.7,8
Indicaciones: Est indicada para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina,
ttanos, poliomielitis e infecciones invasivas producidas por Haemophilus influenzae
del tipo b (meningitis, septicemia, artritis, epiglotitis, etc) en menores de cinco aos de
edad, an cuando presenten catarro comn o diarrea.5
Contraindicaciones:
Eventos
Temporalmente
Asociados
Vacunacin:
Esta
vacuna
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inmunidad permanente que se desarrolla en el ser humano posterior a la enfermedad.
En 1954 Enders y Peebles aislaron por primera vez al virus y la aprobacin de la
primera vacuna viva atenuada para su uso en Estados Unidos se di en 1963, cuya
cepa utilizada fue la Edmonston B.1, 2
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Antes de la era de la vacunacin, el
sarampin era considerado como una enfermedad comn durante la infancia, ste se
presentaba en forma epidmica cada dos o tres aos en la mayor parte de la
poblacin. Sin embargo, gracias a la vacunacin la incidencia por esta enfermedad
disminuy notablemente en todo el mundo, con excepcin de Asia Meridional y frica
del Sur del Sahara, donde segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), este
padecimiento actualmente representa una grave amenaza. 3
La letalidad por esta enfermedad se encuentra asociada al contexto socioeconmico
de los pacientes, de tal forma que, mientras los pases desarrollados reportan tasas de
letalidad de 3 a 5%, aquellos con menor grado de desarrollo presentan mayores tasas
de letalidad, que van del 10 al 30%. 4, 5
En los pases desarrollados ya se ha eliminado el sarampin. La mortalidad mundial
por esta enfermedad ha descendido un 80%. La Regin del Mediterrneo Oriental a
que pertenecen pases como Afganistn, Pakistn, Somalia o Sudn, redujo las
muertes por sarampin en un 90% (de 96,000 a 10,000) en el 2007, alcanzando as
con tres aos de antelacin el objetivo de las Naciones Unidas de reducir las muertes
por sarampin en un 90% para 2010.
En Amrica Latina, durante el perodo de 1997 a 2000 se registraron brotes
epidmicos importantes de sarampin ocasionando ms de 61,000 casos, afectando
principalmente los pases de Argentina, Brasil y Bolivia.6 Posteriormente en el ao
2002, se interrumpi la transmisin endmica del sarampin en la Regin de las
Amricas. Grfica 1
Grfica 1
Las cepas aisladas en los casos nuevos importados durante el perodo posterior a la
transmisin endmica fueron: D4, D5, D6, D8, D8, D9, B3 y H1, los cuales causaron
pequeos brotes limitados. Grfica 2
Grfica 2
OMS. Situacin Mundial que Guarda el Sarampin y el Riesgo Potencial para Mxico.
Alerta Epidemiolgica, Junio 2011.
seca. Por lo regular, esta enfermedad se presenta en nios de muy corta edad no
vacunados, o en nios de mayor edad, adolescentes y adultos jvenes que slo
recibieron una dosis de vacuna.
Susceptibilidad: Son susceptibles todas las personas que no han presentado la
enfermedad o que no han sido inmunizados. Haber padecido sarampin proporciona
inmunidad de por vida, los nios, hijos de madres que padecieron la enfermedad estn
protegidos durante los primeros seis a nueve meses de vida, en algunos casos hasta
los 12 meses y esto depender de la cantidad de anticuerpos residuales que
proporciona la madre.
Reservorio: El sarampin no tiene un reservorio animal, por lo que necesita de una
poblacin de ms de 100,000 personas para mantener la presencia del virus. En la
antigedad, no exista poblacin de grandes dimensiones por lo que se plantea que
enfermedades como el sarampin debieron haber surgido a partir de la sobrepoblacin
y desarrollo de las comunidades. En la actualidad se reconoce que el nico reservorio
es el ser humano aunque otros primates, como los monos, tambin pueden tener la
infeccin. 12,13.14
Transmisin: la va de transmisin es area, por diseminacin de secreciones
nasales o farngeas, o bien por contacto directo con lesiones de personas infectadas y,
con menor frecuencia, por medio de fmites contaminados u orina. El perodo de
transmisibilidad vara desde un poco antes de comenzar el perodo prodrmico hasta
cuatro das despus de aparecer la erupcin.
