Manual CTO

1. edicin

Dermatologa
Ecuador

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INDICE

DERMATOLOGA
1. Generalidades .....................................................................................................................................................................................................
2. VIH y dermatologa .....................................................................................................................................................................................
3. Infecciones vricas .........................................................................................................................................................................................
4. Infecciones micticas ..............................................................................................................................................................................
5. Infecciones bacterianas .......................................................................................................................................................................
6. Zoonosis y parasitosis ............................................................................................................................................................................
7. Enfermedades eritematodescamativas .....................................................................................................................
8. Eccema. Dermatitis atpica ...........................................................................................................................................................
9. Urticaria y angioedema .......................................................................................................................................................................
10. Toxicodermias .................................................................................................................................................................................................
11. Acn ................................................................................................................................................................................................................................
12. Alopecias ................................................................................................................................................................................................................
13. Fotosensibilidad. Trastornos inducidos por la luz .................................................................................
14. Enfermedades ampollosas autoinmunes ..........................................................................................................
15. Paniculitis ...............................................................................................................................................................................................................
16. Manifestaciones cutneas de enfermedades sistmicas ..........................................................
17. Tumores benignos y lesiones precancerosas ...............................................................................................
18. Cncer de piel. Epiteliomas .......................................................................................................................................................
19. Melanoma maligno ................................................................................................................................................................................
20. Linfomas cutneos ..................................................................................................................................................................................
Conceptos clave ..................................................................................................................................................................................

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DERMATOLOGA
1. Generalidades
1.1. Estructura y funcin de la piel
Estructura
La epidermis es un epitelio poliestratificado que procede del ectodermo, igual que sus anejos. Se divide
en los siguientes estratos (Figura 1):
Basal o germinativo: contiene clulas basales, melanocitos y clulas de Merkel.
Espinoso: queratinocitos unidos por puentes intercelulares (desmosomas).
Granuloso: queratinocitos con grnulos de queratohialina.
Lcido (slo presente en palmas y plantas).
Crneo: clulas muertas, queratinizadas, sin ncleo.
Los tipos de clulas ms importantes
en la piel son las que se enumeran a
continuacin:
Queratinocitos: constituyen el
90% de las clulas de la epidermis.
Melanocitos (5-10%): se sitan
en la capa basal. Sintetizan la melanina que se organiza en organelas intracitoplasmticas denominadas melanosomas. El color
de la piel de las distintas razas no
depende del nmero de melanocitos, sino del tamao y distribucin de los melanosomas.
Clulas de Langerhans: su funcin es la de presentar antgenos
de la piel a los linfocitos T (inmunidad celular).
Clulas de Merkel: son receptores tctiles.

Figura 1. Estructura de la unin dermoepidrmica

Anejos de la epidermis (Figura 2)

Folculos pilosos: se localizan en toda la superficie corporal, excepto en palmas y plantas. El pelo
tiene tres fases de crecimiento:
- Anagen: 2-5 aos, crecimiento.
- Catagen: 2-5 semanas, involucin.
- Telogen: 2-5 meses, cada.
El folculo piloso se divide en tres partes anatmicas:
- Infundbulo o porcin superior.
- Istmo o zona media.
- Porcin inferior o base.

Manual CTO 1. Edicin

Glndulas sudorparas ecrinas.

Glndulas sudorparas apocrinas.
Glndula sebcea.

Tubrculo: ndulo elevado, circunscrito, infiltrado, que cuando se

resuelve suele dejar cicatriz.
Goma: inflamacin granulomatosa que tiende a reblandecerse y a
abrirse al exterior.
Tumor: lesin excrecente.

Destinadas a eliminarse:
Escama: lminas del estrato crneo que se desprenden.
Costra: superpuesta a la piel y constituida por secreciones secas, exudados o hemorragias.
Escara: placa de color negro y lmites netos, formada por tejido necrtico.

Figura 2. Fisiologa de las glndulas cutneas

1.2. Lesiones elementales dermatolgicas

1.2.1. Lesiones clnicas (Figura 3)
De contenido lquido:
Vescula: formacin elevada, menor de 0,5 cm de contenido lquido.
Ampolla: lesin de contenido lquido mayor de 0,5 cm.
Flictena: ampolla de gran tamao.
De consistencia slida:
Mcula: cambio de coloracin de la piel sin relieve (no es palpable) y
menor de 1 cm de dimetro. Si es mayor se denomina mancha.
Ppula: elevacin slida pequea, menor de 1 cm y circunscrita a la
piel, que cura sin dejar cicatriz. Si es mayor de 1 cm se denomina placa. Tanto ppula como placa, son lesiones palpables (a diferencia de
la mcula y mancha). Ejemplo de enfermedad que cursa con placas
es la psoriasis.
Habn: placa urticariana, eritematoedematosa de localizacin drmica y de evolucin fugaz (desaparece en 24 h). Tpicas de la urticaria.
Ndulo: lesin drmica o hipodrmica circunscrita que se identifica
por palpacin. Tpica del eritema nodoso.

Soluciones de continuidad:
Erosin: prdida de sustancia superficial en epidermis, que cura sin
dejar cicatriz.
Excoriacin: erosin secundaria al rascado.
Fisura: hendidura o corte lineal que llega a la dermis alta.
lcera: prdida de sustancia que afecta a la epidermis y dermis y deja
cicatriz al curar.
Otras:
Esclerosis: induracin de la piel y prdida de su elasticidad debida
fundamentalmente a una fibrosis y colagenizacin drmica.
Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza a la piel normal, destruida por
traumatismo o enfermedad.
Intrtrigo: distribucin de lesiones en los pliegues.
Telangiectasia: mcula por dilatacin permanente de un pequeo
vaso cutneo.
Poiquilodermia: lesin degenerativa que engloba hipo e hiperpigmentacin cutnea, atrofia y telangiectasias. Es inespecfica, traduce
dao crnico de la piel.

1.2.2. Lesiones histolgicas

Hperqueratosis: aumento de la capa crnea. Ejemplos: verrugas,

psoriasis.
Hpergranulosis: aumento de la capa granulosa.
Acantosis: aumento del estrato espinoso.
Acantlisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espinoso. Por ejemplo, pnfigo.
Espongiosis: edema intercelular intraepidrmico (es propia del eccema).
Balonizacin: edema intracelular (propia del herpes).

Figura 3. Lesiones elementales dermatolgicas

DERMATOLOGA

Paraqueratosis: presencia de ncleos en las clulas del estrato crneo (propia de la psoriasis).
Disqueratosis: queratinizacin anmala de las clulas individuales
del estrato espinoso (tpica de la enfermedad de Darier).
Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas drmicas (tpico
de psoriasis).

1.3. Signos tiles

en el diagnstico dermatolgico
Fenmeno de Koebner. Aparicin de lesiones propias de una determinada dermatosis en zonas de presin o traumatismo. Es tpico de enfermedades eritematoescamosas (psoriasis, liquen plano).

Figura 4. Candidiasis orofarngea

Signo de Darier. Aparicin de eritema, edema y prurito tras el rascado de

una lesin. Es patognomnico de las mastocitosis.
Fenmeno de patergia. Un mnimo traumatismo (por ejemplo, un pinchazo) produce la aparicin de una pstula en el lugar de la agresin. Es tpico
de la Enfermedad de Behet, pioderma gangrenoso y sndrome de Sweet.
Signo de Nikolsky. La presin tangencial sobre la piel produce un despegamiento cutneo con formacin de ampollas. Ej: pnfigo vulgar.
Dermatosis fotosensibles (Tabla 1). Son aquellas dermatosis que se
agravan o precipitan con el sol. Este dato aparentemente banal puede
facilitar mucho el diagnstico en enfermedades como lupus, porfirias o
enfermedad de Darier.

LES
Porfirias
Darier
Roscea

Albinismo oculocutneo
Precancerosis (xeroderma pigmentoso)
Eccema fotoalrgico y fototoxias
Pelagra
Dermatomiositis
Sndrome carcinoide

Tabla 1. Dermatosis agravadas por el sol

Figura 5. Leucoplasia oral vellosa

2.2. Tumores cutneos en SIDA

EL sarcoma de Kaposi cursa con la aparicin de mculas fusiformes violceas que evolucionan a ndulos indurados. Se relaciona con la infeccin por herpesvirus humano tipo 8 (VHH-8).

