Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
48.581
Documentos de
los Grupos de Trabajo
de la SEEN
Trastornos de identidad
de gnero: gua clnica para
el diagnstico y tratamiento
GRUPO DE TRABAJO SOBRE TRASTORNOS DE IDENTIDAD
DE GNERO*
INTRODUCCIN
La transexualidad no es un fenmeno actual, existe desde muy
antiguo y en diferentes culturas. El trmino transexual empieza a
utilizarse en 1940 para denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros del sexo opuesto y que
quieren someterse a la ciruga de reasignacin de sexo, existiendo
pues una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo
al que se sienten pertenecer. El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo biolgica y psicolgicamente se llama identidad
de sexo o de gnero.
Benjamin1, endocrinlogo estadounidense, recopila en su libro
The transsexual phenomenon observaciones sobre la transexualidad y los resultados de las intervenciones mdicas. En 1973 se
propone el trmino de sndrome de disforia de gnero, que incluye
el transexualismo pero tambin otros trastornos de identidad de
gnero. Disforia de gnero es el trmino utilizado para designar a
la insatisfaccin resultante del conflicto entre la identidad de gnero y el sexo asignado. En 1980 aparece el transexualismo como
diagnstico en el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, tercera edicin). En una siguiente revisin de
este manual (DSM-IV2) de 1994, el trmino transexualismo es
abandonado y en su lugar se usa el de trastorno de identidad de
gnero (TIG) (categora 302.85) para designar a aquellos sujetos
que evidencian una fuerte identificacin con el sexo contrario e insatisfaccin constante con su sexo anatmico. El CIE-103 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin) seala
cinco formas diferentes de TIG y el trmino transexualismo (categora F64.0) vuelve a usarse para designar a una de ellas. En 1979
se constituye la Harry Benjamin International Gender Dysphoria
Association (HBIGDA) que aprueba unas directrices asistenciales
(DA) que se revisan peridicamente y sirven de gua asistencial
para los TIG4. Su ltima revisin es de 20015.
ETIOLOGA
No se ha descrito ninguna alteracin del sexo gentico en estos
sujetos y su cariotipo es el que corresponde al sexo biolgico. As,
el origen de los TIG ha sido objeto de diversas teoras. Sabemos
19
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
Diagnstico (y psicoterapia)
Valoracin endocrinolgica y tratamiento hormonal
Experiencia de vida real
Ciruga de reasignacin de sexo
Controles y seguimiento
que existe un gen responsable de que la gnada indiferenciada se convierta en testculo (si est presente) o
en ovario (si est ausente)6. Se han demostrado diferencias en ciertas estructuras cerebrales entre personas
de diferente orientacin sexual. Un estudio del hipotalmo de seis transexuales de hombre a mujer demostr que el ncleo basal de la estra terminal (BST) era
significativamente ms pequeo que el de hombres
hetero u homosexuales7. La transexualidad podra originarse durante la etapa fetal: una alteracin hara que
el cerebro se impregnara hormonalmente de una sexualidad distinta a la genital6. As, los TIG podran desarrollarse como resultado de una interaccin alterada
entre factores genticos, desarrollo cerebral y accin de
las hormonas sexuales. Adems, diversas influencias
ambientales en perodos crticos del desarrollo, como el
embarazo, la infancia o la pubertad, pueden influenciar
la conducta y la orientacin sexuales. As, el estrs prenatal, la relacin maternofilial de las primeras etapas de
la vida, influencias familiares patgenas o abusos sexuales durante la infancia o la pubertad pueden determinar la conducta sexual adulta8. Por tanto, bastantes
datos apoyan que la orientacin e identidad sexuales
pueden tener un sustrato biolgico (gentico, cerebral,
hormonal) sobre el que inciden determinadas influencias ambientales sociales y familiares durante los llamados perodos sensibles de la vida para conformar
la orientacin e identidad sexual definitiva del adulto.
20
Responsable
Duracin
Psicoterapeuta
(psiclogo/psiquiatra)
Endocrinlogo
Paciente
Cirujano
Endocrinlogo
3-6 meses
1,5-2 aos
1,5-2 aos
De por vida
hormonal desempea un papel importante en este proceso que idealmente debe suprimir los caracteres sexuales secundarios del sexo original e inducir los del
sexo opuesto lo ms completa y rpidamente posible5.
Por ello existe una inclinacin a hormonarse cuanto
antes y a maximizar las dosis de hormonas, usando
muy diversas pautas teraputicas aprendidas de la experiencia de otros transexuales, olvidando que la automedicacin con esteroides sexuales incrementa el
riesgo de efectos adversos9. El autodiagnstico y la intensidad del deseo de reasignacin de sexo no pueden
tomarse como verdaderos indicadores de transexualidad4. Dadas las consecuencias irreversibles de las intervenciones hormonales y quirrgicas, es absolutamente vital en beneficio del propio sujeto realizar un
cuidadoso diagnstico diferencial que slo es posible
en un proceso largo realizado por profesionales de salud mental cualificados5. El abordaje de este trastorno
es complejo y su asistencia necesita de un equipo multidisciplinario ya que precisa de diversas intervenciones. Los resultados de estas intervenciones no han podido ser evaluados mediante estudios controlados y a
largo plazo10, pero sus beneficios resultan evidentes:
mejora la calidad de vida del paciente y su grado de
satisfaccin, as como su integracin social y laboral,
y desde el punto de vista mdico no existen dudas en
cuanto a los importantes beneficios del tratamiento
hormonal y el xito de la tcnica quirrgica a corto y
largo plazo. Asimismo, se suscitan importantes cuestiones ticas, legales y de equidad11. Esta complejidad
del proceso obliga a que su atencin se realice en la
medicina pblica, dentro del Sistema Nacional de
Salud, por un equipo multidisciplinario cualificado,
segn las DA de la HBIGDA. Estas DA sealan un
protocolo clnico que se divide en diferentes fases (tabla 1).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
APROXIMACIN EPIDEMIOLGICA
La cuantificacin del problema de la transexualidad
en Espaa presenta una serie de dificultades. A falta
de registros en Espaa, tenemos que basarnos en estudios de otros pases, con el riesgo que supone la extrapolacin de datos. Las cifras varan ampliamente de
unos pases a otros en funcin del diferente clima social y cultural para el abordaje del trastorno. Por otro
lado, los estudios de prevalencia publicados utilizan
diferentes mtodos de recogida de datos y diferente
definicin de casos. Algunos consideran como transexuales a aquellas personas que demandan reasignacin de sexo, incluyendo en el mismo grupo a otros
TIG que no siempre son transexuales. Probablementesta sea una de las causas por las que slo se acepta
para intervencin aproximadamente a una de cada
diez demandas de reasignacin de sexo10. Por ltimo,
en los datos recogidos se utiliza como denominador la
poblacin mayor de 15 aos, en unos casos, sin establecer un lmite superior de edad, y en otros se establece en 59 aos.
