Cuerpos extraos en el aparato digestivo

Trini Fragoso Arbelo,1 Ernesto Luaces Fragoso2 y Tamara Daz Lorenzo3

Resumen
Se expone una revisin sobre ingestin de cuerpos extraos en el aparato digestivo, su
epidemiologa, etiopatogenia y manifestaciones clnicas, segn el tipo y localizacin del cuerpo
extrao en el tracto gastrointestinal, el diagnstico, as como las posibles complicaciones y el
tratamiento. Se hace nfasis en la frecuencia de estos accidentes.
DeCS: CUERPOS EXTRAOS/epidemiologa; CUERPOS EXTRAOS/etiologa; CUERPOS
EXTRAOS/diagnstico; SISTEMA GASTROINTESTINAL.

La mayor parte de los informes sobre el manejo de cuerpos extraos en lactantes y nios se basa
en la experiencia recolectada y no en estudios clnicos. Los nios pueden deglutir gran variedad
de objetos que suelen pasar a travs del tracto gastrointestinal sin complicaciones. La incidencia
mxima de ingestin de cuerpos extraos ocurre entre los 6 meses y los 3 aos de edad, y la
principal causa es el descuido. En los nios mayores generalmente es accidental,1 aunque
tambin los nios y adolescentes con retraso mental o alteraciones psiquitricas constituyen un
grupo de riesgo. Se reportan con ms frecuencia en varones. Felizmente, entre el 80 y el 90 % de
los cuerpos extraos que llegan al estmago se expulsan espontneamente, aunque el 10 y el 20
% requieren extraccin endoscpica, y el 1 % intervencin quirrgica.2
De cada 4 enfermos con ingestin de cuerpos extraos, 1 se hospitaliza, y la observacin de los
que no ingresan se realiza de forma ambulatoria, coordinadamente con el mdico de atencin
primaria, que tambin es el que orienta y realiza el diagnstico de la mayora de los pacientes.1,3
Etiopatogenia
Las monedas parecen ser el objeto favorito que degluten los nios, y explican casi todos los
cuerpos extraos esofgicos.4 Igualmente las bateras en forma de disco (botn) usadas en
relojes, calculadoras, cmaras, auxiliares auditivos y juguetes, se han convertido en una causa
importante de lesin esofgica de origen custico en lactantes y nios.2,5
Teniendo en cuenta su composicin qumica, hay 4 tipos de bateras en forma de disco: xido
mercrico, xido de plata, xido de manganeso y litio. Todas contienen una solucin de potasio o
hidrxido de sodio al 20-45 %, y la lesin de tejido ocurre como consecuencia de necrosis por

presin, quemaduras por voltaje bajo, o lesin corrosiva por escape de la solucin alcalina. La
intoxicacin por mercurio es ms que nada una preocupacin terica y hasta la fecha solo se ha
documentado 1 caso.2 El mercurio elemental, en contraste con el xido mercrico, se absorbe
con facilidad y se produce en el estmago cuando se reduce el xido de mercurio en un ambiente
cido.
Los objetos puntiagudos y los alargados constituyen un problema de alto riesgo pues hasta el 33
% de las perforaciones estn relacionadas con la ingestin de esos cuerpos extraos.2,6 Ciertos
objetos como el hueso de pollo o las espinas de pescado, los alfileres rectos y largos, las hojas de
afeitar y mondadientes, deben considerarse peligrosos.7,8 Los sitios de perforacin incluyen el
esfago, asa en C del duodeno, ligamento de Treitz, leon terminal, vlvula ileocecal y colon
sigmoides.
Como pauta general, en escolares y adolescentes los objetos de menos de 5 cm de longitud o 2
cm de ancho pasan de modo espontneo, y para lactantes y preescolares la cifra es de 3 cm de
longitud.2,7
La mayor parte de los objetos pequeos y puntiagudos como los clavos, los tornillos, las alfileres
rectos y los chinches, tambin pasan espontneamente. Estudios en animales han mostrado que el
intestino se dilata en respuesta al contacto entre la mucosa y un objeto puntiagudo. Esta
relajacin, combinada con el flujo axil en la luz, tiende a hacer girar a los objetos puntiagudos, lo
que disminuye el riesgo de perforacin. Por otra parte, los cuerpos extraos de vidrio, plstico y
madera, as como las lengetas desprendibles de bebidas enlatadas, no se visualizan en
radiologa simple.
El impacto de carne casi siempre ocurre en nios de mayor edad y adolescentes. Los perros
calientes son los alimentos que causan este problema con mayor frecuencia, y el sitio del impacto
es, por lo general, la parte distal del esfago.
Los objetos redondos o cuboides, sin bordes afilados ni prolongaciones, son los menos
peligrosos, pero los puntiagudos y los alargados, son de alto riesgo. La situacin se agrava si son
custicos o tienen una composicin qumica txica.6,7
Manifestaciones clnicas
La ingestin de un cuerpo extrao de cualquier tamao puede provocar un acceso de tos y
atragantamiento, seguido de dolor retroesternal que cede con su paso al estmago. Los sntomas
que sugieren que el cuerpo extrao est en el esfago incluyen dolor torcico y sialorrea, a veces
disnea debida a la compresin de la laringe.
Los objetos que se alojan en el esfago quedan detenidos en una de sus 3 zonas de
estrechamiento fisiolgico: por debajo del msculo cricofarngeo, a nivel del arco artico y por
encima del diafragma. La permanencia del cuerpo extrao a otros niveles debe hacer sospechar
la coexistencia de una enfermedad esofgica.8-10