2. VIH y dermatologa

3. Infecciones vricas

2.1. Infecciosas

3.1. Herpes virus

Leucoplasia oral vellosa
Producida por el virus Epstein-Barr. Se caracteriza por placas blanquecinas que asientan en los bordes laterales de la lengua. Aparece en fases
avanzadas de la enfermedad (Tabla 2) (Figuras 4 y 5).
LEUCOPLASIA ORAL
VELLOSA

CANDIDIASIS
OROFARNGEA

Etiologa

VEB

Cndida

Afectacin lingual

Laterales de la lengua

Dorso de la lengua

Desprendimiento
de la placa al rascado?

No

Tratamiento

No tratamiento
especfico

Nistatina/
Anfotericina

Tabla 2. Comparativa leucoplasia oral y candidiasis orofarngea

Existen dos tipos de herpes simple:

I: responsable principal del herpes extragenital.
II: principal responsable del herpes genital.
El contagio se produce por contacto directo. Tras la primoinfeccin, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios craneales
o espinales.
Clnica
Herpes simple extragenital. La forma ms frecuente es la orofacial recurrente. La primoinfeccin suele ser asintomtica, aunque en un 5% causa
gingivoestomatitis herptica.

Manual CTO 1. Edicin

Las recidivas son ms leves que la primoinfeccin. Se producen por reactivacin del virus latente (traumatismos, estrs, fotoexposicin, menstruacin).
Herpes genital. Produce lceras agrupadas en el surco balanoprepucial
con adenopatas inguinales dolorosas.
Diagnstico
Fundamentalmente clnico. Se podra hacer el cultivo viral como confirmacin.
Tratamiento
Las formas leves no requieren tratamiento. S est indicado tratar en la
primoinfeccin, en caso de recidivas muy frecuentes o graves que afecten la calidad de vida del paciente, o si existen complicaciones. El tratamiento de eleccin es el aciclovir oral.

3.2. Virus varicela-zster

La primoinfeccin da lugar a la varicela. Tras la varicela, el virus queda
acantonado en los ganglios y, cuando recidiva, da lugar al herpes zster.
Varicela. Se caracteriza por lesiones papulosas que evolucionan a vesculas y costras, presentando de forma caracterstica lesiones en distintos
estados de evolucin. Asocia fiebre y prurito intenso (Figura 6).

Figura 7. Herpes zster

Tratamiento
La varicela sin complicaciones no requiere tratamiento antiviral. El
herpes zster debe tratarse en caso de inmunosupresin o en caso
de factores de riesgo de mala evolucin. El antiviral de eleccin es
el aciclovir.

3.3. Enterovirus
Enfermedad mano pie boca
Lesiones vesiculosas en manos, pies y boca producida por Coxsackie A.
Herpangina
Producida por Coxsackie A. Cursa con fiebre alta y aftas en faringe, amgdalas y paladar blando.

3.4. Papavavirus

Figura 6. Vesculas tpicas en paciente con varicela

Herpes zster. Se caracteriza por la aparicin de lesiones vesiculosas

umbilicadas de distribucin metamrica unilateral. Se localiza frecuentemente en el tronco (Figura 7). La complicacin ms comn es la neuralgia
postherptica (tpica de ancianos).

Virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano puede producir distintas lesiones clnicas como las verrugas vulgares, los papilomas o verrugas plantares, las
verrugas planas y los condilomas acuminados o verrugas genitales. Las
verrugas genitales constituyen la enfermedad de transmisin sexual ms
frecuente (Figura 8).
Muchas de estas lesiones desaparecen de forma espontnea. No obstante, su tratamiento se basa en la destruccin fsica de las clulas infectadas.

RECUERDA
RECUERDA
La afectacin de la punta nasal hace necesario un examen oftalmolgico
para descartar afectacin de la primera rama del trigmino con posible lesin corneal.

Algunos serotipos del VPH son oncognicos (16, 18) y se relacionan con el
cncer de crvix.

DERMATOLOGA

4.2.1. Tias no inamatorias

Tia del cuero cabelludo. Propias de la infancia.

Tia del cuerpo. Lesiones circinadas, es decir, con bordes elevados.
De ah que se denomine herpes circinado (Figura 10).

Figura 8. Condilomas acuminados

4. Infecciones micticas
Figura 10. Herpes circinado (tinea corporis)

4.1. Pitiriasis versicolor

Causada por Pityrosporum ovale, que en su forma patgena se denomina

Malasezzia furfur. Afecta a pacientes jvenes produciendo mculas hipo e
hipercrmicas que descaman al rascado (signo de la uada), tpicamente
en la regin centrotorcica y la espalda (Figura 9).

Tia incgnito. Tia tratada por error con corticoides, lo que dificulta
el diagnstico.
Tia inguinal. Tambin denominado tinea cruris o eccema marginado de Hebra. Placas eritematodescamativas en regin inguinal.

4.2.2. Tias inamatorias

Lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alopecias cicatriciales. Aunque hay varios tipos, la ms importante es el Querion de
Celso (Figura 6).

Figura 9. Pitiriasis versicolor

4.2. Dermatotosis o tias

Infeccin por hongos de estructuras queratinizadas (piel, pelos y
uas).

Figura 11. Querion de Celso

Manual CTO 1. Edicin

Querion de Celso. Se localiza en cuero cabelludo, produciendo una placa alopcica circular que supura a travs de los orificios foliculares (signo
de la espumadera).

La forma ms frecuente es el imptigo contagioso, que se caracteriza por

costras amarillentas (costras melicricas) en la regin facial. Es una infeccin
tpica de nios. El imptigo ampolloso cursa con ampollas en la piel afecta.

4.3. Candidiasis

Erisipela. Placa eritematosa, brillante, de bordes bien definidos y doloroso a la presin. Asocia fiebre, malestar general y leucocitosis.

El agente causal ms comn es la Candida albicans.

Celulitis. Infeccin profunda de la piel que cursa con una placa eritematosa,
dolorosa, con aumento de la temperatura local y de bordes mal definidos.

Formas clnicas
Intrtrigo. Placa eritematosa en grandes pliegues. Son tpicas las fisuras en el fondo del pliegue y las placas satlites.
Afectacin mucosa. La forma ms frecuente es el muguet (candidiasis oral). Forma placas blanquecinas que se desprenden con el rascado (diferencia con la leucoplasia oral vellosa).
Onicomicosis. Suelen producir inflamacin periungueal (perionixis)
y afectacin inicial de la zona proximal de la ua (a diferencia del resto de onicomicosis).

RECUERDA
La erisipela tiene los bordes bien denidos, mientras que la celulitis tiene
bordes imprecisos.

5.2. Infecciones de los anejos (Tabla 4)

Foliculitis. Infeccin e inflamacin de los folculos pilosos, con aparicin
de pstulas de distribucin folicular.

4.4. Esporotricosis

Fornculos. Similar a la foliculitis, pero con afectacin de toda la unidad

folculo-glandular.
Producida por el hongo Sporothrix schenckii que se encuentra tpicamente en maderas y vegetales con espinas (muy tpico que la esporotricosis
aparezca tras un pinchazo con un rosal). Cursa con un pequeo ndulo
en la zona del pinchazo que posteriormente se ulcera.

ntrax. Afectacin de varios folculos vecinos. Se aprecia una placa eritematosa con varios puntos de supuracin.
Hidrosadenitis supurativa. Inflamacin de las glndulas sudorparas
apocrinas tpica de axilas e ingles. Presenta recidivas muy frecuentes.

5. Infecciones bacterianas

Sndrome de la piel escaldada estafiloccica. Causada por S. aureus

fago 71 que produce una toxina epidermoltica. Cursa con eritrodermia
que evoluciona hacia un despegamiento generalizado de la epidermis.

5.1. Piodermitis.
Otras infecciones frecuentes (Tabla 3)
Imptigo. Infeccin superficial muy contagiosa producida por estafilococo y estreptococo.

Sndrome del shock txico. Se debe a una exotoxina TSST-1 producida

por S. aureus. El cuadro se caracteriza por fiebre, hipotensin y afectacin
de al menos 3 rganos o sistemas. Aparece un exantema y descamacin
palmoplantar. Se relaciona con el uso de tampones superabsorbentes.

