FLIGHT SAFETY F O U N D AT I O N

Accident Prevention
Vol. 56 No. 10 For Everyone Concerned with the Safety of Flight October 1999

Perda de controle devido ao erro de indicação de

velocidade no Boeing 757
Investigatores concluiram que o avião teve um bloqueio do pitot tube e então, durante
a decolagem, a tripulação ficou confusa pela falsa indicação de aumento da velocidade
e não respondeu ao alerta de stall. Todos os ocupantes morreram quando o avião
se chocou com o Mar do Caribe, na costa norte da República Dominicana.

FSF Editorial Staff

Em 6 de fevereiro de 1996, aprox. 23:47 (LT), um
Boeing 757-225 (B-757) chocou-se com o mar, ao
norte da República Dominicana, cinco minutos após
decolar do Aeroporto Internacional Gregorio Luperon
em Puerto Plata. O avião foi destruido e todos os 189
ocupantes morreram.
Neste relatório final, a junta investigadora de aciden-
tes éreos da Rep. Dominicana (JIAA) disse que a pro-
vável causa do acidente foi "a falha da tripulação
em não reconhecer a ativação do "stick shaker" com
um alarme de eminente stall aerodinâmico, e sua falha
em executar os procedimentos corretos para reverter
a perda de controle.”
O relatório diz, “Antes da ativação do stick shaker,
a confusão da tripulação ocorreu devido à indicação errada
de aumento de velocidade (no painel do comandante) e o
subsequente alarme de overspeed.”
O relatório diz que a indicação errada e o alarme
foram causados por uma obstrução do "pitot tube"
superior esquerdo do avião
Quem operava o avião era a Birgenair, um
cia de vôos charter de Istanbul, Turquia.
O avião estava programado para ir à Frankfurt,
Alemanha, com paradas em Gander (Canadá) e
Berlin (Alemanha).
Aproximadamente às 21:10, a tripulação do B-757
foi notificada que conduziria o vôo.
Originalmente, a aeronave programada era um Boeing 767, mas
o mesmo teve um problema de manutenção.
"A falha mecânica do B767 requeria a troca da aeronave
e a tripulação escalada para o vôo,” disse o relatório

