Programa

INFORMED

CURS DACTUALITZACI EN
DROGODEPENDNCIES I
ADDICCIONS

Teraputicas de Desintoxicacin y
Deshabituacin a Opiceos
Teraputicas
T
i
con Agonsiotas
A
i
Opiceos
O i
(Metadona): Incduccin, Mantenimiento y
Desintoxicacin
Ioseba Iraurgi Castillo
Direccin de Drogodependencias
Gobierno Vasco

Programa
INFORMED

CURS DACTUALITZACI EN
DROGODEPENDNCIES I
ADDICCIONS

Opiceos:
Contextualizacin y teraputicas

Ioseba Iraurgi Castillo

Direccin de Drogodependencias
Gobierno Vasco

Guin de la Presentacin
Algunas cuestiones preliminares
Prevalencia del consumo
Encuadre de la sustancia: La herona y los opioides/opiceos.

Trastornos asociados al uso de herona

Intoxicacin, Sndrome de Abstinencia, Consumo Problemtico, Dependencia,
Trastornos Comrbidos Orgnicos y Psquicos.

El encuadre asistencial

Intervencin en Crisis (Sobredosis)

Desintoxicaciones: Agonistas, -2-Adrenrgicos, Cortas y Ultracortas, Otras
Deshabituacin:
h bi
i
Programa de
d Antagonistas
i
Programas de Mantenimiento con Agonistas Opiceos

Iraurgi, 2007

Tratamientos Farmacolgicos

Prevalencia de Consumo (1)

Extensin del uso de drogas (prevalencia anual)
estimado
ti d 2003/04 a nivel
i l mundial
di l y en Espaa
E

% de la
poblacin
p
total de
15-64
aos

Mun
Esp

Dee los
os
cuales

Cnnabis

200

160,9

26,2

7,9

13,7

15,9

10,6

5,0

4,0

0,6

0,2

0,3

0,4

0,23

---

11,3

0,8

1,4

2,8

0,2

0,1

Cocana

Opiceos

Anfetaminas xtasis

herona

Fuente: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). World Drug Report. 2005.
PNSD, 2005.

Iraurgi, 2007

((millones de
personas)

Estimulantes tipo
anfetaminas

Todas
drogas
ilcitas

Prevalencia de Consumo (2)

Alucingenos

Anfetaminas

xtasis

Cnnabis

Cocana

Opiceos
herona

0 2%
0,2%

0 7%
0,7%

1 0%
1,0%

10 2%
10,2%

25 5%
25,5%

60 7%
60,7%

Espaa
Tto prev.

0,0%

0,3%

0,3%

2,4%

15,2%

80,7%

Sin Tto
Prev.

0,3%

1,4%

2,3%

22,3%

41,7%

29,4%

Mundo

Fuente: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). World Drug Report. 2005
PNSD OESD, 2005.

Iraurgi, 2007

Distribucin de las principales drogas entre

personas tratadas por problemas de abuso

Trminos a tener en cuenta

Narctico Trmino tcnico general para referirse a las drogas derivadas o
relacionadas con los opiceos.
p
Es tambin a menudo utilizada de forma errnea p
para
otras drogas ilcitas incluidas en otras categoras.

Opio / Opium Droga analgsica, euforizante y sedativa extrada de la resina de la

planta de la adormidera Papaver Somniferum.

Morfina, Codena y Tebana Ingredientes activos mayores del opio.

Opiceo / Opiate Compuestos, endgenos o exgenos, con estructura similar a la
morfina.

Opioide / Opioid Compuestos endgenos y frmacos con estructura qumica

Herona Derivado qumico de la morfina [Dia(cetil)morfina]. Es aproximadamente tres veces ms potente que la morfina y con mayor poder adictivo.

Iraurgi, 2007

diferente a la morfina. El trmino opioide incluye al de opiceo.

Papaver Somniferum

El proceso

Iraurgi, 2007

Al inicio

Tipos de Herona

Formas de Consumo

Brown (... Sugar)

Presentacin terrosa marrn ((entre blanco
crema y marrn oscuro); cuanto ms claro
el color ms contenido de herona
La ms comn, se trata de diamorfina base
sin clorhidrato
Sustancia muy adulterada (3-7%
(3 7% pureza)
Se fuma, nunca se debe inyectar

Base o Tsao-Ta
Color gris claro a gris pardo u oscuro
Presentacin granulada, similar al caf
instantneo
Se fuma, inhala y tambin se inyecta

Diacetilmorfina pura para uso mdico

Polvo ffino de color blanco puro
p
En comprimidos y liquido transparente
90% de pureza
Inyectada o va oral

Iraurgi, 2007

Farmacutica (Tailandesa)

Desenlace de algunos consumidores

Honorato de Balzac
Charles Baudelaire
Guy de Maupassant
Tomas Quincey
Julio Verne
Otto von Bismarck
Richar Wagner

Es la herona, o el estilo de vida?

Iraurgi, 2007

Pero, tambin han habido

otros consumidores

Iraurgi, 2007

Uso mdico de los opiceos

Familia de los Opioides / Opiceos

Fuente: Lorenzo et al, 2003

Diamorfina o Diacetilmorfina

(Sumeridos
III IV a.C.)
III-IV

(Dresser, 1874)
(Bayer, 1898-1913)

Ludano
(Sydenham, 1660)

Derivados
Fenantrnicos

Morfina (10%)
(Sertrner, 1803)

Codena (0,5%)
(Rabiquet, 1832)

Opiceos / Opioides Sintticos

Meperidina (Petidina)

Grupo de la
Meperidina

Derivados
Bencilisoquinolnicos

Grupo de la
Metadona

Narcotina (6%)
Narcena (0,3%)
(Pelletier, 1832)

Dextropropoxifeno
Dextromoramida
Pentazocina

Grupo del
Benzomorfano

Fenazocina
Ciclazocina
Levorfanol

Grupo del
Morfinano

Papaverina
p
((1%))
(Merck, 1848)

Loperamida
Difenoxilato
Metadona

Tebana (0,2%)
(0 2%)
(Thiboumery, 1835)

Fentanilo

Otros
frmacos
opiceos

Levalorfano
Butorfanol
M t i l
Meptazinol
Buprenorfina

Iraurgi, 2007

Herona

Opio

Oxilorfano, Dezocina,
Nalbufina, Etorfina, Folcodina

DIACETYLMORPHINE

Iraurgi, 2007

Derivados Opiceos

Iraurgi, 2007

Opiceos Sintticos

Iraurgi, 2007

Receptores y tipos de accin

Iraurgi, 2007

Analgsicos Opiceos: Caractersticas

Frmacos Analgsicos Opiceos

Agonistas
A
it
Puros

Agonistas
A
it Antagonistas

Bruprenorfina

Morfina

Metadona

Pentazocina

Metasedin
Sol. Oral Metadona

Pentazocina Fides
Sosegon

Codena

Codeisan
Perduretas Codena
Bisoltus
...

Dihidrocodena

Dextropropoxifeno
p p

Buprex
Subutex
Transtec
...

Deprancol
Darvon

Fentanilo Bucal
Actiq

Fentanilo Trasdrm

Antagonistas
Puros

Durogesic

Contugesic
C
i
Paracodina
Tosidrin

LAAM

Tramadol

Diacetilmorfina

Herona

Adolonta, Ceparidin,
Tioner, Tradonal,
Tralgiol, Zytram,
...