El sarampin es uno de los padecimientos con gran transmisibilidad, cuya tasa de
ataque es alta. Durante los brotes epidmicos puede llegar a afectar del 80 al 98% de
los susceptibles intradomiciliarios, es decir, se enfermarn los contactos del hogar que
no han padecido la enfermedad ya que la inmunidad adquirida es permanente; o bien,
los que no han sido vacunados adecuadamente.15
Los anticuerpos maternos de madres que han tenido la enfermedad son efectivos
durante los primeros 6 a 9 meses de vida o ms, los cuales pueden interferir en la
respuesta inmunolgica cuando se aplica la vacuna antes del primer ao de vida.
Actualmente, la eficacia vacunal a los 12 meses de edad es de 98%. Los anticuerpos
de madres con inmunidad inducida por la vacuna son ms escasos y pueden ser
susceptibles a adquirir la enfermedad antes del ao de edad.
16
Agente Etiolgico
El agente etiolgico del sarampin es un virus ARN, que pertenece al gnero
Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae. Mide de 100 a 200 nm de dimetro; el
genoma de este virus es un RNA, de cadena sencilla y de polaridad negativa.
El genoma de los virus salvajes del sarampin es una molcula de RNA de 15.984
nucletidos,
codifica
por
las
protenas
estructurales:
(nucleocpsida),
Enfermedad y Diagnstico
La enfermedad presenta dos fases en su patogenia:
I) Viremia primaria: Comienza cuando el virus sarampionoso penetra e invade el
epitelio respiratorio, posteriormente se multiplica en los leucocitos y en las clulas del
sistema retculo-endotelial. El virus ha sido aislado a partir de leucocitos obtenidos de
los enfermos sarampionosos; in vitro ha podido propagarse en linfocitos B, T y
monocitos, pero tambin se infectan los epitelios y endotelios, adems del timo, bazo,
ganglios linfticos, hgado, conjuntiva y pulmones.
20,21,22
II) Viremia secundaria: Dentro de los rganos linfoides el virus se multiplica afectando
a un gran nmero de rganos, como son: la piel, el pulmn, el rin y el hgado.
Durante esta fase, es afectada toda la mucosa del aparato respiratorio, causante del
catarro nasal, la tos y las imgenes de neumonitis intersticial. Ocasionalmente genera
bronquiolitis y neumona bacteriana agregada. 23,24
Al final de la segunda viremia, aparece el exantema que cursa en paralelo con la
sntesis de inmunoglobulinas de las clases IgM e IgG especficas. Algunos autores
sostienen que las lesiones mucocutneas son resultado de la hipersensibilidad del
hospedador frente al virus. Durante la enfermedad, la inmunidad celular tiene un papel
decisivo en la defensa contra la misma, pues se ha observado que los nios con
gammaglobulinemias generalmente s desarrollan el exantema; pero aqullos con
deficiencias de la inmunidad celular suelen desarrollar la neumona de clulas gigantes
de Hecht, sin exantema y cuyo pronstico es grave. 25,26
Por otra parte, la evolucin clnica de este padecimiento inicia con el perodo
prodrmico, el cual dura aproximadamente de cuatro a siete das. Durante esta fase,
hay presencia de fiebre de 39oC a 40oC, malestar general, prdida del apetito, tos
generalmente seca, coriza, fotofobia y manchas de Koplik o enantema en la mucosa
oral cerca al segundo molar inferior (pequeas ppulas blanco-azulosas, de
aproximadamente 0.1 a 0.3 mm de dimetro, rodeadas por un halo eritematoso).
Tambin puede presentarse microadenopata generalizada y esplegnomegalia.
