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Autori: Morganti C.*** ,Allevi L*, Poli R**, Lugo F***, Durbano F, Laini V,
Malchiod F***, Cescon AM***, Ferrario E***,Panariello A***, Righi A***,
Erlicher A***, Nahon L***, Frasson G, Ros si G^,
Balottin U^, Nacinovich R^^; Bossi F^^^^, Conti P***, Seggioli G^^^,
Valenti G^^^, Manfr S**** Vighi G***, Costantino A.
*AO Lecco; ** AO Istituti Ospitalieri di Cremona; ***AO Ospedale Niguarda Ca Granda;
AO Fatebenefratelli Milano; AO Busto Arsizio; UONPIA fondazione IRCSS Ospedale
Maggiore Policlinico di Milano; ^ UONPIA O. Mondino PV; ^^UONPIA Monza S. Gerardo;
^^^AO Desenzano; ^^^^UONPIA S. Carlo, Milano, ****AO Monza
Indice
Metodologia
Introduzione
Prima Fase
10
11
17
18
20
27
33
38
39
Bibliografia
54
estremamente
inappropriato
estremamente
appropriato
I clinici, nelleffettuare le proprie scelte, hanno tenuto in considerazione sia le evidenze di efficacia sia la
tollerabilit, la maneggevolezza, la sicurezza e la rapidit di azione dei farmaci presi in esame.
Le raccomandazioni seguiranno il grading A, B, C e F a seconda che siano basate sulle evidenze della letteratura
o sul giudizio del focus group. (vedi tabella 2).
Maggior enfasi stata data agli aspetti concernenti luso sicuro dei farmaci, recependo i warning AIFA,ad
esempio sulluso dellaloperidolo e del citalopram.
Per quanto riguarda la forza delle raccomandazioni si mantenuta la precedente metodologia di definizione (vedi
tabella 2).
Introduzione
Lagitazione una presentazione sintomatologica ancora scarsamente compresa dal punto di vista eziologico ed
descritta come una sindrome transnosologica.
Per agitazione si intende un comportamento anomalo ed eccessivo dal punto di vista motorio, fisico e verbale,
spesso afinalistico, che pu manifestarsi in diversi modi: aumento dellarousal, minacciosit, ostilit, impulsivit,
rabbia, comportamento intimidatorio, irrequietezza, imprevedibilit e scarsa cooperazione.
Visto che il quadro dellagitazione pu coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni che la
sottendono, i trattamenti utilizzati devono essere sufficientemente sicuri in questo quadro di indefinitezza delle
condizioni organiche. Peraltro, il trattamento dellagitazione prioritario, al fine di consentire il trattamento della
condizione scatenante.
Un quadro di agitazione psicomotoria pu essere una presentazione clinica frequente che comporta problemi di
gestione del paziente in PS, in parte anche a causa dellaspecificit della sintomatologia che pu essere
provocata da molteplici cause scatenanti attribuibili ad urgenze sia mediche sia psichiatriche.
Un pronto riconoscimento di gravi intossicazioni, scompensi metabolici, accidenti cerebrovascolari o traumatismi
cranici, malattie infettive del SNC ad evoluzione rapida e potenzialmente fatale, permette il trattamento in acuto
delle cause specifiche determinanti il quadro di agitazione (Lukens, 2006).
Se il quadro di agitazione sicuramente inseribile in un quadro di certa e marcata compromissione organica
(neurochirurgia, cause cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, tossicologiche) non vi una primaria
competenza psichiatrica nella gestione dellagitazione e della sedazione.
Pazienti con agitazione originante da cause organiche vanno inviati al pronto soccorso medico o alla terapia
intensiva; un esempio pu essere rappresentato dai casi di agitazione psicomotoria in giovani adulti con trauma
cranico o, pi raramente, con meningoencefalite, di pertinenza medica o rianimatoria.
Allo stesso modo importante riconoscere un quadro di disturbo cognitivo acuto, come il delirium, o cronico
come nei quadri di demenza che possono a loro volta mascherare un sottostante disturbo sia di tipo organico, sia
psichico.
Parimenti la percezione di un imminente pericolo per la messa in atto di agiti violenti auto o eterolesivi deve far
propendere verso un intervento comportamentale immediato atto a prevenirli.
importante ricordare sempre che:
Il paziente per definizione soggetto debole, e lo ancora di pi se un bambino/adolescente e
presenta sintomi comportamentali, che indicano uno stato di sofferenza psichica profonda. I sintomi
espressi dal bambino possono inoltre costituire una richiesta di aiuto allargata (per es. diretta allambiente
familiare)
Il/I genitori o eventuali accompagnatori vivono la situazione di urgenza in modo spesso drammatico.
Langoscia il sentimento dominante, giustificato da stress connesso allapproccio allospedale,
sentimenti di impotenza, di inadeguatezza, colpa, vergogna; inquietudine provocata in loro dai sintomi;
visione della sofferenza degli altri malati
Loperatore sanitario si trova di fronte ad una situazione che:
o In alcuni contesti potrebbe non essere usuale (es pronto soccorso pediatrico);
o richiede particolari cautele, talvolta in contrasto con il contesto ambientale tipico di un PS;
o spesso scatena in lui una reazione emotiva significativa (distacco, paura, aggressivit, ecc);
o richiede di mantenere una adeguata distanza di sicurezza; una via di fuga accessibile; e la
possibilit di chiamare tempestivamente aiuto se necessario.
Fase
Definizione
Contenuto
Operatore
responsabile
Triage
Infermiere
Accoglienza /
Medico
risk assessment
risk management
3
Anamnesi
diagnosi
Intervento
valutazione clinica
Infermiere
Intervento farmacologico
Medico
Infermiere
Definizione del
programma di cura
Medico
Infermiere
Tabella 4 TRIAGE: proposta diaAssegnazione del codice colore nelle urgenze psichiatriche
CODICE Intervento
Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza contro cose,
ROSSO immediato
persone e se stesso. Lagitazione deve essere manifesta in PS e tale da
impegnare continuativamente due o pi persone per il contenimento fisico o
per una reale pericolosit in atto.
Compromissione grave delle funzioni vitali e cognitive conseguente a:
tentativo di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcol e/o sostanze
stupefacenti, ecc
CODICE Intervento entro
Agitazione psicomotoria con manifesta (in PS) aggressivit verbale,
GIALLO 10 minuti
irrequietezza fisica, gestualit, crisi maniacale grave, disturbo esplosivo della
personalit, crisi psicotica acuta, attacco di panico con grave agitazione.
Riferita recente violenza e/o pregressi accessi in PS per comportamenti
violenti, tentativi di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcool e/o sostanze
stupefacenti con lieve/senza alterazione delle funzioni vitali e cognitive
CODICE Intervento pi
Agitazione lieve o moderata associata a stato di ansia, somatizzazioni,
VERDE dilazionato, ma
attacchi di panico, in particolare se con anamnesi psichiatrica nota
effettuare
risk assessment
CODICE
Non prevista assegnazione di questo codice colore per questo tipo di pazienti
BIANCO
Nel caso sia presente un rischio effettivo imminente di atti aggressivi occorre prevedere la possibilit di dedicare
pi di un operatore del P.S. al paziente e di avvisare il servizio di vigilanza interno. Si rimanda alle procedure
emanate dalle singole Aziende Ospedaliere per il triage e per il protocollo da seguire per la richiesta della
consulenza psichiatrica.
Tabella 5. Valutazione dei maggiori fattori di rischio per la messa in atto di agiti violenti
Fattori ambientali
Difficolt nellaccoglienza
Spazio fisico limitato
Attesa prolungata
Luogo rumoroso e affollato
Stile relazionale degli operatori
(ansiogeno?)
Insufficiente definizione di ruoli e
procedure
Possesso di oggetti contundenti
Presenza di persone di disturbo per
il paziente
Sesso maschile
Giovane et (15-24 anni)
Condizioni socio economiche
disagiate
Scarso sostegno sociale e familiare
Precedente storia di violenza
(anche familiarit positiva)
Fattori stressanti recenti
Uso di droghe/alcool/ psicofarmaci
Basso livello di istruzione
Storia di abusi e/o abbandoni
infantili
Non adesione alle terapie
Segni clinici
Agitazione psicomotoria
ingravescente
Atti violenti molto recenti contro
persone o cose
Minacce fisiche o verbali in
crescendo; dichiarazione di intento
aggressivo
impulsivit
Stato di intossicazione
Deliri di persecuzione
Allucinazioni uditive imperative
istiganti atti violenti.
Episodio maniacale
Ritardo mentale
La porta di uscita dovrebbe essere facilmente raggiungibile dalloperatore, evitando che il paziente possa trovarsi
in una posizione che blocchi una via di fuga ed allo stesso tempo evitando che si possa sentire bloccato e in
trappola. Va mantenuta una distanza di sicurezza, sia per non dare la sensazione di aggredire il paziente, sia per
avere una maggiore possibilit di difesa e fuga
Per tutte le tipologie di pazienti, qualora nel corso dellattesa i comportamenti siano ad alto rischio per s o per
altri, il personale Infermieristico, eventualmente coadiuvato dal personale della sicurezza, tenuto a verificare la
presenza di oggetti pericolosi.
Per la prevenzione degli atti di violenza nei pazienti in PS o in regime di ricovero, mancando una legislazione
specifica che regoli loperato degli operatori (fatta salva la Raccomandazione n. 8 del Ministero della Salute),
genericamente si fa riferimento allart. 20 comma 1 del DL 81/2008 sulla prevenzione nei luoghi di lavoro. In tale
punto si specifica che ogni lavoratore responsabile della propria e altrui sicurezza, facendo quindi ipotizzare la
possibilit di chiedere di visionare il contenuto di borse, tasche ecc onde escludere la presenza di oggetti o
materiali potenzialmente pericolosi e che possono mettere a repentaglio la sicurezza dei lavoratori o degli utenti
del servizio. Un limite agli interventi di ispezione dato dallarticolo 13 della Costituzione (inviolabilit della
persona), a sua volta normato dai Codici Penale e Procedura Penale, che dispongono precise regole per la
perquisizione. Con delicatezza, quindi, e motivando la richiesta, bisogna farsi mostrare tutti gli oggetti
potenzialmente pericolosi contenuti in borse, sacche, tasche ecc del ricoverando, onde permetterne la messa
in sicurezza. In caso di rifiuto da parte del paziente, buona prassi considerarlo a tutti gli effetti in possesso di
oggetti pericolosi per la sicurezza del reparto, e procedere di conseguenza secondo i protocolli locali di
intervento.
In caso di stato di necessit il personale Infermieristico tenuto ad attivare le procedure di contenzione fisica
avvalendosi del personale in servizio, al fine di tutelare lincolumit del paziente o di terzi (pena lomissione).
AZIONI:
Accoglienza con una breve latenza dallarrivo al triage, approccio calmo, empatico e rassicurante, ma
allo stesso tempo fermo e autorevole, propensione allascolto e allofferta di aiuto.
Considerare lo stato emotivo del paziente e degli accompagnatori
Dimostrare attenzione e prestare ascolto (Vorrei poterti aiutare, Fammi capire bene, Mi raccontate
cosa accaduto)
Gestione familiari/accompagnatori. Accoglimento anche degli accompagnatori, raccolta delle
informazioni pi urgenti, valutazione della loro influenza positiva o negativa sul paziente.
Accompagnamento in un ambiente sicuro e tranquillo, accertarsi tramite ispezione visiva, che il paziente
non sia in possesso di oggetti pericolosi (oggetti taglienti, potenziali armi improprie, cinture, oggetti
caustici, accendini, vetri, siringhe, ecc.)
Personale adeguato per numerosit e figure professionali: oltre ad un setting e ad un approccio
tranquillizzante comunque utile che il paziente possa percepire fisicamente la presenza o la vicinanza
di molte persone o di forze dellordine che possano intervenire nel caso la situazione precipiti. La
dimostrazione di forza pu infatti servire a far percepire al soggetto che non ha la possibilit di aggredire
senza trovare resistenze loperatore con cui sta parlando.
Andrebbe predisposto un sistema che consenta di allertare e far intervenire il personale, tipo pulsante
demergenza, con precisi protocolli di intervento nellemergenza che si verifichi nel corso della visita.
Risk assessment (auto-eterolesivit); valutare (vedi tabella 4):
Fattori ambientali in PS (attesa, rumore, confusione)
Storia personale: precedenti comportamenti aggressivi/suicidari; precedente uso improprio di sostanze
o altri fattori facilitanti; irrequietezza sociale; precedente verbalizzazione dellintenzione di danneggiare
altri; precedenti atti impulsivi pericolosi; precedente esposizione alla violenza, background sociale che
incita alla violenza (Considerare se tali fattori sono stabili o siano mutati di recente); recenti eventi
stressanti (es. perdite); recente discontinuit nelle cure.