Aunque los estudios epidemiolgicos publicados
hayan querido establecer una base similar para contabilizar los casos de TIG es probable que las diferencias culturales entre pases puedan alterar la cuantificacin real de esta problemtica. Existen amplias
diferencias de un lugar a otro en cuanto al acceso a los
recursos sanitarios o a los costes del tratamiento, as
como en las actitudes de la sociedad en general y de
los propios profesionales ante este tipo de trastorno.
TABLA 3. Clasificacin de los trastornos de identidad de gnero (TIG) segn el DSM-IV y el CIE-10
Manual
Cuadros
Subdivisin
DSM-IV
1. TIG
Infancia
Adolescencia
Adulto
No fetichista
Fetichista
1. Nios
2. Nias
CIE-10
2. TIG no especficos
1. Transexualismo
2. Transvestismo
3. TIG de la infancia
4. Otros TIG
5. TIG no especficos
Criterios
21
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
TABLA 4. Diversos estudios de prevalencia sobre los trastornos de identidad de gnero (TIG)
Autor
13
Pauly et al
Walinder et al14
Hoenig y Kenna15
Eklund et al16
Eklund et al16
Bakker et al17
Van Kesteren et al18
Ao
Pas
Varn a mujer
Mujer a varn
1968
1971
1974
1980
1986
1993
1996
EE.UU.
Suecia
Reino Unido
Pases Bajos
Pases Bajos
Pases Bajos
Pases Bajos
1/100.000
1/37.000
1/30.000
1/45.000
1/18.000
1/10.000
1/11.900
1/400.000
1/103.000
1/100.000
1/200.000
1/54.000
1/30.000
1/30.400
4
2,8
3,3
4,4
3
3
2,5
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
Espaa
Total
Varones
Mujeres
7.236.459
1.183.234
1.081.834
796.483
1.630.015
527.137
1.716.152
2.484.603
6.147.610
4.023.441
1.069.419
2.724.544
5.091.336
1.115.068
530.819
2.098.628
263.644
72.117
60.108
39.852.651
3.558.950
582.366
519.530
392.835
808.092
256.766
851.354
1.225.516
2.997.637
1.970.767
530.994
1.310.415
2.444.919
551.343
262.687
1.026.915
130.708
36.102
30.569
19.488.465
3.677.509
600.868
562.304
403.648
821.923
270.371
864.798
1.259.087
3.149.973
2.052.674
538.425
1.414.129
2.646.417
563.725
268.132
1.071.713
132.936
36.015
29.539
20.364.186
22
Varones
Mujeres
> 15 aos
TIG
> 15 aos
TIG
3.225.121
527.740
470.798
355.987
732.293
232.681
771.497
1.110.563
2.716.459
1.785.909
481.187
1.187.498
2.215.586
499.627
238.047
930.590
118.448
32.716
27.702
17.659.977
271
44
40
30
62
20
65
93
228
150
40
100
186
42
20
78
10
3
2
1.484
3.332.559
544.507
509.560
365.786
744.827
245.010
783.680
1.140.985
2.854.506
1.860.133
487.921
1.281.484
2.398.183
510.848
242.981
971.186
120.467
32.637
26.768
18.454.495
109
18
17
12
24
8
26
38
94
61
16
42
79
17
8
32
4
1
1
607
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
TCNICAS, PROCEDIMIENTOS
Y ACTUACIONES CLNICAS
Intervenciones psicolgicas y psiquitricas
Psicoterapia
23
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
Intervenciones endocrinolgicas
Valoracin clnica
Una vez cumplidos los requisitos anteriores, se puede pasar a la siguiente fase: el tratamiento hormonal.
Aunque antes debe realizarse una valoracin global
del paciente (tabla 9). La anamnesis da informacin
sobre el tiempo de evolucin del trastorno, y a la pregunta desde cundo se siente pertenecer al sexo
opuesto? el paciente responde desde siempre se
24
Enfermedad tromboemblica
Obesidad mrbida
Cardiopata isqumica
Enfermedad cerebrovascular
Hepatopata crnica
Hipertrigliceridemia grave
Relativas
tratara de un transexualismo primario, genuino o verdadero; por el contrario, si da otra respuesta se trata
de un transexualismo secundario. Tambin debe obtenerse informacin sobre el grado de insatisfaccin por
el sentido de pertenencia al sexo opuesto, sobre las dificultades vividas personal, familiar y laboralmente, y
sobre los problemas sociales en general. En esta fase
de la entrevista debe establecerse una relacin de confianza con el paciente, evitando los juicios de valor.
