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Artculo original

Descompresin orbitaria trasnasal por va


endoscpica en la enfermedad de Graves:
experiencia de 10 aos
Alejandro M Vargas Aguayo,* Christian Covarrubias Alamilla**

Resumen

Abstract

Antecedentes
La enfermedad de Graves se distingue por una trada clsica: hipertiroidismo, oftalmopata y dermatopata. Muchos de los sntomas de
la oftalmopata de Graves pueden explicarse mecnicamente por el
incremento de los msculos extraoculares y del tejido adiposo.

Background
Graves disease is characterized by a classic triad: hyperthiroidism,
ophthalmopaty and dermatopaty. Several symptoms of Graves
ophthalmopaty may be explained mechanically by the increased
extraocular muscles and adipose tissue.

Objetivo
Evaluar la efectividad e inocuidad de la descompresin orbitaria
trasnasal va endoscpica de la enfermedad de Graves.

Objective
To assess efficacy and safety or endoscopic transnasal orbitary decompression of Graves disease.

MATERIAL y mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo en el que se revisaron 79 descompresiones orbitarias en un periodo de 10 aos en el departamento
de otorrinolaringologa del Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional Siglo XXI. En el departamento de otorrinolaringologa, en conjunto con el servicio de oftalmologa, se hizo valoracin
integral y medicin de la descompresin.

Material and methods


A retrospective study was done reviewing 79 orbitary decompressions
for 10 years at otorhynolaryngology department, Hospital de Especialidades, Centro Medico Nacional Siglo XXI. Otorhynolaryngology and
Ophthalmology services made integral assessment and measurement
of decompression.

Resultados
Los resultados se analizaron con base en la exoftalmometra de Hertel,
se obtuvo un promedio de 4.5 mm de disminucin del exoftalmos.
Conclusiones
La descompresin orbitaria trasnasal endoscpica es slo un paso
para el tratamiento quirrgico de la oftalmopata de Graves, ya que
en caso de persistencia de la diplopa o aparicin posoperatoria se
realiza ciruga en los msculos extraoculares.

Results
Results were analyzed based on Hertels exophthalmometry; a mean
reduction of 4.5 mm of exophthalmos was obtained.
Conclusions
Endoscopic transnasal orbitary decompression is just a step for
the surgical treatment of Graves ophthalmopaty, because in case
of persistence or postoperative appearance of diplopia, surgery in
extraocular muscles is performed.

* Jefe del servicio de otorrinolaringologa.


** Residente del cuarto ao de la especialidad de otorrinolaringologa.
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico, DF.
Correspondencia: Dr. Alejandro M Vargas A. Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI. Av. Cuauhtmoc 330, colonia Doctores, CP 06720, Mxico, DF.
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: mayo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Vargas AAM, Covarrubias AC. Descompresin orbitaria trasnasal por va endoscpica en la enfermedad
de Graves: experiencia de 10 aos. An Orl Mex 2008;53(2):60-69.

60

Vargas Aguayo AM y Covarrubias Alamilla C

Palabras clave:

Key words:

enfermedad de Graves, descompresin


orbitaria, oftalmopata.

Graves disease, orbitary decompression,


ophthalmopaty.

Introduccin
La enfermedad de Graves se distingue por una trada clsica:
hipertiroidismo, oftalmopata y dermatopata.
La oftalmopata endocrina puede manifestar los siguientes sntomas: exoftalmos, retraccin palpebral, quemosis,
diplopa, queratopata por exposicin, miopata restrictiva y
neuropata ptica.
El hipertiroidismo en la enfermedad de Graves se debe
a la estimulacin de autoanticuerpos en el receptor de la
hormona estimulante de la tiroides (TSHr) de las clulas
foliculares tiroideas, lo que provoca excesiva produccin de
hormonas tiroideas.
Actualmente no se conoce completamente la fisiopatologa del exoftalmos en la enfermedad de Graves, ya que
muchos factores contribuyen a la aparicin de estas manifestaciones oculares.
La progresin de la oftalmopata de Graves, de enfermedad subclnica al desarrollo completo con manifestaciones
oculares, no parece ser un proceso lineal, sino un ciclo de
retroalimentacin positiva compuesto por procesos mecnicos, inmunolgicos y celulares (figura 1).

Contribucin mecnica
Muchos de los sntomas de la oftalmopata de Graves pueden
explicarse mecnicamente por el incremento de los msculos
extraoculares y del tejido adiposo.
En pacientes adultos de ms de 70 aos se ha encontrado
mayor afectacin a los msculos extraoculares con pocos
cambios del tejido adiposo, a diferencia de los jvenes.
La proptosis se explica por un desplazamiento anterior del
globo ocular debido al incremento del tejido orbitario, delimitado por los huesos de la rbita. Los msculos extraoculares
manifiestan disfuncin desde etapas tempranas de la enfermedad por el edema. Si hay predominio de crecimiento en el
pex orbitario puede causar neuropata ptica compresiva y
prdida visual. En etapas tardas los msculos extraoculares
sufren fibrosis y atrofia como resultado de la inflamacin y
compresin crnica (figura 2).

Figura 2. Tomada de: Bahn RS. Pathophysiology of Graves ophthalmopathy: The cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1939-46.

Figura 1. Ciclo de retroalimentacin en la progresin de la oftalmopata de


Graves. Tomada de: Bahn RS. Pathophysiology of Graves ophthalmopathy:
The cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1939-46.

La quemosis y el edema periorbital parecen originarse


principalmente por la disminucin del drenaje venoso y linftico secundario a la compresin de estos canales.
Desde el punto de vista histolgico, en la oftalmopata
de Graves el tejido adiposo y los msculos extraoculares
manifiestan exceso de carbohidratos complejos llamados
glucosaminoglicanos donde predomina el cido hialurnico,
con volumen molecular de 330,000 x 10-19 mL o 75,000 veces
ms pesado que el colgeno. El crecimiento de los msculos
es causado principalmente por la acumulacin de glucosaminoglicanos y edema del tejido conectivo, que cubren y separan
las fibras musculares. En forma similar ocurre en el tejido
adiposo de la rbita, que adems manifiesta adipognesis de
novo. La expansin adiposa y muscular incrementa la presin
intraorbitaria, lo que provoca proptosis. La limitacin de la
proptosis se debe a la fijacin del globo ocular (msculos y
tendones extraoculares). Los pacientes con oftalmopata de
Graves con proptosis mnima, pero con gran crecimiento de

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AN ORL MEX Vol. 53, Nm. 2, 2008

los msculos extraoculares y grasa, tienen mayor riesgo de


padecer neuropata ptica compresiva (figura 3).

Figura 3. Tomada de: Bahn RS. Pathophysiology of Graves ophthalmopathy: The cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1939-46.

Contribucin inmunolgica
En la oftalmopata de Graves hay infiltracin difusa de linfocitos en el tejido adiposo y los msculos extraoculares. La
mayor parte de las clulas son linfocitos T y ocasionalmente
linfocitos B. En etapas tardas puede haber predominio de
linfocitos CD4 y CD8.
La oftalmopata es clnicamente aparente en 25 a 50%
de los pacientes con hipertiroidismo por enfermedad
de Graves, y en 85% en forma bilateral. Sin embargo,
10% de los pacientes con oftalmopata de Graves son
eutiroideos, el padecimiento slo se demuestra mediante estudios de laboratorio para detectar la enfermedad
autoinmunitaria, con autoanticuerpos contra TSHr y
peroxidasa tiroidea.
Para comprender la afectacin orbitaria en la enfermedad
de Graves se ha demostrado la existencia de TSHr extratiroidea realizando estudios basados en el uso de PCR, ensayos
de proteccin ribonucleasa para la deteccin semicuantitativa
de ARNm y por inmunohistoqumica. Se demuestran TSHr
ARNm y protenas en el tejido adiposo-conectivo orbitario
(incluso en tejidos sanos), pero una sobreexpresin en la
enfermedad de Graves, lo que provoca una respuesta inmunolgica tisular exagerada.
El tabaquismo representa un importante factor predisponente para esta enfermedad, que es 20.9 veces ms frecuente
en los fumadores; en los no fumadores o exfumadores la frecuencia es de 8.9. Se desconocen los mecanismos pero, como
en otras enfermedades autoinmunitarias, ocurre estimulacin
generalizada de procesos inmunolgicos. Los efectos del
tabaco o la hipoxia actan directamente en el metabolismo
de los fibroblastos.
Los tratamientos inmunosupresores, incluidos los de corticoesteroides, ciclosporina, octretido y radiacin orbitaria,
son la base del tratamiento de la oftalmopata de Graves.
Sin embargo, slo 65% de los pacientes responden a este
tratamiento.

