PROCEDIMIENTOS DE

atencin farmacutica
Digoxina (I)
Cristina Capilla, Mara Ramallal
Servicio de Farmacia. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid

INTRODUCCIN
La digoxina es un inotrpico til en la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y es, adems, un antiarrtmico empleado
para casos de fibrilacin auricular (FA) con respuesta ventricular rpida. Su margen teraputico es estrecho, por lo que
es recomendable la monitorizacin de sus concentraciones en sangre, que han de encontrarse entre 0,8 y 2 ng/ml
(1-2,5 nmol/l). En la ICC, hay una evidencia creciente a recomendar concentraciones sricas de digoxina (CSD) ms
bajas, entre 0,5-1 ng/ml. Los resultados de varios ensayos clnicos sugieren que, aplicando este nuevo margen teraputico, se obtiene una eficacia similar y la digoxina es mucho menos arritmognica que cuando se alcanzan CSD ms altas.
Las CSD se ven influidas por numerosos factores tales como la edad, funcin renal, balance hidroelectroltico, funcin
tiroidea, interacciones farmacolgicas, etc. La intervencin del farmacutico tendr lugar en tres momentos: al ingreso,
durante el ingreso y al alta.

INTERVENCIONES FARMACUTICAS EN EL INGRESO

La digoxina es causa frecuente de visitas a Urgencias y es la segunda causa de admisiones hospitalarias por medicamentos. Los problemas relacionados con la medicacin (PRM) que se originan en el ingreso pueden dividirse en tres grupos.

PRM debidos a concentraciones sricas elevadas de digoxina

Uno de los problemas ms frecuentes en el tratamiento con digoxina es la intoxicacin digitlica. Las principales causas
son la ingesta accidental o autoltica, dosis de mantenimiento no adecuada o la excesiva digitalizacin. Las CSD son un
predictor importante de la toxicidad por digoxina y estn relacionados con la tasa de mortalidad.
El diagnstico clnico de la intoxicacin por digoxina resulta difcil, debido a que los sntomas son inespecficos. Los signos pueden ser cardiacos (puede aparecer cualquier tipo de arritmia) o no cardiacos. Los que aparecen ms frecuentemente son: gastrointestinales (nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal), SNC (cefalea, confusin, delirio,
desorientacin, alucinaciones, etc.), oculares (visin borrosa, halos, escotomas, alteracin en la percepcin de los colores, etc.) o endocrinos (ginecomastia, galactorrea).

Por gentileza de
E D I C I O N E S, S. L.

Digoxina (I)

Los PRM se derivan de un retraso en el diagnstico en la intoxicacin o de un inadecuado manejo de la intoxicacin.

Algunos ejemplos se observan en la tabla 1.
Tabla 1. Ejemplos de PRM en el manejo de la intoxicacin
PRM

Consecuencias

Posible intervencin

Paciente con sntomas de intoxicacin y que

contina con el tratamiento con digoxina

Empeoramiento de la intoxicacin por continuidad del tratamiento

No administrar digoxina hasta ver las concentraciones

sricas de digoxina (CSD), control de electrolitos, ECG
y creatinina. Interrogar al paciente sobre los sntomas
de la intoxicacin

Paciente con CSD elevadas y sintomatologa

clnica, sin tratamiento de la intoxicacin

Prolongacin de los sntomas de la intoxicin

Recomendar la administracin de carbn activo o

de resin-colestiramina 4 g/6 h para aumentar la eliminacin. Corregir K+ srico. Los anticuerpos antidigoxina se utilizarn en casos graves

PRM debidos al cardiotnico que lleva el paciente y que no existe en el hospital

Los programas de intercambio teraputico suelen resolver este problema. El nico derivado digitlico diferente de la digoxina en nuestro pas, es la metildigoxina (Lanirapid comp 0,1 mg). Su equivalencia con la digoxina es: 0,6 mg de -metildigoxina equivalen a 1 mg de digoxina.
PRM debidos al incumplimiento teraputico
Ante un paciente con CSD por debajo del rango teraputico se ha de sospechar incumplimiento teraputico. Se interrogar adecuadamente al paciente sobre la dosis, inicio de tratamiento, preparado comercial, hora de la toma, descanso
semanal (muy tpico en los pacientes con digoxina), otros frmacos, etc.
INTERVENCIONES FARMACUTICAS DURANTE EL INGRESO
El farmacutico prestar especial atencin al seguimiento de los pacientes con digoxina, debido a que es un frmaco con
estrecho margen teraputico que puede ocasionar PRM durante la hospitalizacin. Estos pueden dividirse en 7 grupos como
pasa a detallarse.
PRM debidos a una respuesta anormal al tratamiento
Se realizar una cuidadosa valoracin del paciente cuando la respuesta al tratamiento no sea la adecuada. En la tabla 2
se exponen algunos criterios que ayudan a la valoracin.
Tabla 2. PRM debidos a efectos subteraputicos o txicos
PRM

Posible intervencin

El paciente no mejora o empeora la ICC o FA

(baja respuesta a la digoxina)