Fattori situazionali: accessibilit alla potenziale vittima e relazione con essa; estensione della rete
sociale; accessibilit a una potenziale arma
Fattori clinici: presenza di sintomi attivi di schizofrenia o mania (es. allucinazioni di comando,
nichilistiche, persecutoriet); uso di alcol o droghe; effetti collaterali dei farmaci; emozioni quali rabbia,
ostilit, sospettosit; patologie psicorganiche, dolore, disabilit, deficit intellettivo; storia di abusi fisici o
sessuali; personalit (o tratti) impulsiva o antisociale; scarsa compliance al trattamento; minacce
avanzate dal paziente
Valutazione parametri vitali (stato di coscienza, PA, FC, respiro,)
Attenzione al paziente che a rischio e si allontana dal PS
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Mostrarsi calmi e controllati e parlare a voce bassa con tono calmo e pacato (Talk Down)
spiegare allutente e agli eventuali altri astanti cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e
assertive, precisando i limiti della contrattazione
cercare di stabilire un rapporto che dia importanza alla cooperazione, offra realistiche opzioni di
negoziazione utilizzando eventualmente informazioni precedentemente acquisite, evitando sfide, minacce
o promesse non realizzabili;
fare domande aperte e indagare sulle ragioni dello stato di agitazione dellutente (utili osservazioni
empatiche del tipo la vedo molto arrabbiata) mostrando interesse e attenzione alle risposte verbali e non
verbali, ascoltando attentamente per indurre e favorire lesternazione verbale della sua collera, mostrando
empatia e rispetto, evitando atteggiamenti di sufficienza e di minimizzazione riguardo alle opinioni
dellutente (Fauman, 2000);
sottolineare la propria disponibilit allaiuto, partendo dallesplorazione dei bisogni primari e offrendo
eventualmente cibi e bevande (non bollenti).
assicurarsi che anche le proprie comunicazioni non verbali non siano minacciose o provocatorie, porre
cio attenzione, ad esempio, al contatto oculare e alla postura, mostrando calma, controllo e sicurezza
(Tardiff, 2000).
Applicare la philosopy of yes (Morgan, 2002) ossia tendere a dare risposte affermative precisando
successivamente nelle frase le limitazioni di contesto ( Esempio: Si, capisco perfettamente le ragioni per
le quali cos arrabbiato, ora per dobbiamo evitare di peggiorare la situazione)
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Utilizzare la regola delle three f, FEEL, FELT, FOUND: I understand how you could FEEL that way.
Others in the same situation have FELT that way, too. Most have FOUND that (doing) can help (Morgan,
2002).
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dotazione di mascherina protettiva e guanti da parte del personale sanitario, al fine di evitare il pi
possibile danni nel corso della presa del paziente e contaminazioni con materiale biologico.
Durante la contenzione si deve prestare attenzione a:
garantire sempre la propria incolumit, quella dello staff, degli altri degenti e del paziente stesso
evitare di porsi col volto davanti ai piedi o alle braccia del paziente, anche se sdraiato
evitare prese potenzialmente pericolose o letali (alla gola, leve articolari)
essere rapidi e coordinati, ma non aggressivi (una sola persona provvede a fissare le fascette, mentre gli
altri provvedono a mantenere il controllo fisico del paziente; non liberare un arto se prima non si sicuri
che sia immobilizzato in altro modo)
non stringere le fascette eccessivamente ma neanche lasciarle troppo larghe
permettere agli arti un minimo di movimento, ma non eccessivo (rischio di lussazioni)
cercare di ottenere sempre, quando possibile, il consenso del paziente
somministrare gli eventuali trattamenti farmacologici prescritti dal medico solo dopo essersi accertati che il
paziente sia adeguatamente immobilizzato
spiegare sempre, in tono calmo e partecipe, i motivi che hanno portato alla contenzione e i criteri del suo
mantenimento ed eventuale revoca; quando possibile fissarne, comunicandoli, anche i limiti temporali
I pazienti intossicati dovrebbero essere contenuti in posizione di decubito laterale, premunendosi per una
possibile aspirazione nelle vie aeree.
Il medico deve precisare, sulla documentazione del paziente, i mezzi adottati ed il loro posizionamento (Park M,
2007; Lugo F et al., 2006; Abrhamsen C, 2001; Riley et al., 2006).
Nel caso il medico non sia presente e si verifichi una situazione tale da richiedere un intervento tempestivo del
personale infermieristico per stato di necessit, si dovr comunque procedere alla contenzione e provvedere ad
avvisare subito il medico di turno che, appena possibile, interverr in luogo per farsi carico del provvedimento
(Short R et al., 2008; Laccioli Et al., 2003; Mackay et al., 2005).
Recentemente, il Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) sugli SPDC, istituito in Regione Lombardia nel suo
documento di settembre 2011, raccomanda anche di effettuare il TSO dopo la contenzione fisica, in questo
Percorso Diagnostico Terapeutico si suggerisce di contestualizzare la eventuale disposizione di TSO al singolo
caso.
Nella documentazione del paziente devono essere registrati sempre e comunque i seguenti dati e parametri:
la data, lora dinizio, la firma del medico prescrivente,
i controlli effettuati dallinfermiere che assiste il paziente contenuto
le valutazioni del medico,
la segnalazione degli eventuali eventi avversi insorti,
la data, lora, la firma del medico che stabilisce il termine della contenzione.
Ad intervalli di 2, massimo 4 ore, si esegue la rivalutazione medica dellevoluzione della condizione psichica e
comportamentale, dellandamento della contenzione al fine di individuare le situazioni che consentano
tempestivamente di interrompere il provvedimento come anche indicato dal documento del GAT SPDC (GAT
SPDC 2011, Joanna Briggs Institute, 2002; Nice Violence, 2005).
Considerare in ogni caso la scontenzione se il paziente profondamente addormentato.
Nelle rivalutazioni il medico e linfermiere devono accertare leventuale insorgenza di lesioni traumatiche
(ematomi, ecchimosi, ferite, lacerazioni, etc.) non presenti prima della contenzione.
Lassistenza infermieristica alla persona contenuta centrata sui bisogni assistenziali che, per la natura stessa
del provvedimento contenitivo, non possono essere soddisfatti in autonomia: igiene e abbigliamento adeguato,
alimentazione ed idratazione, eliminazione urinaria e intestinale, riposo e sonno, ambiente sicuro, interazione
nella comunicazione per assicurare vicinanza e supporto, se il paziente lo desidera.
Se le condizioni del paziente lo consentono, durante il periodo di contenzione si garantisce la mobilit (libera
escursione articolare di un arto alla volta) del paziente per almeno 10 minuti, ogni 2 ore (Abrahamsen, 2001;
Riley et al., 2006). Una diversa temporizzazione, registrata nella documentazione del paziente, dipender dalla
valutazione delle condizioni presentate dalla persona sottoposta a contenzione.
Nel corso della contenzione importante la sorveglianza del comportamento degli altri degenti e familiari in visita,
per la difesa del paziente contenuto rispetto a possibili aggressioni, atti sessuali o comunque azioni scorrette (ad
esempio: assunzione di cibi o liquidi senza sorveglianza del personale sanitario, tentativi di rimozione dei mezzi
di contenzione impropri, utilizzo di oggetti taglienti, accendini etc. Joanna Briggs Institute, 2002 Fontana S. et al.,
2001). Il termine della contenzione viene stabilito dal medico e motivato in cartella e nel periodo immediatamente
successivo alla rimozione della contenzione, particolare attenzione deve essere posta al comportamento del
paziente, mantenendo lquipe pronta alleventuale ripristino dei mezzi di contenzione qualora ve ne fosse
necessit.
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Oltre le 24 ore di immobilizzazione necessario provvedere allapplicazione delle linee guida sulla prevenzione
della Trombosi Venosa Profonda. Il medico di reparto competente valuter lopportunit di predisporre un idoneo
trattamento farmacologico preventivo, anche avvalendosi di specifica consulenza internistica (Lugo et al., 2006;
Lursen et al., 2005).
E necessario e comunque sempre opportuno discutere con il paziente, nei modi appropriati per la sua
situazione, il provvedimento adottato, fornire spiegazioni razionali,empatiche chiare e precise, restituire anche un
ascolto emotivo in grado di sostenere la persona, chiarendo la volont dellequipe di sospendere il provvedimento
appena possibile , chiedendo al/alla paziente se si senta in grado di contribuire in qualche modo a modificare il
proprio comportamento per provare a sospendere la contenzione. E importante creare per quanto possibile un
clima il cui il/la pazienta senta di poter essere incluso in una negoziazione vera e propria accettando eventuali
sue proposte di tregua.Spesso la percezione del /la paziente di poter modificare la situazione con un proprio
intervento di buona volont interrompe la reattivit persecutoria che si accende in corso di contenzione e pu
portare a un crollo della conflittualit anche nelle situazioni pi impegnate psicopatologicamente. A volte pu
essere sufficiente provare per pochi minuti la realt della contenzione per desistere dalloppositivit se il
paziente percepisce la disponibilit a lla escalation da parte della stessa equipe che lo ha pocanzi contenuto.
(GAT SPDC 2011 Spinogatti & Agrimi, 2005; Nelstrop et al., 2006).
Tale intervento deve estendersi anche ad eventuali familiari, sempre per i medesimi obiettivi di carattere
motivazionale ed emozionale (Evans et al., 2002, Laccioli et al., 2003).
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a.
Minore maturo
Assenso
Genitori
Consenso
b.
Assenso
c.
Rifiuto
d.
Rifiuto
e.
Rifiuto
Consenso, situazione
ambientale adeguata e
collaborante
Consenso, ma situazione
ambientale di pregiudizio per la
salute del minore
Procedura
Si procede
direttamente
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei minori
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei minori
ASO/TSO/TSO
extraospedaliero
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei minori
Dimissione (possibilmente con affido a familiari o amici) con invio ai servizi territoriali se opportuno
Osservazione breve in PS
Ricovero nel reparto di psichiatria/SPDC dellOspedale (volontario o in TSO)
Ricovero in reparto non psichiatrico
Trasferimento in altro ospedale di competenza territoriale per ricovero psichiatrico o neuropsichiatrico
infantile.
Nei casi in cui si ritenga necessario un trattamento urgente per un minore e i genitori lo rifiutino,
valutare lopportunit di segnalare il caso al Tribunale dei Minori (sospensione della potest
genitoriale).
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Nellambito dei SPDC per la gestione dellaggressivit si utilizzano gli stessi strumenti e tecniche descritti per la
gestione di tale emergenza in PS.
Vi sono per da sottolineare alcune specificit e criticit:
il numero di operatori presenti inferiore rispetto al PS e risulta pi difficile attivare soccorso di altri operatori.
Tale situazione ancora pi problematica in contesti nei quali il SPDC si trovi isolato dagli altri reparti
dellOspedale.
Nellambito del SPDC, per le criticit evidenziate, necessario provvedere ad interventi di safety ambientale per
rendere gli spazi sicuri per pazienti e operatori. E inoltre necessario avere a disposizione e adottare protocolli per
la gestione degli stati di agitazione psicomotoria. Tali protocolli devono contemplare accordi condivisi con le
Forze dellOrdine (Polizia, Polizia Locale o Carabinieri, a seconda delle specificit territoriali) per la gestione
dellemergenza.
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Naturalmente per tutti deve essere prevista anche la possibilit di rapidi e tempestivi interventi della Security
anche attraverso campanelli di segnale specifici.
Ed anche l'eventuale utilizzo di telecamere per luoghi limitati al fine di migliorare sia l'osservazione
comportamentale che la sorveglianza.
In ogni caso, per consentire migliori osservazione e assistenza alcune strutture utilizzano spazi tipo "open space"
con la possibilit di monitorare contemporaneamente pi situazioni cliniche, o stanze con buona visuale (anche
attraverso ampie vetrate) collocate a ridosso dell'Infermeria.
In talune parti del mondo anglosassone ancora viene collocata all'interno di ambienti di cura simili alla Seclusion
Room, in Italia del tutto non utilizzata, ma che, anche in letteratura, viene ancora oggi supportata come strumento
alternativo, e solo in taluni casi pi sicuro, della contenzione meccanica come usuale oggi nel nostro territorio.
