Cambios importantes | 23 FEB 15

El "mito" de la placa vulnerable

Un importante cambio conceptual: ante pacientes en riesgo de episodios coronarios agudos recomienda prestar ms atencin a la
carga de enfermedad aterosclertica que a las caractersticas de las placas de cada paciente.
Autor: Arbab-Zadeh A. , Fuster Valentn Fuente: JACC VOL - NO.- 2015 The Myth of t he Vulnerable Plaque

Desarrollo

Este artculo propone la transicin del centro de atencin centrada en las lesiones individuales hacia la carga de enfermedad aterosclertica para la
evaluacin del riesgo de enfermedad coronaria.

Resumen
Durante dcadas se trat de identificar la placa aterosclertica vulnerable en los pacientes, con la esperanza de prevenir los episodios coronarios
agudos. Sin embargo, los estudios no demostraron mejor pronstico de riesgo en relacin con los enfoques tradicionales. Esto no sorprende si se
considera la compleja relacin entre la ruptura de la placa y el riesgo de episodios coronarios agudos sugerida por estudios anatomopatolgicos y
confirmada por investigaciones clnicas.
El tratamiento de pacientes en riesgo de episodios coronarios agudos exige centrarse ms sobre la carga de enfermedad aterosclertica que sobre
las caractersticas de las placas individuales.

Introduccin
Prevenir los episodios coronarios agudos y sus secuelas es una de las prioridades sanitarias ms importantes, ya que la enfermedad cardiovascular
aterosclertica es la principal causa de muerte tanto en los pases industrializados como en los pases en desarrollo. Identificar a los pacientes con
aumento del riesgo de episodios coronarios agudos que se podran beneficiar con la intensificacin de las medidas preventivas es todo un desafo.
Numerosos factores, entre ellos la dislipidemia y la diabetes, se asocian con mayores tasas de episodios adversos; no obstante, sus ndices de
riesgo son demasiado pequeos para poder efectuar evaluaciones de riesgo individuales precisas. Sucede lo mismo cuando los factores de riesgo
se combinan para formar puntuaciones de riesgo ms abarcadoras, como en el estudio Framingham. Esto genera sobretratamiento y subtratamiento
considerables, con la consiguiente morbilidad.
Los mecanismos que llevan a episodios adversos debidos a enfermedad aterosclertica son ms complejos de lo que se supona, de all las
dificultades pronsticas. Adems de la presencia, la extensin y la actividad de la enfermedad aterosclertica, las adaptaciones y respuestas de cada
paciente a la estimulacin trombognica por alteracin de la funcin vascular son esenciales para determinar el riesgo de episodios coronarios
agudos.
A pesar de que hay consenso sobre la complejidad de la evaluacin del riesgo de estos episodios y la necesidad de la evaluacin exhaustiva del
paciente, los esfuerzos recientes para identificar a los pacientes de alto riesgo se centraron en los estudios por imgenes para detectar la placa
aterosclertica vulnerable. Este enfoque limitado no tiene en cuenta la complejidad de los procesos que generan riesgo y carece de evidencia que lo
apoye.
En esta revisin se resume como cambi el concepto del riesgo de episodios coronarios agudos como un principio simple de causa-efecto centrado
en las placas de alto riesgo a un modelo complejo que incluye numerosos factores.

El concepto de "placa vulnerable"

Estudios anatomopatolgicos demostraron la frecuente asociacin del infarto agudo de miocardio con la ruptura o la erosin de una placa
aterosclertica coronaria, ms frecuentemente un fibroateroma de capa fina (FACF), constituido por un gran ncleo lipdico o necrtico. As, la
identificacin de un FACF supondra un gran riesgo de episodios coronarios agudos, que necesitaran tratamiento o medidas preventivas especficas.
En consecuencia, se llevaron a cabo numerosos esfuerzos e investigaciones para permitir identificar los FACF. Tambin se desarrollaron tecnologas
para visualizar las placas vulnerables, como la histologa virtual con ecografa intravascular (IVUS), la termografa, la espectroscopia infrarroja, la
palpografa y la tomografa de coherencia ptica (TCO).