Asimismo, sirve para conocer y confirmar el grado de
convencimiento del individuo sobre su condicin.
Los transexuales a menudo esperan, y a veces demandan, cambios rpidos y completos, a veces inmediatos al inicio del tratamiento hormonal. Pero los
efectos inducidos por las hormonas son limitados y
aparecen slo gradualmente. Antes de empezar este
tratamiento debe darse una clara informacin individualizada sobre los posibles beneficios y perjuicios
del mismo para no crear falsas expectativas. Con frecuencia esta informacin alivia la ansiedad y la depresin de estas personas, mejorando la calidad de vida,
aunque tiene sus limitaciones, y no todos los vestigios
del sexo original se erradican por igual en todas las
personas. Debemos asegurarnos de que el paciente
comprende toda la informacin que se le ofrece. ste
podra ser el momento para la firma del consentimiento informado (anexo 1).
Pero adems el tratamiento hormonal presenta algunas contraindicaciones (tablas 10 y 11). Aparte de las
enfermedades mentales, determinadas situaciones y
cuadros orgnicos contraindican el tratamiento con esteroides sexuales, ya que supondran mayor riesgo que
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
Insuficiencia heptica
Hepatitis aguda o crnica
Sndrome nefrtico
Descompensacin cardaca
Relativas
Epilepsia
Hemicrania
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardaca latente
Poliglobulia
Dislipemia grave
Perfiles basales de los distintos ejes hormonales sern necesarios al inicio del tratamiento tanto para descartar alteraciones endocrinolgicas como para el seguimiento antes y despus de la ciruga. Es necesario
vigilar la modificacin de los valores sanguneos de
las hormonas masculinas y femeninas debida al tratamiento, as como el seguimiento de los valores de prolactina que con frecuencia incrementa sus valores normales hasta cuatro veces (rara vez pasa de 100 ng/ml),
no slo por el tratamiento estrognico sino tambin
por los andrgenos. El tratamiento con esteroides
sexuales produce frenacin del estmulo hipofisario
(hormona foliculostimulante [FSH] y luteinizante
[LH]) sobre las gnadas y una cierta atrofia de las
mismas que se acompaa a veces de dolor.
Una vez desarrolladas las glndulas mamarias en
transexuales de varn a mujer, precisan de vigilancia
mediante mamografa o ecografa como sucede en cualquier mujer biolgica como medida preventiva del cncer de mama. Aunque el tratamiento estrognico de
por vida podra prevenir cualquier alteracin de la
prstata, se ha publicado algn caso de cncer de prstata, por lo que estos pacientes precisan de controles
ecogrficos y bioqumicos peridicos para el diagnstico precoz de esta enfermedad, sobre todo a partir de determinada edad.
Debe considerarse la necesidad de realizar un cariotipo, ya que a veces pueden existir genitales ambiguos
o estados intersexuales, hipogonadismo masculino de
diversa etiologa, sndrome de Klinefelter, etc.
Tratamiento
1. Objetivo teraputico. En los TIG, a falta de conocimientos claros sobre su etiologa, el nico tratamiento posible es rehabilitador, esto es, la reasignacin de sexo, adecuando de la manera ms completa y
rpida posible el fenotipo al sexo que el sujeto se sien-
Anlogos de LHRH
Inhibidores de la sntesis andrgenos
(testosterona y DHT)
Antigonadotrpicos
Bloqueadores receptores
andrognicos
Estrgenos
Compuesto qumico
Goserelina
Triptorelina
Espironolactona
Finasterida
Flutamida
Acetato de ciproterona
Medroxiprogesterona
Linestrenol
Noretisterona
Acetato de ciproterona
Espironolactona
Etinilestradiol
Estrgenos conjugados
17-estradiol
Estriol
Andrgenos
steres testosterona
Parches testosterona
Nombre comercial
Zoladex 3,6
Decapeptyl 3.75
Aldactone
Proscar
Eulexin
Androcur
Progevera
Depo-Progevera
Orgametril
Primolut-Nor
Androcur
Aldactone
Neo-Lyndiol
Premarin
Progyluton
Gynodian Depot
Estraderm TTS
Synapause
Ovestinon 0,250 mg
Testex Prolongatum
Androderm
Dosis media
25
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
26
Frmacos que bloquean los receptores andrognicos: acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona, flutamida y espironolactona.
La longitud del pene no se reduce con el tratamiento
hormonal, pero, por su estado de flaccidez y acumulacin de grasa infraabdominal, puede parecer ms pequeo. Las erecciones espontneas se suprimen en un
perodo de 3 meses, pero las debidas al juego ertico
no suelen desaparecer y el volumen testicular se reduce un 25% en el primer ao. Este tratamiento reduce
la masa muscular y la fuerza, as como las concentraciones de hemoglobina.