La PICU, in ogni caso, deve in qualche modo soddisfare le esigenze del territorio/dipartimento in cui si colloca, e
deve essere pensata e costruita in tal senso.
In questo senso anche la tipologia di situazioni cliniche che vi accede deve in qualche modo essere delineata
secondo diagnosi e percorsi di cura.
La maggior parte degli accessi segnalati in letteratura internazionale costituita da patologie Psichiatriche
maggiori (disturbi. dello spettro Schizofrenico o disturbi dell'Umore) in fase acuta, in misura minore da abusi di
alcool o sostanze o discontrolli impulsivi in disturbo di Personalit, ed in minima parte anomalie comportamentali
generiche o legate a quadri organici, tipo Demenze.
Anche particolari situazioni medico-legali complesse (TSO, pazienti Psichiatrici autori di reato) con necessit di
alta protezione e controllo possono potenzialmente esservi collocate.
Il riferimento ai luoghi di cura ed assistenza intensivi in Psichiatria ci sembra ormai comunque il modello pi
avanzato circa il contenimento ambientale nei nostri SPDC, in cui tutte le caratteristiche sopra elencate ben si
sposano con un luogo comunque dedicato all'acuzie psichiatrica e nell'attualit anche al fronteggiamento
dell'agitazione psico-motoria cos come in Pronto Soccorso.
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Obiettivo:
calmare il pi rapidamente possibile un paziente gravemente agitato,
riducendo il rischio di agiti auto ed eterolesivi, senza deprimere
in modo pericoloso lo stato di coscienza.
Raccomandazioni generali:
1. Lintervento farmacologico per os deve essere considerato la prima opzione da tentare, laddove le
condizioni cliniche consentano una negoziazione;
2. La somministrazione endovenosa (benzodiazepine) andrebbe per lo pi evitata, da scegliere solo,
quando le altre vie di somministrazione sono state inefficaci. E' controindicata la somministrazione di
antipsicotici per via e.v.;
3. Dopo lintervento di tranquillizzazione rapida attuare monitoraggio clinico del paziente, scegliendo i
parametri e la frequenza tenendo in considerazione il farmaco utilizzato, le condizioni del paziente e la
via di somministrazione utilizzata:
4. il paziente sedato dovrebbe essere tenuto sotto stretto contatto visivo;
5. nelle situazioni di sedazione profonda si consiglia di monitorare PA, FC, FR, satO2 e, quando
possibile, TC ogni 30 minuti nelle prime 6 ore;
6. nel caso di pazienti contenuti monitorare idratazione, diuresi, polso e PA ogni due ore.
7. Considerare il rischio associato all'allungamento dell'intervallo QT nella somministrazione di aloperidolo
(v. AIFA, Determinazione 28 febbraio 2007, pubblicata in Gazzetta Ufficiale, n60 del 13 marzo 2007).
Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con aloperidolo, indipendentemente dalla via di
somministrazione prescelta, fortemente raccomandata lesecuzione di un elettrocardiogramma prima
della somministrazione della terapia; laddove ci non sia possibile, n sia rinviabile la tranquillizzazione
rapida, n esistano terapie alternative utilizzabili, lECG dovrebbe essere eseguito appena possibile. Si
raccomanda cautela anche nell'utilizzo degli altri antipsicotici, sopratutto in pazienti affetti da patologie
cardiovascolari e/o con familiarit per allungamento dell'intervallo QT; opportuno evitare l'associazione
di antipsicotici con altre terapie con simile potenziale aritmogeno;
8. Considerare, sulla base della recente determina dell'AIFA (25 ottobre 2011), il potenziale rischio
cardiovascolare associato ad un prolungamento dell'intervallo QT per l'utilizzo di citalopram; tale rischio
dose-dipendente (per dosaggi> a 40 mg, nel paziente anziano non superare la dose di 20 mg/die). In
riferimento al rischio di insorgenza di aritmie anche fatali (Torsade de Pointe) legato all'utilizzo di
antipsicotici (aloperidolo) o SSRI (citalopram), si consiglia l'esecuzione, secondo le indicazioni dell'AIFA,
di un ECG di base prima di iniziare la terapia; di monitorare periodicamente l'ECG (secondo la nostra
indicazione consigliabile un monitoraggio annuale o comunque quando le condizioni cliniche lo
richiedano) osservando cautela quando l'intervallo QT si allunga e sospendendo tempestivamente la
terapia se l'intervallo superiore a 500 msec;
9. Luso delle Benzodiazepine sconsigliato nel paziente con insufficienza respiratoria; in caso di paziente
obeso o anziano ricordare che con le benzodiazepine risulta aumentato il rischio di depressione
respiratoria;
10. In questo versione del protocollo si scelto di non sostenere l'uso di midazolam in ambito psichiatrico per
la scarsa maneggevolezza connessa alla breve emivita (necessit di altri interventi) e al maggior rischio di
20
depressione respiratoria, se ne mantiene lindicazione nei casi di agitazione nelle intossicazioni, laddove il
paziente gestito nel setting del PS;
11. E sconsigliata la somministrazione di diazepam IM (assorbito in modo irregolare);
12. E sconsigliata la somministrazione di clorpromazina IM (somministrazione dolorosa e alto rischio di
ipotensione ortostatica) e IV (alto rischio di causare stato di incoscienza);
13. Nel delirium tremens il neurolettico (aloperidolo) dovrebbe essere usato solo in aggiunta alla
benzodiazepina per i casi pi gravi di agitazione;
14. Luso di antipsicotici andrebbe evitato quando si sospetta un quadro di delirium da anticolinergici;
15. Considerare la possibilit di acatisia tra le cause di agitazione nei pazienti che assumono antipsicotici. Nel
caso in cui si sospetti la presenza di acatisia, considerare tra le opzioni terapeutiche l'utilizzo di trazodone
100 mg/die, per cui esistono alcune evidenze in letteratura (Stryjer R et al, 2010)
16. E' sconsigliato l'utilizzo contemporaneo di pi antipsicotici.
anziani;
intossicati;
pazienti con storia psichiatrica negativa;
pazienti con comorbilit mediche;
disabilit;
gravidanza e allattamento;
sospetta astinenza da alcool o da sostanze;
casi di precedenti allergie a farmaci o reazioni avverse da farmaci, da verificare in ogni caso;
pazienti stranieri con cui la comunicazione risulta difficile a causa di barriere linguistiche.
vigile
collaborante
21
Confusione?
Non
collaborante
Risk assessment;
raccolta dati da altre fonti;
interventi non farmacologici
attenzione alla sicurezza di
paziente/operatori/terzi
Paziente non
noto
Raccolta informazioni,
formulazione diagnosi
provvisoria
Grading delle
raccomandazioni
B
C*
C*
Promazina 50 mg
Trattamento IM
Farmaco
Aloperidolo 5-10 mg + prometazina 50 mg
Grading delle
raccomandazioni
A
Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 4 mg
Aripiprazolo 10 mg
B*
B*
C*
Clotiapina 40 mg
Promazina 50 mg
Trattamento EV
Farmaco
Benzodiazepine F
22
Grading delle
raccomandazioni
F
Paziente intossicato, o paziente non noto non collaborante nel fornire informazioni
(eseguire screening tossicologici); osservare cautela e monitorare il paziente. Preferire
l'impiego di benzodiazepine, poich pi sicure ( disponibile un antidoto-flumazenil).
Trattamento per os
Farmaco
Grading delle
raccomandazioni
Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg
A
Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg,
Delorazepam 2 mg; Diazepam 5 mg)
Promazina 50 mg + Delorazepam 2-5 mg
(intossicazione etilica)
F
F
Trattamento IM
Farmaco
Grading delle
raccomandazioni
C
Lorazepam 4 mg
Midazolam 5-10 mg
Delorazepam 2 mg
Trattamento EV
Farmaco
Lorazepam 4 mg
Grading delle
raccomandazioni
C
Diazepam (alti dosaggi) 1 dose 5 mg IV; 2 dose 5 mg IV dopo 5-10 min; 3 dose dopo 5-10 min 10
mg; 4 dose 10 mg ; 5 dose 20 mg : obiettivo raggi ungere un adeguata sedazione per mantenere una
lieve sonnolenza (Da 5 a 20 mg ogni ora per il mantenimento di una lieve sonnolenza).
Lorazepam da 1 mg a 4 mg IV , ogni 5-15 minuti
Lorazepam da 1 a 4 mg IM ogni 30-60 minuti finch si osserva la sedazione. Poi ogni ora per il
mantenimento di una lieve sonnolenza.
Neurolettici come terapia aggiuntiva alle benzodiazepine: Aloperidolo 0,5-5 mg IV o IM ogni 30-60 min. Al
bisogno nel caso di grave agitazione. Oppure Aloperidolo da 0,5 5 mg per Os ogni 4 ore al bisogno fino al
controllo del quadro di agitazione.
NB. In altri protocolli vengono utilizzati Midazolam al posto di Diazepam e Tiapride al posto di Aloperidolo
Delirium dndd
Andrebbe identificata quanto prima la causa organica sottesa al quadro di delirium, per la quale va impostato
lo specifico trattamento.
Per trattare lagitazione indicato prevalentemente un antipsicotico, ad es laloperidolo per os o IM.(1-6 mg
die; C). Dati anche su Risperidone per os (minori EPS) (0,5-2 mg die; C)
Qualche dato anche su olanzapina (C) e aripiprazolo 10 mg IM C e quetiapina 25-50 mg per os (C) usi
peraltro off label.
Sembra sconsigliato luso di Lorazepam nel delirium in pazienti con AIDS (C)
23
V. Paziente anziano;
Prestare attenzione alla possibilit di effetti paradossi da benzodiazepine.
Esistono dati negativi per quel che concerne l'utilizzo di acido valproico nel trattamento dell'agitazione
psicomotoria in questa fascia di popolazione (Lonergan E et al, 2009), mentre vi sono evidenze iniziali sull'utilizzo
di SSRI, in particolare sertralina e citalopram. Dati iniziali anche su trazodone (Seitz et al, 2011).
Nel paziente anziano affetto da demenza recenti dati di letteratura suggeriscono la possibilit di utilizzare terapie
con antipsicotici di seconda generazione quali olanzapina o risperidone. Tali trattamenti devono tuttavia essere
utilizzati per periodi brevi e a basso dosaggio, tenendo conto dellincremento, documentato, del rischio di
incidenti cerebrovascolari in questa popolazione di pazienti.
Trattamento per os
Farmaco
Grading delle
raccomandazioni
Olanzapina 5-10 mg cpr
C
Risperidone 2 mg cpr + Lorazepam
2,5 mg cpr
Quetiapina 25-100 mg cpr
Farmaco
A. Aloperidolo 2 mg
24
Trattamento IM
Grading delle
raccomandazioni
C
B. Aloperidolo 2 mg + lorazepam 2 mg
C. Lorazepam 2 mg
D. Promazina 25-50 mg
E. Lorazepam 2 mg
VI. Gravidanza
Non sono disponibili a tutt'oggi in letteratura evidenze robuste a favore dell'utilizzo di farmaci specifici per la
tranquillizzazione rapida in corso di gravidanza. Si consiglia la somministrazione solo in caso di assoluta
necessit, valutando bene i rischi benefici, utilizzando terapie al dosaggio minimo efficace per un breve periodo
di tempo. Tuttavia come ausilio decisionale ai clinici si riportano dati di uno studio retrospettivo (Ladavac et al.,
2007)
sul trattamento farmacologico dellagitazione in 31 donne gravide indica come i farmaci pi
frequentemente usati siano stati aloperidolo (3-10mg) in combinazione con una benzodiazepina (lorazepam 2-5
mg). La via di somministrazione pi usata stata quella orale. Utilizzato anche risperidone 2-3 mg. In questo
articolo si ribadisce che non vi sono linee guida sul trattamento dellagitazione in gravidanza, loro consigliano se
possibile lintervento verbale, se sono necessari farmaci utilizzare la dose minima necessaria secondo lalgoritmo
(semplificato) proposto da Currier e Medori (2006):risperidone 2 mg + lorazepam 2 mg; Lorazepam 2 mg 1 f IM o
Aloperidolo 5 mg 1 f IM + Lorazepam 2 mg IM.