Boeing 757
A série Boeing 757-200 é própria para cias com vôos
de média distância e 186 passageiros em configuração
com classes diferentes. O B-757 pode acomodar até
239 passageiros em vôos charter, estando sua capacidade
entre Boeing 737-400 e o 767. Também existem versões
extendidas e cargueiras nas configurações do B-757
O B-757-200 e impulsionado por dois motores montados
sob as asas. As turbinas do B-757 são fabricadas pela
Pratt & Whitney (PW 2037 ou PW 2040) e pela Rolls-Royce
(série 535).Os motores têm pequenas diferenças no empuxo.
O peso máximo de decolagem da aeronave é 104,325
kilos (kg; 230,000 pounds [lb]) e o motor gera um empuxo de
170 a 197.1 Kn (43.100Lb).
Com o peso máximo e 186 passegeiros, o B757 tem uma
autonomia de 5,222 km a 5.519 km, dependendo do motor
instalado
O B-757 tem uma velocidade máxima de Mach 0.86 e a
velocidade de cruzeiro é de Mach 0.80.
Os dois cockpits são computadorizados, e completamente
integrados ao FMS, o qual propicia automação e controle
do vôo da decolagem à aproximação final e pouso.
O controle de navegação (FMS) controla a aeronave de
maneira que a rota e potência do motor sejam sempre
as mais eficientes.
fonte: Jane’s All the World’s Aircraft
2 FLIGHT SAFETY FOUNDATION • ACCIDENT PREVENTION • OCTOBER 1999
Doze tripulantes do B-757 apresentaram-se para embarque
aproximadamente às 22:15.
“Houve um atraso adicional de uma hora devido a um
comissário da companhia,”diz o relatório.
Devido a duração do vôo, foram necessários três pilotos:
um comandante, um co-piloto e outro comandante extra.
O comandante com 62 anos, 24,750 horas, incluindo 1,875 em
outros equipamentos, além de Boeing 707, 727, 737
e 757/767, Douglas DC-8 e DC-9, e Vickers Viscount 794
Viscount 794. Seu último treinamento foi em 12 de março de
1995, efetuado no simulador de B-757/767 da United
Airlines Flight Training Center.
O comandante reserva tinha 51 anos ,15.000 horas, incluindo
122 em diversos eqpt. Ele tinha experiência em Airbus A300-B4
A310, Boeing 727, 737 e 757/767, Douglas C-47 e
DC-9, e Transall C-160. Seu último treinamento ocorreu em
28 de janeiro de 1996 e consistiu em simulador de B757/767
na Pan Am International Flight Academy.
Os dois comandantes eram cidadãos turcos. O relatório não
incluiu detalhes sobre o co-piloto.
“Os três membros da tripulação técnica tinham
atestados médicos indicando sua capacidade”, dizia o relatório.
“A idade de um dos comandantes (62 anos) faz com que em
alguns países, devido a legislação, ele não tenha permissão
comandar a aeronave.
“A investigação não foi capaz de verificar as atividades da
tripulação durante o tempo que precedeu o relatório do vôo.
Exames de necropsia não foram disponibilizados e nenhuma
avaliação psicológica pode ser feita.”
O relatório diz, “É possível que a tripulação não estivesse
mental e fisicamente descansada para assumir o vôo, já que
foi chamada durante o seu descanso.”
O avião foi construido em 1985 e tinha certificado de
vôo pela Turquia. Tinha acumuladas 29,269 horas de serviço
e 13,499 ciclos. Ele não tinha voado nos 20 dias que
precederam o acidente.
“Nenhuma anomalia foi notada durante a rotina
recomendada da manutenção enquando estava no solo em
Puerto Plata,” diz o relatório. A manutenção incluiu a
inspeção e teste em solo dos motores.
“Investigadores acreditam que os "covers" dos motores e do
pitot não foram instalados antes ou depois dos testes” diz
o relatório.
A informação de condições de visibilidade do aeroporto, “boa"
visibilidade, nuvens esparsas a 1,800 ft e teto a 7.000 ft.
 Ventos leste-sudeste a 10 nós. O relatório diz que haviam
“algumas células de tempestade de maior intensidade” no sul
e noroeste do aeroporto.
“A existência de boas condições e previsões metereoló-
gicas eram favoráveis para o vôo e não são considerados
como fatores contribuintes para o acidente” diz o relatório.
“Os procedimentos de despacho, incluindo peso e balanceamento
e cálculo da performance, eram apropriados para a decolagem no
aeroporto, dentro dos limites da aeronave
do avião; o FDR indica a velocidade a partir do ADC (air data
computer) do Cmte.
A tripulação desligou os limpadores de parabrisa; fixou
a potência de subida, acionou o piloto automático no modo
(VNAV), recolheu os flaps e completou "after-takeoff" check.
Às 2344:07, o Cmte. disse ao co-piloto para acionar o piloto
automático central. A aeronave estava a 3,500 pés e a
velocidade era de 273 nós.

Às 2344:25, o comandante diz:"Rudder ratio, mach airspeed

O comandante e o co-piloto iniciaram a decolagem às 2342:08. trim.” O Relatório diz que ele estava referindo-se a duas
Às 2342:16, o co-pilto informou “80 knots.” mensagens que apareceram no indicador do motor e no
EICAS (crew alert systing display); o aparecimento das
O Comandante respondeu “checked.” Logo após disse: mensagens “rudder ratio” e “mach/speed trim” simultaneamente
"Meu indicador de velocidade não está funcionando.” é uma possivel discrepância entre o indicador de velocidade
do Cmte. e o do co-piloto
O co-piloto diz, “Sim, o seu não está funcionando”

O Cmte. diz, “O seu está funcionando?” “Tem alguma coisa errada; temos alguns problemas,” disse
o Cmte. Após 15 segundos, ele disse, “OK, tem algo errado,
O co-piloto responde que sim. O dele está funcionando. algo maluco, você está vendo?” O avião estava com uma
inclinação de 15° e o indicador de velocidade do Cmte. media
O Cmte. diz, “Então me diga". ” O relatório indica que o Cmte. 327 nós.
queria as informações de velocidade baseado apenas no
marcador do co-piloto". O co-piloto diz, “Tem alguma coisa maluca aqui. Agora
mesmo marcava apenas 200 e caindo” O relatório informa
Existem 5 fontes de informação sobre velocidade para a tripulação. que o co-piloto estava referindo-se ao seu indicador
Essas incluem: o indicador de velocidade do Cmte., o indicador de velocidade, o qual apontava que a velocidade era de
de velocidade do co-piloto, um "standby airspeed" no centro 200 nós e estava caindo. Nenhum dos dois prestou atenção
painel de instrumentos, um "leitor de velocidade" no display EFIS no " standby airspeed indicator" ou no "groundspeed readouts"
(electronic flight information system) do Cmte. e outro do no display do EFIS.
co-piloto.
“Havia muita confusão na cabine, a qual interferiu na análise
"Com o check de 80 knots (durante a decolagem) da tripulação sobre as discrepâncias da velocidade da aeronave
somado a outros como, verificação do funcionamento dos e na escolha das ações a serem tomadas” diz o relatório.
motores e painel de instrumentos,” diz o relatório. “o Cmte. O Cmte. acreditava que o seu indicador de velocidade e o
subestimou a falta de indicação de velocidade no painel, e, contra- indicador do co-piloto estavam fornecendo informações
riando os procedimentos, continou a decolagem. erradas.