IMPTIGO CONTAGIOSO

Estafilococo > estreptococo. Costras melicricas. Sin clnica sistmica. Glomerulonefritis, no endocarditis

IMPTIGO AMPOLLOSO

Slo estafilococo. Ampollas, erosiones

ERISIPELA

Estreptococo. Placa bien definida. Clnica sistmica

CELULITIS

Estreptococo. Placa mal definida. Clnica sistmica

ERISIPELOIDE
ERITRASMA
INFECCIONES ANEXIALES
SNDROME ESTAFILOCCICO
DE LA PIEL ESCALDADA
SNDROME DEL SHOCK TXICO
ESTAFILOCCICO
DERMATOSIS
POR PSEUDOMONAS

Erysipelothrix rhusiopathie. Espina de pescado. Penicilina

Corynebacterium minutissimum. Pliegues, obesos, diabticos. Luz de Wood rojo coral. Eritromicina
Habitualmente estafilococo
Infeccin ORL o vas areas. Cultivo cutneo negativo. Nikolsky. Cloxacina

Shock + exantema + descamacin palmoplantar

Sobreinfeccin de quemaduras, sobreinfeccin del cordn umbilical, foliculitis de las piscinas o del agua caliente,
sndrome de las uas verdes, ectima gangrenoso
Tabla 3. Etiologa de las infecciones cutneas

DERMATOLOGA

LUGAR

INFECCIN

Anejos
(estafilococos)

COMENTARIOS

Foliculitis

Fornculos

ntrax

Hidrosadenitis

Imptigo

Erisipela

Celulitis

Dermis

(estreptococos)

Superficial. Si bao caliente,

pseudomonas
Si en cara, puede llegar
a meninges. No manipular!
Varios fornculos unidos. No
confundir con carbunco
Glndulas apocrinas: ingles
y axilas. Muy recidivante
Costras melicricas. Nios.
Cuidados glomerulonefritis
Placa eritematosa, brillante
y dolorosa a la presin
Bordes peor definidos
que en erisipela

axilas e ingles). Se ha implicado al hongo Pityrosporum ovale, pero la etiologa es desconocida.

Clnica
Infantil. Aparece en los primeros meses de vida como placas eritematosas cubiertas de escamas amarillentas en cuero cabelludo (costra lctea), regin centrofacial axilas e ingles.
Adulto. Lesiones eritematosas cubiertas de escamas amarillentas de
aspecto untuoso en regin centrofacial, zona preesternal y regin interescapular.
RECUERDA
No confundas las palabras clave de imptigo (costras amarillentas) con la
dermatitis seborreica (escamas amarillentas).

Tabla 4. Infecciones cutneas ms frecuentes

6. Zoonosis y parasitosis
6.1. Botn de Oriente
o Leishmaniasis cutnea
Producida por Leishmania tropica, su reservorio es el perro y se transmite por el mosquito Phlebotomus. Tpico de nios. Cursa con lesin
papulosa (generalmente en regin facial) que, en semanas, se ulcera y
forma costra.

6.2. Escabiosis o sarna

Tratamiento
Antifngicos y corticoides suaves tpicos. En el cuero cabelludo suele
asociarse un queratoltico (cido saliclico).

7.2. Psoriasis
Enfermedad inflamatoria crnica de la piel, de etiologa desconocida, que
evoluciona en brotes. Afecta a un 1-2% de la poblacin.
Etiloga
Es desconocida aunque se cree que es multifactorial, con componente
gentico (herencia polignica) asociado a factores ambientales (infecciones, frmacos, estrs, clima).
Clnica
La lesin elemental es la placa eritematosa, infiltrada y bien delimitada.

Producida por el caro Sarcoptes scabiei. Cursa con prurito generalizado,

ms intenso por la noche, que respeta la cara y espalda. La lesin ms
especfica es el surco acarino, en cuyo extremo presenta la eminencia
acarina. Otras lesiones tpicas son los ndulos en axilas y genitales.

6.3. Pediculosis
La ms frecuente es la Pediculosis capitis. Otras son la pediculosis corporis
y la pediculosis pubis. Su sntoma principal es el prurito.
Pueden aparecer las llamadas mculas cerleas, unas manchas amarillentas en la piel consecuencia de la reduccin de la hemoglobina.

7. Enfermedades
eritematodescamativas
7.1. Dermatitis seborreica
Dermatitis eritematodescamativa que afecta a zonas del cuerpo con gran
cantidad de glndulas sebceas (cuero cabelludo, regin centrofacial,

Se cubre de escamas gruesas de color blanco-plateado. Cuando est regresando, alrededor de la placa suele existir un anillo de piel ms plida
de lo habitual (anillo de Woronoff ) (Tabla 5).

Raspado metdico de Brocq. Consiste en raspar con un objeto

romo la superficie de la lesin. Ocurrir lo siguiente, por este orden:
1. Inicialmente se desprenden escamas finas (signo de la buja).
2. Se desprende una membrana fina (membrana de DuncanBulkley).
3. Aparecer un punteado hemorrgico en la superficie (signo de
Auspitz) debido a la rotura de los capilares de las papilas drmicas.

Formas clnicas
Psoriasis vulgar. Forma ms frecuente. Se localiza en reas extensoras (codos y rodillas) y cuero cabelludo (Figura 12).
Psoriasis en gotas. Tpica de nios tras infeccin estreptoccica.
Psoriasis invertida. Afecta a pliegues.
Eritrodermia psorisica. Forma grave que afecta a la totalidad de la
superficie corporal y que requiere ingreso y seguimiento.
Psoriasis ungueal. Datos tpicos: piqueteado o pitting ungueal, decoloracin en mancha de aceite y onicodistrofia con hiperqueratosis
subungueal distal.
Psoriasis pustulosa. Cursa con una erupcin de pstulas, bien de
forma generalizada (ms grave) y localizada.
Artropata psorisica. Es frecuente su asociacin con onicopata.

Manual CTO 1. Edicin

PSORIASIS

Epidermis

LIQUEN PLANO

Hiperqueratosis
PARAqueratsica

Hiperqueratosis
ORTOqueratsica

Microabscesos
de Munro-Sabouraud
(PMNI)

Cuerpos de Civatte
(queratinocitos
apoptticos)

HIPOgranulosis

HIPERgranulosis

Acantosis

Acantosis
Papilas en diente de
sierra. Degeneracin
vacuolar basal

Unin
dermoepidrmica

Papilomatosis

Dermis

Infiltrados
perivasculares,
mononuclear

Infiltrado en banda,
mononuclear

Tabla 5. Histologa de la psoriasis y del liquen plano

Tratamiento (Tabla 6)
El tratamiento de la psoriasis viene sistematizado en la tabla adjunta.
Cabe destacar dos aspectos que no estn incluidos en ella:
Los corticoides sistmicos deben evitarse. Al ser suspendidos pueden
producir un grave efecto rebote.

Figura 12. Psoriasis en placas

TRATAMIENTO

TPICO

Psoriasis
leves-moderadas
(<25% superficie
corporal)

Psoriasis
moderadas-graves
(>25%)

Hidratante

Queratolitos (cido
saliclico)

Eliminar el exceso
de escamas

Reductores (ditranol)

Placas hiperqueratsicas

Manchan piel y ropa, irritantes, erupciones

acneiformes

Corticoides

Psoriasis estables en placas.

Los ms utilizados

Taquifilaxia, absorcin percutnea, posible

rebrote al suspender, evitar tratamientos
prolongados

Anlogos vitamina D
(calcitriol, calcipotriol,
tacaicitol)

Psoriasis estables en placas

Irritante en cara y pliegues, hipercalcemia

Combinable con tpicos

y retinoides (Re-PUVA)

Envejecimiento cutneo y carcinognesis,

eritrodermia y xerosis, inmunosupresin,
hepatitis por psoralenos. No en nios, embarazo,
insuficiencia heptica o renal, fotosensibilidad o
precancerosis cutnea. Cataratas. Se acumula
en el cristalino durante 24 h (gotas de sol)

Retinoides (acetitrenol)

Psoriasis graves pustulosas

o eritrodrmicas. No suele
emplearse en mujeres
en edad frtil (vase
efectos adversos)

Sequedad cutnea (el ms frecuente).