62

Los tratamientos inmunosupresores ms especficos,


como las citocinas recombinantes, receptores de citocinas,
o autoanticuerpos anticitocinas monoclonales, tienen mayor
efectividad y menos efectos adversos. A los pacientes que
no tienen resultados satisfactorios puede ofrecrseles tratamiento quirrgico.
Contribucin celular
La funcin principal de los fibroblastos parece ser la sntesis
de glucosaminoglicanos y enzimas, con una actividad central
en la elaboracin y organizacin adiposa.
La estimulante de la tiroides es una hormona que regula la liplisis, y con la sobreexpresin de TSHr en tejidos
extratiroideos, principalmente en la rbita, se demuestra la
expansin de tejido adiposo.
Anatoma
La rbita forma una pirmide cuadrangular formada
por:
El techo o pared superior (formada por la apfisis orbitaria del hueso frontal y el ala menor del esfenoides).
El piso o pared inferior (formada por la lmina orbitaria
del hueso maxilar superior, la superficie orbitaria del
cigoma y la apfisis del hueso palatino).
La pared medial (constituida por la apfisis frontal del
hueso maxilar superior, el hueso lagrimal, el hueso
esfenoides y la lmina papircea del etmoides).
La pared lateral (alas menores y mayores del esfenoides, cigoma).
El contenido de la rbita es de aproximadamente 26
cm, un incremento de 4 cm 3 (16%) da como resultado
6 mm de proptosis. La medicin se realiza con exoftalmmetro de Hertel, los valores normales van de 16 a
18 mm, con una diferencia normal en cada ojo de 2 mm
(figura 4).
La cavidad orbitaria tiene forma de pirmide cuadrangular, de base anterior y de vrtice o pex orbitario posterior.
Una vez que han atravesado el canal ptico, el nervio ptico
y la arteria oftlmica se encuentran con el tendn de Zinn en
la lengeta tendinosa supero-interna, la cual perforan para
seguir su camino dentro del cono msculo-aponeurtico.
Un orificio semejante pero de mayor tamao se abre en el
tendn de Zinn en la lengeta supero-externa, este orificio
se denomina anillo de Zinn y por l atraviesan el nervio
motor ocular comn, el nervio motor ocular externo, la rama
oftlmica del trigmino, la vena oftlmica y la raz simptica
del ganglio ciliar.
La lmina papircea es extremadamente delgada y forma
la pared lateral del complejo etmoidal desde el hueso lagrimal
hasta el ala menor del esfenoides.

Vargas Aguayo AM y Covarrubias Alamilla C

Figura 6. Tomada de: Netters Head and Neck Atlas Anatomy.

Figura 4. Tomada de: Netters Head and Neck Atlas Anatomy.

La pared medial de la rbita aumenta su grosor posteriormente hacia el pex orbitario hasta estar en contacto con el ala
menor del esfenoides. Los tejidos blandos del pex orbitario
estn rodeados por el anillo de Zinn, que es un engrosamiento
del periostio orbital. Los msculos rectos superior, inferior,
medial y lateral se originan del anillo de Zinn.
El msculo oblicuo superior se origina por encima del
anillo. La trclea, una polea por donde corre el tendn del
msculo oblicuo superior, se localiza entre el techo y la pared
medial. El desplazamiento de la trclea produce diplopa
durante la mirada hacia abajo (figura 5).
El canal ptico mide aproximadamente 5 a 10 mm, tiene
un ngulo de 45 de lateral a medial en el plano sagital, cubierto por la duramadre. La porcin intraorbital del nervio ptico
mide aproximadamente 33 mm de longitud (figura 6).