Levo-Alfa-Acetil-Metadol

Naloxona

Naltrexona

Naloxone Abello

Antaxone
Celupan
Revia
R i

Fuente: Medimecum, 2006

Iraurgi, 2007

Cloruro Mrfico
MST Uni-Continus
Morfina Serra
Sevredol
...

Agonistas
A
it
Parciales

Los opiceos exgenos actan sobre los receptores

opioides del cerebro; destinos naturales de la accin
de los opioides endgenos tales como las endorfinas y
encefalinas (morfinas naturales).

Las drogas opiceas exgenas funcionan como

agonistas de los receptores opioides activando las vas
analgsicas del rea tegmental ventral, ncleo
accumbens y radiaciones al crtex prefrontal
produciendo sensaciones de euforia y sedacin que en
sujetos susceptibles suponen un efecto reforzador de
la droga y una propensin hacia un nuevo consumo.
El uso habitual de opiceos, al actuar sobre las va de
supresin del dolor, causa un decremento de la
produccin de endorfinas y encefalinas por parte del
sistema opioide endgeno.
El uso repetido de opiceos exgenos tambin produce
p
de los receptores
p
opioides,
p
una neuroadaptacin
hacindolos menos sensibles a las acciones agonistas.
Esta atenuacin de la eficacia analgsica requiere
cada vez ms cantidad de droga para producir los
mismos efectos (tolerancia) y se producen sntomas de
abstinencia
b ti
i cuando
d los
l receptores
t
no son ocupados
d
suficientemente por un agonista.

Cortex
Prefrontal

Nucleus
Accumbens

rea
Tegmental
Ventral

Iraurgi, 2007

Proceso de Neuroadaptacin

Trastornos Asociados al Uso de Opiceos

Intoxicacin aguda debida a consumo de Opioides
Estado subsiguiente a la administracin de una sustancia psicoactiva, que produce
alteraciones a nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo,
p
, o de otras respuestas
p
y funciones p
psicofisiolgicas.
g
Las alteraciones
del comportamiento,
estn directamente relacionadas con los efectos farmacolgicos agudos de la sustancia y se
resuelven con el tiempo y con recuperacin completa.

Consumo Perjudicial
Forma de consumo que causa dao a la salud (fsica o mental).

Sndrome de Abstinencia
Conjunto de fenmenos comportamentales, cognitivos y fisiolgicos que se desarrollan
tras un consumo reiterado de la sustancia y que, tpicamente, incluye deseo intenso de
consumir; dificultades para controlar el consumo; persistencia en el consumo a pesar de
las consecuencias dainas; priorizacin del consumo a otras actividades u obligaciones;
aumento de la tolerancia yy, a veces
veces, un cuadro de abstinencia fsica
fsica.

Grupo de sntomas, variables en clasificacin y gravedad, que se producen con el

abandono completo o parcial de una sustancia psicoactiva tras un consumo persistente de
la misma. El inicio y curso del sndrome de abstinencia es limitado en el tiempo.

Otros trastornos Psiquitricos y Fsicos

Iraurgi, 2007

Sndrome de Dependencia

Intoxicacin aguda por consumo de opioides

(CIE(CIE
-10: F11.0)
Evidencia clara de consumo reciente en dosis suficientemente elevada como para
poder dar lugar a una intoxicacin.
D
Debe
b h
haber
b sntomas
t
y signos
i
d
de iintoxicacin
t i i compatibles
tibl con ell efecto
f t del
d l opiceo
i
y
de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, la
cognicin, la percepcin, el estado afectivo o el comportamiento de modo clnicamente
relevante.
Debe estar presente al menos uno de
los siguientes signos:
Somnolencia
Habla farfullante
Contraccin pupilar (excepto
en los casos de anoxia por
que se
sobredosis ggrave, q
produce meiosis)
Disminucin de la conciencia
(p.ej.: estupor, coma)

Los sntomas o signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica no
relacionada con el consumo de opiceos, ni por otro trastorno mental o del
comportamiento

Iraurgi, 2007

Comportamiento alterado que se

manifiesta por al menos uno de los
siguientes sntomas:
Apata y sedacin
Desinhibicin
Enlentecimiento psicomotor
Deterioro de la atencin
Juicio alterado
Interferencia en el
funcionamiento personal

Sndrome de Abstinencia a Opioides

(CIE(CIE
-10: F11.3)
Evidencia clara de un cese o reduccin del consumo de opiceos despus de un
repetido, y habitualmente prolongado y/o a altas dosis, consumo de dicha sustancia.
Tres de los siguientes signos deben estar presentes:
Deseo imperioso de drogas opioides
Rinorrea o estornudo
Lagrimeo
Dolores o calambres musculares
Calambres abdominales
N
Nusea
o vmitos
it
Diarrea
Dilatacin pupilar
Piloereccin o escalofros recurrentes
Taquicardia o hipertensin
Bostezos
Sueo no reparador

Recurdese que el sndrome de

abstinencia a opioides tambin pude
inducirse por la administracin de
un antagonista opiceo tras un breve
periodo de consumo de opioides.

Los sntomas o signos no se justifican por ninguna enfermedad mdica no relacionada

con el consumo de opiceos, ni por otro trastorno mental o del comportamiento

Iraurgi, 2007

Signos y Sntomas de la Abstinencia a Opiceos

(5 ptos)
(1 ptos)
t )
(1 ptos)
(1 ptos)
(1 ptos)
(1 ptos)

Grado II

Grado III

Grado IV

(a las 4-8 h.)

(12 h.)

(18-24 h.)

(24-36 h.)

++

+++

+++

Midriasis
((3 pptos))
Piloereccin
(1 ptos)
Espasmos musculares (1 ptos)
Escalofros
(1 ptos)
Mialgias
Artralgias
Anorexia
(1 ptos)

++

+++

Insomnio
Hipertensin
(1 pto x 2mm Hg)
Hipertermia
(1 pto x 0,1C)
Taquipnea
(1 pto)
Taquicardia
Inquietud
q
- Agitacin
g
Nuseas

++

Facies febril
Vmitos
(6 ptos)
Diarreas
Prdida de peso (1 pto x 450g)
Orgasmos espontneos
Eyaculacin espontnea
Leucocitosis
Eosinopenia

Fuente: Leza y Moro, 2003

Duracin del
Sndrome de
Abstinencia
Se inicia entre las 8
y 12 horas desde el
ltimo consumo de
opiceos. El grado
mximo se alcanza
hacia las 24 horas de
abstinencia y se
mantiene hasta un
mximo de 72 horas
para luego
p
g ir
desapareciendo
lentamente entre los
das 7 y 14.
Iraurgi, 2007

Deseo de consumo
Ansiedad
B t
Bostezos
Sudoracin
Lagrimeo
Rinorrea
Estornudos / Tos

Grado I

Iraurgi, 2007

Evaluacin del Sndrome de Abstinencia a Opiceos

Intoxicacin vs Abstinencia

por Induccin ((Intoxicacin))

p

por Deprivacin
p
p
((Abstinencia))

Reduccin temperatura corporal

Elevacin de la temperatura corporal

Reduccin presin arterial

Incremento de la presin sangunea

Mi i (contraccin
Miosis
(
i pupilar)
il )

