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LNEA GOLDEN
INDIVIDUAL
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y
Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CNSF-H0701-0076-2009 de fecha 15 de Julio de 2009, por lo que sustituye a
cualquier versin que se haya usado en vigencias anteriores.
ndice
ACCIDENTE CUBIERTO. .....................................................................................................................4
ANTIGEDAD. .....................................................................................................................................4
ASEGURADO. ......................................................................................................................................4
ASEGURADO TITULAR. ......................................................................................................................4
ATENCIN FISIOLGICA DEL RECIN NACIDO. .............................................................................4
AYUDANTE. .........................................................................................................................................4
COASEGURO. ......................................................................................................................................4
TOPE MAXIMO DE COASEGURO. ......................................................................................................5
CONTRATANTE. ..................................................................................................................................5
DEDUCIBLE. ........................................................................................................................................5
DEPENDIENTES ECONMICOS. .......................................................................................................5
EMERGENCIA MDICA. ......................................................................................................................5
ENDOSO...............................................................................................................................................5
ENFERMEDAD. ....................................................................................................................................5
ENFERMEDAD CUBIERTA. .................................................................................................................5
ENFERMERA. ......................................................................................................................................5
EXTRAPRIMA. ......................................................................................................................................6
GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO. .................................................................................................6
HOSPITAL, SANATORIO O CLNICA. .................................................................................................6
HOSPITALIZACIN. .............................................................................................................................6
INTERS ASEGURABLE. ....................................................................................................................6
INDEMNIZACIN. ................................................................................................................................6
INFORME MDICO. .............................................................................................................................6
INICIO DE COBERTURA. .....................................................................................................................6
MDICO. ...............................................................................................................................................6
MDICO ESPECIALISTA. ....................................................................................................................6
RTESIS. .............................................................................................................................................6
PADECIMIENTO...................................................................................................................................6
PADECIMIENTO CONGNITO. ...........................................................................................................7
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. ................................................................................................7
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. .......................................................................7
PAGO DIRECTO...................................................................................................................................7
PAGO POR REEMBOLSO. ..................................................................................................................7
PERIODO DE ESPERA. .......................................................................................................................7
PLIZA DE SEGURO. ..........................................................................................................................8
PROGRAMACIN DE CIRUGA Y TRATAMIENTOS MDICOS. .......................................................8
PRTESIS Y APARATOS ORTOPDICOS.........................................................................................8
RECLAMACIN. ...................................................................................................................................8
RED MDICA. .......................................................................................................................................8
SALARIO MNIMO GENERAL MENSUAL (SMGM). ............................................................................8
SIGNO...................................................................................................................................................8
SINIESTRO. ..........................................................................................................................................8
SNTOMA. .............................................................................................................................................8
SUMA ASEGURADA. ...........................................................................................................................8
Plan Seguro, S.A de C.V. Compaa de Seguros de acuerdo con las condiciones generales y especiales
contenidas en esta pliza y tomando en consideracin las declaraciones hechas, por el solicitante de este
seguro, que constituyen las bases de este contrato, cubre a la(s) persona(s) fsica(s) que se seala(n) en
la cartula de esta pliza y que forma parte de la misma contra los riesgos que a continuacin se
expresan.
1. DEFINICIONES
ACCIDENTE CUBIERTO. Es aqul acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita,
violenta e involuntaria, que produce lesiones corporales o la muerte y que ameritan que el Asegurado
reciba tratamiento mdico o quirrgico.
No se considera Accidente:
Las lesiones corporales o la muerte, que hayan sido provocadas intencionalmente por el Asegurado, ni
Las lesiones cuyas complicaciones se manifiesten despus de los noventa (90) das siguientes a la
fecha del Accidente, mismas que sern consideradas como Enfermedad.
Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente, se consideran como un solo
siniestro.
El gasto erogado a consecuencia de un Accidente cubierto y ocurrido durante la vigencia de la pliza,
deber rebasar el deducible contratado estipulado en la cartula de la pliza para que ste sea
considerado como un Gasto Mdico Mayor, debiendo ser reportado a la Compaa en los trminos que se
indica en el apartado AVISO DE SINIESTRO de las clusulas generales.
ANTIGEDAD. Tiempo transcurrido en forma continua e ininterrumpida durante el cual ha estado la
persona asegurada en una pliza de Gastos Mdicos Mayores o Salud. La Antigedad puede ser de
pliza(s) de PLAN SEGURO o ser reconocida de plizas de otras Compaas; para ello, debe presentarse
la documentacin que para estos efectos solicite PLAN SEGURO al momento de solicitar la pliza o bien
durante los siguientes 30 das posteriores al inicio de vigencia de la pliza contratada con PLAN SEGURO,
debiendo presentar la documentacin que lo acredit como Asegurado de manera continua e
ininterrumpida en otra(s) Compaa(s) de Seguros. El Reconocimiento de Antigedad slo aplica para
eliminar o reducir los periodos de espera, siempre y cuando se hayan hecho presentes los padecimientos,
sntomas o signos en las personas aseguradas con posterioridad al inicio de vigencia de la pliza con
PLAN SEGURO, por lo que no se cubrirn padecimientos preexistentes ni congnitos. En caso de otorgar
el Reconocimiento de Antigedad PLAN SEGURO expedir el Endoso correspondiente.
Para otorgar el beneficio de Reconocimiento de Antigedad, se requiere que el
transcurrido en la pliza inmediata anterior sea de un (1) ao.
periodo mnimo
ASEGURADO. Es el Titular y sus Dependientes Econmicos, aceptados como Asegurados por PLAN
SEGURO, mismos que aparecen referidos en la cartula de la pliza y que residen en la Repblica
Mexicana.
ASEGURADO TITULAR. Es aquella persona fsica mayor de edad, designado por el Contratante quin
adquiere el beneficio de los servicios amparados por la cobertura de la pliza que contrata y que reside en
la Repblica Mexicana.
ATENCIN FISIOLGICA DEL RECIN NACIDO. Son las primera atenciones mdicas que recibe el
recin nacido para adaptarse a la vida extrauterina, tales como las que se mencionan a continuacin de
manera enunciativa ms no limitativa: cuidado del cordn umbilical, proteccin trmica, inicio de la
respiracin y la reanimacin, atencin ocular, inmunizacin.
AYUDANTE. Mdico o cirujano que asiste durante el desarrollo de una intervencin quirrgica y cuya
participacin es necesaria para una ciruga.
