LUCAS BRONZATTO SILVEIRA

A produo terica da Sade Coletiva brasileira na dcada de 90: texto, contexto e

mudana social

Orientadora: Prof Dr Gisele ODwyer

Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Navarro Stotz

Rio de Janeiro
2015

A produo terica da Sade Coletiva brasileira na dcada de 90: texto,

contexto e mudana social

por

Lucas Bronzatto Silveira

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre

em Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora principal: Prof. Dr. Gisele O'Dwyer de Oliveira

Segundo orientador: Prof. Dr. Eduardo Navarro Stotz

Rio de Janeiro, abril de 2015.

Esta dissertao, intitulada

A produo terica da Sade Coletiva brasileira na dcada de 90: texto,
contexto e mudana social

apresentada por

Lucas Bronzatto Silveira

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes

membros:

Prof. Dr. Alusio Gomes da Silva Junior

Prof. Dr. Tatiana Wargas de Faria Baptista
Prof. Dr. Gisele O'Dwyer de Oliveira Orientadora principal

Dissertao defendida e aprovada em 10 de abril de 2015.

Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica

S587p

Silveira, Lucas Bronzatto

A produo terica da sade coletiva brasileira na dcada
de 90: texto, contexto e mudana social. / Lucas Bronzatto
Silveira. -- 2015.
166 f.
Orientador: Gisele ODwyer
Eduardo Navarro Stotz
Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Sade Pblica - histria. 2. Poltica de Sade.
3. Mudana Social. 4. Processo Sade-Doena. 5. Servios
de Sade. 6. Brasil. I. Ttulo.
CDD 22.ed. 362.10981

A todas as pessoas que foram detidas, presas e/ou processadas pelo Estado brasileiro por participarem de
manifestaes e protestos durante o perodo de elaborao desta dissertao, especialmente s 23 presas e
processadas pelo inqurito da Delegacia de Represso dos Crimes de Informtica.
Ainda que este estudo seja sobre mudana social em outro tempo e com outro enfoque, dedico este
trabalho a vocs, criminalizados neste perodo pelo Estado brasileiro por lutarem por mudana social.

6
Agradecimentos
minha famlia, por me dar e ensinar a vida, pelo apoio e pelo porto seguro de sempre. Sem
vocs nada disso seria possvel.
Aos orientadores, Gisele e Eduardo, pela orientao e suporte verdadeiros desde o primeiro
momento em que assumiram estas funes. Alm das contribuies tericas, pelo cuidado e
ateno com a elaborao deste trabalho e pelo convvio e aprendizados nas reunies,
disciplinas e outros encontros, que se no entraram aqui, ficam para a vida pessoal e
acadmica.
Ao Alusio Gomes da Silva Jnior e Tatiana Wargas de Faria Baptista pelas valiosas
contribuies na qualificao e nas trocas de ideias em outros espaos durante este perodo.
Ao Frum de Estudantes da ENSP, cujos debates e aes foram fundamentais para minha
formao profissional, pessoal e militante durante o Mestrado, por trazerem uma dimenso
poltica ao processo formativo. Agradeo especialmente, pela amizade e convvio
enriquecedores, Amanda Frazo, Carolina Michelin, Carolinne Scopel, Crislogo Mendes,
Ingrid D'Avilla, Lara Vasconcellos, Ivo Lima, Leonardo Mattos, Milena Junqueira, Norhan
Sumar e Raphael Rezende. Seja nas reunies, nas rodas, nos atos, nas manifestaes internas,
nos cafs na livraria da Abrasco, nos churrascos, nos debates em outras universidades e com
outros coletivos, no grupo de estudos Ceclia Donnangelo (j que ningum sugeriu outro
nome e o grupo acabou, podemos manter este?), na Lapa, estar junto com vocs, alm de
imensamente prazeroso, foi essencial para tentar entender o que acontecia dentro e fora da
instituio. Quanta coisa fizemos!
Aos companheiros e companheiras na coordenao do curso para Formao Histrica e
Poltica de Estudantes Universitrios da rea da Sade, Jos Augusto Pina, Eduardo Stotz,
Helena Leal David, Deyvyd Cond, e os j citados Ivo, Lara, Leonardo e Norhan. Alm do
que entrou aqui neste estudo, e dos laos de amizade fortalecidos, o convvio com vocs me
fez renovar a certeza de que a academia precisa estar l fora, onde o ar no condicionado.
s amigas e amigos da subrea de Polticas, Planejamento, Gesto e Prticas, pelas trocas de
ideias nas aulas, cafs, bares e outros encontros, pelo apoio e amizade neste tempo.

Maju, irm que a vida entregou na minha porta, por ter dividido tudo ou quase tudo de mais
importante e valioso nesta passagem por terras cariocas. Enumerar tudo aqui dobraria o
nmero de pginas desta j longa dissertao. No sabamos, mas aquele dia que fui te ajudar
a trazer suas mochilas pra dentro de casa, na verdade estvamos entrando nas casas e
mochilas um/a do outro/a. Em breve nosso estandarte litero-culinrio ganhar o cu de outras
terras.
Camila Avarca e Lara Paixo, juntas pela importncia no antes deste texto, em nossos
mates prxicos. Pela insistncia pra que eu experimentasse o mundo acadmico, por
perceberem e apontarem este caminho em meio a tanta turbulncia. Individualmente e juntas,
por tudo que vivemos antes e durante este processo, por clarearem as perguntas, puxarem pra
realidade e pra luta, seja ela qual for. Por comearem uma casa que foi ponto de parada e

7
respiro nesta viagem, e que hoje se espalhou por a. Ruas e nmeros so para as contas. Casa
outra coisa.
Eliana Pereira, parte de um destes novos tetos desta casa, cho que comeamos e que agora,
enfim, vamos poder aproveitar melhor. Pelo po, vinho, arte e lutas j divididas, e pelo que
vir.
Carla Cabral e Helifrancis Cond, primeiro pela amizade de tantos bons encontros neste
tempo. Segundo, porque se esta dissertao fosse um filho, vocs seriam os padrinhos. Isso
por sugerirem a Fiocruz quando eu decidi fazer um mestrado, por me receberem durante as
provas (e lembrarem que tava na hora de sair pra no perder a entrevista!), pelos fretes, pelo
apoio, pelas inquietaes e perguntas divididas que permeiam este estudo, trabalhos, poemas,
e tantas coisas.
Ellen Francisco, to presente e to fundamental na fase final deste trabalho, por todo o
vivido e dividido, todas as trocas, aprendizados, afetos e cuidado que permeiam e sustentam
estes escritos.
Aos companheiros e companheiras de trabalho e militncia no Apoio em So Bernardo do
Campo e da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de So Carlos, tambm por
dividirem inquietaes que se tornaram perguntas que levaram a este estudo. Especialmente
s pessoas que convivi cotidianamente, nas equipes de trabalho (Equipe 5 de Apoio e
residentes das equipes Romeu Tortorelli e Jardim Munique), nas casas (Amrico Mori,
Guilherme Salgado, Thiago Jos Svio, Renata Pereira, Marcos Lima, Daniel Nordi, Mariana
Paes e Evelyn Inamorato) e nas passagens por Campinas (Francielly Damas e Jlia Amorim
Santos, de tantos cafs, cervejas, prosas e reflexes engrandecedoras).
Aos hermanos Hugo Henrique da Silva, Pedro Abreu e Sandro Chaves, pelas ideias trocadas
nos reencontros antes, durante (e depois!) deste trabalho, cada um sua maneira. E porque
quase tudo que fao leva um pouco das ideias e vidas divididas naqueles anos, e que me
constituem hoje.
Aos bons encontros e reencontros nesta passagem pelo Rio, com pessoas que tambm
contriburam para as linhas e entrelinhas deste texto, melhorando meu olhar com seus
olhares e/ou ajudaram esta caminhada: Dani Santos, Ana Paula Morel, Joo Vincius, Felipe
Lima, Amanda Xavier, Priscila Talita, Marcelo de Luca, sis Botelho, Vincius Santiago, Anna
Rigato e chinelos, Gabriela Bertti, Janana Camargo.

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SILVEIRA, Lucas Bronzatto. A produo terica da Sade Coletiva brasileira na dcada
de 90: texto, contexto e mudana social. 2015. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)
Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2015.

RESUMO
O presente estudo tem como objeto a teoria produzida pela Sade Coletiva brasileira
na dcada de 90 e busca identificar questes que contriburam para as mudanas no
referencial terico-metodolgico de interpretao da realidade por este campo, especialmente
no que diz respeito concepo de mudana social e setorial que permeia este referencial. Por
meio da reviso realizada para este estudo, foi possvel perceber que o horizonte inicial de
mudana social e setorial do campo da Sade Coletiva foi sendo alterado ao longo dos anos,
situao que se expressa nos temas e questes abordados pelo campo. Ao chegar na dcada de
90, o campo havia passado por uma mudana de nfase, partindo de estudos iniciais que
tinham como foco a compreenso do processo sade-doena em sua dimenso social e
poltica para estudos centrados na operacionalidade tcnica de propostas no mbito das
prticas de sade. Os anos 90 so marcados pela definio das diretrizes de funcionamento do
Sistema nico de Sade e, de um lado, por tentativas de avanar na implementao deste
sistema na perspectiva do direito social sade e, de outro, pela implantao por parte do
Estado brasileiro de polticas sociais neoliberais. Este contexto, associado a mudanas
relacionadas produo cientfica no pas e no mundo que tambm aconteceram nesta dcada,
implicaram em novas questes tericas para a Sade Coletiva e para os atores sociais
vinculados poltica de sade no pas, que foram aprofundadas neste estudo. Para tanto,
utilizou-se de um referencial terico-metodolgico de anlise que relacionasse teoria
produzida com as questes do contexto social e da prtica poltica dos intelectuais do campo,
compreendendo-se a Sade Coletiva como campo cientfico na perspectiva de Bourdieu
(1983, 2004). Para uma melhor compreenso do objeto estudado, entendeu-se como
necessria uma caracterizao breve da teoria produzida pelo campo nas dcadas anteriores e
da mudana de nfase ocorrida, bem como do contexto poltico deste perodo, tema dos dois
primeiros captulos. Os outros dois captulos esto dedicados a uma caracterizao da poltica
de sade nos anos 90 e a uma anlise da produo terica da Sade Coletiva neste mesmo
perodo, com base em sistematizaes e reflexes feitas por autores do campo, que foram
colocadas em dilogo. Esta anlise foi feita com base em seis questes identificadas como
influentes na teoria produzida no perodo: 1) A predominncia da estratgia poltica de
ocupao dos espaos institucionais no Estado; 2) A ofensiva neoliberal no setor sade; 3) As
inflexes e mudanas no mbito das Cincias Sociais: crise da modernidade e psmodernidade; 4) A fragilidade dos modelos explicativos da Sade Coletiva sobre o processo
sade-doena; 5) A pouca elaborao da proposta da Reforma Sanitria Brasileira no mbito
das prticas e dos servios; 6) As polticas de Cincia e Tecnologia do pas. A anlise revelou
a fora das razes de Estado na produo cientfica do campo, bem como a grande influncia
nesta produo da prtica poltica do grupo hegemnico do movimento sanitrio, o que
fragilizou outras abordagens e perspectivas tericas/polticas na disputa interna no campo
cientfico da Sade Coletiva.