Figura 5. (a) Pared medial. (b y c) Piso orbitario dividido por el nervio infraorbitario. (d) Pared posterolateral. (e) Pared posterior. (f) Techo orbitario.

Al incidir la parte superior del proceso uncinado podemos


estar a nivel del ecuador del globo ocular y medial al msculo
recto medial.
Los agujeros etmoidales anterior y posterior se sitan en
la unin entre el hueso frontal y el etmoides.
Las arterias etmoidales anterior y posterior se originan
de la arteria oftlmica rama de la arteria cartida interna,
cruzando la fascia periorbitaria a lo largo de la sutura frontoetmoidal.
La arteria etmoidal anterior suele estar 24 mm detrs de
la cresta lagrimal anterior, encontrando la arteria etmoidal
posterior 12 mm detrs de sta y el nervio ptico 6 mm ms
atrs (figura 7).

Figura 7. Tomada de: Netters Head and Neck Atlas Anatomy.

El seno esfenoidal est en contacto con el nervio ptico en


su porcin supero-lateral. Ocasionalmente puede observarse
el abombamiento del trayecto de la cartida interna ms abajo,
algunas veces puede haber dehiscencias de estos trayectos.
A travs de los aos se han propuesto diferentes tcnicas
para descomprimir la rbita.
En 1911 Dollinger y despus Kronlein describieron la
orbitotoma lateral.
En 1931 Naffzinger propuso la descompresin superior
de la rbita dentro de la fosa craneal anterior.
Sewall describi la descompresin de la pared medial de
la rbita a travs de una etmoidectoma externa.
Hirsch propuso la descompresin inferior extirpando el
piso de la rbita mediante ciruga tipo Caldwell Luc.

63

AN ORL MEX Vol. 53, Nm. 2, 2008

En 1957 Walsh y Ogura con el mismo abordaje descomprimieron la pared medial e inferior de la rbita.
Con los actuales avances tecnolgicos la endoscopia
proporciona una imagen panormica aumentada, con lo que
un especialista puede realizar una mayor descompresin
orbitaria con menor morbilidad que con tcnicas abiertas.
David Kennedy fue quien introdujo la tcnica trasnasal endoscpica en 1990.

pudiera complicar la descompresin orbitaria, as como


control posquirrgico (figuras 8-10).

Planteamiento
El propsito de este trabajo es demostrar la efectividad y
baja morbilidad de la descompresin orbitaria trasnasal va
endoscpica en la enfermedad de Graves en un periodo de
10 aos, en el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
Nacional Siglo XXI.
Se considera que la descompresin orbitaria trasnasal va
endoscpica en la enfermedad de Graves es la mejor propuesta
quirrgica, al proporcionar mejores resultados y menor morbilidad en comparacin con los procedimientos abiertos.

Material y mtodo
Se realiz un estudio retrospectivo en el que se revisaron
79 cirugas de descompresin orbitaria en un periodo de 10
aos (1995-2005) en el Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional Siglo XXI. En el servicio de otorrinolaringologa, en conjunto con el servicio de oftalmologa, se
hizo valoracin integral y medicin de la descompresin
por medio del exoftalmmetro de Hertel, y el servicio de
endocrinologa se encarg de la supervisin, el tratamiento
y el control metablico adecuado.
Los criterios para la ciruga descompresiva son:
Queratopata por exposicin.
Neuropata ptica isqumica.
Cosmtica.
Con excepcin de la neuropata ptica isqumica, la
ciruga descompresiva se realiza seis meses despus de la
estabilizacin de la funcin tiroidea y de la inflamacin
orbitaria.
La descompresin orbitaria trasnasal va endoscpica es
slo un paso para el tratamiento quirrgico de la oftalmopata
de Graves, ya que en caso de persistencia de la diplopa o
aparicin posoperatoria, se realiza operacin en los msculos
extraoculares. Incluso puede ser necesaria una intervencin
quirrgica en los prpados.
La valoracin radiolgica por medio de la tomografa axial
computarizada es importante, porque sirve como referencia
de la situacin anatmica de la rbita y los senos paranasales
(al mostrar variantes anatmicas, situacin del nervio ptico
y cartida interna). Tambin ayuda a corroborar la ausencia
de padecimiento inflamatorio o infeccioso rinosinusal que

64

Figura 8. Cortesa del departamento de radiologa, Centro Mdico Nacional


Siglo XXI.

