ISSN - 0717 - 0815

REVISTA DE LA
SOCIEDAD CHILENA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA

Volumen 16

Ao 2009

Nm.2

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Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisin de la Literatura / Magdalena Castro, Claudia Galleguillos

Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisin de la Literatura

Magdalena Castro1, Claudia Galleguillos1

Resumen
En la poblacin adolescente, la dismenorrea
es la principal causa de consulta ginecolgica y
tambin de ausentismo escolar, laboral o de otras
actividades. Aproximadamente el 10% de las adolescentes que refieren dismenorrea presentan una
causa orgnica secundaria. Dismenorrea primaria comienza a manifestarse caractersticamente
con la menarca o poco tiempo despus de sta,
que coincide con la aparicin del ciclos ovulatorios regulares. El clnico debe ser capaz de diferenciar las mltiples etiologas del dolor plvico
crnico: una historia clnica detallada y un buen
examen fsico pueden ser suficientes para diagnosticar esta entidad. Pese a la alta prevalencia de
dismenorrea en las adolescentes, es alto el porcentaje que no solicita atencin mdica o es subtratada, por lo que el objetivo de esta revisin fue
presentar una actualizacin de lo publicado en la
literatura sobre la fisiopatologa, enfrentamiento
y manejo de la dismenorrea primaria, desde tratamientos clsicos a la medicina ms alternativa.
De esta manera podremos entregar a la adolescente un manejo ms integral, y as, disminuir
el impacto que provoca la dismenorrea primaria
(DP) en la vida de nuestras pacientes.
Palabras clave: dismenorrea dolor pelviano
- endometriosis

Summary
Dysmenorrhea in adolescent is an important
cause of gynecological consult, school and employment absenteeism. Approximately 10% of
adolescents who report dysmenorrhoea have an
organic cause. Primary dysmenorrhea begins
to manifest characteristically with menarche or
shortly thereafter, coinciding with the onset of
regular ovulatory cycles. The clinician should be
able to differentiate multiple etiologies of chronic pelvic pain: a detailed history and physical
exam may be sufficient to diagnose this entity.
Despite the high prevalence of dysmenorrhea in
adolescent girls, a high percentage doesnt seek
medical treatment or are undertreated. The objective of this review was to provide an update
of the pathophysiology, and management of primary dysmenorrhea, from traditional treatments
to alternative medicine. In this way adolescent
can obtain a more integrated management, and
and improve her life quality.
Key Words: Dysmenorrhea pelvic pain
Endometriosis
1. Definicin
Dismenorrea se define como cualquier calambre doloroso percibido durante la menstruacin. Se
puede categorizar de dos maneras segn el origen

_____________________________________________________________________
1. Mdicos becarios Departamento Obstetricia y Ginecologa Hospital Clnico
Universidad de Chile
Correspondencia: magdalenacastrol@hotmail.com

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del dolor, primaria cuando no existe causa orgnica evidente o secundaria cuando se asocia a una
patologa subyacente (4,5). Dolor plvico crnico
(DPC) es definido por la ACOG como un dolor
plvico no cclico que dura al menos 3 meses de
duracin, o un dolor cclico durante 6 meses que
interfiere con al menos una de las actividades de la
vida diaria. Por otro lado, la asociacin internacional para el estudio del dolor define el DPC como
un dolor plvico crnico o recurrente que tiene
un origen ginecolgico pero no se identifica una
lesin o causa particular. Esta ltima definicin es
muy similar a lo que los gineclogos denominan
dismenorrea primaria o menstruacin dolorosa sin
una causa identificable (1).
2. Prevalencia
DPC de cualquier etiologa representa un problema comn y serio en las mujeres adultas con
una prevalencia del 14-16%. En USA es una de las
principales causas de histerectoma, con un 12%
de las 600.000 histerectomas realizadas anualmente. Slo en USA., se estim que a mediados
de la dcada de 1980 se perdieron 600 millones
de horas de trabajo, con una prdida econmica
de dos mil millones de dlares; lo que en dlares
de hoy sera una cifra mucho mayor (19).
En la poblacin adolescente la dismenorrea
es la principal causa de consulta ginecolgica y
tambin es la principal causa de ausentismo escolar o laboral (1,3,5). Es un problema ampliamente prevalente que afecta a un 40-50% de las