Mid i i (dilatacin
Midriasis
(dil
i pupilar)
il )

Vaso dilatacin y enrojecimiento cutneo

Piloereccin, flases de fro y calor

Constriccin papilar

Rinorrea, moqueo

Estreimiento

Diarrea

Depresin respiratoria

Bostezos, Jadeos, Estornudos

Reduccin del deseo sexual

Eyaculacin y orgasmos espontneos

Relajacin muscular

Agarrotamiento, contracciones musculares

Estupor, Somnolencia

Insomnio

A l i
Analgesia

D l e irritabilidad
Dolor
i it bilid d

Euforia

Depresin y ansiedad

Iraurgi, 2007

Sntomas inducidos p
por el consumo de herona y por
p deprivacin
p

Consumo Perjudicial (Abuso) de Opioides

(CIE((CIE
-10: F11.1))

Debe haber p
pruebas claras de q
que el consumo de opiceos
p
ha causado ((o
contribuido sustancialmente a) un dao fsico o psicolgico, incluido el deterioro
de la capacidad de juicio o alteraciones del comportamiento .

La naturaleza del dao debe ser claramente identificable (y especificada).

La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado
reiteradas veces en un periodo de doce meses.

Iraurgi, 2007

El trastorno no cumple criterios de ningn otro trastorno mental o del

comportamiento relacionado con la misma sustancia en el mismo periodo de
tiempo (excepto para la intoxicacin aguda F11.0).

CIE - 10
DSM-IV
Sndrome de Dependencia
a Opioides

Edwards & Gross

(CIE(CIE
-10: F11.2)

Al menos tres de los siguientes sntomas tienen que

haber estado presentes de forma simultnea durante al
menos un mes, en algn momento, durante el pasado
ao

Patrn desadaptativo de uso de drogas que conduce a un

deterioro o distrs clnicamente significativo que se
manifiesta, durante un periodo continuado en los ltimos
12 meses, por tres
t
o ms
de
d los
l siguientes
i i t sntomas:
t

Tolerancia.- Aumento de las cantidades de droga

que se requieren para conseguir los efectos
originales producidos por menores cantidades de
droga

Tolerancia a la sustancia expresada por a) una clara

disminucin del efecto del alcohol tras el consumo
continuado de la misma cantidad, o b) la necesidad de
incrementar de forma significativa la cantidad para
obtener los mismos efectos que consegua
anteriormente con una dosis menor.

Tolerancia.identificada por a) la necesidad de

incrementar considerablemente las cantidades de drogas
para conseguir el efecto deseado o intoxicacin; o b) por
una clara disminucin de los efectos de la droga con el uso
continuado de la misma cantidad de ste

Sndrome

de abstinencia.Estado de
abstinencia fisiolgica. Cuadro sintomtico que
aparece en un sujeto consumidor de drogas debido
a la disminucin de los niveles en sangre de la
sustancia.
Evitacin
del
sndrome
de
abstinencia
(
(consumiendo)
i d )

Cuadro fisiolgico de abstinencia, producido por la

cesacin o reduccin del consumo de drogas
caracterizado por la presencia de tres de los siguientes
signos (Deseo imperioso de drogas opioides, Rinorrea o
estornudo;
Lagrimeo;
Dolores
o
calambres
musculares; Calambres abdominales; Naseas o
vmitos;
it
Di
Diarrea;
Dil t i pupilar;
Dilatacin
il
Pil
Piloereccin
i o
escalofros recurrentes; Taquicardia o hipertensin;
Bostezos; Sueo no reparador) o por el consumo de un
opiceo para aliviar o evitar dichos sntomas.

Abstinencia.- definida por a) la interrupcin o

disminucin del consumo de droga despus de un
consumo prolongado y en grandes cantidades; b)
aparicin de dos o ms de los siguientes sntomas horas o
das despus de la interrupcin del consumo (, Rinorrea o
estornudo; Lagrimeo; Dolores o calambres musculares;
N
Naseas
o vmitos;
it
Di
Diarrea;
Dil t i
Dilatacin
pupilar;
il
Piloereccin o escalofros recurrentes; Taquicardia o
hipertensin; Bostezos); c) la droga, a menudo, se
consume para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia

Conciencia de necesidad subjetiva y compulsiva

Fuerte deseo o sensacin de compulsin a consumir

Un deseo persistente o uno o ms esfuerzos intiles para

suprimir o controlar el consumo

Dificultades para controlar el consumo en relacin con

su comienzo, finalizacin o niveles de uso manifestadas
por a) un deseo e esfuerzo no exitoso de reducir o
controlar el consumo, o b) un aumento de la cantidad
o tiempo dedicado al consumo del que el sujeto
pretenda

El uso de drogas se hace en mayor cantidad o por un

periodo ms largo de lo que el sujeto pretenda

Preocupacin por el consumo de droga que se

manifiesta por a) el abandono progresivo de placeres o
intereses a favor de la droga, o b) por e l aumento en la
cantidad de tiempo necesaria para obtener la droga,
consumirlo o recuperarse de sus efectos

Abandono o reduccin a causa del consumo de

actividades sociales, ocupacionales o recreativas
Una gran parte del tiempo se utiliza en actividades
necesarias para obtener droga, consumirlo o recuperarse
de sus efectos

Uso persistente de la droga a pesar del evidente dao

fsico o de sus consecuencias psicolgicas

Uso continuado de al droga a pesar de ser consciente de

tener problemas recurrentes que son provocados o
estimulados por el consumo de la sustancia

de consumir

Abandono de otras actividades (el consumo de

drogas de forma progresiva prioridad sobre otras
actividades que anteriormente fueron importantes
y/o placenteras)

Limitacin del repertorio.- segn progresa la

p
el modo de consumir se hace menos
dependencia
variado y ms rutinario y estereotipado
Reinstauracin del sndrome tras un periodo
de abstinencia (a mayor grado de dependencia el
sndrome completo se reinstaurara antes tras los
periodos de abstinencia)

Criterios Diagnsticos para la

Dependencia de Sustancias

Iraurgi, 2007

Elementos que configuraran el Sndrome de

Dependencia:

Sndrome de Dependencia a Opioides

(CIE(CIE
-10: F11.2)

Caractersticas del Trastorno de Dependencia

rea Psicolgica
Fuerte deseo o compulsin para tomar la sustancia
cu tad een co
controlar
t o a eel co
comportamiento
po ta e to co
con respecto
especto aal co
comienzo,
e o, a laa
Dificultad
finalizacin o a los niveles de uso

rea Fisiolgica
Sndrome caracterstico al retirar la sustancia, si no se la toma
Evidencia de tolerancia y necesidad de mayor dosis para lograr el efecto

Descuido progresivo de intereses / placeres alternativos y mayor tiempo

necesario para obtener, tomar o recuperarse de la sustancia
Persistir con el uso de la sustancia a pesar de las consecuencias negativas y
perjudiciales

Iraurgi, 2007

rea

Social

Sistema

Complicaciones

Cardio-Respiratorio

Endocarditis
pulmonar vascular
Granulomatosis p
Otras: Broncoespasmo, Trastorno de difusin
Encefalopata postanxica
Oftalmologa internuclear
Convulsiones
Otras
Ot
alt.
lt Enceflicas:
E fli
leucoencefalopata
l
f l
t espongiforme
if
txica
t i
Mielopatas (mielitis trasversa, mielopata vacuolar del SIDA,)
Afectacin del sistema nervioso periofrico (plexopatas, Guillain-Barr)
Sndrome msculo-esqueltico-articular
Rabdomiolisis aguda localiza / generalizada
Necrosis tubular aguda
Sndrome nefrtico y otras glomerulopatas
Inmunodepresin
Anemia multifactorial
Bacteriemias
Hepatitis B y C
VIH SIDA
Estreimiento
Pancreatitis aguda
Resistencia a la insulina
Alteraciones en la esfera sexual

Neurolgico

Aparato locomotor
Renal
Inmunohematolgico
Infeccioso
Digestivo
Endocrino

Iraurgi, 2007

Patologa Comrbida: Complicaciones Orgnicas

Patologa Comrbida: Complicaciones Orgnicas

Adulterantes

Complicaciones derivadas de los adulterantes

Yeso de las paredes, ...

