Protocolo Diabetes Bahia

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB

CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA - CEDEBA
PROTOCOLOS CLNICOS
PARA ASSISTNCIA AO
DIABETES NA ATENO
BSICA DE SADE
Salvador - Bahia
2010
1
CEDEBA Centro de Referncia Estadual para Assistncia a Diabetes e Endocrinologia da Bahia
End.: AV. ACM S/N IGUATEMI, Salvador BA CEP.: 40.275.350
TelFax: (71) 33543164 32705699 Email - sesab.cedeba@saude.ba.gov.br - cedeba@yahoo.com.br

Governo do Estado da Bahia

Jaques Wagner
Secretaria de Sade do Estado da Bahia
Jorge Jos Santos Pereira
Superintendncia de Ateno Integral Sade
Gislia Santana Souza
Diretoria de Gesto do Cuidado
Dbora do Carmo
Diretoria do CEDEBA
Reine Marie Chaves Fonseca
Coordenao de Educao em Diabetes
Jlia de Ftima Coutinho
Maria das Graas Velanes de Faria
Coordenao Tcnica
Dbora Mello
Reviso
Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar
Iraci Lcia Oliveira
Maria das Graas Velanes de Faria
Odelisa Silva de Matos
Reine Marie Chaves Fonseca
2

Apresentao
Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe tcnica do

CEDEBA considerando os algoritmos de tratamento disponveis na literatura cientfica
nacional e internacional. Foram adaptados para a realidade da assistncia na Ateno
Bsica do Sistema nico de Sade (SUS) levando-se em considerao os mtodos
diagnsticos pactuados, o elenco farmacutico estadual disponvel (RESME-Bahia) e a
acessibilidade do cidado.
Assim, o objetivo maior deste trabalho foi elaborar protocolos prticos e
condizentes com a realidade vivenciada no SUS Bahia, a fim de instrumentalizar a
equipe responsvel pela assistncia do diabetes na ateno bsica de sade. Por isso,
foram utilizados parmetros clnicos acessveis nas Unidades Bsicas de Sade UBS
(IMC, circunferncia abdominal), medicamentos e insumos contemplados na
assistncia
farmacutica
bsica
exames
laboratoriais
disponveis
para
acompanhamento na rede pblica de sade.
3

Sumrio
RASTREAMENTO PREVENO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO)
05
RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAO
06
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAES PARA OS USURIOS
07
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)
08
ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL
09
RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO)
10
TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)
11
METAS DO TRATAMENTO
13
PARMENTRO PARA PREVENO DAS COMPLICAES CRNICAS DO DM TIPO 2
14
TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA
15
FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
18
PROTOCOLO DE INSULINIZAO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE
19
PROTOCOLO DE INSULINIZAO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE
21
PROTOCOLO PRTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENO BSICA
24
PROTOCOLO DE MONITORIZAO DOMICILIAR DA GLICEMIA
26
4

RASTREAMENTO PREVENO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2

(ALGORITMO)
Rastreamento de Diabetes Mellitus Tipo 2 na faixa etria com 18 anos e mais.
Score < de 7: baixo risco

Orientaes para estilo de
vida saudvel.
Score:15 - 20: alto risco e muito alto
Score 7 - 14: moderado risco

Preveno primria inter
vindo nos fatores de risco
para o diabetes.
Realizar glicemia capilar ao

acaso (em qualquer hora do
dia).
< 140 mg/dl

(normal)
entre 140 e 199

mg/dl (duvidoso)
entre 200 e 270 mg/dl

(provvel)
270 mg/dl
(muito provvel)
Solicitar glicemia de jejum
Preveno primaria e intervindo nos

*fatores de risco para o diabetes.
reavaliao anual
110-125 mg/dl
(glicemia alterada)
CRITRIO DE
EXCLUSO:
- menores de 18 anos
- IMC 18 mg
- pessoas com diabetes
126 mg/dl
(Diabetes)
Realizar **TTGO (teste de tolerncia a

glicose com 75g de carboidrato)
< 140 mg/dl

(normal)
** glicemia aps 2 h
TTGO
Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical

tool to predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR
OM,MSC;JAAKKOTUOMILE
HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26:725731, 2003
entre 140-199
mg/dl
(tolerncia
glicose diminuda)
** glicemia aps 2
h TTGO
200 mg/dl
(Diabetes)
** glicemia aps
2 h TTGO
Tratamento
Monitoramento
e avaliao do
controle
Exames
diagnsticos e
de reavaliao
oo
Educao em
Sade - GRUPOS


RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

FICHA DE INVESTIGAO
Numero de identificao:- ------------------------------------------------------------------------- IDADE: --------------------
1. Idade (p=pontos)
0p
2p
3p
4p
Menos de 45 anos
45-54 anos
55-64 anos
Mais de 64 anos
2. Indice de Masa Corporal (IMC)

0p
1p
2p
menor que 25kg/m2

25-30 kg/m2
Superior a 30 kg/m2
Peso:
Altura:
3. Circunferncia da Cintura (na altura do umbigo)

Homens
Mulheres
0p
3p
4p
Menos de 94 cm
94-102 cm
Mais de 102 cm
TA ------- X ------- mg/Hg
Menos de 80 cm
80-88 cm
Mais de 88 cm
4. Voc pratica atividade fisica no minimo 30 min diariamente ou durante atividade de laser ou na sua
atividade diria de trabalho?
0p
2p
Sim
No
5. Com que freqncia voc come Frutas e Legumes?

0p
1p
Todo dia
No todo dia
6. Voc j tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos?

