Vacunadel VPHycncerdecuellouterino

Vacuna del VPH y cncer de cuello uterino: una nueva era en la prevencin
del cncer?
Ivn Mauricio Villamil Morales
Estudiante de medicina cdigo 511674
Universidad Nacional de Colombia

Con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia, la gran

responsabilidad del clnico dedicado a la atencin primaria en salud a la hora de
educar a sus pacientes, cada vez mejor informados, ha dejado de depender de su
experiencia prctica y ahora recae sobre la capacidad del mdico de buscar,
seleccionar con juicio y hacer anlisis crtico de la informacin publicada a diario
en las bases de datos internacionales. En ese contexto, temas de actualidad e
inters como la aprobacin por parte de la FDA de la vacuna tetravalente contra el
papilomavirus humano (VPH) en Junio de 20061, pueden generar gran cantidad de
dudas en el paciente expectante, que deben ser disipadas por el mdico general
con el mayor grado de criterio y parcialidad en beneficio de quien consulta.
El cncer de cuello uterino reviste en Colombia la principal causa de muertes
femeninas por cncer, con una tasa cruda de mortalidad de 14,4 por 100.0002 y se
estima un incremento en la incidencia anual desde 409.000 casos para el 2002
hasta 640.000 para el ao 20203. Eso podra reflejar no slo la mala cobertura de
los servicios de salud o bien la carencia de un programa de tamizacin organizada
en nuestro pas, que en naciones industrializadas ha demostrado reducir la
mortalidad por cncer de crvix hasta en un 70%4, sino adems la ausencia de
su formacin temprana, la importancia de la deteccin de las neoplasias en el
estado asintomtico y la comunicacin efectiva generalista-especialista en estados

StatementfromtheNationalCancerInstituteonFDAApprovaloftheHPVVaccine.NCIU.S.National
InstitutesofHealth(Consultadoonline:www.cancer.gov,Juniode2009)
2
MurilloR.VacunacincontraelvirusdelpapilomahumanoenColombia.RevColombCancerol
2006;10(2):8597
3
MuozN,ReinaJ,SnchezG.Lavacunacontraelvirusdelpapilomahumano:unagranarmaparala
prevencinprimariadelcncerdecuellouterino.ColombMed.2008;39:196204
4
Idem

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una nueva filosofa en la enseanza mdica que infunda en el estudiante, desde

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precoces de la enfermedad, que hagan de la atencin primaria en salud una labor

en equipo que se traduzca en mayor sobrevida para el paciente, o por qu no, en
su posibilidad real de curacin.
Se ha documentado aos atrs la fuerte asociacin causal entre infeccin por
VPH, virus sexualmente transmitido, y cncer de cuello uterino, lo cual explica la
mayor mortalidad en reas pobres con patrones sexuales y reproductivos
caractersticos tales como puertos martimos, riveras de grandes ros y ciudades
frontera5. Esto ha llevado a que se propongan mecanismos de prevencin desde
algunos tan irrealistas como el celibato, pasando por la no mucho ms verosmil
monogamia mutua hasta la circuncisin y el uso del condn, que distan de
proteger en la magnitud deseada3.
Este virus existe en aproximadamente 100 variedades conocidas como subtipos, a
17 de los cuales se les ha atribuido capacidad carcinognica. Suele infectar de
manera pasajera, resolvindose el 90% de los casos en menos de 2 aos pero es
la persistencia de subtipos cancergenos como el HPV-16 y el HPV-18, los ms
frecuentes a escala mundial, la que confiere el riesgo de progresin a una lesin
pre-neoplsica y eventualmente al cncer6. Semejante observacin, sumada a los
intentos de aproximacin preventiva iniciales e infructuosos en pases no
industrializados, condujo al desarrollo de dos vacunas eficaces en 1) La
prevencin de una infeccin persistente por el virus y 2) La aparicin de lesiones
premalignas tales como la neoplasia cervical intraepitelial grados I y II7; no
obstante, el tiempo de seguimiento de los estudios de eficacia fase III, en
hasta el momento no ha sido suficiente para estar en condiciones de afirmar que
la vacuna protege contra el cncer de crvix8. Por tanto, puede concluirse al
respecto que si bien es muy probable y poco descabellado que la vacuna sea

