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METANALISIS: REVISIN DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON

ANTICOAGULACIN O ANTIPLAQUETARIOS EN LA FIBRILACIN


AURICULAR NO REUMTICA.
Autor: Taylor FC, Cohen H, Ebrahim S. Systematic review of long term anticoagulation or
antiplatelet treatment in patients with non-rheumatic atrial fibrillation.British Med J 2001;
332:321-326.
Revista: Bsqueda
Ao: 2001
Volumen: 6
Nmero: 6
Contenido
Introduccin: Los estudios clnicos con anticoagulacin han demostrado un considerable
beneficio comparado contra placebo, con reduccin de 68% de accidente cerebrovascular
(ACV) no fatal con bajas tasas de sangrado. El uso de antiplaquetarios mostr un beneficio
menor, con una reduccin de riesgo del 28%. Para evaluar ambos tratamiento deben hacerse
comparaciones directas entre ambos regmenes, ya que las comparaciones indirectas
pueden presentar sesgos por diferente seleccin de los pacientes y sobeestimar los efectos.
Mtodos: Se revis la literatura desde 1966 hasta diciembre de 1999. Los criterios de
inclusin fueron los trials que incluyeran pacientes con fibrilacin auricular no reumtica,
randomizados a tratamiento anticoagulante a largo plazo (un ao ms) o tratamiento
antiplaquetario. Fueron excluidos los trials que evaluaron el uso combinado de
anticoagulacin y drogas antiplaquetarias, y estudios que incluyeran pacientes con
tirotoxicosis, valvulopata mitral y prtesis valvulares.
Los puntos finales fueron eventos vasculares fatales y no fatales, incluyendo accidente
cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM) y tromboembolismo (TE), as
como sangrados mayores (fatales y no fatales que requirieron hospitalizacin) y menores.
Resultados: Cinco estudios randomizados y controlados fueron publicados entre 1989 y
1999; uno de ellos utiliz estratificacin por edad (SPAF) y por lo tanto se lo consider
como dos estudios para el anlisis (AFASAK 1, SPAF II <75 aos, SPAF II >75 aos,
AFASAK 2, SIFA y PATAF).
El nmero de pacientes includos en cada estudio es bajo, y la media de seguimiento es de
12 a 42 meses. Dos ensayos (AFASAK 1 y 2) fueron interrumpidos prematuramente; el
primero por claro beneficio a favor de warfarina, y el segundo por la presentacin de otro
estudio que mostr que el uso de bajas dosis fijas de warfarina asociado a aspirina fue
menos efectivo que la anticoagulacin habitual con warfarina.
El anlisis de la muerte por ACV (OR= 0,74, IC 95% 0,39-1,46) y por eventos vasculares
(OR= 0,86, IC 95% 0,63-1,17) mostr una tendencia estadsticamente no significativa a
favor de la anticoagulacin. Se observ una reduccin de la tasa de ACV no fatal (OR=
0,68; IC 95% 0,46-0,99). El OR para IAM no fatal fue 0,83 (0,46-1,50), y la combinacin
de eventos fatales y no fatales mostr un OR de 0,79 (0,61-1,02).
Slo el AFASAK 1 mostr un marcado beneficio con anticoagulacin, con una reduccin
de riesgo de 67% de ACV no fatal comparado con aspirina. Pero la calidad metodolgica de
este estudio es menor que la del resto: randomizacin inadecuada, asignacin de eventos no
ciega, pacientes del grupo warfarina ms aosos que los del grupo aspirina, menor dosis de
aspirina (75 mg) que en otros estudios. Excluyendo este trabajo, la heterogeneidad entre los
trials es menor, y hay un beneficio no significativo en los pacientes tratados con warfarina

en reduccin de ACV no fatal (OR= 0,75; IC 95% 0,5-1,13) y eventos fatales y no fatales
combinados (OR= 0,84; IC 95% 0,67-1,06). Los sangrados mayores fueron ms comunes
en los pacientes tratados con anticoagulacin oral (OR= 1,45; IC 95% 0,93-2,27).
Conclusin: Existen considerables dudas en cuanto al valor de la anticoagulacin oral a
largo plazo comparado con antiplaquetarios en el tratamiento de la fibrilacin auricular no
reumtica. El riesgo de sangrado y el costo de la misma hacen menos convincente esta
opcin. Nuevos estudios prospectivos son necesarios para establecer el valor de la
anticoagulacin en estos pacientes.
Comentario:
La fibrilacin auricular es la arritmia de observacin ms frecuente, asociada adems con
mayor riesgo de accidente cerebrovascular (1,5% a los 60 aos con un incremento de hasta
el 23,5% en mayores de 80 aos). El presente meta-anlisis no permite establecer mayor
beneficio para la anticoagulacin sobre el tratamiento antiplaquetario. Sin duda la
heterognea metodologa de los estudios includos, dos de los cuales debieron ser
suspendidos, impidieron conclusiones vlidas.
Sin embargo, las tendencias actuales indican que para la prevencin de fenmenos
tromboemblicos en pacientes con fibrilacin auricular no reumtica y que presentan
adems factores de riesgo, como hipertensin, diabetes, antecedentes de ACV, edad mayor
de 75 aos, disfuncin ventricular izquierda y agrandamiento de la aurcula izquierda por
ecocardiografa, la anticoagulacin aporta mayores beneficios.
Sera de gran utilidad clnica estratificar a los pacientes con fibrilacin auricular
basndonos en la presencia de factores de riesgo, ya que aquellos con bajo riesgo (sin
historia de hipertensin ni alguno de los de los factores antes mencionados), podran
beneficiarse slo con 350 mg de aspirina y los de alto riesgo deberan recibir
anticoagulacin en forma continua. Para los pacientes con riesgo moderado (slo con
historia de hipertensin), podra optarse por la indicacin de anticoagulacin o tratamiento
con aspirina, considerando tambin la decisin del paciente.
Dra. Alejandra Francesia.