Infecciones de tejidos blandos: flebitis, abscesos

Edema crnico de manos
Urticaria
Sndrome febril autolimitado (pirgenos)
Rabdomiolisis aguda (Local o Generalizada)
Retinopatas por talco
Arrtmias (quinidina)
Endocarditis
Nefropatas
Complicaciones neurolgicas (convulsiones)
Complicaciones digestivas

Otras complicaciones derivadas de

los hbitos de consumo
Bacteriemias (Streptococcus)
Infecciones ostearticulares (Candida Albicans)
Enfermedades infecciosas: Hepatitis, VIH, etc

Iraurgi, 2007

Talco
Lactosa
Glucosa
Azcar
Borax
Barbitricos (?)
Pentazocina + Tripelenamina

Trastorno

Complicaciones

Sintomatologa

Ansiedad
Trastornos del sueo
Alteraciones del nimo
Impulsividad
Disfunciones sexuales
Antisocial o Disocial
de Inestabilidad Emocional: Limite e Impulsivo
Mixtos
Otros especficos: Inmaduro, Pasivo-Agresivo, ...
Esquizofrenia
q
Trastornos psicticos agudos y transitorios / Brotes inducidos
Trastorno psictico residual y de comienzo tardo
Psicsis orgnicas
Episodios depresivos
Trastorno
T
bi
bipolar
l
Trat. del humor (afectivos) persisitentes: Distimia
Ansiedad generalizada
Trastorno de pnico
Trast.
Trast Mixto ansioso
ansioso-depresivo
depresivo
Trast. de Adaptacin
....

Personalidad

Psicosis

Humor
Ansiedad

Otros

Iraurgi, 2007

Patologa Comrbida: Complicaciones Psquicas

Diagnstico

Tipo de Intervencin

Intoxicacin - Sobredosis

Intervencin en crisis

Sndrome de Abstinencia

Desintoxicacin

Consumo Pproblemtico

Consejo (Counselling)

Dependencia

Deshabituacin

Trastornos Mentales Comrbidos

Intervencin Psiquitrica-Psicolgica
Psiquitrica Psicolgica

Trastornos Orgnicos Comrbidos

Terapia(s) mdica(s) especfica(s)

Iraurgi, 2007

Para cada Diagnstico su Intervencin

Iraurgi, 2007

Encuadre
E
d
Asistencial

Fases Clsicas de un Tratamiento

1.- Acogida: Primera toma de contacto paciente/familia profesionales
2.- Evaluacin diagnstica:
g
Reconocimiento p
protocolizado de las caractersticas del
consumo y problemas bio-psico-sociales asociados que condicionan o pudieran
interferir en la medidas teraputicas a implementar. El diagnstico y la evaluacin
orientan la intervencin.

3.- Desintoxicacin: Proceso teraputico orientado a la interrupcin de la intoxicacin

producida por una sustancia exgena al organismo. Puede realizarse en rgimen
ambulatorio o precisar ingreso en unidad hospitalaria de desintoxicacin.

4.- Deshabituacin: Proceso orientado al aprendizaje de estrategias teraputicas que

permitan al drogodependiente enfrentarse a los factores de riesgo asociados al
consumo de drogas, con el objetivo final de eliminar su dependencia de las mismas.

5.- Rehabilitacin: Proceso de recuperacin de los aspectos de comportamiento

6 - Reinsercin: Progresiva integracin de la persona en el medio familiar y social que
6.le permita llevar una vida responsable y autnoma, sin dependencia de drogas.

Iraurgi, 2007

individuales en la sociedad.

Fsico (60)

Fsico (30)

Fsico (10)

Social (10)

Social (20)

Social (60)

Psquico (30)

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Consumo

Desintoxicacin

Deshabituacin

Rehabilitacin Social

Libre
de Drogas

Metadona
(Agonistas)

Reg. Interno
(Hospital)
Reg. Externo
(Ambulatorio)

Induccin

Mdica
T. Motivacional
Reduccin de daos

Reg. Interno
(Comunidad)
Reg. Externo
(Ambulatorio,
Colectivos de apoyo)
Estabilizacin

Seguimiento mdico
Derivacin recursos mdicos
Reduccin de riesgos y daos
T.
T M
Motivacional
ti i
l
Prevencin de Recadas
Entrenamiento en Habilidades
Otros Ttos psicoteraputicos

Reg. Externo
(Ambulatorio,
Colectivos de apoyo,
Recursos sociales reglados)

Mantenimiento
Reduccin
Reajuste

Seguimiento mdico
Entrenamiento en Habilidades
Reduccin de riesgos
T.
T M
Motivacional
ti i
l
Prevencin de Recadas
Otros Ttos psicoteraputicos

Iraurgi, 2007

Psquico (50)

Fase 0

Interrvenciones

Programa
a Teraputiico

Psquico (30)

Proceso de Tratamiento y sus Intervenciones

Counselling
Terapia
Motivacional

Terapia
Motivacional

Intervencin
en Crisis

Manejo de
Contingencias

Estadio

Estadio

Precontemplativo

Contemplativo

Estadio

Programas de
Mantenimiento
con Agonistas

de Recada

Terapias
e ap as
Adyuvantes

Desintoxicacin

Estadio
de Accin

Terapias
Adyuvantes

Estadio

Reforzamiento
Comunitario +
Terapias de Incentivo

Deshabituacin
Antagonistas

Prevencin
de Recadas

Iraurgi, 2007

Mantenimiento

Metas e Intervenciones en la Adiccin a Herona

Tipo

Meta

Proceso

Farmacoterapia

MBE

Interv. en crisis

Sobrevivir

Reanimacin

(Naloxona)
- Antagonistas (Naloxona)

+++

Curar

Abstinencia

Desintoxicacin

- Dtox con Dextropropoxifeno

- Dtox con Alfa-2 adrenrgicos

+++
+++

(Clonidina / Guanfacina)

- Dtox con Antagonistas (Naltrexona -

++

Dtox rpidas y ultrarpidas)

Prevencin de Recadas

- Pauta reduccin Metadona

- Pauta reduccin Buprenorfina

++
++

- Mantenimiento con Naltrexona

/-

(implantes / depot)

Estabilizacin

Reduccin de
daos

Seguimiento y cuidado de
la comorbilidad asociada
a uso de drogas
d ogas
al
Prevencin secundaria
(determinada)

Paliar
Paliar

- Mantenimiento con Metadona

-

Mantenimiento con LAAM

Mantenimiento con Buprenorfina
Mantenimiento con Herona
Mantenimiento con Metadona
( g
(Programas
de Bajo
j Umbral))

Reducir dolor

Evitar el abuso de drogas y

los daos asociados

+++

(Programas de Alto Umbral)

- Mantenimiento con Metadona /

Herona

+++
++
++
+
s.d.

