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El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) mostr una relacin
inversa entre la HbA1c y el riesgo de eventos hipoglucmicos.
Con un control glucmico ms intensivo, vamos a conseguir menos riesgo de
progresin o aparicin de complicaciones microvasculares; pero, a cambio, puede
haber mayor riesgo de hipoglucemia severa. Por eso, se dice que la hipoglucemia es
el factor limitante en el control glucmico.
Referencias:
1. Banarer S, Cryer PE. Med Clin North Am. 2004;88:1107-16.
2. The DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
3. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53.
4. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-17.
5. Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-93.
6. Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.
7. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991;90:450-59.
La incidencia de episodios hipoglucmicos es alta. En este estudio con pacientes tratados con
insulina, se comunicaron 1.2 casos de hipoglucemia grave por paciente y ao en diabticos tipo
1 y 0.4 en diabticos tipo 2.
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Esta diapositiva sirve para explicar a los pacientes que la hipoglucemia se produce
cuando existe una alteracin en el equilibrio entre 3 factores:
- La medicacin, recetada segn la circunstancia concreta del paciente: as el cuerpo
dispondr de una CIERTA CANTIDAD de insulina.
- La alimentacin, como forma de entrada de glucosa en el organismo.
- El ejercicio fsico, que supone el consumo ms habitual de glucosa y, por tanto, su
descenso puede ser ms rpido.
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Diversos autores han sealado cules son los factores de riesgo para la presentacin de hipoglucemias
en el paciente con DM2. Clsicamente stos se separan entre factores relacionados MEDICOS o
relacionados con el propio proceso de la enfermedad en base a su evolucin o tratamiento y factores
relacionados con el ESTILO DE VIDA que pueden contribuir a modificar la glucemia
independientemente del tratamiento de la DM2.
De entre los factores relacionados con el tratamiento mdico, Quilliam y colaboradores identificaron
aquellos que no slo se asocian con la aparicin de episodios de hipoglucemia si no tambin con la
necesidad de ingreso hospitalario por ese motivo. Para ello identificaron los casos de ingreso por
hipoglucemia en el periodo 2004 a 2008 sobre una base de datos de pacientes (MarketScan database)
de los Estados Unidos de Amrica. Identificaron un total de 1339 casos y compararon sus
caractersticas con un grupo de 13390 controles. El anlisis demuestra la necesidad de estar atentos a
la existencia previa de episodios de hipoglucemia ya que la historia previa de hipoglucemias de
cualquier tipo fue un predictor de ingreso hospitalario ulterior por hipoglucemia. Como otra variable
asociada al ingreso por hipoglucemia los autores identificaron el uso continuo o intermitente de
sulfonilureas.
En relacin al estilo de vida, obviamente cambios en el patrn de ingesta o de actividad fsica pueden
facilitar la aparicin de hipoglucemia bien por falta de aporte o bien por aumento del consumo de
glucosa. El consumo de alcohol puede interferir con la produccin heptica de glucosa y por tanto
interferir con el mecanismo bsico de mantenimiento de la glucosas en ayunas. Finalmente, diversos
estudios demuestran que algunos frmacos pueden facilitar la aparicin de hipoglucemia en diabetes
tipo 2.
Referencias:
1. Holt P. Taking hypoglycemia seriously: diabetes, dementia, and heart disease. Br J Community Nurs.
2011 May;16(5):246-9
2.Quilliam BJ, Simeone JC, Ozbay AB. Risk Factors for Hypoglycemia-Related Hospitalization in Patients
With Type 2 Diabetes: A Nested CaseControl Study. Clin Ther. 2011 Nov;33(11):1781-91.
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Sin duda alguna la mejor descripcin del sndrome hipoglucmico es la llamada trada de Whipple: presencia de
sntomas consistentes con hipoglucemia, concentracin baja de glucosa y mejora de los sntomas al aumentar
nuevamente los niveles glucmicos. Sin embargo, vista la variedad de posibles presentaciones de la misma y con
fines prcticos el grupo de trabajo en hipoglucemia de la American Diabetes Association estableci como
definicin de hipoglucemia la presencia de una concentracin plasmtica de glucosa anormalmente baja de modo
que expone al individuo a dao potencial.
En la clasificacin de los tipos de hipoglucemia, se aaden algunos aspectos ms concretos a esta descripcin. Se
reconoce una diversidad clnica para la situacin de hipoglucemia.