COASEGURO. Es la cantidad, a cargo del Asegurado, resultante de aplicar el porcentaje establecido en la
cartula de la pliza al total de los Gastos Mdicos Cubiertos despus de aplicar el Deducible. El
EXTRAPRIMA. Es la cantidad adicional a la prima neta que el Contratante y/o Asegurado se obliga a
pagar a PLAN SEGURO, por cubrir una agravacin del riesgo.
GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO. Se entender como tal, aquellos gastos cuyo monto o valor han
sido fijados entre los prestadores de servicios mdicos, hospitalarios y PLAN SEGURO, en consideracin
de la naturaleza y calidad tcnica de los servicios, a las caractersticas de las instalaciones y equipos
hospitalarios respectivos y a las circunstancias del tiempo y costo de utilizacin.
HOSPITAL, SANATORIO O CLNICA. Institucin legalmente autorizada para la atencin mdicoquirrgica que cuente con mdicos y enfermeras legalmente autorizados para la prctica de su profesin.
Para fines de este Contrato los Hospitales, Sanatorios o Clnicas se clasificarn de acuerdo a una Base
Hospitalaria.
HOSPITALIZACIN. Es la estancia continua del Asegurado, mayor a 24 horas en un Hospital, Sanatorio o
Clnica, siempre y cuando dicha estancia sea comprobable y justificada para el padecimiento reclamado.
Dicho periodo comenzar a correr a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente
interno a la Institucin y concluye con el alta que otorga el mdico tratante.
INTERS ASEGURABLE. La relacin econmica que existe entre el Contratante y el Asegurado Titular,
as como sus Dependientes Econmicos amparados por la pliza.
INDEMNIZACIN. Es la cantidad que est obligada a pagar PLAN SEGURO a consecuencia de un
padecimiento de acuerdo a los lmites establecidos en la cartula de la pliza, Condiciones Generales y
Endosos especficos, una vez descontado el Deducible y el Coaseguro contratado.
INFORME MDICO. Documento que debe requisitar el mdico tratante en relacin a los antecedentes
personales patolgicos, signos y sntomas relacionados con el padecimiento, diagnstico definitivo y
procedimiento a realizar.
INICIO DE COBERTURA. Es la fecha en que el asegurado es dado de alta en una pliza de Gastos
Mdicos Mayores de PLAN SEGURO. A partir de esta fecha, se determinar la antigedad de cada uno de
los asegurados, siempre y cuando renueven la pliza con vigencias sucesivas e ininterrumpidas.
En caso de que el asegurado se haya dado de alta en una pliza de Gastos Mdicos Mayores de PLAN
SEGURO y se haya otorgado el reconocimiento de antigedad de otra (s) Compaa (s), se considerar
como inicio de cobertura la fecha a partir de la cual se reconoce la antigedad, nicamente para efectos
de eliminar o reducir los periodos de espera de aquellos padecimientos indicados en ests condiciones
generales.
Si la pliza se cancela o no se renueva, el asegurado perder su antigedad, si este decide contratar
nuevamente en el futuro su pliza de Gastos Mdicos Mayores con PLAN SEGURO, la nueva fecha de
alta ser considerada como inicio de cobertura.
MDICO. Persona que ejerce la medicina aloptica y legalmente autorizado para la prctica de su
profesin.
MDICO ESPECIALISTA. Persona que ejerce la medicina aloptica en alguna de sus especialidades,
legalmente autorizado para la prctica de su profesin y con registro del consejo mdico correspondiente.
RTESIS. Cualquier aparato que ayuda al correcto funcionamiento de un rgano.
PADECIMIENTO. Es el dao sufrido en la salud del Asegurado a consecuencia de algn Accidente y/o
Enfermedad cubierta.
PADECIMIENTO CONGNITO. Es la Enfermedad con la que se nace o que tuvo su origen durante el
periodo de gestacin. Puede ser evidente al nacimiento, despus del nacimiento o despus de varios
aos. Para efectos de esta pliza, si se presenta un conjunto de Enfermedades congnitas, stas se
considerarn como un slo padecimiento.
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. Aquellos cuyos sntomas o signos se manifestaron antes del inicio
de la cobertura en PLAN SEGURO y que por sus caractersticas no pueden pasar desapercibidos,
encontrndose o no declarados en el cuestionario mdico, de conformidad con lo siguiente:
1. Aquellos que previamente a la celebracin del contrato, se haya declarado la existencia de dicho
padecimiento y/o enfermedad, ; que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico
donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente autorizado o bien mediante
pruebas de laboratorio o gabinete o por cualquier otro medio reconocido de diagnstico.
Cuando la Institucin cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para
recibir un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podr solicitar al asegurado
el resultado del diagnstico correspondiente o en su caso el expediente mdico o clnico, para
resolver la procedencia de la reclamacin.
2. Que previamente a la celebracin del contrato, el asegurado haya hecho gastos comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se
trate.
Antes del inicio de la primera vigencia contratada con PLAN SEGURO por cada asegurado, el prospecto
estar obligado a declarar por escrito, de acuerdo con la solicitud, cuestionario relativo y/o examen de
seleccin, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir para las
condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del
contrato.
Para efectos de preexistencia no se considerar que la vigencia se ha interrumpido si opera la
rehabilitacin de la pliza.
Ante controversias que se susciten por preexistencia, el Asegurado podr acudir a un procedimiento
arbitral independiente, como lo es ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, en el entendido de que
el Laudo que se emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. En caso de existir
costo alguno de este procedimiento, ser absorbido por la Institucin.
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. Los que son dados a conocer por el asegurado en
la solicitud y/o cuestionario de contratacin de la pliza.
PAGO DIRECTO. Pago que realiza PLAN SEGURO directamente al prestador de servicios, por la
atencin mdica y hospitalaria de un Accidente o Enfermedad cubierta.
El procedimiento de Pago Directo es una forma de indemnizacin adicional que ofrece PLAN SEGURO al
Asegurado, sin que por ello quede obligado a realizarlo cuando la pliza se encuentra en periodo de
gracia.
PAGO POR REEMBOLSO. Es el pago que realiza PLAN SEGURO de los gastos erogados procedentes,
relacionados directamente con el padecimiento cubierto de acuerdo a la Tabla de honorarios mdicoquirrgicos contratada, condiciones generales y/o endosos generales o especficos.
PERIODO DE ESPERA. Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de
cobertura de la pliza para cada Asegurado, a fin de que los padecimientos indicados expresamente en la
seccin de Gastos Cubiertos con Periodo de Espera de estas Condiciones Generales puedan ser
cubiertos por el seguro, siempre y cuando las primeras manifestaciones no ocurran durante dicho periodo.
