Anatoma del tobillo: Huesos

El tobillo est conformado por la tibia, peron, astrgalo y calcneo, divididos en dos
articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina.
La articulacin tibioastragalina est compuesta por tibia, peron y astrgalo. La articulacin
subastragalina est formada por el astrgalo y el calcneo, que estn separados del escafoides
tarsal, cuboides y cuas por la articulacin mediotarsiana o de Chopart.
La tibia y el peron estn unidos por una membrana intersea y la sindesmosis; sta ltima
estabiliza la articulacin tibioperoneoastragalina tambin llamada mortaja.
En la parte posterior del astrgalo se identifica el tubrculo del astrgalo o proceso posterior, se
divide en dos tubrculos, uno medial y otro lateral; son un buen marcador anatmico porque
entre ellos trascurre el tendn flexor del primer dedo y, justo en el tubrculo lateral, se inserta el
ligamento peroneoastragalino posterior. El cuello del astrgalo forma el techo del seno tarsiano
y el piso el calcneo, aqu se localizan los ligamentos astragalocalcneo y cervical. El calcneo
es el hueso ms grande, largo y fuerte del pie. En la cara medial se identifica el sustentaculum
tali, es el sitio de insercin de uno de los fascculos del ligamento deltoideo y por debajo de
ste se localiza el tendn flexor del primer dedo en los cortes coronales.

Anatoma del tobillo: Ligamentos

Los ligamentos del tobillo estn divididos en cuatro grupos: ligamentos colaterales mediales
(tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los tibioperoneos.
Los ligamentos peroneos estn constituidos por el ligamento peroneoastragalino anterior,
peroneoastragalino posterior y el peroneocalcneo.

El ligamento peroneoastragalino anterior es el ms dbil, se identifica como una banda delgada

de 20 mm de largo y de 2 a 3 mm de grosor.3 Tiene origen en el margen anterior del malolo
lateral y se inserta en la regin anterior del astrgalo a nivel del cuello.
El peroneoastragalino posterior es el ms fuerte del compartimento lateral, tiene forma de
abanico y patrn estriado, se origina en el extremo ms distal del peron, a nivel de la fosa
retromaleolar, y se inserta en el tubrculo lateral del astrgalo, se identifica mejor en el plano
axial en el 100% de los casos.
El ligamento peroneocalcneo es extraarticular, se extiende del pex del malolo lateral y
desciende verticalmente hacia un pequeo tubrculo en el calcneo, en los cortes coronales se
ve como una banda hipointensa, profunda y anterior a los tendones peroneos.

Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es un complejo

ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos superficiales, que de anterior a posterior
son: el tibioescafoideo, tibiospring, tibiocalcneo y uno profundo: el tibioastragalino. En conjunto
tienen morfologa triangular o de abanico, todos se originan en el malolo tibial, ya sea en su
tubrculo anterior o posterior, y sus inserciones son en cuatro sitios diferentes, todas son seas
como su nombre lo indica a excepcin del tibiospring. Todos son profundos al tendn tibial
posterior y al retinculo flexor, son marcadores anatmicos confiables para ubicarlos tanto en
las imgenes axiales como en las coronales.
El ligamento tibioastragalino es el ligamento ms fuerte, su insercin proximal se inicia en la
punta del tubrculo anterior del malolo tibial y se extiende hasta el tubrculo posterior, se
inserta en el tubrculo medial del astrgalo.
El tibioescafoideo se origina del borde anterior del tubrculo anterior del malolo tibial y se
inserta en la superficie medial del escafoides.
El ligamento tibiocalcneo se origina en el tubrculo anterior del malolo tibial, desciende
verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali
El ligamento tibiospring se origina en la parte anterior del tubrculo anterior del malolo tibial
y sus fibras se insertan en el fascculo superomedial del ligamento Spring o planto
calcaneoescafoideo; el mejor plano para identificarlo es el coronal.
Los ligamentos del seno del tarsiano son los astragalocalcneos, corresponden con el
ligamento astragalocalcneo y el ligamento cervical, que son extracapsulares. El ligamento
cervical se origina en el cuello del astrgalo a nivel del tubrculo inferolateral y se inserta en la

superficie ventral y medial del calcneo, es un ligamento aplanado cuya funcin es limitar la
inversin.
El ligamento astragalocalcneo es ms pequeo e interno que el cervical, se localiza entre
los surcos del astrgalo y el calcneo como un tabique fino y oblicuo en los cortes coronales.
Tiene un papel importante en la estabilidad de la articulacin subastragalina.
Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior se evalan en los cortes axiales. Se ven
como bandas cortas, una anterior y dos posteriores. Estos, junto con los ligamentos
intermaleolar y transverso, contribuyen a mantener la sindesmosis y las relaciones de la
mortaja. Al conjunto se le llama complejo ligamentario sindesmtico tibioperoneo distal.