0p
3p
No
Sim
7. Voc j teve um exame com resultado de Glicemia elevada? ( por ex. num exame de sade , durante
alguma doena ou na gravidez?)
0p
2p
No
Sim
8. Voc tem algum membro da famlia em primeiro grau ou outro parente com Diabetes tipo 1 ou 2 ?
0p
3p
5p
No
Sim: avs, tios, primos em primeiro grau
Sim: pais, irmos, filhos
Risco Total
Resultado:
O risco de desenvolver Diabetes Melitus em 10 anos :
Score < de 7: baixo risco

Score 7 - 14: moderado risco
Score 15 20: alto e muito alto
Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to

predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR OM,MSC;JAAKKOTUOMILE
6

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

ORIENTAES PARA OS USURIOS
Nome:----------------------------- -------------------------------------------------------------------------.
IDADE ...........................
O risco de voc desenvolver Diabetes nos prximos 10 anos :

ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) MODERADO RISCO ( ) BAIXO ( )
Siga as orientaes:
ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes grande.Procure
uma Unidade de Sade mais prximo de sua residncia investigar se tem diabetes e
ser acompanhado pois certamente voc ter que adotar um estilo de vida mais
saudvel e orientaes muito importante para prevenir o diabetes.A obesidade,
presso arterial alta, falta de atividade fsica a alimentao rica em acares de
gorduras so fatores importantes para ser ter diabetes.
MODERADO RISCO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes existe. Cuidado! Procure
uma Unidade de Sade mais prximo de sua residncia para voc adotar um estilo de
vida mais saudvel (exerccios fsicos todos os dias 40 minutos por dia, alimentao
pobre em acares e gorduras em rica em fibras).O controle de seu peso dentro do
ideal muito importante para a preveno do diabetes.
BAIXO( ) Parabns! Seu risco de desenvolver diabetes pouco provvel.Mantenha
uma qualidade de vida saudvel. Pratique exerccio fsico todos os dias 40 minutos por
dia, alimentao pobre em acares e gorduras em rica em fibras).Busque manter o
seu peso na faixa adequada.
Data
/
responsvel
Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to

predict type 2 diabetes risk.JAANA LINDSTR OM,MSC;JAAKKOTUOMILE
7

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

(ALGORITMO)
Glicemia em jejum (mg/dl)

1 consulta (todas)
< 85 mg/dl
85 mg/dl
Dois ou mais fatores de risco
Rastreamento
positivo
No
Sim
85 109 mg/dl
Rastreamento
negativo
110 mg/dl
Glicemia de jejum a
partir da 20 semana
TTG 75 g. 2 h. a
partir da 20 semana.
< 85 mg/dl
Repetir glicemia de jejum
85 mg/dl
< 140 mg/dl
140 mg/dl
85-109 mg/dl
Encerra
Diabetes
gestacional
110 mg/dl
Diabetes
gestacional
Encaminhar ao pr-natal de alto risco
8

ASSISTNCIA AO DIABETES GESTACIONAL
Epidemiologia:
No Brasil, a prevalncia do diabetes gestacional em
mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS
de 7,6% (OMS).Deste total 94% dos casos
apresenta apenas tolerncia diminuda a glicose e
6% hiperglicemia no nvel de diabetes fora da
gravidez.
Conceito:
definido como a intolerncia a glicose de graus
variados com inicio ou primeiro diagnstico durante o
segundo ou terceiro trimestre da gestao, podendo
ou no persistir aps o parto.
Fatores de risco:
Idade superior a 25 anos;
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistncia pr-natal);
Deposio central excessiva de gordura corporal;
Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
Baixa estatura (< 1,50 cm.);
Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclampsia na gravidez atual;
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neo natal, macrossomia ou diabetes gestacional.
Conduta:
Orientaes dietticas prprias para diabticos considerando o IMC (ver tabela assistncia pr-natal);
Estmulo atividade fsica de baixo impacto como caminhadas regulares;
Controle glicmico semanal com glicemia capilar de jejum e ps-prandial;
O tratamento com insulina deve ser indicado se aps duas semanas de dieta os nveis glicemicos
permanecerem elevados, jejum 105 mg/dl e duas horas ps-prandiais 120 mg/dl. Se no for possvel
encaminhar para unidade de referncia iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg,
preferencialmente em mais de uma dose diria. As necessidades insulnicas tendem aumentar
progressivamente durante a gravidez;
O emprego de antidiabticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e no aprovado para
prescrio.
9

RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS

(ALGORITMO)
Pessoas com diagnsticos de diabetes acompanhados
UNIDADES BSICAS DE SADE
*Consulta com
Oftalmologista
SUMRIO DE URINA
Resultado:
Proteinria negativa
Resultado:
Proteinria positiva
Realizar
creatinina
REALIZAR ECG
NORMAL
Realizar microalbuminuria ou
proteinria de 24 h
sem
**sintomas
creatinina
2 mg/dl
creatinina
< 2 mg/dl
ANORMAL
com
**sintomas
Retorno
Unidade Bsica
de Sade
Consulta com Endocrinologista e com

nefrologista
Consulta com Cardiologista
** Sintomas:
* DM tipo 2 ( momento do diagnstico) e DM

tipo 1 ( aps 5 anos do diagnstico).
- dispnia
- edema
- dor torcica
- sncope
- lipotimia
- sudorese e mal estar
Obs: As pessoas com DM devero submeter-se ao SUMRIO DE URINA 2 X ANO e