Valorar 1 si la dosis es suficiente en funcin del peso, edad e indicacin de la digoxina. Valorar
los siguientes factores que disminuyen la digoxinemia o la respuesta:
Disminuyen la absorcin: edema mucosa debido a la propia ICC, malabsorcin, reseccin intestinal, radiacin abdomen, diarrea, enfermedad inflamatoria intestinal. Frmacos: neomicina, colestiramina, acarbosa, anticidos, sulfasalazina, fenitona y metoclopramida
Aumentan Vd: nios, embarazo
Aumentan el Cl: hipertiroidismo, 1tiroxina, nitroprusiato e hidralazina, nios. Inductores enzimticos:
rifampicina, anticonvulsivantes
Disminuyen la respuesta: hiperkalemia, hipocalcemia, miocardiopata difusa, taquiarritmias supraventriculares. Inotrpicos negativos: bloqueantes canales ca++, bloqueantes adrenrgicos, antiarrtmicos Ia
(disopiramida) y Ic (flecainida, propafenona).
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Digoxina (I)

Tabla 2. PRM debidos a efectos subteraputicos o txicos (continuacin)

PRM

Posible intervencin

Elevada respuesta a digoxina con signos de toxicidad

Valorar y recomendar corregir alteraciones electrolticas: hipopotasemia, hipomagnesemia e

hipercalcemia, aumentan el efecto de la digoxina. Vigilar aquellas situaciones (dilisis, diarrea, vmitos,
aspiracin gstrica) o frmacos que producen hipokalemia, principalmente, tiazidas y diurticos del asa,
anfotericina B, corticoides y laxantes
Aumenta la sensibilidad a la digoxina el hipotiroidismo, cardiomegalia, enfermedad isqumica, cor pulmonale, infarto agudo de miocardio e hipoxia

PRM debidos a una insuficiente monitorizacin clnica y de laboratorio

La monitorizacin de los efectos de la digoxina es muy importante para evitar complicaciones. As por ejemplo, la sensibilidad del miocardio a los efectos de la digoxina, aumenta con la disminucin sangunea de diversos iones como el potasio y magnesio y con el aumento del calcio. De ello, pueden derivarse algunas intervenciones como las que se exponen
en la tabla 3.

Tabla 3. PRM debidos a deficiencias en la monitorizacin

PRM

Consecuencias

Posible intervencin

Paciente al que no se le monitorizan las concentraciones en sangre de K+, Mg++, Ca++

La hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia pueden favorecer la toxicidad digitlica

Recomendar la monitorizacin de electrolitos en

sangre

Paciente ingresado con digoxina y al que no se

le ha realizado un ECG, ni se le monitoriza
la frecuencia cardiaca (FC)

Aumento del riesgo de toxicidad por inadecuada monitorizacin

Recomendar la realizacin de un ECG, fundamental para determinar las alteraciones cardiacas que produce la digoxina
Monitorizar la FC diariamente y realizar ECG

Paciente del que no se dispone de un valor

de creatinina srica durante todo su ingreso

Riesgo de toxicidad si el paciente tiene una

alteracin en la funcin renal

Recomendar obtencin de este parmetro

PRM debidos al uso de digoxina en poblaciones de riesgo

Una de las poblaciones de riesgo son los pacientes geritricos. Adems de la edad, existen muchos factores que pueden
influir en la farmacocintica de la digoxina, pero es la funcin renal el factor ms importante. Sin embargo, la funcin renal,
por s sola, no explica toda la variabilidad en las CSD. Parte de esta variabilidad no explicada es debido al polimorfismo
en el gen que codifica la glicoprotena P, transportador de la digoxina en el intestino y en tbulos renales. En la tabla 4
pueden observarse algunos PRM.

Tabla 4. PRM debidos al uso de digoxina en poblaciones de riesgo

PRM

Consecuencias

Posible intervencin

Paciente con insuficiencia renal en tratamiento

con digoxina

Aumento de las CSD por Cl renal y Vd de la

digoxina

Monitorizar CSD y ajustar la dosis en funcin de

las mismas

Paciente con alteraciones tiroideas en tratamiento

con digoxina

Hipotiroidismo: aumenta CSD por Cl renal,

Vd; en el hipertiroidismo ocurre lo contrario

Corregir la patologa subyacente, monitorizar las CSD.

Intentar que las CSD no estn cercanas al lmite superior del rango teraputico (2 ng/ml)

Paciente de edad avanzada (> 75 aos) con dosis

0,25 mg/d digoxina

Aumenta el riesgo de la toxicidad por menor

funcionalismo renal y menor masa muscular

Aunque la creatinina sea normal la filtracin glomerular puede estar disminuida. Medir el Clcr estimado
por la frmula de Cokroft-Gault. Monitorizar las CSD y
ajustar la dosis de digoxina
(Contina en la pgina siguiente)

Digoxina (I)

Tabla 4. PRM debidos al uso de digoxina en poblaciones de riesgo (continuacin)

PRM

Consecuencias

Posible intervencin

Paciente en pre/postoperatorio en tratamiento

con digoxina y una CSD de 2,4 ng/ml

Los anstesicos generales disminuyen la contractilidad y aumentan la incidencia de bloqueos

intracardiacos. Retraso en la ciruga

Recomendar que la CSD est dentro del margen

teraputico. Administrar resincolestiramina para
disminuir la CSD

Nios en tratamiento con digoxina

Existe un mayor aclaramiento y volumen de

distribucin

Monitorizar las CSD y ajustar la dosis de digoxina

Pacientes obesos con dosis superiores a

0,25 mg/d de digoxina

El paciente podra estar sobredosificado

Monitorizar las CSD y ajustar la dosis

La dosis se debe calcular en funcin del peso magro y
no del peso total del enfermo