“Os cálculos de performance feitos após o acidente mostraram
que, como a aeronave havia percorrido apenas 2,280 pés a
80 knots o Cmte. poderia ter optado por abortar antes do V1
1 [takeoff decision speed], tendo tempo suficiente para parar
até do final da pista.”
Ás 2342:35, o co-piloto disse “V1.” Um segundo depois ele
disse “rotate.” O avião decolou 4 segundos mais tarde.
O Cmte. e o co-piloto confirmaram a razão positiva de subida,
recolheram o trem de pouso e acionaram o modo de
navegação lateral do piloto automático (LNAV mode).
“Ambos estão errados,” disse o Cmte. “O que podemos
fazer?” Então ele disse, "vamos checar os circuit breakers",
o FDR mostrava que a aeronave estava a 5,344 pés e o
indicador de velocidade do Cmte. marcava 327 nós.
Às 2344:59, o Cmte disse, “Alternate está correto". O co-
piloto concordou que o (standby) airspeed indicator
estava fornecendo informações corretas. Não houve discor-
dância entre os pilotos, apesar das discrepâncias entre os outros
indicadores de velocidade disponíveis

Eram 2343, quando o Cmte. disse que o seu indicador de

velocidade tinha começado a funcionar. Neste momento o “Apesar das afirmações anteriores do Cmte. e do co-piloto,
avião estava a 576 pés e a velocidade era de 121 nós. (O FDR ambos concordaram que as informações de velocidade
grava a velocidade referenciado pelas unidades de inércia do "alternate [airspeed] indicator" estavam corretas.

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 Eles não compreenderam a importância da comparação
Cockpit Voice Recorder Transcript, dos três indicadores de velocidade. O relatório diz:“Nenhum
Birgenair Flight ALW-301, dos três tripuilantes de cabine sugeriu um curso de ação
Feb. 6, 1996 apropriado para comparar os indicadores ou trocar a seleção
para alternate source obtendo a informação de velocidade
à partir do ADC do Cmte. O "alternate source" poderia ter for-
(FSF editorial note: The following transcript is as it necido a informação de velocidade através do "autopilot"
appears in the Junta Investigadora de Accidentes Aéreos
of the Director General of Civil Aeronautics of the
Dominican Republic accident report, except for minor Houve falha da tripulação em realizar as ações corretas
column rearrangement and addition of notes defining e observar a redução da velocidade apresentada
some terms that may be unfamiliar to the reader. Times na tela (EFIS), o que aponta uma falta de conhecimento
are local.) dos sistemas da aeronave e a não aplicação de CRM
Time Source Content no cockpit.
2341:40 HOT-2 Have a nice flight
“Ao invés de tomar ações corretas e definitivas para
2342:08 CAM (sound of increasing engine noise) certificar-se da velocidade e a altitude, o Cmte. iniciou
2342:09 HOT-1 EPR select uma discussão que concentrou o foco na disparidade
das informações de velocidade”
2342:10 HOT-2 EPR
2342:16 HOT-2 Power’s set O Cmte. disse que essas anormalidades eram compreensíveis ,
2342:18 HOT-1 OK, checked pois a aeronave não voava há algum tempo.

