PSIQUIATRA________________________________________________________________________ESMH- UNJBG

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)

FILIACIN
Nombre
Edad
Sexo
Raza
Estado Civil
Grado de Instruccin
Idioma
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Lugar de procedencia
Domicilio
Religin
Ocupacin
Fecha de Ingreso
Fecha y hora de Confeccin de
H.C
Persona responsable
Elaborada por
Tipo de anamnesis
Datos del Informante

a)
b)
c)
d)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad
Sntomas principales

Relato cronolgico de la enfermedad

:
:
:

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e)

Funciones Biolgicas
a. Apetito
b. Sed
c. Orina
d. Deposiciones
e. Sueo
f. Variacin de peso

III. HISTORIA FAMILIAR

Padre
:

Madre

Hermanos

Hijos

Pareja

Otros

:
:
:
:
:
:

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IV. HISTORIA PERSONAL

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
Prenatales
- Meses de gestacin
:
- Enfermedades recurrentes
:
- Frmacos recibidos
:
Natales
:
- Edad gestacional
:
- Parto
:
- Peso y talla
:
Primera infancia
:
- Lactancia y ablactancia
:
- Desarrollo psicomotriz
:
- Edad de primeros pasos
:
- Denticin
:
- Primeras palabras
:
- Crecimiento
:
- Control de esfnteres
:
Infancia Media:

a)

b)

c)

d)

e)

Infancia Tarda:

f)

Actividad sexual

a)
b)
c)
d)
e)
f)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Inmunizaciones
:
Alergias
:
Transfusiones sanguneas
:
Intoxicaciones
:
Enfermedades de la infancia
:
Enfermedades de la adolescencia y
:
adultez

PSIQUIATRA________________________________________________________________________ESMH- UNJBG

.
g)
h)

Hospitalizaciones anteriores
Estudio de Laboratorio
previos(Resultados)
Teraputica recibida ( Dosis diaria,
dosis total)
Medicacin habitual o de uso
frecuente
SITUACION ACTUAL DEL PACIENTE

:
:

a)
b)
c)
d)
e)

Residencia Fsica
Comunidad de Residencia
Pertenencia a Grupos
Miembros del grupo domstico
Hbitos sociales

:
:
:
:
:

f)

Ocupacin

g)

Condicin Econmica y Seguridad

h)

Actitudes hacia la Situacin actual de

Vida

i)
j)
V.

:
:

VI. PERSONALIDAD
Inteligencia
Satisfacciones
Habilidades especiales
Hbitos y empleo del tiempo

:
:
:
:

e) Estado de nimo habitual

f) Rasgos dominantes
g) Relaciones con otras personas

:
:
:

h) Objetivos y aspiraciones
i) Ideales

:
:

a)
b)
c)
d)

VII. EDUCACIN:

VIII. TRABAJO

IX. CAMBIO DE RESIDENCIA

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

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XI. VIDA SEXUAL

XII. HBITOS E INTERESES

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
XIV. SUEO
XV. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS

a)

XVI. EXAMEN MENTAL

Porte

:
.

b)

Comportami

Actitud
Atencin
Conciencia
Orientacin
Lenguaje
Afectividad
Pensamient

:
:
:
:
:
:
:

Percepcione

k)
l)
m)

Memoria
Inteligencia
Accin

:
:
:

n)

Conciencia

ento
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

o
j)
s
.
.
del Yo

a)

b)

XVII. EXAMEN GENERAL

Signos Vitales
- FC
- FR
- PA
- T
Somatometra
- Talla
- Peso
- IMC

c)
-

Aspecto General
Estado general

:
:
:
:
:
:
:
:

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a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Facies
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de hidratacin
Estado mental y grado de colaboracin
Piel y faneras

XVIII. EXAMEN POR REGIONES

Aparato
Respiratorio
Aparato
Cardiovascular
Aparato
Digestivo
Aparato Urinario
XIX. EXAMEN NEUROLGICO
Estado de
Conciencia
Orientacin
Pares craneales
Funcin motora
Reflejos
Funciones
sensitivas
Signos de
focalizacin
Signos
menngeos

XX. DIAGNSTICO:

:
.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
: