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Strukturspezifische Aspekte

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der psychoanalytischen Fokaltherapie

Dr. Ulrich Kobbé

Ich will im folgenden versuchen, die Eingangsparameter für eine psychoanalytische Fokalthera-
pie zu rekapitulieren, und beziehe mich hierbei im wesentlichen auf die 1974 von BECK publizier-
te Einführung in die Kurzpsychotherapie, auf die 1987 erschienene Übersicht HEIGLs zu ›Indika-
tion und Prognose in Psychoanalyse und Psychotherapie‹ sowie auf das meines Erachtens sehr
lesenswerte Handbuch zur '›Kurzzeittherapie in Theorie und Praxis‹ von HENNIG und anderen
aus dem letzten Jahr.
Zunächst zur Ausgangssituation: Während meines Studiums wurde ich mit dem therapeutischen
Merksatz ›Vor die Behandlung haben die Götter die Diagnose gestellt‹ konfrontiert, den ich mir
als Conditio sine qua non eingeprägt habe. Immerhin enthält dieses Leitmotiv neben der Vor-
aussetzung und Sukzession von diagnostischer Klärung für darauffolgende Therapie eine mei-
nes Erachtens wesentliche Maxime: Mit der Referenz auf die ›Götter‹ steht es offensichtlich
nicht im individuellen Belieben des Psychotherapeuten, so oder anders zu verfahren, sondern ist
er offensichtlich lediglich verantwortlicher Sachwalter und Repräsentant übergeordneter Stan-
dards fachgerechter Psychotherapie. Dies erscheint mir gerade in der Auseinandersetzung mit
Kurztherapien wesentlich, gibt es doch von unterschiedlich interessierten Seiten her den öko-
nomisch, institutionell oder in anderer Weise motivierten Versuch, Kurztherapien zu forcieren.
Nicht diskutiert wird hierbei häufig die Frage der tatsächlichen störungs- oder krankheitsbezoge-
nen Indikation, der patientenbezogenen Voraussetzungen und der resultierenden therapeuti-
schen Möglichkeiten bzw. Gefahren. Denn - so sinngemäß BECK (1974, 81) - unsachgemäße
Behandlungen resultieren meist dann, wenn der Psychotherapeut kein klares psychodynami-
sches Konzept für die konkrete Störung des Patienten hat, die Phänomene von Übertragung
und Widerstand nicht erkennt und das Instrument der dosierten Intervention nicht be- herrscht.
Hinsichtlich der Ich-Funktionen 2 prognostisch am wichtigsten seien, faßt HEIGL (1987, 139) zu-
sammen, die Art des Umgangs des Patienten mit den Lebensbereichen, die den Bezug zur äu-
ßeren Realität, interpersonelle Beziehungen und Impuls- und Affektkontrolle betreffen. Gerade
mit Kurzpsychotherapien lassen sich zwar gerade auch ich-schwächere Patienten von therapeu-
tisch erfahrenen Kollegen erfolgreich behandeln, doch bedarf es eines differentialdiagnostischen
Ausschlusses von Psychosen und schweren Persönlichkeitsstörungen. Zwar erleichtern die in
den Phantasien, Halluzinationen und Wahnideen zutage tretenden unbewußten Erlebnisinhalte
die Formulierung einer psychodynamischen Arbeitshypothese und verführt dies potentiell zur
Übernahme der Kurzzeitbehandlung, doch ist hier das schwache Ich eine Kontraindikation
(BECK 1974, 83): Das Ziel der Kurzzeit- und Fokaltherapie, unbewußte Konflikte mit Hilfe gesun-
der Ich-Anteile zu lösen und unter Zuhilfenahme von Übertragungs- und Widerstandsphänome-

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Unveröffentlichtes Vortragsmanuskript (Redetext). Tagung des Arbeitskreises Leitender Psychologen im BDP, Dr. Lauterbach-
Klinik Bad Liebenstein, 11.-13.04.1997
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In einer Aufzählung ließen sich die behandlungsprognostisch wesentlichen ich-strukturellen Merkmale des Patienten (HE IGL 1987,
136-139) hinsichtlich folgender Ich-Funktionen skizzieren: 1. Fähigkeit zur Realitätsprüfung, 2. Urteils- und Unterscheidungsvermö-
gen, 3. Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Ich-Grenzen, 4. Kompetenz zur Regulierung und Kontrolle von Affekten und Impulsen, 5.