2342:23 HOT-2 Eighty knots “Como o avião não tem voado, e no solo tudo parecia normal, a assimetria
2342:24 HOT-1 Checked dos marcadores de velocidade e outras coisas parecem normais"
disse o Cmte.
2342:26 HOT-1 My airspeed indicator’s not working
2342:28 HOT-2 Yes Então, referindo-se às mensagens do “rudder ratio” e do
2342:29 HOT-2 Yours is not working “mach/speed trim” o Cmte disse: “Nós não acreditamos neles"
2342:30 HOT-2 One twenty
2342:32 HOT-1 Is yours working? “Suas análises prevaleceram no cockpit e, após um período
2342:32 HOT-2 Yes sir de 19 seg. de silêncio ” o relatório diz “O Cmte. extra, então
diz, ‘Eu devo resetar o circuit breaker .. para entender a razão?"
2342:33 HOT-1 You tell me "O Cmte. diz ao extra para ele resetar o circuito.
2342:35 HOT-2 Vee one O relatório não fornece a informação de qual "circuit
breaker" foi resetado.
2342:36 HOT-2 Rotate
2342:43 HOT-1 Positive climb, gear up O manual de operações do B757 contém procedimentos
2342:43 HOT-2 Positive climb para condução do vôo, sem informação de velocidade.
Os procedimentos incluem altitudes recomendadas e
2342:44 CAM (sound of landing gear handle being
parâmetros de motor para subida, cruzeiro e pouso.
moved)
2342:46 HOT-2 Gear is up “Enquanto o avião continuava subindo, a tripulação não
2342:50 HOT-2 LNAV? discutiu ou demonstrou saber que esses procedimentos
estavam disponíveis.” o relatório diz “Eles nunca focaram sua
2342:51 HOT-1 Yes, please
atenção na enorme variação de altitude causada pelas mudan-
2342:52 HOT-2 LNAV ças de informação de velocidade presente em vários indica-
2342:59 HOT-1 Yes dores no cockpit."

2343:00 HOT-1 It began to operate “Durante os dois minutos finais do vôo, a tripulação não
2343:02 HOT-1 Could you turn off the wipers? tomou ações necessárias para prevenir a perda de controle da
aeronave.”
2343:03 HOT-2 Okay, wipers off
2343:05 CAM (sound of windshield wipers stops) O avião estava a 6,688 pés, e o indicador de velocidade do Cmte.
2343:08 HOT-1 Climb thrust mostrava 352nós, quando, às 2345:28, um alarme de excesso
velocidade tocou. Neste momento, o avião voava a 199 nós.

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 O Cmte. disse, “OK, não tem problema. Puxe a velocidade e
vamos ver … .” 2343:09 HOT-2 Climb thrust
2343:10 HOT-1 VNAV
O relatório informa que a expressão do Cmte, “pull the airspeed,” 2343:11 HOT-2 VNAV
queria dizer acionar o circuit breaker para overspeed-warning,
então o alarme para overspeed poderia silenciar. 2343:16 HOT-2 Okay, flap speed
O alarme parou às 2345:39. Neste momento o avião estava a 2343:17 HOT-1 Flaps five
7,040 pés e o indicador de velocidade do Cmte marcava 2343:24 HOT-1 Flaps one
349 nós, e a inclinação era de 14.8°.
2343:25 HOT-2 Flaps to one
2343:30 HOT-1 Gear handle off
“Se pich de altitude tivesse sido reduzido, uma completa 2343:32 HOT-2 Gear handle’s off
recuperação teria sido possível” diz o relatório.
2343:33 HOT-1 Flaps up
Às 2345:46, a tripulação desligou o modo VNAV do autopilot 2343:34 HOT-2 Flaps up
e acionou o modo vertical-speed. Então a tripulação 2343:36 HOT-1 After takeoff checklist
desligou os autothrottles, reduziu potência — à uma taxa
aproximada de 1.6 EPR (engine pressure ratio) para 2343:38 HOT-2 After takeoff checklist, landing gear
up and off, flaps are up, checked up,
1.1 EPR — movendo o manche para aft. O pitch de
altimeters later, after takeoff
altitude almentou 18°. completed

