Endocarditis infecciosa

Infeccin de superficie endocrdica que implica presencia fsica de microorganismos en

las lesiones.
Tiene como lesin caracterstica en el sitio de infeccin la vegetacin, que consiste
en una masa de plaquetas, microcolonias de microorganismos y escasas clulas
inflamatorias.
El proceso que afecta a las comunicaciones arteriovenosas o arterioarteriales
(conducto arterioso persistente) recibe el nombre de edarteriris infecciosa.
Epidemiologa
1 de cada 1000 ingresos requieren hospitalizacin
El 54% de los pacientes tienen entre 31-60 aos
Poco comun en nios
Ms frecuente en hombres (1,7:1)
La vlvula ms frecuentemente afectada es la mitral, luego le sigue la aortica
ltimamente la afectacin de la tricuspdea y la pulmonar ha aumentado.
Endocarditis en vlvula protsica tambin ha ido aumentando.
Clasificacin
1. Endocarditis infecciosa aguda
Es una enfermedad que conlleva a fiebre hctica, que lesiona pronto las
estructuras cardacas, produce focos metastsicos extracardacos diseminados por
va hematgena y, si no recibe tratamiento, evoluciona hasta causar muerte del
paciente en das o en menos de 6 semanas.
Hay toxicidad sistmica y leucocitosis
Etiologa
- Stafilococos aureus
- Streptococos pneumoniae
- Streptococos pyogenes
- Streptococos gonorrheae
2. Endocarditis infecciosa subaguda
En presencia de lesin valvular previa
Curso lento e indolente, fiebre baja, sudoracin nocturna, prdida de peso y
compromiso sistmico
Muerte ocurre luego de 6 semanas
Etiologa: S. viridians
De acuerdo al tipo de vlvula afectada tambin puede clasificarse en:
1. Endocarditis sobre vlvula nativa:
2. Endocarditis de vlvula protsica: se desarrolla en el 2-3% de los pacientes luego de
una sustitucin valvular. Es ms frecuente en las prtesis valvulares aorticas. Causada
principalmente por la contaminacin resistente ante los antimicrobianos durante la
intervencin. Su etiologa es dominada por el estafilococo y las bacterias del grupo
HACEK (cocobacilos gram negativos: (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella y Kingella)
Etiologa

Cavidad bucal, piel y vas respiratorias superiores son portales primarios de los
estreptococos viridians., estafilococos y bacterias del grupo HACEK --> vlvulas
naturales adquiridas
Streptococcus bovis sistema gastrointestinal (se vincula a plipos y tumores de
colon)
Enterocococcus accede al torrente sanguneo desde el tracto genitourinario
La endocarditis nosocomial de vlvulas naturales es consecuencia en gran medida
de la bacteriemia originada por catteres intravasculares, y de infecciones
nosocomiales de heridas y de las infecciones urinarias.

Factores predisponentes

Cualquier tipo de enfermedad cardiaca estructural puede predisponer a

endocarditis infecciosa, especialmente en defectos que producen turbulencia del
flujo sanguneo
o Reumtica
o Congnita
o Degenerativa
Pacientes hospitalizados, severamente enfermos con catteres endovenosos
Usuarios de drogas endovenosas/ VIH +
Pacientes con prolapso de la vlvula mitral

Patognesis y fisiopatologa
El elemento primordial para que se genere una EI es la existencia de una lesin
endocrdica, sobre la cual se agregan fibrina y plaquetas. Esta formacin
fibrinoplaquetaria puede, luego, infectarse durante el pasaje de microorganismos a la
circulacin (bacteriemia) de origen orofarngea, cutneo, urogenital o gastrointestinal; y
crecer debido a la aposicin de nuevas molculas de fibrina, plaquetas, leucocitos,
hemates y grmenes, con lo cual se constituye la vegetacin propiamente dicha.
Dicho crecimiento, pueden distorsionar el funcionamiento valvular normal y la progresin
de la infeccin puede conducir a la perforacin de alguna valva y a la ruptura de las
cuerdas tendinosas, con lo cual la disfuncin empeora y aparece insuficiencia cardaca
que agrava la situacin hemodinmica. La extencin de la infeccin a las estructuras
paravalvulares (anillo y miocardio) puede producir abcesos, fstulas, miocarditis,
trastornos de conduccin y arritmias.
En sntesis para que se
produzca una EI se
requiere:

