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M. Martnez-Gonzlez Ejercicio fsico como medida preventiva en un grupo de personas

A. Gmez-Conesa

mayores de 75 aos

nal en el
lesionado
medular
(revisin
cientfica)
12
J. Avendao Coy
J. A. Basco Lpez

Profesores de la Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de Toledo

UCLM.

Corresponde
ncia:
Juan
Avendao Coy
E. U.
Enfermera y
Fisioterapia
Campus
Tecnolgico de
la Fbrica de
Armas

45071 Toledo
E-mail:
javenda@enfto.uclm.es

en los
casos
en los
que
se
RESUMEN
haya
El objetivo de este artculo es analizar las
utiliz
aplicaciones de la electroestimulacin
ado
funcional (FES) en el lesionado medular.
previ
Para ello, tras realizar una descripcin de los amen
parmetros elctricos y la tcnica de
te
aplicacin de FES, hemos revisado los
con
distintos sistemas de FES que se utilizan
xito
para la bipedestacin y marcha para restaurar siste
la funcin de la mano del tetrapljico y los mas
sistemas de antiequino funcional.
de
Determinando cules son las indicaciones
super
precisas de estos sistemas y cules son las
ficie,
ventajas y sobre todo los inconvenientes que puede
provocan que su uso no est ms extendido mejor
en el mbito de la lesin medular.
ar la
La utilizacin desde una fase precoz del
aplica
tratamiento, junto con un entrenamiento
cin
adecuado y flexible con un sistema de FES
de
transcutneo o estimulacin de superficie y la estos
implantacin de un dispositivo percutneo slo dispo

sit
iv
os
y
ev
ita
r
el
fr
ac
as
o
po
r
no
ad
ec
ua
rs
e
a
la
s
ex
pe
ct

El
ec
tr
oe
sti
m
ul
ac
i
n
fu
nc
io

ativas creadas.

PALABRAS ABSTRACT
CLAVES
The aim of this

Electroestimul article is to analyze

acin
the applications of
funcional
the functional
(FES); Lesin electrical
medular.
stimulation (FES) in
spinal cord injured.
For it, after
realizing a
description of the
electrical
parameters, and the
way of application
of FES, we have
checked the
different FES
systems that are
used for the
standing position
and walk, to restore
the functions of the
thetraplegic hand

Functional
electrostimula
tion in
patients with
spinal cord
injuri
(scientific
review)

and the antiequine

functional systems.
Determining which
are the precise
indications of these
systems and which
are the advantages
and the overcoat the
disadvantages that
provoque its use is
not more extended
in the area on the
spinal cord inyury.
The utilitation since
an early phase of
the treatment,
together with a
suitable and flexible
training with a
transcutaneous FES
system or surface
stimulation and the
implantation of a
percutaneous device
only in the case in
which surface

systems have been used before and succesfully, it can

improve tha aplication of these device and to avoid
the failure for not being adapted

e
x
p

to
the

Rev
Iberoa

m
F

ectatives.

WORDS:

KEY

Functional
electrical

isioter Kinesiol
2001;4(1):00-00

stimulation
(FES);
Spinal cord
injury.

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J. A. Basco Lpez

Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

y mejorar la
triple flexin
en la fase de
oscila-cin de
la marcha (2,
9).
INTRODUCCIN
En la actualidad en Europa hay ms de 300.000
personas parapljicas y 60.000 tetrapljicas. En general
esta patologa afecta ms a la poblacin joven, con una
media de edad de 31 aos. El 65% son debidos a accidentes de trfico, el 10% a accidentes deportivos y el
30% restante a otras causas.
Curar la parlisis es uno de los deseos ms antiguos de la
medicina. Uno de los avances ms prometedores para restaurar
la funcin de las extremidades paraliza-das en parapljicos y
tetrapljicos es la electroestimula-cin funcional, tambin
conocida como FES (Functio-nal Electrical Stimulation). Esta
tcnica consiste en aplicar trenes de impulsos elctricos sobre
el msculo o sistema nervioso perifrico para desencadenar
una contraccin muscular controlada y de esta forma res-taurar
una funcin perdida. Para llevar a cabo FES es necesario que
la segunda motoneurona se encuentre intacta, ya que de esta
forma el sistema neuromuscular es capaz de estimularse con
trenes de impulsos fardi-cos de forma similar a lo que ocurre
en un msculo sano.

Hace ms de 40 aos que Liberson et al (1) descri-bieron

la primera aplicacin de FES para mejorar la marcha en
pacientes hemipljicos, que consista en es-timular el
nervio peroneo para producir dorsiflexin y evitar el equino
durante la fase de oscilacin de la mar-cha. Sin embargo,
estas tcnicas no han tenido todo el impacto que se
presupona en la rehabilitacin de pa-cientes neurolgicos,
y ms concretamente en lesiona-dos medulares. Si lo
comparamos con sistemas de FES como marcapasos
cardacos, vesicales o diafragmticos podemos apreciar que
el impacto de FES para bipe-destacin y marcha en
mielolesos es menor. Esta escasa aplicacin del FES en
lesionados medulares se debe en parte a las distintas
limitaciones que tiene y que anali-zaremos ms adelante;
adems en ocasiones el paciente y sus familiares tienen
unas expectativas exageradas y tras un gran entusiasmo
inicial lo acaban rechazando porque los resultados no se
ajustan a sus expectativas iniciales (2).