Per quanto riguarda luso di antipsicotici, nessuno completamente appropriato, sicuro e privo di rischi in
gravidanza, vanno usati solo valutando se i benefici superano i possibili inconvenienti. Tra le diverse molecole
aloperidolo e flufenazina stati usati molto anche in cronico durante la gravidanza con rischi bassi per il feto. Per
risperidone, quetiapina, aripiprazolo, ziprasidone e olanzapina non sono riportati dati di eventi avversi per luso in
gravidanza nelluomo (Iqbal et al. 2005). In particolare, esistono dati relativi all'utilizzo di olanzapina
orodispersibile in gravidanza; in un ulteriore studio (McCauley-Elson et al, 2010) si riportano dati sull'uso sicuro di
olanzapina in gravidanza a lungo termine.
Ci sono dati per un uso quasi sicuro di prometazina (usato anche come antiemetico) e perfenazina (Einarson &
Boskovic 2009).
Luso in acuto di diazepam o lorazepam in gravidanza non sembra avere potenziali rischi.
Alla luce di questi dati indicativi si propone una versione modificata dellalgoritmo proposto prima per fornire
indicazioni al clinico:
Trattamento per os
Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 5 mg B
Risperidone 2 mg + Lorazepam 2,5 mg C
Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg F **
Olanzapina 5-10 mg F
Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg, Delorazepam 2
mg; Diazepam 5 mg) F
Trattamento IM
Lorazepam 2-4 mg
Aloperidolo 2 mg + Lorazepam 2 mg
Prometazina 25 mg
** efficacia testata in RCT (A) per somministrazione IM , non in condizione di gravidanza.
25
Aloperidolo
DOSE MASSIMA
CONSIGLIATA/24
ORE
20 mg
Risperidone
8 mg
Olanzapina
20 mg
Aripiprazolo
30 mg
Ziprasidone
160 mg
Quetiapina
800 mg
Promazina
300 mg
Prometazina
100 mg
Clotiapina
240 mg
Lorazepam
12 mg
-picco in 60-90
-t/2 12 ore
-ripetibile dopo 2 ore
Diazepam
60 mg
Delorazepam
6 mg
-picco in 30-90
-t/2 24-48 ore
-ripetibile non prima di 1 ora
-picco in 45 (gocce)-1 ora
(compresse);
-t/2 60-240 ore
-ripetibile non prima di 1 ora
26
PER OS
-picco15-45
-t1/2 30 ore
-ripetibile dopo 2 ore
-picco dopo 1-2 ore
-t1/2 75-146 ore
-ripetibile dopo 2 ore
-picco dopo 30'-60'
-t/2 6 ore
-ripetibilit: se dosaggio start 10 mg, ripetere
dopo 2 ore; se dosaggio start 20 mg dopo 4 ore
-attenzione: per via parenterale, non superare i
40 mg/die; non opportuno somministrare per
pi di 3 giorni consecutivi
Nel bambino e nelladolescente, la gestione dellagitazione psicomotoria presenta alcune importanti particolarit
cliniche e organizzative aggiuntive.
Contesto: Il quadro di agitazione si trova a essere gestito spesso dal pediatra in pronto soccorso o in reparto,
in genere con la possibilit di una consulenza specialistica di neuropsichiatria infantile possibile nelle ore diurne
1
. Si tratta di realt ospedaliere che possono essere meno adatte alla gestione della crisi rispetto ai reparti di
neuropsichiatria dellinfanzia e adolescenza e ai servizi di psichiatria adulti sia a causa di variabili strutturali
(disponibilit di locali dedicati, problemi di sicurezza per il personale e per il paziente) sia a causa di variabili
legate al personale medico-infermieristico (formazione, quantit, ecc). La gestione dellagitazione psicomotoria
del bambino e delladolescente resa pi complessa dal fatto che questa deve comprendere da subito la
contemporanea gestione dei genitori.
Trattamento:
o Dalla revisione della letteratura, emerge che gli studi mirati sulla fascia di et inferiore ai 18 anni sono
pochissimi, quasi tutti effettuati sui farmaci ed in contesti specialistici (pronto soccorso di ospedale
psichiatrico infantile, o istituzione psichiatrica infantile di ricovero a lungo termine) o di gestione della
sedazione/tranquillizzazione rapida non psichiatrica (agitazione post traumatica, post intervento chirurgico
ecc). E tuttavia molto difficile attingere a parti di studi sulladulto anche perch le agenzie nazionali e
europee (AIFA e EMEA ) sono molto severe nellindicare come off label farmaci di cui non sono disponibili
dati sufficientemente validati per let evolutiva. Di conseguenza la forza delle evidenze sostenuta da un
numero limitato di lavori e review.
o Nella maggior parte dei casi laspetto principale dellintervento terapeutico costituito dalla de-escalation
comportamentale (vedi Cap. Intervento in area critica IV fase), che a volte pu risolvere lepisodio
critico, e dalla possibilit di creare e mantenere un clima istituzionale adatto a contenere ed elaborare
comportamenti, agiti ed emozioni di tipo aggressivo.
o La selezione del trattamento va fatta avendo in mente il contesto nel quale si opera (es. PS pediatrico).
o E fondamentale ridurre il rischio aggressivit sia per il paziente che per il personale che per altre persone
eventualmente presenti, sia intervenendo sullambiente in cui avviene lincontro con il paziente, sia
prestando attenzione alle dinamiche in atto tra paziente, operatori e famigliari.
o La maggior parte dei farmaci che vengono utilizzati per la gestione della tranquillizzazione rapida
delladulto sono farmaci off label per luso in soggetti di et <18 anni e quindi per quanto possibile
andrebbero utilizzati pochi farmaci, ben conosciuti, il cui uso autorizzato in et pediatrica, con effetti
collaterali minori e preferibilmente in presenza dello specialista neuropsichiatra infantile.
Affrontiamo qui solo la parte farmacologica, essendo la parte comportamentale gi stata sviluppata in dettaglio
allinterno della parte generale.
Molto rare in Italia sono le situazioni in cui vi sia una reperibilit o una guardia attiva NPIA e ancor meno quelle nelle quali vi
sia a disposizione un reparto di degenza ordinaria di neuropsichiatria infantile che effettua ricoveri in urgenza. In Lombardia
tuttavia sono attivi tre reparti con le caratteristiche indicate sopra nelle citt di Monza, Pavia e Brescia .
27
TERAPIA FARMACOLOGICA
Presupposto: lintervento farmacologico deve essere attivato solo dopo il fallimento delle strategie
relazionali messe in atto per la gestione della crisi
Scopo dellintervento: tranquillizzazione rapida del paziente gravemente agitato e riduzione del rischio di
atti auto/etero-aggressivi. Lobiettivo principale la gestione del sintomo, in PS o in reparto ospedaliero,
mentre il trattamento di eventuali disturbi psichiatrici sottostanti va riservato ad un secondo tempo.
Effetto atteso raggiungimento di uno stato di calma con preservazione dello stato di coscienza (se
possibile quindi non la sedazione profonda del paziente).
Diagnosi differenziale: Il trattamento di uno stato di agitazione-violenza- alterazione dello stato di coscienza in
pronto soccorso o reparto, in particolare di paziente non noto, richiede preliminarmente una diagnosi differenziale
rispetto a diverse condizioni mediche, per quanto alcune di queste siano rare : epilessia, tumori cerebrali,
malformazioni congenite, traumi cranici, disturbi neurodegenerativi (Huntington, Leucodistrofie,
ceroidolipofuscinosi), disturbi metabolici (iperglicemia, endocrinopatie, Wilson), LES, encefalopatie tossiche (da
uso di amfetamine, cocaina, allucinogeni, phenilciclidina, alcool, marijuana, solventi; farmaci, e.g. cortisone;
metalli pesanti), infezioni (encefaliti, meningiti).
Dopo anamnesi accurata, anche farmacologica, ed esame clinico del paziente, valutare la necessit di
effettuare esami di laboratorio. Oltre agli esami metabolici e strumentali e di laboratorio per individuare eventuali
patologie sospettate in diagnosi differenziale (per esempio abuso di sostanze), diagnosi che viene in molti casi
necessariamente completata in condizioni di degenza, in pronto soccorso dovrebbero essere almeno inclusi nelle
richieste i seguenti esami: emocromo, elettroliti, glicemia, creatininemia, CPK (in funzione della eventuale
somministrazione di neurolettici: i soggetti con aumento di CPK sono pi predisposti allo sviluppo di ipertermia
maligna; se il paziente o stato agitato motoriamente le CPK si elevano e il dato diventa incerto).
Elettrocardiogramma: la presenza di alterazioni del ritmo, del QT, controindicano luso dei neurolettici anche in
prescrizione limitata allurgenza.
Farmaci:
28
29
Farmaci per la tranquillizzazione rapida nel bambino-adolescente, dosaggio raccomandabile per os e I.M.
PRINCIPIO
ATTIVO
Sedativi BDZ Delorazepam/
EN
CLASSE
Lorazepam
Sedativi non
BDZ
Midazolam **
Prometazina
Antipsicotici
tipici
Aloperidolo
AP atipici*
Olanzapina*
Aripiprazolo*
Ziprasidone*
SOMM DOSE
FORMULAZIONI
OR/IM
Cp 0,5/1/2 mg
Gtt 1mg/ml
Fl 0,5/2/5 mg
cpr velotab sublinguali
cpr 1-2,5mg
gocce (20gtt=1mg)
IM f 4mg
f 5-15 mg
IM f 50mg (IM profonda)
OR/IM
OR/IM
0,02-0,05 mg/kg.
<12anni: 0,5-1mg
(max 4 mg/die)
>12anni: 0,5-2mg
(max 4mg/die)
IM
0,25-0,5 mg/kg
OR/IM 0,5-1mg/kg
dose ripetibile dopo 4-6
ore
OR/IM <12 anni : 0,5-1mg
cpr 1-5-10mg
OR
(max 10mg/die)
gtt 0,2% (10gtt=1mg),
IM
>12anni: 1-2mg
gtt 1% (10gtt=5mg)
(max 10mg/die)
IM f 2-5mg
>12anni (IM): 1-5mg
(max 10mg/die)
OR/IM <12 anni: 2,5 mg
Cpr 2,5-5-10 mg
>12 anni: 5-10 mg (max Cpr velotab 5-10 mg
20mg/g)
IM f 10 mg (Polv per iniez IM)
OR
mg
Sol 1mg/1Sol
ml 1mg/1
cp 5-10-15
OR IM*> 15 anni
> 15 10
anni
10max
mg 30
max 30
ml cpmg
5-10-15 mg
IM*
Fl 7,5 mg Fl 7,5 mg
OR
< 45 kg : 60-80 mg;
Cps 20-40-60-80 mg
IM*
> 45 kg : 120-160 mg
Fl 20 mg/ml*
IM : 10 -40 mg *
30
31
Evidenza
C ed F
C ed F
C ed F
C
Diagnosi Nota?
Farmaci Antipsicotici gi
introdotti/aumentati?
im (o 0.02-0.05 mg/kg.
Valium 5- 10 mg im
Acatisia?
s
no
Inefficacia a 1- 2 ore?
grave aggressivit?
Grave violenza/pericolosit?
PREVIO ECG
Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
o 1-2 fl da 5 mg IM
Inefficacia a 1- 2 ore?
grave aggressivit?
Contenimento fisico
gravit
s
Salire sino a
Aloperidolo 10mg (max)
+ Delorazepam 1 fl 2 mg
in
ef
fic
a
ci
a
Inefficacia/efficacia
parziale a 1-2 ore (dopo 30
in caso di gravit)
a 10 mg di aloperidolo + BDZ ?
Ripetere BDZ
32
La farmacovigilanza garantisce il miglioramento della conoscenza del profilo di sicurezza dei farmaci dopo la loro
autorizzazione allimmissione in commercio (AIC). Ma la AIC non significa che il farmaco gi sufficientemente
conosciuto rispetto alla sicurezza? Che significato ha lautorizzazione allimmissione in commercio (AIC)?
Lottenimento di una registrazione per un nuovo farmaco significa semplicemente che lautorit che ha
concesso
la
licenza
non
ha
identificato
alcun
rischio
ritenuto
inaccettabile.
ci non significa che tale farmaco sia sicuro nella futura pratica clinica (W. Inman)
I trial clinici pre-marketing sono sufficienti per garantire che un farmaco, quando autorizzato per il
commercio, sia sicuro?
Alla luce delle evidenze i trial clinici randomizzati premarketing non sembrano essere capaci di garantire
che un farmaco abbia un beneficio superiore al rischio, quando autorizzato per il commercio.
Nelle fasi premarketing schematizzate nella figura X i trial clinici randomizzati rispondono alla domanda
prevalente che riguarda lefficacia del principio attivo in sperimentazione rispetto al placebo o ad un altro farmaco
gi disponibile per trattare la stessa patologia. Il profilo di sicurezza del farmaco durante i trial clinici riguarda
prevalentemente le reazioni comuni, stante il numero limitato (al massimo qualche migliaio, spesso solo qualche
centinaio) di pazienti arruolati.