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mujeres jvenes, incluso existen otras series que

lo describen hasta un 90%, cifras que varan segn el uso de diferentes mtodos de medicin y
grupos poblacionales (4,5,19). Un estudio epidemiolgico sueco, realizado en el ao 1982 evidenci que un 60 a 70% de las adolescentes referan ciclos menstruales dolorosos, 15% present
interrupcin de las actividades de la vida diaria
por el dolor y en un 10% de las pacientes que presentaron dismenorrea severa se evidenci causa
orgnica (1,3). Otro estudio canadiense realizado
el ao 2005 que evalu 1546 mujeres cursando
su perodo menstrual, evidenci que un 60% tena dismenorrea primaria, de ellas 51% presentaba limitacin de sus actividades y un 17% refera ausentismo escolar por la dismenorrea (18).
Una encuesta realizada por la University of Western Australia ha destacado la alta prevalencia y
el impacto de la dismenorrea primaria como un
problema significativo de salud pblica que requiere atencin (17).
Pese a la alta prevalencia de dismenorrea en las
adolescentes, es alto el porcentaje que no solicita
atencin mdica o es subtratada (10). Estudios
realizados en distintas poblaciones mostraron
que 30 a 70% de las adolescentes ocasionalmente se automedicaban para manejo de la dismenorrea, sin embrago ms de la mitad (57%) lo haca
en dosis subteraputicas (9).
Es interesante destacar que la prevalencia vara segn distintos grupos tnicos, lo que puede
estar reflejando actitudes culturales distintas hacia el dolor y la menstruacin (5).

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3. Ciclo menstrual en las adolescentes

La menarquia se define como el inicio de los
ciclos menstruales. En Estados Unidos la media en
la poblacin Afroamericana es a los 12.2 aos y en
las Caucsicas a los 12.9 (3). Datos nacionales publicados el 2007 por Hernandez y cols., muestran
que la edad de la menarquia en Chile es a los 12.7
aos y que esta se ha mantenido constante en los
ltimos 40 aos.
En las adolescentes el mecanismo de feedback
positivo del estrgeno sobre la LH no madura hasta
2 a 5 aos postmenarquia. Como consecuencia 50
a 80% de los ciclos menstruales son anovulatorios
e irregulares durante los dos primeros aos postmenarquia, y aproximadamente 10 a 20% persisten
hasta 5 aos postmenarquia (3).
Dado que la dismenorrea, como detallaremos
ms adelante, requiere de ciclos ovulatorios, se
presenta con mayor frecuencia en las adolescentes
medias y tardas, una vez que ya se han regulado los
ciclos menstruales.
4. Fisiopatologa
Dawood es unos de los autores que ms ha
profundizado en la fisiopatologa de la dismenorrea primaria. Describe que existe una sobreproduccin anormal de prostanoides y posiblemente
eicosanoides por el endometrio, que producen
contracciones uterinas anormales, comparable
con las prostaglandinas producidas en el trabajo
de aborto o de parto. Las contracciones disminuyen el flujo sanguneo, producen hipoxia lo que
se manifiesta finalmente en dismenorrea (4).
La sobreproduccin de prostaglandinas por el endometrio se debe a que posterior a la ovulacin, con el

progresivo descenso de la progesterona al final de la

fase ltea, se produce labilizacin de los lisosomas.
Esto produce liberacin de la enzima fosfolipasa que
generar hidrlisis de los fosfolpidos de membrana
con el consecuente aumento de cido araquidnico (4).
La ciclooxigenasa acta sobre el cido araquidnico
produciendo biosntesis de endoperoxidos cclicos
como PGG2 y PGH2. Sobre estos ltimos productos
actan una serie de enzimas que generarn finalmente Prostaciclina (PGL2), Prostaglandina (PG) F2,
PGE2 y Tromboxano (TxA2). TxA2, PGF2 y PGE2
estimulan la contraccin muscular uterina, vasoconstriccin e hipersensibilizacin de las fibras uterinas, lo
que produce isquemia y finalmente calambres que se
traducen en dismenorrea. (ver figura 1)
Figura 1. Cascada del cido Araquidnico que
muestra la va de la COX. Adaptacin Dawood.
Primery dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet Gynecol. 2006
Fosfolipidos

cido araquidnico
cox
Endoperxidos ciclicos
Prostaciclina
sintetasa

Prostaciclina
(PGL2)

