Historia Clinica Reumatologia

23/4/2015
HISTORIACLINICAREUMATOLOGIAInvestigacionesLilikenia
HISTORIACLINICAREUMATOLOGIA
Bylilikenia|Studymode.com
epartamentodeMedicinaInterna
D
Endocrinologa
FormatodeHistoriaClnica
Datosdeidentificacin
Fechadeelaboracin:
6noviembre2013
Nombre:
NGR
Expediente:
11714127
Edad:
20aos
Sexo:
Femenino
Domicilio:
Telfono(s):
email:
Fechadenacimiento:
14dejunde1993
Lugardenacimiento:
Monterrey
Estadocivil:
UninLibre
Ocupacin:
Amadecasa
Fechayhoradeingreso:
27deoctubrede2013
Consultaosala:
MedicinaInternall
Cuarto/cama:
216/6
Motivodeconsulta
Dolorarticular
Antecedentesheredofamiliares
Ascendientes
Abuelopaterno:Edaddesconocida,padeceDMeHipertensinarterialdesconoceTxyedaddeDx
Abuelapaterna:EdaddesconocidapadeceDMeHTAyliquidoenelcorazn
Abuelomaterno:Edaddesconocidaemboliahace8aos
Abuelamaterna:EdaddesconocidaAparentementesana
Padre:48aosaparentementesano
Madre:40aos,glaucomahace7aos
Colaterales
Hermanos:1de19aosaparentementesano
http://www.buenastareas.com/download/?id=59925042&token=05c7da60dac21cf65fe9317ef328e359&format=text
1/16
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Hermanas:
Descendientes
Hijos:
Hijas:
Nietos:
PerfildelPaciente
Empleo(s)y/uocupacin(es):
Amadecasa
Actividadesdiarias:
Selevantaalas9amdesayunaconsuparejaysussuegrosysededicaalimpiarlacasahastalas3pmquepreparala
comidayvelatelevisinyusalacomputadoraelrestodelatardehastalas8quellegasuparejayseduermealas10pm
Entretenimientos:
Verlatelevisinyusarlacomputadora
Dieta:
Adecuada
Pesoactual:
Pesohabitual:
Pesoideal:
Calidaddeladieta:
Hipercalrica
Educacin:
Adecuada
Escolaridad:
secundaria
Religin:
Catlica
Estadofinanciero:
adecuado
Lugardenacimiento,residenciaycaractersticasdelamisma:
ViveenJurezNuevolenviveenunacasadedospisosquecuentacontodoslosservicios.
Hbitosnocivos:
Tabaquismo:
Activodeinicioalos15aos5cigarrosdiarios(1.25paquetesao)
Alcoholismo:
Activodeinicioalos15aos2sixdecervezapormes
Estimulanteslcitos:
Negados
Drogasilcitas:
Negadas
Medicamentosnoprescritos:
Negados
Tatuajes:
6tatuajesrealizadosporunamigo
Preferenciasexual:
Heterosexual
2/16
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Compaerossexuales:
2
Actividadsexualactualmente:
Activo
Estilodevidayactitudanteella:
positiva
Actitudanteelmdicoysuenfermedad:
Adecuada,lapacienteesmuycooperadora
Relacionesinterpersonales:
Adecuadas
AntecedentesPersonalesPatolgicos
Enfermedadespropiasdelainfancia:
Varicelaalos6aos
Enfermedadescrnicasconosintratamiento:
Negadas
Antecedentesquirrgicos:
Negados
Antecedentestraumticos:
Negados
Alergias:
Penicilinaynueces
Intolerancias:
Negadas
Transfusiones:
Negadas
Esquemasdevacunacin:Completo
AntecedentesGinecoObsttricos
Menarqua:
12aos
Ritmo:
irregular
IVSA:
16aos
Menopausia:
Ritmomenstrual:
3x30o60dias
Caractersticasdelflujo:
Normal
Fechadeltimamenstruacin:
21deoctubrede2013
Enfermedadesdetransmisinsexual:
negadas
ExamenDOCcrvix:
Negado
Mastografa:
Negado
Edaddeiniciodevidasexual:
16aos
Mtodoanticonceptivoy/odeproteccin:
Condnmasculino
Embarazos:
0
Partos:
0
Cesreas:
3/16
23/4/2015
0
Abortos:
0
Sihubieraembarazoactualmente:
Fechacentralprobabledeparto:
Datosrelevantesenelembarazoactual:Padecimientoactual
Listarlossntomasenordencronolgicodeaparicin:
maculas
dolorarticular
Enunciadodelpadecimientoactual:
Pacientefemeninade20aosdeedadconantecedentesfamiliaresdeDMeHTAyantecedentespersonalesde
tabaquismoyalcoholismopositivodesdehace5aosy6tatuajes.Iniciasupadecimientoendiciembreconmaculasdecolor
cafdebordesirregularesiniciandoenelmesdediciembredel2012enelpuentenasalyextendindoseamejillas,sin
ningnotrosntoma.