Hipertrigliceridemia. Hipercolesterolemia.
Elevacin transaminasas. Alopecia difusa.
Hiperostosis vertebral, calcificaciones
ligamentosas. Teratogeneidad: Evitar
el embarazo hasta 2 aos despus del fin
del tratamiento!! Evitar en nios, fallo heptico
y renal

Ciclosporina A

Psoriasis graves,
inflamatorias, resistentes
a otros tratamientos.
Accin muy rpida

Efecto rebote. Nefrotoxicidad. HTA. Epitelomas

y linfomas. Hipertricosis. Hiperplasia gingival.
Hiperuricemia

Metotrexato

Psoriasis graves resistentes

a otros tratamientos.
Artropata psorisica

Hepatotoxicidad. Mielodepresin.
Teratogeneidad hasta 3 meses tras finalizar
el tratamiento. Fotosensibilidad

Tabla 6. Tratamiento de la psoriasis

EFECTOS ADVERSOS
Y CONTRAINDICACIONES

Emolientes (urea,
glicerina)

PUVA

SISTMICO

USOS

DERMATOLOGA

Actualmente existe un nuevo grupo de frmacos conocidos como

biolgicos, que se han incorporado recientemente al arsenal teraputico. Se emplean cuando los frmacos clsicos han fracasado o
estn contraindicados (Infliximab, Etanercept, etc.).

7.3. Liquen ruber plano

Infantil. Lesiones secas, liquenificadas, en flexuras antebraquial y

popltea.
Adulto. Lesiones secas, subagudas crnicas en cara, cuello, flexuras
y dorso de las manos.
RECUERDA
El prurito es un sntoma necesario para el diagnstico de dermatitis atpica.

Consiste en la aparicin de ppulas, planas, poligonales, rojo-violceas

muy pruriginosas. Muestran en superficie un reticulado blanquecino (estras de Wickham) (Figura 13). En un 70-80% de los casos hay afectacin
de mucosa oral y genital. Pueden degenerar en carcinoma epidermoide.
El tratamiento consiste en corticoides (tpicos/orales) y antihistamnicos.

El tratamiento incluye medidas generales (baos con jabn de avena,

emolientes), corticoides tpicos y orales, antihistamnicos orales e inmunomoduladores.

9. Urticaria y angioedema
La urticaria se caracteriza por habones y prurito. La causa en la mayora
de los casos, es desconocida.
Independientemente de la causa, se produce una liberacin de histamina
y otros mediadores que producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular.
Clnica
La lesin fundamental es el habn. Se caracteriza por su evanescencia
(duracin menor a 24 horas). Si los habones duran ms de 24 horas habra
que descartar una urticaria-vasculitis.

Figura 13. Liquen plano. Ppulas poligonales con estras de Wickham

Tratamiento
El tratamiento consiste en antihistamnicos orales, corticoides sistmicos
y adrenalina.

7.4. Pitiriasis rosada de Gilbert

10. Toxicodermias

Causada por el herpesvirus humano tipo 7, afecta generalmente a pacientes jvenes. Cursa con la aparicin de una placa eritematosa, generalmente en el tronco (medalln herldico). Una semana despus, aparecen
mltiples lesiones similares a sta pero de menor tamao. Cura sin dejar
lesin residual.

10.1. Dermatosis reactivas

8. Eccema. Dermatitis atpica

8.1. Dermatitis atpica
Trastorno inflamatorio de la piel, de curso crnico y recidivante, que afecta al 12-15% de la poblacin infantil. Se manifiesta por piel seca y prurito
intenso.
Las primeras manifestaciones clnicas suelen aparecer en la infancia y mejoran en la edad adulta. Pueden distinguirse tres fases:
Lactante. Comienza alrededor de los tres meses, predominando el
eritema y las papulovesculas en el cuero cabelludo y en la cara (respetando el tringulo nasogeniano).

Son cuadros clnicos de etiologa no aclarada, considerados como patrones de reaccin ante distintas agresiones (Tabla 7).
Clnica
Eritema exudativo multiforme minor. Forma ms frecuente. En la
mayora de los casos se cree que antecede una infeccin por virus
herpes simple. Se manifiesta como una erupcin simtrica y abrupta
en zonas de extensin de manos, codos, rodillas y pies, de lesiones
eritematoedematosas con forma de diana (denominada herpes iris
de Bateman o lesin en escarapela) con centro violceo o, a veces,
ampolloso.
Eritema exudativo multiforme o sndrome de Stevens-Johnson.
Frecuentemente tiene un periodo prodrmico de 2 semanas de fiebre, tos, cefalea, artralgias, etc. Posteriormente, aparecen lesiones
eritematoedematosas extensas, con tendencia a la formacin de ampollas y lesiones mucosas intensas (boca, conjuntiva, genitales). Los
factores etiolgicos ms importantes son los frmacos.
Necrlisis epidrmica txica. Forma ms grave. Aparece un rash morbiliforme rpidamente confluente que abarca la prctica totalidad de la

Manual CTO 1. Edicin

piel y pronto aparecen grandes ampollas flccidas que dejan amplias

reas de piel desnuda (lo que conlleva complicaciones infecciosas).
RECUERDA
Las enfermedades con signo de Nikolsky positivo son: NET, Sd. piel escaldada estaloccica (SSSS) y pngo.

EN MENOR

EN MAYOR

NET

Etiologa
ms frecuente

Idioptico.
Herpes simple

Frmacos

Frmacos

Curso

Agudo
autolimitado;
recurrente

Agudo
autolimitado

Agudo
autolimitado

Prdromos

Ausentes

Presentes

Presentes

Localizacin

Acral

Acral y cara

Tronco y cara

Afectacin
mucosa

Ausente

Prominente

Prominente

Sntomas
constitucionales

Ausentes

Presentes

Graves

Afectacin
sistmica

Ausente

Ocasional

Ms frecuente

Duracin

1-3 semanas

2-4 semanas

3-6 semanas

Tipo de lesin

Lesiones
en diana

Eritema
Lesiones en diana, diseminado,
ampollas
despegamiento
epidrmico

0%

5-15%

pstulas, ndulos, quistes. Todas ellas pueden desarrollar cicatrices. Lo

habitual en el acn es el polimorfismo (Tabla 8).
Existen dos formas graves de acn:
Acn conglobata. Grandes ndulos, quistes y abscesos comunicados por fstulas, que dejan intensas cicatrices hipertrficas.
Acn fulminans. Similar al acn conglobata, pero con fiebre, malestar general, leucocitosis y aumento de la VSG.
Tratamiento
Leves. Suficiente con tratamiento tpico: perxido de benzoilo, retinoides tpicos, cido acelaico o antibiticos (clindamicina o eritromicina).
Moderadas. Se emplea habitualmente tratamiento oral: antibiticos
(doxiciclina y minociclina), antiandrgenos (acetato de ciproterona) y
retinoides (isotretinona).
Graves. Antibiticos, corticoides y retinoides orales.
RECUERDA

Mortalidad

Despus del tratamiento con isotretinona se evitar el embarazo durante

un mes. Con el acitretino (usado en la psoriasis) se evitar durante dos aos,
por ser ambos teratgenos.

11.2. Roscea

5-50%

Tabla 7. Diagnstico diferencial de los eritemas multiformes

11. Acn

Enfermedad crnica de etiologa desconocida que afecta a mujeres entre

30 y 50 aos.
Clnica
Comienza por episodios de flushing faciales ante diversos estmulos (caf,
alcohol, comidas picantes, sol, calor, etc.), que va provocando la aparicin
de eritema persistente (cuperosis), telangiectasias y lesiones papulopustulosas sin presencia de comedones (Tabla 8).

11.1. Acn
Clnica
La lesin inicial es el comedn, que puede ser cerrado (blanco) o abierto
(negro). Los comedones evolucionan a lesiones inflamatorias: ppulas,

Con el tiempo pueden aparecer lesiones oftlmicas (blefaritis, conjuntivitis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima, blefarofima),
ms tpica de varones.