A lo largo de este artculo vamos a analizar las tres

aplicaciones ms usuales de FES en el lesionado medular que son:

En determinadas
tetraplejias C5,
C6 y C7 con 13 el
objetivo de
restaurar la
prensin y la
pinza y
de esta
forma
mejorar el
nivel de
independenc
ia en las
actividades
de la vida
diaria (2-5).

En
determinada
s paraplejias
completas
para
permitir
la
bipedestaci
n
y
marcha(2,
6-8).

En
determinada
s
tetraplejias
y
paraplejias
incompletas
que tienen
dificultades
en
la
marcha
debido a pie
equino
y
espasticidad
extensora
de miembro
inferior,
para
restaurar la
dorsiflexin

PARMETROS
ELCTRICOS DE FES
En FES se utilizan
trenes de impulsos
para provocar una
contraccin tetnica
del
msculo
que
permita rea-lizar la
funcin. En estos
trenes la intensidad
mxima (rampa de
ascenso) y el cese
(rampa de descenso)
se al-canzan de forma
progresiva, de forma
que la contrac-cin y
la relajacin sean
progresivas, de lo
contrario
podra
desencadenar
espasmos
en
los
grupos
muscula-res
antagonistas al sufrir
estos un estiramiento
brusco (Fig. 1).
En cuanto a los
impulsos que forman el
tren, cabe significar que
los msculos y nervios
perifricos que es-tn
por debajo del nivel de
lesin
medular
(segunda motoneurona
intacta) se despolarizan
con
impulsos
rectangulares
monofsicos o bifsicos
de corta dura-cin; no
obstante, en la mayora
de los sistemas de FES
se utilizan los bifsicos
simtricos
compensados ya que
carecen de efectos
galvnicos o polares y

producen
Fig 1. Trenes de impulsos
utilizados en FES.
17 Fisioterapia

2001;23(monogrfico 2):12-22

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Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

deben estar colocando

los electrodos, esto
provoca una mayor
independencia de

14

menor irritacin cutnea (Fig. 1). La anchura de estos

impulsos generalmente se selecciona entre 100 y 400
microsegundos en funcin de la respuesta neuromuscular, aunque hay autores y sistemas de estimulacin
que utilizan la misma anchura de pulso para todos los
pacientes es el caso, por ejemplo, de Shimada et al
(7), que utilizan 200 microsegundos, o Chandler
(14), que utiliza 300 microsegundos.
Para que la contraccin muscular sea tetnica la
fre-cuencia de los impulsos que forman el tren debe
ser mayor o igual a 20 Hz, si bien las frecuencias
ms uti-lizadas son entre 20 y 30 Hz, ya que
frecuencias por encima de 50 Hz despolarizan
fundamentalmente las fibras rpidas de tipo II,
produciendo fatiga muscular. Si tenemos en cuenta
que la fatiga es uno de los prin-cipales
inconvenientes que nos encontramos en la aplicacin de FES, es comprensible que se utilicen frecuencias bajas; por ejemplo, Shimada et al (7)
utilizan 20 Hz, el sistema de bipedestacin y marcha
Parastep utiliza 24 Hz (10) y Rioja utiliza de 30 Hz
(11).
Por lo que respecta la intensidad de la corriente,
s-ta debe provocar una contraccin muscular
suficiente pero no excesiva para llevar a cabo la
funcin que se pretende (prensin, bipedestacin,
marcha, etc.). De-pendiendo del sistema FES sta es
controlada por el paciente o bien por algn sistema
de biofeedback como veremos ms adelante cuando
analicemos
los
distintos
sistemas
de
elestroestimulacin funcional.
TCNICA O PROCEDIMIENTO DE APLICACIN:
FES PERCUTNEO O TRANSCUTNEO?