PLIZA DE SEGURO. Documento que instrumenta el Contrato de seguro y que contiene las normas que
de forma general y particular, regulan las relaciones contractuales convenidas entre PLAN SEGURO y el
Asegurado y/o Contratante.
PROGRAMACIN DE CIRUGA Y TRATAMIENTOS MDICOS. Es el trmite que deber realizar
anticipadamente el asegurado para solicitar el pago directo de un tratamiento mdico o de una
intervencin quirrgica que amerite hospitalizacin, una vez que PLAN SEGURO cuente con la
informacin necesaria podr dar el dictamen correspondiente.
PRTESIS Y APARATOS ORTOPDICOS. Cualquier aparato utilizado como reemplazo de un rgano o
parte de rgano. Entre otros se incluye maxilofaciales, msculo-esquelticos y cardacos.
RECLAMACIN. Es el aviso o comunicacin que hace el asegurado a PLAN SEGURO, informando que
ha erogado algn gasto relacionado con el acontecimiento o hecho previsto en el Contrato a consecuencia
de un Accidente y/o Enfermedad cubierta y que da origen a un padecimiento.
RED MDICA. Es aquella que se integra por los prestadores de servicios mdicos y hospitalarios con
quienes tiene convenio PLAN SEGURO para proporcionar a sus Asegurados los servicios relacionados
con la cobertura de su pliza, as como servicios de informacin, apoyo y enlace dentro de la Repblica
Mexicana.
SALARIO MNIMO GENERAL MENSUAL (SMGM). Salario mnimo general mensual vigente en el Distrito
Federal, el cual ser fijado al inicio de la reclamacin mantenindose durante el periodo de beneficio.
SIGNO. Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad que se detecta
objetivamente mediante una exploracin mdica.
SINIESTRO. Acontecimiento o hecho a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubiertos,
previstos en el Contrato que dan origen a uno o varios padecimientos, provocando la obligacin de
indemnizar al Asegurado. De acuerdo a los lmites estipulados en la Cartula de la pliza, Endosos y
Condiciones Generales de la misma.
SNTOMA. Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que puede reconocer
como anmalo o causado por una enfermedad.
SUMA ASEGURADA. Es la cantidad mxima que PLAN SEGURO pagar por padecimiento a
consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, iniciada durante la vigencia de la pliza y de
acuerdo a lo estipulado en la cartula de la pliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma para
dicha vigencia.
En caso de Padecimientos Preexistentes cubiertos, la Suma Asegurada ser la que se encuentre
estipulada en la cartula de la pliza para cada Asegurado por padecimiento.
No habr reinstalacin de Suma Asegurada para ningn padecimiento relacionado a cualquier Accidente
y/o Enfermedad cubierta que ya haya agotado la Suma Asegurada contratada en la vigencia que se
origino el padecimiento.
TABLA DE HONORARIOS MEDICO-QUIRRGICOS. Es la relacin del monto o porcentaje mximo que
PLAN SEGURO pagar por concepto de honorarios mdico-quirrgicos en cada intervencin mdica o
quirrgica, a consecuencia de cualquier Accidente o Enfermedad cubierto y de acuerdo a los Honorarios
Quirrgicos contratados.
TRASLADO. Es el desplazamiento del Asegurado a un hospital, sanatorio o clnica proporcionado por
servicios profesionales de ambulancia.
3. CONTRATO
Forman parte de este Contrato las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a PLAN
SEGURO en la solicitud, cuestionario(s) correspondiente(s) y examen mdico, conforme a las cuales han
sido clasificados los riesgos; la cartula de pliza, las clusulas opcionales, as como los endosos que
lleva anexos y stas condiciones generales, constituyen testimonio o prueba del contrato de seguro.
PLAN SEGURO se reserva el derecho de expedir Endosos mediante los cuales se excluya o se
extraprimen determinados padecimientos u ocupaciones que por su naturaleza influyan en la agravacin
del riesgo, segn lo determine el rea encargada de la seleccin de riesgos de PLAN SEGURO. Por lo
que el Asegurado deber dar aviso por escrito a PLAN SEGURO inmediatamente que conozca la
agravacin del riesgo, o b ien en el m o m en t o d e la co n t r at aci n o r en o v aci n d e la p liza.
se cuenta con los recursos mdicos hospitalarios necesarios para su atencin y el mdico tratante
recomiende el traslado del Asegurado. Toda reclamacin que se origine por este concepto se cubrir
hasta la Suma Asegurada contratada para la pliza, aplicando sobre el gasto incurrido un Coaseguro del
20% adicional al coaseguro contratado, no importando que la causa sea por Enfermedad o Accidente, sin
deducible.
Se excluyen:
Padecimientos preexistentes no declarados previamente en la solicitud,
cuestionario y carta histrica de siniestralidad.
Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de ninguna Compaa, incluyendo PLAN
SEGURO.
PRTESIS, APARATOS ORTOPDICOS Y EQUIPO DE HOSPITAL. Gastos que resulten de la renta de
muletas, silla de ruedas, pulmn artificial u otros aparatos semejantes, de aparatos de prtesis valvular
cardiaca, Stents, prtesis de cadera, rodilla, hombro, codo, tobillo, mano, pie, cabeza de radio, prtesis
oculares y miembros artificiales, material de osteosntesis, prtesis discal, as como la renta de aparatos
ortopdicos que se requieran, sern amparados hasta la Suma Asegurada especificada en la siguiente
tabla, aplicando, el deducible y el coaseguro de la pliza.
Suma Asegurada
40 SMGM
(por Padecimiento)
15 SMGM
29 SMGM
(por Concepto)
29 SMGM
(por Concepto)
7 SMGM
c) Si mediante la presentacin del acta del Ministerio Pblico, comprueba que ha sufrido cualquiera de
los siguientes eventos:
Asalto,
Secuestro
Violacin
Gastos cubiertos:
1. Honorarios del mdico psiquiatra perteneciente a la Red de PLAN SEGURO de acuerdo a la Tabla de
Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada por un mximo de 24 consultas durante un ao contado a
partir de la fecha de la primera consulta por cualquiera de los eventos mencionados en los incisos
anteriores.
2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un (1) ao contado a partir
de la fecha de la primera consulta psiquitrica, siempre que sean prescritos por el mdico psiquiatra
perteneciente a la Red de PLAN SEGURO.