Anatoma del tobillo: Tendones

Los tendones del tobillo son trece y todos, a excepcin del tendn de Aquiles, tienen una
direccin vertical a nivel del tercio distal de la pierna, la cual cambia en el pie a horizontal
creando as un sistema de poleas. Los recubrimientos de sinovial tienen dos localizaciones
estratgicas, la primera en los sitios de mayor friccin y la otra en los sitios donde existe un
cambio de direccin del tendn; el lquido sinovial facilita el deslizamiento.
El estudio de los tendones requiere de una visualizacin tridimensional de la articulacin que se
logra haciendo uso de todos los planos. Los planos coronales y axiales son tiles para evaluar
el descenso de los tendones y los planos sagitales para ver el trayecto longitudinal tanto en el
tobillo como en el pie.

Los tendones son flexores y extensores. Los extensores ocupan el compartimento anterior y
son el tendn tibial anterior, el extensor del primer dedo y el extensor comn de los dedos. Los
flexores estn divididos en tres compartimentos: medial, lateral y posterior. En el compartimento
medial se encuentra al tendn tibial posterior, flexor comn de los dedos y flexor largo del
primer dedo; en el lateral al peroneo corto y largo y, por ltimo, en el posterior se localiza el
tendn de Aquiles.

Extensor del primer

dedo

Tibial anterior

Extensor comn de
los dedos

El tendn de Aquiles es el tendn ms fuerte y grande de todo el sistema musculoesqueltico.

Se origina de la confluencia de los tendones de los msculos gemelos y sleo, tiene una
orientacin vertical y se inserta en la parte posterior del calcneo, carece de vaina sinovial y en
su lugar le rodea tejido conjuntivo con la misma funcin que se denomina peritenon.

Tibial posterior

Flexor comn de
los dedos

Tendn de
Aquiles

Flexor del primer

dedo

En los cortes axiales se estudia la forma, tamao, grosor, en este plano tiene forma cncava
anterior y convexa posterior, su dimetro anteroposterior se considera normal hasta 7 mm. En
el plano sagital se identifica el trayecto como una banda delgada e hipointensa que permite
evaluar la extensin longitudinal del tendn y la retraccin en caso de ruptura completa.
En el compartimento medial, de anterior a posterior en el plano axial, se localizan el tendn
flexor del tibial posterior, el tendn flexor comn de los dedos y el tendn flexor del primer dedo.
El origen de las masas musculares de estos tendones es en la pierna, siendo para el tibial
posterior a nivel de la cara posterior de los dos tercios proximales de la tibia, el peron y de la
membrana intersea, este desciende hasta formar la unin miotendinosa a unos centmetros
por arriba del tobillo; el tendn se inserta en la cara medial del escafoides, cara plantar de la
cua media, calcneo y base del segundo al cuarto metatarsiano. Es el principal estabilizador
del pie y es responsable de los movimientos de inversin y de la plantoflexin.
La masa muscular del tendn flexor comn de los dedos se inicia en la cara posterior y en el
tercio medio de la tibia por debajo del soleo, el tendn se inserta en la cara plantar de las
falanges dstales del segundo al quinto dedo, flexiona los dedos y supina el tobillo.
El msculo flexor del primer dedo nace de la cara posterior de la mitad proximal de la tibia y
peron, su tendn cursa por detrs del tendn tibial posterior y del tendn flexor comn de los
dedos, en el tobillo pasa entre ambos tubrculos del proceso posterior del astrgalo, contina
su descenso quedando justo por debajo del sustentaculum tali, donde contina su curso
paralelo a la fascia plantar hasta llegar a su insercin en el primer dedo. Su funcin es la de
flexionar el primer dedo y el tobillo.
El compartimento lateral est conformado por los tendones flexores peroneo largo y corto, la
masa muscular del peroneo largo se origina en la cabeza y en los tercios superior y medio de la
superficie lateral del peron, en tanto que la del corto se origina en los tercios medio e inferior,