Isomerasa,
reductasa

Tromboxano
sintetasa

Prostaglandina Tromboxano A2
PGE2
(TxA2)
PGF2

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Sntomas como las nuseas, vmitos o diarrea

ocurre en el 60% de los pacientes y es similar
a los efectos adversos de las prostaglandinas.
Mltiples estudios han demostrado aumento de
las prostaglandinas en mujeres con dismenorrea
vs. sin dismenorrea (1). Existen varios trabajos,
pero no todos que muestran una sobreproduccin
PGF2 durante la menstruacin en mujeres con
DP comparadas con mujeres eumenorricas. La
intensidad de los calambres y los sntomas asociados son directamente proporcional a la cantidad de PGF2 liberada (4).
En la literatura existe mayor informacin sobre las vas de las PG que de los leucotrienos (1),
Txa2 y Prostaciclina (4).
Respecto a los leucotrienos, se ha descrito que
el tejido uterino tiene la capacidad de sintetizar
y metabolizar leucotrienos as como tambin se
han descrito receptores para ellos en el miometrio y endometrio (12). Estos participan en la
contraccin de las fibras miometraiales, vasoconstriccin y son potentes mediadores de la inflamacin. Estudios muestran que se encuentran
en mayor cantidad en mujeres con dismenorrea
primaria. Rees et al. describen mayores niveles
de leucotrienos en el tejido uterino, obtenido de
histerectomas de mujeres que referan dismenorrea. Harel et al encontr mayores niveles de leucotrienos E4 en adolescentes con dismenorrea.
Estos se producen por la va de la lipooxigenasa
-5 ms que por la va de COX, lo que podra explicar la dismenorrea que no responde a AINES.
Harel et al. Estudi el efecto de administrar
antagonista del receptor de leucotrienos Montelukast a un grupo de mujeres adolescentes con
dismenorrea, para aliviar los sntomas, sin em-

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bargo no arroj cambios que recomendaran su

uso (12).
Existen estudios acerca de la relacin de DP y
vasopresina, sin embargo su participacin sigue
generando controversia. Se han detectado niveles
elevados de vasopresina circulante en mujeres
con DP lo que produce contracciones uterinas
disrrtmicas que llevan finalmente a hipoxia. En
estudios limitados, antagonistas de la vasopresina como el Atosiban producen una neutralizacin
del efecto y alivio de los sntomas. Sin embargo
otros autores no confirman este resultado (4).
Las mujeres eumenorricas tiene patrones de
contracciones que son influenciados por esteroides
sexuales, PG y otras sustancias uterotnicas. En la
mujer normal el tono basal uterino es menor a 10
mm Hg y se producen de 3 a 4 contracciones cada
10 minutos, sincrnicas y rtmicas, alcanzando un
mximo de 120 mm. Hg. Mujeres con DP presentan 4 contracciones anormales aisladas o combinadas, tono basal elevado (mayor a 10 mm. Hg),
alcanzan mayores presiones con la contraccin llegando incluso a ms de 150-180 mm. Hg y mayor
nmero de contracciones por minuto, no rtmicas e
incoordinadas. Esto lleva a mayor isquemia y por lo
tanto dolor. Si se produce ms de una contraccin
anormal, se produce sinergia y el umbral del dolor
es sobrepasado frente a menores estmulos. (4)
Estudios del flujo uterino durante la menstruacin, corroborados por el doppler uterino muestran aumento de los ndices de pulsatilidad e ndice de resistencia de las arterias uterinas y arcuatas
en el primer da de menstruacin de mujeres con
DP, sugiriendo una mayor impedancia al flujo sanguneo, relacionando as la vasoconstriccin con
la dismenorrea (4).