Diagnstico
El diagnstico debe ser sospechado cuando la ingestin de un cuerpo extrao es afirmado por la
familia o el nio, por lo que debe realizarse sistemticamente una radiografa simple de trax y
abdomen frontal y lateral.7,8,11,12 Si se trata de una moneda en el esfago, su superficie plana
se observa en una radiografa anteroposterior y el borde en una vista lateral. Sucede lo contrario
si est situada en la trquea.4,11
Cuando es una batera en forma de disco, se puede ver en una radiografa anteroposterior pues
muestra una sombra de doble densidad debido a su estructura bilaminar; los bordes redondeados
y el sitio de la unin entre el nodo y el ctodo se pueden observar en la radiografa lateral.2
Siempre se debe realizar la radiografa simple de trax y abdomen para precisar el tamao, la
localizacin y la orientacin del objeto. Los cuerpos extraos radiopacos se diagnostican
fcilmente, y se plantea que si se trata de un objeto radiotransparente, puede ser til la
administracin de un pequeo volumen de bario diluido.
La endoscopia del tracto digestivo superior confirma la presencia del cuerpo extrao, y permite
el diagnstico de enfermedades predisponentes y lesiones secundarias de la mucosa, as como su
extraccin.2,7,10,13
Indicaciones de extraccin endoscpica de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal:
1. Todos los esofgicos.
2. Gstricos y duodenales:
a) Si son afilados o puntiagudos.
b) Si tienen ms de 4 cm de longitud.
c) Si tienen ms de 2 cm de ancho.
d) Si contienen sustancias custicas.
Tratamiento
El tratamiento habitual de un cuerpo extrao en el esfago es la extraccin bajo visin directa
con esofagoscopio. Se debe repetir la radiografa antes de realizar el proceder para tener la
seguridad de que el objeto no ha pasado al estmago. Se plantea que en el transcurso de 24 h la
mayor parte pasa al estmago de manera espontnea o tras la ingestin de lquidos; por esto,
algunos autores recomiendan en el paciente asintomtico un intervalo de espera entre 6 y 24 h
previo a la extraccin.2,4,8