Posteriormente, en la fase eruptiva que dura aproximadamente 5 das, se observa un
exantema maculopapular, eritematoso y morbiliforme, el cual inicia detrs de los odos
y desciende hacia la cara, cuello, tronco y extremidades. Ocasionalmente el exantema
es ms grave y las lesiones se hacen confluentes o hemorrgicas. Los nios con algn
grado de desnutricin pueden presentar incluso sangrado intenso por boca, nariz e
intestino.
En la etapa de convalecencia que dura aproximadamente 4 das, se presenta
descamacin fina de las lesiones con desaparicin del exantema en el mismo orden
en que se present. 27
Actualmente, por las dificultades que representa el diagnstico clnico, debido a la
similitud que tiene con el resto de enfermedades exantemticas y por el impacto que
podra tener no diagnosticar un caso tempranamente, la OPS recomienda sospechar
de la presencia de sarampin en aquellos casos que presentan el diagnstico
sindromtico de Enfermedad Febril Exantemtica y que incluye a: todo paciente de
cualquier edad que presente hipertermia ms exantema maculopapular generalizado
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son: otitis media, laringotraqueobronquitis
(CRUP), neumona intersticial y diarrea; las menos frecuentes son las nefritis,
miocarditis y encefalitis. La encefalomielitis aguda pos infecciosa es rara, ya que se
presenta en 1 por cada 1,000 enfermos; sin embargo, el dao que provoca a nivel
cerebral es permanente. 34
La muerte se presenta en 1-3 por cada 1,000 casos, se debe principalmente a las
complicaciones respiratorias y neurolgicas.
Ms rara an es la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), la cual es una
enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, caracterizada por deterioro
conductual e intelectual y convulsiones. sta se presenta en 1 por cada 100,000
Tratamiento
El tratamiento del sarampin es sintomtico como gran parte de las infecciones virales,
se basa en medidas para evitar las complicaciones. Debe asegurarse una ingesta
suficiente de lquidos, mediante la administracin de las soluciones de rehidratacin
oral recomendadas por la OMS, en el caso de los nios deshidratados.
Los pacientes con otitis media y neumona deben recibir los antibiticos habituales a
dosis convencionales. Los sujetos con encefalitis requieren de tratamiento de
mantenimiento, que incluye la vigilancia del aumento de presin intracraneal.
Actualmente, se sugiere un beneficio clnico de las dosis elevadas de vitamina A en los
casos de sarampin grave o que lo es potencialmente, de manera particular en nios
menores de dos aos de edad que se encuentran o pueden tener deficiencias
nutricionales. Se recomienda una dosis de 50 000 UI a los lactantes de uno a seis
meses de edad y una de 100 000 UI a los que tienen siete a 12 meses, as como en
los mayores de un ao la recomendacin es una dosis de 200 000. Se administra una
sola dosis en dos das consecutivos.
Todos los nios de los pases en desarrollo diagnosticados con sarampin deben
recibir dos dosis de suplemento de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre
ambas. Esto puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Adems, se
ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por
sarampin en un 50%, especialmente en los nios con trastorno de la absorcin
intestinal o malnutricin moderada y grave. 36,37
Tampoco debe aplicarse a menores de edad que estn bajo tratamiento con
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46.
RUBOLA
Descripcin: Enfermedad exantemtica, infectocontagiosa, aguda, cuyo agente
causal es el virus de la rubola, tambin conocida como tercera enfermedad. Su
nombre proviene del latn que significa rojizo. sta fue descrita en la mitad del siglo
XVIII por autores alemanes, quienes creyeron que era una forma modificada de
sarampin o de escarlatina.