MICROALBUMINRIA ou PROTEINRIA de 24 HORAS 1 X ANO.
Fonte: SESAB/CEDEBA/CODAR
10


SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SRICA
Glicemia de jejum
126 a 270 mg/dl
Glicemia ao acaso
200 e < 270 mg/dl com
sintomas
* INTERVENO NO PESO E HBITOS DE VIDA :

- Manter uma alimentao saudvel
- Estimular prtica da atividade fsica, regularmente
- Restringir ou abster o uso do tabaco
- Buscar o controle de peso IMC 25
IMC 25 + Circuferencia Abdominal

Aumentada
INTRODUZIR
Glibenclamida
INTRODUZIR
Glibenclamida
AVALIAR COM 4 MESES:

glicemia (j.j) 110- 140 mg/d
e HbA1C < 7%
INTRODUZIR
Metformina ou
Metformina +
acarbose
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia (j.j)
141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
MANTER
Glibenclamida
AJUSTAR
dose Glibenclamida
Acrescentar metformina
e/ou acarbose
AVALIAR COM 4
110- 140 mg/d e
HbA1C < 7%
RETORNO S
CONSULTAS
6/6 meses.
IMC > 25 + Circunferncia Abdominal

Aumentada
AVALIAR COM 4
141-270 mg/dl e
HbA1C > 7%
AJUSTAR
Associao de 02 e/ou 03
drogas (Metformina +
Acarbose + Glibenclamida)
+ insulina NPH 10U a noite
AVALIAR COM 4
141-270 mg/dl e
HbA1C > 7%
AJUSTAR
drogas (Metformina e/ou
Acarbose + Glibenclamida)

glicemia (j.j) 141- 270 mg/dl
e HbA1C >7%
AJUSTAR
drogas (Metformina + Acarbose
+ Glibenclamida).
INTRODUZIR
Metformina ou
Metformina +
acarbose
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia
(j.j) 110- 140 mg/d e
HbA1C < 7%
MANTER Metformina ou
Metformina + Acabose
AVALIAR COM 4
MESES: glicemia
(j.j) 110- 140 mg/d
e HbA1C <7%
RETORNO S
CONSULTAS
6/6 meses.

glicemia (j.j) 141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
AJUSTAR
Manetr Metformina e acarbose
+ Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do caf
da manh e 1/3 ao deitar.
AJUSTAR
Insulioterapia plena
(0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do caf da
manh e 1/3 antes do jantar
No atingiu as metas propostas
AVALIAR COM 4
141- 270 mg/d e
HbA1C >7%
* A interveno no peso e
hbitos de vida devem est
presentes em todas as fases
do tratamento.
CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA

(Referencia / Contrareferencia)
11


Glicemia srica 270 mg/dl
IMC > 25
IMC 25 SUMRIO
DE URINA (ausncia
de corpos cetonicos)
e sintomas ausentes
IMC 25 SUMRIO DE
URINA (presena de corpos
cetonicos) e * sintomas
presentes.
INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida

INTRODUZIR Glibenclamida
Acrescentar Metformina se
circunferencia abdminal
> 94 Homens
> 80 Mulheres
AVALIAR COM 4 MESES

Glicemia (j.j) 110-140
mg/dl e HbA1C < 7%
AVALIAR COM 4 MESES

mg/dl e HbA1C > 7%
MANTER
Metformina +
Glibenclamida
AJUSTAR
Dose Metformina +
Glibenclamida
Acrescentar Acarbose
AVALIAR COM 4 MESES

mg/dl e HbA1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES

mg/dl e HbA1C < 7%
AVALIAR COM 4 MESES

mg/dl e HbA1C > 7%
AJUSTAR
Dose Metformina +
Glibenclamida
Acrescentar Acarbose
MANTER
Metformina +
Glibenclamida
RETORNAR AS
CONSULTAS 6/6 meses
AJUSTAR
Associao de 02 e/ou 03 drogas
(Metformina + Acarbose +
Glibenclamida) + insulina NPH 10U a
noite
Iniciar insulina NPH

(0,5 U/Kg/peso/dia)
2/3 antes do caf
da manh e 1/3 antes do
jantar
AJUSTAR
Retorno acada 15 dias para
ajuste da dose at atingir
meta glicemica
RETORNAR AS CONSULTAS
3/3 meses
AVALIAR COM 4 MESES

mg/dl e HbA1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES

mg/d e Hba1C > 7%
AVALIAR COM 4 MESES

mg/dl e HbA1C < 7%
AJUSTAR
Manetr Metformina e acarbose
+ Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia)
:2/3 antes do caf da manh e 1/3
ao deitar
MANTER
Glibenclamida +
Metformina
AVALIAR COM 4 MESES

Glicemia (j.j) 141-270 mg/d e
Hba1C > 7%
RETORNAR AS
CONSULTAS 6/6 meses
** Metas do tratamento no controlado
CONSULTA COM
ENDOCRINOLOGISTA
(Referencia / Contrareferencia)
* A interveno no peso e
hbitos de vida devem est
presentes em todas as fases
do tratamento.
12

METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2
Glicose Plasmtica
Jejum
2 horas ps-prandial
Glicohemoglobina (%)
( mg/dl)
110
140
< 7%
Colesterol
Total
HDL
LDL
Triglicrideos
( mg/dl)
< 200
> 45
< 100
< 150
Presso Arterial
Sstlica
Diastlica
( mmHg)
< 130
< 80
ndice de Massa Corporea
( Kg m)
20 e < 25
Circunferencia Abdominal
Homens
Mulheres
(cm)
94
80
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM Ateno Bsica de Sade