Pueden emplearse diversas tcnicas como endoscopia flexible, que permite la visualizacin
directa de la mucosa, y as observar una lesin subyacente antes de extraer el objeto, o tambin
en endoscopia rgida. Nunca se debe forzar el objeto hacia el estmago con el endoscopio, por lo
que se evitar la tcnica con buja dilatadora. Existe una alternativa para objetos romos como
monedas que consiste en la introduccin de una sonda de Foley bajo fluoroscopia ms all de la
moneda, a continuacin se infla el baln con medio de contraste y con el paciente en posicin
prona oblicua, se extrae con lentitud el catter de Foley y el cuerpo extrao a la vez, evitando as
que se aspire.12,14 Si no es posible desalojarla con traccin uniforme, puede administrarse
glucagn 0,05 mg/kg por va endovenosa porque es posible que esto induzca la suficiente
relajacin esofgica como para permitir la extraccin.
Como regla, las monedas de menos de 20 mm de dimetro pasan de modo espontneo a travs
del tubo digestivo.
Si se trata de la ingestin de una batera en forma de disco, el manejo es diferente. Debe
extraerse de modo urgente ya que un tiempo de contacto tan breve como 1 h puede originar
lesiones de la mucosa y en el transcurso de 4 h es posible que ocurra perforacin.
Para la recuperacin endoscpica se utilizan asas de polipectoma, cesta de Dormia o pinzas con
diente de ratn, con sedacin y anestesia general endotraqueal para lactantes y prescolares, y en
caso de bateras pueden ser extradas con una sonda magntica usando fluoroscopia.15
Los objetos puntiagudos y alargados necesitan extraccin urgente con gran cuidado de no
traumatizar la pared esofgica. Esto requiere orientacin axil del objeto, con el borde puntiagudo
localizado en posicin distal. Cuando sea posible se utilizar un tubo de cobertura, y en algunos
casos la esofagoscopia rgida puede ser el procedimiento ms adecuado. Los alfileres, si son
pequeos, abiertos o cerrados, pasarn sin dificultad; sin embargo, si son grandes, abiertos o
cerrados, se extraen rpidamente en la forma descrita.7,8,13
Cuando el cuerpo extrao es radiotransparente y se sospecha su ingestin o hay sntomas clnicos
de dolor torcico o sialorrea, est indicada la intervencin endoscpica urgente. Si el objeto est
en la porcin cervical del esfago, o se ignora su localizacin exacta, se insertar el endoscopio
con sumo cuidado bajo visin directa. La insuflacin adecuada de aire al distender el esfago, o
la administracin de glucagn por va parenteral para provocar relajacin esofgica, facilitar la
extraccin.
El impacto de carne en la porcin distal del esfago se debe extraer, pudiendo retrasarse hasta 12
h, si la sintomatologa lo permite. La sedacin leve o la administracin de glucagn puede
facilitar la expulsin. Se cree que la disolucin de carne con papana es eficaz, pero no es
recomendable pues es posible que la digestin enzimtica afecte la pared esofgica. Se han
atribuido 2 muertes por perforacin al uso de este compuesto.2 Una vez que "pase" la carne,
debe efectuarse esofagograma o endoscopia para excluir enfermedad esofgica.
Los dispositivos con quijada en dientes de ratn son mejores para extraer alimentos del esfago,
las monedas se extraen mejor con cesta de Dormia, asa de polipectoma o una pinza con quijada
de dientes de ratn siempre que haya un reborde o canto. Los clavos, alfileres o tornillos pueden
tomarse con pinzas, ya sea con quijada de cocodrilo o con puntas de caucho. Los objetos grandes