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Limitaciones de los estudios que apoyan el concepto de placa vulnerable de alto riesgo
Varias investigaciones emplearon diversos instrumentos de estudios por imgenes
para identificar las caractersticas de la placa aterosclertica de alto riesgo, a fin de
pronosticar el riesgo de episodios adversos. En un gran estudio clnico prospectivo,
PROSPECT (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the
Coronary Tree), se investigaron los episodios adversos segn el tipo de placa
aterosclertica coronaria en ms de 600 pacientes de alto riesgo estudiados con
histologa virtual IVUS.
Aunque se identificaron 596 FACF, slo las hospitalizaciones repetidas por dolor
precordial se asociaron con episodios. El riesgo de infarto de miocardio o de muerte
sbita cardaca relacionado con estas lesiones fue muy bajo. En un estudio similar con
histologa virtual IVUS (VIVA [VHIVUS in Vulnerable Atherosclerosis]) los datos hallados
fueron casi idnticos.
Estudios con TCO revelaron caractersticas muy detalladas de la placa en pacientes
con sndromes coronarios agudos. Arteriografas por TC de las arterias coronarias informaron mayores tasas de sndromes coronarios agudos en
pacientes con placas presuntamente con gran contenido lipdico con remodelado externo que en aquellos sin estas placas.
Por ltimo, la hemorragia de la placa, evaluada por resonancia magntica, se relacion con mala evolucin en pacientes con enfermedad
cerebrovascular. Sin embargo, todos estos estudios tienen la limitacin fundamental de que no se consider la carga de enfermedad aterosclertica
como un posible factor de confusin. Estas caractersticas de alto riesgo podran ser slo marcadores de enfermedad aterosclertica ms extensa
o ms activa que en el grupo de control.
Dada la abrumadora evidencia de que la carga de enfermedad es un poderoso factor pronstico de la evolucin, cualquier otro factor de riesgo se
debera comparar con sta antes de asumir un pronstico de riesgo independiente. Por ello, a pesar de los resultados de varios estudios, no hay
evidencia concluyente de un pronstico de riesgo verdaderamente independiente asociado con las caractersticas de las placas de alto riesgo.

La evidencia disminuye la importancia de identificar a las "placas de alto riesgo"

A pesar de que es posible identificar lesiones aterosclerticas con caractersticas vulnerables mediante diversos mtodos de estudios por imgenes,
no se pudo hallar utilidad clnica a estos estudios. Esto se explica porque la mayora de las placas sufren ruptura sin sndromes clnicos.
Entre el 4% y el 79% de pacientes sufren ruptura subclnica de la placa, dependiendo de su perfil de riesgo y de la sensibilidad de los mtodos de
evaluacin. Esta ruptura lleva a la obstruccin progresiva de la luz del vaso. En lesiones con estrechamiento avanzado de la luz (estenosis >50%), la
histopatologa siempre revela una o ms rupturas subclnicas de la placa cicatrizada.
Varios estudios por imgenes longitudinales demostraron que la morfologa de la placa cambia en pocos meses y adquiere o pierde las
caractersticas de vulnerable. Mediante el empleo de IVUS, Kubo et al hallaron que el 75% de de los FACF sufren la transicin a fibroateromas de
cubierta gruesa o a placas fibrticas dentro de los 12 meses, presuntamente secundaria a ruptura y cicatrizacin. Ninguno de estos pacientes sufri
episodios durante este perodo, lo que proporciona ms evidencia de alteraciones subclnicas frecuentes de la placa.
Un estudio reciente confirm la naturaleza dinmica de la enfermedad aterosclertica coronaria mediante TCO, demostrando que los FACF en
diversas etapas de desarrollo son muy frecuentes en pacientes con aterosclerosis coronaria. En pacientes con sndromes coronarios agudos, se
hallan con frecuencia rupturas de la placa adems de las lesiones culpables, lo que indica que la vulnerabilidad est diseminada a lo largo del rbol
coronario. Esto sugiere que detectar el estado de vulnerabilidad en un paciente (e.g., inflamacin diseminada) es ms importante que detectar sitios
individuales de vulnerabilidad.
La fisiopatologa del episodio coronario agudo sugiere un trastorno diseminado, sistmico, en el que es imposible saber qu lesin se asociar con
trombosis vascular clnicamente significativa. Si bien las rupturas y erosiones de la placa son responsables de la mayora de las lesiones culpables
en pacientes con episodios agudos, debido a que la frecuencia de las rupturas subclnicas de la placa est my subestimada, el supuesto de que
identificar las lesiones proclives a la ruptura prevendr los episodios coronarios agudos es poco realista.
Es improbable que identificar un FACF nico u otra placa de alto riesgo sin considerar otras caractersticas clnicas o de los estudios por imgenes,
sea ms til para pronosticar el riesgo que factores ya establecidos, como la extensin y la distribucin de la carga de placas aterosclerticas, debido
al bajo riesgo asociado con determinada placa y la relacin temporal de sus caractersticas de vulnerabilidad.