Enelmesdefebrerodel2013refiereunepisodiodefiebrenocturna(nocuantificada)yacudealhospitalalphayahes
tratadaconparacetamol(dosisnoespecificada)yleexplicanqueesdebidoaunhongoenlapielyestratadaconcremas,
lafiebredesapareceylasmanchasencaradeigualmaneraperodesaparecencompletamentehastaelmesdejulio,enel
mesdeagostolapacientenotaunamanchadeaproximadamente5cmsdedimetrodebordesirregularescolorcafenla
espaldaaniveldelaescapula,tambinnotamanchaseneldorsodeambasmanosdediferentestamaosnomsde2cms
alnopresentarningnotrosntomalapacientenoacudealhospital.
Elviernes25deoctubrelapacienterefieredolorenespalda(3de10)porlocualdecideirconunasobadoraposteriorala
visitainiciandoloresarticulares(7de10)enmanosyrodillasagregndosefiebrenocturna,asteniayadinamiaala
sintomatologa.Elsbado26denoviembrede2013seautomedicacontemprayacudeaconsultaralafarmaciasimilares
dondeelmedicoencargadolecomentaquedebidoalaexploracinysntomas,sospechadedengueylemandaarealizarse
estudiosyselosrealizaelmismoda.Eldomingo27deoctubrede2013lafiebredesapareceperoeldoloraumenta(9de10)
asquevaporlosresultadosyselosllevaalmdicodelafarmaciasimilareselcuallarefierealhospitaluniversitariodonde
ingresaaurgenciasalas7pmdelmismoda.
InterrogatorioPorAparatosySistemas
SntomasGenerales:
Yamencionados
Ojos:
Sindatospatologicos
Odo:
Sindatospatologicos
Nariz,boja,faringe,laringe:
Sindatospatologicos
Aparatogastrointestinal:
Sindatospatologicos
Sistemacardiovascular:
Sindatospatologicos
Aparatorespiratorio:
Sindatospatologicos
AparatourinarioyGenitalmasculino:
Sindatospatologicos
AparatoginecolgicoyGlndulamamaria:
Vaginitisportrichomonavaginalis
Sistemaendocrino:
Sindatospatologicos
Sistemanervioso:
Sindatospatologicos
Sistemategumentario
Infeccinporliendresdesdesuingresoalhospital
Sistemamusculoesqueltico:
Sindatospatologicos
Sistemahematopoytico:
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Sindatospatologicos
Sntomaspsiquitricos:
Sindatospatolgicos
Exploracinfsica
Habitusexterior
Femenina,edadaparenteigualalacronolgica,biotopomesomorfo,actitudvoluntaria,posicinsemifowler,facie
caracterstica,aparienciagenticayendocrinasindatosrelevantes,sinmovimientos,marchanovalorada,estadodela
concienciaalerta,distribucindelpeloyvelloginecoide,estable,olordelalientoygeneralnocaracterstico,patrndelsudor
sindatosrelevantes,conmltiplescicatricesde1cmdedimetrodiseminadasenextremidades,vestuariohospitalario,
lenguajepromedio.