sin bordes puntiagudos, como bolas de cristal o juguetes, se atrapan mejor en las cestas de
Dormia. La eleccin de algunos de estos dispositivos es una preferencia individual segn la
experiencia del operador.
Cuando el objeto alcanza el estmago, en la mayora de los casos pasar a travs del tracto
gastrointestinal sin causar lesiones, por lo que nicamente sern extrados los cuerpos extraos
radiopacos: 1) si son custicos, 2) de gran tamao (superiores a 5 cm), 3) susceptibles de
migracin intraperitoneal o intraheptica (las agujas, por ejemplo) y 4) presentes por ms de 10
das.3,7 Cuando el cuerpo extrao es radiotransparente, solamente una endoscopia permitir
localizar el objeto y extraerlo.7,13
Si se decide un mtodo conservador, se mantendr una dieta normal y se darn instrucciones a
los padres para que tamicen las heces. Si despus de 5 das no se encuentra el objeto, se obtendr
una radiografa de abdomen que se repetir cada 5 das hasta que se confirme la expulsin. Los
laxantes estn contraindicados puesto que aceleran la motilidad intestinal, aumentando el peligro
de perforacin.2,3
Cuando radiografas seriadas muestran un movimiento progresivo del cuerpo extrao por el
tracto intestinal, la evolucin no tendr complicaciones. Un objeto puntiagudo que permanece
ms de 5 das en el mismo lugar puede haber penetrado en la pared intestinal o haberse alojado
en un divertculo de Meckel o en el apndice; en estas situaciones se requiere intervencin
quirrgica. En un paciente ocurri una perforacin letal cuando una batera qued alojada en un
divertculo de Meckel. Para documentar la eliminacin de las bateras debe efectuarse examen
continuo de las heces o radiografas abdominales seriadas, si persiste ms de 5 das en el colon,
est indicada la recuperacin colonoscpica, y si la batera persiste en el intestino delgado y no
se mueve durante 5 das o, independientemente de la localizacin, aparecen sntomas de dolor
abdominal o irritacin peritoneal, se hace necesaria la extraccin quirrgica.8
Dado que los cuerpos extraos gstricos tienen tendencias a moverse, debe repetirse la
radiografa simple de abdomen, previo a la realizacin de la endoscopia, y as se evitan
procedimientos innecesarios. Antes de intentar la extraccin se proceder a la reorientacin en el
estmago, la captura del objeto mediante el dispositivo de recuperacin puede facilitarse al
colocarlo a lo largo de la curvatura mayor. Si est disponible un tubo de cobertura,
proporcionarla una medida de seguridad conforme el objeto se extrae en direccin ascendente
por el esfago. Los objetos grandes como monedas de 2,5 cm de dimetro deben estar orientadas
en el plano frontal para facilitar su paso en direccin ascendente por el esfago. La rotura y
hemorragia grave de la mucosa con dolor torcico o abdominal, sugiere perforacin del esfago
o del estmago.
Se han introducido diversos endoscopios especializados para ayudar a extraer objetos
puntiagudos, incluso una pinza para doblar alfileres, las pinzas engrapadoras de Tucker y el
dispositivo Clerf-Arrowsmith para cerrar alfileres de seguridad.10,11
En ocasiones tambin los nios colocan objetos en el recto. Afortunadamente, casi todos se
expulsan de manera espontnea por la defecacin. Los objetos ms grandes o puntiagudos
pueden extraerse con el uso de un sigmoidoscopio rgido del tamao que se utiliza para adultos o

un espculo vaginal y pinza de Kocher. Se requiere sedacin con anestesia general profunda para
relajar el esfnter anal, y antes de la extraccin es necesario orientar los objetos en el plano
vertical.
Si un cuerpo extrao est ms all del alcance del sigmoidoscopio, hay 2 opciones: utilizar un
colonoscopio, pinzas de recuperacin y un tubo de cobertura, o esperar de 24 a 48 h y permitir
que el objeto descienda de manera natural antes de la extraccin sigmoidoscpica. Siempre es
necesario revisar la mucosa del colon descendente, el sigmoides y el recto, para pesquisar lesin
de la mucosa. Se debe recordar que algunos cuerpos extraos requieren extraccin quirrgica.2
Los objetos alojados en el esfago deben extraerse con prontitud ya que casi todos los cuerpos
extraos romos subdiafragmticos pueden manejarse sin riesgos de complicaciones. La
recuperacin por medio de endoscopia flexible bajo anestesia general tiene un margen de
seguridad bien establecido, y constituye el proceder teraputico de eleccin porque tiene la
ventaja de permitir el diagnstico de lesiones predisponentes o secundarias de la mucosa.16,17
Las alternativas para la extraccin endoscpica incluyen la tcnica de baln con catter de Foley
y la dilatacin esofgica con bujas; no obstante, no olvidar que algunos pacientes necesitan de la
ciruga.

Referencias bibliogrficas
1. Messner AH. Pitfalls in the diagnosis of aerodigestive tract foreign bodies. Clin Pediatr
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2. Byrne WJ. Cuerpos extraos, bezoares e ingestin de custico. Clin Endosc North Am
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5. Temple DM, McNeese MC. Hazards of battery ingestion. Pediatrics 1983;71:100-2.
6. Henderson CT, Engel J, Schlesinger P. Foreign body ingestion: Review and suggested
guidelines for manegement. Endoscopy 1987;19:68-71.

