GESTIN DE LA PLACENTA PREVIA

INTRODUCCIN - La gestin de los embarazos complicados por placenta

previa se aborda mejor en trminos de la relacin clnica: mujeres
asintomticas, las mujeres que estn sangrando activamente, y las mujeres
que son estables despus de uno o ms episodios de sangrado activo.
ASINTOMTICO placenta previa - Los objetivos de gestin en las mujeres con
placenta previa asintomticos son:
Determinar si la placenta previa se resuelve con el aumento de la edad
gestacional
Reducir el riesgo de hemorragia
Reduzca el riesgo de parto prematuro
Seguimiento ecografa transvaginal - Desarrollo del segmento uterino
inferior con el tiempo a menudo reubica el borde inferior de una placenta
previa marginal o levemente suprayacente lejos del orificio interno. La
probabilidad de que la placenta previa se resolver aumenta a medida que
la edad gestacional al momento del diagnstico y de la distancia que cubren
la reduccin interna orificio cervical. Estamos de acuerdo con el enfoque de
un grupo de expertos para el seguimiento de la ubicacin de la placenta de
estos embarazos a travs de la gestacin [1]:
Para los embarazos> 16 semanas
Si el borde de la placenta es 2 cm desde el orificio interno, la ubicacin
de la placenta se inform como normal y un ultrasonido de seguimiento
para la ubicacin de la placenta no se indica.
Si el borde de la placenta es <2 cm, pero no cubre, el orificio interno, la
placenta se etiqueta como de baja altitud. Si el borde de la placenta cubre
el orificio interno, la placenta est marcado como placenta previa. Para
cualquiera de diagnstico, seguimiento ecografa para la localizacin de la
placenta se realiza a las 32 semanas de gestacin.
Al 32 semanas de seguimiento de ultrasonido,
Si el borde de la placenta es 2 cm desde el orificio interno, la ubicacin
de la placenta se inform como normal y un ultrasonido de seguimiento
para la ubicacin de la placenta no se indica.
Si el borde de la placenta est todava <2 cm del orificio interno (bajas) o
cubriendo el orificio cervical (placenta previa), el seguimiento de la
ecografa transvaginal se realiza a las 36 semanas.
Se recomienda la ecografa transvaginal con Doppler color y pulsado para
descartar vasa previa, como la resolucin de una placenta baja puede
asociarse con vasa previa. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y curso
de la placenta previa", seccin "presentacin y curso Ultrasonido '.)

Estos embarazos corren no o aumentaron mnimamente riesgo de

restriccin del crecimiento intrauterino. No hay evidencia de que un
seguimiento particular de crecimiento fetal con exmenes de ultrasonido de
serie es til; Sin embargo, esta informacin est generalmente disponible ya
que se estima que el crecimiento fetal cuando se realiza un examen de
ultrasonido para la evaluacin de la posicin de la placenta. (Ver
"Caractersticas clnicas, diagnstico y curso de la placenta previa", seccin
en condiciones correspondientes.)
Prediccin y reduccin del riesgo de hemorragia - Para un paciente
individual, no es posible predecir con exactitud si se producir una
hemorragia, ni la edad gestacional, volumen o frecuencia de sangrado.
Caractersticas ecogrficas al parecer, relacionados con una mayor
probabilidad de hemorragia incluyen placenta cubre completamente el
sistema operativo, la placenta con un borde grueso (> 1 cm), placenta con
un espacio sin eco en el borde solapa el sistema operativo, y la longitud
cervical 3 cm . (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y curso de la
placenta previa", seccin en 'Bleeding'.)
Aconsejamos a las mujeres con placenta previa para evitar las relaciones
sexuales vaginales y el ejercicio despus de 20 semanas de gestacin
(antes si han experimentado sangrado vaginal), y para disminuir la actividad
fsica en general en el tercer trimestre. La razn es que estas actividades
causan contracciones uterinas, que, a su vez, provocan sangrado. Adems,
existe la preocupacin de que el coito vaginal puede causar un trauma
directo a los placenta previa, lo que resulta en el sangrado. No hay pruebas
para apoyar o refutar estas recomendaciones. Sin embargo, se desprende
de la experiencia anecdtica de que la palpacin de la placenta previa a
travs de un cuello uterino parcialmente dilatada puede dar lugar a una
hemorragia severa.
Las mujeres tambin deben ser advertidos de buscar atencin mdica
inmediata si se producen contracciones o sangrado vaginal, dado el
potencial de hemorragia grave y la necesidad de parto por cesrea de
emergencia.
No est claro si las mujeres asintomticas se benefician de hospitalizacin
antes de la entrega. Los resultados de los estudios observacionales sugieren
que las mujeres con placenta previa que no han experimentado ninguna
hemorragia preparto estn en bajo riesgo de necesitar una cesrea de
emergencia [2-5]. Estas mujeres generalmente pueden ser manejados de
forma ambulatoria hasta que se produzca sangrado vaginal o hasta el
ingreso para el parto por cesrea programada. Sin embargo, los factores de
riesgo especficos del paciente (por ejemplo, la longitud cervical corta, la
capacidad de llegar al hospital rpidamente en un apoyo de emergencia del
hogar) deben ser tomadas en cuenta.
Entrega - recomendaciones consensuadas un taller realizado por el Instituto
Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano y de
la Sociedad de Medicina Materno-Fetal desarrollado respecto a la edad
gestacional para la entrega para optimizar los resultados maternos, fetales y
neonatales en el marco de diversas complicaciones en el embarazo ,