La induccin de los caracteres sexuales femeninos se
lleva a cabo principalmente mediante estrgenos23. Un
segundo esteroide sexual producido por los ovarios es
la progesterona, cuya funcin principal es preparar a la
mucosa uterina para la nidacin. Su efecto feminizante
es limitado, pero hay algunos autores que aconsejan su
utilizacin junto con los estrgenos para reducir el
riesgo dependiente de los estrgenos de cncer de
mama. Hasta la fecha han sido publicados 3 casos de
cncer de mama en transexuales de varn a mujer, aunque sin clara relacin con el tipo de estrgeno, dosis o
duracin del tratamiento. Al igual que las mujeres biolgicas, estos pacientes deben someterse peridicamente a la palpacin mamaria y a la prctica de mamografa para detectar de forma temprana el cncer de
mama. Tampoco deben olvidarse las medidas preventivas necesarias para el cncer de prstata, aunque son
pocos los casos, y el tratamiento con estrgenos podra
incluso ser un factor de defensa frente a esta enfermedad. No hay un estrgeno superior a otro y la eleccin
depender de la disponibilidad, del precio y de las preferencias de cada uno. Las diferencias sustanciales dependern sobre todo de la frmula qumica y la va de
administracin. Todos los estrgenos que se administran por va oral se absorben en el intestino y pasan
primero por el hgado para ser metabolizados y despus ejercer sus efectos sobre los lpidos, los factores
de la coagulacin y la renina. Tambin el metabolismo
heptico se relaciona con la frmula qumica; as,
mientras el etinilestradiol se metaboliza lentamente, el
17-estradiol lo hace mucho ms rpido, lo que explica una diferencia de 10-20 veces en la dosis diaria indicada. La va de administracin puede determinar diferencias en los efectos beneficiosos y adversos; as, la
va transdrmica es la que menor riesgo de tromboembolismo produce24, por lo que podra reservarse a los
transexuales de mayor edad (mayores de 40 aos) o
como forma de mantenimiento una vez conseguidos
los efectos feminizantes a travs de otras vas de administracin. Tras la ciruga, las dosis deben reducirse al
mnimo, para que no se presenten sntomas de deficiencia y exista proteccin frente a la osteoporosis.
Etinilestradiol: es el estrgeno ms potente, muy
barato y fcilmente disponible aunque slo combinado con progesterona.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
Estrgenos conjugados: la dosis activa en transexuales puede ser hasta unas siete veces (5 mg/da) la
de mujeres posmenopusicas25. Se metabolizan ampliamente en el hgado y presentan menos efectos adversos que otros.
17-estradiol: es la ms potente de las tres formas
naturales de estrgenos (estradiol, estrona y estriol).
Puede administrarse por va oral, intramuscular o
transdrmica. Esta ltima podra ser interesante por su
menor frecuencia de efectos adversos, pero en muchos
pacientes da problemas en el lugar de aplicacin y
adems resulta ms cara.
Estriol: es menos potente. Se usa en vaginitis y
otros problemas en la mujer posmenopusica. En transexuales, se precisan altas dosis y no representan ventajas sobre otros.
En resumen, como tratamiento estndar se puede
usar 100 g/da de etinilestradiol por va oral. La va
transdrmica debera reservarse para los mayores de
40 aos, con mayor riesgo de tromboembolia (el 12%
frente al 2,1% en ms jvenes25), a dosis de dos parches de 100 g/semana. La va intramuscular depot no
debe usarse habitualmente porque, en caso de efectos
adversos, puede persistir varias semanas hasta que se
normalicen los valores de estradiol en sangre y adems, en caso de abuso, las dosis que se administran
son muy superiores. Cuando se haya completado la
genitoplastia la dosis puede ser reducida al mnimo
que no produzca sntomas de deficiencia y que proteja
frente a la osteoporosis.
La induccin de las caractersticas femeninas es
muy variable, y al principio son habituales los ndulos
periareolares dolorosos. El tamao de las mamas puede ser cuantificado midiendo la hemicircunferencia,
que al ao puede alcanzar unos 10 cm, y puede llegar
hasta 22 a los 24 meses, aunque en la mitad de los
transexuales el tamao es juzgado como insatisfactorio. Para realizar implantes de prtesis es recomendable esperar al menos un ao. Por otra parte, la voz no
suele cambiar de timbre. La grasa puede acumularse
en la cadera, pero no es lo normal. La estructura esqueltica tampoco se modifica: las manos, los pies y
la pelvis son las zonas ms llamativas que permanecen inmodificables. La piel se hace ms fina y seca y
las uas, ms quebradizas. Adems, el tratamiento estrognico suele producir cambios de humor y del estado emocional.
El tratamiento hormonal no erradica por completo
el vello facial. Esto se consigue mediante electrlisis,
que es un mtodo seguro, aunque puede ocasionar algunas molestias y rara vez cambios de pigmentacin,
cicatrices y foliculitis, y habitualmente lento (hasta 2
aos) que facilita a menudo la experiencia de la vida
real (EVR). No precisa autorizacin mdica. La depilacin por lser es una tcnica nueva alternativa, pero
la experiencia con ella es an limitada.
b) Tratamiento hormonal de transexuales de mujer a
varn. La supresin del efecto de los estrgenos sobre
Flebitis
Tromboembolia
Cncer de mama
Insuficiencia heptica
Hipertensin arterial
Depresin
Menores
los caracteres sexuales no puede ser anulado por antihormonas. Los antiestrgenos administrados a una
mujer estimularan las gonadotropinas y, en consecuencia, la secrecin ovrica de estrgenos. Podran
usarse los anlogos de LHRH, pero aunque inhiben la
funcin ovrica, no suprimen los caracteres sexuales
femeninos y adems producen sofocos. Los transexuales de mujer a varn aborrecen su menstruacin y sta
puede desaparecer con progestgenos por sus propiedades antigonadotrpicas (acetato de medroxiprogesterona, linesterol o noretisterona), aunque tambin lo
hace a los 2-3 meses del tratamiento andrognico. Para
la induccin de los caracteres sexuales son necesarios
los andrgenos26. stos ejercen un poderoso efecto sobre el proceso de virilizacin, pero sta puede tardar en
ser total entre 2 a 4 aos y a veces ms, aunque los resultados dependen de factores genticos y raciales. Se
usa testosterona por va intramuscular, ya que la va
oral no suprime totalmente la menstruacin en la mitad
de los transexuales y se necesitara la adicin de un
progestgeno. El tratamiento con andrgenos suele
provocar acn y efectos negativos sobre el perfil lipdico que coloca los transexuales de mujer a varn en la
categora de riesgo vascular de los varones. Por ello,
deben procurar no fumar, hacer ejercicio fsico y prevenir el sobrepeso y la hipertensin arterial.