Figura 9. Cortesa del departamento de radiologa, Centro Mdico Nacional


Siglo XXI.

Tcnica quirrgica
Se realiza bajo anestesia general, haciendo vasoconstriccin
con algodones empapados de nafazolina sobre el cornete
inferior, el meato medio y la mucosa septal.
Se infiltra la submucosa con xilocana al 2% con epinefrina 1:200,000 en el cornete medio y la pared lateral nasal.
Actualmente la uncinectoma puede realizarse con pinza retrgrada, pinzas tipo tru-cut, con equipo de microdebridacin,

Vargas Aguayo AM y Covarrubias Alamilla C

Figura 10. Cortesa del departamento de radiologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

o en la forma tradicional se incide el proceso uncinado con


el cuchillo de hoz en su unin con la pared lateral, debajo
de la insercin del cornete medio, siguiendo una direccin
curva de antero-superior a postero-inferior, que no debe ser
de ms de 3 a 4 mm de profundidad, ya que hay riesgo de
penetrar la rbita.
Una vez cortado el proceso uncinado se procede a separarlo de la lnea media y se reseca con pinzas Blakesley,
permitiendo ver la cara anterior de la bula etmoidal.
Posteriormente se localiza el ostium del seno maxilar, que
se encuentra generalmente en el tercio posterior e inferior del
infundbulo y por encima del cornete inferior. Un punto de
referencia es la bula etmoidal, ya que el ostium del maxilar
estar debajo de sta en su mitad posterior.
Con un gancho explorador se localiza el ostium, en las
fontanelas, que es el lugar ms seguro.
Una vez localizado el ostium del maxilar puede ampliarse
con pinzas Blakesley anguladas, con cucharilla o microdebridador, con ayuda del endoscopio de 30. Lo recomendable es
ampliar en sentido inferior hacia la raz del cornete inferior,
hacia la pared superior y posterior del antro maxilar, pero con
cuidado de no lesionar la arteria esfenopalatina o la rbita,
con mejor cicatrizacin y evitando el cierre del ostium.
Se realiza una antrostoma amplia, teniendo en cuenta los
lmites: hacia el anterior el margen del conducto nasolagrimal, hacia el superior el piso de la rbita, hacia el posterior

la pared posterior del seno maxilar y hacia el inferior la raz


del cornete inferior lateral, el nervio infraorbitario.
El siguiente paso es la realizacin de etmoidectoma anterior y posterior. La bula etmoidal se abre mediante presin
leve en su superficie en forma medial e inferior con una pinza
de Blakesley, sin usar fuerza excesiva. Una vez abierta la bula
se identifica su luz y puede resecarse completamente, de preferencia en direccin medial mediante movimiento de torsin
suave con la pinza, la reseccin etmoidal debe ser extensa,
siempre hay que tener en cuenta que en el techo etmoidal se
encuentra la arteria etmoidal en su canal seo.
La etmoidectoma posterior se aborda a travs de la gran
lamela o lmina fundamental del cornete medio, se perfora
tan medial e inferiormente como sea posible, identificando la
luz del etmoides antes de ampliar. Hay que tener en cuenta
que un etmoides posterior muy neumatizado puede estar en
contacto con el nervio ptico.
La esfenoidectoma es importante para tener como referencia quirrgica el canal ptico en la parte superior de la
pared lateral del esfenoides, adems de poder descomprimir el
pex orbitario cuando se requiera descompresin mxima.
Al retirar la pared medial de la rbita es importante preservar la porcin ms antero-superior para prevenir que la grasa
herniada obstruya el receso del frontal y provoque sinusitis
frontal. Uno de los pasos ms difciles es retirar el hueso de la
unin de la pared medial con el piso de la rbita, en algunos
casos puede usarse la fresa para adelgazarlo (figura 11).
Una vez retirado el hueso de la pared medial e inferior
(medial al nervio infraorbitario), se procede a realizar las
incisiones en la perirbita con cuchillo de hoz en direccin
de posterior a anterior y de lateral a medial del piso orbitario,