MurilloR,Op.cit.
Huang,C.HumanPapillomavirusandVaccination.MayoClinProc.2008;83(6):701707
7
Hendrix,S.AssessingHumanPapillomavirusVaccineEfficacyandSafety.JAmOsteopathAssoc.
2008;108(suppl2):S8S12
8
TheFUTUREIIStudyGroup.QuadrivalentVaccineagainstHumanPapillomavirustoPreventHighGrade
CervicalLesions.NEnglJMed2007;356:191527.
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particular el FUTURE II con base en el cual la FDA aprob la vacuna tetravalente,

Vacunadel VPHycncerdecuellouterino

capaz de proteger contra el cncer de cuello uterino, aun no existe la evidencia

cientfica a favor o en contra de ello que con seguridad ser publicada en algn
otro punto dentro de los 10 aos que est presupuestado duren los ensayos
clnicos fase III.
La vacuna tetravalente protege contra los subtipos HPV-6, HPV-11, HPV-16 y
HPV-18, responsables del 70% de los cnceres cervicales y el 90% de los
condilomas acuminados anogenitales9; en contraste, en toda Latinoamrica,
incluido Colombia, la segunda variedad viral ms prevalente es HPV-5810. Lo
anterior indica que sera necesario continuar con los programas de tamizacin
convencionales luego de la eventual implementacin de la vacuna como
herramienta de Salud Pblica en Colombia; adems, se ha previsto que, aunque a
corto plazo habra una reduccin de las lesiones de bajo grado y las remisiones a
colposcopia, a largo plazo la disminucin en la prevalencia de lesiones cervicales
tendra como consecuencia una reduccin en el valor predictivo positivo de la
citologa cervicovaginal11. Todo ello plantea serios interrogantes acerca del costo
de un programa de vacunacin contra VPH ya que deber destinarse dinero tanto
para puesta en marcha de la nueva, como para el reemplazo o complemento de la
vieja herramienta preventiva. A manera de ilustracin, en Malasia, pas en va de
desarrollo en el cual la vacuna recibi licencia en Noviembre de 2006, el costo de
la vacuna por dosis dos aos despus era de 114 dlares12, lo que equivale
actualmente a 246.100 pesos colombianos.
Por otro lado, la eficacia de la vacuna tetravalente en reducir la incidencia de
sexuales (eficacia 98%) en comparacin con una poblacin mezclada al azar
(eficacia 44%)13, lo cual justifica la recomendacin de organizaciones de gran
influencia mundial como la OMS, segn la cual se sugiere administrar la vacuna a

HuangC,Op.cit.
MurilloR,Op.cit
11
Idem
12
Wong,L.PhysiciansexperienceswithHPVvaccinedelivery:Evidencefromdeveloping
countrywithmultiethnicpopulations.Vaccine27(2009)16221627
13
TheFUTUREIIStudyGroup,Op.cit.
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lesiones premalignas es mayor en individuos sin antecedente de relaciones

Vacunadel VPHycncerdecuellouterino

individuos entre los 9 y 13 aos14. En Colombia son escasos los estudios de edad
de inicio de relaciones sexuales en poblacin adolescente; sin embargo, una
revisin de la informacin disponible arroja promedios de inicio alrededor de los 13
aos de edad, como en un estudio de la ciudad de Santa Marta en el cual la
variable en cuestin oscil entre los 7 y 18 aos15. Idealmente, una mayor
actividad investigativa a nivel nacional en este tpico permitira a las autoridades
competentes generar sus propias recomendaciones al respecto y as destinar con
mayor precisin la asignacin de los recursos, de acuerdo con un perfil
sociocultural propio del pas.
La relevancia clnica de la evidencia disponible depende del contexto en el que
sea interpretada. En zonas de baja prevalencia de cncer de crvix, que suelen
coincidir con aquellas naciones con medidas preventivas efectivas (v.g. Espaa)
algunos autores de cierta influencia optan por la no implementacin de la vacuna
por considerarla temporalmente innecesaria16. Sin embargo, en Colombia
instituciones competentes como el Instituto Colombiano de Cancerologa (INC) se
han pronunciado a favor de la implementacin de la vacuna haciendo aclaraciones
pertinentes acerca de la preparacin que el Estado debera hacer en su Sistema
General de Seguridad Social en Salud, dado que la vacuna va dirigida a una
poblacin que nunca ha estado sometida a programas de tal naturaleza. Adems
de lo anotado, en el comunicado del INC se reitera el inconveniente que podra
presentar una vacuna aplicada en adolescentes para que proteja contra una
enfermedad que se produce principalmente despus de los 30 o 40 aos..