La realt dei trial paragonabile ad una situazione di laboratorio tanto che gli inglesi differenziano la efficacia
riscontrata nei trial, efficacy, da quella rilevata nella realt clinica che definiscono come effectiveness.
Le caratteristiche che rendono i trial molto lontani dalla realt clinica possono essere sintetizzate come segue:
1. la popolazione arruolata selezionata con un range di et solitamente ristretto (spesso dai 18 ai 65 anni),
escludendo oltre allet pediatrica anche particolari situazioni fisiologiche quali la gravidanza, mentre nella
realt clinica sono trattati tutti i pazienti di qualsiasi et e talvolta anche le donne gravide
2. nei trial si preferisce includere pazienti con singola patologia, mentre nella realt clinica i pazienti sono
molto frequentemente con polipatologia
3. per quanto detto al punto precedente i pazienti dei trial sono pi frequentemente in monoterapia e sono
sottoposti a posologia fissa, spesso con il solo farmaco in sperimentazione, mentre nella realt comune
la politerapia con posologie molto variabili
4. i pazienti dei trial vengono sottoposti a monitoraggi intensivi, mentre nella realt i pazienti non eseguono
controlli se non sporadicamente
5. i trial durano un tempo limitato (2-3 anni) non potendo garantire quindi una valutazione della sicurezza e
della efficacia sul lungo periodo normalmente interessato dalle terapie nella realt clinica
Il riconoscimento delle reazioni avverse da farmaci richiede una buona conoscenza della classificazione delle
stesse che si pu sintetizzare nel seguente modo:
reazioni di tipo A (Augmented) che sono le pi frequenti e sono direttamente collegate al
meccanismo dazione e compaiono in tutti i pazienti con sovradosaggio, ma solo in pochi al
dosaggio normale: esempio acufeni da acido acetilsalicilico che in alcuni soggetti compaiono gi a
dosi terapeutiche
reazioni di tipo B (Bizzarre) che sono imprevedibili, rare e non sono correlate al meccanismo
dazione principale: esempio reazioni allergiche o reazioni idosincrasiche quali lemolisi da deficit
di glucosio 6 fosfato deidrogenasi (favismo)
Reazioni di tipo C (Chronic) che insorgono solo per trattamento prolungato: esempio osteoporosi o
osteopenia o inibizione dellasse ipotalamo ipofisi - surrene da steroidi.
Reazioni di tipo D (Delayed) che compaiono a distanza anche di anni dallassunzione e
sospensione del farmaco: ipertensione polmonare da anoressizzanti orali o tumore della cervice
uterina in donne nate da madri trattate per la sterilit con dietilstilbestrolo
33
Reazioni di tipo E (Enhanced) dove aumentato leffetto farmacologico, spesso per interazione
con altri farmaci che inibiscono il catabolismo del farmaco sospetto, esempio incremento dellINR
in pazienti che al dicumarolico associano PPI (Inibitori di pompa protonica)
Reazioni di tipo F (Failure) dove il farmaco risulta inefficace o meno efficace di quanto previsto, un
esempio linefficacia della ciclosporina A con rigetto del trapianto in pazienti che
contemporaneamente assumono iperico che accelera il metabolismo della ciclosporina
Nella seguente figura viene schematizzato liter sperimentale (fase I
III) di qualsiasi nuova molecola
farmacologica fino alla sua immissione in commercio (fase IV); del tutto evidente che la farmacovigilanza postmarketing lunica garanzia di conoscere realmente il profilo di sicurezza di un farmaco nelle reali condizioni
duso.
Figura 1. Fasi della sperimentazione premarketing e della commercializzazione
FASE I
FASE II
Volontari sani
(da 20 a 80)
Pazienti (da
200 a 300)
durata 1 anno
durata 22-3
anni
Pavia
12 maggio 2011
Giuseppe Vighi
massima dose
tollerata
minima dose
efficace
eventi avversi
farmacocinetica
FASE III
FASE IV
Casistica elevata
(da 1000 a 3000,
generalmente
multicentriche)
Farmacovigilanza
generalmente
con gruppo
controllo
Farmacoeconomia
con gruppo
controllo
Registri
scelta delle
dosi efficaci
posologia,
indicazioni,
controindicazioni
scelta della
patologia
(post(post-marketing)
Interazioni
(scheda tecnica)
34
La normativa prevede per tutti gli operatori sanitari (medici, farmacisti, infermieri, etc.) lobbligo di segnalazione di
tutte le ADR gravi, sempre, anche dopo molti anni dalla commercializzazione e anche se perfettamente note.
Tale obbligo va allargato anche alle reazioni non gravi e/o inattese nei primi due anni di commercializzazione di
un farmaco.
Quali sono i criteri che definiscono grave una ADR?
Una ADR considerata grave se:
1) causa il decesso del paziente
2) mette in pericolo la vita del paziente
3) provoca un danno permanente
4) provoca lospedalizzazione o un prolungamento della ospedalizzazione
5) provoca anomalie congenite o deficit nel neonato esposto ad un farmaco assunto dalla madre durante la
gravidanza.
Quale percorso ha la segnalazione?
La segnalazione viene inviata al responsabile locale di farmacovigilanza. La normativa prevede lobbligo di
nominare un responsabile di farmacovigilanza per ogni ASL e per ogni azienda ospedaliera (mono o
polipresidio). Il responsabile ha laccesso al database AIFA, in cui inserir la segnalazione ricevuta il pi
tempestivamente possibile, ricevendo in risposta un codice segnalazione che dovr riportare sulla scheda
originale. AIFA ogni giorno gira automaticamente le segnalazioni ricevute a EUDRAVIGILANCE, database
europeo di farmacovigilanza gestito da EMA, che a sua volta riverser le segnalazioni su VIGIBASE, database
WHO di farmacovigilanza.
Cosa succede della mia segnalazione?
Le nuove segnalazioni arrivate e quelle gi presenti nei database vengono analizzate con sistemi statistici che
mirano a valutare se la frequenza di una determinata ADR per un dato farmaco sproporzionata rispetto allo
stesso tipo di ADR per tutti i farmaci e quanto questo rapporto di sproporzione sia elevato. In caso di un
rapporto maggiore di 3 e in presenza di almeno 3 segnalazioni dello stesso tipo viene avviata una analisi mirata
ad originare un eventuale segnale di attenzione, che viene comunicato a tutti i sanitari, oppure, nei casi di
maggiore gravit, che sono peraltro abbastanza rari, pu essere rivisto il profilo di sicurezza del farmaco,
introducendo nuove avvertenze nella scheda tecnica del farmaco (RCP, riassunto delle caratteristiche del
prodotto) o restrizioni del suo uso, fino, in casi estremi, alla sospensione dellAIC.
Per concludere, quale significato debbo attribuire nel rilevare una ADR in un paziente?
La diagnosi di reazione avversa a un farmaco (ADR) nel singolo paziente finalizzata a 3 decisioni:
Sospendere il farmaco o ridurre la dose
Non ripetere la somministrazione del farmaco a quel paziente
Segnalare la ADR agli organismi di Farmacovigilanza
Tre decisioni da prendere non in base a una diagnosi di certezza, ma a un ragionevole sospetto clinico
35
36
37
Questa parte del documento verr inserita dopo il convegno del 14.3.2012
38
LORAZEPAM
Nomi commerciali: Control, Lorans, Tavor,
Zeloram, Lorazepam generici
Ansiolitico, derivato benzodiazepinico a
breve/intermedia durata dazione
Indicazioni
Dosaggi
Posologia orale
Stati dansia: inizialmente da 2 a 3 mg/die
frazionate in 2 o 3 dosaggi.
Nella terapia di mantenimento da 2 a 6
mg/die frazionate in 2 o 3 dosaggi
giornalieri; dose max: 10 mg/die
Farmacocinetica
Onset (minuti): somm.ne orale 20-30
Picco (ore): 0,5 3
T/2 (ore): 12
Legame proteico: 85-91%
Metaboliti attivi: no
Metabolismo epatico
75%
Escrezione
Urine 88%
Eventi avversi
Cardiovascolari: ipotensione arteriosa.
Dermatologici: eritema e bruciori, rash cutaneo,
dolore in sede di iniezione
Endocrino-metabolici: Acidosi metabolica
Gastro-intestinali: nausea e vomito (<1%)
Ematologici: leucopenia
Epatici: aumento bilirubina, AST, ALT, proteine
plasmatiche e LDH
Neurologici: Sedazione (16%) Capogiri (7%) Vertigini
e debolezza (4,2%), Instabilit (3,2%),
Disorientamento, Cefalea, Agitazione, Disturbi del
sonno, Amnesia
Psichiatrici: Depressione, Catatonia, Allucinazioni.
Respiratori: Depressione respiratoria
Oculari: visione offuscata e diplopia, aumento
pressione intraoculare
40
Interazioni principali
Parametri da monitorare
Controindicazioni
Miastenia gravis; ipersensibilit; grave
insufficienza respiratoria; grave insufficienza
epatica; sindrome da apnea notturna;
glaucoma ad angolo stretto; gravidanza
Precauzioni
Uso concomitante di altri farmaci ad azione
sul S.N.C., pazienti anziani, in cattive
condizioni cliniche, nellinsufficienza
respiratoria.
Gravidanza/allattamento
(ADEC) Categoria: C (FDA) Categoria: D
Non somministrare nel primo trimestre di
gravidanza; nel periodo successivo il
prodotto deve essere usato soltanto in caso
di effettiva necessit e sotto il diretto
controllo del medico.
Se il prodotto somministrato durante
lultimo periodo di gravidanza, o durante il
travaglio a dosi elevate, possono verificarsi
effetti sul neonato quali ipotermia, ipotonia e
moderata depressione respiratoria.
I neonati da madri che hanno assunto
benzodiazepine cronicamente durante le
fasi avanzate della gravidanza possono
sviluppare dipendenza fisica e possono
sviluppare i sintomi di astinenza nel periodo
postatale.
Poich le benzodiazepine sono escrete nel
latte materno, esse non devono essere
somministrate alle madri che allattano al
seno.
DIAZEPAM
Nomi commerciali: Ansiolin, Noan, Spasen,
Tranquirit, Valium, Valpinax, Diazepam generici
Farmaco ansiolitico, benzodiazepina a lunga durata
dazione
Indicazioni:
Stati di agitazione. Nel campo della neurologia e della
psichiatria, la somministrazione intramuscolare o endovenosa
di Valium indicata soprattutto negli stati di eccitazione
motoria di eziologia diversa e nei quadri clinici paranoidiallucinatori. Diazepam attivo negli stati di tensione, di ansia,
di irritabilit e di agitazione; nellinsonnia; nelle affezioni
somatiche su base psicoemotiva; nelle nevrosi dorgano; nei
disturbi del comportamento. altres indicato nelle sindromi
depressive con agitazione,negli stati fobici, ossessivi,
ipocondriaci ed isterici.Stato di male epilettico.Spasmi
muscolari. In caso di spasmi muscolari gravi, di origine
centrale o periferica (reumatica) e di tetano, si ottiene una
rapida spasmolisi con la prima somministrazione parenterale
di Valium. Tetano. Convulsioni febbrili del lattante e del
bambino.
Eventi avversi
Cardiovascolari: ipotensione arteriosa, disritmia,
vasculite.
Dermatologici: Rash, orticaria, iperpigmentazione
cutanea
Neurologici: Atassia, sedazione, sonnolenza,
amnesia.
Endocrino/metabolici: Acidosi lattica, > secrezione
GH, ginecomastia, ipotermia
Gastrointestinali: Nausea, stipsi, singhiozzo e
alterazioni della salivazione.
Epatici: aumento transaminasi
Muscoloscheletrici: spasmi muscolari paradossali
Immunologici: anafilassi
Genito urinari: anomalie della libido, priapismo
Incontinenza e ritenzione urinaria, nefrite interstiziale
allergica
Oculari: visione offuscata, diplopia e nistagmo
Respiratori: depressione respiratoria
Psichiatrici: Anomalie comportamentali (Disturbo
ossessivo-compulsivo in astinenza; ansia, iperacusia,
insonnia e incubi notturni)
Sindrome di Capgras (convincimento che impostori
abbiano preso il posto di familiari)
41
Dosaggi
Posologia orale Dose media dei pazienti
adulti: da 2 mg (2 mg corrispondono a 10
gocce) due-tre volte al giorno a 5 mg (5
mg corrispondono a 25 gocce) una-due
volte al giorno.