9
Lista de abreviaturas e siglas
ABRAMGE
Abrasco
AIDS
BID
C&T
CAPES
Cebes
CF
CIB
CIT
CNPq
CNS
Conasems
CONASS
DRU
DST
ENSP
ESF
FHC
Finep
Fiocruz
FMI
FSE
INAMPS
IPEA
LOS
MARE
MOPS
MP
NOAS
NOB
OMS
OPAS
OS
PAB
PACS
PCB
PEC
PEC
PESES/PEPPE
PIASS
PISUS
PND
PP&G
PPI

Associao Brasileira de Medicina de Grupo

Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
Banco Interamericano de Desenvolvimento
Cincia e Tecnologia
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
Centro Brasileiro de Estudos de Sade
Constituio Federal
Comisso Intergestores Bipartite
Comisso Intergestores Tripartite
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
Conferncia Nacional de Sade
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Desvinculao de Receitas da Unio
Doenas Sexualmente Transmissveis
Escola Nacional de Sade Pblica
Estratgia de Sade da Famlia
Fernando Henrique Cardoso
Financiadora de Estudos e Projetos
Fundao Oswaldo Cruz
Fundo Monetrio Internacional
Fundo Social de Emergncia
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Lei Orgnica da Sade
Ministrio da Administrao e da Reforma do Aparelho do Estado
Movimento Popular de Sade
Medida Provisria
Norma Operacional de Assistncia Sade
Norma Operacional Bsica
Organizao Mundial de Sade
Organizao Pan-Americana de Sade
Organizaes Sociais
Piso da Ateno Bsica
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
Partido Comunista Brasileiro
Projetos de Extenso de Cobertura
Proposta de Emenda Constitucional
Programa de Estudos Scio Econmicos em Sade/Programa de
Estudos Populacionais e de Pesquisas Epidemiolgicas
Programa de Interiorizao da Sade e Saneamento
Programa de Interiorizao do Sistema de Sade
Plano Nacional de Desenvolvimento
Polticas, Planejamento e Gesto em Sade' (PP&G)
Programao Pactuada e Integrada

10
PPREPS
PSF
PT
Reforsus
RSB
SILOS
SUS
USaid

Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade

Programa de Sade da Famlia
Partido dos Trabalhadores
Projeto Reforo Reorganizao do SUS
Reforma Sanitria Brasileira
Sistemas Locais em Sade
Sistema nico de Sade
United States Agency for International Development

11
Sumrio

Apresentao

12

Introduo

15

Captulo 1 - A Sade Coletiva brasileira nos anos 70 e 80

34

Captulo 2 - A mudana social e setorial nos movimentos de luta pela sade nos anos 70
e 80

53

Captulo 3 - Polticas de sade na dcada de 90

73

Captulo 4 - Produo terica da Sade Coletiva brasileira sobre prticas de sade na

dcada de 90
4.1 Caracterizao da produo terica da sade coletiva na dcada de 90

116
117

4.2 Questes que contriburam para as mudanas no referencial terico-metodolgico

de interpretao da realidade pela Sade Coletiva

127

4.2.1 Predominncia da estratgia poltica de ocupao dos espaos institucionais no

Estado e suas implicaes para a teoria

127

4.2.2 Expresses da ofensiva neoliberal no campo

130

4.2.3 Reflexos no campo de inflexes e mudanas no mbito das cincias sociais: crise
da modernidade e ps-modernidade

135

4.2.4 Fragilidade dos modelos explicativos sobre o processo sade-doena

143

4.2.5 Pouca elaborao das propostas do campo para os servios de sade

145

4.2.6 Reflexos das polticas de cincia e tecnologia do pas para o campo da Sade
Coletiva

148

Consideraes finais

151

Referncias Bibliogrficas

157

Anexo 1 Poemas

164

12
Apresentao
Esta dissertao parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em
Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo
Cruz (ENSP/Fiocruz) e tem por objeto a produo terica da Sade Coletiva brasileira na
dcada de 90. Prope-se uma anlise da teoria inserida em seu contexto social e orientada pela
trajetria deste campo e dos movimentos aos quais se vincula, principalmente o chamado
movimento sanitrio. Buscou-se nesta anlise identificar questes que contriburam para as
mudanas no referencial terico-metodolgico de interpretao da realidade pela Sade
Coletiva, especialmente no que diz respeito concepo de mudana social e setorial.
O interesse por este objeto vem da trajetria de formao e atuao profissional do
pesquisador nesta rea. Cursando uma Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, de
2008 para 2010, deu-se o primeiro contato mais aprofundado com a teoria da Sade Coletiva.
A base da formao se constitua de elementos tericos especficos do ncleo profissional e
elementos tericos do campo da Sade Coletiva ligados organizao dos servios e das
prticas de sade na ateno bsica. Pela caracterstica de formao pelo trabalho das
residncias, era possvel colocar em prtica a teoria o que facilitava a compreenso e colocava
novas indagaes.
Desde o trmino da Residncia, esta integrao teoria e prtica se manteve presente na
trajetria, pois minha atuao profissional no Sistema nico de Sade (SUS) se deu em
contextos nos quais existiam espaos de reflexo sobre a prtica, orientados por abordagens
tericas da Sade Coletiva. Neste sentido, foi possvel vivenciar na prtica algumas das
potencialidades e limitaes destas abordagens e, principalmente, perceber que havia distintas
concepes de mudana social e setorial em torno delas, que se revelavam no momento da
atuao nos servios.
Refletindo sobre as experincias formativas das quais participei e convivendo com
outros profissionais de sade com trajetrias semelhantes, notei que parecia haver uma
tendncia formao de sanitaristas operadores de dispositivos de mudana de processo de
trabalho em sade. A centralidade das discusses parecia sempre estar em um mbito tcnicogerencial, no SUS, e pouco se discutia sobre outras questes da proposta de Reforma Sanitria
Brasileira e do processo sade-doena, especialmente seus aspectos polticos e sociais. Esta
percepo despertou a curiosidade de compreender melhor a histria da Sade Coletiva e do
movimento sanitrio e as origens destas teorias com as quais tinha contato.

13
Participando tambm de congressos e debates do campo, foi se evidenciando que
havia mais questes polticas em torno da luta pela sade como direito do que apenas a
implantao do SUS. J no mestrado na ENSP/Fiocruz, nas disciplinas e demais espaos de
discusso, estudos e leituras, foi ficando mais claro que os debates e aes que levaram
constituio do campo da Sade Coletiva eram bastante permeados por questes de natureza
poltica, entendidas como fundamentais para compreenso da sade e atuao na rea. No
entanto, ao que parecia, ao longo dos anos estas questes foram perdendo relevncia, ou
foram recolocadas de outras formas, em outros termos. Por meio da reviso bibliogrfica que
ser apresentada, a dcada de 90 foi localizada como o perodo de formulao de uma boa
parte das abordagens tericas com as quais tive contato nesta curta trajetria formativa na
Sade Coletiva, alm de ser um perodo com importantes questes na poltica de sade e na
produo acadmica do campo, como veremos.
Este perodo revelou-se importante para um aprofundamento no contexto histrico e
terico de formulao de algumas destas abordagens, de modo a compreender melhor o que
muitos autores apontam ter havido no campo: uma mudana de nfase, partindo de estudos
iniciais que tinham como foco a compreenso do processo sade-doena em sua dimenso
social e poltica para estudos centrados na operacionalidade tcnica de propostas no mbito
das prticas de sade, bastante presentes na dcada de 90 (FLEURY, 1988; LEVCOVITZ et
al., 2002; PAIM, 2008). Este apontamento condiz com a percepo do pesquisador sobre os
processos formativos pelos quais passou, e por isso um aprofundamento como o proposto
pode ajudar a compreender o presente, lanando luz sobre o contexto de origem de
abordagens tericas que orientam formaes e polticas de sade atualmente.
H dois aspectos importantes de serem destacados que esto nas entrelinhas do texto
que vir adiante. O primeiro diz respeito ao momento de ascenso de mobilizaes sociais pelo
pas, que se deu durante o perodo em que cursei o Mestrado e que, entre outras implicaes
pessoais, polticas e profissionais, se refletiu no processo de elaborao desta dissertao.
Desde as manifestaes em massa contra o aumento da tarifa de nibus de junho de 2013,
aconteceram no Rio de Janeiro e no pas uma srie de outras mobilizaes. Entre
manifestaes da juventude pelo direito cidade, greves de algumas categorias de
trabalhadores, como professores, garis e motoristas de nibus e protestos contra a violncia
policial nas favelas, as ruas do Rio de Janeiro estiveram ocupadas por protestos e
manifestaes, em maior ou menor medida no perodo de elaborao desta dissertao. O

14
salto do aparato repressivo do Estado neste perodo foi ntido, incluindo prises polticas e
tticas repressivas usadas em outros pases.
A participao nestas mobilizaes e nos debates com coletivos sobre as questes
polticas s quais se referiam permitiram olhar o Estado de um outro lugar, distinto daquele
em que havia me habituado como farmacutico/sanitarista. A experincia nas ruas e a
percepo, na prpria pele (literalmente), do que o Estado capaz de fazer para garantir os
interesses das classes dominantes foi algo que colocou em cheque minha compreenso sobre o
Estado e se expressa, indiretamente, nesta dissertao. Depois desta passagem pelo Rio de
Janeiro, no consigo ler da mesma maneira que antes a expresso Estado Democrtico de
Direito, to comum em textos do campo, apenas para citar um exemplo.
Estas questes no entraram diretamente neste texto, dado o recorte temtico e
temporal do estudo, mas estiveram presentes na participao no Frum de Estudantes da
ENSP, bastante permeada pelo contexto do pas. O Frum foi tambm um espao de debate e
compreenso terica, e de tentativas de estabelecer relaes entre este contexto social e nossa
insero como estudantes na instituio, seja nos espaos de debate e gesto da psgraduao, seja nas salas de aulas e/ou atividades formativas extra-classe. Estas discusses e
tambm as participaes em outras instncias da instituio, como o Frum de Articulao da
ENSP com os Movimentos Sociais, foram de grande valia para uma melhor apreenso do
Estado, da poltica social, e do papel social da academia e da pesquisa.
Esta experincia est mais presente no outro aspecto que gostaria de destacar das
entrelinhas deste texto. O perodo que cursei o Mestrado foi tambm um perodo de maior
exerccio de um outro ofcio, o de poeta. Durante o Mestrado, alm de publicar um livro de
poemas de minha autoria, foi nesta escrita que consegui expressar diretamente as percepes
da experincia nas ruas (opresso e resistncia) e tambm algumas das contradies da
academia e da poltica social diante deste cenrio. Por compreender, como veremos, a
atividade cientfica como um dos modos possveis de ver a realidade e no o nico (DEMO,
1985), pareceu interessante inserir alguns poemas de minha autoria como um registro artstico
(ou outra forma de ver a realidade) do perodo e deste processo formativo e suas contradies.
Foram escolhidos trs poemas, que esto ao final do texto, como anexo.

15
Introduo
A Sade Coletiva brasileira constitui-se atualmente como um campo amplo de
prticas, multiparadigmtico e interdisciplinar, composto por disciplinas distribudas em um
espectro que se estende das cincias naturais s cincias sociais e humanas (NUNES, 2006).
Seu objeto constitudo, como veremos adiante, inicialmente pelo estudo da determinao do
processo sade-doena, das prticas de sade e das representaes sociais da sade e da
doena. As origens deste campo no Brasil, segundo Nunes (2006), remetem dcada de 50 e
s construes tericas europeias em torno da Medicina Social no sculo XIX, mas somente
na dcada de 70 que a Sade Coletiva inicia sua estruturao formal como um campo
cientfico. Para este autor, h uma grande vinculao entre os estudos iniciais que vo levar
formao do campo e o contexto das polticas de sade do pas nos anos 70, relao tambm
identificada por outros autores (ESCOREL, 2009; FLEURY, 1988; PAIM, 2008).
A reviso realizada para este estudo indica que a relao entre a Sade Coletiva
brasileira e o contexto das polticas de sade do pas uma marca presente no campo desde a
sua criao at os dias atuais. Fleury (1988b) indica haver uma unidade dialtica entre prtica
poltica dos intelectuais e a construo de saber neste campo, estabelecendo-se assim uma
forte vinculao da teoria com o contexto social. A autora indica que esta vinculao
permeada por uma concepo de mudana social e setorial, elemento que tambm esteve
presente na produo terica deste campo desde os primeiros anos at hoje, em maior ou
menor medida. Aprofundando-se nesta vinculao, Fleury (1988b) caracterizou a existncia
de trs pilares que sustentam o campo, que chamou de triedro da Sade Coletiva:
conhecimento, conscincia sanitria e organizao do movimento (ou, em outros termos,
saber, ideologia e prtica poltica).
A prtica poltica relacionada produo terica da Sade Coletiva est inicialmente
referida atuao do chamado movimento sanitrio, que ao longo da dcada de 70 se
articulou politicamente em torno de uma proposta de Reforma Sanitria Brasileira, em um
processo que ser detalhado no primeiro captulo deste estudo. Esta proposta e a atuao
poltica deste grupo inseria-se no contexto de redemocratizao poltica do pas, e teve parte
de suas intenes efetivadas levando a mudanas nas estruturas organizativas e institucionais
do Estado no setor sade. Dentre estas mudanas est a inscrio da sade como um direito
social na Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 1988) e a criao, a partir desta lei, do
Sistema nico de Sade (SUS) (PAIM, 2008).