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5. Factores de riesgo
Se han descrito en la literatura factores de riesgo tales como que un bajo consumo de pescados
se puede asociar a dismenorrea severa (3) y que el
consumo de cigarrillos puede aumentar el tiempo
de dolor debido a la vasoconstriccin que stos
producen (14). Un estudio Chino describe adems
un aumento de la incidencia de dismenorrea primaria, en un grupo que no presentaba el antecedente de esta sintomatologa, con la exposicin
pasiva al humo de cigarrillo (13).
Latthe et al. Realiz una revisin sistemtica
de los factores de riesgo asociados a dismenorrea,
donde destacan: pacientes menores de 30 aos,
bajo IMC, fumadoras, menarquia temprana (<12
aos), hipermenorrea, nuliparidad, sndrome premenstrual, esterilizacin, sospecha clnica de enfermedad inflamatoria plvica, alteraciones sicolgicas, historia de abuso sexual. Por otro lado,
menor edad del primer hijo, ejercicio y consumo
de anticonceptivos orales se asocia negativamente
con la dismenorrea (15).
Existe controversia sobre la asociacin de dismenorrea primaria con obesidad y consumo de
alcohol (2).
6. Clnica
La prevalencia de dismenorrea primaria disminuye con la edad, es mxima a los 20-24 aos
y luego desciende progresivamente.
DP se presenta slo con la menarquia o poco
tiempo despus de sta ya que requiere necesariamente la presencia ciclos ovulatorios. Mientras mayor tiempo de distancia guarde con la

menarquia, mayor debe ser la sospecha de unadismenorrea secundaria (2,4).

Se caracteriza por calambres espasmdicos
menstruales, fluctuantes que se inician pocas
horas antes o con el inicio de la menstruacin y
dura dos a tres das. El dolor es mayor el primer o
segundo da de la menstruacin, precisamente las
primeras 24 a 36 horas, coincidente con el mayor
flujo menstrual y con la mayor produccin de PG
liberada al fluido menstrual. El dolor se localiza
en la regin suprapbica y se irradia a los muslos
o la regin lumbosacra. Si bien lo ms frecuente son los calambres dolorosos, tambin se puede asociar de dolor de espalda, cefalea, mareos,
nuseas, vmitos y diarrea en un alto porcentaje,
raramente sncope y fiebre (2, 3,4,5). Estos sntomas asociados se han atribuido a la liberacin
de PG. Los sntomas son ms o menos reproducibles de un ciclo menstrual a otro (2).
Es importante preguntar a la paciente terapias
probadas en el pasado para el manejo del dolor.
Varios estudios describen que en un alto porcentaje
no utiliza la dosis adecuada para manejar el dolor.
Campbell y McGrath reportaron en un grupo de
adolescentes de 14 a 21 aos a quines se les prescribi analgesia, 71% tomaba las dosis adecuadas
y 13% utilizaban dosis subteraputicas (16).
Tambin se debe obtener informacin acerca
de inicio de actividad sexual para descartar infecciones de transmisin sexual y patologa relacionada con embarazo, as como tambin se debe diferenciar el hecho que muchas pacientes utilizan
la dismenorrea para solicitar anticoncepcin.
El clnico debe ser capaz de diferenciar un dolor de origen ginecolgico (endometriosis, ade-

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nomiosis, adherencias plvicas, congestin venosa plvica) o no ginecolgico (gastrointestinal,

urolgico, fibromialgia, sicolgico, espasmos
musculares y puntos de gatillo). Es esencial comprender el entorno fsico y cognitivo relacionado
al dolor, identificar depresin, ansiedad o stress.
7. Examen fsico
En la mayora de los casos el examen fsico
general y segmentario resulta normal. En el caso
particular de las adolescentes que no han iniciado
actividad sexual, que presentan la clsica historia
de dismenorrea leve a moderada, el examen plvico no es necesario. Sin embargo hay otros autores
que sugieren de todos modos realizar un examen de
los genitales externos para excluir anormalidades
del himen. Si la historia es sugerente de malformacin del tracto urinario u otra patologa orgnica o
no ha respondido al manejo convencional, estara
indicado un examen plvico completo (2).
Si se realiza examen plvico durante la menstruacin puede existir sensibilidad a la palpacin
uterina, sin dolor a la movilizacin cervical ni de
los anexos uterinos (4,5). Por otro lado un examen fsico normal no descarta sistemticamente
una patologa subyacente.
El examen fsico debe intentar identificar las
causas potenciales de DPC incluyendo un esfuerzo por localizar sitios de dolor gatillo.
La historia del dolor asociado al inicio de la
menstruacin, la duracin y caractersticas de los
calambres, sumado a la ausencia de hallazgos al
examen fsico, son claves para llegar a un adecuado diagnstico (4).