Pazienti anziani o debilitati: 2 mg due
volte al giorno (2 mg corrispondono a 10
gocce).
Trattamento ospedaliero degli stati di
tensione,
angoscia,
agitazione
psicomotoria: 10 - 20 mg tre volte al
giorno.
Posologia parenterale
Stati di agitazione: 1-2 fiale (10-20 mg) di
Diazepam 3 volte al giorno per via
intramuscolare o endovenosa, fino a
scomparsa dei sintomi acuti.
Dosaggio pediatrico:
Bambini: sino a 3 anni, 1-6 mg (5-30
gocce al giorno); da 4 a 14 anni, 4-12 mg
al giorno (20-60 gocce al giorno).
Interazioni principali
Se associato a farmaci ad attivit
centrale come neurolettici, antidepressivi,
ipnotici, analgesici e anestetici, diazepam
pu rinforzare lazione sedativa. Questo
potenziamento talvolta utilizzabile a
scopi terapeutici.
Lassociazione con altri psicofarmaci
richiede particolare cautela e vigilanza da
parte del medico ad evitare inattesi effetti
indesiderabili da interazione.
Farmacocinetica
Onset (minuti): Ev: 15 min, os: 30
Picco (ore): 1
T/2 (ore): 24 -48
Legame proteico: 94-99%
Metaboliti attivi: si
Parametri da monitorare
In pazienti da lungo in terapia: Emocromo,
funzionalit epatica;
Dopo interruzione di terapia a lungo
termine segni e sintomi dastinenza.
Controindicazioni
Ipersensibilit,
glaucoma ad angolo acuto e glaucoma ad
angolo aperto non trattato;
pazienti < 6 mesi di et
Precauzioni
Pazienti anziani ed in cattive condizioni
cliniche.
Insufficienza epatica.
Insufficienza respiratoria.
Gravidanza.
Depressione grave.
Assunzione simultanea di alcolici.
Gravidanza/allattamento
(ADEC) Categoria: C
Non somministrare nel primo trimestre di
gravidanza. Nellulteriore periodo, il farmaco
deve essere somministrato soltanto in caso
di effettiva necessit e sotto il diretto
controllo del medico.
Poich il diazepam passa nel latte materno,
opportuno interrompere lallattamento al
seno se il prodotto deve essere preso
regolarmente.
DELORAZEPAM
Nomi commerciali: En, Delorazepam generici
Benzodiazepina a lunga emivita
Indicazioni
Disturbi dansia. Insonnia.
Dosaggi
Posologia orale: 1-6 mg/die
Posologia parenterale 1-6 mg/die
Dosaggio pediatrico: 0,02-0,05 mg/kg.
Farmacocinetica
Picco: 30-60 minuti
compresse: 1,5 ore
gocce: 45 min
T/2 (ore): 60-240 ore (80-100)
Lemivita di delorazepam aumenta con
let del paziente
Legame proteico: 97%
Lipofilia elevata
Metaboliti attivi: s
Metabolismo epatico
CYP450
Escrezione renale predominante
Eventi avversi
Cardiovascolari: moderata ipotensione.
Gastrointestinali: nausea, stipsi, singhiozzo.
Genito-urinari: incontinenza urinaria
Respiratori: depressione respiratoria
Neurologici: sonnolenza, riduzione della vigilanza,
confusione, affaticamento, cefalea, vertigini,
debolezza muscolare, tremori, atassia, , diplopia
Psichiatrici: nervosismo, agitazione, amnesia
anterograda
42
Interazioni principali
Leffetto sedativo pu essere aumentato
quando
il
medicinale
assunto
congiuntamente ad alcool.
Associazioni con agenti depressori del
SNC: leffetto depressivo centrale pu
essere accresciuto nei casi di uso
concomitante con antipsicotici (neurolettici),
ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi,
analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici
e antistaminici sedativi. Nel caso degli
analgesici narcotici pu avvenire aumento
delleuforia, conducendo ad un aumento
della dipendenza psichica.
Parametri da monitorare
Segni e sintomi
a) Frequenza respiratoria e PA
b) Segni di eccessiva depressione del
SNC (sonnolenza, soporosit,
depressione respiratoria)
Controindicazioni
Ipersensibilit alle benzodiazepine o ad uno
degli
eccipienti.
Miastenia
Gravis.
Gravidanza. Grave insufficienza epatica o
renale. Apnee notturne. Glaucoma ad
angolo chiuso.
Precauzioni
Evitare repentina sospensione del farmaco
Insufficienza respiratoria. Insufficienza
epatica. Contemporanea somministrazione
di altri farmaci depressori del SNC.
Concomitante uso di alcool
Gravidanza/allattamento
Categoria ADEC: C
Controindicato in gravidanza, tranne che in
caso di stato di male epilettico o di
astinenza acuta da alcool. Il trattamento
della madre durante il terzo trimestre di
gestazione o il parto pu causare apnea,
ipotonia o ipotermia nel nascituro.
Piccole dosi occasionali sono compatibili
con lallattamento al seno.
MIDAZOLAM
Nome commerciale: Ipnovel
Benzodiazepina a breve emivita
farmaco ipno-inducente a breve durata dazione
Indicazioni:
Anestesia
Induzione dellanestesia
Anestesia
Eventi avversi
Respiratori: tosse, apnea, depressione respiratoria,
arresto respiratorio, ostruzione respiratoria
Gastrointestinali: nausea, vomito, singhiozzo.
Metabolici: desaturazione sanguigna in pazienti
pediatrici
Cardiovascolari: arresto cardiaco, ipotensione,
diminuzione della contrattilit cardiaca
Neurologici: sonnolenza, cefalea, confusione, euforia,
allucinazioni, affaticamento, vertigine, atassia,
amnesia, anterograda.Convulsioni pi frequentemente
in bambini prematuri e neonati.
Psichiatrici: Reazioni paradosse quali agitazione,
movimenti involontari (inclusi movimenti tonico/clonici
e tremori muscolari), iperattivit, ostilit, reazioni
colleriche, aggressivit, eccitazione parossistica e
aggressivit (soprattutto in bambini e anziani)
Disturbi generali: reazioni generalizzate di
ipersensibilit: reazioni cutanee, reazioni
cardiovascolari, broncospasmo, shock anafilattico
43
Dosaggi
Farmacocinetica
Interazioni principali
Itraconazolo, fluconazolo e ketoconazolo
Verapamil e diltiazem
Eritromicina e claritromicina
Cimetidina e ranitidina
Saquinavir, inibitori delle proteasi: ritonavir,
indinavir, nelfinavir e amprenavir
Farmaci depressori del SNC (oppiacei,
fenobarbital o benzodiazepine)
Alcool
Parametri da monitorare
Segni e sintomi
a) Frequenza respiratoria, FC e PA
b) Segni di eccessiva depressione del
SNC (sonnolenza, soporosit,
depressione respiratoria)
Controindicazioni e
Black Box Warning
Ipersensibilit al midazolam o alle
benzodiazepine. Glaucoma ad angolo
chiuso.
Glaucoma ad angolo aperto non trattato.
Somministrazione intratecale o epidurale
BBW: Midazolam stato associate a
depressione ed arresto respiratorio; lutilizzo
andrebbe riservato a strutture che
garantiscano un continuo monitoraggio
delle funzioni cardio-respiratorie in presenza
del servizio di rianimazione.
Precauzioni
Patologie polmonari, insufficienza epatica o
renale, glaucoma ad angolo aperto, shock o
coma, intossicazione acuta da alcool con
depressione dei segni vitali, gravi squilibri
elettrolitici, scompenso cardiaco
congestizio, ipotensione, neonati prematuri.
Evitare iniezione intrarteriosa e travaso fuori
vena
Gravidanza/allattamento
Categoria ADEC: D
Non sono disponibili dati su gravidanze
esposte a midazolam durante i primi due
trimestri di gravidanza.
La somministrazione di midazolam ad alte
dosi nellultimo trimestre di gravidanza,
durante il travaglio o per linduzione
dellanestesia per parto cesareo, pu
provocare rischio di aspirazione per la
madre, irregolarit nelle frequenza cardiaca
fetale, debole suzione, ipotonia, ipotermia e
depressione respiratoria per il neonato.
preferibile evitarne luso nel parto
cesareo.
Midazolam viene escreto in piccole quantit
nel latte materno.
Le madri che allattano devono interrompere
lallattamento durante le 24 ore successive
alla somministrazione di midazolam
PROMETAZINA
Nome commerciale: Farganesse
Appartiene alle seguenti classi di farmaci:
Fenotiazina alifatica
Antiemetici
Antistaminici
Antivertiginosi
Farmaco gastrointestinale
Indicazioni
Trattamento sintomatico degli stati allergici a carico
dell'apparato respiratorio, delle mucose e della cute;
reazioni allergiche da farmaci e da trasfusioni di
sangue o emoderivati; pruriti diffusi; reazioni
anafilattiche; punture d'insetti; come sedativo ipnotico
e per le turbe emotive di lieve entit;
Per via parenterale: premedicazione anestetica e per
la preparazione di cocktails litici
Dosaggi
Posologia orale: 25-100 mg ripartiti in pi
somministrazioni ai pasti. Somministrare
alla sera la dose pi alta
Posologia parenterale: 25-50 mg (1-2 ml)
per iniez. im profonda o in caso di urgenza
le stesse dosi per iniezione endovenosa
lenta, ad una velocit massima di 25
mg/min (diluire 1 ml di Farganesse in 10 ml
di acqua per preparazioni iniettabili).
Non somministrare per via sottocutanea
Non somministrare per via intrarteriosa
Farmacocinetica
Picco (ore): 2-3
T/2 (ore): 9-16 ore
Legame proteico:
Metaboliti attivi: s
Interazioni principali
Controindicati: cisapride; grepafloxacina;
sparfloxacina
Interazioni maggiori: litio, metadone,
morfina, ossicodone, tramadolo
Interazioni moderate: belladonna;
duloxetina; meperidina
Precauzioni
Escrezione:
Renale dei metaboliti
Parametri da monitorare
1) Parametri di laboratorio
a) Emocromo e conta leucocitaria
b) Funzionalit epatica
2) Segni e sintomi
a) Effetti extrapiramidali
b) Sindrome neurolettica maligna
c) Pressione arteriosa
d) Idratazione
44
Metabolismo epatico
CYP450
Eventi avversi
Controindicazioni e
Black Box Warning
Gravidanza/allattamento
Gravidanza: classe FDA C
(ADEC non classificato)
Allattamento: non si pu escludere rischio
per il neonato
PROMAZINA
Nomi commerciali: Talofen
Farmaco antipsicotico: appartiene alla classe delle
fenotiazine alifatiche.
Indicazioni
-Nel trattamento delle schizofrenie, degli stati
paranoidi e nella mania. Nelle psicosi tossiche
(anfetamine, LSD, cocaina, ecc.). Nelle sindromi
mentali organiche accompagnate da delirio. Nei
disturbi dansia, se particolarmente gravi e resistenti
alla terapia con ansiolitici tipici. Nella depressione se
accompagnata da agitazione e delirio, per lo pi in
associazione con antidepressivi. Nel vomito e nel
singhiozzo incoercibile. Nel trattamento dei dolori
intensi generalmente in associazione con analgesici
stupefacenti
Registrazione per uso pediatrico: sconsigliato <12
anni.
Eventi avversi
COMUNI
Cardiologici: ipotensione e ipotensione ortostatica,
Dermatologici: riduzione della sudorazione,
fotosensivit.
Gastrointestinali: stipsi, xerostomia.
Oftalmici: visione offuscata, cheratopatia epiteliale,
retinite pigmentosa.
Respiratori: congestione nasale
Urinari: ritenzione urinaria
Neurologici: acatisia, vertigini, distonia e distonia
tardiva, discinesia tardiva, EPS, sonnolenza.