Paradigma actual de la fisiopatologa del episodios coronario agudo

Las investigaciones de las ltimas dcadas generaron un concepto ms complejo de la fisiopatologa de los episodios coronarios agudos. Aunque
para que se produzcan stos son necesarias alteraciones de las placas aterosclerticas coronarias (ruptura o erosin), se requiere tambin un
medio promotor de trombosis que permita la disminucin significativa del flujo sanguneo coronario y la isquemia miocrdica asociada. Un medio
semejante parece ser producto de un conjunto de caractersticas protrombticas, como por ejemplo en pacientes con aumento de la actividad
inflamatoria y supresin sistmica o local de la actividad fibrinoltica, que son un estmulo enorme para la trombosis y la vasoconstriccin.
Debido a que numerosos factores influyen sobre la actividad del sistema de la coagulacin, los episodios coronarios agudos pueden surgir como
consecuencia de una situacin donde la ruptura de la placa se produce en un contexto especfico que favorece la trombosis. Las rupturas frecuentes
de la placa, como ocurre cuando hay una gran carga de enfermedad aterosclertica metablicamente activa, aumentan la posibilidad de que una
ruptura de la placa coincida con un contexto que conduce a la trombosis.
En consecuencia, los factores pronsticos ms importantes de episodios adversos son la magnitud y la actividad de la carga de placa aterosclertica
coronaria y la cantidad de factores de riesgo para un medio protrombtico. Numerosos estudios clnicos y datos epidemiolgicos avalan este
concepto.
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Evaluacin y tratamiento del riesgo centrado en la lesin versus el riesgo centrado en la carga de enfermedad
Numerosos estudios con arteriografa coronaria invasiva, IVUS y TC cardaca confirmaron la fuerte relacin entre la carga de enfermedad
aterosclertica y el riesgo de episodios adversos. A pesar de que la puntuacin de calcio coronario capta slo la enfermedad aterosclertica
calcificada, en las comparaciones directas fue equivalente a la evaluacin tradicional de la estenosis para pronosticar la mortalidad y el infarto de
miocardio en pacientes asintomticos.
Mediante un enfoque integral de estudios por imgenes en varios lechos vasculares, el estudio BioImage recientemente revel una alta frecuencia de
enfermedad aterosclertica en pacientes clasificados como de alto riesgo de episodios cardiovasculares sobre la base de factores pronsticos
clnicos. Detener la progresin de la enfermedad aterosclertica coronaria y alterar el medio que favorece la trombosis a travs de la inhibicin
plaquetaria y la supresin de los factores de riesgo son enfoques comprobados para bajar las tasas de infarto de miocardio y de muerte.
A la inversa, metanlisis no demostraron menores tasas de infarto de miocardio o de muerte con el tratamiento basado sobre la lesin (i.e.,
angioplastia intraluminal coronaria) que con el tratamiento mdico en pacientes con enfermedad coronaria estable. Al contrario de algunos informes
anteriores, no hubo beneficio, incluso cuando se seleccionaron pacientes con estenosis hemodinamicamente significativa. Estos resultados
confirman que el riesgo surge de la extensin de la enfermedad coronaria, pero no necesariamente de las lesiones de cada paciente, aunque stas
sean muy obstructivas. Esto apoya la idea controvertida de que las estenosis por enfermedad coronaria grave no confieren ms riesgo de episodios
coronarios agudos que las lesiones ms leves.
Estudios anatomopatolgicos en pacientes que sufrieron muerte sbita hallaron que la estenosis de las lesiones culpables era de aproximadamente
el 50%, sin relacin evidente entre la gravedad de la estenosis y el riesgo de muerte. A la inversa, la muerte coronaria aguda raras veces es por
lesiones con menos del 30% de estenosis de la luz. Un cierto volumen de la placa parece ser necesario para desencadenar trombosis vasculares.
Sin embargo, dados la falta de beneficio con el stent coronario, as como la gran cantidad de lesiones obstructivas halladas en estudios por imgenes
y autopsias en pacientes sin sntomas de episodios coronarios agudos, es poco probable que la gravedad de la estenosis altere ese riesgo ms all
de determinado umbral. Los pacientes con estenosis coronaria importante posiblemente tienen mayor riesgo de infarto de miocardio y de muerte
porque estas lesiones son marcadores de enfermedad aterosclertica avanzada en el rbol coronario. Acorde con este concepto, la enfermedad
coronaria no obstructiva y obstructiva se asocia con riesgos similares de infarto de miocardio y de muerte si la primera afecta gran nmero de
segmentos de la arteria coronaria.
En general, fuerte evidencia indica la necesidad de estudiar la extensin y la actividad de la carga aterosclertica y los factores de riesgo que
favorecen la trombosis a fin de lograr mejores resultados con los pacientes, pero no hay evidencia concluyente de mayor reduccin del riesgo con el
tratamiento centrado en la lesin.