Van den Brink and Haasen, 2006; Lingford-Hughes et al., 2004, Vocci et al., 2005; OBrien, 2005

Iraurgi, 2007

Cuidar

Intervencin en Crisis: Sobredosis

Trastorno de la conciencia yy/o coma

Miosis / Piel fra y hmeda
.
(Hipotermia)
Depresin respiratoria
Edema agudo
Ed
d d
de pulmn
l
Espuma en boca
Riesgo de bronco-aspiracin

Depresin
p
cardiovascular
Hipotensin
Bradicardia
Fibrilacin auricular
Rabdomiolisis (mioglobina)

Riesgo de parada
cardio-respiratoria

Actuacin de Emergencia
Adecuado mantenimiento de la va area
Naloxona (I.V. o S.C.) 0,4 mg que se puede
repetir hasta 2 mg.
Si buena respuesta, desaparecer miosis,
recuperara frecuencia respiratoria y
color, despertar o recuperara nivel de
conciencia.

Si no hubiera recuperacin,
pensar en diagnstico equivocado o
presencia de otras sustancias depresoras
como BZD. En este caso, administrar
Flumazenil (I.V.) 0,2 mg en 15 minutos
hasta un mximo de 1 mg
mg.
Si tampoco hay respuesta, administrar
Tiamina (I.M.) 100 mg; O2, y Glucosa al
50%.
Observacin durante 24 horas
Ventilacin asistida hasta que remita el
cuadro

Iraurgi, 2007

Caractersticas de la Sobredosis

Desintoxicacin
Objetivo:
Reducir de manera segura
g
los sntomas agudos
g
de abstinencia y facilitar la incorporacin
p
de un paciente a un programa de tratamiento a largo plazo siguiendo los procesos de
deshabituacin, rehabilitacin y reinsercin (APA)

Tipos:
Sin apoyo farmacolgico (Organizaciones no medicalizadas)
Agonistas presinpticos -2-adrenrgicos
Clonidina (Catapresan 0,15 mg, Catapress 0,15 mg/ 1 ml )
Guanfacina (retirado del mercado)

Agonistas opiceos y agonistas parciales

Dextropropoxifeno (Deprancol 150 mg; Darvon 100 mg)
Dihidrocodena / Codena (Contugesic 60, 90 y 120 mg / Perduretas Codena 50 mg)
Metadona (Metasedin 5, 30 y 40 mg / Metadona Sol Oral 10 mg/ 10 ml)
Buprenorfina (Buprex 0,2 mg subling; Subutex 2 y 8 mg subling; Transtec 20, 30 y 40 mg parch)

Antagonizacin rpida
Tratamientos coadyuvantes y/o sintomticos

Iraurgi, 2007

rbol de decisin en
Desintoxicacin

Evaluacin de
la demanda
Programa de
Mantenimiento
con Agonistas

Programa de
Abstinencia

Fuente: Carreo, Campos y Bobes, 2005

Buen estado general

Mal estado general

Desintoxicacin
Ambulatoria

Desintoxicacin
Hospitalaria

Dosis
D
i d
de consumo
menor de 2 gr/da

Dosis
D
i de
d consumo
mayor de 2 gr/da

Dosis
D
i d
de consumo
menor de 2 gr/da

Dosis
D
i d
de consumo
mayor de 2 gr/da

Evaluacin situacin
sociofamiliar

Evaluacin situacin
sociofamiliar

Pauta de
g
con
Antagonizacin
-2-adrenrgicos

Pauta de
Desintoxicacin
con Agonistas

Evaluacin
Ttos anteriores

Evaluacin
Ttos anteriores

Pauta de
Antagonizacin
con -2adrenrgicos

Pauta de
Desintoxicacin
con Agonistas

Pauta de
Desintoxicacin
con Agonistas

Remitir a
Hospital

Iraurgi, 2007

Evaluacin Psicofsica Completa

p

Desintoxicacin con Agonistas -2-adrenrgicos

F d
Fundamento
: Disminuye la liberacin noradrenrgica en estructuras relacionadas con
el Locus Coeruleus, reduciendo la hiperactividad noradrenrgica que
caracteriza el SAO a opiceos.

Se precisa de una dosis determinada para

i hibi la
inhibir
l descarga
d
noradrenrgica,
d i por lo
l
que la dosificacin no depende del grado de
adiccin y es fcilmente estandarizable
Posee efectos sedantes y analgsicos
No hay tolerancia ni dependencia
Se puede utilizar junto a antagonistas

Inconvenientes
Produce: hipotensin ortosttica,
B di di y Sequedad
Bradicardia
S
d dd
de b
boca
Contraindicado en pacientes con:
Insuficiencia renal,
renal Feocromocitoma,
Feocromocitoma
Hipotensin, Arritmias cardacas,
antecedentes de Depresin grave,
Embarazadas y pacientes con patologa
orgnica grave

Iraurgi, 2007

Ventajas

Pauta 1

Pauta 2

Pauta 3

Pauta 4

Consumo

Consumo -

Consumo - 1

Consumo 1

< 60 Kg // > 60 kg

< 60 Kg // > 60 kg

< 60 Kg // > 60 kg

< 60 Kg // > 60 kg

Da 1

0-2-2 // 0-2-3

0-2-3 // 0-2-3

0-2-3

0-3-3

Da 2

2 2 2 // 2-2-3
2-2-2
223

2 2 3 // 3-2-3
2-2-3
323

323
3-2-3

333
3-3-3

Da 3

2-2-2 // 2-2-3

2-2-2 // 3-2-2

3-2-3

3-3-3

Da 4

2-1-2 // 2-2-2

2-1-2 // 2-2-2

3-2-2

3-2-3

Da 5

11-1-2
1 2 // 22-1-2
12

22-1-1
1 1 // 22-1-2
12

3-2-2
3
22

3-2-2
3
22

Da 6

1-1-1 // 1-1-2

1-1-1 // 2-1-1

2-2-2

2-2-2

Da 7

1-0-1 // 1-1-1

1-0-1 // 1-1-1

2-1-2

2-1-2

Da 8

1-0-0 // 1-0-1

1-0-0 // 1-0-1

2-1-1

2-1-1

Da 9

0-0-0 // 1-0-0

0-0-0 // 1-0-0

1-1-1

1-1-1

1-0-1

1-0-1

1-0-0

1-0-0

0-0-0

0-0-0

Peso del paciente

Da 10
Da 11
Da 12

* Dosis expresadas en comprimidos de 0,150 mg

Fuente: Carreo, Campos y Bobes, 2005

Iraurgi, 2007

Pauta de Desintoxicacin
con -2 adrenrgicos
g
(Clonidina)
(
)

Desintoxicacin con Agonistas Opiceos

Fundamento: Sustituir el opioide de semivida corta (herona) por otro agonistas

(completo o parcial) de semivida ms larga (metadona, destropropoxifeno,
codena o buprenorfina) y reducir paulatinamente sus niveles de manera
que no se desencadene un SAO.