La aplicacin del FES se puede realizar bien por

medio de electrodos de superficie (transcutneos) o
bien implatados internamente (percutneos). Con la
aplicacin percutnea se consigue estimular
msculos de planos profundos que no es posible
estimular con electrodos transcutneos; adems se
produce una esti-mulacin ms selectiva. Por otro
lado, una vez que es implantado requiere menos
tiempo para ponerlo en funcionamiento que los
sistemas de estimulacin transcutnea en los que se

uso y en consecuencia
una mayor utilizacin, ya
que uno de los problemas
que suele limitar el uso
de estos sistemas es que
muchos pacientes son
incapaces de co-locarse
los electrodos sin ayuda
de otra persona (2).
Entre
los
inconvenientes que tiene la
aplicacin
percutnea
respecto a la transcutnea
cabe destacar en primer
lugar que al ser una
tcnica invasiva conlleva
determinados riesgos para
el paciente; adems cualquier fallo en un electrodo
implantado requiere una
nueva
intervencin
quirrgica. En algunos
casos
descri-tos
esto
ocurre
con
mucha
frecuencia. Marsolais (12)
recoge que el 35% de los
electrodos en espiral que
im-plantaron fallaron tras
cuatro meses y al ao slo
el 30% de los electrodos
seguan funcionando y el
20% a los dos aos.
Scheiner et al (13)
obtienen
mejores
resultados con electrodos de
doble hlice; de 775 electrodos implantados el 65%
funcionaban
correctamente. Mientras
que en el mejor de los
casos, Shimada et al (7)
utilizando otro tipo de
electrodos, de los 168
implan-tados se registr
algn problema en 21
electrodos
tras
un

seguimiento de dos aos, lo que representa un 12,6% (0,6% actividades de la vida diaria
electrodos rotos, 6% infecciones super-ficiales y 6% (AVD) y el programa de
Fisioterapia han finali-zado,
movimiento de electrodos).
Otro inconveniente de la tcnica percutnea es que en el con lo cual est tan habituado
caso de que el paciente no est contento con las al manejo de la si-lla de
ruedas, las ortesis de
prestaciones del FES su retirada es ms dificultosa.
Por otro lado, el FES de superficie se puede aplicar ya bipedestacin y a la realizadesde la fase aguda como tcnica de entrenamiento muscular, cin de las AVD que el
mientras que los sistemas implantados no se pueden aplicar sistema FES no le aporta tanhasta pasados al menos 18 24 meses cuando el paciente es to como para someterse a una
crnico y se descartan posibili-dades de recuperacin intervencin quirrgica, ya
neurolgica y funcional. Por tanto su entrenamiento de las que se desplaza ms rpido
Fisioterapia
2001;23(monogrfico

2):12-22

18

con la silla, le cuesta menos realizar ciertas AVD

con adaptadores, etc.

La aplicacin de FES
transcutneo
en
las
primeras
fases
del
tratamiento
resulta
fundamental para evitar
el deterioro muscular tras
la lesin, ya que, como
de-

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Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

vida diaria en casa.

muestran algunos estudios ecogrficos, la masa muscular se reduce a la mitad en las tres primeras semanas tras
la lesin medular y posteriormente se mantiene
constante (15). Esto provoca que determinados FES
percutneos fracasen por falta de un buen acondicionamiento muscular.
Adems en la tcnica percutnea, tras la implanta-cin
de los electrodos se requiere un periodo de inac-tividad que
oscila entre dos semanas (7) y un mes (18).
Por otro lado, la estimulacin neuromuscular para
facilitar la prensin o la marcha en las primeras fases como
parte del programa de Fisioterapia va a facilitar la
recuperacin de la funcin a determinados pacientes
incompletos y a aquellos que experimentan cierta recuperacin neurolgica tras el perodo inicial de inflamacin medular, puesto que adems de mantener la
musculatura, la estimulacin va a actuar como feed-back
fisiolgico al ayudar en la realizacin del movi-miento (2,
16, 17).
Otra de las ventajas que presenta el FES transcut-neo es
la flexibilidad de aplicacin, permitiendo modi-ficar la
localizacin de electrodos y el patrn de esti-mulacin en
funcin de la respuesta muscular, lo cual es fundamental
cuando se empieza a utilizar en un pa-ciente, ya que
siempre se realiza alguna modificacin para mejorar la
funcin.
Quiz la respuesta a la pregunta que realizbamos al
principio de este apartado, percutneo o transcut-neo?, la
tengamos en lo que se est realizando en la ac-tualidad
dentro del programa europeo Levntate y an-da o Stand
Up And Walk (SUAW), dirigido por el profesor Rabischong
(18) y en el que participa el Hos-pital Nacional de
Parapljicos de Toledo entre otros. El protocolo que se
sigue en este proyecto consta de cin-co fases:

Seleccin de pacientes.
Entrenamiento prequirrgico. Que se realiza por
medio de un sistema de FES transcutneo. Es-ta fase
consta a su vez de dos perodos: un pri-mer perodo
que durar algunos meses y se de-dica a un
entrenamiento
muscular
utilizando
un
electroestimulador de ocho canales, y un se-

gundo perodo
que se dedicar a
un entrena- 15
miento especial
de la marcha
utilizando tambin
estimulaci
n
transcutne
a. Por tanto
antes
de
someterse a
una
intervenci
n
el
paciente sabe
los
beneficios y
los
problemas o
limitaciones
del sistema.
sta es la
nica forma
de
evitar
fal-sas
expectativas
y de estar
seguro de
que va a ser
aceptado
por
el
paciente.
Slo
una
vez que se
ha superado
con
xito
esta fase se
pasa a la siguiente.