incluyendo la placenta previa [6]. Se estratific la placenta previa tan

complicado o sencillo, sin complicaciones, donde se define como la ausencia
de restriccin del crecimiento fetal, preeclampsia superpuesta no, y no hay
otras cuestiones que tienen precedente para la entrega de toma de
decisiones.
Estamos de acuerdo con las recomendaciones de la comisin, que se bas
en los datos disponibles y la opinin de expertos, y el Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos (ACOG). Entrega de los embarazos sin
complicaciones con la placenta previa debe realizarse a 360 / 7ths a 376 /
semana 7ths, sin la documentacin de la madurez pulmonar fetal por
amniocentesis [6,7]. El fundamento de esta recomendacin es que los
riesgos asociados con la continuacin del embarazo (hemorragia grave, la
entrega programada de emergencia) son mayores que los riesgos asociados
con la prematuridad en esta edad gestacional [6]. (Ver "Los bebs
prematuros tardos".)
La va de administracin y el procedimiento se describen a continuacin.
(Ver 'Ruta' a continuacin y "procedimiento cesrea 'a continuacin.)
CUIDADO AGUDO DE PURGA PLACENTA PREVIA - Una placenta previa con
hemorragia activa es una potencial emergencia obsttrica. Estas mujeres
deben ser ingresados en la Unidad de Partos para la vigilancia materna y
fetal. Los principales objetivos de la gestin de estos embarazos son:

Alcanzar y / o mantener la estabilidad hemodinmica materna

Determinar si la cesrea est indicada
Valoracin

Maternal - Utilizamos un monitor cardaco y manguito de presin arterial

automtico para controlar la frecuencia cardaca de la madre y la presin
arterial. La produccin de orina es evaluado por hora con un catter de
Foley adjunto a un urometer.

La estimacin exacta de la prdida de sangre vaginal es difcil determinar

visualmente, en particular cuando la sangre est toallas parcialmente
saturar o remojo, almohadillas de maternidad, o esponjas de gasa, o que
gotea en el suelo [8,9]. El uso de herramientas de tabla de correlacin del
tamao y la aparicin de sangre en estas superficies con el volumen perdido
y la formacin estandarizada regularmente programada en el uso de estos
grficos puede ser til para esta evaluacin [9,10]. La prdida de sangre
tambin puede cuantificarse mediante la medicin en recipientes
volumtricos, cuando sea posible, y midiendo el peso total de los materiales
sangrientas y restando el peso conocido de los materiales secos (la
diferencia de peso entre hmedo y seco en gramos aproxima el volumen de
sangre en mililitros), aunque esto rara vez se realiza en la prctica clnica.

Fetal - La frecuencia cardaca fetal se debe supervisar. La presencia de

hipoxia fetal o anemia puede resultar en la categora 2 o 3 trazados de
frecuencia cardaca fetal. (Consulte "intraparto evaluacin de la frecuencia
cardaca fetal".)

Laboratorio - No hay consenso acerca de los componentes de la evaluacin

de laboratorio de rutina de los pacientes con hemorragia placenta previa
[11,12].

