Trastorno facticio aplicado a otro

Arancha Ortiz Villalobos

Psiquiatra de nios y adolescentes

1
MC: Nio de 9 aos de edad ingresa para
observar sntomas compatibles con alergia o
esofagitis eosinoflica con mltiples alimentos.
Segn servicio de Alergia los sntomas que
presenta no son tpicos de alergia, aunque s
presenta pruebas de alergia positivas a algunos
alimentos. La madre refiere empeoramiento de la
sintomatologa desde hace 4 meses, acudiendo
en muchas ocasiones a urgencias y a consultas,
recibiendo tratamiento con Polaramine diario y
Corticoides orales en varias ocasiones.
Absentismo escolar desde hace 2 semanas

1
Alergia a ltex. Reaccin alrgica a Amoxicilina e
Ibuprofeno pendiente de estudio.
Alergia a huevo en proceso de desensibilizacin.
Alergia a PLV superada
Rinoconjuntivitis-asma bronquial por plenes.
Broncoespasmos de repeticin que no
requirieron ingresos, sin tratamiento de
mantenimiento.
Alergia a frutas rosceas, lenteja, soja, zanahoria
y frutos secos

1
La madre trabaja como administrativo en una
asociacin mdica
El padre es comercial de productos sanitarios
Ambos tienen 40 aos
Abuelo paterno mdico, abuela paterna
enfermera, to paterno mdico y ta paterna
ejecutiva en farmacetica.
Historia familiar de alergia en familia paterna

2
MC: Derivado desde la consulta de sueo. Paciente con
insomnio de conciliacin y de mantenimiento y pesadillas
frecuentes con rasgos de hiperactividad y baja atencin.
Presenta bajo aprendizaje sobre todo en el ltimo ao
(sufre acoso escolar). Ruego valoracin incluyendo CI.
Nota: existe un trastorno del ritmo circadiano (retraso de
fase del sueo, que justifica, parcialmente, el insomnio de
conciliacin)
2 meses despus lo deriva el neurlogo para: valoracin
de paciente de 12 aos con t. conducta, cuadro depresivo y
ansiedad. En tto. con Lorazepam. Solicito valoracin
urgente. 5 meses ms tarde el neurlogo recomienda
terapia conductual para TOC+antipsictico

2
A los 7 aos fue diagnosticado de TDAH en el HUNJ (se prescribi
metilfenidato y atomoxetina sin resultados esperados). Adems la
cardiloga no recomienda metilfenidato por cardiopata. Del HUNJ
pasa al CSM Villalba donde se realizan diferentes tratamientos que
incluyen combinacin con psicofrmacos entre ellos Sertralina
hasta 100mg/24h, Loracepam 1mg con diferentes diagnsticos de
TOC, ansiedad y depresin. En junio de 2013 acude de Urgencias al
HUPH donde retiran Sertralina. Desde entonces no han vuelto a
contactar con CSM.
Antecedentes somticos: Arteria coronaria derecha dominante y un
electrocardiograma con variabilidad del intervalo RR con estudio de
Holter normal, actualmente sin tratamiento

2
EVOLUCIN: En principio se mantiene loracepam 1mg/12h y otro comp de rescate s.p.
18/10/13: Anula la cita.
15/11/13: Mejora conductual y en rendimiento acadmico. Necesita el rescate unas 2-3 veces/semana.
04/12/13: Persiste mejora y en este tiempo solo ha necesitado el rescate en 3-4 ocasiones. Quejas de trastorno del sueo que
relaciona con quedarse viendo TV. Prescribo que cese en ver TV a partir de las 23:30h.
27/01/14: Algn episodio de heteroagresividad hacia su madre. Niegan problemas en el IES. Se mantiene tratamiento
farmacolgico.
07/03/14: Ha cesado la intervencin psicoteraputica por jubilacin. Asumo tratamiento integral. Entre anterior cita y la actual la
madre llam por telfono para informar y solicitar ayuda por episodio de heteroagresividad. Solo toma Loracepam 1mg
1/2comp/24h.
24/04/14: No acude
30/04/14: Inicio contacto con IES (orientador).
04/06/14: Se prescribe terapia de grupo, pero solo acude a 1 sesin, sin justificar el resto de las ausencias salvo alguna por
enfermedad.
07/08/14: No acuden a sesin familiar.
30/09/14: Tras abandono de tratamiento la madre trae nuevo volante de derivacin desde Neuropediatra. Durante el verano el
neurlogo ha prescrito Risperidona 0,8ml/8h. En cambio, el Dr. Casas (Unidad de Medicina del Adolescente), recomienda
sustituirla por Invega 3mg/24h (julio 2014). La madre considera que esta medicacin no tiene efecto y consulta con Pediatra de
AP que sube la dosis a 6mg/24h (desde hace unos 20 das). Con esto la madre refiere mejora en impulsividad y nerviosismo pero
menciona sntomas bizarros de infeccin urinaria y movimientos involuntarios de lengua e inflamacin faringo-larngea
(22/09/14) que se trat con Urbasn.
Dada la situacin de abandono y cambio continuo en la atencin mdica a iniciativa de la madre, decido contactar de nuevo con
IES para devolucin de esto y solicitud de coordinacin con Servicios Sociales, pues sospecho posible negligencia en crianza del
menor.
A da de hoy, no hay contacto con paciente ni madre. No acude a la terapia grupal.