Implantacin
quirrgica de los
electrodos.

Entrenamiento
postquirrgico.
Utilizacin en la

Tal
y
como
podemos apreciar la
utilizacin en una
primera fase del FES
transcutneo
y
posteriormente
del
percutneo elimina la
mayor parte de los
inconve-nientes que
tiene la utilizacin de
un solo sistema.

En la actualidad
este proyecto se ha
llevado a cabo con
dos
pacientes
intervenidos
en
febrero y junio del
2000 y son capaces
de
realizar
bipedestacin
y
marcha
con
un
andador.
PRERREQUISITOS
PARA LA
APLICACIN DE FES
De
los
prerrequisitos
que
debe
cumplir
un
paciente para entrar en
un
programa
de
electroestimulacin
funcional, la mayora
son necesarios para
los tres tipos de
sistemas de FES; el de
bipedestacin
y
marcha, el de la
presin
y
el
antiequino, si bien
algunos de estos requisitos
son
especficos
para
sistema
FES
de
bipedesta-cin
y
marcha.

En general los
principales
prerrequisitos para la
aplicacin de FES
son:

 Sistema nervioso perifrico indemne por

debajo del nivel de lesin medular. En los
casos en los que hay lesin en la segunda
motoneurona, la estimulacin sobre el
nervio o msculo no pro-voca una
contraccin suficiente como para res-taurar

una
funcin.
Respuesta
adecuada a
la
estimulaci

19 Fisioterapia

2001;23(monogrfico 2):12-

n
elctrica
neuromuscular
.

22

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16

Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

FES PARA
Ausencia de limitaciones o alteraciones BIPEDESTACIN Y
articula-res en las articulaciones implicadas. MARCHA
En el caso del FES de bipedestacin y marcha
la artrosis de rodilla o cadera puede suponer Los sistemas FES de
bipedestacin y marcha,
una contraindi-cacin para su utilizacin.

siem-pre

y cuando se
los requisitos
anteriormente
citados,
La funcin de los msculos proximales debe estarn indicados en:
La presencia de espasticidad severa o retracciones
cumplan
musculares va a impedir la aplicacin de FES.

es-tar preservada, por ejemplo, si se va a

utilizar un sistema FES para la prensin de la
mano no ser-vira de nada si el paciente no
tuviera una bue-na funcin muscular en el
hombro, lo mismo ocurre en el caso del
antiequino funcional si el paciente no tiene un
control del movimiento de rodilla y cadera.

La piel donde se van a aplicar los electrodos

de-be estar en buen estado.
El paciente debe estar motivado.
El usuario debe mostrar facultades
cognitivas adecuadas y capacidad de
aprendizaje para ma-nejar el sistema FES.
No padecer disreflexias autonmicas o crisis
ve-getativas frecuentes.
Ausencia de osteoporosis severa o fracturas
re-cientes, fundamentalmente en los
miembros in-feriores que tienen que
soportar el peso corporal cuando se aplica
un sistema FES para bipedes-tacin y
marcha.
En el caso de un sistema FES para la
bipedesta-cin, el paciente debe tener
suficiente fuerza en los miembros superiores y
cierto control o equi-librio de tronco, adems
debe ser independiente en las transferencias.
Durante la marcha se produce un esfuerzo muy
intenso, por tanto requiere que el paciente tenga un buen estado cardiorrespiratorio.

La obesidad mrbida y la hipertensin no

con-trolada suponen una contraindicacin
para la bipedestacin y marcha.
El paciente debe tener una buena adaptacin ortosttica que le permita mantener la
bipedestacin sin llegar a producirse hipotensin,
mareos, etc.

Lesionados medulares
completos T1-T12, ya
que si la zona lesional
est por debajo de T12
se va a producir
lesin
en
motoneuronas
inferiores im-plicadas
en la inervacin del
miembro inferior. Por
encima de T1 estar
afectada la funcin de
los
miembros
superiores que son
esenciales para cargar
parte
del
peso
corporal. No obstante,
creemos que cada
caso se debe evaluar
indivi-dualmente
independientemente
del nivel torci-co de
lesin medular.