ambos tendones descienden de forma conjunta y comparten una sola bursa, al llegar al
malolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al malolo por debajo y
cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulacin > 45. En este nivel los
tendones se separan y siguen una direccin diferente, con bursas independientes. El tendn
peroneo corto se inserta en la apfisis estiloides del quinto metatarsiano y el peroneo largo
cambia de nuevo su trayecto, hace una curva quedando por debajo del cuboides, contina
hasta llegar a la base del primer metatarsiano y de la cua media. Su funcin es la eversin del
pie y tiene una accin dbil en la flexin plantar.
El compartimento anterior est integrado por el tendn extensor tibial anterior, el tendn
extensor comn de los dedos y el extensor del primer dedo, estn sostenidos por los
retinculos extensores superior e inferior que intervienen en la dosiflexin.
El tendn del tibial anterior se origina en el cndilo femoral lateral, regin lateral de la tibia y
membrana intersea y se inserta en la cara medial de la cua media y base del primer
metatarsiano.
El msculo extensor del primer dedo se origina en la superficie anterior del peron en el tercio
medio y membrana intersea, su tendn se inserta en la falange distal del primer dedo en la
cara dorsal.
El msculo extensor comn de los dedos tiene su origen en el cndilo lateral de la tibia y en las
tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peron y de la membrana intersea,
forma un fuerte tendn que corre por detrs del ligamento anular junto con el tendn flexor del
primer dedo y se divide en cinco tendones que se insertan en la cara dorsal de las falanges del
segundo al cuarto dedo y en la cara lateral de la difisis del quinto metatarsiano.
El msculo peroneo anterior o tertius es inconstante, su frecuencia vara entre 81 y 94%, es
ms frecuente en hombres que en mujeres. Se origina en la superficie anterior del tercio inferior
del peron, desciende y pasa por debajo del ligamento anular y se inserta en el dorso de la
base del quinto metatarsiano.
Tnel tarsiano: es un espacio que se encuentra entre el retinculo flexor y el malolo tibial por
donde pasan los trayectos de los tendones flexores, el nervio tibial posterior, la arteria y la vena
tibial posterior. El retinculo flexor tiene una forma casi triangular, sus fibras tienen una
orientacin vertical, se extiende desde el malolo medial hacia la superficie posterosuperior del
calcneo.

Peroneo corto

Peroneo largo

Fisiologa del tobillo: Flexoextensin

El tobillo se puede considerar como una trclea, por lo tanto tiene slo
un grado de libertad, lo que limita sus movimientos.
Posicin de referencia: La planta del pie se encuentra perpendicular al
eje de la pierna (A en el diagrama). A partir de este punto tendremos dos
movimientos: flexin y extensin. Para poder saber de cul de las dos se
trata se puede medir el ngulo que se crea entre la planta del pie y el eje
de la pierna, tomando como referencia el centro de la articulacin
tibiotarsiana.

Flexin del tobillo, tambin llamada flexin dorsal o dorsiflexin,

es el movimiento en el cual el dorso del pie se aproxima a la cara
anterior de la pierna (B), se produce cuando el ngulo entre la
planta del pie y el eje de la pierna es agudo, encontrndose entre
los 20 y 30 (10 de amplitud)
Extensin: tambin llamada flexin plantar, es el movimiento en el
cual el dorso del pie se aleja de la cara anterior de la pierna(C),
mientras que el pie tiende a situarse de la prolongacin de la
pierna. Se produce cuando el ngulo entre la planta del pie y el
eje de la pierna es obtuso, encontrndose entre los 30 y 50 (es
mayor, con 20 de amplitud.

AMPUTACIONES DEL TOBILLO Y PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE

AMPUTACIN

Las amputaciones parciales del pie pueden ser causadas por heridas por
aplastamiento u otros traumas, por insuficiencia vascular que conduce a una
gangrena localizada y por deformidades graves que pueden causar dolor o
invalidez. Aunque todos los niveles de amputacin del pie producen
deficiencias en la carga y en la marcha, la necesidad y el diseo de la
restauracin protsica varan con la extensin de la prdida.