SERI
Prolungamento del QT e Torsioni di punta
Occlusione intestinale e ileo paralitico
Sindrome da ittero colestatico
Les indotto da farmaci
Agranulocitosi, disturbi del sistema emopoietico
Discinesia tardiva, Sindrome Maligna da
Neurolettici, Epilessia
Disturbi della termoregolazione, colpo di calore o
ipotermia
Priapismo
45
Dosaggi
Posologia orale
25-50 mg ogni 4-6 ore
Posologia parenterale
25-50 mg IM ripetibili ogni 4-6 ore, dose
max 1000 mg/die
Dosaggio pediatrico > 12 anni:
10-25 mg ogni 4-6 ore
Farmacocinetica
Picco (ore): 2-4
T/2 (ore): 6
Legame proteico: cospicuo
Metaboliti attivi: -
Metabolismo epatico
Escrezione renale
Interazioni principali
Cisapride,
Gatifloxacina,
Litio,
Metadone,
Morfina,
Succinilcolina,
Tramadolo,
Duloxetina,
Belladonna,
Meperidina,
Fenilalanina
Antidepressivi triciclici
Parametri da monitorare
Controindicazioni
Ipersensibilit alla promazina
Pazienti con morbo di Parkinson
Pazienti con grave depressione tossica del SNC o
stati comatosi
Pazienti affetti da mielosoppressione
Precauzioni
Evitare la sospensione rapida, controllare pazienti
esposti a fonti di calore, pazienti affetti da
aterosclerosi, patologie cardiovascolari e altre
condizioni in cui episodi di ipotensione possono
essere sconsigliati
Uso concomitante di altri depressori del SNC
Storia di convulsioni, epatopatie,
broncopneumopatie
Gravidanza/allattamento
Parametri di laboratorio
a) Emocromo + formula ogni 6 mesi
b) Funzionalit epatica ogni 6 mesi
CLOTIAPINA
Nome commerciale : Entumin
Farmaco antipsicotico con struttura triciclica,
caratteristiche simili alle fenotiazine
Indicazioni:
Psicosi acute: schizofrenia acuta, episodi deliranti,
accessi maniacali, stati confusionali, stati di
eccitamento psicomotorio;
Fasi acute di riesacerbazione in corso di psicosi
croniche;
Psicosi croniche: psicosi paranoidea;
Sindromi nevrotiche, stati dansia.
Dosaggi
Farmacocinetica
Controindicazioni
Posologia orale
Il farmaco viene assorbito velocemente e Ipersensibilit, Stati comatosi o depressioni
misura
notevole
dal
tratto severe del S.N.C. da sostanze, epilessia non
mantenimento nelle psicosi: 40-60 mg in
gastrointestinale. Altrettanto velocemente trattata
(12-18 gocce)/ x os die
viene escreto:
quadri clinici di natura nevrotica 10-30 l80 - 90% della dose somministrata
stato infatti riscontrata nelle feci e nelle
mg (3-9 gocce)/die
urine dopo 24 ore dalla somministrazione.
Posologia parenterale
Metaboliti attivi: no
fasi acute delle psicosi: 100 - 120 mg
i.m. o e.v./ die, o in alternativa per via
orale in dosi refratte, da raggiungere
gradualmente nello spazio di 4 - 5 giorni.
(Max: 360 mg al giorno).
Dosaggio pediatrico non definito
Eventi avversi
Dermatologici:dermatite atopica, seborroica.
Gastrointestinali: disfagia.
Ematologici: leucocitosi.
Epatici: alterazione degli indici di funzionalit
aumento di AST, ALT .
Muscoloscheletrici: rabdomiolisi (>CPK).
Neurologici: acatisia, EPS, Sindrome neurolettica
maligna e Discinesia Tardiva.
Psichiatrici: disforia, disturbo ossessivo compulsivo.
Interazioni principali
Entumin pu potenziare:
-gli effetti centrali di alcool, sedativi,
analgesici, narcotici, ipnotici, MAOinibitori ed antistaminici;
-lazione ipotensiva dei farmaci
antiipertensivi;
Parametri da monitorare
Parametri di laboratorio da monitorare a
dosaggi terapeutici:
a) Conta leucocitaria
b) Creatin fosfochinasi
c) Funzionalit epatica
d) ECG base line e periodicamente
durante trattamento ogni 12 mesi.
46
Gravidanza/allattamento
Non classificato dalla ADEC; non associato
a rischi di malformazioni congenite in studi
condotti negli animali.
Non ci sono dati sulla sicurezza
dellallattamento in donne esposte a clotiapina.
ALOPERIDOLO
Dosaggi
Nomi commerciali: Haldol, Serenase, Aloperidolo Si sono verificati casi di morte improvvisa, di
prolungamento del QT e di Torsioni di punta.
Con QT > 500 msec controindicato il
Farmaco antipsicotico (butirrofenone).
farmaco. Il rischio aumentato se uso
e.v.(non approvato) o ad alti e prolungati
Indicazioni
dosaggi. Particolare cautela necessaria in
presenza di aumento del QT, di
-Agitazione psicomotoria in caso di:stati maniacali,
concomitante assunzione di farmaci che
demenza, oligofrenia, psicopatia, schizofrenia acuta aumentino il QT o in presenza si Sindrome
e cronica, alcoolismo, disordini di personalit di tipo
del QT lungo, anomalie cardiache o
compulsivo, paranoide, istrionico.
ipotiroidismo.
-Deliri ed allucinazioni in caso di: schizofrenia acuta
e cronica, paranoia, confusione mentale acuta,
Posologia orale: da1 a 10-15 mg/ die
alcoolismo (Sindrome di Korsakoff), ipocondriasi,
-disordini di personalit di tipo paranoide, schizoide, Posologia parenterale
schizotipico, antisociale, alcuni casi di tipo
2-5 mg IM ripetibili dose max 100 mg
borderline; -Movimenti coreiformi;- Agitazione,
aggressivit e reazioni di fuga in soggetti anziani; Formulazione Long Acting
Turbe caratteriali e comportamentali dellinfanzia;25-150 mg ogni 4 settimane
Tics e balbuzie;Vomito;Singhiozzo;Sindromi da
astinenza da alcool.
Dosaggio pediatrico:
Registrazione per uso pediatrico: si (> 3 anni).
Eventi avversi
COMUNI
Cardiologici: ipotensione ortostatica, tachiaritmie,
ipotensione
Dermatologici: riduzione della sudorazione,
fotosensivit..
Gastrointestinali: stipsi, xerostomia.
Oftalmici: visione offuscata, cheratopatia epiteliale,
retinite pigmentosa.
Respiratori: rinite.
Neurologici: acatisia, vertigini, distonia, EPS,
sonnolenza.
SERI
Morte improvvisa, Torsioni di punta, aumento QT
Ileo paralitico
Sindrome da ittero colestatico
LES indotto da farmaci
Agranulocitosi
Discinesia tardiva, Sindrome Maligna da
Neurolettici, Epilessia
Priapismo
47
Farmacocinetica
Picco (ore): 2-6
T/2 (ore): 21
T/2 decanoato 3 settimane
Legame proteico:
Metaboliti attivi: si
Interazioni principali
Alprazolam
Amitriptilina
Asenapina
Azitromicina
Bupropione
Carbamazepina
Dicumarolo
Fluoxetina
Fluvoxamina
Levodopa
Nortriptilina
Olanzapina
Paroxetina
Quetiapina
Risperidone
Sotalolo
Tramadolo
Trazodone
Venlafaxina
Ziprasidone
Parametri da monitorare
Parametri di laboratorio
a) emocromo + formula (ogni 6 mesi)
b) Creatin fosfochinasi
c) Funzionalit epato/renale (ogni 6
mesi)
e) PA e FC
Peso, altezza, e circonferenza
addominale.
ECG baseline e periodicamente durante
trattamento almeno ogni 12 mesi (>QT,
Torsioni di punta, morte improvvisa
specialmente se uso e.v. o ad alti e
prolungati dosaggi)
Controindicazioni e
Black Box Warning
a. ipersensibilit allaloperidolo
b. pazienti con morbo di Parkinson
c. grave depressione tossica
del SNC o stati comatosi
BBW: aumentata mortalit in pazienti anziani
con psicosi associata a demenza
(meccanismo non chiaro; cause
cardiache/infezioni)
Precauzioni
a. contemporaneo uso di litio,
anticoagulanti, anticonvulsivanti,
anticolinergici, farmaci depressori del
SNC (anestetici, oppiacei, alcool) o noti
per prolungamento QT
b. broncopolmonite
c. anormalit cardiache (>rischio di
aumento QT); gravi malattie cardiache
(rischio di ipotensione/angina)
d. disturbi convulsivanti in anamnesi
e. allergie o ipersensibilit nota al farmaco
f. squilibri elettrolitici
g. ipotiroidismo o tireotossicosi
h. crisi maniacali (rapido viraggio vs
depressione)
Gravidanza/allattamento
ADEC Categoria : C
FDA categoria C
Nonostante la teratogenicit dellaloperidolo
non sia mai stata accertata, sconsigliato
luso durante la gravidanza.
Se luso in gravidanza non pu essere
evitato, nei primi tre mesi dopo l esposizione
al farmaco, allesame ecografico del feto
prestare particolare attenzione allo sviluppo
degli arti.
Non ci sono dati sulla sicurezza
dellallattamento in donne esposte ad
aloperidolo; aloperidolo viene escreto in
piccole quantit nel latte materno,
allattamento sconsigliato.
ARIPIPRAZOLO
Nome commerciale: Abilify
Farmaco antipsicotico (derivato chinolonico)
Indicazioni
Trattamento della schizofrenia, di episodi maniacali di
grado moderato-severo e loro prevenzione nel D.B.
tipo I (se in anamnesi risulta precedente risposta
positiva) e, nella f.ne i.m. , controllo rapido di
agitazione e disturbi del comportamento in pz con
schizofrenia o con DBI quando non appropriato il
trattamento orale (da interrompere non appena
possibile con inserimento in terapia di A. orale)
Registrazione per uso pediatrico:
ITALIA: Solo per Schizofrenia negli adolescenti dai
15aa in avanti; per il resto luso da considerarsi offlabel.
USA (FDA-labeled): disturbo autistico; monoterapia o
terapia aggiuntiva a Litio o VPA nel DBI.
Eventi avversi
COMUNI:
Endocrino-metabolici: Aumento di peso (2- 30%)
Gastrointestinali: Stipsi (5- 11%), Nausea (815%), Vomito (3- 11%)
Neurologici: Acatisia (2- 25%), Vertigini (4- 10%),
Sintomi extrapiramidali (2- 27%), Cefalea (12- 27%),
Insonnia (8% to 18% ), Sedazione (1- 8% ),
Sonnolenza (5- 26%), Tremori (2- 12%)
Oftalmici: Visione offuscata (3- 8%)
Psichiatrici: Ansia (4- 17%), Irrequietezza (2- 12%)
RARI E GRAVI:
Cardiovascolari: Prolungamento dellintervallo QT
(0.1-1% )
Endocrino- metabolici: Chetoacidosi diabetica
Ematologici: Agranulocitosi, Leucopenia (< 1% ),
Neutropenia (< 1% )
Immunologici: reazione da ipersensibilit (rara )
Neurologici: Accidenti cerebrovascolari,
Convulsioni (0.1-0.3% ), Discinesia tardiva, Atacchi
Ischemici Transitori
Sindrome neurolettica maligna (rara )
Psichiatrici: Comportamento suicidario in soggetti a
rischio
48
Dosaggi
Posologia orale adulti
10-15 mg/die - iniziale in schizofrenia
15mg - mantenimento; max: 30mg/die
15mg - episodi maniacali; max:
30mg/die (non dimostrata >efficacia
della dose max)
Adolescenti: iniziare con 2mg i primi
2gg, titolare a 5mg gli altri 2gg fino a
max 10mg/die
Formulazione iniettabile:
9,75mg (1,3ml) i.m. range: 5,25 15mg
(non dimostrata maggiore efficacia); se
necessario ripetibile a distanza di 2 ore
per un massimo di 30mg/die (non
valutata la sicurezza se ripetuta prima di
due ore)
Farmacocinetica e
metabolismo
Picco (ore): orale =3-5; i.m. 1-3
T/2: normalmente75 ore;
se poor metabolizer 146 ore
Legame proteico: 90%
Metaboliti attivi: deidroaripiprazolo
T/2: 94 ore
Metabolismo epatico (CYP3A4;
CYP2D6)
Escrezione
Urine 25% della dose (<1% non
modificato)
Feci 55% della dose (18% non
modificato)
Controindicazioni e
Black Box Warning
-Ipersensibilit nota
-Demenza nellanziano (> rischio di morte per
accidenti vascolari come insufficienza cardiaca o
morte improvvisa o per infezioni - polmonite)
-Maggior rischio suicidario nei bambini,
adolescenti e giovani adulti con disturbi maggiori
dellumore o altri disturbi psichiatrici
Precauzioni
-storia di < WBC, leucopenia, neutropenia
-malattie cerebro-vascolari o cardio-vascolari
-concomitante assunzione di BDZ
- diabete mellito, obesit, familiarit per diabete
-anziani
-alti e prolungati dosaggi
-tempeatura c. elevata (es. eccessivo esercizio fisico)
-predisposizione allipotensione
-convulsioni o storia di epilessia
Gravidanza/allattamento
FDA :.categoria C
Studi sullanimale hanno rilevato reazioni avverse
al feto; non vi sono studi controllati sulla donna. Il
farmaco dovrebbe essere usato solo se lipotetico
beneficio giustifichi il potenziale rischio sul feto.