16
A criao do SUS trouxe novas questes para a prtica poltica do movimento
sanitrio e para a produo de saber na Sade Coletiva, resultando em mudanas que sero
exploradas neste estudo. A definio das diretrizes de funcionamento do SUS s aconteceu no
incio da dcada de 90, e a partir deste momento procurou-se avanar na implementao do
SUS na perspectiva do direito social sade, um dos primeiros aspectos que caracterizam a
dcada em questo. Tambm se inicia nesta dcada a implantao por parte do Estado
brasileiro de polticas sociais de cunho neoliberal, implicando tambm em novas questes
para o campo e para os atores sociais vinculados poltica de sade no pas. Este contexto,
associado a mudanas relacionadas produo cientfica no pas e no mundo que tambm
aconteceram nesta dcada, fazem da dcada de 90 um perodo rico para ser analisado com
vistas a uma maior compreenso do desenvolvimento terico do campo da Sade Coletiva no
pas.
Por meio da reviso realizada para este estudo, foi possvel perceber que o horizonte
inicial de mudana social e setorial do campo da Sade Coletiva foi sendo alterado ao longo
dos anos, situao que se expressa nos temas e questes abordados pelo campo. Neste sentido,
explorar melhor estas alteraes mostrou-se um caminho interessante para o estabelecimento
de relaes entre o contexto social e o campo cientfico e por isso este tema foi escolhido para
delimitar o estudo da teoria produzida pela Sade Coletiva na dcada de 90.
Assim, o presente estudo tem como objeto a teoria produzida pela Sade Coletiva
brasileira na dcada de 90 e busca identificar questes que contriburam para as mudanas no
referencial terico-metodolgico de interpretao da realidade por este campo, especialmente
no que diz respeito concepo de mudana social e setorial que permeia este referencial.
Dentro desta produo terica, foi dada uma maior nfase teoria relacionada s prticas de
sade, uma vez que originalmente a proposta deste estudo era de caracterizar e demarcar
aproximaes e diferenas entre as principais propostas/abordagens de prticas de sade
elaboradas por autores deste campo nesta dcada. O tempo disponvel para a execuo da
pesquisa no permitiu o aprofundamento em cada uma das abordagens, de modo que o estudo
restringiu-se apenas a uma caracterizao geral da produo terica e do contexto na qual
esteve inserida.
Para uma melhor compreenso do objeto estudado, a saber, a produo terica da
dcada de 90, entendeu-se como necessria uma caracterizao breve da teoria produzida pelo
campo nas dcadas anteriores, bem como do contexto poltico deste perodo. Esta

17
caracterizao ser realizada nesta introduo e nos dois primeiros captulos. Uma vez que se
buscou, em todos os captulos, relacionar teoria e questes do contexto na qual se deu sua
produo, fez-se necessrio a utilizao de um referencial terico-metodolgico que ajudasse
na compreenso desta relao.
A relao entre teoria e o espao social foi um dos aspectos sobre o qual Bourdieu
(1983, 2004) se aprofundou em seus estudos sobre cincia e campo cientfico, e por isso os
apontamentos deste autor sero utilizados para compor o referencial terico-metodolgico de
anlise deste estudo. Para Bourdieu (1983) a cincia um campo social como qualquer outro,
no qual se do relaes de fora, monoplios, lutas e estratgias que fazem com que o
discurso e a prtica cientficas nunca sejam desinteressados, mas produzam uma forma
especfica de interesse.
Assumindo estas premissas, o autor desenvolveu sua noo de campo cientfico,
compreendido como um espao permeado pela e submetido s leis sociais, mas dotado
tambm de leis prprias. So estas leis, a lgica interna do campo, que conseguem mediatizar
as presses e influncias externas, retraduzindo-as de uma maneira especfica para o campo,
caracterstica que o autor chama de refrao de um campo. Nesta concepo, o campo no
escapa das imposies da sociedade, mas dispe de autonomia parcial, que pode ser mais ou
menos acentuada de acordo com sua capacidade de refrao (BOURDIEU, 2004). Para
Bourdieu (1983), a cincia retraduz os problemas que so engendrados pela sociedade.
O autor defende que para se compreender uma produo cientfica preciso ir alm da
relao entre o contedo dos textos e contexto social, uma vez que entre estes dois pontos
existe o campo cientfico, universo no qual esto os agentes responsveis pela produo,
reproduo ou difuso da cincia (BOURDIEU, 2004). Neste universo, se d um processo
compreendido pelo autor como uma luta:
O campo cientfico, enquanto sistema de relaes objetivas entre posies
adquiridas (em lutas anteriores), o lugar, o espao de jogo de uma luta
concorrencial. O que est em jogo especificamente nesta luta o monoplio da
autoridade cientfica definida, de maneira inseparvel, como capacidade tcnica e
poder social; ou, se quisermos, o monoplio da competncia cientfica,
compreendida enquanto capacidade de falar e de agir legitimamente (isto , de
maneira autorizada e com autoridade), que socialmente outorgada a um agente
determinado (BOURDIEU, 1983, p. 122, grifos do autor).

Antes de se avanar na discusso sobre as relaes entre os apontamentos de Bourdieu

(1983, 2004) e a Sade Coletiva, cabe situar a definio de cincia que ser utilizada neste

18
estudo, bem como algumas de suas implicaes. Assume-se para este estudo a perspectiva de
Demo (1985), que compreende a Cincia como um fenmeno que tambm social. O autor
reconhece a existncia e a necessidade de padres lgicos e elementos fixos na Cincia, mas
aponta que a Cincia uma atividade e um produto com caractersticas histricas e em
constante processo de formao.
Segundo Demo (1985), o produto especfico da atividade cientfica so teorias
explicativas da realidade. No entanto, compreende que a Cincia apenas um modo possvel
de ver a realidade, nunca nico e nem final. Trata-se de uma forma de interpretar e conceber
os fenmenos da realidade que sempre parcial, uma vez que a realidade um todo
complexo, maior que a capacidade de captao dos cientistas e da qual a Cincia apresenta
apenas uma viso. Ao mesmo tempo em que busca conhec-la, a Cincia tambm uma
maneira de desconhecer a realidade, uma vez que esta reduzida a uma dimenso parcial
(DEMO, 1985).
Demo (1985) chama a ateno para o carter normativo da Cincia, afirmando que a
cincia uma norma. Do seu ponto de vista, a suposio de que existe uma ordem na
realidade est no mago da produo cientfica, conferindo-lhe um carter normativo. Para o
autor, a cincia se faz possvel porque se apoia numa viso de rotina histrica e ontolgica.
Elaborar leis s pensvel diante de um comportamento ordenado do cientista e da realidade
(DEMO, 1985, p. 72). Nesta viso, a cincia, de um modo geral, pressupe que na realidade
aconteceria mais repetio do que inovao.
Para este autor, a Cincia se autodefine permanentemente, de acordo com interesses e
com o processo histrico. No seu desenvolvimento, tem em seu centro as hipteses,
compreendidas como lanamentos tericos provisrios, interpretaes possveis da realidade,
que so sempre questionveis e nunca se comprovam como verdade. Podem vir a ser
confirmadas na forma de consensos dentro da comunidade cientfica, mas no se pode afirmar
que so interpretaes verdadeiras da realidade. So, segundo este autor, verses
historicamente possveis desta, como o so todas as interpretaes (DEMO, 1985).
No entanto, Demo (1985) alerta que necessrio tomar cuidado para que esta
definio no seja compreendida como um relativismo, no sentido de que no havendo
possibilidade de fundamentao ltima, a cincia no passaria de um jogo diletante e
descompromissado, em que cada qual diz o que quer e aceita o que bem entender (DEMO,
1985, p. 17). Para este autor, este relativismo no se sustenta sociologicamente, uma vez que

19
existe a demarcao cientfica, feita pela comunidade cientfica, que faz com que a cincia
no seja um fenmeno individual (DEMO, 1985).
O autor aponta como uma posio intermdia entre o objetivismo empirista (que
acredita que o dado se impe ao sujeito) e o relativismo subjetivo (que inventa a realidade) a
concepo de realidade construda. Dela decorre a concepo de objeto construdo,
apresentado como um enfoque diverso da relao entre sujeito e objeto:

Sua [da concepo de objeto construdo] especificidade est na tentativa de

problematizao desta relao, ou seja, no tom-la como adequadamente dada. O
sujeito incapaz de apenas descrever, retratar o objeto, como se fosse uma cmara
fotogrfica. Esta imagem () revela que o retrato totalmente objetivo no existe:
depende da qualidade do filme, da perfeio da mquina, das condies ambientais e
etc. Por isso propomos substituir o conceito de objetividade pelo de objetivao
(DEMO, 1985, p. 19).

Nesta perspectiva se assume que o ideal da cincia o conhecimento objetivo, exato e

fidedigno da realidade, mas que por razes lgicas e sociolgicas, no pode ser realizado.
por esta razo que o autor prope a substituio de objetividade por objetivao,
compreendida como a tentativa de reproduzir a realidade assim como ela , mais do que
como gostaramos que fosse (DEMO, 1985, p. 16). A objetivao implica num esforo
controlado de conter a subjetividade, tendo como meta a objetividade de modo a evitar que o
objeto construdo se torne um objeto inventado.
Na mesma linha, Oliveira (2001) aponta que uma das maneiras de se evitar o
relativismo proceder de modo que a escolha de teorias no interior da cincia seja mais
orientada por valores cognitivos do que por valores morais e sociais. Dentre estes valores
cognitivos, um dos que se tornou mais importante a adequao emprica, compreendida
como a capacidade de uma teoria dar conta de explicar os dados observacionais e
experimentais disponveis. So tambm identificados pelo autor como valores cognitivos a
consistncia lgica, o poder explicativo e a simplicidade. Ainda que s vezes se afaste da
escolha de teorias orientada por valores cognitivos, a cincia no deve deixar de ter um
processo de escolha com estas caractersticas como um ideal a ser perseguido (OLIVEIRA,
2001).
Um dos fundamentos da posio de Demo (1985), que tambm assumida aqui, que
o sujeito tambm pertence ao contexto do objeto da pesquisa, de modo que a cincia produto
lgico e sociolgico da atividade cientfica dos cientistas, como aponta o autor. Demo (1983)
indica que no possvel ver a realidade se no for a partir de um ponto de vista e os pontos

20
de vista so sempre dos sujeitos. Para o autor, s haveria objetividade na cincia se o sujeito
pudesse sair de si mesmo e observar-se de fora. Sendo assim, os fatos, as teorias e os dados
apresentados pela cincia j so interpretaes, so maneiras de se construir e de selecionar
relevncias na realidade. (DEMO, 1985).
Por este motivo, esta concepo baseia-se na tese da no-neutralidade da cincia.
Segundo Demo (1985), desde o momento de escolha de temas e abordagens de pesquisa se
constata a forte presena de valoraes pessoais dos sujeitos:

uma propriedade da subjetividade selecionar o que lhe interessa no campo da

realidade. Com isto teramos o seguinte quadro: todo fato conhecido de alguma
maneira valorado subjetivamente porque recaiu no interesse da pessoa; todo fato
desconhecido, que no recaiu no interesse da pessoa, representa desinteresse, ou
seja, um no-valor, pelo menos por enquanto. Concluso: a realidade um campo
sempre carregado valorativamente pelo interesse ou pelo desinteresse do sujeito
(DEMO, 1985, p. 91).

A viso deste autor contrape-se de outros autores que defendem que, mesmo o
conhecimento sendo marcado por juzos de valor, os sujeitos podem e devem distanciar-se
destes valores em sua prtica cientfica, devendo ser treinados para isto. Autores que
sustentam a posio da neutralidade da cincia indicam que a diferena entre o conhecimento
do senso comum e o conhecimento cientfico est justamente na distncia dos juzos de valor
existente neste ltimo. Nesta posio, o conhecimento cientfico faculdade das pessoas que,
munidas de tcnicas especficas, conseguem tratar os objetos de maneira neutra e inserida no
ideal do retrato perfeito da realidade. Assim, o objeto impe-se ao sujeito, mais do que o
sujeito ao objeto. Busca-se, com isso, aumentar a possibilidade de se criarem evidncias
aceitveis por todos (DEMO, 1985).
Demo (1985) critica esta perspectiva, indicando que h um processo dinmico de
mtuo condicionamento entre objeto e sujeito, e que, considerando-se a sociedade como um
campo carregado de valores, a busca pela iseno de valor uma tomada de posio. Este
autor no considera a emergncia de juzos de valor por si s como um problema
metodolgico, uma vez que todas as pesquisas os contm. So considerados como problemas
metodolgicos, na posio assumida pelo autor, a dogmatizao dos pontos de vista, a
eliminao do ideal da objetivao, a negao de distines lgicas e tambm a negao dos
pressupostos subjetivos dos cientistas, quando estes buscam aparentar-se como representante
de verdades evidentes (DEMO, 1985). Para Demo (1985), a compreenso dos objetos comea
pelo que j se compreendeu anteriormente:

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No h cientista fora de uma tradio histrica; no h sujeito cognoscente fora de

uma constelao social. A objetividade um resultado do sujeito, um tipo de
construo; no uma propriedade do objeto, porque, ainda que fosse, para ser
conhecida teria que ser captada, ou seja, pressuporia o processo de captao.
Equivale a dizer que a ideia de objetividade no dada, mas construda. E desiste-se
de encontrar um fundamento ltimo da cincia, fixando-se como critrio mais
importante de cientificidade a crtica mtua (DEMO, 1985, p. 97).

