Neumona adquirida en la comunidad (NAC).

Dra. Karina Machado, Dra. Patricia Dallorso, Dra. Catalina Prez

1. Definicin.
Neumona se define como la infeccin del parnquima pulmonar causada por
patgenos adquiridos en la comunidad, con participacin variable de sus diferentes
estructuras. La etiologa puede ser viral, pero la denominacin NAC se reserva para los
casos bacterianos. Ocurre durante todo el ao, pero predomina en invierno.
2. Etiologa.
El agente que con mayor frecuencia causa NAC es Streptococcus pneumoniae.
El nmero de casos de NAC, NAC neumoccica y de complicaciones por NAC disminuy
desde la incorporacin de vacunas antineumoccicas conjugadas (PCV) al Certificado
Esquema de Vacunacin (CEV): la 7-valente (PCV-7) en 2008, que protege contra los
serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19 F, 23F; y la 13-valente (PCV-13) en 2010, que agrega
proteccin contra los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A. Estas vacunas se administran a los
2 y 4 meses de vida, con un refuerzo a los 12 meses. Algunos nios, aunque estn bien
vacunados con PCV pueden adquirir NAC por serotipos de S. pneumoniae no incluidos
en la vacuna y, con menor frecuencia, por serotipos incluidos en la vacuna.
Staphylococcus aureus es un agente poco comn de NAC. Desde 2003 se han
confirmado casos causados por
S. aureus meticilino-resistente adquirido en la
comunidad (S. aureus meticilino-resistente no multirresistente). Posteriormente el
nmero de NAC por este patgeno ha disminuido, aunque puede haber casos
espordicos.
Haemophilus influenzae tipo b es causa poco frecuente de NAC en nios
vacunados con ms de una dosis, desde que se incorpor la vacuna conjugada en 1994
al CEV. Haemophilus influenzae no tipificables tambin son causa rara de NAC, al igual
que Streptococcus pyogenes. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia psittaci o Chlamydia trachomatis pueden producir NAC atpica.
Mycobacterium tuberculosis puede presentarse clnicamente como NAC. En
2011 el Ministerio de Salud Pblica inform sobre un aumento en el nmero de casos
de tuberculosis en nios y adultos.
La enfermedad causada por Bordetella pertussis, puede presentarse como NAC.
En Uruguay, desde el ao 2008 se registr un incremento en los casos de tos convulsa,
con casos graves en nios pequeos incompletamente inmunizados.
La disponibilidad de nuevas vacunas, la ocurrencia de nuevos agentes
patgenos, como S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC)
y la reaparicin de M. tuberculosis generaron cambios en la epidemiologia de la NAC,
que deben ser tenidos en cuenta al asistir a nios con esta patologa.

3. Diagnstico.
El diagnstico de NAC se basa en criterios clnicos y se confirma a travs de la
radiologa siempre que sea posible. Frente a la sospecha clnica, si no es posible
realizar el estudio radiolgico de trax, debe iniciarse el tratamiento con agentes
antimicrobianos en forma emprica.
A. Sntomas y signos respiratorios.

Tos; expectoracin (aparece en el nio escolar, salvo asmticos, tos convulsa, y

bronquiectasias).

Polipnea; tiraje; aleteo nasal. En menores de 5 aos la polipnea sin sibilancias es

el signo de mayor sensibilidad para el diagnstico de NAC.

Signos de insuficiencia respiratoria: depresin neurosquica, excitacin, cianosis.

Dolor pleural: respiracin contenida; quejido espiratorio; puntada de lado, dolor

referido a hombro o abdomen en el nio grande.

Sndrome de condensacin a bronquio permeable: matidez, broncofona, soplo

tubario, estertores crepitantes.

Sndrome en menos: matidez, disminucin del MAV.

B. Sntomas y signos no respiratorios.

Sntomas generales: fiebre; anorexia o rechazo del alimento; astenia, decaimiento,

depresin neurosquica; adelgazamiento; cefalea (en nios grandes).

Otros: vmitos; lesiones de piel; dolor abdominal, sntomas de leo paraltico (sobre
todo en neumonas basales); herpes labial; ictericia; meningismo (sobre todo en
neumonas de vrtice derecho); irritabilidad.

Signos clnicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): fiebre,

hipotermia, taquicardia, polipnea. Este ltimo signo tienen un valor relativo en el
contexto de una NAC.

C. Dosis y tipo de vacunas recibidas. Debe corroborarse tipo, dosis y fecha de las
vacunas recibidas.

D. Criterios radiolgicos. Son sugestivos de NAC:

-

Infiltrado alveolar, infiltrado pulmonar denso de aspecto homogneo con o sin

broncograma areo.

Condensacin: infiltrado alveolar confluente denso, habitualmente homogneo que

puede comprometer un lbulo, segmento o parte de un segmento.

Derrame pleural: opacidad homognea, densa, que cuando es pequeo ocupa el

fondo de saco lateral y que a medida que crece ocupa mayor superficie hacia la
axila.