Como mnimo, la sangre debe ser enviado para la lnea de base

hemograma completo y el tipo y la deteccin de anticuerpos. El banco de
sangre debe ser notificado de que un paciente con placenta previa se ha
admitido.
Cuando el sangrado es fuerte o creciente, la entrega es probable, o
dificultad en la adquisicin se prev sangre compatible, le aconsejamos
cruzada acertar con dos a cuatro unidades de concentrado de hemates.
prdida masiva de sangre o sospecha de desprendimiento coexistente
debe impulsar la evaluacin de coagulopata: nivel de fibringeno, el tiempo
de tromboplastina parcial, tiempo de protrombina. Un ensayo de
coagulacin en bruto se puede realizar en la cabecera del paciente
mediante la colocacin de 5 ml de la sangre del paciente en un tubo sin
anticoagulante durante 10 minutos [4-6]. Si no se cogulo dentro de este
tiempo o disolucin de un cogulo inicial es la alteracin de la coagulacin,
y es sugerente de un bajo nivel de fibringeno. Supuracin prolongada en
sitios de puncin de aguja tambin sugiere coagulopata. (Ver "El
desprendimiento de placenta: Caractersticas clnicas y diagnstico" y "El
desprendimiento de placenta: Gestin".)
Una prueba Kleihauer-Betke en una muestra de sangre vaginal puede
diagnosticar sangrado fetal de la interrupcin de los vasos fetales en
vellosidades placentarias, vasa previa, o un cable velamentosa; Sin
embargo, la hemorragia fetal tpicamente resulta en muerte fetal o un parto
de emergencia desalentador trazado de la frecuencia cardaca fetal que
requiere. (Consulte "umbilical insercin del cordn y vasa previa
velamentosa".)

Prendas anti-choque - prendas anti-shock se han utilizado para restaurar la

presin arterial adecuada en las mujeres embarazadas / postparto
hemodinmicamente inestable debido a una hemorragia grave en entornos
de recursos bajos [13-15]. Sin embargo, estos dispositivos no se han
utilizado cuando el feto era viable y no hay informacin sobre su efecto
sobre el flujo sanguneo uteroplacental y el feto.

El acceso intravenoso y cristaloides - Uno o dos vas intravenosas de gran

calibre se insertan y cristaloide (lactato de Ringer o solucin salina normal)
se infunde a lograr / mantener la estabilidad hemodinmica y la diuresis
adecuada (al menos 30 ml / hora). (Ver "El tratamiento de la hipovolemia
severa o shock hipovolmico en adultos".)

Transfusin - Transfusiones de hemoderivados en una mujer con una

placenta previa con hemorragia activa debe estar guiada por el volumen de
la prdida de sangre a travs del tiempo y los cambios en los parmetros
hemodinmicos (por ejemplo, presin arterial, frecuencia cardaca materna
y fetal, la perfusin perifrica, y la produccin de orina) , as como el nivel
de hemoglobina. Un enfoque razonable es empezar a transfusiones de
glbulos rojos en pacientes hipotensos cuya presin arterial no mejoran
despues de dos litros de cristaloides han infundido rpidamente.

Tipos y acciones de los productos de reemplazo de sangre se muestran en la

tabla (tabla 1). El banco de sangre debe ser notificada acerca de la posible
necesidad de transfusin masiva (algoritmo 1). (Consulte "Indicaciones y
umbrales de hemoglobina para la transfusin de glbulos rojos en el adulto"
y "transfusin masiva de sangre".)

Tocolisis - Tocolisis se utiliza a veces en los embarazos con placenta previa

sintomtica para reducir o eliminar las contracciones uterinas, que pueden
favorecer la separacin de la placenta y sangrado. Los estudios
observacionales en mujeres con placenta previa sintomtica sugieren que
esta terapia puede prolongar el embarazo y el resultado en un incremento
en el peso al nacer, sin causar efectos adversos en la madre o el feto
[16,17]. Sin embargo, es probable que las diferencias subyacentes en las
(control) de los pacientes tratados y no tratados representaron para este
beneficio. Adems, estos estudios generalmente no han mostrado una
disminucin en el nmero de episodios de hemorragia despus del ingreso,
el importe total de la prdida de sangre, o el nmero de transfusiones de
sangre. Si se utilizan tocolticos, indometacina tiene un efecto inhibidor
sobre la funcin plaquetaria y, por tanto debe evitarse en mujeres con
placenta previa, debido al riesgo de un aumento de la prdida de sangre.
(Ver "La inhibicin del parto prematuro aguda".)