Tratamiento de los traumatismos y cuerpos extraos esofgicos

J. Pleguezuelo Daz. J. de Teresa Galvn.
Cuerpos extraos esofagicos
Introduccin y definiciones
La impactacin de cuerpos extraos en el esfago es una urgencia frecuente. Cualquier objeto
infrecuente en el esfago podra ser considerado un cuerpo extrao, sin embargo consideramos
cuerpos extraos a aquellos que poseen potencial lesivo o son inslitos en tal localizacin.
Los pacientes son frecuentemente nios, enfermos psiquitricos, presos, pacientes con prtesis
dentales, con estenosis previas, as como ancianos con deficiente motilidad esofgica. La causa
ms frecuente en los adultos es la impactacin de carne en una estenosis previa o un anillo, y en
los nios la mayora de los cuerpos extraos son monedas.
Clasificacin
Podemos clasificarlos en orgnicos e inorgnicos. Dentro de los orgnicos, los ms frecuentes
son los huesos, bolos de carne y las espinas de pescado, siendo en general la ingesta accidental.
Los inorgnicos pueden ser ingeridos de manera intencionada. Todos ellos son potencialmente
causantes de sntomas y complicaciones que pueden, en casos excepcionales, provocar la muerte
del paciente.
Diagnstico
Suele comenzar con una sensacin de disfagia aguda que el paciente localiza a diferentes alturas,
aunque slo la disfagia alta suele corresponderse con el punto de impactacin. Adems, puede
presentar sialorrea u odinofagia, entre otros sntomas. Entre un 7 y un 20 % de los cuerpos
extraos emigran a la va respiratoria.
Los pacientes que han ingerido un cuerpo extrao, pero que estn asintomticos y el estudio
radiolgico es normal, no precisan ningn proceder teraputico, slo observacin. En un gran
porcentaje de los casos puede haber pasado espontneamente.
En la anamnesis podremos conocer la naturaleza exacta del cuerpo extrao, dimensiones, forma,
potencial punzante, cortante, etc. Un dato a indagar es el tiempo de permanencia del cuerpo
extrao, pues a mayor nmero de horas mayor riesgo de complicaciones. La exploracin clnica

elemental nos ayudar a descartar la presencia de signos de alarma y de potenciales

complicaciones.
Hay que realizar un estudio radiolgico de trax, y, en su caso, de cuello o simple de abdomen
para tener informacin sobre la ubicacin del cuerpo extrao, as como para descubrir
complicaciones no detectables clnicamente. No deben realizarse estudios radiolgicos con
contraste, ya que dificulta la manipulacin y visin endoscpica.
Los datos determinantes de gravedad que indican la necesidad de extraccin precoz son:
compromiso de va respiratoria y enclavamiento con o sin perforacin.
Seleccin y preparacin de pacientes
Cuando nos planteamos la extraccin endoscpica de cuerpos extraos, hay dos cuestiones
importantes que debemos responder:
1. Puede el cuerpo extrao producir una perforacin?
2. Puede ser extrado endoscpicamente con seguridad?
Sin ninguna duda el diagnstico de certeza y la extraccin se realiza mediante la endoscopia
digestiva alta urgente. La precocidad con la que sta debe realizarse es variable, aunque en
ningn caso debera exceder las 12 horas. Los objetos afilados, punzantes, as como pilas de
botn, los objetos deben ser extrados lo ms rpidamente posible. La presencia de xialorrea
tambin es un indicador de la necesidad de endoscopia precoz.
Los primeros momentos son de gran intranquilidad para el paciente, y esto nos obliga a realizar
una buena preparacin psicolgica, para lo cual es fundamental una informacin comprensible,
solicitando la colaboracin del paciente. Es recomendable una sedacin suave, y en algunos
casos ser necesaria la anestesia general con aislamiento de las vas respiratorias. En ocasiones
puntuales ser necesaria la utilizacin del endoscopio rgido. Algunos autores recomiendan la
utilizacin previa de glucagn (1 mg i.v.) que puede facilitar la relajacin esofgica y el paso del
cuerpo extrao al estmago.
La exploracin deber ser realizada por un endoscopista adiestrado, ya que aunque en algunos
casos la extraccin es sencilla, y en ocasiones el cuerpo extrao ha pasado espontneamente al
estmago, muchas veces, el endoscopista necesita hacer uso de toda su experiencia, paciencia,
improvisacin, y una altsima dosis de sensatez. Tambin es fundamental un personal auxiliar
acostumbrado a este tipo de exploraciones. Debe ser realizado con videoendoscopio, ya que
facilita la colaboracin de los ayudantes y con un utillaje complementario variado y en perfecto
estado (es aconsejable comprobarlo previamente). La endoscopia rgida a veces es necesaria pero
conlleva un alto ndice de complicaciones.
Tcnica endoscpica