Una lesin endotelial

Un estado de hipercoagulabilidad local con desarrollo de
vegetaciones estriles
Lesiones de la barrera cutneo-mucosa, que permitan el ingreso de
los microorganismos
Colonizacin de las vegetaciones estriles por esos
microorganismos

La bacteriemia puede ocurrir en situaciones cotidianas como: cepillado dental,

masticacin, bruxismo, defecacin o durante procedimientos como
Procedimiento
Bacteremia
Extraccin dental
18-85
Cambios
Ciruga peridontal
32-88
patolgicos
Cepillado dental
0-26
Corazn
Endoscopia
digestiva
8-12
:
superior
0-9.5
- Ve
Colonoscopia
18-33
ge
Dilatacin uretral
12-46
ta
Reseccin
prosttica
ci
transuretral
on
es
- Perforacin de las vlvulas subyacentes y ruptura de cuerdas tendinosas que
pueden provocar la aparicin de nuevos soplos de insuficiencia.
En 30-40% de pacientes se desarrolla insuficiencia cardiaca,
consecuencia principalmente de disfuncin valvular, y menos
frecuente por miocarditis asociada a endocarditis o fstulas
intracardacas.
La insuficiencia por deficiencia de vlvula aortica progresa con mayor
rapidez que la debida a una disfuncin de la vlvula mitral.
- Embolismo

Rin: glomerulonefritis, infartos, abscesos

Aneurismas: micticos

SNC: mbolos cerebrales, infartos, abscesos

Bazo: infartos esplnicos

Pulmn: embolismo pulmonar en caso de endocarditis de lado derecho

Piel: petequias, ndulos de Osler, lesiones de Janeway

Ojos: manchas de Roth

Manifestaciones clnicas
Perodo de incubacin corto
Cuadro clnico variable
Procesos que determinan la clnica:
- Infeccin valvular y complicaciones
- Intracardacas
- Embolizacin

- Bacteremia continua
- Complejos inmunes circulantes
Fiebre: remitente, rara vez >40C
Sntomas inespecficos: anorexia, fatiga, nuseas, vmitos, prdida de peso,
sudoracin nocturna.
Soplo

Manifestaciones perifricas
Hemorragias en astilla
Ndulos de Osler
Lesiones de Janeway
Manchas de Roth
Esplenomegalia
Artralgias y artritis
Episodios emblicos mayores (esplnicos, cerebrales)
Insuficiencia renal
Diagnstico
1. Criterios de Duke
Criterios mayores
Hemocultivo
positivo
para
endocarditis
infecciosa
- Microorganismo tpico en 2 hemocultivos
diferentes
- E. viridians, E. bovis, grupo HACEK,
estafilococos u enterococos adquiridos en la
comunidad sin foco primario
HC persisitente positivo con grmenes
sospechosos:
- HC cultivo con intervalos de 12 horas
- 3 de 3 o 4 HC positivos con por lo menos 1
hora de diferencia entre 1 y el 2.
Evidencia de afeccin endocrdica
- Exocardiograma positivo

Criterios menores
Cardiopata predisponente o adiccin a drogas
parenterales

Fiebre igual o superior a 38C

Fenmenos

vasculares:
embolias,
infartos
pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia
intracraneal, lesiones de Jananeway

Fenmenos

inmunolgicos:
ndulos de Osler, manchas
reuamtoideo positivo

glomerulonefritis,
de Roth, factor

Ecocardiograma patolgico

Evidencia microbiolgica: HC + sin cumplir criterios

mayores de forma estricta.