Trata-se de uma posio identificada pelo autor como hermenutica, na qual os objetos
da cincia so histricos, e em ltima instncia, coincidem com os sujeitos. O autor apresenta
duas subposies hermenuticas, a objetivada e a poltica, das quais assume a posio
objetivada. Nesta posio, um critrio importante de cientificidade o conhecimento
objetivado, isto , treinado nos quadros metodolgicos de controle da prpria subjetividade,
na perspectiva de objetivao. Busca-se que na pesquisa haja primazia do argumento sobre a
justificao ideolgica e que haja mais descrio de fatos do que deturpao deles. Na
hermenutica objetivada se admite a convivncia com valores, dentro da distino
fundamental de que, sendo eles um pressuposto normal, o erro estaria apenas em confundi-los
com fatos. (DEMO, 1985, p. 98)
Lenk (1990) traz apontamentos importantes sobre a relao sujeito e objeto do ponto
de vista epistemolgico, que tambm incorporamos para ajudar a compreender as relaes
entre Cincia e sociedade. Em estudo sobre a epistemologia das Cincias Sociais, o autor
aponta que por mais que sejam frequentemente tidas como objetivas e isenta de valoraes, as
teorias tambm esto repletas de valores e preceitos: a razo terica possui um fundamento
tico, estando sob o 'primado da razo prtica' sendo, portanto, dependente dos valores,
decises normativas e parmetros, alm de basear-se, pragmaticamente, em formas de vida
previamente dadas e em seus valores (LENK, 1990, p. 80).
Sendo assim, indica que as teorias devem ser compreendidas como parte de um
contexto histrico e social e que no apresentam validade ilimitada, para alm do campo
cientfico em que foram formuladas. As teorias, no mbito das Cincias Sociais, so
compreendidas por este autor como quase-explicaes, por terem validade somente dentro
de condies histricas especficas de nossas sociedades. Nesta perspectiva, as quaseexplicaes podem se constituir como

pressuposies sistemticas que orientam uma

fundamentao ou argumentao explicativa. So inexatas, apontam tendncias, mas admitem

excees (LENK, 1990).
Para Lenk (1990), a compreenso das quase-explicaes como fundamentos

22
cientficos das Cincias Sociais favorece a caracterstica de sistematizadora da realidade desta
Cincia, sem que esta se restrinja busca por leis universais descontextualizadas dos
processos histricos e sociais. Por serem tambm carregadas de valores vinculados a estes
processos Lenk (1990) destaca a importncia de evidenci-los:

O problema dos valores e da liberdade de valores das Cincias Sociais pode

encontrar soluo ou, ao menos, ser aguado atravs de uma clara regulamentao
da linguagem, de conceitos precisos e de uma distino entre sentenas de carter
filosfico-epistemolgico e as de carter emprico (LENK, 1990, p. 103).

As definies apontadas at aqui colocam o conhecimento como parte da luta social e

no como um fenmeno abstrato e margem da sociedade, ainda que o campo cientfico (com
a sua autonomia parcial) crie a iluso de que a cincia esteja margem do que acontece fora
dela. Ao criar esta iluso, a cincia tende a fazer esquecer que ela s resolve os problemas
que pode colocar ou s coloca os problemas que pode resolver" (BOURDIEU, 1983, p. 139).
Neste sentido, torna-se importante apontar os valores sociais em disputa nos processos
histrico reais em questo, posicionando-se quanto a estes e buscando uma maior
aproximao possvel da realidade e da totalidade.
Aprofundando-se nesta concepo de conhecimento como parte da luta social,
Bourdieu (1983) aponta que em um dado campo cientfico, est em jogo (como vimos) a
autoridade cientfica e o poder de produzir a representao legtima do mundo social, aspecto
que tambm est em jogo entre as classes no campo da poltica. A autoridade cientfica
compreendida pelo autor como uma tipo especfico de capital social, o capital cientfico, que
garante poder sobre os mecanismos de constituio do campo e que pode vir a ser
reconvertido em outras formas de capital (BOURDIEU, 1983).
Para Bourdieu (2004), a estrutura do campo definida a cada momento de acordo com
o estado das relaes de fora entre os protagonismos em luta, ou seja, os agentes de pesquisa.
Nesta luta tambm est em jogo a definio da cincia, processo compreendido por Bourdieu
(1984) como a delimitao do campo dos problemas, dos mtodos e das teorias que so
considerados cientficos por seus pares, de acordo com seus interesses especficos. Para este
autor,
a definio do que est em jogo na luta cientfica faz parte do jogo da luta cientfica:
os dominantes so aqueles que conseguem impor uma definio da cincia segundo
a qual a realizao mais perfeita consiste em ter, ser e fazer aquilo que eles tm, so
e fazem (BORDIEU, 1983, p. 128).

23
Assim, nesta concepo de campo cientfico, os conflitos epistemolgicos e
intelectuais so sempre conflitos polticos, de poder (BOURDIEU, 1983). Da mesma forma,
as transformaes dos campos se do por meio de estratgias de conservao e subverso da
estrutura do campo, conduzidas pelos seus cientistas, com suas posies polticas e seu capital
cientfico acumulado. Em seus estudos foi possvel verificar que quanto mais favorecida a
posio das pessoas na estrutura do campo, mais tendem a conservar ao mesmo tempo a
estrutura e sua posio, em uma luta pela preservao da autoridade e hierarquia cientfica
(BOURDIEU, 2004).
Bourdieu (2004, p. 41) indica que toda estratgia de um erudito comporta, ao mesmo
tempo, uma dimenso poltica (especfica) e uma dimenso cientfica, e a explicao deve
sempre levar em conta, simultaneamente, esses dois aspectos. A reviso realizada neste
estudo revela que os apontamentos de Bourdieu (1983, 2004) sobre campo cientfico se
aplicam, de um modo geral, Sade Coletiva brasileira, sendo de grande valia para a
compreenso das relaes entre este campo e o contexto social no qual est inserido. A
concepo de triedro da Sade Coletiva (FLEURY, 1988b), apontada acima como a relao
que se d neste campo entre saber, prtica poltica e ideologia, um dos indicativos de que a
concepo de campo cientfico de Bourdieu (1983, 2004) pode ajudar a compreender melhor
a teoria produzida pelo campo. Alm disso, esta aproximao j foi feita por outros autores
(LEVCOVITZ et al., 2002; NUNES, 1998; SILVA JUNIOR, 1998)
Neste sentido, usaremos a definio de cincia e campo cientfico apontadas acima
(BOURDIEU, 1983; 2004; DEMO, 1985), assumindo a mesma posio de Demo (1985) para
este estudo, tanto no que diz respeito forma de compreenso da Sade Coletiva na
caracterizao histrica e terica que ser feita compreendida como uma cincia e, por isso,
no-neutra quanto com relao aos pressupostos que norteiam a anlise que ser feita.
Aproxima-se, assim, da concepo hermenutica objetivada apontada por Demo (1985), para
se analisar a Sade Coletiva como um campo cientfico.
A reviso bibliogrfica realizada situa a emergncia do campo cientfico da Sade
Coletiva como parte de um processo de compreenso e crtica das propostas de Medicina
Preventiva e Medicina Comunitria, em um discurso sanitrio cujo eixo poltico alinhava-se
aos estudos de renovao da Medicina Social na Amrica Latina e que tinha como referncia
a teoria crtica histrico-social da doena (PAIM, 2008). As teses de Srgio Arouca, de 1975
(AROUCA, 2003) e de Maria Ceclia Ferro Donnangelo de 1976 (DONNANGELO;

24
PEIREIRA, 1979), so parte deste processo e so reconhecidas por muitos autores como os
marcos tericos iniciais para a constituio deste campo no Brasil (FLEURY, 1985a;
NUNES, 2006; PAIM; TEIXEIRA, 2006; PAIM, 2008).
Os apontamentos destes autores sobre a medicina, a sociedade e a prtica nos servios
de sade da poca foram um parmetro fundamental para as investigaes na rea e ajudaram
a descortinar um conjunto de problemas, apontando para duas asseres fundamentais,
segundo Fleury (1985a): 1) o cuidado mdico um processo de trabalho que intervm nos
valores vitais (biolgicos e psicolgicos) e uma vez que atende a necessidades humanas,
tambm uma unidade de troca, com um valor atribudo historica e socialmente; 2) a prtica
tcnica da medicina responde a exigncias definidas margem da prpria tcnica,
determinadas no todo organizado das prticas sociais, entre as quais se inclui.
Para Fleury (1985a) possvel identificar nestas duas obras as articulaes
fundamentais da medicina sociedade:

a) a manuteno, recuperao e reproduo da fora de trabalho, implicando na

diferenciao da ateno mdica de acordo com a insero dos indivduos na
estrutura produtiva; b) o consumo de mercadorias que, embora sejam produzidas
externamente medicina, s tm seu consumo efetivado atravs dela, o que implica
na crescente subordinao da prtica mdica logica de capitalizao; c) a
constituio da hegemonia poltico-ideolgica das classes sociais, atravs da
possibilidade de aumento do consumo dos servios mdicos, de sorte a atenuar os
antagonismos de classe, legitimando o Estado em suas realizaes no campo das
polticas sociais (FLEURY, 1985a, p. 91).

Em torno dos apontamentos destes dois autores foi se delineando uma nova
abordagem terica para as questes ligadas sade no pas, distinta da Medicina
Preventiva/Social e da Sade Pblica, que veio a se constituir no campo da Sade Coletiva.
Este processo ser melhor descrito no Captulo 1, mas apresentamos aqui alguns de seus
elementos tericos, para estabelecer um dilogo com o que Bourdieu (1983) aponta quanto
emergncia de um campo cientfico. Para Bourdieu (1983), a inaugurao de um campo novo
supe a derrubada de um antigo e se inicia com o que chama de inveno/contestao
hertica:
a inveno hertica (), colocando em questo os prprios princpios da antiga
ordem cientfica, instaura uma alternativa ntida, sem compromisso possvel, entre
dois sistemas mutuamente exclusivos. () Recusando todas as caues e garantias
que a antiga ordem oferece, recusando a participao (progressiva) ao capital
coletivamente garantido que se realiza segundo procedimentos regulados de um dos
contratos de delegao, eles [os fundadores de uma ordem cientfica

25
hertica]realizam a acumulao inicial atravs de um golpe de fora, por uma
ruptura desviando em proveito prprio o crdito de que se beneficiavam os antigos
dominantes (BOURDIEU, 1983, p. 139).

A relao estabelecida entre os apontamentos feitos pelos autores fundantes do campo

da Sade Coletiva resumidos acima por Fleury (1985a) e o saber acumulado pela
Medicina Preventiva/Social (antiga ordem cientfica, da qual faziam parte) aproxima-se do
processo descrito por Bourdieu (1983). A tica de anlise que estes autores propunham, bem
como as questes lanadas e a proposta terica para compreend-las eram distintas do que era
hegemnico at ento, levando a uma ruptura e criao de um novo campo.
Paim e Teixeira (2006) destacam a mudana que o estudo de Donnangelo
(DONNANGELO; PEIREIRA, 1979) trouxe para as discusses na rea, indicando que a
caracterizao das relaes entre o Estado e a assistncia mdica feita por esta autora rompeu
com as linhas de interpretao dominantes sobre a interveno estatal no setor. O diferencial
do estudo, segundo os autores, estaria na utilizao da dinmica das classes sociais para
explicar a ao estatal, compreenso que abriu novas perspectivas para o desenvolvimento de
estudos em poltica de sade, assim como formas alternativas de pensar as instituies e,
consequentemente, o planejamento e a gesto (PAIM E TEIXEIRA, 2006, p. 74). No
entanto, como veremos no captulo 1, apesar de buscar romper com a Medicina
Preventiva/Social e com a Sade Pblica, so os departamentos vinculados a estes saberes que
vo abrigar a nova abordagem nascente.
Desde sua criao, a Sade Coletiva um campo politicamente vinculado s polticas
pblicas e ao Estado, conforme aponta a definio deste e sntese de suas principais questes
tericas poca de seu nascimento feita por Fleury (1997):
A constituio da Sade Coletiva como campo do saber e espao de prtica social
foi demarcada pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de
determinao da sade pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre
teoria e prtica social a organizao social da prtica mdica, capaz de orientar a
anlise conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta. Assim, enquanto a
noo de determinao social nos remetia estrutura produtiva, subsumindo ao
econmico o poltico e o ideolgico, o conceito de organizao social da prtica
mdica situava-se ao nvel poltico, ainda que operando uma segunda reduo da
problemtica do poder, ao nucle-la a partir de sua dimenso de materializao
institucional (FLEURY, 1997, p. 25, grifo nosso).