Luso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza stato associato ad un
aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da
sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia,
tremori, sonnolenza, dispnea e disordini
dellaimentazione).
Nellanimale aripirazolo escreto nel latte;
lallattamento in donne esposte ad aripiprazolo
non raccomandato; non sono disponibili dati
relativi allessere umano, non si pu escludere il
rischio sul bambino.
OLANZAPINA
Nome commerciale: Zyprexa
Farmaco antipsicotico: tienobenzodiazepina
Indicazioni: Trattamento della schizofrenia.
Nei pazienti che hanno dimostrato risposta positiva al
trattamento iniziale, il proseguimento della terapia con
olanzapina consente di mantenere il miglioramento.
E indicata per il trattamento dellepisodio di mania da
moderato a grave. E nel mantenimento del disturbo
bipolare.
Registrazione uso pediatrico: no
Indicazioni Off-labeled: Agitazione acuta in Demenza,
Anoressia nervosa, delirium, Deprerssione in Dist.
Bipolare, terapia aggiuntiva nella Depressione
resistente, Schizofrenia refrattaria, Depressione
maggiore con comportamento psicotico.
Eventi avversi
COMUNI
Endocrino/Metabolici: aumento dellappetito,
aumento di peso, intolleranza glucidica, sindrome
metabolica.
Gastrointestinali: stipsi, dispepsia, xerostomia.
Ematologici: ecchimosi.
Muscoloscheletrici: artralgia, dolori al rachide.
Neurologici: anomalie nella marcia, acatisia, astenia,
vertigini, EPS, sonnolenza, tremore, Sindrome
neurolettica maligna, riduzione soglia epilettogena.
Respiratorio: tosse, rinite.
SERI
Sindrome da intossicazione di acqua
Discinesia tardiva
Dosaggi
Posologia orale:
5-20 mg
La dose consigliata iniziale in
combinazione con uno stabilizzante di
10 mg die
Posologia parenterale
5-10 mg dose iniziale
Dose massima: 3 somministrazioni da 10
mg somministrate ad intervalli di 2-4 ore
(monitorare PA)
Dosaggio pediatrico non definito
Interazioni principali
Aloperidolo
Belladonna
Carbamazepina
Ciprofloxacina
Clomipramina
Fluvoxamina
Levodopa
Litio
Metoclopramide
Mirtazapina
Fenilalanina
Ritonavir
Tramadolo
Valproato di sodio
Farmacocinetica
Picco (ore): 6
T/2 (ore): 30
Legame proteico: > 93%
Metaboliti attivi: no
Metabolismo epatico
CYP450: CYP1A2 e CYP2D6
Controindicazioni e
Black Box Warning
Non stabilite particolari controindicazioni.
BBW: Aumentata mortalit in pazienti anziani
con demenza associate a psicosi (> rischio
di morte per accidenti vascolari come
insufficienza cardiaca o morte improvvisa o
per infezioni - polmonite)
Precauzioni
49
QUETIAPINA
Nome commerciale: Seroquel
Farmaco antipsicotico (dibenzotiazepina)
Dosaggi
Posologia orale adulti:
Disturbo bipolare: 100-400 mg in fase
depressiva; mantenimento 400-800 mg cos
come in fase maniacale.
Schizofrenia 150-800 mg
-Ipersensibilit nota
-Demenza nellanziano (> rischio di morte per
accidenti vascolari come insufficienza cardiaca
o morte improvvisa o per infezioni - polmonite)
-Maggior rischio suicidario nei bambini,
adolescenti e giovani adulti con disturbi
maggiori dellumore o altri disturbi psichiatrici
Precauzioni
Uso in et pediatrica:
Disturbo bipolare (10-17 anni) secondo
valutazione clinica, dose massima 600mg.
Schizofrenia (13-17 anni) 400-800 mg.
COMUNI:
Cardiologici: bradiaritmie tachicardia, ipertensione,
Interazioni principali
ipotensione rtostatica,
Endocrino-metabolici: Aumento di peso (3-23%) , iperglicemia,
amiodarone
pimozide
aumento colesterolo e trigliceridi, sindrome metabolica,
amitriptilina
levofloxacina
diabete mellito
asenapina
norfloxacina
> prolattina (4-14%), ipotiroidismo (1-12%)
atazanavir
metoclopramide
Gastrointestinali: Stipsi (2-11%), dispepsia (2-7%), vomito (111%), xerostomia (8-17%), dolore addominale (4-7%)
aloperidolo
risperidone
Neurologici: Vertigini (9-18%), acatisia (1-5%) Cefalea (7citalopram
AD triciclicil
21%) , Sedazione/Sonnolenza (2-57%), EPS (3-13%),
fluconazolo
fluoxetina
Distonia (1-5%), Tremori (2-8%), Insonnia (8-12%),
cisapride
carbamazepina
sindrome gambe senza riposo (1-2%)
terfenadina
Epatici: aumento transaminasi
barbiturici
Dermatologici: rush (5%)
Respiratori: congestione nasale (3% to 5% ), faringiti (4% to
Maggior rischio delle interazioni quello
6% )
Psichiatrici: agitazione (6-20%)
pro aritmogeno
50
Eventi avversi
RARI E GRAVI:
Cardiologici: sincopi (0,3-1%) prolungamento QT, torsioni di
punta, morte improvvisa
Endocrino- metabolici: diabete chetoacidosico
Gastrointestinali: pancreatite
Ematologici: Agranulocitosi, Leucopenia (< 1% ), Neutropenia
(< 1% ), trombocitopenia
Immunologici: reazione da ipersensibilit (rara )
Neurologici: Accidenti cerebrovascolari, Convulsioni (0.10.3% ), Discinesia tardiva (0,1-5%),
Sindrome neurolettica maligna (rara )
Riproduttivi: Priapismo
Farmacocinetica e metabolismo
Escrezione
Urine 73% della dose
Feci 20% della dose
Monitoraggio
Gravidanza/allattamento
FDA :.categoria C
ADEC: B3
Teratogenica ed embriogenia nellanimale,
non vi sono studi controllati nella donna.
RISPERIDONE
Nomi commerciali: Belivon, Risperdal,
Risperidone
Farmaco antipsicotico (benzisossazolo)
Indicazioni
Trattamento delle psicosi schizofreniche acute e
croniche.
Migliora i sintomi affettivi (come p.e. depressione,
senso di colpa, ansia) associati alla schizofrenia.
E indicato nel trattamento dellepisodio di mania nel
disturbo bipolare.
Eventi avversi
COMUNI
Cardiologici: tachiaritmie, ipertensione, ipotensione
ort.
Endocrino/Metabolici: aumento dellappetito,
aumento di peso
Dermatologici: secchezza della cute, rash.
Gastrointestinali: dolore addominale, stipsi,
dispepsia, nausea, vomito..
Muscoloscheletrici: artralgia.
Neurologici: acatisia, vertigini, EPS,cefalea, insonnia,
sonnolenza.
Oftalmici: disturbi dellaccomodazione, visione
offuscata.
Psichiatrici: agitazione, ansia.
Respiratori: tosse, faringite, rinite.
Genito/Urinari: dismenorrea, menorragia, disfunzioni
sessuali, diminuzione della libido. Priapismo
SERI
Sincope,morte improvvisa cardiaca.
Porpora trombocitopenica
Sindrome neurolettica maligna e Discinesia
Tardiva.Stroke, TIA
51
Dosaggi
Farmacocinetica
Posologia orale
29 mg die
Formulazione Long Acting:
Risperdal Consta
Dosaggio iniziale 25 mg IM ogni 2
settimane
(aumentabile fino a 50 mg ogni 2
settimane) .
Dosaggio pediatrico: (USA) per il
Picco (ore): 1
T/2 (ore): 20-24
Legame proteico: 90%
Metaboliti attivi: si 9-idossirisperidone
Interazioni principali
Acido Valproico Amiodarone
Amitriptilina, AD triciclici
CarbamazepinaCisapride
ClaritromicinaClozapina
EritromicinaFenitoina
FenobarbitalFluconazolo
Fluoxetina Lamotrigina
Litio Metadone
Paroxetina Pimozide
Sinvastatina Spiramicina
Terfenadina Tioridazina
Topiramato Vasopressina
Venlafaxina Ziprasidone
Parametri da monitorare
Controindicazioni e
Black Box Warning
Ipersensibilit nota per risperidone o
paliperidone
BBW: Aumentata mortalit in pazienti anziani
con demenza associate a psicosi (> rischio di
morte per accidenti vascolari come insufficienza
cardiaca o morte improvvisa o per infezioni polmonite). Uso non approvato.
Precauzioni
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Gravidanza/allattamento
Parametri di laboratorio
a) glicemia
b) emocromo + formula
c) Creatin fosfochinasi
d) Funzionalit epatica
e) colesterolo/ trigliceridi
f)prolattina
ECG baseline e periodicamente durante
trattamento ogni 12 mesi.
ADEC categoria B3
FDA categoria C
Luso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza stato associato ad un
aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da
sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia,
tremori, sonnolenza, dispnea e disordini
dellaimentazione). Valutare rischio/beneficio.
ZIPRASIDONE
Nome commerciale: Zeldox
Farmaco antipsicotico (benzotiazolil-piperazine)
Indicazioni e registrazioni pediatriche:
Trattamento della schizofrenia negli adulti.
Ziprasidone indicato per il trattamento di episodi
maniacali o misti di gravit moderata associati al
disturbo bipolare negli adulti e nei bambini ed
adolescenti di et compresa tra 10 e 17 anni.
Ziprasidone iniettabile indicato per il controllo rapido
dellagitazione in pazienti affetti da schizofrenia,
quando la terapia orale non adeguata, per un
trattamento della durata massima di 3 giorni
consecutivi.
Dosaggi
Posologia orale adulti
Schizofrenia e mania bipolare:
40 mg due volte al giorno da assumere ai
pasti aumentabili in base alle condizioni
cliniche, fino ad un massimo,
raggiungibile in terza giornata di 80 mg
due volte al giorno.
Formulazione iniettabile (solo i.m.):
10 mg ogni 2 ore, oppure 20mg ogni 4
ore, fino ad un massimo di 40 mg/die.
La somministrazione intramuscolare per
pi di 3 giorni consecutivi non stata
studiata, non appena possibile sostituire
la terapia i.m. con la formulazione orale.
Farmacocinetica e
metabolismo
Picco (ore): orale =6-8; i.m. 1
T/2: orale 5-10 ore; i.m. 2-5
Legame proteico: 99%
Metaboliti attivi: benzisothiazole
sulphoxide, benzisothiazole sulphone,
ziprasidone sulphoxide, S-methyldihydroziprasidone
52
Controindicazioni e
Black Box Warning
Precauzioni
-agranulocitosi, leucopenia e neutropenia e storia di
leuco/ neutropenia iatrogena necessitano di stretto
monitoraggio; sospendere se diminuzione
significativa di GB o in pz con grave neutropenia
(neutrofili ass. <1000/mm3)
-bradicardia; sospendere se QTc >500msec)
- aritmia cardiaca
-malattie cardio-cerebrovascolari che predispongano
ad ipotensione
-TC elevate ad es. per eccessivo esercizio fisico,
esposizioni a temperature estremamente elevate)
-iperglicemia, diabete mellito o pz a rischio DM
-pz a rischio di aspirazione polmonare
-ipocaliemia o ipomagnesemia
-convulsioni o condizioni favorenti epilessia
Gravidanza/allattamento
FDA :.categoria C; ADEC: B3
Studi sullanimale hanno rilevato reazioni avverse al
feto; non vi sono studi controllati sulla donna. Il
farmaco dovrebbe essere usato solo se lipotetico
beneficio giustifichi il potenziale rischio sul feto.
Passaggio placentare non noto.
Luso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza stato associato con un
aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da
sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori,
sonnolenza, dispnea e disordini dellaimentazione).
Escrezione nel latte materno: le evidenze disponibili
non sono sufficienti per escludere un rischio nel
lattante; lallattamento in donne esposte non
raccomandato.
B1
B2
B3
NOTE
53
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51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
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