Qualität der Objektbeziehungen auch i. S. von Kontaktinitiative, Beziehungskonstanz und Art der Bezogenheit und Beziehungsge-
staltung, 6. Entwicklung kognitiver Prozesse z.B. hinsichtlich Fragen des inneren Probehandelns, 7. Fähigkeit zur adaptativen Re-
gression im Dienste des Ich, 8. Niveau und Art der zur Verfügung stehenden Bewältigungs- und Abwehrmechanismen, 9. Verfügbar-
keit einer Reizbarriere oder eines Reizschutzes, 10. Funktionen primärer und sekundärer Autonomie, 11. Fähigkeit zur synthetischen
Integration von intrapsychischen und außenweltbezogenen Ansprüchen sowie 12. eine persönliche Kompetenz, die u. a. als "Funkti-
onslust" beschreibbar ist.
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nen zu integrieren, ist bei diesen Voraussetzungen unmöglich. Riskiert werden vielmehr maligne
Regressionen bis hin zum Objektverlust und Desintegration des Ich.
Diese Auflistung bezieht sich bislang lediglich auf die Voraussetzungen des Patienten, doch
wurde eingangs ja bereits deutlich, daß auch die Empathiefähigkeit, Kompetenz und Sorgfalt
des Therapeuten eine ebenso wichtige Rolle spielen. Es sei ein Paradoxon, merkt BECK (1974,
82) an, daß die Kurzpsychotherapie einerseits beim Therapeuten hohe Voraussetzungen ver-
lange, daß sie andererseits zu einem relativ bescheidenen Ziel führe. Einerseits geht es also um
Bescheidenheit des Therapeuten, um eine selbstkritische Klärung von Fragen des therapeuti-
schen Ehrgeizes, der therapeutischen Omnipotenzillusion wie der Versuchung, ausbleibenden
Erfolg reaktiv durch Konfrontation mit belastenden Phantasien und Erinnerungen, durch Über-
zeugen, Erklären zur Herbeiführung von »Einsicht« zu erzielen.
Die Kontraindikationen verhalten sich hierzu komplementär: Neben der oben genannten relati-
ven Ich-Stärke nennt BECK (1974, 11-17) ein Behandlungsmotiv, ein abgrenzbares Therapieziel
und das Arbeitsbündnis als Indikationskriterien. Hier schränkt er allerdings ein, das Behand-
lungsmotiv sei - sozusagen im Sinne eines »Nebenfokus« - in den ersten Therapiesunden zu-
nächst noch zu entwickeln und insofern nicht primär als bereits vorhandene Vorbedingung zu
fordern (BECK 1974, 84). Insofern determinieren Ich-Stärke und Motivation eher, auf welchem
Niveau die fokussierende Therapie stattfinden kann: »Je besser die Ich-Stärke und je höher die
Motivation des Patienten, desto höher das Niveau der analytischen bzw. psychodynamischen
Formulierbarkeit des Fokus. Bei niedrigem Formulierbarkeitsniveau handelt es sich in stärkerem
Maße um arbeitshypothetisches Formulieren mit mehr psychosozialem Akzent« (KÖPP 1996,
265).