Esta definio revela algumas das caractersticas que sero aprofundadas neste estudo.
Nota-se que o campo marcado, desde o incio, por uma concepo de mudana social e

26
setorial, expressa na existncia de estratgias de luta e na noo de determinao da sade
pela estrutura social. H nesta definio um entrelaamento explcito entre cincia e poltica,
ou seja, entre saber e poder, tanto no que diz respeito aos problemas com os quais o campo
trabalha, quanto ao tipo de anlise e estratgias de interveno para estes problemas.
atravs do aprofundamento deste entrelaamento apontado que se buscar identificar
as principais questes do contexto poltico da dcada de 90 que afetaram a produo terica
da Sade Coletiva. Para tanto, o referencial terico-metodolgico que orienta este estudo ser
composto pelos apontamentos de Bourdieu (1983, 2004) e Lowi (1994) sobre campo
cientfico e sobre as relaes entre Cincia e Estado, respectivamente.
Ao que j foi apontado at aqui quanto ao campo cientfico, acrescentam-se as
questes apontadas por estes autores sobre o tema das relaes entre Cincia e Estado. Dada a
natureza das instituies de pesquisa e do Estado nas sociedades capitalistas, Bourdieu (2004)
destaca a importncia de se analisar a construo social dos objetos e temas de estudo
propostos pelas instncias estatais aos cientistas. Lowi (1994) se debruou sobre este aspecto
de maneira aprofundada. Estudando as relaes entre a cincia poltica estadunidense e os
momentos polticos do pas, caracterizou alguns aspectos do papel da cincia em um governo
burocrtico moderno:
A cincia parte integrante do novo Estado burocratizado em pelo menos duas
dimenses: a primeira destaca um compromisso com a construo da cincia como
instituio, isto , uma obrigao do governo para com a cincia. A segunda implica
uma obrigao com o governo por parte da cincia ou seja, um compromisso com
a tomada de decises em bases cientficas. Esse aspecto tem sido bem definido como
uma tendncia para a tecnocratizao, o que para mim significa 'prever para
controlar' (Lowi, 1994, p. 6).

Aprofundando-se sobre as tais obrigaes, Lowi (1994) constatou que, poca de

seu estudo, na cincia poltica estadunidense os termos do discurso eram determinados pelo
poder, levando-o a afirmar: Efetivamente no somos os mestres que pensvamos ser
(LOWI, 1994, p. 3). Neste sentido, constata profundas relaes entre as questes polticas
enfrentadas pelo Estado (por exemplo, as mudanas de regime poltico dos Estados Unidos ao
longo da Histria) e os temas e disciplinas com maior fora no campo estudado (LOWI,
1994).
Suas reflexes podem ajudar a compreender as relaes entre a agenda de pesquisas da
Sade Coletiva e as demandas do governo/Estado brasileiro e sero incorporadas anlise,
como uma aproximao entre estes dois campos, no decorrer deste estudo. Entendemos que

27
esta aproximao pode ser feita, uma vez que h na Sade Coletiva uma apropriao das
cincias sociais e humanas para a compreenso do processo sade-doena, e por isso se pode
considerar o campo como suscetvel s determinaes existentes nestas cincias. Alm disso,
nosso resgate histrico mostrou que esta proximidade entre o momento poltico do Estado
brasileiro e as questes discutidas pela Sade Coletiva est presente desde sua origem e
permeia o campo, como se ver a seguir. Esta , inclusive, a primeira constatao de um dos
estudos que se dedicou a analisar a produo terica deste campo:

Um primeiro fato constatado nessa pesquisa aponta para uma harmonia de discusso
do debate acadmico com o debate poltico na trajetria da poltica de sade. Ou
seja, os estudos acadmicos, de uma forma ou de outra, com pequenas defasagens de
tempo, buscaram compreender, explicar, analisar e criticar o processo poltico vivido
pelo setor sade em cada fase da poltica, contribuindo de forma direta ou indireta na
definio da poltica de reforma setorial (LEVCOVITZ et al., 2002, p. 31).

Aclaradas as definies de Cincia e campo cientfico que sero utilizadas neste

estudo, e aps situar a Sade Coletiva como um campo politicamente implicado e vinculado
s polticas estatais, faz-se necessrio apresentar algumas das interpretaes tericas sobre o
Estado, tema bastante presente em todos os captulos. Para isso, tomamos como base as
contribuies de Carnoy (1988), que se dedicou no estudo em questo a explorar os diferentes
conceitos de Estado a partir de uma perspectiva de classe, bem como das diferentes polticas
de mudana social que estes conceitos implicam.
Para este autor, duas interpretaes so identificadas como fundamentais para a
compreenso de abordagens mais recentes sobre o Estado: a viso tradicional/clssica de
bem comum e a viso marxista. Destas duas decorrem, fundamentalmente, as demais
interpretaes, ainda que existam diferenas internas tambm entre estas. Para Carnoy (1988)
as teorias do Estado so teorias de poltica e nesta perspectiva que o autor as analisa.
Indicaremos, a seguir, alguns aspectos dos principais conceitos apontados pelo autor.
A viso do Estado como um bem comum apontada por Carnoy (1988) como tendo
bastante fora no mundo ( reconhecida como dominante nos Estados Unidos da Amrica,
pas de origem do autor) e remete a formulaes tericas bastante antigas. H muitos
desenvolvimentos contemporneos desta teoria, que variam em muitos aspectos, mas mantm
alguns traos que podem ser considerados como caractersticas centrais destas abordagens.
Destes, o principal trao que estas anlises trazem implcita a ideia de que os governos
existem para servir aos interesses da maioria, ainda que, na prtica nem sempre isso acontea.
Nesta perspectiva, o governo estaria a servio do povo, colocado l pelo povo para cumprir

28
sua funo, e os indivduos, em exerccio de suas funes polticas, determinariam as leis que
governam e regem a sociedade. O espao poltico compreendido como uma arena de disputa
de diferentes interesses, passvel de ser penetrada e ocupada por todos os grupos sociais
existentes. O Estado asseguraria, assim, que a competio entre indivduos e grupos
permanecessem em ordem, enquanto suas aes seriam dirigidas aos interesses coletivos do
todo social (CARNOY, 1988).
Nesta concepo, o Estado dotado de um certo poder prprio e capaz de decidir
sobre os problemas, sobre a legislao e sobre o desenvolvimento econmico e social de um
pas. Por meio de eleies, a populao decide qual grupo de lderes polticos deseja que
conduza este processo de tomadas de deciso. So reconhecidos pelo autor como
desenvolvimentos contemporneos desta vertente as vises pluralista e corporativista do
Estado, alm das interpretaes liberais do Estado, modernas e clssicas. (CARNOY, 1988).
Sob diferentes vertentes, afirma-se a ideia de que o Estado um Estado de cidados.
A interpretao marxista recusa o fundamento do bem comum e as premissas
pluralistas sobre a relao entre o Estado e a sociedade civil. Os fundamentos do pensamento
marxista neste mbito remetem s contribuies de Marx, Engels e Lenin sobre poltica e
Estado, caracterizados por Carnoy (1988) como teorias polticas marxistas tradicionais.
Nesta concepo, a base da estrutura social e tambm da conscincia humana est nas
condies materiais da sociedade, de maneira que a forma do Estado emerge das relaes de
produo e no do conjunto das vontades humanas, como sustenta a viso do bem comum:

Marx, ao contrrio, colocou o Estado em seu contexto histrico e o submeteu a uma

concepo materialista da histria. No o Estado que molda a sociedade mas a
sociedade que molda o Estado. A sociedade, por sua vez, se molda pelo modo
dominante de produo e das relaes de produo inerentes a esse modo
(CARNOY, 1988, p. 65).

Partindo de uma compreenso da sociedade capitalista como uma sociedade de classes

dominada pela burguesia, o Estado, emergindo das relaes de produo existentes na
sociedade, no representaria o bem comum, mas sim expressaria a estrutura de classes
inerente ao processo produtivo, expressando tambm a dominao da burguesia. Uma vez que
a burguesia (a classe capitalista) tem o controle sobre processo produtivo e sobre o trabalho,
essa classe estende seu poder ao Estado e suas instituies. Assim, segundo esta interpretao,
o Estado seria um instrumento essencial de dominao de classes na sociedade: Ele [o
Estado] no est acima dos conflitos de classes mas profundamente envolvido neles. Sua

29
interveno no conflito vital e se condiciona ao carter essencial do Estado como meio da
dominao de classe. (CARNOY, 1988, p. 67).
O Estado capitalista, na concepo marxista, se origina da necessidade de controlar
conflitos sociais entre os diferentes interesses econmicos, sendo este controle exercido pela
classe economicamente mais poderosa na sociedade. Surge, assim, como resposta

necessidade de mediao do conflito entre classes (fundamentalmente entre trabalhadores e

burguesia, e suas fraes) e manter a ordem burguesa, ou seja, reproduzir o domnio
econmico da classe capitalista, garantindo suas propriedades e interesses (CARNOY, 1988).
O outro aspecto fundamental da teoria sobre o Estado nas primeiras interpretaes
marxistas, que este apresenta uma funo repressiva, que serve classe dominante, sendo
por isso caracterizado como brao repressivo da burguesia. Segundo Carnoy (1988), esta
funo apontada por Lenin como a funo primordial do Estado burgus: a legitimao do
poder, da represso, para reforar a reproduo da estrutura e das relaes de classes
(CARNOY, 1988, p. 71). Nesta definio, o sistema jurdico tambm compreendido como
um instrumento de represso e controle, uma vez que estabelece regras de comportamento,
leis e punies que se ajustam aos valores e interesses da classe dominante. Registra-se que a
maioria dos analistas do Estado reconhece a funo de represso como uma de suas principais
caractersticas, incluindo a vertente do bem comum, mas a especificidade da teoria marxista
o reconhecimento do Estado capitalista como aparelho repressivo de uma das classes, a
burguesia (CARNOY, 1988).
Dentro das perspectivas analticas do Estado na perspectiva de classe nas quais se
inclui o pensamento marxista tradicional Carnoy (1988) destaca analistas e vertentes
marxistas modernas, algumas das quais apontaremos aqui, situando-as e resgatando-as ao
longo do estudo quando necessrio. A primeira das contribuies marxistas modernas
destacada por Carnoy (1988) a concepo de Estado de Antonio Gramsci. Na concepo
gramsciana, o Estado um ponto-chave para a compreenso da aceitao da sociedade de
classes pelas classes dominadas. Esta aceitao seria resultado da hegemonia da classe
capitalista, uma forma de dominao consensual de classe, que se expressaria no domnio das
normas e dos valores da classe dominante na sociedade. Para a formao deste consenso,
fundamental a atuao de intelectuais, tanto dentro quanto fora do Estado, com a funo de
legitimar o desenvolvimento capitalista, nas diferentes instncias da sociedade. O Estado,
como aparato ideolgico e repressivo, teria como funo legitimar a hegemonia da classe

30
capitalista. Segundo Carnoy (1988):

a principal crise do desenvolvimento capitalista para Gramsci no econmica, mas

hegemnica. somente quando o "consenso" subjacente ao desenvolvimento
capitalista comea a desmoronar que a sociedade pode se transformar. A poltica
revolucionria , portanto, a luta contra a hegemonia, incluindo o desenvolvimento,
como parte dessa luta, de uma "contra-hegemonia", baseada nos valores e cultura da
classe operria (CARNOY, 1988, p. 12).

Outra perspectiva identificada por Carnoy (1988) a concepo de Estado do

chamado marxismo estruturalista, vertente na qual se situa a compreenso de Louis Althusser
e os primeiros escritos de Nicos Poulantzas, segundo o autor. Nesta vertente, rejeita-se a
noo do homem como sujeito/agente da Histria, uma vez que os indivduos so
compreendidos como suportes ou portadores de relaes estruturais. Os sujeitos da
Histria seriam as classes sociais (as relaes de produo), desenvolvendo-se em um modo
especfico de produo e entrando em conflito, e no os atores individuais como agentes livres
(CARNOY, 1988).
Nesta compreenso, a ideologia ponto crucial para a reproduo das relaes de
produo, de modo que ainda que se sintam livres e ajam de forma responsveis pelos seus
atos, os indivduos estariam sujeitos e submissos a uma ideologia que age como uma
autoridade superior. Desta forma, por meio da sujeio ideologia dominante, colocam-se
'voluntariamente' no contexto dos aparelhos ideolgicos, tendo sua liberdade definida por
estas instituies. Nesta perspectiva, a vitria da classe dominante nestes aparelhos
ideolgicos que permite que sua ideologia seja neles instalada e difundida (CARNOY, 1988).
Carnoy (1988) aponta que, para os autores em questo,

a funo do Estado ideolgico-repressiva, mas sua natureza de classe

estruturada" pelas relaes econmicas fora do Estado. Ao mesmo tempo que o
Estado, para cumprir seu papel de classe, necessariamente "relativamente
autnomo" frente a essas relaes econmicas (sociedade civil), ele tambm o
lugar onde o(s) grupo(s) capitalista(s) dominante(s) organiza(m) as fraes
concorrentes da classe capitalista em "classe-unidade" (hegemonia). () Assim, a
luta de classes relegada sociedade civil; o Estado e a poltica so a arena das
fraes da classe capitalista em sua tentativa de mediar essa luta (CARNOY, 1988,
p. 12).

