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Offizielles Organ der
sterreichischen Gesellschaft
zur Erforschung des Knochens
und Mineralstoffwechsels
P. b . b .
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V e r l a g s p o s t a m t :
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3 0 0 2
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P u r k e r s d o r f ,
P u r k e r s d o r f ,
sterreichische Gesellschaft
fr Orthopdie und
Orthopdische Chirurgie
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E r s c h e i n u n g s o r t :
3 0 0 3
3 0 0 3
sterreichische
Gesellschaft
fr Rheumatologie
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neu
Einleitung
Die Wirbelsule ist der hufigste Ort fr Osteoporosefrakturen.
Das Risiko, eine osteoporotische Wirbelkrperfraktur zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter exponentiell [1]. Prvalenzstudien zeigen bei jeder 4. Frau > 70 mindestens eine osteoporotische Wirbelfraktur und bei > 50 % der > 80-jhrigen [2].
Die demographische Entwicklung fr Europa zeigt in den kommenden Jahrzehnten eine massive Zunahme der lteren Bevlkerung. Damit ist trotz verbesserter Prvention und Behandlung
der Osteoporose eine dramatische Zunahme an Patienten mit
Wirbel- und anderen Osteoporosefrakturen zu erwarten man
kann von einer epidemischen Entwicklung sprechen.
Osteoporotische Wirbelfrakturen werden in aller Regel konservativ behandelt und zeigen meist einen gutartigen Verlauf
mit rascher Schmerzlinderung, ein gewisser Anteil dieser Frakturen verluft sogar inapperzent. Trotzdem zeigen epidemiologische Daten eine erstaunlich hohe Morbiditt und sogar
Mortalitt in Zusammenhang mit diesen Frakturen und eine
erhebliche Einschrnkung der Lebensqualitt [35]. Fr die
nachhaltige Schmerzproblematik scheint vor allem der Verlust
der sagittalen Balance verantwortlich zu sein [6, 7]. Komplizierte Verlufe nach einer Wirbelfraktur knnen mit einer neurologischen Symptomatik und einer Querschnittslhmung einhergehen [8, 9].
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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Wirbelsulenchirurgische Verfahren
Vertebroplastik/Kyphoplastik
Die Behandlung von schmerzhaften Wirbelfrakturen bei Osteoporose mittels einer Injektion von Polymethylmethacrylat-
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in der Natur der Erkrankung und oft sind wiederholte Interventionen notwendig.
Die Kyphoplastik ist eine Erweiterung der Technik, indem mit
einem Ballon eine Kavitt im Wirbel kreiert wird, danach wird
der Zement injiziert, das Risiko von Zementextravasaten kann
dadurch reduziert werden [18]. Die Wiederaufrichtung des
Wirbels mit dem Ballon zeigte sich als nicht so effizient, wie
man das anfnglich erhofft hatte [19]. Die Standardisierung
der Operationstechnik bei der Vertebroplastie, insbesondere die
Einfhrung von hochvisksen Zementen, hat die Problematik
der Zementextravasation entschrft [20].
Stentoplastik
Bei der Stentoplastik wird, wie in der Angiologie, ein ballongefhrter Stent bis zu 400 % expandiert. Dadurch wird der frakturierte Wirbel aufgerichtet und temporr stabilisiert bis der
Zement injiziert und ausgehrtet und damit die definitive Belastbarkeit gewhrleistet ist. Die Stentoplastik zeigt in vitro und
aufgrund erster klinischer Erfahrungen ein deutlich besseres
Korrekturpotenzial als die Kyphoplastik [21, 22].
Die Indikation zur Stentoplastik ist gegeben, wenn eine akute
oder subakute, schmerzhafte osteoporotische Wirbelkrperfraktur vorliegt, mit mindestens 35 % Hhenverlust respektive
15 kyphotischer Deformitt und dem Potenzial zur Aufrichtung. Berstungsfrakturen knnen durch eine Stentoplastik behandelt werden, solange die Beteiligung der Hinterkante klein
(< 25 %) ist und keine neurologischen Symptome prsent sind
[7].
Die erwhnten Verfahren (Vertebroplastie, Kyphoplastie, Stentoplastie) sind minimalinvasive Verfahren, welche in Bauchlage
unter Lokalansthesie/Stand-by oder in Vollnarkose durchgefhrt werden. Die zu behandelnden Wirbel werden unter Rntgenkontrolle mit den Injektions- bzw. Arbeitskanlen instrumentiert. Es erfolgt dann entweder direkt die Zementinjektion
oder vorgngig das Aufrichten des Wirbels. Die Operationsdauer betrgt 3045 Minuten, die sofortige Mobilisation nach
Magabe der Beschwerden ist erlaubt. Blutverdnnende Medikamente wie Aspirin oder Clopidogrel (allein oder in Kombination) mssen nicht abgesetzt werden, oral antikoagulierte
Patienten bentigen fr den Eingriff einen INR 1,5.