Los cambios producidos en el aspecto externo suelen ser bastante satisfactorios, aunque el aumento de
la secrecin sebcea de la piel puede llegar a ser un
problema. Respecto a otros varones, los transexuales
de mujer a varn son ms bajos de talla. El cltoris se
alarga en todos los sujetos, aunque en grado variable y
a veces es suficiente para relaciones sexuales satisfactorias con una mujer, toda vez que aumenta la libido
tras el tratamiento andrognico. El tratamiento debe
continuar tras la ovariectoma para prevenir los sofocos, la prdida de las caractersticas masculinas y, ante
todo, la osteoporosis.
Endocrinol Nutr 2003;50(1):19-33
27
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
c) Efectos adversos del tratamiento hormonal. Existen pocos estudios sistemticos sobre los efectos adversos del tratamiento hormonal. Meyer et al26 encuentran en 90 transexuales slo alteraciones de las
enzimas hepticas y moderadas elevaciones en suero
de colesterol y triglicridos. En estudios de casos se
describen embolismo pulmonar, trombosis cerebral,
infarto de miocardio, hiperplasia de prstata y cncer
de mama en transexuales tratados con estrgenos, e
infarto de miocardio en transexuales tratados con andrgenos (tablas 13 y 14).
En un estudio efectuado en 1989 por Asscheman et
al25 se sealan, en una poblacin de 303 transexuales
de varn a mujer, los siguientes efectos adversos: hiperprolactinemia (46 casos), cambios de humor depresivo (25), elevacin de enzimas hepticas (22), incremento de eventos tromboemblicos (19), hipertensin
arterial (14) y otros. En 122 transexuales de mujer a
varn: incremento de peso (21 casos), acn (15), elevacin de enzimas hepticas (7), hipertensin arterial
(3) y otros. La ausencia de prestacin sanitaria en el
sistema pblico para los TIG promueve la automedicacin con la que los riesgos se incrementan, como
seala un reciente estudio9, donde se comunican los
efectos adversos en 31 transexuales de varn a mujer
y 26 transexuales de mujer a varn.
El aumento del tamao de las mamas y su extirpacin son prctica quirrgica comn en la poblacin
general por diversos motivos, desde estticos hasta
mdicos. Las mamas son parte importante de los caracteres sexuales secundarios, aborrecidas por los
transexuales de mujer a varn y aoradas por los transexuales de varn a mujer. Para los primeros la mastectoma suele ser la primera ciruga a la que se someten (en muchos casos la nica) y puede realizarse
durante la fase del tratamiento hormonal. En los segundos, la mamoplastia puede realizarse si el endocrinlogo y el psicoterapeuta han documentado que el
desarrollo mamario despus de 18 meses de tratamiento hormonal es insuficiente para el bienestar del
paciente en el rol del nuevo gnero.
28
Ciruga genital
De varn a mujer. La transformacin de los genitales externos masculinos en femeninos se realiza mediante una tcnica muy elaborada y experimentada durante ms de 40 aos. La intervencin consta de di
ferentes fases: castracin, penectoma, vaginoplastia
(creacin de la neovagina con la piel del pene), clitoroplastia (con parte del tejido del glande) y labioplastia (con piel del escroto).
De mujer a varn. La transformacin de los genitales femeninos en masculinos difiere de la anterior en
que hay que extirpar los genitales internos y en que
para la reconstruccin de los genitales externos se utilizan multitud de tcnicas de dudoso resultado y an
en perodo experimental.
Comprende las siguientes intervenciones: histerectoma, salpingo-ooforectoma, vaginectoma, metaidoiplastia, escrotoplastia, uretroplastia, prtesis testicular y faloplastia.
Otras cirugas
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
PARA NIOS Y ADOLESCENTES5
1. Intervencin totalmente reversible. Uso de anlogos de LHRH o de medroxiprogesterona para suprimir la produccin de estrgenos o testosterona y frenar as los cambios fsicos de la pubertad.
2. Intervencin parcialmente irreversible. Uso de
hormonas para masculinizar o feminizar. Algunos cambios sufridos precisaran de tratamiento quirrgico para
ser revertidos.
3. Intervencin irreversible. Procedimientos quirrgicos.
El paso de un escaln a otro se har de forma gradual, y slo cuando la familia y el paciente hayan tenido tiempo para asimilar los efectos de cada una de las
intervenciones. No se debe empezar el tratamiento
con anlogos de LHRH antes del estadio II de Tanner
para que el adolescente experimente el comienzo de la
pubertad en su sexo biolgico. Con esta actitud se ganar tiempo para seguir explorando la identidad del
gnero del sujeto y otros aspectos del desarrollo, en la
psicoterapia, y resultar ms fcil luego el paso al
sexo opuesto si todo sigue adelante. Antes de administrar anlogos LHRH debe cumplirse lo siguiente: a)
durante la infancia, el adolescente ha demostrado un
intenso patrn de identidad con el sexo opuesto y
aversin al rol social esperado para su gnero; b) al
iniciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su
gnero y sexo, y c) la familia acepta y participa en la
terapia.