Inconvenientes

Es un mtodo muy fisiolgico

Duracin muy prolongada (entre 7 y 21 das)

Puede realizarse en la mayor parte de

los pacientes

Posibilidad de sobre-dosificacin (accidental o

intencionada)

Ti
Tiene gran aceptacin
t i por parte
t de
d los
l
pacientes

N
Necesidad
id d d
de un ti
tiempo lib
libre d
de ttratamiento
t i t
antes de comenzar programas con antagonistas

Controla muy bien los sntomas de SAO

Tratamientos regulados por disposiciones legales

Mnima repercusin
p
econmica

Efectividad limitada
Iraurgi, 2007

Ventajas

Pauta de Desintoxicacin
p p
/ Coodena
con Dextropropoxfeno
Equivalencias (mg)

Da 1

333

1,00 Herona

Da 2

323

1,51 Morfina (IV)

Da 3

322

3 03 Metadona (VO)
3,03

Da 4

222

60,60 Dextropropoxfeno (VO)

Da 5

212

30,30 Codena (VO)

Da 6

211

0,020 Buprenorfina (V Sublingual)

Da 7

111

Da 8

101

Da 9

100

Da 10

000

Indicaciones
Dosificar segn equivalencias hasta un
mximo de 1.200 mg/da de propoxifeno
o 500 mg/da de codena

Reducir 150 mg/da (Dext.) o 60 mg/da

(Codena) segn la pauta

Utilizar BZD de vida media corta

(Alprazolam) durante el da, y de vida
media larga por la noche (Clorazepato)
En caso necesario, se pueden aadir
hipnticos (Midazolam), Neurolepticos
sedantes o antidepresivos con efecto
hipntico y sedante (Mirtazapina)

Fuente: Carreo, Campos y Bobes, 2005

Iraurgi, 2007

Pauta Dext. / Codena

Dextropropoxifeno

Metadona

Dihidrocodena

Buprenorfina

Deprancol 150 mg

Metasedin 5 mg

Contugesic 60 mg

Buprex 0,2 mg

Da 1

222

111

333

223

Da 2

212

111

323

322

Da 3

211

11

322

222

Da 4

111

222

212

Da 5

111

212

212

Da 6

101

211

211

Da 7

100

111

111

Da 8

100

101

101

Da 9

001

001

001

Da 10

Da 11

00

Da 12

00

* Pautas establecidas para un consumo de (250) mg de Herona

Fuente: Snchez-Prez, 2004

Iraurgi, 2007

Pauta de Desintoxicacin con Agonistas Opiceos

Pauta de Desintoxicacin con Nimodipino

Bloqueador Canales del Calcio

Agonista opiceo

Alfa-2 adrenrgicos

Dextropropox. + Nimopodipino

Dextropropoxfeno

Guanfacina

Naltrexona

Da 1

150-150-150

60-60-60

300-300-300

0,5-0,5-0,5

---

Da 2

150-150-150

60-60-60

300-300-300

0,5-0,5-0,5

---

Da 3

150-150-150

60-60-60

300-150-300

1-1-1

---

Da 4

150 000 150

150-000-150

60 60 60
60-60-60

150 150 150

150-150-150

111
1-1-1

6 25
6,25

Da 5

150-000-150

60-60-60

150-150-150

1-1-1

12,50

Da 6

000-150-000

60-60-60

150-000-150

0,5-0,5-0,5

25,00

Da 7

000-000-000
000
000 000

60-60-60
60
60 60

000-150-000
000
150 000

0,5-0,5-0,5
0,5
0,5 0,5

50,00

Inte nsity of O.W.S.

Alpha-Adre ne rgic
Opiate Agonist
C Ch
Ca
Channe l Bl
Blocke
k rs

Initial

Day

Jimnez-Lerma LM, Landabaso M, Iraurgi I,

et al. Nimodipine in opiate detoxification: a
controled trial. Addiction 2002; 97: 819
819-824.
824.

Iraurgi, 2007

16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Desintoxicacin por Antagonizacin Rpida

Tambin llamadas Desintoxicaciones Ultracortas
Historia: Loimer et al, 1993; Legarda y Gossop, 1994; Gutirrez et al, 1995;
Dorta et al, 1995; Carreo et al, 1996, 1997, 1998.

Fundamento: Propiciar un Sndrome de Abstinencia bajo sedacin mediante la

aplicacin
p
de altas dosis de antagonistas
g
bajo
j anestesia ggeneral.
La Dtox se realiza en 24 horas.
Contraindicaciones

Ventajas

Fracaso en las pautas clsicas Embarazo y lactancia

Acorta el procedimiento

Necesidades de tiempo

EPOC descompensado

Evita sufrimiento

Recadas recientes y
reincidentes

Alteraciones graves del ritmo y Alto porcentaje de xito

conduccin

Consumo muy alto

Angor / epilepsia

Consumo muy bajo

Trastornos mentales agudos

Dependencia de alcohol
Consumo Cocana / BZD
Gastritis / ulcera

Inconvenientes
Interacciones
farmacolgicas
Reacciones adversas
Fuente: Carreo, Campos y Bobes, 2005

Iraurgi, 2007

Indicaciones

Protocolos de Antagonizacin Rpida

Pasos previos: 1)Cita a primera hora de la maana en ayunas; 2) Evaluacin de la demanada y constatacin objetiva del
consumo; 3) valoracin fsica completa; 4) Explicacin protocolo; 5) Aceptacin y firma de consentimiento informado

Modelo Hospitalario

Naltrexona (75 mg) por la sonda

Almagato (1,5 mg) por la sonda
Clonidina (0,15 mg) s.c.
Octeotrido (0,15 mg) en bolo y (0,05 mg) a
perfundir en 2 h. con la sonda pinzada
Propofol y Midalzolan en
M t i i t de
Mantenimiento
d
perfusin
la sedacin
+ 60 min.

+ 300 min.
+ 420 min.
min
+ 540 min.

Clonidina (0,150 mg) s.c.

Atropina (1/2 amp.) s.c.
Naltrexona ((25 mg)
g) p
por la sonda
Clonidina (0,150 mg) s.c.
Atropina (1/2 amp.) s.c.

Al recuperar la conciencia traslado a planta

Entrega
g de la medicacin y de las instrucciones p
por
escrito al familiar
El paciente inicia el Tto, en su domicilio
Premedicacin -T0

+ 60 min.

+ 105 min.

+ 165 min.
i

Octeotrido (200 g) s.c. (2 viales)

Famotidina (40 mg) v.o.

Ondansetrn (12 mg) v.o.
Midazolam (22,5 mg) v.o.
Clorazepato Dp (50 mg) v.o.
Clonidina (0,450 mg) v.o.
Metoclopramida (10 mg) v.o.
Naltrexona (50 mg) v.o.

(1 comp.)
(3 comp.)
(3 comp.)
(1 comp.)
(3 comp.)
(1 comp.)
(1 comp.)

Clonidina (0,300
(0 300 mg) v.o.
vo
Metoclopramida (10 mg) v.o.
Hioscina (20 mg) v.o.