Anders verhält es sich mit dem Fehlen eines abgrenzbaren Therapiezieles und dem Fehlen ei-
nes therapeutischen Arbeitsbündnisses. Folgt man den Angaben von STAATS (1996) und KÖPP
(1996) zur Bestimmung und Formulierung des Behandlungsfokus, so wird deutlich, daß die Be-
handlung vorzeitig enden wird, wenn es nicht gelingt, die Bearbeitung einer umschriebenen psy-
chodynamischen Grundstörung oder eines spezifischen Problembereichs der Persönlichkeit
zum Ziel der Therapie zu machen. Denn die Erarbeitung eines sogenannten koevolutiven Fo-
kus bezieht die Eigenaktivität, Mitwirkungsbereitschaft und insofern auch Verantwortungsüber-
nahme des Patienten für die Therapie dezidiert ein und erfordert, daß der Patient sich zumindest
»in Umrissen an die Symptomatik auslösende Konflikt-Situation erinnert« (HEIGL 1987, 253).
Wesentlich erscheint hieran, daß diese kooperative Form heuristischer Entwicklung nicht nur
den Therapiefokus, sondern die gesamte therapeutische Gestalt bestimmt und damit eine ge-
wisse Problemlösefähigkeit und Selbstbehandlungskompetenz des Patienten einerseits voraus-
setzt nutzt, andererseits deren Verbesserung intendiert (vgl. FIEDLER 1981): Auf einem gewis-
sermaßen einfachen Konfliktmodell basierend wird danach gefragt, welcher anstehende Ent-
wicklungsschritt wodurch blockiert wird.
Hierfür werden nach W ILLI et al. (1994) vier wesentliche Kategorien mit den folgenden festste-
henden Redewendungen eingeleitet:
1. die Vergangenheit ...... .................. ›Bisher habe ich ...‹
2. die Gegenwart ............... ............... ›Eigentlich steht jetzt an, daß ich ...‹
3. die Hemmung ............................... ›Dem steht im Wege, daß ...‹
4. die therapeutische Perspektive ..... ›Ich müßte mich in folgender Hinsicht ändern …‹
Möglich wird das Herauspräparieren des Fokus unter anderem durch die von M ALAN (1965) ver-
tretene Technik des selektiven Weglassens: Der Therapeut greift nicht jedes vom Patienten ein-
gebrachte, sondern nur das mit dem potentiellen bzw. definierten Fokus in Zusammenhang ste-
hende Material auf. Damit wird - so auch HEIGL (1987, 253) - »ein Ausufern der Einfälle des Pa-
tienten vermieden und einer tieferen Regression Halt geboten«. Neben der Tatsache, daß diese
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Formulierung des koevolutiven Fokus ohne jede psychologische Terminologie auskommt, wer-
den die Aufmerksamkeit und das - unter Umständen ambivalente - Interesse des Patienten auf
einen Konfliktbereich fokussiert. Der Patient muß also auch über die Fähigkeit zur gerichteten,
fokussierenden Aufmerksamkeit verfügen. Hierin liegt die Chance der Kurzzeittherapie als ein-
zeltherapeutische Fokaltherapie, doch sollte nicht vergessen werden, daß - so BALINT - »die
meisten Symptome ... ja multipel determiniert« sind, sodaß »ein einziger Fokus meist nicht aus-
reicht«, sondern mehrere Foki zu formulieren sind, jedoch zunächst nur ein bestimmter Bearbei-
tungsbereich vereinbart wird (KÖPP 1996, 263). Nach den Angaben LACHAUERs (1986) gelingt in
Übereinstimmung mit den vorherigen Anmerkungen die Fokus-Formulierung bei zwei Patienten-
gruppen nicht oder nur sehr schwer: a) bei Patienten mit erheblichem innerem Chaos sowie b)
bei Patienten, die sich nicht festlegen bzw. nicht festlegen lassen wollen.