Neumatoceles: estructuras redondeadas de pared fina, dentro de una zona de

consolidacin pulmonar, que radiolgicamente se identifican como una lucencia.

Si se sospecha proceso retro cardaco no evidenciado en la radiografa de frente,

solicitar perfil.

E. Criterios de hospitalizacin.

F.

Dificultades en el seguimiento, control y cumplimiento del tratamiento.

Edad menor a 2 meses.
Desnutricin severa.
Tiraje subcostal, quejido espiratorio.
Imposibilidad de beber o alimentarse.
Derrame pleural.
Neumona multilobar.
Signos de hipoxemia y/o saturacin de O2 < 94% respirando al aire.
SIRS, sepsis, shock sptico.
Enfermedad cardio respiratoria severa asociada.
Criterios de severidad o complicacin.
Criterios de severidad. Clnicos y Paraclnicos

Mal estado general.

Instalacin o agravacin de insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia circulatoria perifrica.
Sntomas y/o signos de SIRS/sepsis.
Neumona multilobar.
Neumona complicada.
Extensin del foco; desarrollo rpido de derrame pleural.
Paciente inmunocomprometido.
Leucopenia/neutropenia.

4. Factores de riesgo de neumona severa. Fueron identificados por OMS como

factores de riesgo de neumona severa:
Bajo peso al nacer y prematuridad.
Ausencia o suspensin precoz de lactancia materna
Madre adolescente
Madre analfabeta
Concurrencia a guardera infantil
Hacinamiento
Falta de inmunizaciones
Desnutricin
Exposicin a tabaco
Inmunocompromiso
Dficit de vitamina A
Atencin mdica tarda.
5.

Exmenes complementarios.

Radiografa de trax de frente, eventualmente perfil.

En caso de hospitalizacin realizar una toma para hemocultivo. Si se sospecha
S. aureus se recomienda realizar 2 hemocultivos separados por 30 minutos. En
ningn caso la toma de muestras para hemocultivo retrasar el inicio
del tratamiento antibitico. Ante la eventualidad de grmenes resistentes se
debe solicitar un informe preliminar de los cultivos a las 24 horas.
Hemograma.
Protena C reactiva.
En los pacientes que presentan signos de severidad valorar: gasometra, funcin
renal y heptica, ionograma, crasis sangunea.

Si se sospecha tuberculosis al inicio o en la evolucin:

Prueba tuberculnica, intradermorreaccin con PPD (2 UT por 0,1 cc).
Baciloscopa y cultivo en muestras de lavado gstrico, expectoracin o lavado
bronquioloalveolar.
6. Formas clnico-radiolgicas
etiolgico.

que

pueden

orientar

al

diagnstico

Neumona neumoccica: la forma ms frecuente es la lobar condensante; puede

acompaarse de derrame pleural paraneumnico y/o neumatoceles, que generalmente
aparecen en la evolucin. Son factores predisponentes: infeccin viral,
inmunodeficiencias, cardiopatas congnitas, fibrosis qustica.
Neumona por S. aureus: Frecuentemente tiene comienzo abrupto, curso clnico
y radiolgico rpidamente progresivo y severo, con extensin del foco, compromiso
radiolgico bilateral, empiema y neumatoceles desde el inicio. Puede acompaarse de
sntomas digestivos y erupcin escarlatiniforme. Son factores predisponentes: varicela,
influenza, lesiones en piel, osteomielitis, fibrosis qustica.
Neumona por S pyogenes: puede producir un cuadro clnico similar a S. aureus.
La presencia de erupcin escarlatiniforme orienta a S pyogenes o S aureus.
Neumona por M tuberculosis: puede presentarse con pocos sntomas, o puede
ser clnicamente similar a una neumona bacteriana inespecfica. Radiolgicamente
puede presentarse como una neumona lobar, con infiltrados intersticiales localizados o
diseminados o con derrame pleural.
Neumona atpica: Se caracteriza por fiebre, tos, polipnea, hiperinsuflacin
torcica, sndrome canalicular obstructivo y exudativo difuso. La tos habitualmente es
irritativa y de varios das de evolucin. Es comn la disociacin clnico radiolgica.
Puede deberse a virus o bacterias atpicas como M. pneumoniae, C. trachomatis, C.
pneumoniae, entre otros.
7. Evolucin.
La mayora de los nios con NAC evolucionan a la mejora en las primeras 24-48
horas luego de iniciar el tratamiento antibitico. La buena evolucin se evidencia por
mejora del estado general y cese de la fiebre. Si la evolucin no es favorable debe
sospecharse la presencia de complicaciones.

8. Complicaciones.
La NAC puede presentar complicaciones loco-regionales o sistmicas, que
pueden aparecer en forma precoz o en la evolucin. Dentro de las primeras, las ms
frecuentes son el empiema y la neumona necrotizante. La complicacin sistmica
ms frecuente es la sepsis.
9. Tratamiento.