Paraplejias T1-T12
incompletas en las
que
exista
una
disfuncin muscular
que le impida realizar
la marcha voluntaria
y en determinadas
tetra-plejias
C5-C8
incompletas. Es el
caso de aquellas
tetraplejias que tienen
una leve afectacin en
los
miembros
superiores o que
teniendo una mayor
afectacin
de

miembros
superiores tienen
uno de los dos
miembros
inferiores
sano,
con lo cual se
utilizara el FES
para el afectado, es
el caso de la
hemiseccin
medular
o
sndrome
de
Brown-Squard.
El
conseguir
la
bipedestacin y marcha
despus de una lesin
medular ha consistido en
la utilizacin de ortesis
con una alta incidencia
de abandono debido en
parte a que es un sistema
pasivo, con dificultades
en su uso y que no
produce
contraccin
activa de la muscu-latura
durante la deambulacin.
El tipo de marcha que se
realiza no es una marcha
funcional y en ocasiones
la marcha pendular que
se realiza produce un
deterioro
de
las
articulaciones.
Entre los beneficios
propios
de
la
bipedestacin y marcha
cabe destacar: disminucin
de
la
espasticidad,
prevencin de ulceras por
presin, reduccin de
osteo-porosis por la carga
facilita el funcionamiento
intestinal y vesical y
previene las retracciones
musculares. A esto hay que
aadir los beneficios que
aporta la propia contraccin muscular activa
que provoca la utilizacin
del

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J. A. Basco Lpez

Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

(8) y el sistema
SUAW (18).

namiento muscular, de

FES, es decir mejora de la circulacin y el trofismo mus-cular, duracin variable

previene tromboflebitis y edema, permite marcha funcional,dependiendo 17 de cada
mejora la autoestima, disminuye la espastici-dad antagonista caso, antes de poner de
por inhibicin recproca y la espastici-dad agonista por pie al paciente por priestimulacin de los corpsculos tendi-nosos de Golgi (19) y la mera vez. La mayora
disminucin de la osteoporosis por el movimiento. En de los autores antes de
consecuencia estos dispositivos, adems de su utilidad como iniciar la bipedestacin
ortesis funcionales, produ-cen importantes efectos teraputicos tienen muy en cuenta
previniendo y tra-tando complicaciones propias de la lesinsobre todo la fuerza y resistencia del
medular.

no
A pesar de los beneficios que aporta el FES de bipe- cuadrceps,
tanto
as
de
otros
destacin y marcha y del porcentaje de lesionados medulares que podran beneficiarse de su uso por ejem-plo, msculos. Taylor et
hasta un 11,25% de los lesionados medulares de EE. UU.al (15) consideran
(20); estos sistemas tienen hasta ahora una escasa que el criterio para
la
utilizacin, lo que nos hace preguntarnos cules son los iniciar
bipedestacin
es
inconvenientes que motivan el escaso uso.
Uno de los inconvenientes ms importantes es que la que el paciente sea
bipedestacin y marcha con este tipo de sistemas re-quiere ca-paz de producir
gran esfuerzo fsico que se ve reflejado en un importante una fuerza en la
aumento de la frecuencia cardaca durante la actividad; adems extensin de cada
se produce un alto gasto energti-co. Por tanto la aparicin de ro-dilla de 1 Nm
fatiga se produce de for-ma precoz e impide que el paciente por kg de peso del
Y
permanezca mu-cho tiempo realizando bipedestacin y paciente.
Habase-vich
(10)
marcha, llegando en el mejor de los casos descritos por
lo que
Shimada et al (7) a unos 20 minutos, lo que supona recorrer calcula
denomina
ndice
20 metros.
de
capaci-dad
de
Esta baja capacidad e independencia de la marcha en la que
trabajo
de
coinciden la mayora de los autores es a nuestro entender la
principal limitacin para que se produzca una mayor cuadrceps.

los
utilizacin del FES de bipedesta-cin y marcha, si bien no es Entre
la nica. La complejidad de manejo de algunos de estos sistemas FES de
y
dispositivos por parte del paciente, el prolongado bipedestacin
marcha
utilizados
entrenamiento que requie-ren, la escasa utilizacin para
destacar:
mejorar las actividades de la vida diaria y el elevado coste de cabe
sistema
Parastep
estos sistemas pue-den ser tambin causantes de su limitada
(10,
21),
FESutilizacin.

RGO (14), sistema

propuesto
por
Sistemas FES de bipedestacin y marcha
Kobetic et al (22),
el propuesto por
Independientemente de cual sea el sistema utilizado en Shimada et al (7),
todos los casos se propone un protocolo de entreel de Kralj et al

El sistema Parastep
y el de Kralj et al son
sistemas FES muy
similares. Ambos son
de superficie o transcutneos formados por
seis canales. Dos
canales se aplican
sobre los nervios
peroneos de ambos
miem-bros, dos para
estimular
el
cuadrceps
bilateralmente y los
dos restantes bien para
estimular
glteos
mayor y menor o bien
para
estimular la
musculatura paraespi-

Fig. 2. Paso de
sedestacin a
bipedestacin
aplicando
estimulacin
bilateral de
cuadrceps con el
sistema Parastep
en el Hospital
Nacional de
Parapljicos de
Toledo.