Hieran knüpfen sich die Überlegungen zum therapeutischen Arbeitsbündnis, das in der Störung
des Patienten begründet sein kann, sich überhaupt auf eine verbindliche Beziehung einzulassen,
aber auch in seinem Handicap, mit den therapeutischen Angeboten, Zielsetzungen und Interpre-
tationen zu arbeiten. Dafür bedarf es eines gesunden Anteils der Persönlichkeit, einer quasi
»unneurotischen Fähigkeit des Ichs«, wie BECK (1974, 14) sich ausdrückt, um mit dem Thera-
peuten die Konflikte fokussieren, verstehen und durcharbeiten wollen zu können. Nur ein trag-
fähiges therapeutisches Arbeitsbündnis macht eine psychotherapeutisch fruchtbare Kooperation
im Sinne konstruktiver Verwendung der therapeutischen Interventionen möglich. »Konstruktiv«
beinhaltet hier, sich mit den fragend-auffordernden Interventionen und späteren Kontextherstel-
lungen des Therapeuten auseinanderzusetzen, aktiv damit umzugehen und Neues zu assimilie-
ren. Im übrigen beeinflußt nach meiner Erfahrung die Tatsache, daß es sich bei der Fokalthera-
pie um eine von vornherein zeitbefristet geplante Art von Psychotherapie handelt, also eine defi-
nitive zeitliche Begrenzung auch der therapeutischen Beziehung existiert, die Herstellung eines
therapeutischen Arbeitsbündnisses positiv: Gerade Patienten mit schwereren Persönlichkeits-
störungen können sich auf von vornherein zeit- und themenbegrenzte fokaltherapeutische Se-
quenzen zum Teil eher einlassen, als auf für sie unüberschaubare, als beziehungsintensiv und
insofern bedrohlich empfundene langfristige Behandlungsangebote.
Schließlich möchte ich mit HEIGL (1987, 257) den prognostisch relevanten Faktor der Therapeu-
tenpersönlichkeit erwähnen. Nach DÜHRSSEN (1969) bedarf es folgender Therapeutenmerkmale
für eine analytische oder analytisch orientierte Fokaltherapie:
ein optimistisch getönter Realismus,
ein besonderes Maß an Präsenz, das heißt die Fähigkeit zur gerichteten Aufmerksamkeit und
Empathie,
ein guter Überblick über sehr variable Lebenssituationen von Menschen,
also mit anderen Worten
eine breite Lebenserfahrung und
besonders detaillierte psychodynamische Grundkenntnisse.

Literatur
Balint, M. 1957: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Klett-Cotta, Stuttgart 1984
Beck, D. 1974: Die Kurzpsychotherapie. Eine Einführung. Huber, Bern/Stuttgart/W ien 1974
Dührssen, A. 1969: Möglichkeiten und Probleme der Kurztherapie. In: Z. psychosomat. Med. 15 (1969) 229-238
Fiedler, P.A. (Hrsg.) 1981: Psychotherapieziel Selbstbehandlung. Grundlagen kooperativer Psychotherapie. Edition
Psychologie, Weinheim/Deerfield Beach (Florida)/Basel 1981
Heigl, F. 1987: Indikation und Prognose in Psychoanalyse und Psychotherapie. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
1987
Hennig, H. & Fikentscher, E. & Bahrke, U. & Rosendahl, W. (Hrsg.) 1996: Kurzzeit-Psychotherapie in Theorie und
Praxis. Pabst Science Publ., Lengerich/Berlin/Düsseldorf/Leipzig/Riga/Scottsdale/Wien/Zagreb 1996
Köpp, W. 1996: Zur Bedeutung der Fokus-Formulierung in der stationären Psychotherapie. In: Hennig, H. et al. (1996)
a.a.O., 258-266
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Lachauer, R. 1986: Entstehung und Funktion des Fokus in der stationären Psychotherapie. In: Prax. Psychother. Psy-
chosom. 31 (1986) 197-207
Malan, D.H. 1965: Psychoanalytische Kurztherapie. Huber/Klett, Bern/Stuttgart 1965
Staats, H. 1996: Die Bestimmung des Behandlungsfokus in Paartherapien. In: Hennig, H. et al. (1996) a.a.O., 246-
257
Willi, J. & Frei, R. & Hänny, G. & Hotz, R. & Limacher, B. & Riehl-Emde, A. & Meyer, J.W. 1994: Der koevolutive Fo-
kus in der Einzel-, Paar- und Familientherapie. In: Psychother. Psychosom. med. Psychol. 44 (1994) 411-418

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