El lmite de 70 mg/dL se establece en tanto que a este nivel en que se desencadena la respuesta contrareguladora a la hipoglucemia en pacientes sin diabetes. Podra considerarse que este dato debe formar parte
formalmente de la definicin de hipoglucemia, pero el grupo de trabajo estim que de hacerlo as, podran
quedar sin diagnosticar aquellas situaciones en que los sntomas son congruentes con hipoglucemia y se
recuperan tras la administracin de glucosa pero no se han documentado los niveles de glucosa plasmtica. Es
aconsejable que en presencia de sntomas el paciente mida sus niveles de glucosa, pero en muchas ocasiones ello
no se hace o no se puede hacer .
Ciertamente los sntomas podran formar parte de la definicin pero por una parte son idiosincrticos y por otra
pueden estar ausentes y ello no descartar el diagnstico de hipoglucemia.
Debe reconocerse que algunos pacientes pierden la capacidad de responder fisiolgicamente a la hipoglucemia
bien por una inhibicin temporal de la respuesta simpato-adrenal o bien por una falta de respuesta contrareguladora de glucagn. En presencia de una glucosa < 70 mg/dL estos pacientes tienen hipoglucemia.
Referencia:
ADA Workgroup on hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28:
1245-1249.
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Los sntomas de la hipoglucemia son muy variables, desde no notarse nada hasta
llegar a provocar una alteracin del nivel de conciencia y coma. Algunas veces son
sntomas tan inespecficos, que pueden hacer pensar en otra patologa (debilidad,
ansiedad, nerviosismo, mareo, vrtigo, mal humor, cambios de humor, pesadillas,)
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Referencia:
Alvarez Guisasola F, et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10(Suppl. 1):25-32.
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Sabiendo que la insulina es uno de los frmacos con mayor riesgo de producir
hipoglucemias, a la hora de la eleccin de la pauta ms adecuada, habr que tener en
cuenta algunos factores, como el perfil farmacocintico y la variabilidad de la insulina
la dosis y flexibilidad de administracin.
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En este estudio de Hermansen, publicado en Diabetes Care, se observ una reduccin del
riesgo de hipoglucemia del 47%, en global y del 55% en el caso de hipoglucemias nocturnas,
manteniendo un control metablico similar.
Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1269-74.
A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH
insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2
diabetes.
Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P.
OBJECTIVE: To assess efficacy and tolerability of insulin detemir or NPH insulin added to oral
therapy for type 2 diabetes in a treat-to-target titration protocol. RESEARCH DESIGN AND
METHODS: Individuals (n = 476) with HbA(1c) (A1C) 7.5-10.0% were randomized to addition
of twice-daily insulin detemir or NPH insulin in a parallel-group, multicenter trial. Over 24
weeks, insulin doses were titrated toward prebreakfast and predinner plasma glucose targets
of < or =6.0 mmol/l (< or =108 mg/dl). Outcomes assessed included A1C, percentage
achieving A1C < or =7.0%, risk of hypoglycemia, and body weight. RESULTS: At 24 weeks, A1C
had decreased by 1.8 and 1.9% (from 8.6 to 6.8 and from 8.5 to 6.6%) for detemir and NPH,
respectively (NS). In both groups, 70% of participants achieved an A1C </= 7.0%; [corrected]
there was a trend towards [corrected] the proportion achieving this without hypoglycemia
being [corrected] higher with insulin detemir than with NPH insulin (34% [corrected] vs.
25[corrected]%, P = 0.052[corrected]). Compared with NPH insulin, the risk for all
hypoglycemia with insulin detemir was reduced by 47% (P < 0.001) and nocturnal
hypoglycemia by 55% (P < 0.001). Mean weight gain was 1.2 kg with insulin detemir and 2.8
kg with NPH insulin (P < 0.001), and the difference in baseline-adjusted final weight was -1.58
(P < 0.001). CONCLUSIONS: Addition of basal insulin to oral drug therapy in people with
suboptimal control of type 2 diabetes achieves guideline-recommended A1C values in most
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people with aggressive titration. Insulin detemir compared with NPH insulin achieves
this with reduced hypoglycemia and less weight gain.
PMID: 16732007 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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En este meta-anlisis de Mullins, que inclua una poblacin mayor de 3000 pacientes, tambin se observa que el
riesgo de hipoglucemias es mayor en los pacientes que usaban insulina NPH, que en los usuarios de Glargina,
sobre todo cuando ms cerca del objetivo de control metablico estn.
Clin Ther. 2007 Aug;29(8):1607-19.