Esta cobertura est amparada nicamente dentro del Territorio Nacional de acuerdo a la Tabla de
Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada y aplicando el Deducible y Coaseguro contratados.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DE DAO PSIQUITRICO.
1. La ansiedad y/o depresin, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto.
2. Los padecimientos preexistentes declarados o las secuelas de estos.
3. Cualquier gasto complementario cuya fecha de ocurrencia sea posterior a un ao, contado a
partir de la fecha de la primer consulta psiquitrica cubierta por PLAN SEGURO.
4. Los honorarios y los medicamentos prescritos por un mdico psiquiatra fuera de la Red de
Prestadores de Servicios Mdicos de PLAN SEGURO.
OTROS GASTOS CUBIERTOS
PTOSIS PALPEBRAL. Se cubre cuando se trate de alguna complicacin de un gasto mdico cubierto.
ALIMENTACIN PARENTERAL. Se cubren hasta un lmite de veinte (20) sesiones por padecimiento ya
sean va pago directo o reembolso.
EXPANSORES MAMARIOS. Se cubren los expansores mamarios cuando se requieran como parte del
tratamiento reconstructivo por cncer de mama, siempre y cuando ste tratamiento haya sido cubierto por
PLAN SEGURO.
LESIONES QUE SUFRA EL ASEGURADO CUANDO VIAJE COMO PASAJERO. Se cubren las
lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como pasajero en aeronaves que pertenezcan a una lnea
comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de transporte regular de pasajeros y
realice un vuelo establecido en horario y en una ruta regular entre aeropuertos legalmente establecidos.
EQUIPOS EXTERNOS PARA APLICACIN DE MEDICAMENTOS. Quedan cubiertos previa autorizacin
de PLAN SEGURO.
PRUEBA DE VIH. Se cubre la prueba de VIH siempre y cuando sea prescrita por el mdico tratante, y
solamente en los casos que se requiera como parte del protocolo preoperatorio con previa autorizacin de
PLAN SEGURO. Lo anterior no modifica la cobertura de VIH prevista en el captulo de gastos cubiertos
con periodo de espera despus de transcurridos cuatro aos de vigencia.
DE VIGENCIA. Queda
periodo de espera de 4
contados a partir de la
diagnstico o gasto no
ocurran durante el periodo de espera estipulado ya que de presentarse durante el mismo ste
padecimiento ser considerado como exclusin.
En caso de que el asegurado, se le hubiera amparado ste padecimiento en alguna Compaa anterior
deber presentar a PLAN SEGURO la cartula de pliza y/o endoso en donde se especifique que dicho
padecimiento estaba cubierto, los recibos de pago de las primas correspondientes y una prueba serolgica
negativa del virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) en un plazo no mayor a treinta (30) das
posteriores al inicio de vigencia de la pliza contratada en el producto GOLDEN de PLAN SEGURO, para
otorgarle el reconocimiento de antigedad correspondiente.
En ste caso el periodo de espera de 4 aos, se ver disminuido o eliminado de acuerdo al periodo de
tiempo continuo e ininterrumpido reconocido por PLAN SEGURO y el periodo de tiempo no reconocido
deber transcurrirlo en el producto GOLDEN de PLAN SEGURO, en cuyo caso las primeras
manifestaciones, diagnstico o gasto no debern ocurrir durante el periodo de espera por transcurrir, ya
que de presentarse durante el mismo, ste padecimiento ser considerado como exclusin.
En caso de otorgar el Reconocimiento de Antigedad para esta cobertura PLAN SEGURO expedir el
Endoso correspondiente.
El periodo mnimo para otorgar el beneficio de Reconocimiento de Antigedad de esta cobertura ser de
un (1) ao.
BASE HOSPITALARIA
Para fines de este Contrato los Hospitales, Sanatorios o Clnicas se clasificarn de acuerdo a una Base
Hospitalaria.
PAGO DIRECTO
Pago que realiza PLAN SEGURO directamente al prestador de servicios, por la atencin mdica y
hospitalaria de un Accidente o Enfermedad cubierta.
El procedimiento de Pago Directo es una forma de indemnizacin adicional que ofrece PLAN SEGURO al
Asegurado, sin que por ello quede obligado a realizarlo cuando la pliza se encuentra en periodo de
gracia.
PAGO POR REEMBOLSO
Es el pago que realiza PLAN SEGURO de los gastos erogados procedentes, relacionados directamente
con el padecimiento cubierto de acuerdo a la Tabla de honorarios mdico-quirrgicos contratada,
condiciones generales y/o endosos generales o especficos.
7. EXCLUSIONES GENERALES
El contrato de seguro contenido en sta pliza excluye los gastos de estudios y/o
tratamientos mdicos y quirrgicos que se enumeran a continuacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Cualquier padecimiento que resulte por el uso, o estando bajo los efectos del
alcohol, droga, barbitrico, estimulante, somnfero o similares, excepto si
fueron prescritos por un mdico.
11. Afecciones propias del embarazo, salvo las mencionadas como cubiertas en
el inciso de complicaciones de embarazo, parto, cesrea o puerperio de la
seccin de Gastos Mdicos Cubiertos de estas condiciones generales, en
estos casos no se pagar ningn gasto relacionado al recin nacido ni a los
que presente la madre, tambin quedan excluidas las complicaciones del
embarazo cuando este sea a consecuencia de tratamientos de infertilidad o
esterilidad.
12. Gastos ocasionados por diagnsticos, tratamiento mdico o quirrgico y/o
sus complicaciones de infertilidad, esterilidad, disfuncin sexual y control de
la natalidad (vasectoma, procedimientos quirrgicos con fines de
recanalizacin tubrica bilateral o de conductos deferentes).
13. Examen de la vista, anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares o
aparatos auditivos.
14. Los exmenes odontolgicos y la atencin dental, alveolar, gingival, maxilar
de cualquier naturaleza, salvo las reconstructivas necesarias por accidente
siempre que se compruebe con estudios de imagenologa que apoye el
diagnostico.
15. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico,
incluyendo las utilizadas para cicatrizacin queloide excepto las
reconstructivas que resulten indispensables para la funcin a consecuencia
de algn Accidente o Enfermedad cubiertos ocurridos durante la vigencia de
la pliza.
16. Gastos ocasionados por diagnsticos, tratamiento mdico o quirrgico y/o
sus complicaciones de calvicie, obesidad, reduccin de peso, tabaquismo y
escleroterapias de miembros inferiores.
17. Gastos ocasionados por diastasis de msculos rectos
cualquiera que sea su causa.
abdominales,
el accidente que pueda ser motivo de indemnizacin, en cuyo caso se proceder de acuerdo a lo descrito
en la clusula Subrogacin de Derechos.