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Zonas de incertidumbre
La carga de enfermedad aterosclertica es un fuerte factor pronstico del desenlace clnico para pacientes sin antecedentes de enfermedad
coronaria, facilitado por la posibilidad de exploracin del calcio coronario, que es aproximado al volumen total de enfermedad aterosclertica
coronaria. Sin embargo, raras veces se lo determina en pacientes con enfermedad coronaria comprobada.
Las caractersticas del riesgo y la necesidad de evaluacin pueden diferir en pacientes con enfermedad coronaria y en aquellos con antecedentes de
sndromes coronarios agudos. Aparte de la exploracin del calcio, la evaluacin de la carga de placa es tcnicamente difcil y la mayor parte de los
datos disponibles proviene de los estudios por imgenes IVUS.
La posibilidad de evaluacin de la carga de placa aterosclertica mediante arteriografa por TC es reciente, pero an no hay datos de los resultados
alejados. Datos generales sobre la evaluacin de la carga de placas proveniente de IVUS revelan fuerte poder pronstico para pacientes con
enfermedad coronaria comprobada. Los datos arteriogrficos tradicionales para la carga de enfermedad aterosclertica son igualmente pronsticos
de la evolucin de los pacientes y superiores a las pruebas de isquemia miocrdica en un anlisis del estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization and Aggressive Drug Evaluation).
As, el riesgo asociado con la carga de placas se aplica tanto a los pacientes asintomticos sin episodios cardacos previos como a aquellos con
enfermedad coronaria estable, comprobada. No es evidente si el tratamiento basado sobre la lesin (aparte de la lesin culpable) es til para
pacientes con sndrome coronario agudo. El estudio PROSPECT, efectuado en pacientes con sndromes coronarios agudos, hall bajo riesgo de
infarto de miocardio y de muerte asociados con lesiones no culpables dentro de los 3 aos de seguimiento.

Es importante el estudio por imgenes de la placa en cada paciente?