No administramos medicamentos tocolticos a sangrado activamente a los

pacientes. Podemos usar tocolticos (distintos de indometacina) para
minimizar la actividad contrctil, mientras que la administracin de un curso
de betametasona si el sangrado est disminuyendo o ha cesado y la entrega
no tiene el mandato de otra manera por la condicin de la madre o del feto.

El sulfato de magnesio - Sugerimos un curso de terapia de sulfato de

magnesio para la neuroproteccin en pacientes con parto prematuro (24 a

32 semanas) placenta previa en la que se ha tomado la decisin de entregar

dentro de las 24 horas, pero no de forma urgente. Entrega de Emergencia
debido a la condicin materna o fetal no se debe retrasar la administracin
de sulfato de magnesio. (Consulte "efectos neuroprotectores de en
exposicin en el tero a sulfato de magnesio".)

Corticosteroides prenatales - Un curso de la terapia con corticosteroides

prenatales deben ser administrados a mujeres sintomticas entre 23 y 34
semanas de gestacin para mejorar la madurez pulmonar fetal. No
administramos esteroides a mujeres asintomticas oa aquellos cuyo primer
sangrado es despus de las 34 semanas de gestacin. (Ver "La terapia de
corticosteroides prenatales para la reduccin de la morbilidad y mortalidad
neonatal de parto prematuro".)

Las indicaciones para la entrega - cesrea entrega se indica si se presenta

cualquiera de los siguientes:

Una frecuencia cardaca fetal anormal trazar medidas de reanimacin que

no responden. (Consulte la seccin "Gestin de categora intraparto I, II, y III
trazados de frecuencia cardaca fetal".)
hemorragia materna refractario que amenazan la vida
sangrado vaginal significativa despus de 34 semanas de gestacin
(Ver "procedimiento cesrea 'a continuacin.)

Anestesia - La anestesia general se administra normalmente para el parto

por cesrea de emergencia, especialmente en las mujeres
hemodinmicamente inestables o si el estado fetal es desalentador. Sin
embargo, la anestesia regional es una opcin aceptable en mujeres
hemodinmicamente estables con tranquilizadoras fetales trazados de
frecuencia cardaca [18-20].

MANEJO CONSERVADOR DESPUS DE UN hemorragia aguda - La mayora de

las mujeres que presentan inicialmente con placenta previa sintomtica
responden a la terapia de apoyo y no requieren la entrega inmediata [2125]. En las series de observacin, el 50 por ciento de las mujeres con una
placenta previa sintomtica (cualquier cantidad de sangrado) no fueron
entregados durante al menos cuatro semanas [22,24,25]. Incluso una gran
purga no excluye el tratamiento conservador. En una serie grande, 50 por
ciento de las mujeres cuyos hemorrgico inicial episodio superado 500 ml
fueron manejados exitosamente con el uso agresivo de transfusiones antes
del parto y tuvo una prolongacin media de gestacin de 17 das [21].

Gestin de la placenta previa despus de la hemorragia aguda se basa en

los resultados de estudios observacionales y la experiencia clnica. Una
revisin Cochrane 2003 que trat de evaluar el impacto de las
intervenciones clnicas en estos embarazos concluy que no haba datos
suficientes sobre los cuales hacer recomendaciones basadas en la evidencia
para la prctica clnica; Se identificaron slo tres ensayos aleatorios que
incluyeron un total de 114 mujeres [26].

Despus de que el paciente se haya estabilizado, tomamos el siguiente

enfoque con el objetivo de prolongar el embarazo.

Pacientes hospitalizados versus tratamiento ambulatorio - Las mujeres

sintomticas a menudo permanecen hospitalizados de su episodio de
sangrado significativo inicial o segundo hasta el parto. Dado que la
frecuencia y gravedad de los episodios hemorrgicos recurrentes son
imprevisibles, manteniendo las proximidades de la sala de partos puede
minimizar el riesgo de complicaciones maternas o fetales graves al permitir
el rpido acceso a la terapia de transfusin y el parto por cesrea de
emergencia cuando sea necesario.

Nos descargamos mujeres seleccionadas con placenta previa cuya

hemorragia se ha detenido por un mnimo de 48 horas, y que no tienen
otras complicaciones del embarazo, aunque la seguridad y eficacia de este
enfoque no se ha establecido [24,27-29]. En nuestra opinin, los candidatos
a la atencin ambulatoria deben:

Ser capaz de volver al hospital dentro de los 20 minutos [30].