Se podr pasar al segundo escaln a partir de los 16
aos y con el consentimiento de los padres. Es un criterio de elegibilidad para el tratamiento hormonal la
estrecha colaboracin durante al menos 6 meses con el
psicoterapeuta, quien har un seguimiento adems durante las fases de experiencia de la vida real y de tratamiento hormonal. No se deber realizar ninguna intervencin quirrgica antes de la edad adulta (18 aos), ni
tampoco sin experiencia previa en la vida real en el rol
En la legislacin espaola no existe ninguna ley explcita en relacin con la transexualidad. En ausencia
de una normativa especfica, las demandas interpuestas por los interesados se apoyan en la interpretacin
de diversos artculos de la Constitucin27 y otras leyes.
El respeto y la proteccin de la dignidad humana, el
derecho al libre desarrollo de la personalidad y a la
identidad y orientacin sexuales son los aspectos reflejados en las leyes. En 1983 se excluy del delito de
lesiones las operaciones que modificaban el sexo anatmico (antes consideradas castracin), establecindose una cierta cobertura legal para ellas28 y en 199529,
adems de esa despenalizacin, se especific que
el consentimiento vlido, libre, consciente y expresamente emitido exime de responsabilidad penal
en los supuestos de transplante de rganos efectuado
con arreglo a lo dispuesto por la Ley, esterilizaciones
y ciruga transexual realizadas por facultativo. Por
tanto, la base de la despenalizacin o autorizacin es
el libre consentimiento de la persona para realizarse la
intervencin quirrgica (anexo 1). En los menores de
edad, este consentimiento no es vlido cuando lo suscribe el menor o sus representantes legales, ya que es
potestad del Juez. Este hecho deber tenerse en cuenta
en el futuro, en el que con la existencia de mayor tolerancia ante el transexualismo y mayores avances mdicos cabe esperar que observaremos demandas del
tratamiento a edades ms tempranas.
Cualquier ciudadano puede solicitar la sustitucin
del nombre con el que fue inscrito el nacer por el de
uso habitual presentando documentos que lo acrediten, pero la modificacin del dato registral relativo al
sexo necesita una sentencia firme en un juicio ordinario. A partir de 1979, algunos juzgados aceptan esta
modificacin, y en 1987 se reconoce el derecho de un
transexual a inscribirse con sexo y nombre distintos a
los del nacimiento. Se crea jurisprudencia, pero sin
una clara normativa, por lo que cada juez aplica su
propio criterio en cada caso. En 1991 se unifican los
criterios y se exige la irreversibilidad fsica tras la ciruga. Ms tarde, se da prioridad al sexo psicolgico y
social frente al morfolgico y se aprueba el cambio de
sexo antes de terminar la transformacin quirrgica.
Aunque la Constitucin lo defienda, la legislacin no
permite el matrimonio entre transexuales, aunque s
les reconoce el derecho de adopcin a ttulo individual. Tampoco existen leyes en relacin a la violacin
de transexuales, el acceso al tratamiento hormonal en
prisin o la asignacin de la misma en relacin al
sexo, ni existen referencias al transexualismo en las
leyes que regulan el empleo, lo que conlleva frecuentes discriminaciones laborales que comprometen la integracin social y personal de estos sujetos.
Desde su despenalizacin en 1983, el tratamiento integral de los transexuales, tanto psicoterpico como
Endocrinol Nutr 2003;50(1):19-33
29
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
CONTROL Y SEGUIMIENTO
DE LAS ACTUACIONES CLNICAS
Las actuaciones clnicas para la asistencia de los
TIG deben ser practicadas por un equipo multidisciplinario. El proceso diagnstico debe llevarlo a cabo
el psiquiatra o psiclogo y suele durar de 3 a 6 meses.
La psicoterapia, si es precisa, llevar otros 6 meses.
La valoracin endocrinolgica y el tratamiento hormonal suelen requerir de 1,5 a 2 aos previos a la ciruga de reasignacin de sexo, con controles cada 3
meses durante el primer ao, y despus cada 6 meses.
Tras la ciruga es absolutamente necesario un seguimiento mdico a largo plazo y, en algunos casos, tambin psicolgico; por ello se recomienda realizar controles peridicos de por vida, primero anuales y luego
ms espaciados. Estos controles sirven para detectar y
corregir efectos adversos del tratamiento, as como
para el diagnstico temprano del cncer de mama o
prstata, de la osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular o heptica. Este seguimiento es importante
adems para conocer los beneficios y limitaciones del
tratamiento mdico y de la ciruga, como parte fundamental de la investigacin clnica.
*GRUPO DE TRABAJO SOBRE TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE
GNERO (SOCIEDAD ESPAOLA
DE ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN):
Coordinador:
30
BIBLIOGRAFA
1. Benjamin H. The transsexual phenomenon. New York: Julian
Press, 1966.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
3. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research. Geneve: WHO,
1993.
4. Levine SB, Brown G, Coleman E, Cohen-Kettenis P, Hage JJ,
Van Maasdam J, et al. Harry Benjamin International Gender
Dysphoria Associations The Standards of Care for Gender
Identity Disorders (5th version), 1998. Disponible en: http://
www.tc.umn.edu/nlhome/m201/colem001/hbigda/hstndrd.htm
5. Meyer W III, Bockting W, Cohen-Kettenis P, Coleman E, DiCeglie D, Devor H, et al. Harry Benjamin International Gender
Dysphoria Associations The Standards of Care for Gender
Identity Disorders (6th version), IJT 2001;5(1). Disponible en:
http://www.symposion.com/ijt/soc01/index.htm
6. Migeon CJ, Wisniewski AB. Sexual differentiation: from genes
to gender. Horm Res 1998;50:245-51.
7. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 1995;378:68-70.
8. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualim: a review of
etiology, diagnosis and treatment. J Psychosomatic Research
1999;46:315-33.