En 1914 Hess postul la teora del origen viral y en 1938 Hiro y Tosaka lo confirmaron
cuando transmitieron la enfermedad a algunos nios usando lavados nasales filtrados
provenientes de casos agudos.1 La rubola era considerada como una enfermedad
benigna con pocas complicaciones y no fue de mayor inters hasta 1941, cuando
Gregg, un oftalmlogo australiano, relacion un brote epidmico de rubola con la
aparicin importante de un nmero de nios con cataratas y defectos cardacos
congnitos, lo que propici al estudio sobre las caractersticas del agente causal y no
fue sino hasta 1962 en que se aisl el virus, lo que permiti el desarrollo de una
vacuna en 1969. 2
Epidemiologa de la Enfermedad
3,4
Cuadro 1
Ao
2004
699
2005
537
2006
74
2007
102
2008
46
2009
2010
**********
autctona del virus del sarampin, los pases de Amrica establecieron la meta de
eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC) en los pases de
la regin para el ao 2010, a travs de la resolucin CD44.R1, de septiembre de 2003,
ratificado en 2006. Reto que es posible continuar actualmente y en el futuro mediante
la implementacin de estrategias de vacunacin, intensificando la vigilancia
epidemiolgica integrada del sarampin y la rubeola, fortaleciendo la vigilancia del
SRC, acompaada de la identificacin de los genotipos circulantes a travs de la
deteccin y aislamiento viral.
Caractersticas del ambiente: Al igual que el sarampin, antes de la vacunacin, la
rubola tena una distribucin endmica mundial con epidemias cada 5 a 9 aos. La
tasa de incidencia de SRC en perodo de endemicidad se calcula en 01 a 02 por cada
1000 nacidos vivos, y durante las epidemias, de 1 a 4 por cada 1000 nacidos vivos.
a que el virus se encuentra tanto en las secreciones farngeas como en la orina del
nio enfermo.
El perodo de transmisibilidad es aproximadamente 1 semana antes y por lo menos 4
das despus de la aparicin del exantema. En el caso de los nios con SRC pueden
estar eliminando el virus hasta el ao de edad. 14
Agente Etiolgico
El virus de la rubola es un virus envuelto de RNA de cadena positiva, clasificado
como gnero Rubivirus de la familia Togaviridae. Es el que se relaciona ms cerca con
los Arbovirus del grupo A, como los de la encefalitis equina oriental y occidental.
Este agente tiene una forma casi esfrica, presenta un dimetro de 60 a 70 nm. Est
compuesto por una nucleocpside icosadrica que contiene un genoma monocatenar
de ARN de polaridad positiva; el ncleo est rodeado por una cubierta lipdica
compleja (toga = cubierta). El virus contiene tres protenas estructurales, dos en la
envoltura (E1y E2) y una en el ncleo (cpside o protena C) alrededor del ARN. Las
protenas de la envoltura E1y E2, son glicoprotenas que existen como heterodmeros
y se proyectan en forma de seis a ocho espculas de 8 nm en la superficie.
Slo se conoce un serotipo del virus, pero los anlisis del rbol filognico,
principalmente de la regin que codifica E1, indican la existencia de por lo menos siete
genotipos diferentes. Este virus no da reaccin cruzada con otros miembros de la
familia, es inestable, es inactivado por los solventes lpidos, la tripsina, formalina, luz
ultravioleta, PH, calor extremo y la amantadita.
El perodo de incubacin: de 14 a 23 das. 15,16
Enfermedad y Diagnstico
El virus de la rubola provoca una enfermedad habitualmente benigna, de evolucin
autolimitada, que se presenta en forma subclnica en el 50% de los casos, cuyo mayor
impacto no es el cuadro febril y exantemtico que se presenta cuando se adquiere en
trombocitopenia,
hepatohesplegnomegalia,
eritropoyesis
drmica,
Complicaciones
Las complicaciones por rubola posnatal son raras y cuando suceden se presentan
con mayor frecuencia en los adultos; la artritis o artralgia en articulaciones pequeas,
tales como las de los dedos, muecas y rodillas se presenta en aproximadamente 70%
de las mujeres adultas, esta complicacin es rara en los hombres. Suelen presentarse
durante el exantema y persistir hasta un mes despus.
La encefalitis se presenta en uno por cada 5,000 enfermos, tambin afecta con mayor
frecuencia a las mujeres adultas. Por otra parte, las hemorragias se observan en uno
de cada 3,000 enfermos y habitualmente se deben a plaquetopenia y dao vascular; la
prpura trombocitopnica es ms frecuente. Estas manifestaciones habitualmente
remiten al resolverse la enfermedad aunque en algunos casos pueden durar meses.