RECLAMACIONES. En toda reclamacin deber comprobarse a PLAN SEGURO, por cuenta del
reclamante, la realizacin del siniestro.
No se har por parte de la Compaa ningn pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia
social o cualquier institucin semejante en donde no se exige remuneracin.
PLAN SEGURO podr nombrar a alguna persona para verificar la enfermedad o lesiones as como los
antecedentes relacionados con su origen y la procedencia de los gastos realizados y de los honorarios
cobrados. Los Asegurados autorizan a todos los hospitales y a todos los mdicos que los hubieren tratado
para dar informacin a PLAN SEGURO o a una persona designada por sta y se obliga a someterse a los
reconocimientos mdicos que requiera PLAN SEGURO, a costa de la misma, para la comprobacin del
diagnstico, en caso necesario o de duda. Si el Asegurado no se somete a los reconocimientos
mencionados perder su derecho a la indemnizacin correspondiente.
Para solicitar el pago de cada siniestro de Gastos Mdicos Mayores deber entregarse la siguiente
documentacin:
Aviso de Accidente y/o Enfermedad, en la papelera que PLAN SEGURO entregue al Asegurado.
Este documento se presentar en forma completa y con letra de molde por el titular de la pliza o
bien por algn familiar o persona de confianza del Asegurado afectado, cuando por el estado de
salud del Asegurado se encuentre incapacitado para hacerlo.
Informe Mdico en la papelera que la Compaa entregue al Asegurado. Este documento ser
requisitado por cada uno de los mdicos que hayan intervenido para el diagnstico definitivo o
tratamiento de la Enfermedad y/o Accidente; por lo tanto se anexarn tantos informes como
mdicos hayan participado. Cada informe mdico debe ir firmado por el mdico tratante
correspondiente.
Recibos de honorarios mdicos originales (cirujano, ayudante, anestesilogo, enfermera, etc.), los
cuales debern contener nmero de folio, nombre completo, domicilio, R.F.C., cdula profesional
adems de los requisitos fiscales en vigor.
Cada recibo deber expedirse por un solo concepto (honorarios quirrgicos, honorarios por
anestesia o ayudanta, consulta mdica, etc.). Dicho concepto se sealar claramente en cada
recibo, as como la fecha de atencin.
En los casos de las consultas a domicilio, el Asegurado har llegar un recibo por cada visita
realizada y cada recibo se acompaar de un informe del mdico tratante por Consulta a
Domicilio.
Facturas originales de hospital, farmacia, laboratorio, gabinete y otros, las cuales debern
presentar el desglose de los diversos conceptos que se estn cobrando, as como el I.V.A.
Las facturas de laboratorio y gabinete irn acompaadas de sus respectivos resultados originales.
Expediente Clnico.
En caso de Accidente La Compaa se reserva el derecho de solicitar el Acta del ministerio pblico para la
valoracin de la reclamacin.
Todos los recibos, notas, facturas, as como los Avisos de Accidente y/o Enfermedad e informes mdicos
debern ser originales y nunca copias fotostticas o provisionales. Toda la documentacin deber cumplir
con los requisitos legales y reglamentos fiscales que correspondan para ser vlidos y quedarn en poder
de PLAN SEGURO, una vez pagada la indemnizacin correspondiente.
Cuando se est solicitando el pago de dos o ms padecimientos diferentes que ocurrieron al mismo
tiempo, se debe entregar por separado la documentacin antes mencionada para cada padecimiento.
PLAN SEGURO nicamente pagar los honorarios de mdicos y enfermeras, titulados y legalmente
autorizados para el ejercicio de su profesin y que no sean parientes directos del Asegurado, y los gastos
de internacin efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autorizados.
PAGO DE RECLAMACIONES.
Las indemnizaciones que resulten procedentes de acuerdo a este contrato sern liquidadas en las
oficinas de PLAN SEGURO, en el curso de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que la
Compaa reciba el TOTAL de documentos e informaciones que le permitan conocer los fundamentos
de la reclamacin.
Todas las indemnizaciones cubiertas por PLAN SEGURO sern liquidadas en las oficinas de la
misma a cada Asegurado o a quien ste haya designado.
La cobertura de esta pliza terminar automticamente respecto de cada uno de los padecimientos,
entendindose que la obligacin de PLAN SEGURO terminar cuando el total de las indemnizaciones
del mismo, hayan agotado la Suma Asegurada contratada como cobertura mxima para la vigencia
en la que se origino el padecimiento cubierto.
En el caso de coberturas que operen va Pago Directo, se debe tramitar la autorizacin de la atencin
mdica requerida en hospitales y con mdicos en convenio con PLAN SEGURO, de acuerdo con el
manual del usuario. Despus de ser autorizada su atencin, se someter al procedimiento requerido y
pagar el Deducible y Coaseguro contratado, as como los gastos no cubiertos por la pliza.
Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clnica o Sanatorio que no se encuentre dentro de la Base
Hospitalaria correspondiente a su plan contratado y siempre que este pertenezca a una jerarqua mayor a
su base contratada, adems del coaseguro correspondiente al plan contratado, pagar veinte (20) puntos
porcentuales adicionales sobre los gastos cubiertos, por cada nivel de base hospitalaria superior a la
contratada. El Asegurado pagar veinte (20) puntos porcentuales adicionales al coaseguro
correspondiente al plan contratado en todos los casos independientemente de que sea Pago Directo o
Reembolso.
PAGOS IMPROCEDENTES. Cualquier indemnizacin realizada indebidamente por desconocimiento de
un movimiento de baja, obliga al contratante a reintegrar el pago a PLAN SEGURO.
COBERTURA. Se cubren los gastos erogados que se originen por una Emergencia en el Extranjero a
consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de acuerdo a la Tabla de Honorarios MdicoQuirrgicos contratada y a los siguientes lmites:
Suma Asegurada
Deducible (por Accidente y/o Enfermedad)
Coaseguro
La Suma Asegurada estipulada para esta cobertura es independiente a la contratada en cualquier otra
cobertura.
Los gastos hospitalarios se cubrirn de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado del procedimiento
cubierto dentro del hospital.
Las condiciones no especificadas en sta cobertura, operarn de acuerdo a la cobertura bsica contratada
estipuladas en estas Condiciones Generales y en los lmites establecidos en la cartula de la pliza.