17

Al

14

WHOpositiononHPVvaccines.Vaccine(2009),doi:10.1016/j.vaccine.2009.05.019(articleinpress)

15

CeballosG,CampoAriasA.RelacionessexualesenadolescentesescolarizadosdeSantaMarta,
Colombia:unaencuestatransversal.ColombMed2007;38:185190
16
GonzlezC,LorenzoCceresA.Vacunacontraelpapilomavirushumano:actitud
anteunaconsultasobreunanovedadteraputica.AtenPrimaria.2008;40(4):2058
17

InstitutoNacionaldeCancerologaE.S.E.Consideracionesyrecomendacionessobrelavacunacinsobreel
VirusdelPapilomaHumanoenColombia.ComunicadodePrensa,Febrerode2009

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fragmento citado vale la pena agregar que actualmente se desconoce el tiempo

Vacunadel VPHycncerdecuellouterino

durante el cual la vacuna conserva la eficacia una vez aplicada, aunque segn la
OMS se trata sin duda de un perodo igual o superior a 5 aos.18
En conclusin, la vacuna contra el VPH constituye para Colombia, como pas no
industrializado, una alternativa esperanzadora para el control del cncer de cuello
uterino. Toneladas de trabajo en conjunto, principalmente por parte del Estado y
los profesionales de la salud dedicados a la atencin primaria, no obstante
aguardan a la espera de la llegada de ste avance de la ciencia al pas, dadas las
dificultades operativas de su implementacin y sostenibilidad cuestionables
expuestas lneas arriba, incluso el hecho de que su eventual puesta en marcha
lejos est de constituir la solucin final al problema de esta importante carga de
morbimortalidad para las mujeres y en general del cncer en nuestra nacin.
Referencias:
1. StatementfromtheNationalCancerInstituteonFDAApprovaloftheHPVVaccine.NCI
U.S.NationalInstitutesofHealth(Consultadoonline:www.cancer.gov,Juniode2009)

2. MurilloR.VacunacincontraelvirusdelpapilomahumanoenColombia.RevColombCancerol
2006;10(2):8597

3. MuozN,ReinaJ,SnchezG.Lavacunacontraelvirusdelpapilomahumano:unagranarmapara
laprevencinprimariadelcncerdecuellouterino.ColombMed.2008;39:196204

4. Huang,C.HumanPapillomavirusandVaccination.MayoClinProc.2008;83(6):701707
5. Hendrix,S.AssessingHumanPapillomavirusVaccineEfficacyandSafety.JAmOsteopathAssoc.
2008;108(suppl2):S8S12

6. TheFUTUREIIStudyGroup.QuadrivalentVaccineagainstHumanPapillomavirustoPrevent
HighGradeCervicalLesions.NEnglJMed2007;356:191527

7. Wong,L.PhysiciansexperienceswithHPVvaccinedelivery:Evidencefromdevelopingcountry
withmultiethnicpopulations.Vaccine27(2009)16221627

press)
9. CeballosG,CampoAriasA.RelacionessexualesenadolescentesescolarizadosdeSanta
Marta,Colombia:unaencuestatransversal.ColombMed2007;38:185190
10. GonzlezC,LorenzoCceresA.Vacunacontraelpapilomavirushumano:actitudanteuna
consultasobreunanovedadteraputica.AtenPrimaria.2008;40(4):2058
11. InstitutoNacionaldeCancerologaE.S.E.Consideracionesyrecomendacionessobrela
vacunacinsobreelVirusdelPapilomaHumanoenColombia.ComunicadodePrensa,
Febrerode2009.

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WHO,Op.cit.

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8. WHOpositiononHPVvaccines.Vaccine(2009),doi:10.1016/j.vaccine.2009.05.019(articlein