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8. Diagnstico diferencial
En la dismenorrea secundaria el dolor se describe una a dos semanas antes de la menstruacin y persiste hasta terminar el sangrado. Un
elemento sugerente de la historia clnica es su
inicio varios aos post menarquia (2,5). Un inicio del dolor inmediatamente post menarquia o
dolor en una paciente que tiene claramente ciclos
anovulatorios, debe hacer sospechar al clnico la
posibilidad de una malformacin obstructiva del
tracto genital.
La principal causa de dismenorrea secundaria en adolescentes es la endometriosis. De las
pacientes jvenes con dolor plvico crnico que
se someten a laparoscopa, tras manejo mdico
con antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
y ACO, la prevalencia de la endometriosis es
alrededor de 70% (2). Otras etiologas a tener
presente son: Enfermedad inflamatoria plvica,
absceso tuboovrico, quistes ovricos y ms raro
neoplasia ovricas. Los plipos y miomas son infrecuentes en la adolescencia.
9. Tratamiento de la dismenorrea
Como ya se ha dicho, la causa ms comn para
explicar la dismenorrea ha sido la sobreproduccin
de prostaglandinas dentro del endometrio.
A pesar de la alta prevalencia de la dismenorrea
en adolescentes y mujeres jvenes, muchas mujeres no buscan tratamiento mdico, o se encuentran subtratadas. La mayora de las adolescentes
(98%), usan como tratamiento mtodos no farmacolgicos tales como el calor y solo el 40% o
menos perciben efectividad. Otros estudios han

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Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisin de la Literatura / Magdalena Castro, Claudia Galleguillos

demostrado que, en cualquier lugar, entre un 30

a 70% de las mujeres reportan automedicacin
ocasional con medicamentos para el dolor, sin
embargo, mas de la mitad (57%) los usan en dosis subteraputicas (1).
En la era de la medicina basada en la evidencia, se puede categorizar la terapia para la
dismenorrea en: terapia tradicional (mdico y
quirrgico) y en terapia no tradicional (terapias
alternativas y coadyuvantes).
9.1 Tratamiento no tradicional
Entre un 50 a 70% de las americanas usa de alguna forma terapia complementaria y medicina no
tradicional para prevenir problemas de salud. Esto
incluye intervenciones tales como modificaciones
dietarias o acciones tan especficos como la acupuntura o el TENS.
A. Ejercicio:
El ejercicio se ha asociado con una disminucin de
los sntomas de la dismenorrea (2). La hiptesis es
que ste aumenta el flujo sanguneo hacia la pelvis
estimulando los receptores para beta endorfinas (24).
B. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(TENS):
Consiste en la colocacin de electrodos en lugares especficos de la piel seguido de la aplicacin
de corriente elctrica mediante el uso de diferentes
frecuencias de pulso e intensidades para producir
alivio del dolor (1). Aplicado a la dismenorrea, puede reducir el dolor alterando la percepcin de ste
o aumentando el flujo sanguneo uterino y disminu-

yendo as la isquemia miometrial. Algunos efectos

adversos derivados de la alta frecuencia (10% de las
pacientes), incluyen vibraciones musculares, contracturas, cefalea, eritema y quemadura de piel (6).
C. Acupuntura:
La acupuntura incluye la colocacin de agujas
en sitios especficos de la piel para producir excitacin de receptores o fibras nerviosas, a travs
de una compleja interaccin con serotonina y endorfinas, bloqueando impulsos del dolor (7,24).
Un pequeo estudio mostr que el uso de acupuntura versus placebo para el tratamiento de la
dismenorrea fue significativamente ms efectiva
que el placebo (24).
D. Intervenciones en el comportamiento:
Incluyen procedimientos tales como el biofeedback, desensibilizacin, ejercicios de Lamaze,
hipnoterapia y terapias de relajacin (2).
E. Calor local:
Es un tradicional remedio casero para el manejo
de la dismenorrea. Un estudio randomizado de controles versus placebo compar la aplicacin de calor
local con el uso de ibuprofeno y tratamiento placebo. Los resultados indican que de los tres tratamientos utilizados en el estudio (calor local + ibuprofeno;
calor local + pldora placebo y no calor local + ibuprofeno), el uso de calor local fue significativamente
ms efectivo en disminuir el dolor que el tratamiento
sin calor local (2). Incluso se describe que el calor
local puede ser tan efectivo como el uso de ibuprofeno en el tratamiento de la dismenorrea (7).