FRMACO
Glibenclamida
Metiformina
Acarbose
Mecanismo de ao
Secreo insulina
Sensibilidade
Insulinpredo
minante mente no fgado.
Retardo da absoro de
carboidrato.
Apresentao
Dose
mnima
Dose
mxima
N.de tomadas
/dia
5 mg
850 mg
2,5 mg
500 mg
20 mg
2550 mg
1-2
3
50 mg
25 mg
300 mg
13

PARMETROS PARA A PREVENO DAS COMPLICAES CRNICAS DO

DM TIPO 2:
Procedimento
HEMOGLOBINA GLICO SILADA
SUMRIO DE URINA
MICROALBUMINRIA
FUNDOSCOPIA
ELETROCARDIOGRAMA
* CONSULTA MDICA
* CONSULTA ENFERMAGEM
EXAMES DOS PS: neuropatia ausente
PERFIL LIPDICO ( se normal)
CREATININA ( se normal)
Trimestral
Semestral
Anual
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Os procedimentos devero ser realizados com mais freqncia a depender da

necessidade do cliente/paciente (avaliao da equipe de sade).
- Parmetros da consulta mdica nas UBS: 03/pac./ano.
- Parmetros da consulta enfermagem nas UBS: 04/pac.ano.
14

TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
1.Objetivo
Tratar hipoglicemias de forma eficaz, reduzindo os riscos relacionados ao
evento.
2. Justificativa
A hipoglicemia evento frequente em pacientes diabticos em tratamento com
hipoglicemiantes (oral ou insulina), podendo acarretar danos irreversveis caso os
nveis de glicemia no sejam corrigidos de imediato, alm de ocasionar hipoglicemia
reativa.
3.Metas Glicmicas
Glicemia jejum: 110 a 125 mg/dL

Glicemia Ps-prandiais (2 horas): <160 mg/dL
Glicemia ao acaso: <180 mg/dL
4.Aplicao
Destina-se s unidades ambulatriais que atendem pacientes diabticos
5.Definies
Hipoglicemia pode ser definida como:
Glicemia <60 mg/dL, e /ou
Sintomas adrenrgicos: palidez, palpitaes, sudorese, fome, ansiedade,
agitao, e /ou
Sintomas neuroglicopnicos: irritabilidade, fadiga, disturbios da concentrao,
cafalia, sonolncia, parestesias, desordens psiquiatricas, distubios visual,
disturbio transitrio motor e sensorial, convulso e coma.
6.Mtodo
Preferir a via oral para correo da hipoglicemia se o paciente estiver

consciente.
Utilizar a via oral para correo da hipoglicemia se o paciente estiver consciente
de medicaes que reduzam a absoro da glicose (P. Ex. Acarbose
Glucobay)
15

7.Etapas
Se o paciente conseguir ingerir slido ou liquido, oferecer 15g de caboridrato se

glicemia entre 40 e 60 mg/dL e/ou sintomas adrenrgicos e oferecer 30g de
carboidrato se glicemia entre <40 mg/dL na ausncia de sintomas
neuroglicopnicos (tabletes de glicose ou xarope de milho, em pacientes
tratados com inibidores da alfa-glucosidase). Na presena de sintomas
neuroglicopnicos, preferir a correo por via venosa.
Fontes de Carboidratos (15 gramas):03 tabletes de glicose; 15 gramas de gel
de glicose; 03 sachs ou 01 cplher de sopa de mel; 01 colher de sopa de xarope
de milho; 01 colher de sopa de acar; copo de refrigerante regular.
Em pacientes com sintomas neuroglicopnicos, que no podem ou que no
querem degludir, ou que no respoderam ao tratamento oral, iniciar
administrao de glicose IV ou glucagon.
Dose de glicose IV: bolus inicial de 10 a 20 mL de glicose 50% seguido por
soluo glicosada 5 ou 10%, 100mL/ hora at melhorar do quadro.
Dose de glucagon IM: adolescentes e adultos, 01 mg (01mL); crianas, 0,5 mg
(0,5 mL) ou 15 mg/Kg.
Dosar glicemia aps 15 minutos da ingesta de carboidrato, se glicemia
<100mg/dL ofertar mais de 15 a 30g de caboidrato. Caso a glicemia seja inferior
ao valor inicial, iniciar correo parenteral. Repertir glicemia entre 15 a 30
minutos, se glicemia <100mg/dL, solicitar avaliao mdica. Pacientes com
tratamento parenteral, fazer controle glicemico cada 15 a 30 minutos;
Quando glicemia >100mg/dL liberar o paciente e orientar fazer lanche / refeio
do horrio conforme orientao nutricional.
8.Responsabilidade
8.1 Cabe ao Mdico
Prescrever medicao parenteral quando necessrio para a correo imediata

da hipoglicemia (mdico PAE)
Avaliar o perfil glicmico para nortear os ajustes necessrios nas doses de
insulina basal ou hipoglicemiantes orais (mdicos PAE ou assistente);
Observar a resposta glicmica de cada paciente adequando, se necessrio, as
doses de insulina rpida ( mdico PAE ou assistente).
8.2 Cabe ao Enfermeiro
Identificao e correo da hipoglicemia por via oral;

Monitoramento da resposta teraputica oral: caso no se obtenha nveis de
glicemia >100 mg/dL aps a segunda ingesta de carboidrato solicitar avaliao
mdica para tratamento parenteral;
Aprazamento e administrao de medicamentos por via parenteral;
Orientao do paciente para auto aplicao e observao de efeitos
relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).
16