Figura 11. Tomada de: Wee DT, Carney AS, Thorpe M, Wormald PJ. Endoscopic orbital decompression for Graves ophthalmopathy. J Laryngol
Otol 2002;116:6-9.

65

AN ORL MEX Vol. 53, Nm. 2, 2008

de superior a inferior en la pared medial con el fin de no obstruir con grasa herniada el campo de diseccin. Por ltimo,
se seccionan las bandas fibrosas entre los lbulos de la grasa,
con cuidado de no lesionar el msculo recto interno.
La extensin de la descompresin se evala con palpacin
suave de la rbita y observando endoscpicamente la grasa
periorbitaria (figuras 12 y 13).
El resultado final se evala cuatro a seis meses despus
de la operacin (figura 14).

Figura 14. El resultado final se evala cuatro a seis meses despus de la


intervencin.
Figura 12. Tomada de: Wee DT, Carney AS, Thorpe M, Wormald PJ. Endoscopic orbital decompression for Graves ophthalmopathy. J Laryngol
Otol 2002;116:6-9.

Figura 13. Tomada de: Wee DT, Carner AS, Thorpe M, Wormald PJ. Endoscopic orbital decompression for Graves ophthalmopathy. J Laryngol
Otol 2002;116:6-9.

66

Resultados
En el cuadro 1 se muestra la distribucin por sexo y si fue
unilateral o bilateral. Los resultados con respecto a diplopa
y descompresin orbitaria derecha e izquierda se muestran
en las figuras 15 a la 17.
Los resultados se analizaron con base en la exoftalmometra de Hertel, se obtuvo un promedio de 4.5 mm de
disminucin del exoftalmos (figuras 18-20).
Complicaciones quirrgicas
Entre stas pueden mencionarse:
Lesin al nervio ptico.
Hematoma retrobulbar.
Lesin a los msculos extraoculares.
Ectropin.
Infeccin.
Lesin al nervio infraorbitario.
Oclusin vascular retiniana.
Lesin corneal.

Vargas Aguayo AM y Covarrubias Alamilla C

Cuadro 1. Datos generales de los pacientes


Paciente

Sexo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Masculino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
Masculino

Preoperatorio
Derecho
Izquierdo
22

26
19

20
22
22
21
21
25
23
23
22
22
20
20
20
20

18

21
24
21
22
19
19
22
25
23
23
27
20
19
25
23

22
23
24
23
23
20

17
20
14
16
15
17
16
18
18
17
21
21
19
14
14
17
19
18
16

20
24
21
22
20
20
20

20
19
16
21
17
15
21
19

17
21
22
18
20
17
17

20

23
20
25
20
22
23

18
20
19
15
16
14
16

15

23
21
23
19
17
24

20
16

16

23
20
22
21
16
19

Posoperatorio
Derecho
Izquierdo

22
22
21
21
22
24
22
21
22
19
20
20
20
22
23
24

16
17
17
20
18
17
16
20
18
17
20
16
18
17
14
16
17
17

18
20
18
20
17
18
18
18
16
15
16
17
16
17
20
20

67

AN ORL MEX Vol. 53, Nm. 2, 2008

60
50
40
Figura 18. Evolucin fotogrfica de pacientes sometidos a descompresin
orbitaria trasnasal va endoscpica.

30
20
10
0
S

No
Posoperatorio

Preoperatorio
Figura 15. Diplopa.

30
25

mm

20

Figura 19. Evolucin fotogrfica de pacientes sometidos a descompresin


orbitaria trasnasal va endoscpica.