Finalmente, tambin pueden presentarse orquitis, neuritis o bien, panencefalitis
progresiva. 24
Tratamiento
Hasta el momento, ninguno de los antivirales ha demostrado utilidad en el tratamiento
de la rubola congnita y tampoco existe tratamiento especfico para la rubola
adquirida despus del embarazo. El tratamiento es de sostn en el manejo del estado
de hidratacin, la fiebre, el prurito y el malestar general.
Bsicamente debe vigilarse la presencia de complicaciones y tambin debern
aplicarse las medidas universales de aislamiento para evitar el contagio. En el caso de
los recin nacidos con rubola congnita deben extenderse las medidas de
aislamiento hasta que tengan por lo menos un ao de edad, a menos que dos cultivos
de orina o nasofarngeos consecutivos despus de los tres meses de vida sean
negativos.
Cuando en una mujer embarazada se demuestra infeccin por el virus de la rubola, la
paciente y el mdico en acuerdo con un comit normativamente establecido, debern
decidir sobre el curso del embarazo con base en la situacin clnica, debido a que a
menor edad gestacional, mayor ser la probabilidad de lesiones orgnicas severas en
el feto. El uso de gammaglobulina estndar por va IM en la madre modifica en forma
mnima los riesgos de embriopata.
Si se desea continuar el embarazo, el recin nacido debe ser vigilado estrechamente
hasta llegar a la etapa escolar, buscando intencionadamente lesiones oculares,
auditivas o enceflicas de lenta progresin.25
Nombre (Laboratorio)
Composicin
Virus
atenuados
cepa
Wistar
Presentacin
RA27/3
Liofilizada (0.5ml)
>1.000DICT 50.
Vrus atenuados cepa Wistar RA27/3>1.000
Ervevax (GSK)
Meruvax II (MSD)
Rubeaten (Berna)
Liofilizada (0.5ml)
Liofilizada (0.5ml)
Liofilizada (0.5ml)
Contraindicaciones
Las personas que han sufrido una reaccin alrgica grave (p.ej.; urticaria,
rubola.24,28
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Leves: los eventos locales despus de la administracin de vacunas que contienen los
antgenos de rubola son comunes. Durante las 24 horas que siguen a la vacunacin,
se pueden presentar dolor e inflamacin en el sitio de la aplicacin, habitualmente son
transitorias y se resuelven espontneamente.
Los efectos sistmicos leves pueden ocurrir con el uso de la vacuna contra la rubola.
Los vacunados algunas veces desarrollan cuadros clnicos leves, como fiebre,
exantema, linfadenopata, dolor de garganta y cefalea. El riesgo de experimentar los
eventos despus de la vacunacin con rubola vara con la edad.
Graves: Los eventos graves que se presentan son: artralgia, artritis y artropata Las
artralgias transitorias se presentan hasta en 25% de mujeres pospuberales. La artritis
representa solamente 10% de estos casos. Sin embargo, tales eventos son muy raros
(menos de 1%) en los nios vacunados con SRP. stos inician una a tres semanas
despus de la vacunacin y puede durar desde un da hasta tres semanas hasta
desaparecer sin dejar secuelas.28
Apartado especial: Vacunacin con Aplicacin Inadvertida Durante el Embarazo
con SR: (lo que no debe suceder)
La vacunacin contra la rubola en la mujer embarazada est totalmente
contraindicada. Sin embargo, si esto sucediera de forma inadvertida, segn
experiencias de ms de treinta aos en EE.UU, Reino Unido y Alemania, que han sido
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PAROTIDITIS
Descripcin: Enfermedad infectocontagiosa, la mayor parte de las ocasiones de
presentacin aguda y de origen viral. Esta enfermedad tiene como signo habitual la
inflamacin o crecimiento doloroso de las glndulas salivales, principalmente las
partidas. 1
La parotiditis ha sido descrita desde el 460 A.C. por Hipcrates en su libro Sobre las
Epidemias. Entre las numerosas denominaciones que recibe son: parotis maligna
polymorpha, cynanche parotidea-maxillaris, angina externa partida, sialadenitis
psyetica, catarrhus bellinsulanus, angina acuosa, fiebre urleana, cornes, paperas, etc.