Evidencia

serolgica de infeccin activa por

microorganismos compatibles con el diagnstico de
endocarditis infecciosa

Para diagnosticarse, deben encontrarse:

2 criterios mayores
5 criterios menores
1 mayor + 3 menores
2. Hallazgos de laboratorio
Anemia
Leucocitosis
VSG elevada

Proteinuria, hematuria, piuria

Protena C reactiva
Hemocultivo 3 muestras en primeras 24 horas

3. Ecocardiografa: permite obtener localizacin anatmica de la EI, delimitar el

tamao de las vegetaciones, detectar complicaciones intracardacas y valorar la
funcin cardiaca.
Transtorxico (TTE)
- Realizarse en todo paciente en que se sospeche Endocarditis Infecciosa
- Inadecuada en obesos, con deformidad torxica y prtesis valvulares
- EPOC
- Resultado negativo no excluye diagnstico

Transesofgico (TEE)
- Ms sensible que el ETT en deteccin de vegetaciones intracardacas,
particularmente en vlvula protsica

Pronstico
Depende varios factores: edad del paciente, de su estado general, del tipo y situacin de
la vlvula afectada y de la virulencia del agente causal.
Vlvula nativa: fiebre desaparece a los pocos das de iniciado el tratamiento; no
obstante algunos pacientes permanecen febriles durante los 7 a 10 primeros das ,
en especial cuando el germen causal es el estafilococo coagulasa +. Algunos
evolucionan con insuficiencia cardiaca mientras que otros fenmenos emblicos
(sobre todo en afectacin mitral). Requiere tratamiento quirrgico, en especial
cuando se afecta vlvula aortica. Mortalidad de 15-20% y aumenta a 20-40%
cuando son causadas por estafilococos. Pronstico mejor para el estreptococo y
pacientes con endocarditis derecha. Causa mas comn de muerte: insuficiencia
cardaca

Vlvula protsica:
- Precoz se debe por lo general al estafilococo y evoluciona con disfuncin
protsica y fenmenos emblicos. Mortalidad 40-75%.
- Tarda responsable: estafilococo en el 40% de los casos. Pronstico ms
favorable.

Endocarditis infecciosa en adictos a drogas

Predileccin de afectacin de vlvula tricuspidea (S.aureus)
En 2/3 de los pacientes no tiene evidencia de cardiopata subyacente
Hallazgos pulmonares
Infeccin extravalvular frecuente
Endocarditis por S. viridians
S. viridian es causa ms frecuente en nios, mujeres y jvenes con afectacin
aislada en vlvula mitral.
Endocarditis por enterococcus
Enterococcus son flora normal de intestino
Es causa 5-18 casos de endocarditis infecciosa

Causa difcil y alta mortalidad

Subaguda
Hombres despues de manipulacin genitourinaria

Endocarditis por S. pneumoniae

Curso usualmente fulminante
Compromiso de lado izquierdo
Predileccin por vlvula aortica
Relacionado con absceso perivalvular
Staphylococcus
20-30% de casos de endocarditis infecciosa
80-90% son producidos por S. aureus
80% de la aguda
Puede atacar vlvulas normales
Usualmente fulminante en aortica y pulmonar
Alta mortalidad
Endocarditis por hongos
Adictos a narcticos
Ciruga cardiovascular reconstructiva
Antibioticoterapia endovenosa prolongada
Endocarditis con cultivo negativo
En 5-15% de los casos
En 1/3 de los casos se debe a administracin previa de antibiticos
El resto se produce por microorganismo de crecimiento lento (streptococos,
Bartonella henselae y quintana del grupo HACEK)
Cultivo luego de 2 meses
Uremia
Endocarditis mural o marcapasos
Endocarditis fngica
Parsitos intracelulares obligatorios
Endocarditis no infecciosa