ACN
Epidemiologa

Etiologa

Adolescentes y adultos jvenes

Mujeres de 30 a 50 aos

Alteracin de la queratizizacin del infundbulo folicular

Alteracin cuantitativa y cualitativa de la produccin de sebo
Propionibacterium acnes
Empeora con estrs, anticonceptivos orales muy andrognicos, limpieza
obsesiva de cara y manipulacin

Polimorfismo: comedones (cerrados o abiertos), ppulas, pstulas, ndulos,

quistes en orden de gravedad
Localizacin: cara, espalda, hombros y regin centrotorcica
Formas clnicas graves de acn:
- Acn conglobata: grandes ndulos, quistes y abscesos comunicados
por fstulas, en tronco fundamentalmente y extremidades proximales
que dejan intensas cicatrices hipertrficas. No presenta clnica sistmica
- Acn fulminans: similar al acn conglobata, pero con clnica sistmica
(fiebre, malestar general, leucocitosis, aumento de la VSG e incluso
atralgias)

Clnica

ROSCEA

Tabla 8. Acn y roscea

10

Labilidad vasomotora
Demodex folliculorum
Enfermedades gastrointestinales (H. pylori)?
Predisposicin gentica

Flushing facial (caf, alcohol, picantes, sol, calor...)

Eritema persistente (cuperosis)
Telangiectasias
Papulopstulas sin comedones
Lesiones oftlmicas (blefaritis, conjuntivitis, iritis)
Hiperplasia tejidos blandos (rinofina, otofina,
blefarofima), ms tpica en varones

DERMATOLOGA

12. Alopecias

13.2. Porrias

12.1. Alopecias no cicatrizales

Son un grupo de enfermedades caracterizadas por defectos enzimticos hereditarios o adquiridos de la va metablica del grupo hemo de
la hemoglobina.

Alopecia andrognica o calvicie comn

Tiene lugar por el efecto combinado de predisposicin gentica y el efecto de los andrgenos sobre los folculos pilosos. Para su tratamiento se
utiliza el minoxidil tpico y el finasteride.
Alopecia areata
Se caracteriza por la presencia de placas alopcicas asintomticas, sin inflamacin de la piel. Afecta a adultos jvenes y se cree que se debe a una
combinacin de factores autoinmunes, genticos y psquicos. Se asocia
a procesos autoinmunes tiroideos y a vitligo (enfermedad autoinmune
caracterizada por alteracin de la pigmentacin cutnea). Su tratamiento
consiste en corticoides tpicos o intralesionales.
Efluvio telgeno
Despus de una situacin estresante se produce el paso de muchos folculos
de manera brusca a fase de telgeno, por lo que, tres meses despus, comienza a caer el cabello en mayor cantidad. Recuperacin espontnea.
Efluvio angeno
Txicos (quimioterapia) que detienen el ciclo del pelo en fase de crecimiento o anagen, produciendo una cada brusca y difusa del pelo.

12.2. Alopecias cicatrizales (Tabla 9)

RECUERDA
Lupus eritematoso cutneo crnico (discoide), liquen plano, tias inamatorias.

ALOPECIAS CICATRIZALES

Liquen plano
Lupus cutneo crnico
Esclerodermia
Dermatomiositis
Tias inflamatorias
Pseudopelada de Brocq
Mucinosis folicular

El defecto da lugar a la acumulacin de metabolitos intermedios (porfirinas) que determinan las manifestaciones clnicas.

13.2.1. Porria cutnea tarda

Esta enfermedad se hereda de manera autonmica dominante o bien
adquirida espordicamente, relacionndose con factores hepatolesivos
como el consumo de alcohol. Es debida al defecto de uroporfiringeno
descarboxilasa (a nivel heptico) que provoca un acmulo de uroporfiringeno III.
Clnicamente, las manifestaciones comienzan en la adolescencia (formas
hereditarias) o en la 3.-4. dcada de la vida (formas adquiridas). Comienza con hiperfragilidad cutnea en el dorso de las manos (ampollas, erosiones, quistes de milium) ms hiperpigmentacin facial e hipertricosis
malar, relacionadas con una marcada fotosensibilidad (Figura 14).
La afectacin heptica es asintomtica y se debe al depsito de porfirinas y hierro.
El diagnstico se confirma mediante la presencia de uroporfirina I y III en
orina e isocoproporfirina en heces en cantidades elevadas.
El tratamiento consiste en eliminar los desencadenantes (alcohol, estrgenos), flebotomas peridicas para reducir hierro y dejar hemoglobina
en 10-11 g/dl o dar cloroquina oral en dosis bajas para aumentar la eliminacin urinaria de porfirinas.

ALOPECIAS NO CICATRIZALES

Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Sfilis secundaria
Tias no inflamatorias

Tabla 9. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales

13. Fotosensibilidad.
Trastornos inducidos por la luz
13.1. Fotosensibilidad inducida
por sustancias qumicas
Pueden ser fototxicas (parecen una quemadura solar y pueden ocurrir
tras la primera exposicin al medicamento) o fotoalrgicas (la luz cambia
la configuracin del medicamento y la convierte en un antgeno).

Figura 14. Porfiria cutnea tarda

11

Manual CTO 1. Edicin

14. Enfermedades ampollosas

autoinmunes (Figura 15)

erosiones en la mucosa oral son la forma principal de presentacin en la

mayora de los pacientes. El signo de Nikolsky es positivo.
RECUERDA
El pngo vulgar no produce prurito, a diferencia del pengoide ampolloso,
herpes gestationis y la dermatitis herpetiforme.

14.2. Pengoide ampolloso de Lever

Enfermedad ampollosa autoinmune ms frecuente. Enfermedad con ampollas subepidrmicas que aparece en edades avanzadas, caracterizada
por ampollas grandes e, histopatolgicamente, por el depsito de IgG y
C3 en la membrana basal.
Clnica
Aparicin en gente mayor de lesiones ampollosas grandes y tensas
sobre la piel sana, o bien, sobre lesiones eritematosas y habonosas
(Figura 17). Hay prurito intenso. Afectacin de la mucosa oral hasta en
un 35% de los casos. Nikolsky negativo.

Figura 15. Enfermedades ampollosas autoinmunitarias.

Claves para el diagnstico histolgico

14.1. Pngos
Grupo de enfermedades de piel y mucosas que se caracterizan por la presencia de ampollas en piel y mucosas (Figura 16). El pnfigo vulgar es la
forma ms grave y frecuente, con una mortalidad del 25% a pesar del
tratamiento. La alteracin fundamental es la acantlisis provocada por la
uninde IgG a sus antgenos, lo que ocasiona destruccin de las uniones
intercelulares.
Figura 17. Pnfigo ampolloso. Ampollas tensas. No hay signo de Nikolsky

14.3. Herpes gestationis o pengoide

gestacional
Enfermedad ampollosa subepidrmica autoinmune de aparicin en el embarazo y postparto, como una erupcin de lesiones vesiculosas pruriginosas, producidas por la presencia de IgG dirigidas contra la membrana basal.
Clnica
Aparicin entre el segundo y tercer trimestre de la gestacin de una
erupcin papulovesiculosa muy pruriginosa, presentando desde lesiones
habonosas, hasta ampollas grandes. Comienza en regin periumbilical
(Figura 18).

12

Figura 16. Pnfigo vulgar

RECUERDA

Clnica
Aparicin de ampollas flcidas sobre piel aparentemente normal. Las lesiones evolucionan a la formacin de erosiones dolorosas y costras. Las

El signo de Nikolsky es positivo en el pngo y negativo en el resto de entidades ampollosas autoinmunes.

DERMATOLOGA

15.2. Vasculitis nodular.

Eritema indurado de Bazin
Enfermedad caracterizada por la presencia de ndulos eritematosos, indoloros, localizados en cara posterior de las piernas, que suelen ulcerarse
y dejan cicatriz atrfica. Evoluciona en brotes de forma crnica. Afecta a
mujeres entre 30-50 aos (Figura 20).
El diagnstico es anatomopatolgico, demostrando una paniculitis lobulillar o mixta acompaada de vasculitis.
El tratamiento consiste en reposo en cama y AINEs o yoduro potsico.
Figura 18. Herpes gestationis. Vesculas incipientes

NO VASCULITIS

14.4. Dermatitis herpetiforme (enfermedad

de Duhring-Brocq)

Septo

Enfermedad benigna y crnica caracterizada por una erupcin papulovesiculosa muy pruriginosa, localizada en reas extensoras de manera
simtrica, en pacientes con enteropata sensible al gluten, generalmente
asintomtica.