Por principio todo cuerpo extrao alojado en el esfago debe ser necesariamente extrado. La
endoscopia se realizar en posicin habitual, y siempre la introduccin se debe realizar con
visin directa y con sumo cuidado.
Con la gran variedad de objetos que pueden localizarse en el esfago sera imposible hacer una
descripcin pormenorizada de todos los mtodos descritos en cada caso concreto. No obstante
por frecuencia e importancia dividiremos los cuerpos extraos en tres grandes grupos (fig. 7-1):
1. Monedas y similares: las de mayor tamao se alojan en la zona cricofarngea o
inmediatamente por debajo. Puede no dar sntomas. Deben ser extrados tan pronto como sea
posible. Debe protegerse la va respiratoria. El instrumental utilizado ser la pinza con "uas" o
el asa de polipectoma. Las menores de 20 mm pueden ser empujadas con suavidad hasta el
estmago.
2. Bolos crnicos: es el cuerpo extrao ms frecuente en adultos. En ocasiones con el transcurso
del tiempo y la sedacin la carne puede pasar espontneamente pero no es recomendable una
espera de ms de 12 horas. El material utilizado de primera lnea es el asa de polipectoma,
aunque tambin puede ser til la pinza de 3 patas. Como la carne se macera su extraccin en
bloque es complicada , por lo que hay que introducir repetidamente el endoscopio y extraer
mltiples fragmentos, maniobra que algunos autores facilitan con el empleo de un sobretubo bien
"lubrificado". "Nunca" deber empujarse el bolo de carne hasta el estmago a ciegas. Despus de
la extraccin siempre hay que completar la endoscopia, y en caso de encontrar una estenosis
pptica sin excesivo edema, algunos autores preconizan la dilatacin en la misma exploracin.
3. Objetos cortantes y punzantes: hay que ser lo suficientemente cauteloso como para no
empeorar la situacin, y no puede considerarse un fracaso el tener que recurrir a la extraccin
mediante ciruga, pues est puede ser en ocasiones la opcin ms segura. Un caso peculiar son
los imperdibles, si est abierto con el extremo punzante hacia arriba deberemos empujarlo hasta
el estmago, darle la vuelta y extraerlo ayudndonos de un sobretubo o campana de caucho. El
comportamiento de las cuchillas de afeitar tradicionales, cada vez menos habituales, resulta
sorprendente pues con mucha frecuencia pasan sin dificultad, aunque es prudente extraerlas
endoscpicamente utilizando un sobretubo.
4. Otros: un cuerpo extrao que merece especial atencin son los paquetes de droga ingeridos por
los traficantes. No se debe probar su extraccin endoscpica, ya que puede suponer la muerte por
sobredosis. sta la efectuar siempre el cirujano. Las pilas botn tambin merecen una
consideracin aparte porque deben extraerse inmediatamente por el peligro de perforacin.
Casi siempre habr casos en los que el endoscopista tendr que hacer gala de toda su
imaginacin y destreza, teniendo en cuenta que en la prctica endoscpica habr que contemplar
siempre unas reglas de oro que no deben transgredirse:
1. Asegurarse de que la maniobra de extraccin es realmente necesaria.
2. Planificar la tcnica antes de comenzar y ensayar si es necesario previamente.

3. No empeorar la situacin existente.

4. No dudar en pedir ayuda: ciruga, ORL, etc.
5. Durante la extraccin proteger el esfago, la faringe y el rbol bronquial.
Indicaciones de la ciruga
Los cuerpos extraos imposibles de extraer, movilizar, liberar, desenclavar, o aquellos que
presentan clara complicacin, deben ser remitidos al servicio de ciruga. Hay que recordar que la
ciruga no es una derrota, sino, en su caso, la decisin ms oportuna.
Complicaciones
La perforacin y la hemorragia son las complicaciones ms habituales, aunque pocas veces se
producen.
Las causas ms frecuentes son: escasa valoracin previa de las posibilidades de extraccin, poca
habilidad/experiencia del personal, naturaleza del objeto o el tiempo de permanencia del mismo.
El endoscopista siempre tendr en cuenta la posibilidad de una complicacin; la sensatez deber
prevalecer en todo momento, y en ocasiones ser necesaria una observacin prolongada del
paciente, despus de la extraccin, sobre todo, cuando sta ha sido dificultosa.