Sea confiable y capaz de mantener reposo en cama en su casa.
Comprender los riesgos que conlleva el tratamiento ambulatorio.
Tener un acompaante adulto disponible las 24 horas / da, que puede
transportar de inmediato a la mujer al hospital si hay un sangrado ligero o
llame a una ambulancia para un sangrado profuso.
El nico ensayo clnico aleatorizado de pacientes ambulatorios versus
tratamiento hospitalario de las mujeres con placenta previa despus de la
resolucin del episodio de sangrado inicial inform que la atencin
ambulatoria no se asoci con una mayor morbilidad que la hospitalizacin
completa [24]. Los pacientes asignados al azar al brazo de pacientes
ambulatorios que tena una hemorragia recurrente fueron tratados
inicialmente como pacientes hospitalizados, y de nuevo fueron dados de
alta si es estable despus de un mnimo de 48 a 72 horas. Si estos
pacientes tenan un tercer episodio de sangrado, fueron hospitalizados
hasta el parto. Diferencias significativas en los resultados pueden no haber

sido apreciada dado el pequeo nmero de mujeres (n = 53) que

participaron en este ensayo.

Puede ser necesaria la administracin de suplementos de hierro para la

correccin ptima de la anemia - Correccin de la anemia. Los ablandadores
de heces y una dieta alta en fibra ayuda a minimizar el estreimiento y
evitar el exceso de esfuerzo que podra precipitar la hemorragia. (Ver "El
tratamiento de los adultos con anemia por deficiencia de hierro".)

Donacin de sangre autloga - Algunas mujeres pueden considerar la

donacin de sangre autloga, dada la alta frecuencia de transfusin de
sangre en la placenta previa. Un programa de recoleccin de sangre
autloga y la transfusin puede disminuir la necesidad de transfusin de
sangre homloga [31]. Sin embargo, la mayora de las mujeres que han
sangrado de una placenta previa, no cumplirn con los criterios estndar
para la donacin autloga [32,33]. Donacin de sangre autloga es seguro
en mujeres estables que cumplan los criterios habituales (11.0
hemoglobina g / dl) [31,34,35]. Algunos centros han bajado el umbral de
hemoglobina a> 10 g / dl para las mujeres embarazadas con placenta
previa para permitir la donacin autloga para ms de estas mujeres [31].
(Ver "La conservacin de sangre quirrgica: preoperatoria donacin de
sangre autloga".)

Anti-D globulina inmune - En teora, la interrupcin de la interfaz

maternofetal puede dar lugar a una transfusin feto-materna. Por esta
razn, la prevencin de la aloinmunizacin Rh directrices sugieren que Rh
(D) las mujeres seronegativas recibir globulina anti-D-inmune para el previa
sintomtica placenta (es decir, previa sangrado) [36,37]. La presencia de los
ttulos de anticuerpos anti-D positivos en la evaluacin peridica puede
ayudar a asegurar que el paciente est protegida potencial aloinmunizacin
en el entorno de las hemorragias recurrentes. La readministracin no es
necesario si la entrega o resangrado se produce dentro de las tres semanas
de la administracin, a menos que se detecta una gran hemorragia fetomaterna. (Vase "Prevencin de Rh (D) aloinmunizacin".)

Evaluacin fetal - No hay ningn valor comprobado de Prueba sin estrs o la

realizacin de un perfil biofsico en embarazos con placenta asintomtica y
sin evidencia de insuficiencia tero-placentaria (por ejemplo, la
preeclampsia, restriccin del crecimiento fetal, oligohidramnios) u otras
indicaciones para la evaluacin fetal antes del parto. Como se discuti
anteriormente, el sangrado vaginal activo es una indicacin para la
monitorizacin fetal (ver 'Fetal' arriba).