8.3 cabe ao Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem
Administrao e registro no pronturio do tratamento realizado;

Orientao do paciente para auto aplicao, obsrvao de efeitos relacionados
ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias).
9.Documentos de Referncia
Mayo Clinic Proc.; August 2004; 79 (8):992-1000
Diabetes Care, volume 27, Number 2, February 2004
Diabetes Mellitus-Clnica, Diagnstico eTratamento Multidisciplinar SP: Ed. Atheneu,
2004
17

FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
Verificar glicemia: se 40 60mg/dl

e/ou sintomas adrenrgicos
Condies de degludir
OFERECER 15 GRAMAS DE CHO

- 1c. sopa rasa de aucar ou de mel ou
- 150 ml de refrigerante comum ou
- 150 ml de suco de laranja ou
- 3 balas de caramelo
Sem condies de degludir
Tratamento venoso
(pronto atendimento)
Verificar glicemia: se < 40 mg/dl
Sem sintomas
neuroglicopnicos
Com sintomas
neuroglicopnicos
OFERECER 30 GRAMAS DE CHO

- 2c. sopa rasa de aucar ou de mel ou
- 300 ml de refrigerante comum ou
- 300 ml de suco de laranja ou
- 6 balas de caramelo
Tratamento venoso
(pronto atendimento)
Esperar 15 minutos verificar de

novo a glicemia capilar
Esperar 15 minutos verificar de

novo a glicemia capilar
Glicemia
<100 mg/dl
Glicemia
<100 mg/dl
Oferecer 15g CHO, aguardar

15 30 e repetir glicemia
Permanecendo glicemia
<100 mg/dl
Oferecer 15g CHO, aguardar

15 30 e repetir glicemia
Tratamento
Venoso (pronto
atendimento)
Permanecendo glicemia
<100 mg/dl
SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS
SINTOMAS ADRENRGICOS
Irritabilidade
Palidez
Fadiga
Palpitao
Distrbios da concetrao
Sudorese
Cefalia
Fome
Sonolncia
Ansiedade
Parestesias
Agitao
Desordens psiquitricas
Distrbio visual
Distrbio transitrio motor/sensorial
Convulso
Coma
18


GLICEMIA
160-250 mg/dl
.
< 70 mg/dl
HIPOGLICEMIA
TARDE
>250 mg/dl
ANTES DO CAF
< 70 mg/dl
HORA
POSSVEIS CAUSAS
INTERVENO
-ausncia ou pouca ingesto da ceia

-dose excessiva da insulina NPH da noite anterior
-aplicao de insulina de forma inadequada
- Avaliar ingesto CHO e protena na ceia

-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar.
-Corrigir hipoglicemia conforme nvel de conscincia / uso da
insulina prescrita / caf da manh conforme plano alimentar
- Reavaliar com 30 dias
-aumento da ingesto de CHO na ceia

-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior
-Avaliar ingesto CHO noite anterior

-Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI

-omisso da insulina NPH noturna
-*efeito somogy
-Avaliar ingesto da noite anterior

-Aumentar a insulina NPH em 2UI 4UI da noite anterior
- Dose excessiva da NPH da manh.

- Quantidade inadequada de alimentao no almoo.
- omisso do lanche da tarde ou ingesto em pouca quantidade
- corrigir a hipoglicemia conforme nvel de conscincia

- Rever fracionamento do plano alimentar
- Diminuir a dose da NPH matinal em 2 UI.
- Reforar a necessidade do lanche entre 15:00 s 16:00
principalmente anterior prtica de exerccios fsicos.
19


GLICEMIA
160- 250 mg/dl

<70 mg/dl
HIPOGLICEMIA
na
MADRUGADA
> 250 mg/dl
ANTES DO JANTAR
< 70 mg/dl
HORA
POSSVEIS CAUSAS
- ausncia ou pouca ingesto do lanche da tarde
- dose excessiva da insulina NPH matinal
- exerccio fsico exagerado
INTERVENO
- aumento da ingesto de CHO do lanche da tarde

- quantidade insuficiente de insulina NPH matinal
- Ausncia ou irregularidade da prtica do exerccio
fsico

- Rever fracionamento do plano alimentar com nfase na ingesto de CHO
-Reduzir a insulina NPH 2UI pela manh
-Reforar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme
gasto energtico.
- Ajustar dose da insulina NPH 2U pela manh
-Manter e/ou estimular a prtica de exerccio fsico.
- aumento da ingesto de CHO do lanche da tarde.

- omisso da insulina diurna
- Ausncia ou irregularidade da prtica do exerccio fsico

-Aumentar a insulina NPH 2U 4U pela manh.
- Manter e/ou estimular a prtica de exerccio fsico
-. Reavaliar com 30 dias
- omisso da ceia ou ingesto em pouca quantidade

-Quantidade excessiva de insulina do jantar ou ao deitar.