Às 2345:52, o alarme de stall stick shaker foi ativado. O 2343:47 HOT-1 Okay
avião estava a 7,132 pés, e o indicador de velocidade do Cmte. 2344:07 HOT-1 Center autopilot on, please
mostrava 323 nós. Cinco segundos depois, a potência dos dois
2344:08 HOT-2 Center autopilot is on command
motores foi para 1.6 EPR. Pitch de altitude para 21° e
o piloto automático desligado automaticamente. 2344:10 HOT-1 Thank you
O avião começou a descida. 2344:12 HOT-1 One zero one three
2344:13 HOT-2 One zero one three
“O desligamento do autopilot foi no limite da condição de
operação,” o relatório diz: “Por quase um minuto após o desli- 2344:25 HOT-1 Rudder ratio, mach airspeed trim
gamento do piloto automático, a aeronave manteve um pich 2344:27 HOT-2 Yes, trim
positivo de altitude (nariz para cima)…e continuou decendo.
2344.28 HOT-1 There is something wrong, there are
some problems
Às 2346, o Cmte. extra disse “ADI.” Ele disse “ADI” nova- 2344:43 HOT-2 Direct Pokeg
mente 31 segundos mais tarde. O relatório diz que a 2344:44 HOT-1 Okay, there is something crazy … do
referencia ao ADI (attitude director indicator) foi entendida como you see it?
uma sugestão para o Cmte e co-piloto conduzirem o avião
2344:46 HOT-2 There is something crazy there …
para um apropriado pitch e altitude.
right now mine is only two hundred
and decreasing, sir
Às 2346:07, o co-piloto diz “nose down.” Dezesseis segundos
depois ele diz “thrust.” O Cmte perguntou se autopilot estava 2344:52 HOT-1 Both of them are wrong, what can we
do?
desligado, e o co-piloto confirmou que sim.
2344:54 HOT-1 Let’s check their circuit breakers
2344:55 HOT-2 Yes
Às 2346:31, a potência nos dois motores foi reduzida
para aprox. 1.1 EPR. Neste momento, o avião estava a 2344:57 HOT-1 Alternate is correct
5,984 pés, a velocidade era de 194 nós, e o pitch 14.4° nose-up. 2344:59 HOT-2 The alternate one is correct
A velocidade então cai para aprox. 140 nós e o nariz da
2345:04 HOT-1 As the aircraft was not flying and on
aeronave cai abruptamente. the ground, something happening is
normal
2345:07 HOT-1 Such as elevator asymmetry and other
O Cmte. diz, "não estamos subindo?", "O que posso fazer?"
things

Teste posteriores no simulador de vôo mostraram que a recupe- 2345:11 HOT-1 We don’t believe them
ração de um stall deste tipo poderia ser feita com aplicação 2345:23 CAM-3 Shall I reset its circuit breaker?
de potência máxima e um correto posicionamento dos controles.

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 “A Boeing informou que seus engenheiros investigaram a
2345:24 HOT-1 Yes, reset it situação durante vôos, simulando a mesma situação e
2345:25 CAM-3 To understand the reason … concluiram que a aeronave poderia ter sido controlada
utilizando técnicas normais de recuperação de "stall" disse
2345:27 HOT-1 Yeah
o relatório.
2345:28 CAM (sound of aircraft overspeed warning)
2345:30 HOT-1 Okay, it’s no matter Às 2346:43, o co-piloto diz ao Cmte. “Você poderia nivelar?
A altitude está OK. Eu estou selecionando hold, senhor.”
2345:39 HOT-1 Pull the airspeed, we will see …
O Cmte. concordou com a decisão do co-piloto (altitude-hold
2345:39 CAM (sound of overspeed warning stops) mode).
2345:40 HOT-2 Now it is three hundred and fifty,
yes? “Apesar do [FDR] ter indicado que o piloto automático
já não estava conectado e, por alguma razão, a função
2345:47 HOT-1 Let’s take that like this …
altitude-hold não estava disponível,” o relatório diz. “O clima
2345:50 CAM (sound of four warning alert tones) de confusão continuava entre os três pilotos, enquanto a
2345:52 CAM (sound of stick shaker starts and aeronave descia.”
continues to end of recording)
Às 2346:52, o Cmte diz, “Empurre as alavancas" (thrust,
2345:56 CAM (sound of four warning alert tones)
thrust, thrust).”
2345:56 HOT-1 ****
2345:57 HOT-2 **** O co-piloto diz, “Retard.”
2345:59 HOT-2 Sir O Cmte. diz “thrust” e então diz quatro vezes ao ao co-piloto
2346:00 CAM-3 * ADI para não colocar as alavancas para traz (throttles back).
2346:05 HOT-1 ****
Então o co-piloto confirma que "the throttles are open".