21 Fisioterapia

2001;23(monogrfic
o 2):12-22

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18

Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

nal lumbar para producir extensin y facilitar el equi- 1 seg. Despus, el software
librio. Los cuadrceps son estimulados para ponerse automticamente activa el
de pie (Fig. 2) y para mantener la bipedestacin (Figcanal del cuadrceps de esa
3), siendo necesaria en este ltimo caso una menor pierna permitiendo el apoyo (Fig. 4).
inten-sidad de estimulacin, ya que si hay un buen
secuencias
de
alinea-miento entre el fmur y la tibia se puede Las
estimulacin
se
producen
mantener la bipedestacin con un 40% de la fuerza
mxima del cuadrceps; adems debemos evitar la cuando el paciente presiona
hiperextensin por contraccin muscular excesiva. unos botones que van sobre el
La estimulacin del nervio peroneo se utiliza paraan-dador. Mientras que el
provocar el reflejo de triple flexin de rodilla, de control de la intensidad de escade-ra y dorsiflexin de tobillo, permitiendo dar untimulacin en la mayora de
las fases lo lleva el softwa-re
paso y
del

aparato

sobre

intensidad preprogramada,
por ejemplo: en el
Parastep (10) el usuario
presiona
el
botn
levantarse y el software
del aparato automticamente en tres segundos
sube al 100% de la
intensidad preprogramada
en el cuadrceps, sin que el
usuario tenga control sobre
ella. Posteriormente en 1/2
segun-do desciende para
mantener la bipedestacin
(Fig. 5).

una

Toledo.

Fig. 4. Final de la
fase de oscilacin
de la pierna
derecha en la que
tras haber
estimulado el
nervio peroneo se
est estimulando el
cuadrceps para
permitir el apoyo.
Sistema Parastep
aplicado a un
paciente en el
Hospital Nacional
de Parapljicos de

Fig. 3. Bipedestacin
mantenida por medio
de una estimulacin
bilateral de
cuadrceps menor
que en la figura 2.

Aplicacin
del sistema
Parastep
en el
Hospital
Nacional de
Parapljico
s de Toledo.
Fisioterapia

2001;23(mon

ogrfico 2):12-22

22

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Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

EQUINO

Cuando presiona el botn sentarse en un primer que llaman SUAW. En la

momento el software sube automticamente un 20% la actualidad se est
intensidad en los cuadrceps y posteriormente en dos investigan- 19 do con este
segundos va bajando progresivamente la intensidad sistema y hasta la fecha
hasta cero, permitiendo al paciente sentarse de forma solamente se ha apli-cado
progresiva (Fig. 5).
a dos pacientes. Aunque
El sistema Parastep se ha aplicado con xito a ms de todava se est evaluando,
600 personas. Adems fue el primer sistema FES aprobado parece ser que los
en EE. UU. por la Food and Drug Adminis-tration (FDA). resultados son
Mientras que el sistema propuesto por Kralj et al se ha satisfactorios y les perrealizar
utilizado con xito en ms de 50 pa-cientes, pero en la mite
bipedestacin y
actualidad no se comercializa.
El sistema propuesto por Kobetic et al (22) y de marcha con un
El
Shimada et al (7) son FES percutneos. En el primero se andador.
FESimplantan 32 electrodos y en el segundo entre 19 y 34 sistema
(14)
electrodos dependiendo del paciente. Estos sistemas al ser RGO
en
implantados en ms msculos y estimular de una forma consiste
ms selectiva van a producir un patrn de mar-cha que se utilizar una
aproxima ms a la marcha normal. Ambos sistemas se han ortesis,
un
utilizado con fines de investigacin y no se comercializan. concretamente
El sistema SAW (18) est formado por un FES reciprocador
transcutneo llamado EXOTIM que se utiliza en un primer (Reciprocating Gait
momento, y si se alcanzan los objetivos que pretende el Orthosis) y adems
un sistema de FES
paciente se implanta un FES percutneo al
transcut-neo, con lo
cual se consigue
atajar en cierto modo
el mayor problema
del FES, es decir, la
rpida aparicin de
I
fatiga y por tanto la
T
limitacin de la
marcha a unos pocos
T1 = 3 seg. T2 = 1/2 seg.
T3
T4= 3 seg. T4 = 2 seg.
metros. Este sistema
se ha aplicado a ms
Fig. 5. Esquema de las variaciones de intensidad que lleva a cabo el
software del Parastep cuando el usuario activa el comando stand up y el de 40 pacientes con
comando sit. T1: tras presional el botn levantarse se produce
buenos resultados,
automticamente una subida para el 100% de la intensidad
aunque se ha utilipreseleccionada en 3 seg, permitiendo la puesta en pie del paciente. T 2:
zado
descenso de la intensidad de la corriente en
fundamentalmente
1/2 seg para mantener la bipedestacin. T3: mantenimiento de
la intensidad el tiempo que dure la bipedestacin. T4: tras
con una finalidad
presionar el botn sentarse aumento en un 20% de la
intensidad durante 3 seg. T5: bajada progresiva de la intensidad investigadora.
hasta cero en 2 seg permitiendo la sedestacin.