O ponto de vista de Claus Offe caracterizado por Carnoy (1988) como uma outra
vertente de interpretao do Estado vinculada ao pensamento marxista. Esta vertente se baseia
nas teorias da burocracia de Max Weber e com base nestas ideias, Offe aponta que a

31
burocracia de Estado representa os interesses dos capitalistas, uma vez que o Estado depende
da acumulao de capital para se manter existindo como tal. No entanto, Offe compreende
que o Estado capitalista independente de qualquer controle sistemtico, direto ou estrutural,
da classe capitalista. Nesta concepo, a poltica e as contradies do desenvolvimento do
capitalismo se dariam internamente no Estado, essencialmente. O Estado seria o intermedirio
de reivindicaes dos trabalhadores e, ao mesmo tempo, um sujeito poltico que organiza a
acumulao do capital. Neste sentido, seria tambm o local onde se expressam as principais
crises do capitalismo avanado (CARNOY, 1988).
A ltima abordagem que ser apresentada aqui a concepo do Estado como arena
do conflito de classes. Esta vertente caracterizada por Carnoy (1988) como inspirada em
alguns aspectos da obra de Gramsci, mas que se desdobraram em distintas vertentes
interpretativas sobre o Estado, muitas delas vinculadas a experincias de Partidos Comunistas,
Socialistas e Social-democratas na Europa, agrupando, assim, matrizes polticas distintas.
Nesta perspectiva, de um modo geral, o Estado seria moldado pelas relaes sociais de classe,
mas tambm contestado por estas, tornando-se produto da luta de classes. Assim,

a poltica no simplesmente a organizao do poder de classe atravs do Estado

pelos grupos dominantes da classe capitalista e o uso desse poder para manipular e
reprimir os grupos subordinados; tambm o lugar de conflito organizado pelos
movimentos sociais de massa para influenciar os planos de ao do Estado, para
ganhar o controle dos aparelhos do Estado e dos aparelhos polticos fora do Estado
(CARNOY, 1988, p. 14).

Algumas das vertentes decorrentes deste tipo de interpretao sobre o Estado apostam
na possibilidade de novas formas de participao e democracia transformarem o
relacionamento entre indivduos e Estado, indo alm dos limites formais da democracia
burguesa/liberal. Contrapem-se, assim, interpretao marxista tradicional que
compreende o Estado capitalista como uma fachada democrtica, como vimos
anteriormente (CARNOY, 1988).
Com estas breves notas, buscamos apenas situar algumas das distintas interpretaes
de um tema to complexo como o Estado, uma vez que faremos meno a algumas destas
ideias ao longo dos prximos captulos. Veremos que a questo do Estado permeia este estudo
e est presente em todos os captulos, ora de maneira indireta, ora de maneira direta. Cabe
destacar que no captulo em que procede a contextualizao da poltica de sade nos anos 90,
no foi possvel em virtude do curto tempo disponvel e de este no ser o objeto central da

32
dissertao realizar uma anlise prpria e orientada por um referencial terico-metodolgico
elaborado especificamente para este fim, o que implicaria basear-se em alguma destas
interpretaes sobre o Estado. O que foi feito foi uma sistematizao de anlises da poltica de
sade do perodo feita por autores que se dedicaram a este tema.
Assume-se a limitao metodolgica desta opo e entre estas limitaes est a de
que este captulo ficou orientado pelas concepes de Estado destes autores, seja de maneira
implcita ou explcita. No entanto, com base na reviso realizada, possvel apontar que os
principais autores utilizados no captulo em questo, especialmente quando buscam analisar
as disputas entre os atores na arena da poltica de sade, situam-se ora prximos aos
desenvolvimentos contemporneos da concepo do Estado como um bem comum, ora
prximos concepo do Estado como arena do conflito de classes (CARNOY, 1988).
Com algumas excees, a maior parte dos autores utilizados nos demais captulos
tambm parecem situar-se entre estas duas concepes. Uma boa ilustrao da forte presena
da concepo do Estado como bem comum entre os atores/autores do movimento
sanitrio/Sade Coletiva um depoimento presente em Faleiros et al. (2006) de um dos
partcipes do processo de luta pelo direito sade no pas:
O Movimento dos Sem-Terra, que discute o acesso terra, tem uma relao crtica
com o direito, porque entre outras coisas eles dizem lei injusta no lei, o direito
injusto no direito, o acesso terra algo maior do que uma norma escrita pelo
parlamento, que feita por grandes latifundirios.() o movimento sanitrio ()
tem um discurso jurdico legalista do tipo a lei, tem que cumprir a lei, viva a
legalidade. () O movimento sanitrio considera a lei uma vitria, enquanto
outros movimentos sociais tm a lei como adversria (JACQUES, H apud
FALEIROS et al., 2006, p. 194, grifos do autor).

Para o entrevistado, esta uma diferena importante entre o movimento sanitrio e

outros movimentos sociais como o citado acima, indicando que o primeiro d pouca nfase
contradio entre legalidade e legitimidade e entre direito e lei. Esta relao com a lei e o
direito indica uma certa compreenso sobre Estado e sobre mudana social, que, como
veremos, tornou-se hegemnica no movimento sanitrio.
Como j apontamos, ainda que o foco do estudo seja a produo terica da Sade
Coletiva na dcada de 90, compreendemos como necessria uma reviso do desenvolvimento
histrico e terico do campo nas dcadas anteriores. Sendo assim, o estudo desenvolvido na
presente dissertao est dividido em quatro captulos, a saber: O primeiro captulo busca
situar o marco histrico de constituio da Sade Coletiva como um campo cientfico, para na

33
sequncia caracterizar de maneira mais aprofundada seu desenvolvimento terico nas duas
primeiras dcadas de sua existncia. No segundo captulo analisaremos as diferentes
concepes de mudana social no movimento sanitrio e em outros movimentos de luta pela
sade existentes no perodo, tema identificado por muitos autores como de grande relevncia
para a compreenso dos caminhos terico-metodolgicos trilhados pela Sade Coletiva.
Busca-se nestes dois primeiros captulos uma caracterizao geral deste campo e dos
atores envolvidos com sua produo terica, de modo a contextualizar a situao deste
quando se inicia a dcada de 90, recorte histrico escolhido para aprofundamento neste
estudo. Nos captulos seguintes busca-se realizar este aprofundamento, sendo o captulo 3
uma contextualizao das questes mais relevantes da poltica de sade na dcada de 90, e o
captulo 4 est dedicado caracterizao e anlise da produo terica da Sade Coletiva
brasileira deste perodo.

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Captulo 1 A Sade Coletiva brasileira nos anos 70 e 80

mais um corao que deixa de bater

Um anjo vai pro cu
Deus me perdoe mas vou dizer
O doutor chegou tarde demais
Porque no morro
No tem automvel pra subir
No tem telefone pra chamar
E no tem beleza pra se ver
E a gente morre sem querer morrer
(Z Keti)

A literatura sobre a histria do movimento sanitrio e da Sade Coletiva no Brasil

vasta e h diferentes periodizaes, de acordo com a perspectiva de anlise. Optou-se, neste
captulo, por apresentar inicialmente como se deu o processo de constituio da Sade
Coletiva como um campo cientfico, para em seguida caracterizar seu desenvolvimento
terico nas duas primeiras dcadas de existncia. Esta diviso meramente didtica, como se
ver adiante.
Como vimos, os estudos iniciais do campo tm grande relao com o contexto das
polticas e da situao de sade da dcada de 70 (ESCOREL, 2009; FLEURY, 1988; NUNES,
2006; PAIM, 2008) e este ser o ponto de partida para esta reviso. Nesta dcada, durante a
ditadura militar, a oferta de servios de sade no mbito da Previdncia Social mostrava-se
insuficiente e pouco eficaz para lidar com as questes de sade enfrentadas pela populao. A
industrializao acelerada fomentada no perodo, as condies de intensa explorao no
trabalho, a precria infraestrutura urbana e a baixa incorporao dos trabalhadores ao mercado
formal de trabalho originaram um conjunto de problemas que tambm se expressavam no
setor sade (STOTZ, 2005). Para Escorel (2009), a poltica econmica que o regime
implementava era geradora de doenas e riscos sade, acarretando pssimas condies de
vida e sade para a populao, ao mesmo tempo em que diminua a oferta e a qualidade dos
servios pblicos de assistncia sade.
De um modo geral, as aes do Estado neste perodo voltaram-se principalmente para
estimular e apoiar o setor privado. A Constituio vigente no perodo (promulgada em 1969)
conferia prioridade iniciativa privada para organizar e explorar atividades econmicas no
pas (OLIVEIRA; FLEURY, 1985). No setor sade a interferncia estatal tinha esta mesma
orientao, o que pode ser constatado por meio da caracterizao da Previdncia Social e da
poltica de assistncia mdica no ps-64, feita por Oliveira e Fleury (1985).

35
Estes autores identificam quatro caractersticas principais do modelo de Previdncia
Social desta poca, a saber: 1) Cobertura previdenciria expandida de forma a abranger quase
a totalidade da populao urbana e parte da populao rural, compreendendo-se a assistncia
mdica como um direito consensual e no natural; 2) Poltica nacional de sade orientada
para privilegiar a prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em
detrimento de medidas de sade pblica de carter preventivo e de interesse coletivo; 3)
Fomento criao de um setor privado prestador de servios em sade e de um complexo
mdico-industrial, responsvel por elevadas taxas de acumulao de capital nas grandes
empresas de produo de medicamentos e equipamentos mdicos; 4) Desenvolvimento de um
padro de organizao da prtica mdica orientado para a lucratividade do setor sade,
permitindo a capitalizao da medicina e utilizando-se de instrumentos que garantiam
privilgios aos produtores privados destes servios (OLIVEIRA; FLEURY, 1985).
A estas caractersticas, soma-se a progressiva eliminao dos trabalhadores da
participao nos processos decisrios relacionados Previdncia desde o golpe militar,
compreendida por Oliveira e Fleury (1985) como parte de um processo de reorganizao das
relaes entre Estado e trabalhadores. Esta reorganizao, que se deu de maneira geral no
mbito do Estado durante a ditadura, levou ao fechamento de canais de participao da
sociedade civil, incluindo os relacionados Previdncia Social (OLIVEIRA; FLEURY,
1985).
Para Oliveira (1987), a partir de meados dos anos 70 instala-se uma crise polticofinanceira no modelo de organizao da ateno sade estruturado a partir de 1964,
caracterizada pelo autor como expresso setorial de uma crise mais abrangente no mbito do
Estado. Tratava-se de uma crise do regime autoritrio, que era simultaneamente econmica e
poltica, passando pela legitimidade perante a sociedade e por problemas identificados pelo
governo como de natureza fiscal (OLIVEIRA, 1987). Ocorria tambm, segundo Stotz (2005)
uma crise sanitria, expressa em problemas agudos de sobrevivncia da populao
trabalhadora, decorrentes da intensa e elevada acumulao de capital s expensas do trabalho
e da desproteo social (STOTZ, 2005, p. 12).
Neste contexto, o Estado inicia a elaborao de um conjunto de proposies voltadas
para o controle, a reforma e a racionalizao do modelo de assistncia sade vigente
(OLIVEIRA, 1987). Para Nunes (1998), este processo

36
cria condies para o surgimento de espaos para a realizao de embates polticos e
para a conformao de alianas entre grupos que se colocavam nas estruturas de
poder do governo, e se identificavam com ideias que vinham sendo discutidas em
outros setores da sociedade que ansiavam por mudanas polticas e sociais (NUNES,
1998, p.12).

Este perodo conhecido como reformismo autoritrio da ditadura militar, marcado

por estratgias voltadas para reduzir tenses sociais causadas pelas polticas econmicas
(STOTZ, 2005). Em linhas gerais, as polticas sociais do Estado neste perodo buscaram
evitar as consequncias desorganizadoras do processo intenso de acumulao de capital,
atravs da busca por uma normatividade reguladora das relaes de classe entre capital e
trabalho (ANDRADE1, 1982 apud STOTZ, 2005, p. 13). Dentre estas polticas, o II Plano
Nacional de Desenvolvimento (II PND) destacado por muitos autores como um conjunto de
aes e propostas na rea social que tiveram um papel relevante na constituio do campo da
Sade Coletiva (LEVCOVITZ et al., 2002; NUNES, 1998; PAIM, 2008) e alguns de seus
elementos sero abordados mais frente neste estudo.
Ao longo da dcada de 70, algumas instituies acadmicas de sade passaram a
desenvolver estudos que buscavam realizar uma leitura socializante dos problemas que a crise
da medicina mercantilizada evidenciava, apontando, entre outras coisas, sua ineficincia em
constituir um sistema de sade capaz de responder s demandas prevalentes no pas
(FLEURY, 1988b). A construo terica que se inicia neste perodo tem influncia de estudos
e movimentos alternativos ao modelo de ateno sade prestado pelo Estado que j se
fortaleciam desde os anos 50 (LEVCOVITZ et al., 2002). Estes novos estudos do origem a
um pensamento alternativo na rea da sade, levando ao desenvolvimento de um marco
terico referencial orientado pela determinao social do processo sade-doena nos
Departamentos de Medicina Preventiva espalhados pelo pas (ESCOREL, 2009). Destacam-se
deste processo as contribuies do argentino Juan Csar Garca, tido por muitos autores como
pioneiro na rea de Cincias Sociais e Sade na Amrica Latina, cuja produo intelectual
influenciou bastante o desenvolvimento terico do estudos citados (NUNES, 1989).
Aprofundando-se no contexto histrico de formulao destas teorias, identifica-se que
a renovao da Medicina Social latinoamericana e a Sade Coletiva nascem de esforos

ANDRADE, R. C. Poltica social e normalizao institucional no Brasil. In: CEDEC (Centro de Estudos de
Cultura contempornea) (org.). Amrica Latina: novas estratgias de dominao. 2. ed. Petrpolis: Vozes,
1982. p. 87-114.