Los estudios por imgenes de la arteria coronaria permitieron conocer numerosas caractersticas de las lesiones, pero an falta identificar cules son
tiles para orientar el tratamiento. Hay datos promisorios para caracterizar las lesiones coronarias antes de la angioplastia intraluminal coronaria. Las
lesiones muy calcificadas afectan adversamente los resultados de la revascularizacin coronaria y los datos de los estudios por imgenes pueden
contribuir a sopesar las opciones teraputicas.
Asimismo, conocer las complejas lesiones de la bifurcacin antes del cateterismo cardaco puede evitar intervenciones de alto riesgo. Los estudios
por imgenes de la placa pueden esclarecer los efectos de los medicamentos sobre la enfermedad aterosclertica. Las caractersticas de cada
placa pueden tener especial significacin en contextos especficos; por ejemplo, las consecuencias de los FACF pueden ser diferentes en pacientes
con susceptibilidad conocida a la trombosis vascular o sin ella. Por eso, integrar las caractersticas de la lesin con los factores de riesgo puede ser
til.
En la actualidad, caractersticas desconocidas de la placa aterosclertica podran anunciar independientemente una mala evolucin. Las tcnicas
avanzadas de estudios por imgenes (e.g., tecnologa de imagen molecular) podran esclarecer estas caractersticas y brindar as nuevos
conocimientos sobre los mecanismos fisiopatolgicos de los episodios coronarios agudos. Para determinar un pronstico de riesgo realmente
independiente, toda evaluacin de la placa se debe comparar con el poder pronstico de la carga aterosclertica y su actividad metablica.

Consecuencias para futuras investigaciones

Aunque las caractersticas morfolgicas generales de la enfermedad aterosclertica influyen sobre la probabilidad de sndromes coronarios agudos,
las caractersticas individuales de cada paciente las modifican. Estudios de anatoma patolgica e IVUS muestran que la mayora de los adultos
mayores de 50 aos de los EEUU tienen evidencia de enfermedad aterosclertica, pero slo una minora sufrir episodios agudos.
Adems, los patrones y las caractersticas morfolgicas de la enfermedad aterosclertica parecen similares en diferentes poblaciones, lo que sugiere
que la respuesta del paciente a un disparador trombognico es esencial para determinar la probabilidad de episodios. Los factores de riesgo
habituales para enfermedad coronaria (e.g., diabetes, tabaquismo, dislipemia) y la predisposicin gentica modifican estas respuestas. Varias
mutaciones se asocian con aumento del riesgo de episodios y quizs pronto se pueda disponer de una caracterizacin del riesgo para cada paciente.
Es necesario investigar los mecanismos que influyen sobre la respuesta del sistema de coagulacin a diversos modificadores internos y externos, a
nivel local y sistmico. Se necesita conocer y poder pronosticar la respuesta del mismo a los estmulos que se producen con las alteraciones de la
placa aterosclertica.
El funcionamiento del sistema de coagulacin depende de numerosas influencias hormonales, alimentarias y ambientales, que obstaculizan la
posibilidad de pronosticar su funcin en un determinado momento, por ejemplo, ante la ruptura de la placa. Se debe procurar una evaluacin
exhaustiva del riesgo, que integre informacin especfica sobre la carga de la placa aterosclertica y los factores sistmicos que aumentan el riesgo
de actividad de la enfermedad y de trombosis vascular y que se adapte a poblaciones especficas de pacientes y a cada paciente en particular. Esto
permitira la clasificacin eficaz de los pacientes para su tratamiento, desde el control continuo del riesgo hasta la revascularizacin coronaria.

Conclusiones
A pesar de los importantes adelantos en los estudios coronarios por imgenes y la identificacin de la morfologa de la lesin aterosclertica asociada
con la ruptura de la placa, no hay evidencia concluyente de que la evaluacin de la placa de cada paciente pronostique mejor el riesgo de episodios
coronarios agudos que los factores de riesgo ya establecidos, como la extensin y la gravedad de la enfermedad coronaria.
Los estudios anatomopatolgicos y clnicos demuestran que las placas aterosclerticas se fisuran sin sntomas con mucha mayor frecuencia de lo
que habitualmente se reconoce y desafan as el concepto de una asociacin estrecha entre la ruptura de la placa y los episodios clnicos.
A la inversa, la carga de enfermedad aterosclertica es un fuerte factor pronstico de episodios cardiovasculares adversos y merece mayor atencin.
Los datos actuales sugieren que en lugar de centrarnos en las lesiones coronarias individuales, necesitamos un enfoque exhaustivo, integrador, para
identificar y tratar a los pacientes en riesgo de episodios cardiovasculares adversos.
*Traduccin y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

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