(2 comp.)
comp )
(1 comp.)
(2 comp.)

A las 24 horas:
1) valoracin completa del paciente;
2) Medicacin sintomtica si precisa;
3) Inicio en P.M.Ntx. reglado
Fuente: Carreo, Campos y Bobes, 2005

Iraurgi, 2007

Ingreso
g
en la Unidad
Monitorizacin
Canalizacin de va venosa
Ondansetrn (4-8 mg) e.v.
Premedicacin -T0
Ranitidina (50 mg) e.v.
Clonidina (0,15 mg) s.c.
Atropina (1/2 amp
amp.)) ss.c.
c
Propofol y Midazolam en bolos (3P/1M)
+ 30 min.
hasta conseguir la sedacin adecuada
Colocacin sonda nasogstrica

Modelo Ambulatorio

Deshabituacin
Objetivo:
La deshabituacin es el proceso orientado al aprendizaje de estrategias teraputicas que
permitan al drogodependiente enfrentarse a los factores de riesgo asociados al consumo de
drogas, con el objetivo final de eliminar su dependencia de las mismas.
Desde esta perspectiva, el tratamiento farmacolgico trata de lograr el mantenimiento de
la abstinencia y la estabilidad emocional (impulsividad, ansiedad, etc.) que pudieran
revertir el proceso (Recada)

Tipos:
Sin apoyo ffarmacolgico
Si
l i (Organizaciones no medicalizadas)
Antagonistas opiceos
Naltrexona (Celupan 50 mg, Antaxone 25 y 50 mg; Revia 50 mg)

Adyuvantes
Ansiolticos (Cloracepato
Cloracepato; Bromazepam; Diazepam
Diazepam; Lorazepam; Halazepam; Ketazolam; Alprazolam)
Hipnticos (Zolpidem
Zolpidem; Zopiclona; Buspirona; Doxilamina; // Lormetazepam
Lormetazepam; Flurazepam; Midazolam;
Loprazolam; Quazepam; Flunitrazepam)
Antidepresivos
A tid
i
(Fl
(Flouxetina
Fl
Flouxetina;
i
P
Paroxetina;
i
Mianserina,
Mi
i
Mi
Mirtazapina;
Mirtazapina
i
T
Trazodona;
d
Citalopram;
Ci l
Sertralina;
S
li
.
Duloxetina; Venlafaxina)
Venlafaxina
Neurolpticos (Olanzapina
Olanzapina; Risperidona; Clorpromazina)

Antiepilpticos (Gabapentina
Gabapentina; Lamotrigina; Topiramato;
Topiramato Clonazepam; cido Valproico)

Iraurgi, 2007

Deshabituacin:
g
con Antagonistas
g
(Naltrexona)
(
)
Programas
Fundamento: Los antagonistas opiceos poseen la capacidad de bloquear el acceso del
agonista
i t all receptor
t opioide
i id a nivel
i l molecular
l l evitando
it d su efectos,
f t entre
t
ellos la analgesia, la euforia y los cambios fisiolgicos que producen estos
agonistas. Por ello, tambin impiden el desarrollo de dependencia fsica y
de tolerancia de opiceos.
p
Asimismo,, al tener mayor
y afinidad p
por el
receptor, desplazan a los agonistas y precipitan el SAO en dependientes.

Ventajas
j

Inconvenientes

Administracin oral y/o por implante

ndice de retencin inferior al de metadona

Prolongada semivida
Escasos efectos secundarios

Contraindicado en embarazadas y en pacientes

con complicaciones orgnicas graves

Revierte el dficit de produccin de

opioides endgenos,
endgenos contribuyendo a
prevenir la readiccin

Aumento reversible de las transaminasas

hepticas
Coste elevado del tratamiento

Iraurgi, 2007

No produce dependencia ni sndrome de Periodo libre de droga previo al tratamiento para

abstinencia
no provocar un SAO

Deshabituacin:
g
con Antagonistas
g
(Naltrexona)
(
)
Programas
Indicaciones

Contraindicaciones

Breve historia de consumo

Administracin de opiceos

Periodo largo de abstinencia con recada reciente

Abstinencia aguda

Abstinencia prolongada con peligro de recaer

Hipersensibilidad
Hepatitis / Insuficiencia heptica

Fases
Induccin ( dos semanas)
Test de Naloxona: 0,2 mg + 0,6 mg despus de 30 minutos, si no hay sntomas de SAO
Dosis inicial: 25 mg NTX + 25 mg tras 1 hora. Dosis de 50 mg/da tomada diariamente.

Estabilizacin (entre dos y seis semanas)

Opcin A: 50 mg/da de lunes a viernes y 100 mg el sbado

Mantenimiento (seis semanas en adelante)

Se mantiene la pauta indicada pero se hace preciso en esta y la fase anterior, trabajar
los recursos del individuo para afrontar las recada.

Iraurgi, 2007

Opcin B: 100 mg los lunes y mircoles, y 150 mg el viernes

Mantenimiento con Agonistas Opiceos

Objetivos

Modelos de Tratamiento

Corto Plazo

Metadona

Largo Plazo
Retener en el tratamiento permitiendo
i t
intervenciones
i
preventivas,
ti
sanitarias
it i y
psicoteraputicas
Reducir el uso de la va inyectada
(disminuyendo las complicaciones
asociadas)
Reducir y/o estabilizar el consumo de
drogas
Estabilizar la conducta general,
disminuyendo la comisin de delitos,
delitos y
propiciando la integracin

Metasedin (5, 30 y 40 mg)

Metadona Sol Oral (10 mg/ 10 ml )

Buprenorfina
Buprex (0,2 mg subling)
Subutex (2 y 8 mg subling)

Levo-Alfa Acetilmetadol (LAAM)

Diacetilmorfina (DAM)

Iraurgi, 2007

Atraer hacia el tratamiento

Reducir el SAO,
SAO craving y efectos
positivos asociados a la inyeccin

Mantenimiento con Metadona

Fundamento: Administracin, mdicamente controlada, de un frmaco opioide durante
un periodo de tiempo prolongado, a pacientes dependientes de herona
que, despus
q
p
de sucesivos p
procesos de desintoxicacin correctamente
prescritos y efectuados, no consiguen resultados.
Asimismo, es la teraputica de eleccin en pacientes heroinmanos que
presentan algn trastorno orgnico o psquico que deseaconseja la
i t
interrupcin
i del
d l consumo de
d opioides
i id y, en estado
t d como ell embarazo,
b
en
los que un tratamiento de Dtox puede estar contraindicado.