Lobulillo

Clnica
Suele comenzar entre la 2. y 4. dcada. Las lesiones son polimorfas, con
ppulas, placas urticariformes y pequeas vesiculosas excoriadas agrupadas con distribucin, caractersticamente simtrica, en reas de extensin sin afectacin mucosa. El sntoma fundamental es el prurito.

Eritema no-do-so:
- No = no vasculitis
- Do = doloroso
- So = septal
Esclerodermia y afines
(mialgia-eosinofilia)
Necrobiosis lipodica
Paniculitis de Weber-Christian
(generalizada)
Pancretica (necrosis grasa)
Dficit de -1 antitripsina
LES
Infecciosa
Neonatal
Postesteroidea
Fsica
Histioctica citofgica

VASCULITIS

PAN (que lo sePAN)

Tromboflebitis
migratoria

Eritema indurado
de B-a-zin:
- B = Basculitis
- a = adipocito
- in = indolora
(vasculitis nodular)

Tabla 10. Clasificacin de las paniculitis

14.5. Dermatosis con IgA lineal

Enfermedad ampollosa, benigna y autolimitada, que se presenta en la
infancia y se caracteriza por presentar una clnica intermedia entre penfigoide ampolloso y dermatitis herpetiforme.

15. Paniculitis (Tabla 15)

15.1. Eritema nodoso
Patrn de reaccin de la piel que consiste en lesiones nodulares eritematosas que regresan espontneamente, en la cara anterior de las piernas
y que afecta, predominantemente, a mujeres jvenes (Figura 19). Es la
paniculitis ms frecuente.
Se piensa que es una respuesta inmunolgica desencadenada por mltiples antgenos (infecciones, enfermedades sistmicas o frmacos). El
diagnstico debe confirmarse por estudio histolgico, donde observamos una inflamacin septal sin vasculitis.
El tratamiento se basa en reposo y AINEs o yoduro potsico.

Figura 19. Eritema nudoso

13

Manual CTO 1. Edicin

Figura 20. Vasculitis nodular

16. Manifestaciones cutneas

de enfermedades sistmicas
16.1. Diabetes mellitus
En esta enfermedad hay una mayor susceptibilidad a las infecciones cutneas.

Figura 22. Necrobiosis lipodica

16.2. Enfermedad inamatoria intestinal

Pioderma gangrenoso
Enfermedad cutnea no infecciosa, caracterizada por la aparicin de lceras destructivas dolorosas de forma aislada, o bien asociada a colitis
ulcerosa. Lo ms caracterstico es su evolucin: las lesiones comienzan
como pstulas, que evolucionan a ndulos dolorosos, que se acaban ulcerando (Figura 23). Son muy dolorosas. Sigue un curso independiente
de la afectacin intestinal.

La manifestacin cutnea ms frecuente es la dermopata diabtica:

placas marrones, irregulares y asintomticas en las piernas. Son debidas a
una microangiopata subyacente (Figura 21).
Necrobiosis lipodica: suele aparecer en la cara anterolateral de las piernas.
Son placas aplanadas, amarillentas, bien delimitadas, con telangiectasias
superficiales (Figura 22). Su curso es independiente del control glucmico.
Granuloma anular: lesiones anulares eritematosas en el dorso de las manos, codos y rodillas.

Figura 23. Pioderma gangrenoso

17. Tumores benignos

y lesiones precancerosas
17.1. Tumores cutneos benignos

Figura 21. Dermopata diabtica

14

Queratosis seborreica
Lesin muy frecuente que consiste en una proliferacin epidrmica benigna que aparece con la edad, como parte del envejecimiento cutneo.
No precisa tratamiento pues no degenera. Son ppulas hiperqueratsicas, de superficie untuosa o aterciopelada al tacto (Figura 24).

DERMATOLOGA

Xeroderma pigmentoso. Enfermedad hereditaria, autonmica recesiva, en la que existe un dficit en la reparacin de las lesiones del
ADN inducidas por la luz ultravioleta. Existe afectacin neurolgica,
ocular y cutnea.

DERMATOSIS

TUMOR AL QUE
PREDISPONE

Queratosis
actnica

Carcinoma
epidermoide

Queilitis
actnica

Carcinoma
epidermoide

Nevus
sebceo
u organoide

Carcinoma
basocelular

Sndrome
de Gorlin

Carcinoma
basocelular

Xeroderma
pigmentoso

Carcinoma
basocelular,
epidermoide
y melanoma

COMENTARIOS

Figura 24. Queratosis seborreica. Obsrvese el borde delimitado,

los tapones crneos y la superficie queratsica untuosa

17.2. Lesiones cutneas precancerosas (Tabla 11)

Potencialmente precancerosas
Queratosis actnica. Lesin precancerosa ms frecuente. Su aparicin se relaciona con la exposicin solar (Figura 25). Tienen una larga
evolucin y un porcentaje elevado (20%). Evoluciona a carcinoma
epidermoide. La semimucosa del labio inferior, es muy vulnerable al
dao del sol y el tabaco, y desarrolla lesiones equivalentes a las queratosis actnicas, que se denominan queilitis actnicas. Son tambin
precursoras de carcinoma epidermoide.

Es la lesin precancerosa
ms frecuente
Relacin con exposicin solar
crnica
Es la forma labial de la queratosis
actnica
Mayor poder de malignizacin
y de diseminacin
Hoy cuestionado (realmente
tricoblastomas)
Placa alopcica amarillenta en
cuero cabelludo

Carcinomas basocelulares
mltiples
en jvenes

Gentico. Reparacin defectuosa

del ADN daado
Implica anomalas oculares

Tabla 11. Principales lesiones precancerosas

18. Cncer de piel. Epiteliomas

18.1. Epitelioma basocelular
Es el tumor maligno ms frecuente. La exposicin solar crnica constituye
su principal factor etiolgico.
Clnica
Ppula de aspecto blanquecino y brillo perlado, que crece de forma progresiva y que puede llegar a ulcerarse en el centro. Suele presentar telangiectasias en su superficie. Destruye por contigidad y son excepcionales
las metstasis a distancia. Suele localizarse sobre piel sana y nunca afecta
a mucosas (Figura 26).

Figura 25. Queratosis actnica

Nevus sebceo organoide o de Jadassohn. Placa alopcica amarillenta, lisa o aterciopelada, que aparece en el cuero cabelludo al nacimiento, o en los primeros meses de vida. Puede crecer y degenerar
en tumores benignos (siringocistoadenoma papilfero) y malignos
(epitelioma basocelular). Su tratamiento es la extirpacin.

Obligadamente precancerosas
Sndrome de los nevus basocelulares (sndrome de Gorlin). Trastorno polimarformativo autonmico dominante, consistente en la aparicin de
mltiples carcinomas basocelulares a edades precoces y sin relacin con
la exposicin solar.

Figura 26. Carcinoma basocelular nodular.

Brillo perlado con telangiectasias superficiales

15

Manual CTO 1. Edicin

Tratamiento y pronstico
Puede tratarse con diversos mtodos, aunque es de eleccin la ciruga.
Otras alternativas incluyen crioterapia, imiquimod, electrocoagulacin,
interferon intralesional, terapia fotodinmica y radioterapia. El pronstico es excelente.

18.2. Carcinoma epidermoide

(epitelioma espinocelular)
Es el segundo tumor cutneo en frecuencia. Puede aparecer tanto en piel
como mucosas. Las metstasis son relativamente frecuentes. La exposicin solar es el principal factor etiolgico. Generalmente, se origina sobre
la piel daada previamente (Figura 27).
Clnica
Cursa como placas eritematodescamativas de larga evolucin, que con
el tiempo adoptan formas ppulo-tumorales, con frecuencia ulceradas y
sangrantes.
Tratamiento
De eleccin es la extirpacin quirrgica con mrgenes de seguridad.