- Avaliar ingesto CHO e protena na ceia
- Diminuir a dose de insulina NPH do jantar em 2- 4 UI
20


GLICEMIA
160-250
mg/dl
< 70 mg/dl
160- 250 mg/dl
>250 mg/dl
PS CAF ( 2 hs aps refeio)

com glicemia de jejum na meta
>250 mg/dl
ANTES DO CAF
< 70
mg/dl
HORA
POSSVEIS CAUSAS
-ausncia ou pouca ingesto da ceia
-dose excessiva da insulina NPH da noite anterior

INTERVENO
- Avaliar ingesto CHO e protena ceia
-Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar.
-Corrigir hipoglicemia conforme nvel de conscincia / uso da insulina prescrita / caf
da manh conforme plano alimentar
- Reavaliar de 8- 15 dias
-Avaliar ingesto CHO noite anterior
-Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI
-quantidade insuficiente de insulina NPH da noite

anterior
-omisso da insulina NPH noturna
-*efeito somogy
- omisso ou reduo do caf da manh
-dose excessiva da insulina R no caf da manh.
-exerccio fsico exagerado
- aplicao de insulina de forma inadequada
-Avaliar ingesto da noite anterior

-Aumentar a insulina NPH em 2UI 4UI
-aumento da ingesto de CHO no caf da manh

- omisso ou quantidade insuficiente de insulina R -aplicao de insulina de forma inadequada
Fsico
- Avaliar ingesto de CHO caf da manh

- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI
- Manter e/ou estimular a prtica de exerccio fsico.
-aumento da ingesto de CHO no caf da manh

- omisso ou quantidade insuficiente de insulina R
Fsico
- Avaliar ingesto de CHO no caf da manh

- avaliar a necessidade de ajuste da insulina R de 2UI 4 UI no caf da manh
-. Reavaliar de 8-15 dias
-Corrigir hipoglicemia conforme nvel de conscincia

- Avaliar ingesto de CHO caf da manh
- Ajustar ingesto de CHO conforme exerccio fsico
- Reduzir a dose de insulina R em 2UI
Reavaliar de 8- 15 dias
21

INTERVENO
< 70 mg/dl
- corrigir a hipoglicemia conforme nvel de conscincia.

-Reforar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade
de CHO
- Ajustar ingesto de CHO conforme exerccio fsico
- Avaliar dose da insulina NPH no caf
160- 250
mg/dl
- Aumento da ingesto de CHO no caf da manh e ou lanche

- Quantidade insuficiente de insulina NPH no caf da manh
- Aplicao de insulina de forma inadequada
Fsico
- Rever fracionamento dos carboidratos do plano alimentar.

- Avaliar a necessidade do ajuste da dose da insulina NPH do
caf da manh em 2UI
- Manter e/ou estimular a prtica de exerccios fsicos.
Reavaliar de 8- 15 dias
- aumento da ingesto no caf da manh e /ou lanche

- quantidade insuficiente de insulina NPH no caf da manh
- aplicao de insulina de forma inadequada
Fsico
- Rever fracionamento do plano alimentar com nfase na

ingesto de CHO.
- Aumentar insulina NPH 2- 4UI no caf da manh
- omisso do almoo ou restrio de CHO

- dose excessiva da insulina R no almoo.
- aplicao de insulina R de forma inadequada
- Rever o fracionamento do plano alimentar com nfase na

ingesto dos CHO.
- Reduzir a dose de insulina R em 2 UI
- aumento da ingesto de CHO no almoo

Fsico
- Rever fracionamento do plano alimentar.

- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em
2UI no almoo
- Manter ou estimular a prtica de exerccio fsico.
- Reavaliar de 8-15 dias
- Aumento da ingesto de CHO no almoo

- Omisso ou quantidade insuficiente de insulina R
- Aplicao de insulina R de forma inadequada
Fsico
- Rever fracionamento do plano alimentar com nfase na

ingesto de CHO
- Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no almoo
< 70 mg/dl
POSSVEIS CAUSAS
- Inadequao entre a quantidade de insulina e a quantidade da alimentao
do desjejum
- Pouca quantidade ou omisso do lanhe matinal
- Exerccio Fsico sem reposio de CHO
- Aplicao de insulina de forma inadequada
160- 250
mg/dl
(com glicemia pos caf na meta)
GLICEMIA
> 250 mg/dl
PS ALMOO ( 2 hs aps refeio)

com glicemias pr prandial na meta
ANTES DO ALMOO
SITUAO
>250
mg/dl
22

< 70 mg/dl
160- 250
mg/dl
> 250 mg/dl
POSSVEIS CAUSAS
- ausncia ou pouca ingesto do lanche da tarde
- dose excessiva da insulina NPH matinal
- exerccio fsico exagerado
- aumento da ingesto de CHO do lanche da tarde

fsico
- aumento da ingesto de CHO do lanche da tarde.
- omisso da insulina diurna
fsico
- omisso do jantar ou restrio de CHO
- dose excessiva da insulina R no jantar
- exerccio fsico exagerado.
INTERVENO
- Rever fracionamento do plano alimentar com nfase na ingesto de
CHO
-Reduzir a insulina NPH 2UI pela manh
-Reforar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO
conforme gasto energtico.
CHO
- Ajustar dose da insulina NPH 2UI pela manh
-Manter e/ou estimular a prtica de exerccio fsico.
CHO
-Aumentar a insulina NPH 2UI 4UI pela manh.
-Manter e/ou estimular a prtica de exerccio fsico
-Reavaliar de 8- 15 dias.
- aumento da ingesto de CHO no jantar

fsico

CHO
- Reduzir a dose de insulina R em 2 UI
- Manter o exerccio fsico de forma regular
-. Reavaliar de 8- 15 dias
- Rever fracionamento do plano alimentar
- Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no
jantar
-. Reavaliar de 8- 15 dias
- aumento da ingesto de CHO no jantar

fsico

CHO
- Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no jantar
- Reavaliar de 8-15 dias.
< 70 mg/dl
160- 250
mg/dl
com glicemia pos almoo na meta
GLICEMIA
> 250 mg/dl
PS JANTAR (2 hs aps refeio)

com glicemias pr prandial na meta
ANTES DO JANTAR
HORA
23

PROTOCOLO PRTICO PARA O MANEJO DA

INSULINA REGULAR NA ATENO BSICA
Princpios
Tentar imitar a secreo fisiolgica da insulina