2346:07 HOT-2 Nose down Às 2346:57, a potência dos dois motores está em 1.6
2346:19 HOT-2 **** Dois segundos mais tarde, o motor esquerdo foi re-
duzido para aprox. 1.2; o direito mantinha o EPR
2346:22 CAM-3 Now *
em aprox. 1.6.
2346:23 HOT-2 Thrust
2346:25 HOT-1 Disconnect the autopilot, is the Às 2347:02, o Cmte. extra diz, “Senhor, para cima.”
autopilot disconnected?
O Cmte diz, “O que está acontecendo? O que está acontecendo?”
2346:25 HOT-2 Already disconnected, disconnected
sir
Neste momento, o avião está a 3,520 pés, em 53.3° de
2346:31 CAM-3 * ADI * inclinação e 99.8°para a esquerda.
2346:38 CAM-3 * A velocidade horizontal (groundspeed) era zero.
2346:39 HOT-1 Not climbing? What am I to do?
Às 2347:09, o CVR (cockpit voice recorder) gravou
2346:43 HOT-2 You should level off, altitude okay, I o alarme de proximidade do solo (GPWS): “sink
am selecting altitude hold, sir rate, whoop, whoop, pull up, pull up.” A aeronave estava a
2346:47 HOT-1 Select, select 2,368 pés, em 17.6° de inclinação (nose-down pitch) e
9° para a esquerda. O alarme do GPWS continuou até a
2346:48 HOT-2 Altitude hold
parada da gravação às 2347:17.
2346:51 HOT-2 Okay, five thousand feet
2346:52 HOT-1 Thrust levers, thrust thrust thrust thrust A aeronave estava em 34.3° de inclinação do nariz
e 34.6° para a esquerda, quando chocou-se com o
2346:54 HOT-2 Retard
oceano a 14 milhas náuticas (26 km) a nordeste de Puerto
2346:54 HOT-1 Thrust, don’t pull back, don’t pull Plata. O avião foi completamente destruido pelo
back, don’t pull back, don’t pull back impacto na água.
2346:56 HOT-2 Okay, open, open
“Devido ao severo impacto, acreditamos que ninguém
2346:57 HOT-1 Don’t pull back, please don’t pull
teria condições de sobreviver a este acidente,” diz o
back
relatório. Exames toxicológicos indicaram que nenhum dos
2346:59 HOT-2 Open sir, open ocupantes inalou vapor de combustível ou monóxido
carbono.

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 “Isto indica que … não havia fogo ou vazamento de combustível combustible
antes do impacto, descartando a possibilidade de um pré-impacto 2347:01 HOT-2 ****
com fogo e explosão,” diz o relatório. “Não há evidências de fogo 2347:02 CAM-3 Sir, pull up
nos destroços ou nos corpos dos cadáveres encontrados.”
2347:03 HOT-1 What’s happening?