Las amputaciones transmetatarsales y tarsometatarsales (Lisfranc) dan

como resultado deficiencias funcionales ms graves, ya que pierden las
estructuras que descargan el peso del cuerpo en las cabezas metatarsales.
La parte restante del pie tiende a colocarse en posicin equino, el extremo
del mun es ms sensible, al quedar el pie muy acortado no es capaz de
empujar el cuerpo hacia adelante, en la fase de despegue. Para superar
estas dificultades, el aparato lleva una suela rgida Y plana, que se extiende
hasta lo que sera la articulacin tarsometatarsiana normal, con una
almohadilla dista1 para proteger el mun, y una ranura transversal para
que doble la punta del pie formada por un relleno de los dedos.
En algunos casos se necesita colocar unos tirantes de suspensin sujetos
sobre el tobillo
y/o una barra metatarsal en la suela del zapato.
Si el calcneo tiende a desviarse en varo o valgo, la suela debe extenderse
por detrs para envolver y estabilizar el taln. Las amputaciones
transmetatarsales presentan adems el problema de conexin.
Esto puede controlarse un poco moldeando la porcin anterolateral de la
suela plana para que envuelva ms rea metatarsal. En la amputacin
mediotarsiana, llamada de Chopart, queda solo el calcneo y el astrgalo.
Por ello,para estabilizar el tobillo, la prtesis debe extenderse
considerablemente sobre los malolos en forma de encaje, de plstico, que
envuelva el mun y la pantorrilla. Se deja una abertura posterior que
permite la entrada del mun en el encaje y la prtesis se mantiene firme en
el mun cuando est cerrada. El pie protsico debe poder flexionar la parte
anterior del mismo y el taln del zapato requiere modificaciones para
proporcionar un aumento de compresin, al apoyar el taln para simular la
flexin plantar. Ya que la sensibilidad del extremo dista1 prevalece en todas
las amputaciones parciales del pie, los zapatos se llevarn con tacones lo
suficientemente bajos como para prevenir que el mun se deslice hacia
adelante. Desde un punto de vista
mdico-quirrgico, los pacientes con un mun adecuado son capaces de
conseguir una funcin bastante satisfactoria
DESARTICULACIN TIPO SYME
En 1843, Robert Syme describi las ventajas de la amputacin a la que llam
transtobillo, sealando lo siguiente en el London and Edinburgh Monthly
Journal of Medical Science: el riesgo para la vida es menor, un mejor mun
puede ser establecido y el miembro puede ser ms til para la movilizacin
progresiva. El procedimiento fue realizado en un paciente de 16 aos con
una infeccin crnica en el pie. El procedimiento fue bien aceptado y
comenz a realizarse de manera extendida con un auge mayor en pases
como Canad y Escocia, sufriendo en el tiempo de varias modificaciones.

Tres puntos tcnicos fueron enfatizados por Syme y luego por Harris en
1956:
1. Conservar la arteria tibial posterior en el colgajo dorsal para que irrigue la
parte del taln en la planta.
2. El colgajo del taln debe ser disecado subperiosticamente del calcneo en
vista de que es una estructura resistente y soporta bien el peso.
3. Se debe seccionar el malolo medial paralelo al piso y al domo
astragalino. Pirogoff describi una modificacin de la tcnica con una
osteotoma del calcneo permitiendo una mayor rea de carga. Elmslie
sugiri una osteotoma supramaleolar; sin embargo, esto pona en riesgo la
arteria tibial y disminua la capacidad de carga del mun. Mazet y
Sarmiento en 1968 y 1972 lograron modificaciones ms aceptables a la
tcnica recortando los malolos en sentido mediolateral, logrando una mejor
adaptabilidad y cosmesis.
AMPUTACIN TRANSTIBIAL
Este procedimiento se ha convertido en la amputacin ms frecuente. En
vista que la naturaleza de los padecimientos que estamos tratando no
conciernen en su mayora a una etiologa vascular, los colgajos en este caso
se moldean de la misma longitud y se ocupan con frecuencia tcnicas de
estabilizacin muscular como la miodesis a tensin y la mioplasta.
Se han obtenido resultados favorables a travs de los aos con esta tcnica,
en parte porque se trata de una poblacin ms joven, ms sana y con menos
comorbilidades. El nivel ptimo de la amputacin se ha elegido de tal forma
que deje una longitud que permita un brazo de palanca para que pueda
controlar la prtesis con suficiente vascularizacin para que cicatrice y con
buena cobertura de partes blandas en su extremo que proteja la zona de
carga
Amputacin transmetatarsiana
Se basa en la reseccin de la totalidad de las falanges y de la epfisis distal
de los metarsianos. Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y no
precisa de rehabilitacin compleja
Indicaciones
- Lesin que incluya varios dedos y sus espacios interdigitales.
- En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar el surco metatarso-falngico en la planta del mismo.
Contraindicacines
- Infeccin profunda del antepi.
- Lesiones que afecten a la planta del pie.
Tcnica
Descrita por primera vez por McKittrick en 1949, se basa en la seccin de los
radios de los metatarsianos en su tercio medio, que posteriormente se