Objetivar o bom controle da glicemia com o ajuste da glicemia com o ajuste da
insulina basal
objetivar o controle a glicemia ps-prandial com os ajustes da insulina bolus
pr-pradiais
insulina Regular dever ser administrada 30 antes do incio da refeio para
melhor
controle ps-prandial
insulina Regular deve ser usada para o controle da glicemia ps-prandial.
Quando (situaes) indicar a insulina regular no tratamento farmacolgico?
GLICEMIAS PS PRANDIAIS ACIMA DAS METAS GLICMICAS

GLICEMIAS PR PRANDIAIS 250 MG/D|
URGNCIAS /EMERGNCIAS
DOSE DE INSULINA BASAL > 1U|/kg/dia
Como iniciar a insulina regular no tratamento farmacolgico?

1 passo: Checar o tratamento farmacolgico e * no farmacolgico
Avaliar o recordatrio alimentar, previamente, orientado: 50 %- 60% de
carboidrato, 15- 20% de protenas e at 30% de gorduras sendo 10% de
saturada fracionadas em 6(seis) refeies dirias.
As recomendaes quanto a atividade fsica, diria 30-40 por dia.
Avaliara terapia farmacolgica instituda segundo o protocolo de diabetes para
ateno bsica
*utilizar o Protocolo de Diabetes Mellitus elaborado pelo Ministrio da Sade, 2001 ou Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
2 passo: Definir o PADRO GLICMICO atravs do registro das

glicemias Mapa Glicmico ( modelo em anexo).
3 passo: Interpretar o padro glicmico:
utilizao da dose de insulina basal 1U|/kg/dia
hiperglicemias ps prandiais acima da meta proposta aps 3 dias de perfil
glicmico
1 dia caf da manh: pr e ps
2 dia almoo: pr e ps
3 dia jantar: pr e ps
quantidade de carboidratos variveis nas refeies
24

4 passo: calcular as doses iniciais de insulina regular para esquema insulina

basal/bolus a partir da insulina basal:
dose de insulina rpida Regular (R) : 0,1 U| kg/peso/dia distribudas nas 2 ou
3 (trs) principais refeies do dia a dependeras necessidades de cada
indivduo.
dose de insulina intermediria NPH: 0,3 A 0,5| kg/peso/dia distribudas no
desjejum e jantar ou ceia. Subtrair da dose total de insulina Regular.
Exemplo: paciente com 80 kg com dose atual de insulina NPH de 30 U|/dia 80 x
0,1|U=8 unidades de insulina R a ser distribuda nas 24 horas 30U| NPH 8U| R =
22U| NPH ento ser aplicado:
MLALJC
MLA- LC
14(2) 0 (4) 0 8(2)- 0 ou 14(6) 0 O 0 8(2) 0
Observao:
M = manh
L = lanche
A = almoo
J = jantar
C = ceia
- haver necessidade de avaliar a dose maior do bolus para a principal refeio do dia
(consumo de carboidrato).
- atentar para hipoglicemias no meio da tarde quando associada insulina basal e bolus.
Como monitorar a glicemia capilar para a tomada de deciso?
5 passo: Orientar o preenchimento do MAPA DIRIO DA GLICEMIA.
Estabelecer confiana entre profissional x cliente (fidedignidade das glicemias)

Avaliar a utilizao do procedimento correto da glicemia capilar
Definir metas glicemicas pr e ps prandial (curto e mdio prazo)
Definir horrio e frequencia das glicemias capilares
Criar modelo do mapa (ver anexo)
Viabilizar a forma do envio do mapa glicemico
Identificar por cores os resultados das glicemias:
Verde
Glicemia dentro da meta
Vermelho
Glicemia acima da meta
Amarelo
Glicemia abaixo da meta
25

PROTOCOLO DE MONITORIZAO DOMICILIAR DA GLICEMIA

1. Objetivo
Normatizar modelo exeqvel para monitorizao domiciliar da glicemia acessvel aos
pacientes diabticos assistidos na rede SUS
2. Justificativa
A monitorizao domiciliar da glicemia proporciona otimizao do tratamento do
diabetes mellitus com conseqente melhoria do controle glicmico, envolvendo o
paciente como agente ativo no processo do tratamento. Por outro lado o custo elevado
do procedimento limita sua utilizao ampla. Desta forma importante estabelecer
protocolo em consonncia com os princpios do SUS sem comprometer os objetivos
desta metodologia, com melhor relao custo-efetividade e da qualidade de vida da
populao assistida.
3. Aplicao
Pacientes diabticos assistidos ou no na rede Pblica do Estado da Bahia
4. Definies
4.1. Monitorizao domiciliar da glicemia: realizao de glicemias capilares de forma
sistematizada em horrios pr-estabelecidos, a fim de se obter perfil evolutivo da
glicemia e conseqente grau do controle do diabetes.
4.2. Glicemia capilar: mtodo de aferio da glicemia atravs de uma amostra de
sangue obtida da polpa digital (ponta dos dedos), utilizando aparelhos especficos para
tal procedimento, que pode ser realizado pelo prprio paciente ou cuidador treinado.
4.3. SUS: Sistema nico de Sade
4.4. Fase de ajuste: perodo em que se faz necessrio ajuste no tratamento a fim de
se atingir metas de glicemia. Est previsto para esta fase perodo de 1 a 3 meses.
4.5. Fase de manuteno: perodo de estabilidade nos nveis de glicemia na meta
estabelecida.
4.6 Glicosmetro: aparelho para medida da glicemia capilar
26

