DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de

Incompatibilidad, que formulo:
Yo, ..,
identificado (a) con D.N.I. N., estado civil..

y
con
Domicilio
Legal
en:
..; en aplicacin de la
Ley 27588 y su Reglamento Decreto Supremo N 019-2002/PCM;
DECLARO BAJO JURAMENTO, que: (Marcar el recuadro).
NO me encuentro incurso dentro de los impedimentos
previstos en la Ley N 27588 Ley de Prohibiciones e
incompatibilidades
de
funcionarios
y
servidores
pblicos, as como de las personas que prestan
servicios al Estado, bajo cualquier modalidad (Aceptar
representaciones remuneradas; Formar parte del Directorio;
Adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de
stas, de sus subsidiarias o las que pudiera tener vinculacin
econmica; Celebrar contratos civiles o mercantiles con stas;
Intervenir
como
abogados,
apoderados,
asesores,
patrocinadores, peritos o rbitros de particulares en los
procesos que tengan pendientes con la misma reparticin del
Estado en la cual prestan sus servicios, mientras ejercen el
cargo o cumplen el encargo conferido; salvo en causa propia,
de su cnyuge, padres o hijos menores. Los impedimentos
subsistirn permanentemente respecto de aquellas causas o
asuntos especficos en los que hubieren participado
directamente).
En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos
consignados me someto a las sanciones contempladas
en el Art. 427 del Cdigo Penal, tipificado como delito
contra la fe pblica en general.
Huancavelica,..de 2014.

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Firma y huella digital
DNI. N..

DECLARACIN
JURADA
DE
POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES

ANTECEDENTES

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de

Policiales, Penales y Judiciales, que formulo:
Yo, ..,
identificado
(a)
con
D.N.I.
N
,
estado
civil
y
con
domicilio
legal
en
.; en aplicacin de
la Ley N 26771 y su reglamento virtud del principio de presuncin de
veracidad previsto en los artculos IV Numeral 1.7 y 42 de la Ley de
Procedimientos Administrativo General, aprobada por la Ley N 27444,
sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan de
acuerdo a la legislacin Vigente, por lo que:
DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marca el recuadro que corresponde)

NO tener Antecedente Policiales;

NO tener Antecedente Judiciales;
NO tener Antecedente Penales.
En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos
consignados me someto a las sanciones contempladas
en el Art. 427 del Cdigo Penal, tipificado como delito
contra la fe pblica en general.
Huancavelica,..de 2014.

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Firma y huella digital

DNI. N..

DECLARACIN JURADA DE NEPOTISMO

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de
Nepotismo, que formulo:
Yo, ..,
identificado
(a)
con
D.N.I.
N
...,
estado
civil
y
con
domicilio
legal
en:
;
en
virtud
del
principio de presuncin de veracidad previsto en los artculos IV Numeral
1.7 y 42 de la Ley de Procedimientos Administrativo General, aprobada
por la Ley N 27444, sujetndome a las acciones legales y/o penales que
correspondan de acuerdo a la legislacin Vigente;
DECLARO BAJO JURAMENTO, que: (Marcar el recuadro que corresponde)
NO CUENTO con parientes hasta el Cuarto Grado de
Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o Cnyuge que a
la fecha se encuentran prestando servicios en la entidad.
CUENTO con parientes hasta el Cuarto Grado de
Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o Cnyuge que a
la fecha se encuentran prestando servicios en la entidad.
Sealar nombre y cargo:
....

En caso de comprobarse falsedad alguna a los datos

consignados me someto a las sanciones contempladas
en el Art. 427 del Cdigo Penal, tipificado como delito
contra la fe pblica en general.
Huancavelica,..de 2014.
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Firma y huella digital

DNI. N

DECLARACION JURADA DE TENER BUENA SALUD

FISICA Y MENTAL
Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de
Tener Buena Salud, Fsica y Mental, que formulo:
Yo,....
, identificado (a) con D.N.I. N..., estado
civil......,
y
con
domicilio
legal
en:
...; en virtud del
principio de presuncin de veracidad y en pleno conocimiento de mi
facultad:
DECLARO BAJO JURAMENTO, que: (Marcar el recuadro)
NO tengo Incapacidad Fsica ni Mental, que puedan impedir
el normal desarrollo de mis actividades laborales.
Huancavelica,.....
2014.

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Firma y huella digital
DNI. N

del

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo,............
, identificado (a) con D.N.I. N., en pleno derecho
de mis ejercicios ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la
Ley 28882 de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria , en su
Artculo 1:
DECLARO BAJO JURAMENTO, que:
Mi Domicilio actual se encuentra ubicado en: .
...
..
del
Distrito..........,
Provincia:
....
y
Departamento de ;
Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la
informacin proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo
declarado.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito
contra la fe pblica, falsificacin de documentos, (Artculo 427
del Cdigo Penal, en concordancia con el Artculo IV Inciso 1.7) Principio
de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley de
procedimiento Administrativo General, Ley N 27444.
En seal de conformidad firmo el presente documento.
Huancavelica,
2014.

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Firma y huella digital

del

DNI N..