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Parto
Parto 2
Fase 1
Quiescencia
Preludio
al parto
Concepcin
Fase 2
Activaci
n
Fase 4
Involucin
Recuperacin de la
parturienta
Preparacin
Contraccin '
uterina,
Involuci
Falta de
dilatacin del
trabajo de parto
n
respuesta
cuello
uterino,
contrctil,
uterina,
expulsin fetal y reparacin
ablandamient
placentaria (tres del cuello
o cervical
etapas del
trabajo de parto) Inicio
uterina
para el
trabajo de
parto,
Inicio delFase 3
parto
Estimulacin
Procesos del
trabajo de parto
del
Nacimiento
de productos de
la concepcin
Fecundidad
restaurada
Parto 3
FIGURA 6-2 Compuesto de la curva de dilatacin promedio para el trabajo de parto en nulparas. La curva se basa en el anlisis de datos derivados de una serie extensa, casi
consecutiva de mujeres. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente plana y una fase activa de progresin rpida. En la fase activa hay tres partes componentes
identificares: una fase de aceleracin, una fase lineal de pendiente mxima y una fase de desaceleracin. (Copiada de Friedman, 1978.)
A
Cadena pro-a
Tropocolgena
Fibrilla
FIGURA 6-3 Sntesis y organizacin de la colgena fibrilar. Se sintetizan tres cadenas a (A) para formar la procolgena. B. Se separan el propptido del extremo amino y el
carboxilo (indicado en verde) de la procolgena mediante proteasas especficas fuera de la clula. C. De esta divisin surge la tropocolgena. D. La eliminacin de estos
propptidos reduce la solubilidad de la colgena y el ensamble autnomo de las hebras de colgena a en fibrillas. La enzima lisiloxidasa cataliza la formacin de enlaces
cruzados no reductibles entre dos regiones helicoidales triples para formar las fibrillas estables de colgena (E). F. A su vez, las fibrillas se ensamblan en fibras de colgena. G.
El tamao y empague de las fibrillas estn regulados en parte por pegenos proteoglucanos gue se unen con la colgena, como la decorina. Antes de la maduracin del cuello
uterino, el tamao de las fibrillas es uniforme y las fibrillas estn bien empacadas y organizadas. H. Durante la maduracin del cuello uterino, el tamao de las fibrillas es menos
uniforme y el espacio entre las fibrillas y fibras de colgena es ms grande y desorganizado.
Epitelio endocervical.
Tejido conjuntivo del Cuello Uterino. El cuello uterino est formado por slo 10a 15% de msculo liso, el resto es, sobre
todo, tejido conjuntivo extracelular. Los constituyentes de
ste incluyen colgena tipo I, III y IV, glucosaminoglucanos,
proteoglucanos y elastina.
GluCOSaminoglucanOS (GAG).
Proteoglucanos.
Parto
Cambios inflamatorios. Los cambios marcados en la matriz trabecular durante la maduracin del cuello uterino en la fase 2 se
acompaan de invasin estromal con clulas inflamatorias.
Esto dio lugar a un modelo en el que la maduracin del
cuello uterino se considera un proceso inflamatorio, de
manera que los factores quimiotcticos cervicales atraen a
clulas inflamatorias, que a su vez liberan proteasas que
podran ayudar a la degradacin de la colgena y otros
componentes de la matriz. En la fase 3 o 4 del parto aumenta
la expresin cervical de quimiocinas y la actividad de
colagenasa/proteasa. Se asumi que los procesos que
regulan las fases 3 y 4 de la dilatacin y la recuperacin
posparto del cuello uterino eran similares a los de la fase 2
de maduracin del cuello uterino (Osman et al., 2003;
Bokstrm et al., 1997; Sennstrm et al., 2000; Young et al.,
2002). Sin embargo, es posible que no sea as. Observaciones
recientes en estudios con animales y seres humanos pusieron
en tela de juicio la importancia de la inflamacin al inicio de
la maduracin del cuello uterino. Por ejemplo, Sakamoto et
al. (2004, 2005) no observaron ninguna relacin entre el
grado de maduracin clnica del cuello uterino y la
concentracin de interleucina-8 (IL-8) en el tejido. Sin
embargo, la interleucina-8, una citocina que atrae a los
neutrfilos, est presente en niveles ms altos en el tejido
cervical obtenido despus del parto vaginal, fases 3 y 4.