9. Becerra A, De Luis DA, Pidrola G. Morbilidad en pacientes
transexuales con autotratamiento hormonal para cambio de
sexo. Med Clin (Barc) 1999;113:484-7.
10. Best L, Stein K. Surgical gender reassignment for male to female transsexual people. The Wessex Institute for Health Research & Development, UK, DEC Report No. 88, 1998. Disponible en: http://www.epi.bris. ac.uk/rd/publicat/dec/dec88.pdf
11. Briones E. Atencin sanitaria de los trastornos de identidad de
gnero en Andaluca. Sevilla: AETSA, 2000.
12. Becker S, Bosinski H, Clement U, Eicher W, Goerlich T, Hartmann U, et al. German Standards for the Treatment and Diagnostic Assessment of Transsexuals. IJT 1998;2(4). Disponible
en: http://www.symposion.com/ijt/ijt0603.htm
13. Pauly IB. The current status of the change of sex operations. J
Nerv Mental Dis 1968;147:460-71.
14. Walinder J. Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. Br J Psychiatry 1971;119:195-6.
15. Hoening J, Kenna JC. The prevalence of transsexualism in England and Wales. Br J Psychiatry 1974;124:181-90.
16. Eklund PLE, Gooren LJG, Bezemer PD. Prevalence of transexualism in the Netherlands. Br J Psychiatry 1988;152:638-40.
17. Bakker A, Van Kesteren PJM, Gooren LJG, Bezemer PD. The
prevalence of transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatr Scand 1993;87:237-8.
18. Van Kesteren PJ, Gooren LJ, Megens JA. An epidemiological
and demographic study of transsexuals in The Netherlands.
Arch Sex Behav 1996;25:589-600.
19. Instituto Nacional de Estadstica. Censo de poblacin a 1-11998. INE, 2000.
20. Landn M, Walinder J, Lundstrm B. Prevalence, incidence
and sex ratio of transsexualism in Sweden. Acta Psychitr Scand
1996;93:221-3.
21. Esteva I, Bergero T, Giraldo F, Cano G, Ruiz S, Crespillo C, et
al. Unidad de trastornos de identidad de gnero de Andaluca.
Experiencia del primer ao de funcionamiento. Endocrinol
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
Nutr 2002;49:71-4.
22. Baile M, Asua J. Ciruga para cambio de sexo. Vitoria: Departamento de Sanidad. Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
(OSTEBA), 1999.
23. Asscheman H, Gooren LJG. Hormone treatment in transsexuals. J Psychol Human Sex 1992;5:39-54.
24. Meyer WJ, Webb A, Stuart CA, Finkelstein JW, Lawrence B,
Walker PA. Physical and hormonal evaluatin of transsexual patients during hormonal therapy. Arch Sex Behav 1986;15:121-38.
25. Asscheman H, Gooren LJG, Eklund PLE. Mortality and morbidity in transsexual patients with croos-gender hormone treatment. Metabolism 1989;38:869-73.
26. Pavn I, Monereo S, Alameda C. Tratamiento de reasignacin
de sexo en pacientes transexuales. Med Clin (Barc)2000;115:
783-8.
27. Constitucin Espaola de 1978. Artculos 10, 14, 18.1, 32.1 y
32.2, BOE de 29-12-1978.
28. Reforma del Cdigo Penal, Ley Orgnica 3/1983, Artculo 428,
ANEXO I
Consentimiento informado para el tratamiento hormonal de los trastornos de identidad de gnero
o disforia de gnero (transexualismo)
Los trastornos de identidad de gnero, disforia de gnero o transexualismo son aquella condicin clnica en la que una persona presenta
una discrepancia entre su sexo anatmico, y la identidad sexual psquica y social a la que se siente pertenecer. An no se sabe cul es el
origen de esta disociacin, pero s se sabe que no existe un trastorno psicopatolgico conocido, cuyo tratamiento sera diferente.
El tratamiento consiste en realizar el cambio de los caracteres sexuales que presenta por los del sexo al que se siente pertenecer
Hay que considerar tres aspectos en dicho tratamiento: a) el psicolgico, para ayudar a la integracin de la personalidad en el sexo
deseado; b) el mdico, que se realiza mediante la administracin de hormonas para modificar los caracteres sexuales secundarios,
y c) el quirrgico, para realizar modificaciones en los genitales y rganos sexuales y conseguir el mayor parecido y funcionalidad con el
sexo deseado
Usted ha acudido a este centro sanitario con el objeto de obtener un tratamiento integral de su situacin de transexualidad, para lo cual
ser atendido en varios servicios mdicos y quirrgicos. El estudio y seguimiento iniciales son realizados de manera conjunta por los
servicios de psiquiatra y de endocrinologa durante un perodo mnimo de 6 meses, para confirmar el diagnstico de transexualismo y
descartar la existencia de posibles contraindicaciones al tratamiento hormonal, antes de empezarlo
Estando de acuerdo con este diagnstico, y de forma libre y voluntaria, usted acude a este servicio de endocrinologa para que se le
prescriba el tratamiento hormonal adecuado que modifique su cuerpo y los caracteres sexuales hacia el sexo opuesto al que usted se siente
pertenecer
Las modificaciones que se producirn en su organismo aparecern de forma lenta y gradual, sin que se pueda precisar el tiempo
necesario para completar el cambio, ni que los resultados finales vayan a coincidir con las expectativas que haya puesto en el tratamiento.