Cerclaje - Cervical cerclaje se ha utilizado en un intento de minimizar el

desarrollo temprano del segmento uterino inferior, que se cree que

promueve la separacin de la placenta. Sin embargo, la eficacia de este

enfoque no est comprobada. Aunque un meta-anlisis de los dos,
pequeos ensayos aleatorios que evaluaron cerclaje para mejorar el
resultado del embarazo en la placenta previa [38,39] inform de que el
cerclaje cervical reduce el riesgo de parto antes de las 34 semanas (RR
0,45; IC del 95%: 0,23 a 0,87) y el nacimiento de un beb con un peso
inferior a 2.000 g (RR 0,34; IC del 95%: 0,14 hasta 0,83), la falta de
coherencia entre los ensayos y las cuestiones metodolgicas evita la
elaboracin de una conclusin clara de beneficio [26]. En ausencia de
pruebas de alta calidad de la eficacia y la seguridad, no aconseja la
realizacin de cerclaje profilctico para mejorar el resultado del embarazo
en la placenta previa. Sin embargo, la presencia de una placenta previa
estable no es una contraindicacin para la colocacin de cerclaje cuando
est indicado para la insuficiencia cervical. (Ver "insuficiencia cervical".)

La ruptura prematura de membranas - hemorragia decidual preparto es un

factor de riesgo importante para la ruptura prematura de membranas
(RPM). RPM puede ocurrir a pesar de la presencia de una placenta previa
completa. En estos casos, cada condicin se gestiona de forma
independiente. (Ver "prematuro (preparto) la rotura prematura de
membranas".)

Entrega

Sincronizador - Momento de la entrega depende del estado del paciente.

Entrega de los pacientes con estable (sin sangrado o mnimo sangrado)

placenta previa debe realizarse a las 36 a 37 semanas, sin la
documentacin de la madurez pulmonar fetal por amniocentesis (ver
'Entrega' arriba).

La entrega se indica de forma urgente si alguna de las siguientes

situaciones (ver "Indicaciones para la entrega 'de arriba):

Cualquier sangrado vaginal con una frecuencia cardaca fetal anormal

rastreo que no responde a las medidas de resucitacin
hemorragia materna refractario que amenazan la vida
Trabajo
En las mujeres con sangrado vaginal moderado> 34 semanas o
progresivamente creciente frecuencia o volumen de sangrado despus de la
interrupcin de un sangrado inicial, entregamos al paciente si ha recibido
previamente un curso de betametasona en cualquier momento durante el

embarazo. Si ella est clnicamente estable y no ha recibido un curso de

betametasona porque su primera hemorragia se produjo despus de las 34
semanas, llevamos a cabo una amniocentesis y entregamos el feto si
ndices pulmonares son maduros. Gestin de las mujeres con ndices
inmaduros en esta configuracin es controvertido, y es en ltima instancia
una decisin basada en el juicio clnico. Queremos dar un curso de
betametasona y luego realizar un parto por cesrea en 48 horas, a partir de
datos limitados que incluso tarde en la gestacin problemas respiratorios
neonatales pueden reducirse con el uso de esteroides [40]. (Ver "La terapia
de corticosteroides prenatales para la reduccin de la morbilidad y
mortalidad neonatal de parto prematuro".)

Ruta

Previa - Un parto por cesrea siempre est indicada cuando existe evidencia
ecogrfica de una placenta previa completa y un feto viable. El parto
vaginal puede ser considerada en circunstancias excepcionales, como en
presencia de una muerte fetal o un feto previable, siempre y cuando la
madre permanece hemodinmicamente estable.

Cuando la placenta alcanza el orificio interno pero no pasan por ella, se ha

planteado la hiptesis de que el parto vaginal de vez en cuando se puede
realizar porque la cabeza del feto taponamientos la placenta adyacente,
evitando as la hemorragia. Estos embarazos permanecen en alto riesgo de
hemorragia durante el parto; Por lo tanto, sugerimos programado el parto
por cesrea para reducir al mnimo el riesgo de parto emergente y la
necesidad de transfusin.

Bajo placenta - Las tasas de parto por cesrea y la hemorragia preparto

disminucin como la distancia entre el borde de la placenta y aumenta os
internos. Existe un consenso general de una posibilidad razonable de un
parto vaginal sin hemorragia cuando la placenta es ms de 20 mm desde el
orificio interno, por lo que una prueba de parto es apropiada si no hay otras
contraindicaciones para parto vaginal [41-46]. Cuando esta distancia es de
entre 1 y 20 mm, la tasa de parto por cesrea oscila entre 40 y 90 por
ciento, lo que la gestin de estos pacientes es ms controvertida. Uno de los
estudios retrospectivos grandes que consultaron el resultado de este grupo
especfico de embarazos inform el parto vaginal en 6/24 (25 por ciento)
mujeres, con una distancia-cuello uterino para-placenta de 1 a 10 mm y en
20/29 (69 por ciento ) mujeres con cuello uterino distancia a placenta de 11
a 20 mm [47]. Aunque una variedad de factores influyeron en la decisin de
realizar una cesrea, estos datos apoyan lo que permite un intento de parto
en embarazos en los que la placenta es ms de 10 mm desde el orificio
interno.