FES PARA
CORREGIR EL PIE

El FES antiequino o
antiequino funcional
est
indi-cado
fundamentalmente
para
favorecer
la
marcha
en
determinados
lesionados medulares
incompletos
que
tienen
dificultades
para
realizarla
correctamente,
bien
por
ausencia
de
control voluntario de
los dorsiflexores de
tobillo o por excesiva
espasticidad extensora
de miembro inferior.

La estimulacin en
este caso se realiza
con un canal en el
nervio peroneo de
forma que se produce
dorsi-flexin
de
tobillo y de forma
refleja se facilita la
flexin de rodilla y
de
cadera
disminuyendo
la
espasticidad
extensora. Esto va a
permitir realizar la
fase de oscilacin de
la marcha de una
forma
funcional,
evitando la mar-cha
en estepaje.
Adems
de
su
utilidad como ortesis
funcionales pro-ducen
importantes
efectos
teraputicos. Tal y
como describe LarsErik Larsson (9) tras
valorar la aplicacin de
FES antiequino en una
serie
de
pacientes
observa que mejora el
recorrido
articular
previniendo la deformidad
en
equino.

Adems observa que tiene un efecto inhibidor de la

espasticidad perdura tras el cese de la estimulacin.
Mide el reflejo aquleo y patelar antes y despus de
aplicar 10 minutos de estimulacin con un FES

antiequino y observa
que despus de la
estimula-cin
el
reflejo aquleo y

23 Fisioterapia

2001;23(monogrfico 2):12-

patelar estn ms bajos,

du-rando el efecto unos
30 minutos despus de
la aplica22

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Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

Centro).

20 cin. Esto explica que en las filmaciones de la

marcha que realiza observe que una vez cesada la
estimulacin el paciente siga durante algn tiempo
realizando una marcha mejor que la que realizaba
antes de ser estimu-lado (9).
Por lo que respecta a los dispositivos o sistemas
FES antiequino, el primero fue el propuesto por
Liberson et al (1) en 1961. Desde entonces han sido
muchos los que se han utilizado, entre ellos cabe
destacar el FEPA, MikroFES, WalkAid, Odstostock
2 y Step. Todos estos dispositivos son muy similares,
estn diseados para la aplicacin transcutnea o de
superficie, tienen un ca-nal como mximo dos, son
pequeos y fciles de llevar y con un manejo muy
sencillo. Las secuencias de esti-mulacin las puede
controlar el paciente al presionar un botn, si bien lo
ms usual es que estn controla-das por un sensor de
deteccin que se coloca en la planta del pie, y ms
concretamente en la zona calc-nea de la planta del
pie (Fig. 6) De forma que cuando el paciente va a
iniciar la fase de oscilacin y despega el taln se
activa la estimulacin provocando la dorsi-flexin y
al apoyar el taln en el inicio de la fase de apoyo se
desactiva.
Todos los dispositivos de FES antiequino citados
en el prrafo anterior se comercializan en la
actualidad; sin embargo, el nico que est aprobado
en EE. UU.

Fig. 6. En la imagen de la izquierda podemos apreciar el

dispositivo llamado Step con todos sus componentes y en
la imagen de la derecha aparece el sensor que se coloca
en el calcneo. (Imgenes cedidas por Medicarin

por la Food and Drug

Administration (FDA)
es el WalkAid (2).
FES PARA LA MANO
DEL
TETRAPLJICO
La funcin de la
mano
es
indudablemente la que
le va a dar un mayor
nivel de independencia
en las acti-vidades de la
vida diaria a los
pacientes que sufren
una tetraplejia, por
tanto los avances de
estos sistemas de FES
suponen un logro muy
importante para mejorar
la calidad de vida de
estos pacientes.
La indicacin del FES
para restaurar la prensin
y la pinza no se puede
basar nicamente en el
nivel
de
le-sin
neurolgica.
La
aceptacin
de
estos
dispositivos
va
a
depender
en
mayor
medida
de
las
necesidades con-cretas
de cada paciente. No
obstante, los posibles
can-didatos
a
la
utilizacin
de
estos
dispositivos, adems de
cumplir
los
prerrequisitos para la
aplicacin
del
FES
anteriormente
citados,
deben
padecer
tetraplejias entre C5 y C7
(23).

hombro provoca una seal

proporcio-nal
al
Dispositivos FES para restaurar la
movimiento del hombro
prensin y la pinza
para la apertura de la mano,
Entre los ms conocidos estn; el sistema Freehand, mientras que si lo que se
quiere es cerrarla de-be
Handmaster, Bionic Glove y el sistema NEC-FES.
El Freehand es un sistema implantado o percutneo que realizar una retraccin de
utiliza ocho electrodos para generar la flexin y ex-tensin hombro. Adems posee un
de los dedos y del pulgar. La apertura y el cie-rre de la interruptor que permite al
mano se controlan a travs de un sensor que se coloca en el usuario elegir entre pin-za
hombro contralateral. De forma que la protraccin del lateral o palmar.
Fisioterapia
2001;23(monogrfico