19.2. Formas clnico-patolgicas (Figura 29)

Lntigo maligno melanoma
Est relacionado con la exposicin solar crnica. Aparece en personas
de edad avanzada y se localiza de manera caracterstica en la cara. Es el
melanoma ms frecuente en ancianos. En la primera fase de crecimiento,
la radial, se aprecia una mancha pardo negruzca discrmica, extensa y
de bordes irregulares. Esta fase radial es larga (10 aos o ms), por eso
esta forma clnica es la de mejor pronstico. Esta fase se sigue de un crecimiento vertical en la que clnicamente se observan elevaciones de la
lesin (fase invasora).
Melanoma de extensin superficial
Es la forma clnica ms frecuente. Se relaciona con la exposicin solar
aguda e intermitente (quemaduras solares en la infancia). Es ms frecuente en las piernas de las mujeres y en las espaldas de los hombres.
Clnicamente, es caracterstico que la lesin sufra cambios de coloracin
e intensos fenmenos de regresin.
Melanoma nodular
Es una variedad muy agresiva debido a que la nica fase de crecimiento
reconocible es la de crecimiento vertical (invasora). Debuta como un ndulo marrn oscuro o negro.
Melanoma lentiginoso acral
Suele implicar palmas, plantas, uas y mucosas dermopapilares. Es la forma clnica ms frecuente en sujetos de raza negra y la menos frecuente
en los de raza blanca (por eso se duda que el sol tenga un papel en este
tipo de melanoma).

19.3. Factores pronsticos

en el melanoma
El melanoma tiene gran tendencia a la invasin a distancia, tanto linftica
como hemtica, con desarrollo precoz de metstasis que suelen ser las
causantes de la muerte. Las metstasis suelen localizarse, por este orden
de frecuencia, en: piel cercana (satelitosis) > ganglios > pulmn > sistema
nervioso central (principal causa de muerte).
Figura 27. Carcinoma epidermoide

19. Melanoma maligno

19.1. Epidemiologa y etiologa
Es el tumor cutneo ms agresivo por su capacidad de metastatizar.
Es ms frecuente en mujeres. Lo ms frecuente es que aparezca sobre la piel, previamente sana. Sin embargo, existen proliferaciones
melanocticas con ms capacidad de metastatizar (principalmente,
nevus congnito gigante y nevus displsico). La exposicin solar de
forma aguda (quemadura solar en la infancia) es el principal factor
etiolgico.
El melanoma se caracteriza por un crecimiento en dos fases: una primera
en sentido transversal (fase radial) y otra en sentido vertical.

16

Figura 28. Factores pronstico en el melanoma

DERMATOLOGA

Profundidad de la invasin
El factor pronstico ms importante es la profundidad o grado de invasin vertical del tumor, medida en milmetros (ndice de Breslow). Este
ndice mide la profundidad en milmetros desde el estrato granuloso hasta la clula melnica tumoral ms profunda. Cuanto ms alto sea el ndice
de Breslow, ms profundidad de la invasin y peor pronstico (Figura 28).
Niveles de Clark. Menos utilizado actualmente que el ndice de Breslow.
Mide la profundidad del tumor segn el nivel dermoepidrmico afectado:
I: no rebasa la membrana basal (intraepidrmico o in situ).
II: invade toda la dermis papilar.
III: invade toda la dermis papilar de forma masiva.
IV: invade dermis reticular.
V: afecta a tejido celular subcutneo.
Otros factores pronsticos
La presencia de satelitosis (invasin de piel cercana, marcador claro
de afectacin linftica).
Nmero de ganglios afectados.
Localizacin del tumor, que puede suponer un retraso en el diagnostico.Carpeta
Forma clnica: el melanoma nodular es la de peor pronstico.

19.4. Tratamiento
Extirpacin quirrgica precoz. Es la base del tratamiento.

Inmunoterapia. Existen dos indicaciones para el uso de interfern

alfa-2b:
Afectacin tumoral del ganglio centinela.
ndice de Breslow > 4 mm.
Radioterapia. Obtiene escasos resultados, por lo que se utiliza de forma
paliativa.

20. Linfomas cutneos

20.1. Micosis fungoide
y sndrome de Szary
Los linfomas cutneos son linfomas no Hodgkin de baja agresividad.
Linfomas cutneos primarios: suelen ser de clulas T, como la micosis
fungoide.
Linfomas extracutneos con afectacin secundaria en piel: suelen ser
de clulas B.
Micosis fungoide
Se trata de un linfoma de clulas T de bajo grado de malignidad. Tiene
tres fases:
Fase eccematosa o macular. Aparecen lesiones maculosas, de predominio troncular y de muchos aos de evolucin. Son semejantes a
un eccema crnico.

Figura 29. Formas clnicas de melanoma maligno

17

Manual CTO 1. Edicin

Fase de placas o infiltrativa. Aparecen placas infiltradas eritematosas. En la histologa se aprecia un infiltrado compuesto
por linfocitos T CD4 con ncleo cerebriforme, con acmulo de
linfocitos intraepidrmicos que se denominan microabscesos de
Pautrier. (Figura 30)
Fase tumoral. Comienzan a aparecer tumoraciones eritematoedematosas que pueden alcanzar un gran tamao y que tienden a ulcerarse.

RECUERDA
Los microabscesos de la micosis fungoide son por linfocitos y se llaman de
Pautrier. Los microabscesos de la psoriasis son por neutrlos y se llaman
de Munro-Sabouraud.

Figura 30. Micosis fungoide. Fase en placas

Sndrome de Szary
Podemos considerarlo la fase leucmica del linfoma cutneo T. Se
define por la trada: eritrodermia, linfadenopatas y >1.000 clulas de
Szary por ml de sangre perifrica. La clula de Szary es un linfocito T
atpico con ncleo cerebriforme. En estos pacientes el prurito es muy
intenso. (Figura 31)

20.2. Tratamiento
No existe un tratamiento curativo. Se reserva la quimioterapia para el sndrome de Szary y para cuando existe afectacin extracutnea. Un nuevo
retinoide, el bexaroteno, ha sido introducido de forma reciente para el
tratamiento de la micosis fungoide.

Figura 31. Eritrodermia por sndrome de Szary

Bibliografa

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Dermatol 1999 Sep;141(3):415-23.

DERMATOLOGA

Conceptos clave
La mcula es una lesin que no se puede palpar. La ppula s.
La caracterstica fundamental del habn es que desaparece en 24 h.
El ndulo se palpa mejor que se ve. Es tpico de las paniculitis.
El signo de Darier es tpico de las mastocitosis.
La patergia es propia de la enfermedad de Behet.
El efecto secundario ms importante de los corticoides tpicos es la atroa cutnea.
No se deben usar de forma tpica los antihistamnicos. Su uso fundamental es la va oral.
La dermatosis ms frecuente en el paciente VIH es la candidiasis orofarngea.
La dermatosis NO INFECCIOSA ms frecuente es la dermatitis seborreica.
La leucoplasia oral vellosa es producida por el virus Epstein-Barr.
El tumor ms frecuente en el VIH es el linfoma. Antiguamente fue el sarcoma de Kaposi.
La primoinfeccin por herpes simple extragenital suele ser asintomtica, mientras que la primoinfeccin
genital suele ser sintomtica.
La causa ms frecuente de lcera genital, despus de la traumtica, es el herpes genital.
La presencia de vesculas agrupadas sobre base eritematosa sugiere infeccin herptica.
La enfermedad de transmisin sexual ms frecuente es el condiloma acuminado (verruga genital).
La pitiriasis versicolor aparece en pieles grasas produciendo descamacin y alteracin del color de la piel.
La tia corporis produce lesiones circinadas.
La onicomicosis por Candida produce perionixis (afectacin proximal), mientras que las tias ungueales
afectan a nivel distal.
Ante un pinchazo con rosal debes sospechar esporotricosis.
Las costras melicricas son tpicas del imptigo contagioso.
Las infecciones anexiales suelen estar producidas por S. aureus.
El erisipeloide es tpico de carniceros o tras pinchazo con espina de pescado.
Asocia el antecedente de uso de tampones superabsorbentes al sndrome del shock txico estaloccico.
La forma ms frecuente de tuberculosis cutnea es el lupus vulgar, con la aparicin de una placa amarillenta con aspecto de jalea de manzana a la vitropresin.
La lepra es una enfermedad crnica producida por el Mycobacterium leprae.
Cuadro tpico de leishmaniasis cutnea: nio con lesin lcero-costrosa en la cara de evolucin crnica.
La lesin ms especca de la sarna es el surco acarino. Caso clnico tpico: prurito nocturno + prurito en
familiares + surco acarino + ndulos en axilas y genitales.
La dermatitis seborreica afecta al 3-4% de la poblacin, aunque es mucho ms frecuente en poblacin
VIH.
El hongo Pityrosporum ovale est implicado en la patogenia de la dermatitis seborreica.
La dermatitis seborreica produce eritema y escamas amarillentas en la regin centrofacial.
La lesin tpica de la psoriasis es una placa eritematosa, descamativa y bien delimitada.
Los corticoides tpicos pueden usarse en la psoriasis, pero los sistmicos no deben ser empleados.
La dermatitis atpica suele implicar varios estigmas cutneos. El ms importante es la piel seca.
El sntoma fundamental de la dermatitis atpica es el prurito.
El eccema de contacto alrgico es de origen inmunolgico. El alrgeno ms frecuente en mujeres es el
nquel, y en hombres el cromo.
La urticaria se caracteriza por habones pruriginosos de menos de 24 horas de evolucin y puede acompaarse de angioedema.
Cuando las lesiones duran ms de 24 horas, est indicado realizar una biopsia en busca de una urticariavasculitis.
El edema angioneurtico familiar se debe a un dcit hereditario del inhibidor de C1 esterasa y se maniesta por brotes de angioedema sin habones.
Las toxicodermias son reacciones cutneas que aparecen tras la administracin de un frmaco. Las formas ms frecuentes son el exantema morbiliforme (mculas o ppulas simtricas y conuentes) y la
urticaria.