SOMATOMETRAYSIGNOSVITALES
Signosdeurgencias:
TA:120/80mmHg,Pulso120ppm,Frecuenciarespiratoria22rpm,Temp.38.5C,Oximetra97%
Peso:
Talla:
1.62mts
IMC:
TA:
100/60mmHg
Pulso:
74ppm
Frecuenciarespiratoria:
16rpm
Pielyuas
Alainspeccin,pielconcoloracinuniforme,conpresenciadecicatricessinprotrucindeaspectomacularenambosbrazos
de1cmdedimetro,acompaadodelesionesconcostraigualmentecirculares.Texturalisa,hidratacinadecuada,sin
presenciadedeedema.
Seobservanmltiplestatuajesendiferentespartesdelcuerpo,siendoelmayoreneldorsoproximoalaescapuladerecha
de10cmdelargo,otrode5cmenformadeestrellaencaraexternadeltobilloenpiernaizquierda,yotrotatuajede2cmen
tobilloderechoigualmenteencaralateral.Presentaunltimode4cmdelargoenlatabaqueraanatmicaenmanoderecha.
CabezayCara
Normocfalo,devolumenproporcionalalrestodelcuerpo,sindolorenarticulacintemporomandibular,lneade
implantacindelpeloginecoide,caractersticasfacialessimtricas,conpresenciadeplacaeritematosaqueabarcaregin
malarynasal(rashmalar)nohaypresenciadeedemaniinflamacin.
Alapalpacinnohaypresenciadeexostosisnihundimientos,nohaydolor.Existepresenciadeliendresencuerocabelludo.
Implantacindelcabellodbilmenteadheridaalapiel.
Ojos
Alainspeccinseobservanojosdetamaonormal.Agudezavisualadecuada,camposvisualesamplios.Conjuntivarosada,
esclerticasblancasconpresenciadepteriginenladonasaldeojoizquierdo.Pupilasisocricas.Hayrespuestafotomotora
ydeacomodacinenambosojos.
Odos
Alainspeccin,orejasdeconfiguracinnormal,conimplantacinadecuadaysinpresenciadetofos.
Nariz
Muestraunaspectoregular,conmucosanasalhidratada,nohayeritemaniexudadopresente.Alapalpacinnohay
presenciadedolorenlossenosmaxilaresyfrontales.
BocayGarganta
Alainspeccin,muestradentaduracompleta,nohaypresenciadeprtesisdentales.Labiosdetamaoadecuado,lenguade
colorrosaconplacablanquecinaeneldorso.Mucosabucalyencasdeshidratadas,decolorrosaobscuro.Suelobucalcolor
rosa,hmedo,sincaractersticasrelevantes.Calidaddelavozsinalteracinalguna.
Cuello
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Formacilndrica,devolumenproporcionalalrestodelcuerpo,estadodelasuperficieelstico,movimientosnormales,sin
dolor,flexible,siningurgitacindevenasyugulares.Alapalpacinpresentafuerzamuscularadecuada.Pulsocarotdeo
regular.Alaauscultacinnohaypresenciadesoplos.Gangliosnopalpables.
Trax
Formacilndricatruncadoenelvrtice,simtrico,dimetroanteroposteriormenorquedimetrolateral,volumen
proporcionalalrestodelcuerpo,pielhidratadasincaractersticasrelevantes,losmovimientosrespiratoriossonadecuados,
rtmicosyconfrecuenciade16respiracionesporminuto,nosevisualizantirosintercostalesnidemsculosaccesoriosdela
respiracin.
Temperaturadeltraxsimilaralrestodelcuerpo.Amplexinyamplexacinnormales,frmitotctilnormal,sintumoraciones,
Alapercusin,claropulmonarencampospulmonares.Delimitacinhepticade12cmaproximadamente.
Alaescultacin,murmullovesicularencampospulmonares,nohaysibilanciasnicrepitantes,transmisindelavoznormal,
ruidoscardacosrtmicosentodoslosfocos,sinpresenciadesoplos.
Abdomen
Abdomenplano,conpielhidratada,redvenosanovisible,ombligopequeoendisposicininvaginadasinpresenciade
movimientosanormales.Conpresenciade3cicatricespreviasapiercingsrealizadosenreginproximalalombligo,ascomo
presenciadecicatrizde5cmenformadecoraznenreginumbilical.