Diskussion
Die Problematik von Wirbelfrakturen bei Osteoporose ist komplexer, als es den Anschein macht. Zwar haben die meisten
Wirbelbrche einen gutartigen Verlauf und werden konservativ behandelt, allerdings zeigt eine beachtliche Anzahl von
Patienten einen komplizierten Verlauf mit schweren Folgeproblemen. In erster Linie gilt es deshalb, jene Patienten zu selektionieren, welche potenziell einen solch komplizierten Verlauf
haben. Dazu ist eine klare Charakterisierung der Fraktur wichtig. Erfahrungsgem sind Patienten mit anhaltend starken
Schmerzen gefhrdet, einen Wirbelkollaps zu erleiden. Deshalb ist es sinnvoll, im Verlauf eine radiologische Kontrolle zu
wiederholen und gegebenenfalls frh zu intervenieren. Dieses
Procedere ist gut vereinbar mit den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft fr Osteoporose, worin die konservative Behandlung fr 3 Wochen gefordert wird, bevor eine operative Inter-
Implantatbasierte Stabilisierungstechniken
(Abb. 3)
Ohne auf harte epidemiologische Fakten zurckgreifen zu knnen, sind komplexe Wirbelfrakturen in Zusammenhang mit der
Osteoporose zunehmend hufiger zu beobachten. Es handelt
sich hierbei um Frakturen, die mit einer schweren Deformitt
einhergehen und/oder aber mit neurologischen Symptomen
verkompliziert sind. In solchen Fllen sind die erwhnten Techniken kontraindiziert. Technisch geht es darum, einerseits eine
Entlastung der neuralen Strukturen zu gewhrleisten und
andererseits eine Stabilisierung und Korrektur des deformierten Wirbelsulenabschnittes zu erreichen. Prinzipiell werden
dabei dieselben Techniken angewendet wie bei traumatischen
Frakturen bzw. in der Deformittenchirurgie. Um die Verankerung der Pedikelschrauben im osteoporotischen Knochen zu
verbessern, wird Knochenzement direkt durch die perforierten Schrauben appliziert und damit deren Verankerungsflche
vervielfacht. Man kann damit mit denselben Prinzipien vorgehen
Abbildung 3: 83-jhrige Patientin, medizinisch schwer belastet mit Diabetes mellitus, schwerer Niereninsuffizienz und chronischer Raucherbronchitis, langjhrige
Anamnese mit chronischen Rckenschmerzen. Die Patientin wird hospitalisiert wegen einer Exazerbation ihrer chronisch obstruktiven Pneumopathie. Im Verlauf dieser
Hospitalisation wird die Patientin gehunfhig. Sobald sie aufsitzt oder stehen will,
erfhrt sie bilateral ausstrahlende Schmerzen in die Beine. Eine motorische Schwche
kann klinisch nicht objektiviert werden. Im Liegen hat sie keinerlei Beinschmerzen,
aber beim Drehen sehr starke Rckenschmerzen. Ursache fr die Problematik ist
offensichtlich eine Spontanfraktur von LWK 2 mit konsekutiv hochgradiger Spinalstenose (gestrichelte Ellipsen, a). Die Behandlung dieser komplexen Fraktur mit
Stenose erfolgte von dorsal mit einer Dekompression und einer kurzstreckigen Stabilisierung, wobei zur Verankerung der Schrauben Zement verwendet wurde. Auch die
Defektzone zwischen L1L2 und L2L3 wurde in derselben Sitzung aufzementiert
und schlielich die Anschlusswirbel perkutan mit einer protektiven Vertebroplastie
versorgt (b).
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Zusammenfassung (Tab. 1, 2)
Osteoporotische Wirbelbrche sind hufig. Die meisten Patienten zeigen spontan eine rasche Beschwerdelinderung innerhalb der ersten 3 Wochen. Anhaltend starke Schmerzen sind
ein Warnzeichen fr einen progressiven Wirbelkollaps. Eine
Rntgenverlaufskontrolle nach 1014 Tagen kann einen progressiven Hhenverlust/Kyphosierung nachweisen. In diesen
Fllen ist eine Zementaugmentation in der Frhphase angezeigt.
Bei Patienten, welche in rascher Folge Wirbelfrakturen erleiden, ist eine frhe Intervention erforderlich, um einen Haltungszerfall zu vermeiden.
Bei komplexen Frakturen mit Hinterkantenbeteiligung ohne
neurologische Symptome kann in der Frhphase mit einer
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Interessenkonflikt
R. Teuscher: kein Interessenkonflikt.
Prof. P. F. Heini ist als Mitglied der Technischen Kommission
der AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) zustndig fr den Bereich Wirbelfrakturen und Wirbeltumoren.
Literatur:
1. European Prospective Osteoporosis Study
(EPOS) Group, Felsenberg D, Silman AJ, Lunt
M, et al. Incidence of vertebral fracture in
Europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone
Miner Res 2002; 17: 71624.
2. Kanis JA, Pitt FA. Epidemiology of osteoporosis. Bone 1992; 13 (Suppl 1): S7S15.
3. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al.
Mortality risk associated with low-trauma
osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009; 301:
51321.
4. Edidin AA, Ong KL, Lau E, et al. Mortality risk for operated and nonoperated vertebral fracture patients in the medicare
population. J Bone Miner Res 2011; 26:
161726.
5. Salaffi F, Cimmino MA, Malavolta N, et
al. The burden of prevalent fractures on
health-related quality of life in postmenopausal women with osteoporosis: the IMOF
study. J Rheumatol 2007; 34: 155160.
6. Imagama S, Hasegawa Y, Matsuyama Y,
et al. Influence of sagittal balance and
physical ability associated with exercise on
quality of life in middle-aged and elderly
people. Arch Osteoporos 2011; 6: 1320.
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Journal fr Pneumologie
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