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Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisin de la Literatura / Magdalena Castro, Claudia Galleguillos

F. Vitaminas:
Se ha demostrado en estudios randomizados
que la Vitamina E (200 UI dos veces por da,
dos das antes y despus de la menstruacin) y
B1 (100 mg una vez al da) reducen significativamente la dismenorrea comparado con placebo
(1). La vitamina E es un conocido inhibidor de
la protena kinasa C, la cual es responsable de
liberar cido araquidnico desde las membranas
celulares (6), por lo tanto, actuara disminuyendo
de este modo la sntesis de prostaglandinas.
El mecanismo de accin de la vitamina B1 an
se especula. Su efecto teraputico se explicara por
la reversin de los sntomas asociados a deficiencia de vitamina B1, tales como calambres, fatiga
muscular, y reducida tolerancia al dolor (1).
G. Magnesio:
Es otro suplemento estudiado en el tratamiento
de la dismenorrea. Su mecanismo de accin an
no est especificado. Puede actuar mediante disminucin de las prostaglandinas o disminuyendo
la contractilidad muscular (7). Se ha visto que
en mujeres con dismenorrea primaria que toman
como suplemento magnesio, tienen menores niveles de PG F2- en sus fluidos menstruales en comparacin con mujeres que han tomado pldoras
placebo (1). Asimismo, el magnesio es un conocido estabilizador de membranas. En un pequeo
estudio randomizado doble ciego se confirm que
el magnesio es ms efectivo que el placebo en el
tratamiento de la dismenorrea en adolescentes, y
tambin result en una disminucin significativa
del requerimiento de medicamentos adicionales
durante la menstruacin (1).

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H. cidos grasos Omega-3:

La dismenorrea se ha asociado con niveles
altos en cidos grasos omega 6 y bajos de omega 3. El aumento en la incorporacin de cidos
omega 3 (tal como el aceite de pescado) dentro
de la membrana celular fosfolipdica, llevara
finalmente a una menor produccin uterina de
prostaglandinas y leucotrienos. Algunos efectos
secundarios menores asociados al aceite de pescado incluyen nuseas, exacerbacin del acn, y
dificultad para tragar las cpsulas (6).
I. Aceite esencial de hinojo:
Es una esencia frutal derivado de la planta
Foeniculum vulgare que es usado como antiespasmdico en pediatra y en desrdenes pulmonares.
En regiones mediterrneas ha sido utilizado para
alivio de dismenorrea. En un estudio utilizando
modelos de ratas, el aceite esencial de hinojo redujo la intensidad de las contracciones uterinas
inducidas por oxitocina y prostaglandina E2 (6).
Otro estudio compar el efecto del aceite esencial
versus cido mefenmico en el tratamiento de la
dismenorrea primaria encontrando que ambos tratamientos fueron estadsticamente significativos
en la reduccin del dolor. Entre los efectos secundarios se encuentran sus acciones sobre el SNC
como convulsiones, por lo tanto est contraindicado en pacientes con epilepsia (2)
J. Hierbas:
El t de rosas se obtiene de los bulbos de la
Rosa gallica. , usado por siglos en Taiwn como
terapia herbal para la dismenorrea y sntomas

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Dismenorrea Primaria en Adolescentes: Revisin de la Literatura / Magdalena Castro, Claudia Galleguillos