37
cientficos voltados interpretao dos problemas de sade vinculados ao processo de
modernizao pelo qual a Amrica Latina passava nos anos 60 e 70 (STOTZ, 1997). As
caractersticas deste processo so sintetizadas por Stotz (1997) da seguinte maneira:
industrializao capitalista perifrica, com a expanso do trabalho assalariado, do
mercado interno e do papel do Estado em impulsionar tal processo,
institucionalizando os conflitos sociais gerados a includo o reconhecimento de
alguns direitos sociais (STOTZ, 1997, p. 274).

O referencial terico-metodolgico utilizado expressa um movimento de interpretao

crtica da modernizao (STOTZ, 1997). A partir dele chegou-se noo de que a produo
e distribuio dos riscos sanitrios entre as populaes so determinadas pelas estruturas
sociais, compreenso que foi fundamental no apenas para a crtica s polticas do setor, como
tambm ao modelo biomdico (PAIM, 2008).
Segundo Paim (2008), o entendimento do processo sade-doena como fenmeno
determinado social e historicamente alargou os horizontes de anlise e interveno na
realidade por parte dos intelectuais da rea da sade. O perodo que se estende de 1974 a 1979
marcado por pesquisas sociais e epidemiolgicas sobre os determinantes econmicos da
doena e do sistema de sade e pela discusso de propostas alternativas ao sistema de sade
vigente (NUNES, 1998). neste contexto que se d a elaborao e defesa das teses de Srgio
Arouca em 1975 (AROUCA, 2003) e Maria Ceclia Ferro Donnangelo em 1976
(DONNANGELO; PEIREIRA, 1979), que, como vimos, so tidos por muitos autores como
marcos tericos importantes para a constituio do campo de Sade Coletiva no Brasil
(FLEURY, 1985a; NUNES, 2006; PAIM; TEIXEIRA, 2006; PAIM, 2008).
Estas e outras produes tericas ligadas dinmica do processo sade-doena nas
populaes e suas relaes com o sistema social global passaram a circular nos
Departamentos de Medicina Preventiva e Social pelo pas, fomentando crticas construtivas
sobre a realidade de sade brasileira (NUNES, 2006). Por meio deste processo,
paulatinamente vai se constituindo o chamado movimento sanitrio, composto por intelectuais
atuantes nestas instituies de ensino e pesquisa em sade, articulados entre si e a segmentos
de movimentos estudantis e populares da poca (ESCOREL, 2009). O contato entre vrios
destes ncleos de estudos levou formao de uma rede na qual se difundiam pensamentos,
prticas, conceitos e estratgias, que conferiu organicidade ao movimento sanitrio
(ESCOREL, 2009).
No ano de 1976, durante a 32 Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o

38
Progresso da Cincia, foi criado o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), entidade
apontada por Paim (2008) como organizadora da reconstruo do pensamento em sade neste
perodo. Este e outros autores (ESCOREL, 2009; FLEURY, 1985a; NUNES, 1998) apontam
que a socializao desta produo acadmica crtica da rea da sade foi fortalecida por esta
entidade, por meio de encontros, discusses, publicao de livros e da revista Sade em
Debate.
O Cebes caracterizava-se como uma entidade suprapartidria, da qual participavam
intelectuais da rea da sade, movimentos sociais e integrantes de partidos polticos (PAIM,
2008). A identidade entre os diferentes sujeitos se dava em torno da questo da
democratizao da sade e a entidade buscava denunciar as iniquidades da organizao
econmico-social da poca, identificando-as no sistema de prestao de servios de sade,
alm de participar das lutas pela democratizao do pas e por uma outra racionalidade na
organizao de aes e servios de sade (PAIM, 2008). O grupo de maior fora poltica no
CEBES eram os membros do Partido Comunista Brasileiro (PCB), caracterizados por Cohn
(1989) como lideranas internas da entidade. Nunes (1998) destaca o importante papel que o
CEBES exerceu tambm na renovao do ensino em sade neste perodo, tanto por meio de
sua produo editorial, quanto pela problematizao dos projetos e polticas de sade do
Governo.
Dentre as vrias articulaes que propiciaram a difuso deste pensamento
transformador em sade no perodo, alm do CEBES, destaca-se tambm o Programa de
Estudos Scio Econmicos em Sade/Programa de Estudos Populacionais e de Pesquisas
Epidemiolgicas (PESES/PEPPE). Este programa era um dos elementos do II PND,
financiado pela agncia estatal Financiadora de Estudos e Projetos 2 (Finep) e executado pela
Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), da Fundao Oswaldo Cruz. (NUNES, 1998).
Para Nunes (1998), mesmo inserido no mbito das propostas racionalizadoras para a sade do
governo militar, o PESES/PEPPE contribuiu para a expanso da reformulao do pensamento
sanitarista no Brasil. A articulao entre vrios centros formadores, relacionando pesquisa e
ensino parte da proposta do PESES permitiu a difuso das questes estudadas tambm
para os servios de sade (NUNES, 1998).

Levcovitz et al. (2002) ressaltam que o fortalecimento do processo de institucionalizao da pesquisa que
se deu com a criao do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico e da Financiadora de
Estudos e Projetos estava vinculado e subordinado ao projeto desenvolvimentista do Estado no perodo.

39
O processo de interao entre instituies leva a uma aproximao entre os saberes da
Medicina Social e da Sade Pblica, constituindo uma nova abordagem, que passa a ser
denominada no Brasil de Sade Coletiva (Nunes, 1998). Para Fleury (1985a), a abordagem da
Sade Coletiva est delimitada pela especificidade de seu objeto, o coletivo, que remete
necessidade de construo do social, da coletividade em suas manifestaes histricoconcretas, como objeto de anlise e campo de interveno (FLEURY, 1985a). Esta definio
incorpora tanto as prticas sociais da medicina que procuram recuperar e manter a sade,
como tambm os processos que mantm a sade ou provocam a doena, assumindo como
objeto os corpos sociais e suas relaes e no apenas os corpos biolgicos (FLEURY, 1985a).
A criao da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva3 (Abrasco),
em 1979, reconhecida por Nunes (2006) como um momento importante para a
institucionalizao da Sade Coletiva enquanto um campo de conhecimento cientfico no
Brasil. A entidade criada durante a I Reunio sobre Formao e Utilizao de Pessoal de
Nvel Superior na rea de Sade Coletiva, promovida pelos Ministrios da Sade e da
Previdncia e Assistncia Social e pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)
(NUNES, 1998). Nunes (2006) reconhece que o momento de criao da Abrasco coincide
com o incio da utilizao do termo Sade Coletiva para nomear e agrupar parte da produo
terica em sade que vinha sendo feita no pas 4 . Segundo este autor, congregou-se nesta
associao o que havia sido produzido nas reas de Medicina Preventiva, Medicina Social,
Epidemiologia, Planejamento em Sade, Cincias Sociais em Sade e Polticas de Sade
(NUNES, 2006).
Num primeiro momento, a organizao e articulao da Abrasco se deu entre
profissionais da rea da sade, principalmente da rea acadmica e na sequncia a associao
busca se fortalecer, assim como ao campo, junto s agncias de financiamento de pesquisa da

poca, o nome da entidade era Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva. A mudana
para Associao Brasileira de Sade Coletiva ocorreu no ano de 2011.

No se quer com essa afirmao e nem com qualquer outra afirmativa generalizante que se far ao longo
deste estudo indicar homogeneidade na Sade Coletiva, tampouco no movimento sanitrio. Uma vez que
estamos considerando a Sade Coletiva como um campo cientfico na perspectiva de Bourdieu (1983, 2004),
reconhecemos a existncia de permanentes disputas conceituais e polticas no campo. Algumas destas
diferenas sero exploradas neste estudo, mas em muitos momentos, quando nos referimos ao campo como
um todo, trata-se daquilo que mais visvel e/ou compreendido como geral ou hegemnico pelo/a autor/a
em questo.

40
poca (FONSECA, 2006). Ao longo dos anos, a Abrasco foi se consolidando como um ator
poltico do setor sade no pas, representando, junto com o CEBES, o pensamento da rea,
na perspectiva crtica, suprindo-se de material analtico de seus associados para esse exerccio
poltico, e disponibilizando dados e anlises para a atuao desses atores (NUNES, 1998, p.
90). Nunes (1998) nota uma associao constante entre as atividades polticas do Cebes e da
Abrasco, percebendo em seu estudo que a identidade entre as duas entidades estava na luta
pela democratizao da sade e no reconhecimento do ensino em sade como espao
estratgico de atuao poltica.
Segundo Fonseca (2006), a Abrasco surge, se constitui e se consolida
institucionalmente na interligao entre formao profissional e atuao poltica. Para Barata
e Goldbaum (2006), a trajetria da associao compreende a atuao em trs eixos: formao
de recursos humanos em Sade Coletiva, produo de conhecimentos tcnico-cientficos e
poltica nacional de sade, com uma espcie de intermediao entre estes trs pontos. Ao
longo de sua Histria pelo menos at o perodo de anlise de nosso estudo parte
considervel dos membros das diretorias desempenharam papis institucionais de formulao,
articulao e conduo de polticas nestes trs eixos (BARATA; GOLDBAUM, 2006).
No que diz respeito atuao no mbito das polticas de sade, a reconstituio da
trajetria da Abrasco feita por Barata e Goldbaum (2006) revela um permanente trnsito de
parte dos membros da diretoria entre atividades acadmicas e espaos de formulao da
poltica estatal nos trs nveis de governo, o que aponta para uma funo de mediao e
legitimao desta instituio entre estas duas instncias. Em maior ou menor medida, este
trnsito se deu desde a criao desta instituio at o final dos anos 90, com maior fora nos
anos 80 (BARATA; GOLDBAUM, 2006). Faleiros et al. (2006) tambm destacam esta
funo da Abrasco de mediao entre academia e formulao de polticas desde sua criao
como uma de suas principais caractersticas.
Segundo Nunes (2006), na medida em que a Abrasco iniciava as atividades voltadas
construo e estruturao do campo, revelavam-se as dificuldades de se chegar a consensos
sobre a conceituao de Sade Coletiva. Para Fleury (1988b), mesmo com a heterogeneidade
existente sob o escopo da Sade Coletiva, a identidade em torno da adoo do coletivo
como objeto fez com que este novo paradigma orientasse as aes do movimento sanitrio,
desdobrando-se em experincias prticas, lutas polticas e produes tericas, que sero
apresentadas e analisadas a seguir.

41
Para Fleury (1985a), o objeto adotado remetia necessidade da busca de conceitos e
mtodos nas Cincias Sociais, uma vez que a Sade Coletiva procurava estudar os sujeitos,
grupos e relaes sociais referidos ao processo sade-doena e determinao social deste
processo (FLEURY, 1985a). O levantamento temtico dos estudos realizados pelo campo de
1974 a 1979 feito por Levcovitz et al. (2002) corrobora com esta percepo de Fleury
(1985a).
Estes autores destacam o forte respaldo das Cincias Sociais teoria produzida no
perodo, embasando as anlises das relaes Estado-Sociedade e do padro de interveno
estatal no mbito das polticas sociais5 (LEVCOVITZ et al., 2002). Buscava-se nestes estudos
a compreenso da crise da sade, enfocando tambm a prtica assistencial e a anlise de
propostas existentes no debate poltico da poca: ateno primria sade, extenso de aes
e servios de sade, descentralizao e experincias de reforma sanitria de outros pases.
(LEVCOVITZ et al., 2002).
Tambm marcante nestes primeiros anos as discusses terico-conceituais sobre
direito sade e o papel do Estado na interveno e configurao das polticas sociais
(LEVCOVITZ et al., 2002). Muitos estudos caracterizavam-se pela denncia do poder
centralizador do Estado e do carter tutelar das aes do governo (em particular o ps-74),
conformando um arcabouo terico crtico para a discusso poltica do setor sade
(LEVCOVITZ et al., 2002).
Condizente com a j referida perspectiva de interpretao do processo de
modernizao, estes estudos iniciais so marcados pela busca da compreenso histrica e
crtica da concentrao de renda e poder e da excluso de parcelas significativas da populao
dos benefcios da modernizao (STOTZ, 1997). Procurava-se demonstrar, por meio da
epidemiologia, que a modernizao em pases como o nosso produzia um perfil de
morbimortalidade que combinava, desigualmente, 'doenas do atraso' e 'doenas da
modernidade' (STOTZ, 1997, p. 275).
Fleury (1985a) indica que a incorporao das Cincias Sociais na Sade Coletiva

Alm de Donnangelo (1974, 1976) e Arouca (1975), Levcovitz et al. (2002) tambm destacam como
importantes os seguintes estudos: CORDEIRO, H. Determinantes de consumo de medicamentos: uma
contribuio crtica dos conceitos de necessidade e consumo em sade. 1978. Dissertao (Mestrado)
IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1978; MACHADO, R. A danao da norma: medicina social e a constituio
da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Graal, 1978 e LUZ, M. T. As instituies mdicas no Brasil:
instituio e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1979.