5. Metas de glicemia
Glicemias jejum: 80 a 120 mg/dL
Glicemias Pr-refeies: <120 mg/dL
Glicemias Ps-refeies (2 horas): <160 mg/dL
6. Descrio das etapas do procedimento (glicemia capilar)

Reunir o material (glicosmetro, fita, algodo, lancetas);
Lavar as mos;
Ligar o glicosmetro e colocar fita reagente ao aparelho;
Colocar a lanceta no lancetador;
Fazer a puno lateral na ponta do dedo;
Colocar uma gota de sangue sobre a rea reagente da fita, de forma que esta seja
completamente recoberta;
Aguardar; observar o valor da glicemia e anotar;
Desprezar a fita reagente e a lanceta depositar em uma lata de leite vazia ou outro
recipiente com tampa para evitar acidentes;
Lavar as mos;
Fechar imediatamente a caixa das tiras reagentes assim que retirar a tira de dentro
da mesma, pois a umidade e iluminao interferem no resultado.
27

7. Metodologia
Pacientes com DM Tipo 2

* em uso de H.O
* em uso de H.O + insulina

NPH ou basal ( glargina ou
detemir)
* em uso de insulinizao
plena
Pacientes com DM Tipo 1

plena ( NPH)
plena (basal/bolus)
* em uso de bomba de
insulina
Gestantes com DM
* em uso de metformina
plena ( NPH) associado ou
no a metformina
FASE AJUSTE
2 x dia / 3x semana
horrio: jejum e 01
medida (2 h pr ou
ps prandial)
3 x dia / 2 x semana
horrio: jejum e 02
medida (2 h pr ou
ps prandial)
horrio: jejum e 03
medida (2 h pr ou
ps prandial)
FASE AJUSTE
horrio: jejum e 03
medida (2 h pr ou
ps prandial)
horrio: jejum e 05
medida (2 h pr ou
ps prandial)
FASE MANUTENO
horrio: jejum e 01 medida (2 h
pr ou ps prandial)
pr ou ps prandial)
pr ou ps prandial)
FASE MANUTENO
pr ou ps prandial)
pr ou ps prandial)
6 x dia / 7 x semana 4 x dia / 7 x semana

horrio: jejum e 05
medida (2 h pr ou
pr ou ps prandial)
ps prandial)
FASE AJUSTE e FASE de MANUTENO
horrio: jejum e 02 medida (2 h pr ou ps prandial)
horrio: jejum e 03 medida (2 h pr ou ps prandial).
Metas glicemicas: glicemias (j.j) 80 a 125 mg/dl / glicemais prrefeies: < 120 mg/dl / glicemais ps-refeies: < 140 mg/dl
28

8. Responsabilidades
Cabe a Enfermeira:
Orientar o procedimento, cobrar a realizao e avaliar resultados para reajuste,
conforme o protocolo mdico.
Cabe a Nutricionista:
Orientar o procedimento, cobrar a realizao e avaliar resultados para ajuste do

plano alimentar.
Cabe ao Mdico:
Estabelecer a necessidade da monitorizao e respectivos horrios, avaliar os

resultados e realizar ajustes pertinentes na teraputica.
Cabe aos Pacientes:
Realizar adequadamente o procedimento conforme orientao, anotar os resultados

e comparecer as consultas agendadas.
29

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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

Governo do Estado da Bahia

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe tcnica do

acompanhamento na rede pblica de sade.

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

RASTREAMENTO PREVENO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO)

RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAO

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAES PARA OS USURIOS

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO)

ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL

RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO)

TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL)

PARMENTRO PARA PREVENO DAS COMPLICAES CRNICAS DO DM TIPO 2

FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

PROTOCOLO DE INSULINIZAO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

PROTOCOLO DE INSULINIZAO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE

PROTOCOLO PRTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENO BSICA

PROTOCOLO DE MONITORIZAO DOMICILIAR DA GLICEMIA

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

RASTREAMENTO PREVENO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2

Score < de 7: baixo risco

Score:15 - 20: alto risco e muito alto

Score 7 - 14: moderado risco

Realizar glicemia capilar ao

< 140 mg/dl

entre 140 e 199

entre 200 e 270 mg/dl

Solicitar glicemia de jejum

Preveno primaria e intervindo nos

Realizar **TTGO (teste de tolerncia a

< 140 mg/dl

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical

CEDEBA Centro de Referncia Estadual para Assistncia a Diabetes e Endocrinologia da Bahia

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

2. Indice de Masa Corporal (IMC)

menor que 25kg/m2

3. Circunferncia da Cintura (na altura do umbigo)

TA ------- X ------- mg/Hg

5. Com que freqncia voc come Frutas e Legumes?

6. Voc j tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos?

Score < de 7: baixo risco

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

O risco de voc desenvolver Diabetes nos prximos 10 anos :

Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Glicemia em jejum (mg/dl)

Dois ou mais fatores de risco

Repetir glicemia de jejum

Encaminhar ao pr-natal de alto risco

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

ASSISTNCIA AO DIABETES GESTACIONAL

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS

Consulta com Endocrinologista e com

Consulta com Cardiologista

* DM tipo 2 ( momento do diagnstico) e DM