Procedimiento de cesrea - De dos a cuatro unidades de glbulos rojos

empacados debe estar disponible para la entrega. Instrumentos quirrgicos
apropiados para la realizacin de una histerectoma por cesrea, tambin
debe formar ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de placenta
adherida, incluso en ausencia de un parto por cesrea anterior. Evaluacin
de placenta previa-creta debera haberse realizado antes del parto, con los
preparativos adecuados para la gestin, si estn presentes. (Ver
"Caractersticas clnicas, diagnstico y curso de la placenta previa", seccin
"Los padecimientos asociados" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de
placenta adherida, increta y percreta" y "Gestin de placenta adherida,
increta y percreta" y " histerectoma periparto para el manejo de la
hemorragia ".)

El cirujano debe tratar de evitar la interrupcin de la placenta al entrar en el

tero. Si se realiza una incisin de la placenta, hemorragia de los vasos
fetales puede resultar en anemia neonatal significativa. Localizacin
ecogrfica preoperatoria o intraoperatoria es til para determinar la posicin
de la incisin histerotoma (para imgenes intraoperatorias, el transductor
se coloca en una bolsa estril y el manguito). Si la placenta est en una
ubicacin anterolateral, una incisin vertical se puede hacer en el segmento
uterino inferior en el lado opuesto de la placenta. Si la placenta se envuelve
alrededor del cuello del tero de la anterior a posterior segmento uterino
inferior en la lnea media, una incisin transversal u vertical puede ser
posible por encima de ella [48,49], aunque esto a menudo resulta en la
extensin en el segmento uterino superior. Cuando la incisin de la placenta
es inevitable, el nio debe ser entregado rpidamente y el clampeo del
cordn umbilical con prontitud.

Manejo de la hemorragia - Despus de la entrega de la placenta, hemorragia

grave puede ocurrir por el lecho placentario. Intervenciones estndar para el
manejo de la hemorragia posparto se deben realizar, y pueden incluir la
colocacin de suturas hemostticas cuadrados endouterina, taponamiento
con baln intrauterino, y / o la colocacin de suturas de compresin uterina
[50-52]. (Consulte la seccin "Gestin de la hemorragia postparto en el
parto por cesrea".)

Adems, la inyeccin de vasopresina subendometrial en el sitio de placenta

puede ser beneficioso [53,54]. En una revisin, inyeccin local de 4
unidades de vasopresina en 20 ml de solucin salina en el sitio de
implantacin placentaria redujo significativamente la prdida de sangre sin
aumentar la morbilidad [54]. Los autores observaron que el receptor de
vasopresina V1 fue altamente expresado en clulas de msculo liso en el
segmento inferior del cuerpo uterino. En un reporte de caso, 5 unidades de
vasopresina en 20 ml de solucin salina inyectados en 1 a 2 ml incrementos
ms de la zona de implantacin placentaria dejado de sangrar dentro de los

90 segundos [53]. Uso de esta tcnica, mientras que biolgicamente

plausible y potencial relevancia clnica, se considera anecdtica.

LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EN MUJERES CON PLACENTA PREVIA - Los

mdicos deben discutir con los pacientes las diversas opciones para la
interrupcin del embarazo en el mbito de la placenta previa (por ejemplo,
la histerotoma, dilatacin y evacuacin, el uso de abortivos) y documentar
el debate en la historia clnica. La presencia de una placenta previa no
impide segundo trimestre la interrupcin del embarazo mediante tcnicas
estndar, aunque los datos se limitan a unos pocos estudios [55-58].