Os destroços afundaram a uma profundidade de 7,200 pés. Em 2347:05 HOT-2 Oh, what’s happening?
28/02/1996 o CVR e o FDR foram encontrados por um 2347:06 CAM-3 *
mini submarino dirigido por controle remoto e analisados pela
2347:09 CAM (sound of GPWS, sink rate, whoop
U.S National Transportation Safety Board. whoop pull up warning starts and
continues until the end)
“A inspeção das gravações de audio e instrumentos
indicaram que o sistema de gravação estava operando normal- 2347:13 HOT-2 Let’s do like this
mente mas… os valores da velocidade horizontal não coinci- 2347:14 CAM-3 *
diam com outros parâmetros da gravação,” diz o relatório, 2347:17 (end of recording)
havia um bloqueio total do "pitot tube" do Comandante.
CAM = Cockpit area microphone
HOT-1 = Captain
Assim que o avião subiu e a pressão externa diminuiu, HOT-2 = First officer
o coletor de ar se expandiu e causou falsas indicações CAM-3 = Relief captain
de velocidade horizontal. **** = Unintelligible
ADI = Attitude director indicator
“Quando uma aeronave tem o bloqeuio do pitot tube, com EPR = Engine pressure ratio
o aumento da altitude a indicação da velocidade também aumenta GPWS = Ground-proximity warning system
chegando, eventualmente, a exceder a velocidade máxima LNAV = Lateral navigation
operacional, fazendo com que o ADC acione um alarme de VNAV = Vertical navigation
overspeed ,” diz o relatório.
Source: Junta Investigadora de Accidentes Aéreos of the Director
General of Civil Aeronautics of the Dominican Republic
Quando investigadores conduziram testes de simulador do B-757,
obstruindo pitot tube, eles encontraram indicações erradas de
velocidade, muito similares ao detectado pelas gravação do
avião acidentado. Assim, o treinamento não preparou os pilotos para re-
conhecer um mal funcionamento e responder adequadamente.
“No teste, o alarme de velocidade e a ativação do stick shaker
ocorreram de maneira semelhante ao acidente,” diz o relatório. “A tripulação do vôo era qualificada ‘on the record,’ mas
não demonstrou conhecimento dos procedimentos
Devido a não recuperação dos destroços do acidente, básicos, sistemas da aeronave e disciplina para reconhecer
a causa da obstrução do pitot-system não pode ser determinada. e conseguir uma informação confiável da velocidade
horizontal do avião via autopilot system,”o relatório diz.
"Eles também não procuraram no manual de operação
“A provável causa da obstrução do pitot system foi a concen- da aeronave o tópico "voando sem o airspeed indicator’
tração de restos de pequenos insetos que entraram no pitot tube ou o capítulo sobre recuperação sobre stall aerodinâmico.
durante o período em que a aeronave ficou em solo em Portanto, ocorreu uma completa falha na administração de
Puerto Plata,” o relatório diz. “A aeronave … não operou por recursos pela tripulação e não conformidade com o manejo da
20 dias antes do acidente e retornou para operação sem aeronave.
a verificação do pitot-static system, como recomen-
dado pelo manual de manutenção do fabricante. “Este acidente é um indicador da necessidade de treinamento
das tripulações, juntamente com um consistente nível de
“Se esta inspeção tivesse sido feita como parte do retorno à modernização e desenvolvimento das cias aéreas e dos
operação, o entupimento do pitot-tube teria sido descoberto fabricantes de aviões"
antes da partida da aeronave e o acidente não teria ocorrido.
Como resultado das investigações do acidente a JIAA
distribuiu as seguintes recomendações para a ICAO:
“Provavelmente a obstrução do pitot tube não foi a causa do
acidente, mas foi um fator contribuinte.”
• “Emitir um comunicado para que os manuais dos
O relatório conclui que o treinamento da tripulação da Birgenair B757/767 sejam revisados, notificando os pilotos
que conduziu o vôo não contemplava CRM. que a ativação simultânea dos alarmes ‘mach/speed

FLIGHT SAFETY FOUNDATION • ACCIDENT PREVENTION • OCTOBER 1999 7

 trim’ e ‘rudder ratio’ podem apontar para uma maneira apropriada aos efeitos do bloqueio do pitot
discrepância entre os marcadores de velocidade. tube;

• “Solicitar à Boeing para modificar o sistema de alerta
dos B757/767, para que os mesmos incluam um
‘caution alert’ quando detectadas discrepâncias no air speed.
• “Solicitar à Boeing para modificar os manuais de
operação dos B757/767 para incluir nos procedimentos
de emergência uma seção sobre identificação e eliminação
de indicações erradas de velocidade.
• “Emitir um boletim direcionado à todos os inspetores,
assegurando que os manuais de operação das aeronaves
B757/767 contenham os procedimentos sobre a
identificação e eliminação de indicações erradas
de velocidade;
• “Emitir um boletim informativo, notificando os inspe-
tores sobre as circunstâncias deste acidente, assim como
enfatizar nos treinamentos a importância do
reconhecimento do mal funcionamento do marcador
de velocidade durante a decolagem;
• “Evidentemente, todo o treinamento do B757/767 deve translated into English, reprinted and distributed by the Air
simular esta situação, para assim responder de
• “Claro que cada atividade tem seu manual específico
de treinamento, especializado para cada tipo de
operação, mas empresas devem abordar em seu
treinamento genérico a importância da capacitação para
academias, escolas, etc.
• “Estabelecer como um requisito de todas as
empresas aéreas um programa de treinamento em CRM
• “Revisar os requerimentos de treinamento existentes
para melhorar a eficiência operativa das tripulações.”♦
[Editorial note: This article, except where specifically noted,
is based entirely on the factual report and the cockpit voice
recorder (CVR) transcript in the Junta Investigadora de
Accidentes Aéreos of the Dominican Republic Director
General of Civil Aeronautics Final Aviation Accident Report:
Birgenair Flight ALW-301, Puerto Plata, Dominican Republic,
February 6, 1996. The factual report and CVR transcript were
Line Pilots Association, International.]

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ACCIDENT PREVENTION
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