Negative binomial meta-regression analysis of combined glycosylated hemoglobin and hypoglycemia outcomes
across eleven Phase III and IV studies of insulin glargine compared with neutral protamine Hagedorn insulin in
type 1 and type 2 diabetes mellitus.
Mullins P, Sharplin P, Yki-Jarvinen H, Riddle MC, Haring HU.
OBJECTIVES: This analysis first modeled the interaction between hypoglycemia and glycosylated hemoglobin
(HbA1c) in clinical trials that compared insulin glargine (glargine) with human neutral protamine Hagedorn insulin
(NPH) in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. The model was then used to compare rates of
hypoglycemia associated with use of these insulins. METHODS: Patient-level data from all randomized Phase III/IV
clinical trials sponsored by the manufacturer of glargine that compared glargine and NPH and were available in
May 2004 were included in the model. In addition, MEDLINE, EMBASE, and BIOSIS were searched for comparative
randomized controlled trials of glargine and NPH using the terms insulin glargine, HOE 901, neutral protamine
Hagedorn insulin, and NPH insulin. Studies were excluded from the analysis if patient-level data were not
available. Unadjusted rates of symptomatic, confirmed, and severe hypoglycemia were compared with those
derived from negative binomial regression analysis, which stratified the results by HbA1c at end point (with last
observation carried forward), treatment, and duration of diabetes. In addition, the analysis was stratified by
Phase III studies (which focused on determining tolerability and efficacy before regulatory approval) and Phase IV
studies (which compared the clinical efficacy of the 2 insulins). The first month of the study was not included in
the analysis because of continual adjustment of the insulin dose and maintenance of previous NPH in some
studies. RESULTS: Eleven sponsored randomized trials were included in the model (total of 5074 patients). Four
other sponsored trials were not included because the databases were not finalized, and 3 investigator-initiated
trials were not included because patient-level data were unavailable. Rates of hypoglycemia had a curvilinear
relationship with HbA1c, increasing at lower end-point HbA1c values. In combined analyses of the studies of type
1 and type 2 diabetes, unadjusted rates of hypoglycemia were lower for glargine than NPH: 6.1% lower for all
symptomatic hypoglycemia, 21.6% lower for confirmed hypoglycemia, and 23.9% lower for severe hypoglycemia
(all, P < 0.05). When modeled using the negative binomial distribution with end-point HbA1c as a covariate, the
corresponding results were 9.1% (P < 0.05), 26.6% (P < 0.001), and 30.0% (P = 0.08), respectively. When only
Phase IV trials were analyzed, the relative reductions with glargine were 16.2% (P < 0.01), 40.8% (P < 0.01), and
46.8% (P < 0.05). The results of the separate analyses of studies of type 1 and type 2 diabetes were comparable.
CONCLUSIONS: Based on the results of this analysis, calculated unadjusted hypoglycemia event rates appear to
underestimate the differences between glargine and NPH. In most of the present analyses, unadjusted rates were
significantly lower with glargine than NPH. Adjustment for end-point HbA1c resulted in greater relative reductions
in the risk of hypoglycemia for glargine compared with NPH. The adjusted risk reduction with glargine was highest
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Referencia:
Alvarez Guisasola F, et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10(Suppl. 1):25-32.
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Una hipoglucemia leve o moderada puede ser tratarla por el propio paciente, si est
consciente, y evitar que empeore, siguiendo la regla de los 15.
En qu consiste?
Medir la glucosa (o no) y tomar 15 gramos de hidratos de carbono de absorcin
rpida (simples), para que suba la glucemia.
Esperar 15 minutos
Volver a medir la glucosa y, si todava es demasiado baja, volver a tomar otros 15g de
hidratos de carbono.
Esperar otros 15 minutos.
As hasta recuperar los niveles normales de glucosa en sangre.
-Si una vez recuperados los niveles normales de glucosa en sangre, falta ms de
media hora para la siguiente comida, tomar un pequeo tentempi de hidratos de
carbono de absorcin lenta (complejos).
Opciones de HC simples: Medio vaso de zumo de naranja o manzana o refresco
azucarado, 2 terrones de azcar, 5 6 caramelos, una tableta de glucosa.
(Algunos dulces como el chocolate o los bollos, que son dulces grasos, son menos
eficaces porque las grasas que contienen retrasan la absorcin de la glucosa)
Opciones de HC complejos para el tentempi: Un vaso de leche o unas galletas con
queso.
Se debe respetar este proceso y no comer o beber grandes cantidades hasta
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