TEMPORALIDAD. Los beneficios surtirn efecto para los Asegurados que lleguen a residir hasta un
mximo de tres (3) meses de iniciado el viaje, transcurridos tres (3) meses fuera de la Repblica Mexicana
ste beneficio quedar excluido de la pliza.
Los beneficios de sta cobertura cesarn cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la
atencin mdica ya no sea requerida en el extranjero.
PLAN SEGURO pagar la reclamacin por Emergencia en el Extranjero va reembolso en Moneda
Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogacin de los gastos cubiertos.
PREVALENCIA. En caso de que la cobertura de Atencin Mdica en el Extranjero, opcional con costo, se
contraponga a alguna(s) de las Condiciones Generales del Seguro al cual se anexa, prevalecern las
estipuladas en esta cobertura.
COBERTURA DENTAL
Este documento forma parte integrante de las Condiciones Generales del Seguro de Gastos Mdicos
Mayores, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura mediante la obligacin del pago de prima
correspondiente y en consecuencia, se otorgarn los siguientes beneficios de odontologa general y
odontopediatra nicamente con los prestadores de servicios pertenecientes a la Red de PLAN SEGURO.
Coberturas
Consulta
Cantidad
(Por Asegurado por Ao pliza)
1
1
4
2
Para esta cobertura el Asegurado pagar el Coaseguro contratado para dicha cobertura.
Es prueba suficiente de aceptacin de tal renovacin, el pago de prima acreditado mediante el recibo
oficial con el sello de pagado, de conformidad con el procedimiento acostumbrado de PLAN SEGURO.
RENOVACIN VITALICIA. Si el Asegurado mantiene el seguro con vigencia continua por un periodo de 3
aos en PLAN SEGURO, la renovacin continua de la pliza podr ser en forma vitalicia.
PRIMAS. La prima total de esta pliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados a quienes
se les reconoce el derecho de recibir los beneficios inherentes correspondientes a las coberturas
contratadas, de acuerdo al sexo, edad alcanzada y riesgo a la fecha de la emisin. Si existe una
agravacin de riesgo en la suscripcin de cada uno de los Asegurados, a juicio de PLAN SEGURO, podr
aceptarlos mediante el cobro de una extraprima o bien rechazarlos.
En cada renovacin la prima se determinar de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los
Asegurados, aplicando las tarifas y planes en vigor a esa fecha, utilizando las tarifas que resulten de
aplicar las bases tcnicas vigentes para este producto registrado en la Comisin Nacional de Seguros y
Fianzas.
En caso de alta de un Asegurado, PLAN SEGURO cobrar al Contratante la prima calculada
proporcionalmente desde la fecha del alta hasta el vencimiento del periodo en curso.
ALTA DE ASEGURADOS. El Contratante deber llenar una nueva solicitud para la inclusin de otros
Dependientes Econmicos, los cuales podrn quedar cubiertos cuando PLAN SEGURO acepte el riesgo
conforme a las pruebas de asegurabilidad solicitadas y cuando se haya obligado a pagar la prima
correspondiente. Si el Asegurado contrae matrimonio o est en concubinato, el cnyuge o concubinario
que posea tal carcter podr quedar igualmente cubierto, siempre y cuando se d aviso por escrito a
PLAN SEGURO, se aprueben examen de seleccin, cuestionario(s) mdico(s), solicitud debidamente
llenada y firmada por el Asegurado (en caso de haber contrado matrimonio anexar acta de matrimonio) y
se haya obligado a pagar la prima correspondiente.
ALTA DE ASEGURADOS QUE NACIERON DENTRO DE LA VIGENCIA. Los hijos de la pareja
matrimonial asegurada o del concubinato, nacidos durante la vigencia de la pliza quedarn cubiertos
desde su fecha de nacimiento, siempre y cuando el recin nacido se encuentre vivo, estn asegurados su
padre y/o madre y cumpla con los siguientes requisitos:
a) Se d aviso por escrito dentro de los treinta (30) das naturales siguientes al nacimiento
b) Se anexe constancia de alumbramiento o acta de nacimiento
c) Se haya obligado a pagar la prima correspondiente
De no hacerse as, la inclusin de los hijos estar condicionada a la aceptacin de PLAN SEGURO.
BAJA DE ASEGURADOS. Causarn baja de esta pliza las personas que hayan dejado de pertenecer a
la familia asegurada. Los beneficios del seguro para estas personas cesarn desde el momento de la
separacin, excepto por siniestros que se encuentren dentro del periodo de cobertura. En caso de existir
algn siniestro afectando la pliza no habr devolucin de prima, en caso contrario, se devolver el 54%
de la prima neta pagada no devengada.
Se excluirn de la cobertura de esta pliza, a partir del momento en que se notifique a PLAN SEGURO
cualquiera de las siguientes situaciones citadas a continuacin:
Los hijos que dependan econmicamente del Asegurado Titular, cuando stos:
a) Contraigan matrimonio
b) Reciban remuneracin por trabajo personal
c) Cumplan 25 aos de edad
La esposa(o) o concubina(o) que posea tal carcter conforme a lo dispuesto en el artculo 1635 del Cdigo
Civil Federal:
FORMA DE PAGO. El contratante deber pagar la prima anual de cada cobertura a partir de la fecha de
inicio de vigencia. En caso de optar por liquidar la prima anual de manera fraccionada, se aplicar la tasa
de financiamiento por pago fraccionado que se pacte, mismo que se dar a conocer por escrito al
Asegurado y podr modificarse anualmente. Si la prima anual se va a liquidar de manera fraccionada, las
exhibiciones sern por periodos de tiempo de igual duracin, siempre y cuando stos no sean inferiores a
un mes. En caso de que la pliza se viera afectada por un siniestro ocurrido dentro del periodo pagado y la
prima fuera de manera fraccionada, PLAN SEGURO deducir de la indemnizacin a pagar al Asegurado,
el total de la prima pendiente de pago que corresponda a las parcialidades por devengar.
La prima vence al momento de celebrar el contrato y cada una de las fracciones vencern al inicio de cada
periodo pactado. A partir del vencimiento de la prima correspondiente el contratante dispondr de un
Periodo de Gracia, transcurrido el Periodo de Gracia si el pago no se ha realizado, los efectos de este
contrato cesarn automticamente, perdiendo el Asegurado todos los derechos de antigedad que tena
en la pliza.
Las primas convenidas debern pagarse en el domicilio de las oficinas de PLAN SEGURO indicado en la
cartula de la pliza, a cambio de un recibo expedido por la misma.