J. Hierbas:
El t de rosas se obtiene de los bulbos de la
Rosa gallica. , usado por siglos en Taiwn como
terapia herbal para la dismenorrea y sntomas
de menopausia. Contiene vitamina A, B, C, E y
K. Alivia el dolor facilitando la circulacin sangunea hacia el tero (1). Un estudio reciente
realizado en Taiwn encontr que en 6 meses
de seguimiento y estudio, las adolescentes con
dismenorrea primaria experimentaron menor
dolor menstrual, stress y ansiedad cuando tomaron t rosado comparado con las que consumieron placebo.
9.2 Tratamiento farmacolgico o
tradicional
El tratamiento farmacolgico acta sobre
el mecanismo fisiopatologico involucrado en
la generacin del dolor en la dismenorrea. (tal
como la produccin de prostaglandinas) (24).
Tratamientos como el paracetamol, aspirina y
AINES actan inhibiendo la actividad de la ciclo oxigenasa, disminuyendo as la produccin
de prostaglandinas (3). Tratamientos como los
anticonceptivos orales inhiben la ovulacin.
9.2.1 Tratamiento no hormonal
A. Analgsicos simples:
Los analgsicos simples, tales como la aspirina o el paracetamol pueden ser utilizados para
iniciar tratamiento especialmente cuando los
AINES estn contraindicados (4).

El paracetamol acta sobre el dolor aumentando el umbral de ste. Es una excelente droga
cuando se utiliza en dosis teraputicas y adems
tiene buena tolerancia gastrointestinal. Puede
causar dao heptico si se asocia con alcohol.
El uso de estos medicamentos est indicado en
adolescentes que experimentan leve y corto disconfort menstrual (2). Ms de la mitad (56%) lo
toma en una dosis menor que la recomendada
diariamente.
B. Antiinflamatorios no esferoidales (AINES):
La mayora de los tratamientos para la dismenorrea se basa en el conocimiento de la produccin de PG y actan a travs de la disrupcin en
pasos especficos de su formacin (6). El resultado de la disminucin de los niveles de PG lleva a
una disminucin en la intensidad de las contracciones uterinas y as, menos disconfort.
Los AINES son considerados como el tratamiento de primera lnea en el manejo de la dismenorrea. En mltiples estudios una variedad de
inhibidores de COX 1 fueros significativamente
ms efectivos que el placebo para aliviar el dolor. Para un ptimo alivio de los sntomas, deben
ser administrados en forma horaria, usando altas dosis, y lo antes posible con el inicio de cada
menstruacin. Un gran estudio randomizado de
controles y placebo mostr que los AINES, incluyendo el naproxeno, cido mefenmico, ketoprofeno, ibuprofeno y diclofenaco, demostraron
ser efectivos tratamientos para la dismenorrea
(OR 7.91) (3).

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Los inhibidores especficos de la COX 2 tambin pueden aliviar los sntomas de la dismenorrea (25). El nico de estos medicamentos aprobado por la FDA es el celecoxib (3).
No todas la s adolescentes con dismenorrea
responden al uso de AINES, y algunas solo responden parcialmente. Una posible explicacin
es que la mayora de los AINES slo inhiben la
COX y no afectan la produccin de otros mediadores de inflamacin tales como los leucotrienos. Sin embargo, el tratamiento con antagonistas del receptor de leucotrienos (montelukast),
administrado inmediatamente antes del perodo
menstrual no alivia los sntomas de dismenorrea
en adolescentes (4).
Ocasionalmente, las adolescentes que no responden al uso de AINES pueden tener un componente psicgeno como parte de su enfermedad. En particular, cuando hay historia de abuso
sexual, el cual se asocia tambin con dolor plvico crnico (3).
C. Nitroglicerina transdrmica:
Tiene un efecto relajante sobre el miometrio.
En un estudio donde se compar el parche de
nitroglicerina transdrmico versus el uso de diclofenaco, se observ que ambos tratamientos
redujeron la intensidad del dolor por 30 minutos
(2). Sin embargo, se observ que el diclofenaco
continu su efectividad en la reduccin del dolor plvico por 2 horas mientras que el parche
de nitroglicerina no. Dentro de sus efectos secundarios se encuentra la cefalea.