Alainspeccindinmica,nohaypresenciadedistasisdelosrectos,nideherniacionesalrealizarmaniobradeValsalva.
Haypresenciaderuidosperistlticosentodosloscuadrantesabdominales.Alapalpacinsensibilidadadecuada,con
presenciadedolorenhipocondrioizquierdo(5/10),ysignodeMurphypositivo(8/10)tononormaldelamusculatura
abdominal,movimientosnormales.
Presenciadeesplenomegalia.
reasdematidezydetimpanismoensuslocalizacionescorrespondientes,sinpresenciadeascitis.Nohaydolorala
puopercusin.
Extremidades
ExtremidadesSuperiores:
Inspeccin:bienhidratadas,sinpresenciadeedema,cianosis,ulceracionesomasas,movimientosvaloradosnormales,
capacidaddemovimientosarticularesencodolimitados,uasregulares,texturalisa,sindeformidades,distribucindevello
ginecoide.Presenciadecicatricesycostrasenambosbrazos.
Palpacin:pulsoshumeral,radialycubitalpresentesenambasextremidades,temperaturaigualaladelrestodelcuerpo.
ExtremidadesInferiores:
Inspeccin:bienhidratadas,sinpresenciadeedema,cianosis,estasis,ulceracionesomasas,movimientosvalorados
normales,capacidaddemovimientoarticularadecuado,uasregulares,contexturalisasindeformidades.
Alapalpacin,pulsospoplteo,tibialposteriorypediopresentesenambasextremidades,temperaturaigualaladelrestodel
cuerpo.
Sistemaneurolgico
Pacienteconestadoemocionalestable,conexpresincorporaladecuadaalaexpresinverbalyemocional.
Sinalteracionesdelacapacidadcognoscitiva,bienorientadoenlastresesferas,concapacidadderazonamientoadecuada.
Patrndepensamientoycontenidoadecuadoyacordealcontextosindistorsionesnialucinaciones.
Capacidaddeconversacinadecuadaconbuenacalidaddelavoz,articulacin,capacidaddecomprensinycoherencia
adecuadassinafasia.
Nervioscraneales:
I:Sinalteraciones.
6/16
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II:Agudezavisualadecuada.
III,IVyVI:Movimientosextraocularesnormales
V:Msculosdelamasticacindetonoyfuerzaadecuada
VII:Movimientosfacialesadecuados
VIII:Agudezaauditivapromedio
IX:Capacidadparaidentificarsaboresadecuada
X:Sinalteraciones
XI:Fuerzasmuscularesdetrapeciosyesternocleidomastoideospromedio.
XII:Simetralingual
Funcinmotora:
Valoracindelsistemamotor:Presenciadefuerzamusculardisminuidaenambasmanos,sinpresenciadeatrofia,sindatos
demovimientosinvoluntarios.
Precisindemovimientos:Pruebadedonarizdedoadecuada.
EstudiosdeLaboratorioyGabinetemscomnmentesolicitados
Biometrahemtica
Fecha
27/10/13
28/10/13
31/10/13
3/11/13
Valoresnormales
Hb
11.5
11.4
12.1
12.218.1g/dlH
12.115.1g/dlM
Htto
35.7
33.9
35.9
37.753.7%H
36.144.3%M
VCM
89.2
87.6
88.8
80.097.0 m3
CMHbG
31.835.4g/dl
HCM
28.6
29.5
29.9
27.031.2pg/cel
Leucos
7/16
23/4/2015
4.2
3.05
5
4.011.0x10/ l
100%
Neutro
2.58
2.08
3.67
2.06.9 l/00.7
3780%
Linfos
1.07
.561
.712
0.63.4/ l
1050%
Mono
.284.288
.345
0.00.9/ l
012%
Eosino
.146
.1
.250
0.00.7/ l
07%
Baso
.031
.023
.025
0.00.2/ l
02.5%
Plaquet
126
112
135
142424/ l
Retic
0.51.5%
Sed.Glob
46
38
09mm/hora
QumicaSanguneayEnzimasSricas
Fecha
27/10/13
8/16
23/4/2015
28/10/13
29/10/13
Valoresnormales
Glu
87
60100mg/dl
Bun
11
720mg/dl
Creat.