En el siglo XVIII, Laghi y Mangor fueron los primeros en describir la naturaleza
contagiosa de la enfermedad y Hamilton en 1790 destac la frecuencia de la orquitis
como complicacin de la parotiditis. En 1934, Johnson y Goodpasture probaron la
etiologa viral de la parotiditis. El Paramyxovirus fue aislado por primera vez en 1945
por Habel y fue cultivado en 1948 por Thomas Weller y John Enders, lo que fue la
premisa para la obtencin de la vacuna, que histricamente ha mejorado en su
reconstruccin y eficacia. 2
Epidemiologa de la Enfermedad
Panorama y distribucin mundial y regional: Por su elevada incidencia a nivel
mundial, la Organizacin Mundial de la Salud ha denominado a esta enfermedad como
parotiditis endmica.3 La epidemia de parotiditis ms antigua descrita en Amrica,
proviene del ao 1550 segn el Cdice Telleriano-Rennensis, la cual se present en
Mxico. En Norteamrica, la primera epidemia conocida se produjo en Boston,
Massachussets, en el mes de mayo de 1699.4
Durante la Primera Guerra Mundial, la parotiditis infecciosa constituy un serio
problema militar sobre todo entre reclutas de los Estados Unidos de Amrica.
Posteriormente a la implementacin de polticas de vacunacin contra parotiditis con
una dosis cuya cepa era la Jeryl Lynn, en 1977 los casos descendieron
dramticamente en los EEUU.
A partir de 1990, la aplicacin a gran escala de una segunda dosis de la vacuna en
nios escolares de los Estados Unidos disminuy an ms la incidencia por esta
enfermedad. Lo que gener como meta para el ao 2010, la eliminacin de la
Parotiditis. 5
A pesar de la estrategia de vacunar, an se presentan casos de parotiditis en todo el
mundo e incluso se ha observado un incremento en la incidencia en los ltimos aos.
En el ao 2002, la OMS report 477,079 casos, en el 2003 se presentaron 334,063
casos y en el ao 2004 se reportan 654,216 casos. Probablemente, el aumento en la
incidencia se deba a las bajas coberturas de vacunacin. 6
En Mxico y gracias a que desde el ao 1998 se aplica la vacuna contra la parotiditis
en la poblacin, la incidencia por esta enfermedad ha disminuido notablemente.
Grfica 1
Grfica 1
24
75
80
36
51
25
2845
5827
109501
86867
74890
19696
20000
27911
40000
Vacunacin
37603
60000
49840
80000
77559
100000
93230
99777
120000
83039
N de casos nuevos
140000
124189
5,575 casos nuevos. Sin embargo, debido a que no existe un sistema de vigilancia
especial para esta enfermedad, no se dispone de genotipificacin y estudio de los
virus circulantes.
Caractersticas del ambiente: Su distribucin es universal; sin embargo, en las zonas
templadas y durante el invierno y la primavera, se observa una mayor incidencia.
Cerca de un 30% de las personas susceptibles y expuestas padecen infecciones
asintomticas, la mayora de las infecciones subclnicas se presentan en los nios
menores de 2 aos.
Agente Etiolgico
Los procesos inflamatorios de las Glndulas Salivales (G.S.) tienen mltiples causas,
entre los grmenes ms frecuentes responsables de parotiditis aguda bilateral
destacan los virus RNA de la familia de los paramyxovirus, del gnero Rubulavirus.
Este virus mide aproximadamente de 100 a 600 nm, es envuelto, RNA de cadena
sencilla que codifica para siete protenas virales. La protena HN del virus se considera
como el principal determinante antignico, adems de ser la responsable de prevenir
la autoagregacin de la progenie viral y de reconocer al receptor celular (cido silico).
Enfermedad y Diagnstico
La glndula partida es por lo general la ms afectada por los procesos inflamatorioinfecciosos con formas clnicas desde leves a severas, lo que se denomina
sialoadenitis. En segundo lugar se afecta la glndula submaxilar y la sublingual ocupa
el tercer lugar. Sin embargo, las glndulas menores raramente se afectan.