3
MC: Derivado por neuropediatra: nio de 9
aos con antecedente de episodio isqumico
hace 6 aos, ha estado bien, pero
ltimamente presenta episodios de ansiedad
asociados a problema familiar.
AP: infarto isqumico en el territorio de las
arterias tlamo-perforantes izdas. 2004

4
Derivado por pediatra general tras sesin
multidisciplinar (pediatra, nefrologa,
gastroenterologa y psiquiatra) por sospecha
de s. Munchausen
23 meses de edad en momento derivacin
Parto prematuro. Preeclampsia

4
AF: madre neuromielitis ptica, abuela m. EM
y en tto. SM
Separacin pareja de padres cuando paciente
8 meses
2 abortos anteriores, que el padre dice que
son espontneos y la madre que el 1 fue IVE
a peticin del padre
Madre trabaja de aux. enfermera

5
MC: Derivada por Pediatra General nia
afecta de enfermedad crnica,
inmunodeficiencia primaria en tto. con
profilaxis infecciosa y gammaglobulina.
ltimamente tiene una patologa cutnea que
no evoluciona favorablemente a pesar del tto.
correcto y junto a ello sntomas no fcilmente
explicables por su enfermedad. Refieren
tambin ideas de muerte en la nia
(comunicado por abuela materna)

5
AM: inmunodeficiencia (hiper IgE). Ha superado
alergia al huevo.
Evolucin ltimo ao:
5 ingresos: dolor abdominal, disfagia, dolor
articular, cefalea.
2 estancias en hospital de da: fiebre de hasta
40C en domicilio, no objetivada en hospital
10 consultas urgentes ( pediatra y dermatologa)
10 consultas con dentista por molestias orales
Descartan patologa importante

 Provocadas por el propio paciente, de forma

consciente o inconsciente.
En general no buscan beneficio, solo satisfacer
sus necesidades psicolgicas
La dermatitis artefacta s busca una
rentabilidad, obvia a veces y otras veces ms
escondida o stil.
Cuidado en nios y adolescentes: sndrome
de Munchausen y Munchausen por poderes

Denominacin I
Meadow describi por primera vez el sndrome
de Munchausen por poderes en 1977
Trastorno facticio por poderes
Falsificacin de condicin peditrica
Enfermedad inducida o fabricada
Abuso mdico del menor.

Denominacin II
La nueva denominacin debe centrarse en el
dao sobre el nio en vez de en las motivaciones
del adulto para infringirlo. Cuando las acciones
de los padres resulten en una lesin-dao al nio,
entonces el nio habr sido maltratado,
independientemente de las motivaciones de los
padres, y se debe codificar como tal:
Nio maltratado por una condicin peditrica
(995.54/T74.12X).

Denominacin III
Enfermedad inventada/falsificada o inducida
en la que el cuidador del nio provoca
cuidados de salud en nombre del nio de una
manera injustificada

DSM5 Trastorno facticio aplicado a otro

(300.19/F68.10)
1 Falsificacin de signos o sntomas fsicos o psicolgicos o la
induccin de una lesin o una enfermedad en otro; asociado a
una intencin de engaar
2 Un individuo presenta a otro (la vctima) a los dems como que
est enfermo o lesionado. Pero es el que presenta el que recibe
el diagnstico
3 La conducta engaosa es evidente incluso en ausencia de
evidentes ganancias secundarias
4 La conducta no se explica mejor por la existencia de otro
trastorno mental como un trastorno delirante u otro trastorno
psictico