Poole,PJ; Black,PN (1998): The effect of mucolytic agents on exacerbation frequency in


chronic bronchitis. Cochrane Rewview. Update Software, Oxford.
La pregunta de este metanlisis era si los mucolticos reducen la frecuencia de las
exacerbaciones y los das de incapacidad en pacientes con bronquitis crnica. Se incluyeron
ensayos clnicos a doble ciego, controlados con placebo, con los siguientes frmacos: Nacetilcisteina, S-carboximetilcisteina, bromhexina, ambroxol, sobrerol, citiolona, letosteina
y glicerol yodado, administrados de manera regular durante dos meses a adultos de ms de
20 aos con bronquitis crnica (definida como tos con expectoracin en la mayora de los
das de tres meses seguidos en mas de dos aos consecutivos), y si las variables examinadas
incluan exacerbaciones (incremento de la tos y del volumen de la expectoracin) o bien
das de incapacidad (en la cama o de baja).
Se excluyeron los ensayos con pacientes con asma o fibrosis quistica, si los
mucolticos eran inhalados, desoxirribonucleasa o proteasas, o si se administraban
combinaciones de mucolticos y antibiticos o broncodilatadores. Se incluyeron 15 ensayos
(9 en Italia, 3 en Escandinavia, 2 en el UK y uno en EUA). La edad media de los
participantes era de 40 a 65 aos y la proporcin de fumadores actuales o pasados de 64% a
100%; todo esto revela una significativa heterogeneidad, que es explcitamente citada en
este resumen.
El metanlisis se estimo con un modelo de efectos fijos. Comparados con placebo,
los mucolticos redujeron el numero de exacerbaciones por paciente y por mes (14 ensayos;
diferencia media ponderada de 0,105 exacerbaciones (IC95%, 0,10-0,11), el numero de das
de incapacidad por paciente y por mes (7 ensayos, reduccin de 0,65 das) y el numero de
das en que es necesario dar tratamiento antibitico por paciente y por mes (3 ensayos,
media de 0,68 das). (Como se ve, el efecto es cuantitativamente muy modesto. Por otra
parte, la inclusin de 8 frmacos diferentes en un metanlisis con 15 ensayos clnicos
implica que alguno de estos productos se incluye solo con un ensayo clnico; en este
metanlisis en el que se evalan conjuntamente unos frmacos diferentes entre si para los
que se supone un mecanismo de accin comn, es difcil aceptar las generalizaciones de
estos resultados globales a cualquier mucoltico). El comentarista de ACP Journal Club
afirma que el beneficio obtenido con mucolticos es demasiado modesto para justificar su
uso habitual
Aspectos importantes:
Se debe de destacar que la metodologa de los metanlisis esta bien esclarecida y
delimitada al definir las variables que se desean interconectar entre el volumen de estudios
que se analizar. De esta forma, al establecer criterios de exclusin sobre los estudios que
se consideran se asegura que el cuerpo de informacin sobre el que se trabajar ser
homogneo en su temtica y en la poblacin estudiada. Teniendo este punto de
comparacin y utilizando artificios para validar comparaciones (como conversin de tasas)
se puede abstraer un resultado comn que se aplica a la hiptesis que se pretende probar o
rechazar. En este caso, el uso de mucolticos en pacientes con bronquitis crnica resulta
tener efectos muy modestos en cuanto al ahorro global de incapacidades (impacto de la
enfermedad y peso de la enfermedad), por lo que no se justifica su uso habitual en ese
aspecto. Sera prudente recalcar que el metanlisis, dado el gran volumen de informacin
que debe manejar, a menudo se restringe a un solo aspecto de los estudios revisados,
permitiendo a ms investigadores el complementar con otro metanlisis que cubra los
aspectos no considerados por el presente.