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Manual CTO 1. Edicin

Conceptos clave
En el exantema jo medicamentoso aparecen placas eritematoedematosas en las mismas localizaciones
(cara, manos y genitales) cada vez que se toma el frmaco responsable.
Las lesiones en diana del eritema multiforme minor pueden desarrollar vesculas en el centro. El desencadenante ms importante es el virus herpes simple.
El sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis epidrmica txica son formas graves de eritema multiforme
secundarias a frmacos, que presentan clnica sistmica y afectacin de mucosas importante.
Aunque la lesin elemental del acn es el comedn, la clnica del acn es polimorfa con presencia de comedones, ppulas, pstulas, quistes y cicatrices.
Deben descartarse erupciones acneiformes secundarias cuando las lesiones son muy monomorfas y sin
comedones.
La roscea afecta a mujeres de edad media. Muestran pieles sensibles que reaccionan con una vasodilatacin excesiva frente a diversos estmulos.
La clnica de la roscea es de cuperosis, ushing, telangiectasias y papulopstulas faciales. Puede acompaarse de afectacin ocular y rinoma.
Las alopecias se dividen en cicatrizales (irreversibles) o no cicatrizales (reversibles), en funcin del aspecto
de la piel alopcica.
Las alopecias no cicatrizales son: alopecia androgentica (la ms frecuente), alopecia areata (asociada muchas veces a patologa autoinmune tiroidea), euvio telgeno (aparece despus de situaciones estresantes)
y euvio angeno (relacionado con quimioterapia).
Las alopecias cicatrizales ms importantes son el liquen plano pilar y el lupus cutneo crnico (discoide).
Las sustancias fotosensibilizantes pueden dar reacciones de tipo fototxico (que son las ms frecuentes y
aparecen tras la primera exposicin) o de tipo fotoalrgico (que requieren sensibilizacin previa). Las primeras dan una clnica de quemadura solar, mientras que las fotoalrgicas producen una clnica ms parecida al
eccema agudo, con extensin a zonas no fotoexpuestas.
Entre las dermatosis fotoagravadas debes recordar el lupus eritematoso, la enfermedad de Darier, la roscea
y la pelagra.
La erupcin polimorfa lumnica es la fotodermatosis idioptica ms frecuente.
Para el diagnstico de estas enfermedades es necesario establecer una correlacin de la clnica con los hallazgos histolgicos y la inmunouorescencia directa (IFD).
Localizacin de la ampolla: intraepidrmica en el pngo y subepidrmica en el resto. El pngo vulgar
afecta a adultos de 40-50 aos con lesiones mucosas y ampollas cidas en la piel.
El pngo vulgar es la forma ms grave y frecuente de pngo. La mayora tienen afectacin mucosa importante.
El pengoide ampolloso afecta a adultos de 70-80 aos. Las ampollas son tensas y aparecen sobre placas
urticariformes pruriginosas. La afectacin mucosa es infrecuente. Mejor pronstico que el pngo.
La dermatitis herpetiforme se maniesta con lesiones eccematosas y muy pruriginosas en codos, rodillas y
glteos. Asociada a enfermedad celaca, generalmente, asintomtica.
El eritema nodoso se maniesta en mujeres jvenes con episodios recurrentes de ndulos eritematosos
dolorosos en zonas pretibiales que curan sin dejar cicatriz.
La histologa del eritema nodoso es de paniculitis septal sin vasculitis.
La vasculitis nodular se presenta con ndulos en las piernas, aunque suelen afectar las pantorrillas. Las lesiones son ms crnicas con tendencia a ulcerarse y dejar cicatriz.
La histologa de la vasculitis nodular es de paniculitis lobulillar con vasculitis.
La dermopata diabtica es la manifestacin cutnea ms frecuente de la DM.
Aunque la necrobiosis lipodica es ms frecuente en diabticos, su curso es independiente del control glucmico. Se maniesta como ndulos-placas marrones amarillentas y atrcas que tienden a ulcerarse, en la
cara anterolateral de las piernas.
Tanto el pioderma gangrenoso como el eritema nodoso pueden asociarse a EII.
El pioderma gangrenoso se presenta como una lcera socavada de bordes sobreelevados violceos que
crece a pesar de tratamiento antibitico. Es muy doloroso y puede implicar ebre. Se trata de un diagnstico
de exclusin: descartar causas infecciosas y no infecciosas (vasculitis).
La queratosis actnica es la lesin precancerosa ms frecuente y la fotoexposicin crnica, el procarcingeno
ms frecuente. Puede originar carcinoma escamoso.
Todas las lesiones crnicas de la piel pueden degenerar en carcinoma escamoso. El nevus sebceo de Jadassohn es una alteracin congnita que puede degenerar en carcinoma basocelular.

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DERMATOLOGA

El sndrome de Gorlin se maniesta como mltiples carcinomas basocelulares en pacientes jvenes y

con independencia de la exposicin solar.
El xeroderma pigmentoso cursa con hipersensibilidad al sol, con aparicin de fotoenvejecimiento precoz, alteraciones oculares y mltiples carcinomas (basocelulares y escamosos) y melanomas.
El epitelioma basocelular es la neoplasia ms frecuente. Se produce en zonas fotoexpuestas y en pacientes por encima de los 40 aos.
El epitelioma basocelular se presenta en forma de ppula perlada con telangiectasias superciales, sobre
una piel sana. Nunca da metstasis y no aparece en mucosas.
El carcinoma escamoso (epidermoide o espinocelular) es menos frecuente. Aparece sobre una piel daada (queratosis actnica) o mucosa alterada (queilitis actnica del labio o eritroplasia de Queyrat en la
mucosa genital). Puede dar metstasis.
El melanoma es el tumor cutneo ms agresivo por su capacidad de metastatizar.
Es ms frecuente en mujeres jvenes y suele aparecer sobre piel normal.
Se relaciona con fotoexposicin aguda (quemadura solar en la infancia) y fototipos cutneos claros.
El tipo ms frecuente es el melanoma de extensin supercial.
El factor pronstico ms importante es el grado de invasin vertical (ndice de Breslow).
Los linfomas cutneos son mayoritariamente de clulas T.
El linfoma cutneo ms frecuente es la micosis fungoide. Tiene un curso indolente de varios aos y se
distinguen tres fases: eccematosa o macular, en placas y tumoral.
La histologa de la fase en placas muestra los hallazgos diagnsticos: acmulo intraepidrmico de linfocitos CD4+ atpicos (ncleo cerebriforme) formando los microabscesos de Pautrier.
El sndrome de Szary se caracteriza por la trada: eritrodermia, poliadenopatas y >1.000 clulas de Szary por ml en sangre perifrica.

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