 Engloba tanto preocupaciones sobre la salud

fsica como mental del nio y abarca un
continuum en el cuidado parental que va desde
la negligencia extrema (fracasan en buscar
cuidados mdicos para el nio) hasta la
enfermedad inducida. Esto incluye desde los
errores ms comunes en lo que cuentan los
padres sin ninguna intencin de engaar hasta la
falsificacin de documentos mdicos,
interferencia con las muestras de sangre,
orinao la induccin de enfermedad
directamente

Incidencia
0.5/100000 en menores de 16 aos
del 2.8/100000 en menores de 1 ao
Con criterios ms amplios, hasta un
89/100000 en 2 aos en nios y adolescentes
La edad media de los nios es de 2-7 aos
Tiempo hasta el diagnstico: 21-29 meses

Sntomas
Inducidos

Inventados

falsificacin de informes o
registros
interferencia con las
muestras
inducir enfermedad en el
nio con txicos o
sobremedicaciones
desnutricin

exageracin de sntomas
relato errneo construido
sobre la base de una
creencia equivocada del
significado del sntoma
contar cosas que solo
suceden en presencia de la
madre
mentir

sntomas o cuadros inventados

Apnea
Problemas de alimentacin
Diarrea
Crisis
Cianosis
Asma
Alergias
Rutter

Sntomas
El efecto en el nio ser consecuencia de la
enfermedad inducida pero tambin puede
haber sntomas emocionales y conductuales
relacionados con la relacin patolgica padrehijo
O de una enfermedad de base

sntomas ms frecuentes en las

madres
Pseudoneurolgicos (desvanecimientos y
crisis)
Los gastrointestinales (dolor abdominal y
naseas)
Los obsttricos y ginecolgicos.

The Lancet

Caractersticas del inductor

La mayora son mujeres relacionadas con la sanidad. Sus
parejas suelen ser distantes, sin apenas implicacin en la
crianza y despreocupados de la familia fsica y
emocionalmente.
En la historia de estas mujeres encontramos altas tasas de
privacin en la infancia, maltrato, prdidas significativas y
duelos.
Con frecuencia tambin tienen diagnsticos de t.
somatomorfo y facticio. Tambin son relativamente
frecuentes los diagnsticos de t. personalidad del cluster B
(antisocial, histrinica, borderline), evitativa y narcisista.
Teora del vnculo: vnculos inseguros

Mecanismos explicativos y
motivaciones
Ansiedad intensa que lleva a exagerar sntomas o signos para
lograr que el mdico encuentre cualquier enfermedad o
trastorno tratable
Confirmar sus creencias equivocadas sobre la salud de su hijo
Bsqueda de atencin
Exculparse por las posibles dificultades del hijo, normalmente
de conducta
Mantener una cercana a su hijo/evitar la separacin de su
hijo
Ganancias materiales

Efectos sobre el nio

En la salud fsica: sufre repetidas exploraciones, pruebas,
tratamientos y hospitalizaciones; dao grave adicional e incluso
muerte.
En la vida diaria: absentismo escolar, menos actividades deportivas,
asuncin de la identidad de enfermo, aislamiento social
En la salud mental: el nio est preocupado por la visin
distorsionada sobre su salud y podra llegar a tener ansiedad y
mayor vulnerabilidad; puede estar confundido sobre su salud
porque en realidad no se siente enfermo pero continuamente le
llevan al mdico y le hacen pruebas; puede participar del engao o
sentirse atrapado en l; o desarrollar en s mismo un t. facticio o
somatomorfo.

Efectos sobre el nio

El impacto psicolgico es significativo y
crnico
Problemas con el vnculo (inseguro), en las
relaciones interpersonales y en la interaccin
social
Tambin en la atencin y en la concentracin
Puede haber trastorno oposicionista y
patrones de distorsin de la realidad, baja
autoestima y mentiras

Signos de alarma

La historia clnica, los sntomas fsicos o psicolgicos muestran discrepancias con

los hallazgos en las exploraciones adems de una de las siguientes:

Los sntomas solo ocurren en presencia del cuidador

Se produce una respuesta nula o escasa inexplicablemente, a los tratamientos

Continuamente relatan nuevos sntomas

La historia de los acontecimientos no tiene coherencia biolgica

Buscan continuamente los cuidadores segundas opiniones a pesar de haber

llegado a un diagnstico

El nio realiza menos actividades de lo habitual o utiliza ayudas que en apariencia

no se necesitan

Otros familiares o profesionales nos comunican que estn preocupados por lo que
est sucediendo