OCUPACIN. Si el Asegurado cambia de ocupacin a una ms peligrosa o bien si desempea
actividades en forma habitual en las que exista una agravacin del riesgo inicialmente cubierto deber
avisar por escrito a PLAN SEGURO inmediatamente que conozca la agravacin, PLAN SEGURO se
reserva el derecho de excluir o extraprimar el riesgo al cual se expone el Asegurado por la nueva
ocupacin y/o actividad. En caso de que el Asegurado no d aviso, PLAN SEGURO no tendr obligacin
de cubrir gasto alguno por reclamaciones que se originen por el desempeo de la nueva ocupacin y/o
actividad, aunque sta no haya influido en la realizacin del siniestro.
EDAD. PLAN SEGURO podr asegurar a personas desde el primer da de nacidos sin lmite de edad
mxima de aceptacin, siempre y cuando se aplique un examen de seleccin mdica a las personas de
ms de 65 aos, reservndose PLAN SEGURO el derecho de aceptar o indicar bajo qu condiciones se
emitir la pliza.
PLAN SEGURO se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobacin de edad de cada
Asegurado y una vez comprobada, PLAN SEGURO deber anotarlos en la propia pliza o extender el
comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendr derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su
edad.
Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta, quedando a criterio de PLAN SEGURO proceder
de la siguiente forma:
a) Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los lmites de admisin, la
Compaa reembolsar el 54% de la prima que pago en exceso al Contratante, las primas
restantes debern reducirse de acuerdo con la edad real.
b) Si la edad es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamacin la obligacin de la Compaa
se reducir en la proporcin que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad
real en la fecha de celebracin del contrato.
c) Si la edad real se encuentra fuera de los lmites establecidos que correspondan, el seguro dejar
de surtir efecto y se reintegrar al Contratante el 54% de la prima que hubiere pagado en el
perodo del seguro en curso, siempre y cuando no haya existido un siniestro, en cuyo caso no
habr devolucin de prima.
REHABILITACIN. En el caso en que este Contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de
primas, el Contratante podr solicitar su rehabilitacin y PLAN SEGURO la podr otorgar respetando la
vigencia originalmente pactada, de acuerdo a sus polticas de aceptacin y de rehabilitacin vigentes, y
bajo los siguientes requisitos:
a) Presentar los documentos necesarios establecidos por la Compaa para solicitar su rehabilitacin.
b) Presentar los requisitos de asegurabilidad que PLAN SEGURO determine para la evaluacin de su
estado de Salud
El contrato se considerar rehabilitado a partir del da en que PLAN SEGURO lo autorice y lo comunique
por escrito al Contratante.
En ningn caso, PLAN SEGURO responder por Enfermedades y/o Accidentes durante el periodo
comprendido entre el da del vencimiento del plazo de gracia mencionado anteriormente y la hora y da de
pago a que se refiera esta clusula.
PERIODO DE BENEFICIO. En caso de no renovar o de cancelar, para cada padecimiento quedarn
amparados los gastos erogados por dicho concepto durante un perodo mximo de tres (3) das naturales
a partir de la fecha de baja del asegurado, cancelacin o terminacin del contrato o hasta agotar la Suma
Asegurada, lo que ocurra primero. En caso que la pliza se siga renovando ininterrumpidamente con
PLAN SEGURO, se seguirn pagando los gastos antes mencionados sin lmite de tiempo y hasta agotar la
Suma Asegurada.
PERIODO DE GRACIA. El Contratante dispondr de 30 das naturales para el pago de la prima anual
o de su primera fraccin en los casos de pagos en parcialidades; para las primas posteriores dispondr de
quince (15) das naturales para el pago. (Artculo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). En este lapso
de tiempo no opera el Pago Directo, por lo que las reclamaciones presentadas sern valoradas para
determinar la procedencia de su pago va reembolso.
PERIODO AL DESCUBIERTO. Comienza a las 12 horas del da en que vence el Periodo de Gracia y
concluye al recibir el pago completo de la prima o fraccin previamente pactada, siempre y cuando el pago
sea aceptado por PLAN SEGURO, quedando excluidas las Enfermedades y/o Accidentes cuyos signos o
sntomas hayan iniciado durante este periodo al igual que los gastos erogados a consecuencia de dichas
Enfermedades y/o Accidentes.
CAMBIO DE PLAN O PRODUCTO. En caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan o
producto, ste lo podr solicitar por escrito slo en la renovacin, reconociendo su antigedad, siempre y
cuando no pierda continuidad de una renovacin a otra, PLAN SEGURO, se reserva el derecho de
autorizar o rechazar el cambio.
Los padecimientos y/o diagnsticos que se originen a partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza
adquirida con motivo del cambio de plan o producto, quedarn amparados bajos los lmites, condiciones
generales y endosos establecidos en dicha pliza.
Los padecimientos y/o diagnsticos originados durante la vigencia o vigencias anteriores quedarn
amparados bajo los lmites, condiciones generales y endosos de la (s) pliza (s) anterior (s) segn
corresponda.
ELIMINACIN O REDUCCIN DE PERIODOS DE ESPERA. Para este beneficio, PLAN SEGURO
reconocer el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en sta u otra(s) compaa(s), nicamente
para efectos de reducir o eliminar los periodos de espera descritos en el apartado de GASTOS
CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA.
CLUSULAS OPERATIVAS.
CLUSULAS CONTRACTUALES.
COMPETENCIA. En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos, de forma escrita
o por otro medio, de manera optativa ante cualquiera de las siguientes instancias:
a) Ante la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros;
en sus oficinas centrales o en cualquiera de sus Delegaciones;
b) Ante la Unidad Especializada de Atencin a Usuarios de PLAN SEGURO.
c) En la va judicial, promoviendo demanda ante el Juez que posea jurisdiccin dentro del domicilio
en que se ubique la Delegacin de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros que le corresponda al reclamante o en la que hubiere
presentado su reclamacin.
Cualquier reclamacin que se realice en contra de PLAN SEGURO, deber presentarse dentro del trmino
de dos aos contados a partir de que se presente el hecho que le dio origen, o en su caso, a partir de la
recepcin de la negativa de PLAN SEGURO a satisfacer las pretensiones del reclamante.