recubren con un colgajo plantar. Se realiza una incisin dorsal, que cruza
transversalmente el pie en la zona media de los metatarsianos, y concluye al
alcanzar el borde inferior de las difisis primera y quinta. A continuacin, la
incisin sigue un ngulo recto que se prolonga longitudinalmente siguiendo
el borde inferior de los metatarsianos laterales hasta llegar a un centmetro
del surco de piel metatarso-falngico, donde se vuelve a cambiar de sentido,
continuando de forma paralela a este surco, hasta que se unen las dos
incisiones.
Los metatarsianos se seccionan paralelamente a la articulacin tarsometatarsiana entre uno y dos centmetros ms proximalmente que la incisin
practicada en la piel.
La parte plantar del colgajo se despega de la superficie inferior de los
metatarsianos mediante bistur. Los tendones flexores y extensores deben
seccionarse de forma lo ms proximalmente posible, mediante una maniobra
de traccin previa a su seccin, y frecuentemente es necesario adelgazar el
colgajo mediante la extirpacin de alguna capa de planos musculares para
poder rotarlo dorsalmente y suturarlo sin tensin.
Deben evitarse los hematomas mediante una hemostasia cuidadosa, ya que
son motivo de infeccin e impiden el acoplamiento del colgajo.
Se han descrito otras amputaciones, en zonas ms posteriores del pie, como
son las de Lisfranc y Chopart. La primera consiste en la desarticulacin
tarsometatarsiana, y en la segunda la seccin se realiza a nivel
mediotarsiano. Son amputaciones con un importante grado de inestabilidad,
que se traduce por equinismo o equino-varo, y por estas razones,
habitualmente no se practican.
Amputacin de Syme
Descrita por este autor en 1842, se realiza a nivel de la articulacin del
tobillo. Se consigue un buen mun de apoyo, restando espacio suficiente
entre el extremo del mun y el suelo, para la adaptacin de la prtesis que
supla sus funciones.
Indicaciones
- Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.
- Gangrenas o lceras bien delimitadas del antepi, tanto dorsales como
plantares, que imposibiliten la realizacin de una amputacin
transmetatarsiana.
Contraindicaciones
- Lesiones prximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para
realizarla.
- Isquemia, ulceraciones o infecciones del taln.
- La presencia de un pie neuroptico con ausencia de sensibilidad en el taln
es una
contraindicacin relativa

Tcnica
La incisin cutnea se inicia en el borde inferior del malolo externo y
discurre transversalmente por la cara anterior de la articulacin del tobillo
hasta el borde inferior del malolo interno. En ste se realiza un giro de
noventa grados hacia la planta del pie, y se asciende finalmente al punto de
partida en el malolo externo.
Se profundiza hasta alcanzar las estructuras seas, ligando la arteria tibial
anterior si es preciso y seccionando los tendones anteriores. A continuacin,
se procede a la apertura de la cpsula de la articulacin del tobillo y se
seccionan los ligamentos laterales, forzando el pie en una flexin plantar
para facilitar la divisin de la cpsula posterior y poder acceder a la
desinsercin del tendn aquleo del hueso calcneo. Se completa la diseccin
de este ltimo y se separa del pie. El posterior despegamiento de las partes
blandas de los malolos y la retraccin proximal permiten seccionar la tibia y
el peron, a un centmetro por encima de la superficie articular.
Precauciones especficas
- No lesionar la arteria tibial posterior.
- No perforar la piel al seccionar el tendn de Aquiles.

Amputacin de Pirogoff
Tcnicamente es similar a de Syme, difiriendo nicamente en la
conservacin de una porcin del hueso calcneo como zona de apoyo. Se
extirpa la parte anterior del mismo, dejando la posterior con la insercin del
tendn de Aquiles para, a continuacin, rotar su tuberosidad con el fin de
afrontarlo con la superficie seccionada de la tibia y del peron. Tiene el
inconveniente de que el mun pierde poca altura con respecto al suelo, lo
que impide el acoplamiento posterior de una prtesis a nivel de la
articulacin del tobillo, y por este motivo es necesario colocar un alza
correctora en la otra extremidad.