La patogenia de esta enfermedad habitualmente es de forma aguda e inicia cuando la
funcin de una glndula se deteriora, lo que permite la entrada al ducto salival a
microorganismos, lo que causa aumento de volumen doloroso de la glndula, debido a
la retencin de saliva, especialmente antes de las comidas.
La Parotiditis viral se presenta con la presencia de dolor en ambas partidas en el 75%
de los enfermos. Suele acompaarse de fiebre, otalgia, disfona y disfagia; la duracin
del cuadro es de aproximadamente siete das.
positivos).
2.
5.
hipermica
edematizada
adenoflemones.
caliente;
puede
evolucionar
desarrollar
13
leucocitos normal o existir una leucopenia con linfocitosis relativa. En los casos que se
acompaan de meningitis, orquitis o pancreatitis, puede observarse en el hemograma
leucocitosis con desviacin a la izquierda
Complicaciones
Son muchas las complicacin por esta enfermedad, aunque afortunadamente son
raras.
Sordera: Se presenta en uno por cada 20,000 casos. La prdida del odo es
unilateral en 80% de los casos y puede estar asociada con lesiones vestibulares.
Tratamiento
El tratamiento se inicia desde una exploracin adecuada de la zona afectada, lo que
implica que aplicando las medidas de proteccin universales para evitar el contagio
debe revisarse la regin partida, con la finalidad de determinar la consistencia y
movilidad de la tumefaccin, si se palpa firme y no movible debe sospecharse de un
proceso neoplsico, en cambio, si se palpa blanda y movible debe buscarse la
presencia de exudado supurativo para descartar un proceso infeccioso que requiera
antibioticoterapia sistmica.
En caso que el paciente presente parotiditis endmica o viral, el cuadro clnico
evolucionar sin complicaciones y remitir espontneamente entre siete y diez das,
por lo que el tratamiento se orienta al control de los sntomas con analgsicos y
antipirticos.
Composicin
Presentacin
>5.000
DICT
50.
(Neomicina:
Liofilizada (0.5ml)
25mcg)
Imovac Mumps (Aventis
Pasteur)
DICT
50.
(Neomicina:
Liofilizada (0.5ml)
rasgos)
Virus atenuados cepa
Urabe AM9
>5.000
(Neomicina:
DICT
50.
Liofilizada (0.5ml)
rasgos)
(neomicina o gelatina).
antiparotiditica debido al riesgo terico asociado con vacunas de virus vivos. No deben
vacunar a las mujeres pospberes susceptibles, si saben que estn embarazadas.28,29
(ETAV) Eventos Temporalmente Asociados a Vacunacin
Leves locales: son frecuentes, habitualmente aparecen en las primeras 24 horas
posteriores a la vacunacin, se puede presentar dolor y sensibilidad en el sitio de la
inyeccin, generalmente leves y transitorias.
Sistmicos: Los eventos sistmicos incluyen parotiditis y fiebre baja. La parotiditis
ocurre con mayor frecuencia entre 10 y 14 das despus de la vacunacin. Las tasas
para los efectos leves parecen variar poco con respecto a las cepas; por ejemplo,
edema parotdeo o submaxilar ocurre en 1.6% de los nios que han recibido la vacuna
de Jeryl Lynn, y en 1 a 2% de los que recibieron la vacuna Urabe Am9.
La vacuna contra la parotiditis tambin se asocia con exantema, prurito y prpura, pero
estos eventos son poco comunes. Otros eventos biolgicamente explicables son la
orquitis, la artritis, la sordera neurosensorial y la miositis aguda, aunque aparecen en
raras ocasiones.