Inconvenientes

Administracin por va oral

Provoca dependencia

Facilidad de clculo de la dosis equivalente

El registro de datos supone un rechazo

Elaboracin
El b
i sencilla
ill y de
d bajo
b j coste
t

Posee
P
efectos
f t secundarios
d i

Menos euforizante que la herona

Vida media de 15 a 47 horas

Produce sndrome de abstinencia de alta

intensidad

Sndrome de abstinencia ms tardo pero ms

intenso

Se buscan efectos psicoactivos en otras

sustancias

Favorece la rehabilitacin de los usuarios

Se trafica con metadona

Iraurgi, 2007

Ventajas

Mantenimiento con Metadona (Dosificacin)

Equivalencias entre opioides
Dosis

Diacetilmorfina
H de
Herona
d calle
ll
Morfina
Buprenorfina (Buprex)
Pentazozina (Sosegon)
Dihidrocodena (Contugesic)
Codena fosfato (Perduretas)

10 mg
1 gr
10 mg
0,2 mg
25 mg
30 mg
15 mg

Equivalencia en
Metadona
10 mg
* 50-60
50 60 mg
10 mg
5 mg
2 mg
3 mg
1 mg

Adaptado de Preston (1996) y Seivewright (2000) /

* pureza del 20-30%

Proceso de Induccin
Fase

Objetivo

Rango dosis

Dosis Inicial

Aliviar sntomas SAO

20 40 mg
20-40

Inicio Induccin

Alcanzar umbral de tolerancia

5-10 mg
Cada 3 horas / 24 h.

Induccin tarda

Establecer la dosis adecuada

5-10 mg
C d 55-10
Cada
10 d
das

Mantenimiento

Mantener los efectos deseados

80 20 mg
Valoracin individual

Adaptado de Payte y Khuri (1992, 1993)

Herona Calle

Metadona

1/8 (125 mg)

10-25

1/4 (250 mg)

25-30

1/2 (500 mg)

30-45

3/4 (750 mg)

45-60

1 (1000 mg)

60-75

Notas
1.- Dosis inicial nunca exceder de 50
mg hasta que la tolerancia haya sido
establecida
2.- Si la tolerancia del individuo es baja
o desconocida la dosis inicial debe
situarse en 10-20
10 20 mg
3.- Concentracin plasmtica mxima
a las 3-4 horas; a partir de entonces
si hay SAO dosis suplementaria
4.- Los incrementos de la dosis de
metadona hasta llegar a la
estabilizacin han de ser de
5-10 mg/da sin pasar de
20 mg/semana

Iraurgi, 2007

Opiceo

E i l i
Equivalencia

Mantenimiento con Metadona (Dosificacin)

La dosis adecuada de metadona durante el tratamiento
sera aquella capaz de:
Prevenir la aparicin de sintomatologa de abstinencia a
opiceos durante 24 horas
Reducir o eliminar el craving
craving y
Bloquear los efectos euforizantes de cualquier otro opiceo
autoadministrado.
Kreek, 1987)

En general la dosis eficaz se sita entre 60 y 120 mg, aunque

habr pacientes que se estabilicen con 50 mg (dosis eficaz
ms baja) y otros necesiten dosis superiores a 120 mg
(metabolizadores rpidos).
El tiempo
ti
necesario
i para llegar
ll
a la
l estabilizacin
t bili i puede
d ser
de seis o ms semanas.

Mantenimiento con Buprenorfina

Ventajas
Va de administracin oral / sublingual
g

Inconvenientes

Menor capacidad de abuso

Efectos secundarios: mareos y vrtigo;cefaleas;

g ;
;
nauseas y vmitos; Hipotensin leve

Amplio margen de seguridad

Puede prevenir sobredosis letales
Sndrome de abstinencia leve y breve

Con menor incidencia: trastornos psicticos,

alucinaciones, desorientacin y
despersonalizacin

Dosificacin

Amplio rango de dosis efectiva (2-32 mg) con una dosis media de 6-12 mg.
La dosis efectiva oscila entre 6 y 12 mg (comparable a una dosis de metadona de 30-60 mg);
siendo recomendables dosis > 4 mg.
Con dosis > 12 mg el grado de euforia no aumenta, pero la duracin del efecto es ms
prolongada.

Iraurgi, 2007

Las propiedades agonistas y antagonistas estn relacionadas con la dosis y va de

administracin: a dosis bajas acta como agonista; por va subcutnea dosis > 1 mg acta
como antagonista y por va intrauscular con dosis > 0,8 mg. Por va sublingual presenta efecto
agonista puro a dosis < 6 mg; mientras que a dosis > 8 mg acta como antagonista y puede
producir un SAO.

Mantenimiento con LAAM

Ventajas

Inconvenientes

Accin prolongada (72 horas) por lo

que se administra 3 veces / semana

Tarda 1-2 semanas en mostrar efectividad

No
N se puede
d ll
llevar a casa

Efecto ms suave, con menor euforia y

sedacin

Sndrome de abstinencia de aparicin ms tarda

pero de mayor duracin que otros AO

Menor riesgo de dependencia

Persistencia de consumo de herona u otros

depresores del SNC

Menor utilizacin en el mercado ilegal

Riesgo de arritmias cardacas graves y

prolongacin del intervalo QT en el ECG.

Dosis inicial: 30 mg con ajustes sucesivos de 5-10 mg.

Para
P
pacientes
i t que vienen
i
de
d PMM:
PMM Dosis
D i inicial
i i i l 1,2
1 2 a 1,3
1 3 veces la
l dosis
d i diaria
di i de
d metadona,
t d
no
excediendo los 120 mg.
No se recomiendan cambios rpidos de dosis
La mayora
y
de los pacientes
p
se estabiliza con dosis entre 50 y 90 mg
g tres veces a la semana.
Dosis del viernes un 20% mayor que entre semana.

Actualmente no est disponible su uso en Espaa

Iraurgi, 2007

Dosificacin

Mantenimiento con Diacetilmorfina (DAM)

Ventajas
Altamente aceptado por los usuarios
Ampliacin de la oferta teraputica en heroinmanos que han fallado en otros programas
Prescripcin y control mdico de la sustancia y
su administracin, lo que aumenta la seguridad

Inconvenientes
Efectos secundarios: nuseas y vmitos;
efectos histamnicos; Bradicardia,
hi t i bradipnea
hipotensin,
b di
e hipoxia;
hi
i
Neurotoxicidad
Riesgo de sobredosis por consumos
paralelos
Rechazo social y poltico

La primera dosis se realiza en tres administraciones con el fin de testar la tolerabilidad al DAM.
Las dosis deben estar siempre calculadas en funcin de la tolerancia y la reaccin clnica.
Por seguridad, la dosis inicial nunca ser superior a 15 mg. Tras un margen de 30 min, podr
ofrecerse una segunda dosis hasta completar la mitad de la dosis correspondiente; el resto de la
dosis se toma media hora ms tarde.
P.ej.: paciente que llega con 105 mg de metadona. Dosis equivalente en DAM 360 mg (120-120120). 1 dosis de 120 en tres administraciones cada 30 minutos (15+45+60 mg). La 2 y 3 dosis de
120 en toma nica cada 8 horas. En la fase de induccin el incremento diario oscilar entre un
10-20% de la dosis recibida el da previo hasta obtener una dosis de estabilidad.
estabilidad
P.ej.: paciente nuevo. Primera dosis de 45 mg (15+30) tras 30 min. Las 2 dosis restantes cada 8
horas en toma nica (135 mg al da). Das siguientes aumento de dosis sin sobrepasar el 50% de
la dosis anterior.

Iraurgi, 2007

Dosificacin

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2002.
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Iraurgi, 2007

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Mi rabino es muy sabio, ,

para cada
d pregunta tiene
mil respuestas.
p
A mi rabino, en cambio, ,
por cada
d respuesta
t le
l
surgen mil preguntas.

Iraurgi, 2007

Y ahora,
ahora ..., es su turno.
turno
Preguntas?