PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.

3LRS160013

CODIGO DE PLAN:
TIPO DE PLAN

LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST

NOMBRE:

Individual

FUN N
LIBRE ELECCIN

COBERTURA PREFERENTE (*)

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

RED LOS RIOS EXTRA PLUS

Bonificacin
Tope
Copago Fijo

Tope mx. ao
contrato por
beneficiario (2.b)

1.a.3) LIBRE ELECCION

REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana

Bonificacin
Tope

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (1.b)

RG. METROPOLITANA

Bonificacin
Tope

0.37 UF

0.37 UF

2.45 VA

2.45 VA

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (1.c)

1.23 VA

1.23 VA

Kinesiterapia

1.23 VA

1.23 VA

Da Cama Especialidades

4.18 UF

3.81 UF

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios

10.01 UF

9.12 UF

Da cama Cuidados Intermedios

10.01 UF

Honorarios Mdicos Quirrgicos

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

Da Cama Otros
Derecho de Pabelln

Slo Cobertura Libre Eleccin

95% Sin Tope Sanatorio Alemn, Clnica

Universitaria de Concepcin, Clnica Bo
Bio.

100

2.09 UF
4.18 VA

3.81 VA
2.94 VA

1.00 VA

2.19 VA

Histopatologa

2.41 VA

2.41 VA

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

1.02 VA

0.93 VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

1.02 VA

0.93 VA

23.10 UF

22.00 UF

Materiales Clnicos e Insumos (2.g)

Prtesis y Ortesis

9.35 UF

8.50 UF

Traslados (1.i)

2.33 VA

1.57 VA

Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)

Da Cama Psiquiatra (1.e)

80

Slo Cobertura Libre Eleccin

13.92 UF
0.95 UF

5.78 UF
3.80 VA

Da Cama Clnica de Recuperacin

90

Sin Tope

2.33 VA

0.95 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.e)

Sin Tope

1.57 VA

80

13.92 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.e)

3.07 UF

1.91 UF

Laboratorio

(Habitacin Individual)

Sin Tope

9.12 UF

90

4.82 VA

Medicamentos en hospitalizacin (2.g)

Tope mx. ao
contrato por
beneficiario
(2.b)

41.75 UF
9.50 UF

5.50 UF
3.80 VA

9.50 UF

4.18 VA

3.81 VA

9.53 UF

0.45 UF

0.45 UF

0.45 UF

0.45 UF

Consulta Oftalmolgica

0.45 UF

0.45 UF

Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.d)

2.45 VA

2.45 VA

Derecho de Pabelln (1.d)

2.94 VA

2.94 VA

Procedimientos (1.c)

1.23 VA

1.23 VA

Radioterapia

1.23 VA

1.23 VA

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica

Slo Cobertura Libre Eleccin

UF 0.21 Sanatorio Alemn, Clnica
Universitaria de Concepcin, Clnica Bo Bio.

Consulta Urgencia (1.g)

Sin Tope

Laboratorio

0.91 VA

Histopatologa

80

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

1.00 VA
0.93 VA

Sin Tope

0.91 VA

70

1.00 VA
0.93 VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Kinesiterapia

0.91 VA

0.91 VA

1.23 VA

1.23 VA

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

0.77 UF

0.77 UF

3.07 UF
Sin Tope

0.45 UF

0.45 UF

2.25 UF

2.25 VA

2.25 VA

2.25 VA
1.23 VA

2.25 VA
1.23 VA

2.25 UF
Sin Tope

Atencin integral de nutricionista (2.h)

Fonoaudiologa

1.23 VA

1.23 VA

4.06 UF

2.19 VA

2.19 VA

Prtesis y Ortesis

1.57 VA

1.57 VA

Consulta Psiquiatra
Psiquiatra Ambulatoria
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

Slo Cobertura Libre Eleccin

Atencin integral de enfermera (2.h)

80

Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)

Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturacin: Diagnstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

13.92 UF

80

2.85 UF
Sin Tope

13.92 UF

41.75 UF

0.82 UF
0.83 UF

40

Endodoncia: Incisivo

1.25 UF

1.00 VA

1.42 UF

Endodoncia: Premolar
Endodoncia: Molar

1.51 UF
1.83 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)

Psiquitrica, psicolgica, prtesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.

90

Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)

Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (2.e)
Drogas biolgicas

2.45 VA
2.94 VA
13.92 UF

41.75

UF

OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)

ptica (1.h)
Traslados (1.i)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)

Slo Cobertura Libre Eleccin

Box ambulatorio (1.d) (2.a)

Cobertura Internacional (1.l)

80
70

1.47 VA
2.33 VA
0.77 UF
4.18 VA

80
70

1.47 VA
2.33 VA

0.59 UF
Sin Tope

0.77 UF
3.81 VA

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sanatorio Alemn, Clnica Universitaria de Concepcin, Clnica Bo Bio.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Atenciones de Urgencia

Slo Cobertura Libre Eleccin

TIEMPOS DE ESPERA
Consulta Mdica

7 das

Exmenes

15 das

Proc. diagnsticos y Teraputicos

Intervenciones quirrgicas

30 das

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono Cruz Blanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN :

3LRS160013

NOMBRE :

LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante

Cargas

Edad (Aos)
Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

0 a menos de 2

1.80

1.80

1.80

1.80

2 a menos de 5

0.95

0.80

0.80

0.77

5 a menos de 10

0.75

0.55

0.63

0.55

10 a menos de 15

0.65

0.55

0.55

0.55

15 a menos de 20

0.60

0.70

0.55

0.60

20 a menos de 25

0.70

1.55

0.68

0.92

25 a menos de 30

0.80

2.15

0.68

1.50

30 a menos de 35

1.00

3.30

1.00

1.80

35 a menos de 40

1.10

3.05

1.10

1.65

40 a menos de 45

1.30

2.40

1.30

1.55

45 a menos de 50

1.45

2.45

1.45

1.60

50 a menos de 55

1.75

2.70

1.75

1.90

55 a menos de 60

2.40

3.20

2.40

2.10

60 a menos de 65

3.10

3.50

3.10

2.50

65 a menos de 70

4.30

3.70

4.30

3.00

70 a menos de 75

4.50

3.80

4.50

3.25

75 a menos de 80

5.50

4.50

5.50

4.50

80 y mas

5.50

4.90

5.50

4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.

Nombre :
Rut:
Fecha:

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

Grupo familiar

Tope General por Beneficiario

(2.b)

Nombre Arancel (5.a)

Unidad

UF 3500

Isapre Cruz Blanca -31

Firma Afiliado
Nombre :
Rut:

Huella Dactilar
Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado (Habitacin Individual). Se excluye reembolso.
1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios del prestador preferente, los sealados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura sealados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS:

Sanatorio Alemn, Clnica Universitaria de Concepcin, Clnica Bo Bio. (Habitacin Individual)

Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los sealados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelera y topes de cobertura sealados.
1.a.3) Libre Eleccin Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Regin Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuacin se mencionan: Clnica Avansalud Providencia, Clnica Indisa y Clnica Dvila.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la
atencin hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la
sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos, 11 meses y 29 das, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografas; RNM= resonancia
nuclear magntica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusin de cobertura preferente, sobre la ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de
enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

4.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior
al de la respectiva bonificacin.
4.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior en que se devenga la remuneracin.

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.