Adicionalmente, en caso de que los contratantes y/o asegurados deseen manifestar alguna inconformidad
o presentar una queja relacionada con irregularidades y/o negativas en la prestacin de los servicios
mdicos que reciban por parte de los prestadores de dichos servicios, podrn hacer valer sus derechos
ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, en la forma y trminos que corresponda
PRESCRIPCIN. Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirn en dos (2)
aos, contados en los trminos del Artculo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepcin consignados en el Artculo 82 de la misma
Ley, es decir por omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo ocurrido, en que se considerar
desde el da en que PLAN SEGURO haya tenido conocimiento de l y si se trata de la realizacin del
siniestro desde el da en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar
que hasta entonces ignoraban dicha realizacin. Tratndose de terceros beneficiarios, se necesita
adems, que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
La prescripcin se interrumpir no slo por las causas ordinarias, sino tambin por aquellas a que se
refiere la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES. El Contratante y los Asegurados estn obligados a
declarar por escrito a PLAN SEGURO de acuerdo con las solicitudes, examen de seleccin y cuestionarios
relativos, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones
convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebracin del contrato.
La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes a que se refiere el prrafo anterior facultar a
PLAN SEGURO para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la
realizacin del siniestro (Arts. 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro), PLAN SEGURO reintegrar
al contratante el 54% de la prima neta pagada no devengada, siempre y cuando no haya existido un
siniestro, en cuyo caso no habr devolucin de prima.
MONEDA. Todos los pagos relativos a este contrato se efectuarn en moneda nacional conforme a la ley
monetaria vigente en la poca de los mismos y en las oficinas de PLAN SEGURO.
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta
pliza, dichos gastos sern reembolsados en la Repblica Mexicana en moneda nacional de acuerdo al
tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera dictado por el Banco de Mxico y
publicado en el Diario Oficial de la Federacin. El tipo de cambio a aplicar ser el vigente a la fecha de
erogacin del gasto.
OTROS SEGUROS. Cuando se contrate en varias empresas un seguro contra el mismo riesgo y por el
mismo inters, el Asegurado tendr la obligacin de poner en conocimiento de cada uno de los
Aseguradores la existencia de los otros seguros.
El aviso deber darse por escrito e indicar el nombre de los Aseguradores, as como de las Sumas
Aseguradas.
Los contratos de seguros de que tratan los prrafos anteriores, celebrados de buena fe, en la misma o en
diferentes fechas, por una suma total superior al valor del inters Asegurado, sern vlidas y obligarn a
cada una de las empresas Aseguradoras hasta el valor ntegro del dao sufrido, dentro de los lmites de la
Suma Asegurada contratada que opera para cada cobertura o bien de acuerdo a lo que cada Compaa
establezca en los contratos correspondientes
MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES. Las Condiciones Generales de la pliza, las clusulas
adicionales y los endosos que se hayan anexado slo podrn modificarse previo acuerdo entre el
contratante y la Compaa. Dichas modificaciones debern constar por escrito, en Endosos debidamente
registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier
otra persona no autorizada de PLAN SEGURO, carecen de facultades para hacer concesiones o
modificaciones.
Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podr pedir la
rectificacin correspondiente dentro de los treinta (30) das naturales siguientes al da en que reciba la
pliza. Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus
modificaciones (Artculo 25 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro.
INTERS MORATORIO. Si PLAN SEGURO no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de
seguro al hacerse exigibles legalmente, deber al acreedor una indemnizacin por mora de acuerdo a lo
siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor de stas
a la fecha de su exigibilidad legal y su pago se har en moneda nacional al valor que las Unidades
de Inversin tengan a la fecha en que se efecte el mismo.
Adems, PLAN SEGURO, pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada en
Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual al
resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en
Unidades de Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de
Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que
exista mora;
II. Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa
obligacin, PLAN SEGURO, estar obligada a pagar un inters moratorio que se calcular
aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el
costo de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados Unidos de
Amrica, de las Instituciones de banca mltiple del pas publicado por el Banco de Mxico en el
Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo de inters moratorio a que
aluden las fracciones I y II de esta clusula, el mismo se computar multiplicado por 1.25 la tasa
que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generan por da, desde aqul en que se haga
exigible legalmente la obligacin principal y hasta el da inmediato anterior a aquel que se efecte
el pago. Para el clculo, las tasas de referencia debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco
y multiplicar el resultado por el nmero de das correspondientes a los meses en que persista el
incumplimiento;
V. Son irrenunciables los derechos de acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en
este artculo. El pacto que pretenda exigirlos o reducirlos no surtir efecto legal alguno. Estos
derechos surgirn por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para exigibilidad de la
obligacin principal, aunque sta no sea lquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en la
resolucin definitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artculo debern ser cubiertas por PLAN SEGURO sobre el monto de la
obligacin principal as determinado;
VI. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se hubiera demandado
el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo, el juez o rbitro adems
de la obligacin principal, deber condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones
conforme a las prestaciones precedentes.
SUBROGACIN DE DERECHOS. En el seguro sobre las personas, PLAN SEGURO solo podr
subrogarse en los derechos del Asegurado o del beneficiario contra terceros en razn del siniestro, cuando
se trate de contratos de seguro que cubran Gastos Mdicos Mayores o Salud.
En los trminos de la Ley, una vez pagada la indemnizacin correspondiente, PLAN SEGURO se
subrogar, hasta por la cantidad pagada, en los derechos del Asegurado, as como en sus
correspondientes acciones, contra los autores responsables del siniestro. Si PLAN SEGURO lo solicita, a
costa de sta, el Asegurado har constar la subrogacin en escritura pblica. Si por hechos u omisiones
del Asegurado se impide la Subrogacin, PLAN SEGURO quedar libre de sus obligaciones.
Si el dao fuere indemnizado solo en parte, el Asegurado y PLAN SEGURO concurrirn a hacer valer sus
derechos en la proporcin correspondiente.
El derecho a la Subrogacin no proceder en caso que el Asegurado, tengan relacin conyugal o de
parentesco por consanguinidad o afinidad hasta segundo grado o civil, con la persona que les haya
causado el dao o bien si son civilmente responsables de la misma (DOF del 02/01/2002).
COMUNICACIONES. Todas las comunicaciones relacionadas con ste Contrato debern hacerse por
escrito al domicilio de PLAN SEGURO ubicado en Av. Contreras No. 359, Col. San Jernimo Ldice, C.P.
10200, Mxico, D.F. Las comunicaciones que PLAN SEGURO haga al contratante, se dirigir al ltimo
domicilio que sta conozca.
Durante la vigencia de la pliza, el contratante podr solicitar por escrito a la Institucin le informe el
porcentaje de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al
intermediario o persona moral por su intervencin en la celebracin de ste contrato. La Institucin
proporcionar dicha informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de
diez das hbiles posteriores a la fecha de la solicitud.