15
10
5
0
1

13

17

21 25 29

33 37 41

45

49

Pacientes
Preoperatorio

Posoperatorio

Figura 16. Descompresin orbitaria derecha.

30
25
Figuras 20. Evolucin fotogrfica de pacientes sometidos a descompresin
orbitaria trasnasal va endoscpica.

mm

20
15
10
5
0

1 4

7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49
Pacientes
Preoperatorio

Posoperatorio

Figura 17. Descompresin orbitaria izquierda.

68

Las principales ventajas de la descompresin orbitaria


trasnasal va endoscpica son los mejores resultados en
comparacin con los procedimientos descompresivos laterales, con mejor visualizacin de las estructuras orbitarias,
que ayuda a identificar y evitar lesiones en los msculos
extraoculares que pudieran empeorar la visin, mayor preservacin del drenaje de los senos paranasales, menor edema
posoperatorio, disminucin de la morbilidad y menor estancia
intrahospitalaria.

Vargas Aguayo AM y Covarrubias Alamilla C

Consideraciones ticas
Los pacientes que se someten a descompresin orbitaria
pueden tener riesgo de: complicaciones orbitarias (hematoma orbitario, lesiones del globo ocular o del nervio ptico y
diplopa), lesin del conducto nasolagrimal, enfisema subcutneo, fstulas de lquido cefalorraqudeo, principalmente
hemorragia.

Bibliografa
1. Vargas Aguayo A. Fundamentos de la ciruga endoscpica de la nariz y senos paranasales. Tcnicas quirrgicas
endoscpicas avanzadas. Manual Moderno.
2. Levy J, Puterman M, Lifshitz T, Marcus M, Segal A,
Monos T. Endoscopic orbital decompression for Graves
ophthalmopathy. Isr Med Assoc J 2004;6(11):673-6.
3. Pezato R, Pereira MD, Manso PG, Santos R de P, Ferreira LM. Three-wall decompression technique using
transpalpebral and endonasal approach in patients with
Graves ophthalmopathy. Rhinology 2003;41(4):231-4.
4. Graham SM, Brown CL, Carter KD, Song A, Nerad
JA. Medial and lateral orbital wall surgery for balanced
decompression in thyroid eye disease. Laryngoscope
2003;113(7):1206-9.
5. Vaseghi M, Tarin TT, Levin PS, Terris DJ. Minimally
invasive orbital decompression for Graves ophthalmopathy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(1):5762.

6. Metson R, Samaha M. Reduction of diplopia following


endoscopic orbital decompression: the orbital sling
technique. Laryngoscope 2002;112(10):1753-7.
7. Wee DT, Carney AS, Thorpe M, Wormald PJ. Endoscopic orbital decompression for Graves ophthalmopathy.
J Laryngol Otol 2002;116(1):6-9.
8. Michel O, Oberlander N, Neugebauer P, Neugebauer A,
Russmann W. Follow-up of trasnasal orbital decompression in severe Graves ophthalmopathy. Ophthalmology
2001;108(2):400-4.
9. Kennedy DW, Goodstein ML, Miller NR, Zinreich
SJ. Endoscopic trasnasal orbital decompression. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116(3):275-82.
10. Ulualp SO, Massaro BM, Toohill RJ. Course of proptosis
in patients with Graves disease after endoscopic orbital
decompression. Laryngoscope 1999;109(8):1217-22.
11. Shepard KG, Levin PS, Terris DJ. Balanced orbital decompression for Graves ophthalmopathy. Laryngoscope
1998;108(11):1648-53.
12. Lund VJ, Larkin G, Fells P, Adams G. Orbital decompression for thyroid eye disease: a comparison of
external and endoscopic techniques. J Laryngol Otol
1997;111(11):1051-5.
13. Khan JA, Wagner DV, Tiojanco JK, Hoover LA. Orbital
complications of functional endoscopic sinus surgery. J
Otolaryngol 1995;24(3):154-9.
14. Bahn SR. Pathophysiology of Graves ophthalmopathy: the cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab
2003;88(5):1939-46.

69