Word et al. (2005) describieron un modelo animal en el
que el parto falla debido a un cuello uterino pequeo y
rgido, a pesar de las contracciones uterinas. Aunque este
modelo tiene una atraccin slida de clulas inflamatorias
hacia la matriz estromal, no se produce la maduracin del
cuello uterino. En los modelos murinos, tiene lugar la
migracin de monocitos, pero no su activacin, antes del
trabajo de parto (Timmons y Mahendroo, 2006, 2007;
Timmons et al., 2009). Adems, la deficiencia hstica de
neutrfilos antes del parto no repercute en el momento en
que ocurre el parto ni en sus buenos resultados. Por ltimo,
la activacin de neutrfilos, macrfagos MI proinflamatorios,
o macrfagos M2, se incrementa en las 2 h despus del
parto, lo que sugiere la participacin de las clulas
inflamatorias en la remodelacin del cuello uterino posparto.
Induccin y prevencin de la maduracin del cuello uterino. Los
mecanismos exactos que conducen a la maduracin del cuello uterino estn todava por definirse, y an no se identifican
tratamientos que prevengan la maduracin prematura. La
farmacoterapia para estimular la maduracin del cuello
uterino a fin de inducir el trabajo de parto consiste en la
aplicacin directa de prostaglandinas E 2 (PGE2) y F2c<
(PGF2a). stas modifican la colgena y alteran las
concentraciones relativas de glucosaminoglucanos. Esta
propiedad tiene utilidad clnica para ayudar a inducir el
parto (cap. 22, pg. 502).
En algunas especies distintas al ser humano, las cascadas
de fenmenos que permiten la maduracin del cuello uterino
son inducidas por la disminucin de las concentraciones
sricas de progesterona. En los seres humanos, la
administracin de antagonistas de la progesterona induce
maduracin del cuello uterino. Como se explica ms
adelante, es posible que los seres humanos hayan
desarrollado mecanismos exclusivos para circunscribir la
disminucin de la accin de la progesterona en el cuello
uterino y el miometrio.
Parto
Amnios
Cuello
uterino
Parto
UTERO
NO
GESTA
Cuerpo
O.l. anatmico
O.l. histolgico" O.E.
Istmo Cuello uterino
NTE
UTERO
GESTANTE
A TRMINO
UTERO EN
TRABAJO
DE PARTO
A. R. fisiolgico
Segmento pasivo
-' O. E. >
NORMAL
COMIENZO
DE LA
PRIMERA
ETAPA
Segmento pasivo
FIGURA 6-5 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos del tero al trmino y en trabajo de parto. Ntese la comparacin entre el tero no gestante, el tero a trmino y
el tero durante el trabajo de parto. El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo fisiolgico de retraccin se desarrolla en la unin de los segmentos uterinos
superior e inferior. El anillo de retraccin patolgico se desarrolla a partir del anillo fisiolgico. (0.1. orificio interno; O.E. orificio externo; A.R. anillo de retraccin fisiolgico.)
Parto
Multpara Primigesta
C
FIGURA 6-7 Ilustracin esquemtica del borramiento y la dilatacin. A. Antes del trabajo de parto el cuello uterino de la primigesta es largo y sin dilatar, en contraste con el de la
multpara, que tiene dilatacin de los orificios interno y externo. B. Cuando empieza el borramiento, el cuello uterino de la multpara presenta dilatacin y abertura del orificio interno. Esto
es menos evidente en el cuello uterino de la primigesta. C. Cuando se alcanza el borramiento completo en el cuello uterino de la primigesta, la dilatacin es mnima; ocurre lo contrario en
la multpara.