.6
0.61.4mg/dl
Urea
14.049.2mg/dl
c.rico
1.08.0mg/dl
Prot.Tot.
6.17.9g/dl
Albmina
3.9
3.25.5g/dl
globulina
3.3
1.53.3g/dl
Btotal
.4
0.21.0mg/dl
Bdirecta
0
0.00.2mg/dl
9/16
23/4/2015
Bindirec.
.4
0.20.8mg/dl
Colest.
130200mg/dl
Triglicr.
35200mg/dl
Amilasa
28100UI/L
Tgo(ast)
35
1042UI/L
Tgp(alt)
37
1042UI/L
Ggt
764UI/L
Cpk
30220UI/L
Cpkmb
0.12UI/L
Fosf.Alc.
63
38126UI/L
Fosf.c.
10/16
23/4/2015
00.7UI/L
Dhl
128
122
91180UI/L
Electrolitossricos
Fecha
27/10/13
Valoresnormales
Na
137.6
135145mmol/l
K
4.2
3.65.1mmol/l
Cl
103.1
101111mmol/l
Ca
2.232.57mmol/l
8.910.3mg/dl
Mg
0.561.1mmol/l
1.32.2mEq/l
Examengeneraldeorina
Fecha
27/10/13
4/11/13
11/16
23/4/2015
Valoresnormales
Ex.Fsico
Aspecto
LIG.TURBIO
TURBIO
Color
AMARILLO
AMARILLO
Densidad
1.030
1.018
1.0021.030
Ex.Qum.
pH
7
7
4.58.0
Protenas
30mg/dL
100mg/dL
114mg/dl
0150mg/daGlucosa
NEGATIVO
NEGATIVO
500300mg/24h
Cetonas
NEGATIVO
NEGATIVO
12/16
23/4/2015
50.5 30.7mg/d
Bilirrubinas
NEGATIVO
NEGATIVO
Negativas
Hb
NEGATIVO
Apr10eri/uL
Negativa
Nitritos
NEGATIVO
NEGATIVO
Urobiling.
1
1.0E.U./dL
13.5mg/d
Ex.Micro.
Sedimento
Eritrocitos
23
5
Leucocitos
23
3
Cel.epitel.
MODERADAS
MODERADAS
13/16
23/4/2015
Cilindros
AUSENTES
AUSENTES
Cristales
ESCASOSAMORFOS
ESCASOSAMORFOS
TiemposdeCoagulacin
Fecha
27/10/13
Valoresnormales
TP/Test
11.2
9.912.3seg
TTP/Test
27.8
25.236.0seg
GasesArteriales
Fecha
Valoresnormales
pH
7.357.45
CO2
14/16
23/4/2015
2331mmol/l
PaO2
80105mmHg
PaCO2
3545mmHg
HCO3
2128mmol/l
PerfildeLpidos
Aspecto
Lpidos
Colesterol
130200mg/dl
Triglicr.
35200mg/dl
Fosfolp.
150380mg/dl
Lpidostot.
15/16
23/4/2015
400800mg/dl
HDLCol.
2971mg/dl
LDLCol.
0130mg/dl
VLDLCol.
240mg/dl
Col.Tt/HDL
03.80
EstudiosdeGabinete(Electrocardiogramas,Radiografas,Ultrasonidos,TC,RM,etc.)
EstudioyFecha:
Anticuerposantinucleares29/10/13
Interpretacin:
Resultadopositivo,patrnperifrico(moteado),
EstudioyFecha:
FactorReumatoide31/10/13
Interpretacin:
19UI/mLReferencia(020)
EstudioyFecha:
AntiPptidoCclicoCitrulinado1/11/13
Interpretacin:
NEGATIVO
EstudioyFecha:
AntiDNA1/11/13
Interpretacin:
POSITIVO,1:40Ref(
16/16

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