Una serie de 131 mujeres consecutivos sometidos a la interrupcin del

embarazo electiva por la dilatacin y evacuacin (D & E) despus de la
colocacin de laminaria a las 13 a 24 semanas de gestacin comparado el
resultado de aquellos con (n = 23) y sin placenta previa basada en un
examen de ultrasonido antes de la procedimiento [55]. Las mujeres con una
placenta previa tuvieron mayor prdida de sangre intraoperatoria (21 ml),
pero hay un aumento significativo en el tiempo quirrgico, tiempo hasta el
alta, infeccin, hemorragia u otras complicaciones.
La segunda serie consisti en 306 mujeres consecutivos sometidos a la
interrupcin del embarazo por D & E a las 19 a 24 semanas [56]. Un
diagnstico de ultrasonido de placenta previa completa se realiz en ocho
pacientes. Ninguna de estas mujeres tenan un sangrado excesivo con la
insercin de laminaria o transfusin de sangre requerida debido al
procedimiento relacionado con hemorragia. El tiempo operatorio fue
comparable a las mujeres sin previa completa.
La tercera serie incluy 15 segundo o tercer trimestre del embarazo
terminaciones mediante la administracin de los abortivos sistmicas en
mujeres con placenta previa completa [57]. Preinduccin feticidio se llev a
cabo 2 a 14 das antes del procedimiento. Cuatro de nueve mujeres que se
sometieron a la induccin del parto sin feticidio requerido anteriores
transfusiones de sangre y una histerectoma requerido; ninguno de los seis
pacientes con feticidio preinduccin requiere transfusin. Los autores
concluyeron que el feticidio preinduccin podra ayudar a reducir la prdida
de sangre en estos casos.
La cuarta serie de 158 mujeres sometidas a segunda terminacin trimestre
en los que 11 tenan la placenta previa, 4 fueron sometidos a D & E y 7
haban gemeprost terminacin [58]. No hubo diferencia estadsticamente
significativa en la prdida sangunea intraoperatoria entre estos grupos y los
controles sin previa, pero una mujer con placenta previa que se sometieron
a la terminacin gemeprost desarroll una hemorragia grave que requiere
transfusiones de sangre.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los
Fundamentos piezas educacin del paciente estn escritos en un lenguaje
sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o

cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin
dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una
visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de
la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a
nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para
este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos
temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin
del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: Placenta

previa (The Basics)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Previa asintomtica

En los embarazos con placenta previa asintomtica, hacemos un

seguimiento de la posicin de la placenta con ecografa como paciente
ambulatorio y consejo a estos pacientes para evitar el exceso de actividad
fsica y para llamar a su proveedor de inmediato si se produce sangrado o
laboral. Llevamos a cabo un parto por cesrea a las 36 a 37 semanas. (Ver
'asintomtica placenta previa "arriba.)
Tratamiento agudo de hemorragia previa

Una placenta previa con hemorragia activa es una potencial emergencia

obsttrica. Las mujeres con sangrado activo son hospitalizados por cerca de
la madre y el monitoreo fetal y apoyo teraputico. Las indicaciones para la
cesrea de emergencia incluyen la vida refractaria amenazando hemorragia
materna, estado fetal y sangrado vaginal significativa despus de 34
semanas de gestacin. (Ver "El cuidado agudo de hemorragia placenta
previa" arriba.)
Tratamiento conservador despus de una hemorragia aguda

Despus de un episodio de sangrado se ha resuelto, el tratamiento

ambulatorio de selectas mujeres es razonable. Estas mujeres deben ser
capaces de regresar al hospital rpidamente si se produce resangrado y no

deberan tener complicaciones durante el embarazo adicionales. (Ver "El

tratamiento conservador despus de una hemorragia aguda" arriba.)
Se recomienda un curso de la terapia con corticosteroides prenatales para
pacientes sintomticos entre 23 y 34 semanas de gestacin para mejorar la
madurez pulmonar del feto (1A Grado). Tambin se recomienda la
inmunoglobulina anti-D para sintomticas Rh (D) las mujeres seronegativas
para evitar posibles aloinmunizacin (Grado 1B). La readministracin de
inmunoglobulina anti-D no es necesario si la entrega o resangrado se
produce dentro de tres semanas, a menos que se detecta una gran
hemorragia feto-materna. (Vase 'corticosteroides prenatales' anteriores y
'anti-D globulina inmune "arriba.)
Programamos parto por cesrea a las 36 a 37 semanas. (Ver "Timing"
arriba.) Incisin de la placenta se debe evitar, ya que esto aumenta el riesgo
de hemorragia fetal. (Ver "procedimiento cesrea" por encima.)
El parto vaginal se puede intentar cuando el borde de la placenta es> 10
mm desde el orificio interno, porque el riesgo de hemorragia durante el
parto es mucho menor. (Ver 'Low placenta "arriba.)