Autoanlisis I
Miedo a que se nos pase algo
Estar habituados a fiarnos del relato de los padres
Nos puede resultar muy difcil resistirnos a las peticiones de los padres de
seguir pidiendo pruebas o buscando ms cosas.
Quizs queramos evitar quejas o reclamaciones de los padres y por eso
sigamos accediendo a sus peticiones
Nos incomoda desconfiar o sospechar de los padres aunque tengamos
razn
Nos resulta muy difcil admitir que nos hemos equivocado al valorar el
cuadro
Los mdicos interesados en determinadas enfermedades pueden querer
buscar esos diagnsticos

Autoanlisis II
El incremento de la superespecializacin unido a la escasa comunicacin
entre especialistas conlleva el riesgo de que no exista un mdico concreto
identificado como el responsable del paciente
Los mdicos con consulta privada tienen muy complicado coordinarse con
otros compaeros
Podramos no estar seguros de cundo mencionar nuestra sospecha, qu
decirles a los padres o qu escribir en la HC
El intentar averiguar si en realidad es un t. facticio inducido a otros
conlleva mucho tiempo y energa
Muchos mdicos somos reacios a iniciar un proceso de proteccin de
menores sobre el que apenas tendremos control y no sabemos qu
beneficios traer

El papel del psiquiatra o psiclogo

Tanto tras la sospecha por parte del pediatra como para valorar el estado
de salud del nio o tras la intervencin judicial o durante el proceso para
el manejo de presentaciones clnicas sospechosas o peculiares convendra
consultar con un especialista en salud mental.
Habra que poder establecer que el padre/madre se preocupan por el nio
y aceptan parte de responsabilidad en el dao que se le est causando.
Tendramos tambin que valorar si el padre/madre reconocen el abuso,
hasta qu grado lo asumen y si aceptaran tratamiento.
Realizara una valoracin global del estado mental del padre/madre, su
personalidad, las posibles razones o motivaciones para su
comportamiento y as proponer tratamiento e identificar la capacidad de
cambio

Posibles caractersticas de los adultos

que obstaculizaran la psicoterapia
Que sean demandantes y retadores
Con escaso control de impulsos
Que nieguen sus actos y consecuencias y que
sean mentirosos patolgicos
Somatizadores
Sentimientos de vaco y dificultad para aceptar
sus emociones como tales

Tratamiento
Equipos multidisciplinares
Que trabajen juntos, compartan informacin y
coordinen los objetivos del tratamiento al menos
mensualmente
El abusador no debe ser nunca la fuente primaria de
informacin y observacin en lo que a salud se refiere
Los mejores resultados se obtienen cuando el
abusador admite el abuso, se adhiere a un tratamiento
integral, se compromete a cambiar su conducta y
demuestra empata y comportamientos alternativos
con la vctima en el tiempo

Tratamiento abusador y pareja I

Reconocimiento del abuso
Explorar e identificar el propio abuso sufrido
en la infancia y su relacin con sus actitudes y
actos hacia sus hijos
Explorar la relacin de pareja, cmo ha
contribuido al abuso, favorecer la
comunicacin entre ambos respecto a la
crianza
Estabilidad psiquitrica en la vida cotidiana

Tratamiento abusador y pareja II

Trabajar la relacin entre el nio y su familia
La madre debe identificar en su hijo a un
individuo nico en vez de un objeto para
satisfacer su necesidad de gratificacin
Redefinicin de las relaciones vinculares dentro
de la familia
Encuadrar la identidad del nio desde la
compasin por estar enfermo a la alegra por su
bienestar
Mantener la seguridad del nio siempre a lo largo
de todo el tratamiento

Tratamiento abusador y pareja III

Enfatizar la estabilidad y la normalidad de las
relaciones sanas a lo largo del tiempo
Apoyar a la madre en fortalecer la visin de su
hijo como ser humano nico y saludable pero
cambiante
Seguir trabajando vnculos sanos madre-hijo y
con el resto de la familia nuclear dentro de un
contexto de salud

Tratamiento nios

Desarrollo de su propia seguridad y de habilidades sociales

Disminuir la culpa
Promover un relato de salud eliminando el de enfermedad
Mejorar las relaciones vinculares
Disminuir el oposicionismo
Desarrollar su autonoma
Disminuir la disociacin y compartimentalizacin del
pensamiento y las emociones
Mantener los lmites
Entender y manejar los conflictos y lealtades familiares
Encuadrar positivamente las relaciones con pares

Preguntas
Es ms frecuente de lo que lo
diagnosticamos? Ej. TDAH
Nos atreveramos a diagnosticar en el nio el
maltrato y actuar en consecuencia?
Hay que separar al cuidador del nio si el
cuidador no reconoce el maltrato?

Bibliografa

Muchas gracias
arancha.ortiz@salud.madrid.org