Por eso, recibir las explicaciones necesarias en cada fase del tratamiento. Tambin debe saber que algunos de los cambios que se
produzcan sern irreversibles una vez iniciado el tratamiento
Para realizar dicho tratamiento se van a emplear frmacos, cuyo uso en Espaa se encuentra legalmente autorizado para diversas
situaciones clnicas, entre las que no se incluye el transexualismo, ni su uso para el cambio de los caracteres sexuales. Usted debe
conocer que la administracin de dichos frmacos puede ocasionar en el organismo efectos secundarios adversos de diferentes tipos.
Esta informacin se le explica en un documento anexo
Estos riesgos pueden ser mayores en algunas circunstancias, por lo que es importante que usted comunique previamente si ha
presentado algn tipo de alergia a medicamentos u otras sustancias, las enfermedades que ha padecido en el pasado o que tenga en la
actualidad (especialmente del hgado, cardiovascular, alteraciones en la coagulacin), si ha tomado anteriormente dichos frmacos y si
tuvo algn sntoma que se pudiera relacionar con ellos
Una vez finalizada la fase del tratamiento hormonal, se le ofrecer la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico para extirpar
sus rganos sexuales y posterior reconstruccin para conseguir el mayor parecido y funcionalidad de sus genitales con el sexo
de su identidad sexual
Si despus de leer este informe y el documento anexo desea alguna aclaracin puede realizar las preguntas que considere necesarias
para resolver sus dudas
Endocrinol Nutr 2003;50(1):19-33
31
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
Don/Doa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aos de edad y D.N.I. n.o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poblacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DECLARO:
1. Encontrarme en mi total y plena capacidad mental y psquica para decidir libre y voluntariamente sobre mi condicin sexual.
2. Que desde que tengo uso de razn, y a pesar de mi apariencia externa y caracteres sexuales y genitales de . . . . . . . . . . . . . . , yo siempre
me he considerado un/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Conocer que mi condicin de transexual necesita de un tratamiento hormonal que me ayudar a resolver la discrepancia que existe
entre mi sexo psquico de . . . . . . . . . . . . . . . . y el gentico de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , que considero no me pertenece, y que este
tratamiento es prolongado y siempre previo al tratamiento quirrgico.
4. Que he ledo atentamente este informe y el documento sobre los efectos beneficiosos e indeseables del tratamiento hormonal y que han
sido aclaradas mis dudas de forma satisfactoria sobre las hormonas y frmacos utilizados para realizar el cambio de mis caracteres
sexuales, por parte del mdico endocrinlogo.
5. Aceptar de forma libre y voluntaria recibir el tratamiento hormonal necesario para modificar mis caracteres sexuales, as como acudir a
los controles mdicos que sean necesarios, tanto previos como posteriores al inicio del mismo.
6. Que si cambio de opinin y decido no realizar el cambio de mis caracteres sexuales, podr retirar este consentimiento en cuanto lo
desee, informando de dicho cambio de opinin al mdico/equipo mdico que me atiende.
Y para que as conste, tras haber sido debidamente informado y haber ledo y comprendido todo el contenido de este escrito.
DECIDO:
Dar mi consentimiento para que se me prescriba el tratamiento hormonal para realizar el cambio de mis caractersticas sexuales actuales
por las del sexo al que me siento pertenecer, asumiendo los plazos de tiempo y el riesgo de posibles consecuencias desfavorables que no
sean debidas a una conducta profesional negligente.
Firmo el presente en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . .
El mdico
Fdo.:
Fdo.:
N.o coleg.
Renuncia al consentimiento informado para el tratamiento hormonal de los trastornos de identidad de gnero o disforia de gnero
(transexualismo)
Don/Doa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aos de edad y D.N.I. n.o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poblacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DECLARO:
Que de forma libre y voluntaria, y a partir de la fecha, retiro el consentimiento otorgado previamente para recibir el tratamiento
hormonal que iba a producir el cambio de mis caracteres sexuales.
Firmo el presente en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . .
El mdico
Fdo.:
32
Fdo.:
N.o coleg.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
La actividad sexual aumenta. El cltoris aumenta su tamao varios centmetros, a veces con dolor
La fertilidad disminuye y desaparecen los ciclos menstruales
Aumento del vello facial y corporal, de distribucin masculina, hacindose ms grueso y oscuro
Pueden aparecer acn y alopecia
La masa muscular aumenta y la grasa adopta una distribucin masculina
La voz puede hacerse ms grave, aunque no siempre llega al tono masculino clsico
Hay un cambio del carcter, con un aumento de la agresividad, que depende mucho de las caractersticas psicolgicas previas de cada
persona
8. El tamao de las glndulas mamarias apenas disminuye, aunque pueden ablandarse
Tambin pueden aparecer, con poca frecuencia, efectos no deseados o secundarios, siendo los ms destacables retencin de lquidos,
dolor de cabeza, alteraciones de la funcin heptica, aumento de las cifras de la presin arterial, elevacin de la glucosa y del colesterol
en la sangre. Los tres ltimos aumentan el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares (infarto de corazn o cerebral, trombosis
cerebral, etc.)
En algunos casos, la aparicin de efectos secundarios obliga a suspender el tratamiento (casi siempre temporalmente) o a reducir las
dosis. Esto puede retrasar o dificultar la consecucin de los objetivos previstos del cambio corporal
En nuestro servicio recibir la informacin adecuada acerca del tratamiento especfico que se le proponga, y se le aclararn todas
las dudas que tenga al respecto
33
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Identidad de Gnero. Trastornos de identidad de gnero: gua clnica
para el diagnstico y tratamiento
25 de junio de 1983.
29. Reforma del Cdigo Penal, Ley Orgnica 10/1995, Artculo
156, 23 de noviembre de 1995.
30. Real Decreto 63/1995 de 20 de marzo, sobre Ordenacin de
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE n.o
35, 10-2-1995, p. 4538-43). Anexo III, apartado 5.
34