Parto 14
Parto 15
FIGURA 6-8 Accin hidrosttica de las membranas en el progreso del borramiento y la dilatacin del cuello uterino. A medida que avanza el trabajo de parto, ntense las relaciones
cambiantes del orificio interno y el externo en (A), (B) y (C). Aunque no se muestra en este diagrama, con la rotura de la membrana, la presentacin, aplicada al cuello uterino y el
segmento uterino inferior en formacin, acta de manera similar.
Tiempo (horas)
FIGURA 6-9 Curso del trabajo de parto dividido con base en la evolucin esperada de la dilatacin y las curvas
descendentes en tres divisiones funcionales. La divisin preparatoria incluye las fases latente y de aceleracin. La
divisin de dilatacin es la fase con mxima pendiente de la dilatacin. La divisin plvica abarca tanto la fase de
desaceleracin como la segunda etapa, que es simultnea a la fase con la mxima pendiente de descenso fetal.
(Copiada de Friedman, 1978.)
cional
miometrio
espesor, a una estructura membranosa delgada, casi
transparente, con menos de 1 cm de espesor. Cuando el
perineo se distiende al mximo, el ano se dilata mucho y
presenta una abertura de 2 a 3 cm de dimetro por la cual se
abulta la pared anterior del recto. El nmero y tamao
extraordinarios de los vasos sanguneos que irrigan la vagina
y el piso plvico producen una hemorragia fuerte si estos
tejidos se desgarran.
Parto
Amnios Corion
Decidua verdadera-Miometrio
FIGURA 6-11 Despus del parto, las membranas se pliegan conforme se reduce la
cavidad uterina. (Usada con autorizacin de Dr. Kelley S. Carrick.)
Extrusin placentaria
Despus que la placenta se separa y ocupa el segmento
uterino inferior o la parte superior de la vagina, puede
expulsarse con el incremento de la presin abdominal. Sin
embargo, las mujeres en posicin horizontal a menudo no
pueden expulsar la placenta en forma espontnea. Por eso, la
tercera etapa casi siempre se completa mediante la
compresin y elevacin alternadas del fondo, al tiempo se
ejerce traccin mnima en el cordn umbilical (fig. 17-31,
pg. 398).
Muy a menudo durante el alumbramiento de la placenta,
se forma un hematoma retroplacentario que empuja el centro
hacia adelante y hace que se separe y se acerque a la
cavidad uterina. Con el efecto de este hematoma, la placenta
desciende, arrastra las membranas y las desprende de su
insercin uterina. Por consiguiente, el amnios brillante que
cubre la superficie placentaria se presenta en la vulva. El
hematoma retroplacentario sigue a la placenta o se
encuentra dentro del saco invertido. En este proceso,
conocido como mecanismo de Schultze de expulsin
placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte en el
saco membranoso y no escapa al exterior hasta despus de la
extrusin de la placenta. En otro mtodo de expulsin
placentaria, conocido como mecanismo de Duncan, la
placenta se separa primero por la periferia. Como resultado,
la sangre acumulada entre las membranas y la pared uterina
escapa por la vagina. En esta circunstancia, la placenta
desciende por los lados y la superficie materna es la primera
en aparecer.
Consideraciones anatmicas
y fisiolgicas del miometrio
El
msculo
liso,
incluido
el
miometrio,
tiene
caractersticas exclusivas en comparacin con el msculo
esqueltico que confieren ventajas al miometrio para la
eficiencia de las contracciones uterinas y el nacimiento del
feto. Primero, el grado de acortamiento de las clulas
musculares lisas con las contracciones puede ser un orden
de magnitud mayor al que alcanzan las clulas de msculo
estriado. Segundo, en las clulas musculares lisas pueden
ejercerse fuerzas en mltiples direcciones, mientras que la
fuerza de contraccin generada por el msculo esqueltico
siempre est alineada con el eje de las fibras musculares.
Tercero, el msculo liso no est organizado en la misma
forma que el msculo esqueltico. En el miometrio existen
filamentos gruesos y delgados en haces largos y aleatorios
en todas las clulas. Esta disposicin plexiforme favorece un
acortamiento ms marcado
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