Alimentacin. Los requerimientos nutricionales estn incrementados en un 10 a 20

% con respecto a las necesidades basales.

En pacientes con desnutricin valorar la necesidad de suplementacin con

micronutrientes (mezcla multivitamnica).

Oxigenoterapia de acuerdo a los requerimientos, para lograr saturacin a 94 %.

Antitrmicos, analgsicos, segn necesidad.

No dar sedantes, antitusgenos ni expectorantes.

Antibiticos. La eleccin del antibitico para el tratamiento emprico inicial

depender de la presentacin clnica, la radiologa, la edad del paciente, las
vacunas recibidas y los antecedentes epidemiolgicos.
De 7 a 29 das:
Ampicilina 200 mg/kg/da, por va i/v, cada 8 horas, ms cefotaxime 100
mg/kg/da por va i/v cada 8 horas durante 10 das
Si se plantea Chlamydia sp, claritromicina 15 mg/kg/da por v/o en 2 dosis
durante 15 das.

Mayores de 1 mes:

Sospecha de NAC neumoccica:

Sin criterio de ingreso: tratamiento ambulatorio con amoxicilina 100

mg/Kg/da v/o en 3 dosis diarias por 10 das (dosis mxima 1.5 g/da).

Con criterio de ingreso: ampicilina 400 mg/kg/da va i/v en 4 dosis

diarias (mximo 6 g/da). En nios mayores de 5 aos puede indicarse
penicilina cristalina 200.000 U/kg/da, va i/v en 4 6 dosis.
Si la evolucin es favorable en las primeras 24-48 horas, pasar a
amoxicilina v/o 100 mg/kg/da cada 8 horas hasta completar tratamiento.
Si la evolucin es desfavorable, se confirm la etiologa neumoccica o
se sospecha esta etiologa, a las 48-72 horas, reevaluar la situacin del
paciente y reiterar radiografa de trax, en bsqueda de probable
complicacin.

Si se plantea Chlamydia o Mycoplasma: claritromicina 15 mg/kg/da, v/o en 2

dosis diarias durante 15 das, o azitromicina 10 mg/kg/da en 1 dosis diaria
durante 3 a 5 das. En aquellos en los que la presentacin clnica no permita

definir entre probable neumona neumoccica o atpica se recomienda

asociar ampicilina o amoxicilina y macrlidos.

Neumona de probable etiologa estafiloccica en paciente no sptico.

El antibitico emprico inicial debe ser adecuado para SAMR-AC en la
comunidad: clindamicina 30 a 40 mg/kg/da por va i/v en 3 dosis.
Si la evolucin es favorable, luego de 72 hs de apirexia y dependiendo de las
complicaciones pulmonares y/o pleurales, completar como mnimo 21 das
de antibitico por v/o con clindamicina (solo se dispone de comprimidos) o
trimetoprin-sufametoxazol.

Paciente grave (formas rpidamente evolutivas, sepsis):

Tratamiento emprico inicial con ceftriaxona 100 mg/kg/da en dos dosis por
va i/v ms vancomina 40 mg/kg/da en 4 dosis por va i/v.

Si no se confirm la etiologa neumoccica y existen elementos clnicos o

paraclnicos que orienten a S. aureus sin SIRS/sepsis: ampicilina mas
clindamicina por va i/v 30 a 40 mg/kg da. Si se sospecha H. influenzae b o
no tipificable: ceftriaxona i/v

En aquellos pacientes con evolucin desfavorable, en los que luego de

analizar la presentacin clnica, los hallazgos radiolgicos, las inmunizaciones
y los resultados de estudios microbiolgicos no existe orientacin etiolgica
se podr utilizar la combinacin ceftriaxona ms clindamicina.

Si despus de descartar complicaciones parenquimatosas y/o pleurales y

adecuar el tratamiento persisten elementos de mala evolucin, considerar
alteraciones de la inmunidad (congnitas o adquiridas, en especial VIH);
investigar infeccin tuberculosa.

Adecuacin del tratamiento antibitico segn los resultados microbiolgicos:

Si se asla S pneumoniae resistente a penicilina (CIM mayor o igual a 8 /ml) y la

evolucin es mala, adecuar la teraputica a la sensibilidad antibitica. Si es
sensible a cefalosporinas de 3 generacin (CIM igual o menor a 0,5 /ml) o con
sensibilidad intermedia a las mismas (CIM 1 /ml), usar Ceftriaxona 100
mg/kg/da en 2 dosis i/v. Si es resistente a ceftriaxona (CIM 2 /ml), usar el
antibitico adecuado a la sensibilidad del germen (vancomina).

Si se aslan otros grmenes (S aureus, H influenzae, etc.) adecuar el tratamiento

a la susceptibilidad.

Referencias
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Practice Infectious Diseases, 3rd ed. Churchill Livingstone. Elsevier, 2008.

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