Graves: Puede presentarse meningitis asptica, sta aparece 2 a 3 semanas posterior
a la vacunacin, la incidencia es muy variada y depende de la cepa aplicada, con la
cepa Jeryl Lynn, se observan tasas de 0.1 casos por 100,000 dosis a 1 caso por milln
de dosis y con las cepas Urabe, Leningrado-3 y las cepas Leningrado-Zagreb y va de
9 a 20 casos por 100,000 dosis.28,31,32
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2004 y 2005 y tiene el objetivo de la eliminacin del virus en la regin asi como al
objetivo de eliminacin de la rubola y el SRC.1,2
Descripcin de la vacuna: La triple viral es una vacuna de virus vivos atenuados que
protege contra sarampin, rubola y parotiditis, mientras que la proteccin de la doble
viral o SR es nicamente contra sarampin y rubola. (Para revisin de vacuna
Tetravalente, ver captulo de otras vacunas no incluidas en el esquema de vacunacin-varicela)
Las
vacunas
contra
sarampin
estn
disponibles
en
forma
Nombre (Laboratorio)
Composicin
Presentacin
Cepa Schwarz(sarampion)
Liofilizada (0.5ml)
Liofilizada (0.5ml)
Liofilizada (0.5ml)
Liofilizada (0.5ml)
escolares (4-6 aos), con excepcin de Hait, donde se aplica la primera dosis a los 9
meses de edad.
La aplicacin es por va subcutnea en el rea superior externa del trceps del brazo
izquierdo. Bsicamente, el esquema consiste en dos dosis de 0.5 ml de vacuna
reconstituida, la primera a los 12 meses de edad, cuando por circunstancias
especiales esto no sea posible se podr aplicar entre la edad indicada y hasta los
cuatro aos de edad, y la segunda dosis a los 6 aos de edad o al ingresar a la
primaria.
Puede tambin aplicarse en Semanas Nacionales de Salud a grupos blancos
dependiendo de la situacin epidemiolgica de cada regin.
La doble viral (SR), se aplica a partir de los 12 aos de edad, entre los objetivos de
esta aplicacin se encuentran la erradicacin de la rubola congnita.5,6,7
Eficacia: En Mxico, se dispone de una vacuna viva atenuada que es altamente eficaz
(de 95 a 98%), aunque en nios de menos de un ao que viven con bajo nivel sanitario
no es igualmente efectiva, debido a anticuerpos neutralizantes maternos u otras
causas sociales no identificadas con claridad.
Cuando la vacuna triple viral se aplica a edades en las que los ttulos de anticuerpos
maternos han desaparecido o declinado a ttulos no protectores. La eficacia contra las
enfermedades es, para sarampin entre 95% y 100 %, para rubola 98% a 100% y de
90 a 98% para parotiditis, dependiendo de la cepa y de la concentracin de virus que
contiene la vacuna. 7,8,9
Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra el sarampin, rubola y parotiditis en
la poblacin susceptible, as como en los las personas HVI positivas, NO SIDA.
Tambin est indicada en la proteccin de las personas con asplenia, que padezcan
insuficiencia renal, diabetes, cardiopatas congnitas o mucoviscidosis.
En los pacientes oncolgicos, transplantados, con enfermedades autoinmunes o
inmunodeficientes congnitos, la indicacin de la vacunacin debe ser personalizada.
Contraindicaciones:
Absolutas: Debido a que estas vacunas contienen virus vivos atenuados, estn
contraindicadas
en
pacientes
inmunodeprimidos
por
enfermedad
terapia
Otras reacciones sistmicas poco frecuentes son: Parotiditis uni o bilateral, que
habitualmente se presenta despus de la segunda semana, es autolimitante y se
resuelve en cuatro das.
Graves: Raras, pero se puede presentar meningitis asptica, entre la segunda y la
cuarta semana posteriores a la vacunacin (1 a 2 casos por milln de dosis aplicadas,
comnmente asociada a la cepa Urabe AM9 de parotiditis).
Otra reaccin grave es la prpura trombocitopnica (uno a cuatro casos por cien mil
dosis aplicadas). Cabe mencionar que las reacciones adversas estn tanto
relacionadas a los adyuvantes de la vacuna (necesarios para la adecuada respuesta
inmune), como a la misma composicin de virus atenuados (debido a que la respuesta
inmune es similar a la enfermedad, slo que sin la gravedad, complicaciones y tasa de
letalidad de la enfermedad). 4,11,12
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