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9.2.2 Tratamiento hormonal

A. Anticonceptivos orales combinados (ACOc)
Han sido ampliamente utilizados en el manejo de la dismenorrea. Ya desde 1937, mltiples
estudios han demostrado que la dismenorrea
responde a la inhibicin de la ovulacin (1). Los
ACOc suprimen la ovulacin y el crecimiento
del tejido endometrial, con la consiguiente disminucin del volumen de fluidos, secrecin de
prostaglandinas, disminuyendo as la presin
uterina y la intensidad de sus contracciones (2).
Los ACOc son quiz el tratamiento ideal para
las adolescentes: son seguros, tienen importantes efectos adicionales como la disminucin del
acn, y adems protegen del embarazo.
Estudios han observado disminucin de PG y
leucotrienos en el fluido menstrual durante el uso
de ACOc, sin disminucin de los niveles sricos
de stos, lo cual es consistente con un cambio en
la produccin local de estos mediadores (7).
En mujeres que toman ACOc y que continan
con sntomas o bien, experimentan exacerbacin
de alguna condicin mdica (asma, artritis), durante la fase de toma de comprimidos inactivos,
se puede considerar la extensin de la terapia con
comprimidos activos por ms de 21 das (25).
Estudios realizados en mujeres adultas con dismenorrea muestran que un ciclo extendido (con
menstruaciones cada 3 meses o ms) logra una
buena eficacia en reducir los sntomas menstruales. El primer rgimen extendido consiste en 84
pldoras activas seguidas de 7 inactivas (levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 30 mcg ), aprobado por la FDA el 2003.

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B. Anticonceptivos hormonales inyectables de

larga duracin:
El acetato de medroxiprogesterona de depsito (Depoprodasone) acta bsicamente inhibiendo la ovulacin (2). Tambin puede inducir atrofia endometrial. Uno de sus efectos no
anticonceptivos es la amenorrea con la consiguiente reduccin de la dismenorrea (25).
Aproximadamente el 64% de las adolescentes reportan disminucin de los sntomas de dismenorrea durante el uso de depoprodasone (3).
El uso de esta progestina como anticonceptivo
puede llevar a una deficiencia relativa de estrgenos. Esto concierne especialmente a la densidad
mineral sea, particularmente durante su uso en
la adolescencia, un perodo crtico para la acumulacin y mineralizacin sea. En el 2004 la
FDA declar que el uso prolongado del mtodo
puede resultar en importante prdida de masa
sea, la cual no es completamente reversible tras
la descontinuacin del depoprodasone (3).
C. Dispositivos con levonorgestrel (Mirena):
Mirena es un dispositivo que libera levonorgestrel localmente dentro de la cavidad uterina.
Aunque la ovulacin no se suprime, se obtiene un efecto local sobre el endometrio, con su
consiguiente atrofia e inactivacin (2). El flujo
menstrual se reduce entre un 74 y 97% y entre
un 16 y 35% de las pacientes caen en amenorrea
despus de 1 ao de uso del mtodo. La proporcin de mujeres con dolor menstrual se redujo
desde un 60% antes del uso de Mirena a un a
29% despus de 36 meses de uso (3).

9.2.3 Tratamiento quirrgico

En un pequeo nmero de mujeres la dismenorrea perssiste a pesar del tatamiento mdico. La ciruga en este caso constituye una herramienta final
en el diagnstico y tratamiento de esta patologa.
A. Laparoscopa:
En mujeres que no responden al uso de AINES, la posibilidad de que exista una endometriosis es alta. La endometriosis esta presente en
12 a 32% de las mujeres sometidas a laparoscopa para determinar la causa de su dolor plvico
(2). Este hallazgo aumenta al 50% cuando el grupo evaluado son las adolescentes. Las lesiones se
deben resecar o cauterizar durante la laparoscopa y luego se debe continuar el tratamiento con
terapia mdica supresita (25).
B. Histerectoma:
En casos de enfermedad intratable, se puede
considerar, en pacientes que ya han cumplido su
paridad, lo que es prcticamente nulo en el grupo
de las adolescentes.
C. Neurectoma presacral:
Incluye la transeccin de las fibras nerviosas
presacras que se encuentran dentro de los limites del triangulo interilaco (2). Es un mtodo de
denervacin plvica que se asocia con la mayor
eficiencia en el alivio del dolor.
D. Ablacin laparoscpica de terosacros:
La reseccin de los ligamentos uterosacros logra en teora una denervacin uterina ms comple-

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ta que la neurectoma presacral (2). La intervencin tiene riesgos tales como sangrado, lesiones
ureterales y problemas en el soporte plvico. Su
eficacia en reducir el dolor no esta confirmada.

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