2):12-22

24

El sistema Freehand
fue
el
primer
dispositivo apro-bado
en EE. UU. por la FDA;
de hecho se ha aplicado ya a ms de 130
pacientes (2).
El dispositivo NECFES al igual que el
anterior es un sistema
implantado o percutneo.
A diferencia del

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Electroestimulacin funcional en el lesionado medular

(revisin cientfica)

CONCLUSIONES

anterior ste se utiliza tambin para la marcha y cons-ta de

16 canales de estimulacin. Este sistema aplica un patrn Bajo
nuestro
de estimulacin trapezoidal que deriva del estudio de la punto de vista la
actividad de los msculos que intervienen en la prensin en electroestimulacin
individuos sanos. La secuencia de es-timulacin se controla funcional
en
bien presionando un botn o bien a travs de un sensor de lesionados
presin.
medulares es una
El Handmaster un dispositivo transcutneo en el que tcnica que puede
se utilizan tres canales. Originariamente este siste-ma se resultar de gran
utilizaba nicamente con fines teraputicos, si bien en la utilidad dentro del
actualidad se emplea tambin en el desarro-llo de proceso
de
actividades de la vida diaria para realizar la pren-sin. recuperacin
El Bionic Glove es un sistema para mejorar el efec-to funcional de estos
tenodesis en pacientes C6 y C7 que tienen control de la pacientes, ya que
de
su
flexoextensin de mueca. El efecto tenodesis es unaapar-te
como
prensin pasiva que se consigue al extender la mu-eca utilidad
gracias al acortamiento de los flexores de los de-dos. neuroprtesis
tiene
Cuando el paciente realiza la extensin de mue-ca se funcional
importantes
efectos
produce una flexin pasiva de los dedos y cuan-do flexiona
que
la mueca se extienden los dedos por la puesta en tensin teraputicos
de los extensores. En el Bionic Glo-ve se utilizan tres previenen algunas
las
electrodos adhesivos colocados sobre los puntos motores y de
un electrodo positivo de mayor tamao. Adems incorpora complicaciones ms
que
un sensor que detecta los movimientos de la mueca, de importantes
forma que cuando el paciente flexiona la mueca se lleva apa-rejada la
medular.
estimulan los extensores de los dedos y si la extiende la lesin
Entre ellas previene
mueca se estimulan los flexores.
trom-boflebitis
Popovic et al (24) tras realizar un estudio multicn-trico la
gracias
a la mejora
durante seis meses en el que se utiliz el Bionic Glove
del
retorno
venoso
observaron que tras un entrenamiento con este dispositivo
que
provoca
la
se producan mejoras importantes en las ac-tividades de la
contraccin
vida diaria, demostrando un marcado efecto teraputico, ya
que una vez que se completaba el entrenamiento muchos muscular. Previene
posibles
pacientes no necesitaban de este dispositivo para realizar de
o
determinadas actividades de la vida diaria. Por otro lado, deformidades
uno de los mayores in-convenientes es que el estimulador y contracturas, reduce
espasticidad,
el detector de la posicin de la mueca al ir colocados en el la
la
antebrazo sufran muchos golpes y con frecuencia deban disminuye
osteoporosis,
mejora
reem-plazarse.
el riego sanguneo y
el
trofismo
muscular, etc.
Por otro lado, y
coincidiendo con lo
que proponen la

mayora de los autores,

creemos que para
mejorar su efectividad
se debe incorporar
dentro del programa de
fisioterapia desde las
primeras fases de
tratamiento.
Y
solamente implantar de
forma percutnea en
pacientes
muy
concretos que hayan
realizado previamente
un
programa
de
entrenamiento con un
sistema transcut-neo
y
lo
usen
habitualmente, de esta
forma tanto el paciente
como
los
profesionales tendrn
ms claros las metas
que pueden conseguir
y evitarn el fracaso
que se produce cuando
se proponen metas que
no se ajus-tan a las
posibilidades reales de
estos dispositivos.
Entre
los
inconvenientes
ms
importantes de la utilizacin del FES nos
gustara destacar los
largos pro-gramas de
entrenamiento que son
necesarios, el gran
esfuerzo que suponen
al paciente, sobre todo
en el ca-so de la
marcha; la limitacin
de determinados dispositivos en cuanto a la
independencia para su
utiliza-cin, y en el
caso de la marcha las
cortas distancias que
pueden recorrer. No
obstante, su aplicacin
en las fa-ses precoces
de tratamiento, las
mejoras en los programas de entrenamiento,

una buena seleccin de candi-datos junto con los

avances tecnolgicos son factores que pueden suponer
un futuro esperanzador en la uti-lizacin de FES en el

lesionado medular y
en conse-cuencia un
avance en la mejora

de la calidad de vida
de estos pacientes.

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2001;23(monogrfic
o 2):12-22

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