42
realizada neste perodo no se deu de forma aleatria. Para a autora, havia uma opo dos
pesquisadores pela adoo do mtodo histrico-estrutural, que conferia uma importante
especificidade produo de conhecimento cientfico pelo campo (FLEURY, 1985a). Minayo
(2001) destaca a contribuio deste referencial para a constituio do arcabouo terico do
movimento sanitrio e das lutas polticas desenvolvidas por este, constatando uma importante
vinculao da teoria com a prtica. Paim e Teixeira (2006) tambm chamam a ateno para
esta vinculao, afirmando que na dcada de 70
() encontram-se teses e revistas que estimularam e fundamentaram debates para a
atuao do nascente movimento sanitrio, sendo que a prpria natureza desse
movimento e os desafios da Reforma Sanitria tornaram-se objeto de estudos
acadmicos que estabeleciam pontes com a sociedade (PAIM; TEIXEIRA, 2006, p.
75).

Neste sentido, as experincias prticas e a luta poltica dos intelectuais do movimento

sanitrio vo ter grande influncia na produo terica da Sade Coletiva e sero
aprofundadas na sequncia. Nas dcadas de 70 e 80 se do muitas experincias prticas que
levaram formulao de um projeto por parte do movimento e busca de respostas tericas
nas instituies de pesquisa para responder s questes encontradas.
A seguir, indicaremos algumas destas experincias, buscando estabelecer relaes
entre prtica do movimento sanitrio e teoria da Sade Coletiva. Destaca-se que daqui em
diante sero abordadas experincias prticas e lutas polticas que no se deram
necessariamente aps a conformao do campo, mas tambm durante ou mesmo antes da
denominao de Sade Coletiva para a produo terica nascente.
Fleury (1988b) identifica que uma das frentes de atuao do movimento sanitrio em
seus primeiros anos de existncia foram os projetos de Medicina Comunitria, desenvolvidos
em servios de sade por instituies acadmicas. Para a autora, a estratgia do movimento
sanitrio neste perodo baseava-se no aprofundamento da conscincia sanitria dos vrios
atores polticos para alterar a correlao de foras existente no setor. Atuando na interface
ensino-servio, buscava ampliar a base de apoio s suas anlises e propostas relacionadas
situao de sade no Brasil, possibilitando o encontro dos intelectuais com outros
profissionais de sade e com o trabalhador adoecido que frequentava os servios (FLEURY,
1988b). A ampliao da conscincia sanitria era compreendida neste contexto, com base nos
apontamentos de Berlinguer (1978), como a tomada de conscincia de que sade era um
direito e que por ser um direito descuidado, eram necessrias aes individuais e coletivas

43
para alcan-lo (FLEURY, 1988b).
A abertura de espaos nas instncias estatais responsveis pelo setor sade, no perodo
de reformismo autoritrio da dcada de 70, possibilitou a incorporao de quadros tcnicos do
movimento sanitrio ao aparelho estatal. Esta insero favoreceu o desenvolvimento e o
estmulo financeiro a projetos institucionais que vo ajudar a constituir a base das propostas
deste movimento no que diz respeito transformao e organizao dos servios de sade
(ESCOREL, 2009). A ocupao destas brechas esteve acompanhada das mltiplas formas
de represso e controle existentes na lgica de funcionamento dos aparelhos do Estado do
perodo, de modo que o movimento sanitrio ocupava-as como um pensamento alternativo e
no hegemnico6 (ESCOREL, 2009). Nunes (1998) tambm reconhece esta caracterstica na
atuao do movimento neste perodo e aponta que as contradies produzidas pelo momento
poltico criaram condies para a produo de alternativas de mudanas da realidade. Em
meio dinmica de funcionamento do Estado, na qual a perspectiva conservadora convivia
com possibilidades de renovao, foram gestados vrios projetos embasados na Medicina
Comunitria e articulados s polticas pblicas, como os Projetos de Extenso de Cobertura
(NUNES, 1998).
Algumas universidades j desenvolviam experincias prticas com Medicina
Comunitria, mas foi por meio dos Projetos de Extenso de Cobertura que estas experincias
ganharam dimenso nacional (Nunes, 1998). Tambm inseridos no pacote de propostas
racionalizadoras do regime militar, dentro do II PND, estes programas baseavam-se na
integrao docente-assistencial e na extenso da cobertura de assistncia mdica, com
financiamento estatal (Finep, Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade
PPREPS e Programa de Interiorizao da Sade e Saneamento PIASS) e de agncias
internacionais (Organizao Panamericana de Sade OPAS, Fundao Kellogs, USAid)
(NUNES, 1998).

Nunes (1998) destaca dentre estes projetos o Programa de Medicina

Comunitria de Londrina PR, o Projeto de Sade Comunitria da Unicamp (em Campinas

SP), o Projeto de Atuao Mdica Simplificada para uma rea peri-urbana do estado do Rio

Ainda que a maior parte dos textos que abordam a histria e estratgia do movimento sanitrio utilizem a
expresso contra-hegemnico/a para definir seu pensamento e atuao, nesta reviso optou-se por substitulo por alternativo e/ou no hegemnico, uma vez que, na perspectiva gramsciana, contra-hegemonia
pressupe um bloco histrico capaz de fazer frente hegemonia da classe dominante, o que no se aplica ao
contexto.

44
de Janeiro (em Nova Iguau RJ) e o Projeto Montes Claros, realizado na cidade mineira de
mesmo nome.
Mesmo em meio a contradies em suas formulaes e execues, estes projetos
conseguiram aglutinar ideias das equipes dos servios e das universidades que exerciam a
crtica ao modelo assistencial vigente (NUNES, 1998). Dentre estes, muitos autores destacam
a contribuio do projeto Montes Claros para a formao das bases da proposta de sistema de
sade do movimento sanitrio (ESCOREL, 2009; FLEURY, 1995; GALLO, 1988; NUNES,
1998). Esta experincia definida por Fleury (1995) como um laboratrio de democratizao
da sade, no qual se pde aprimorar a produo de saberes sobre a causao social da
sade/doena, difundir uma nova conscincia sanitria e concretizar a estratgia de ocupao
e/ou criao de espaos poltico-institucionais. Nos encontros e seminrios da rea de Sade
Coletiva, os resultados desta experincia eram compartilhados, criando condies para
experimentaes e debates semelhantes em outras realidades (NUNES, 1998).
Ao mesmo tempo em que ocorria a integrao com os servios de sade, acontecia
tambm a ampliao da base institucional do movimento sanitrio no mbito acadmico para
as residncias (principalmente em Medicina Preventiva e Social) e demais ps-graduaes na
rea da sade (ESCOREL, 2009). Configurando-se como mais uma das formas de interface
entre ensino e servio, alguns Programas de Residncia foram criados na dcada de 70, mas o
fortalecimento desta modalidade de formao se deu na dcada de 80 (NUNES, 1998). Muitos
destes estavam alinhados produo terica da Sade Coletiva, tornando-se importantes
espaos de experimentao de inovaes no ensino e politizao dos debates, ambas
estratgias fomentadas principalmente pela Abrasco (NUNES, 1998).
Alm dos projetos de natureza acadmica, ocorreram tambm os chamados projetos
autnomos, vinculados ou no ao movimento sanitrio e Sade Coletiva, mas com
expresso na poltica e/ou no saber desta rea. A diviso das experincias prticas adotada
neste estudo entre projetos de natureza acadmica e projetos autnomos a proposta por
Bohadana7 (1982 apud STOTZ, 2005, p. 16) em estudo sobre os trabalhos de sade da dcada
de 70 e 80. Para esta autora, os projetos autnomos foram aqueles que se desenvolveram sem
financiamento do Estado e que tinham como principal objetivo a mobilizao e organizao

BOHADANA, E. Experincias de participao popular em aes de sade. In: INSTITUTO BRASILEIRO

DE ANLISES SOCIAIS E ECONMICAS (org.). Sade e trabalho no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1982.
p. 107-128.

45
poltica das comunidades, com apoio de Comunidades Eclesiais de Base (CEB) e dioceses da
Igreja Catlica (BOHADANA, 1982 apud STOTZ, 2005, p. 16). Para Stotz (2005), esta
diviso esquemtica, pois na prtica, as duas perspectivas coexistiram em algumas destas
experincias, e houve projetos que iniciaram com uma nfase e ao longo desenvolvimento
mudaram de perspectiva. A utilidade desta diviso est em identificar a linha principal do
trabalho educativo (STOTZ, 2005).
Estes trabalhos de mobilizao e conscientizao das comunidades se deram em um
contexto de fortalecimento das mobilizaes populares como um todo no pas ao longo da
dcada de 70, como expresso da resistncia e crtica ditadura militar, conforme aponta
Fonseca (2008). Destacam-se, alm das aes das CEB, o crescimento do movimento
sindical, de associaes de categorias profissionais e de movimentos sociais que articulavam
organizaes existentes em comunidades de baixa renda, como associaes de moradores e
grupos afins (FONSECA, 2008).
Algumas das experincias desenvolvidas nesta perspectiva foram as de Porto
Nacional, no norte de Gois (atualmente Tocantins), de Cabuu (Nova Iguau RJ) e Meio
Grito, no estado de Gois (STOTZ, 2005). Tambm neste contexto origina-se o movimento de
sade da Zona Leste de So Paulo, indicado por Stotz (2005) como o ponto mais avanado
das lutas populares pela sade no perodo.
No final da dcada de 70 iniciou-se um processo de articulao entre estas e outras
experincias de movimentos populares que se dedicavam ao tema da sade, que se deu por
meio de encontros (destacando-se os Encontros Nacionais de Experincias em Medicina
Comunitria) e pela criao, em um destes encontros, do Movimento Popular de Sade
MOPS8. As experincias locais de Educao Popular e esta trajetria de articulao nacional,
pautada numa aliana entre profissionais de sade e lideranas populares, fizeram avanar a
luta pelo direito sade e os questionamentos ao modelo vigente de ateno sade,
constituindo-se como contribuies fundamentais para o movimento sanitrio (STOTZ,
2005).
No mbito do Estado, a reativao da poltica eleitoral na dcada 70 trouxe consigo a
incorporao de quadros do movimento sanitrio a prefeituras progressistas eleitas pelo pas,

O embasamento terico e a estratgia poltica destas experincias e desta articulao sero aprofundados no
captulo 2, no mbito das discusses sobre a mudana social nos movimentos de luta pela sade.

46
levando a experincias alternativas de gesto e ateno sade em municpios como Niteri
RJ, Campinas SP e Londrina PR (ESCOREL, 2009). Alm das contribuies s anlises,
perguntas e respostas do movimento, estas experincias propiciaram uma mobilizao de
secretrios municipais de sade, que pouco a pouco constituram um novo sujeito poltico
coletivo no cenrio da sade (PAIM, 2008).
A experincia desenvolvida em Niteri RJ, em projeto elaborado pela prefeitura,
tambm continha vrios elementos semelhantes ao que veio a ser a proposta para a ateno
sade da Reforma Sanitria Brasileira. Desenvolvido no final da dcada de 70, o projeto
previa a implantao de uma rede de unidades municipais de sade, com responsabilidade
pelas aes bsicas de sade, saneamento e promoo social, prioritariamente em reas
habitadas por populao de baixa renda e com difcil acesso aos servios de sade(DAL POZ;
COSTA; TOMASSINI, 1981).
Para sua implantao, foi realizada uma diviso territorial do municpio de acordo com
caractersticas demogrficas, geogrficas sociais e do processo histrico de ocupao da
cidade, agrupando as reas de implantao de unidades de sade em duas grandes regies de
caractersticas semelhantes. Os pilares deste projeto, segundo Dal Poz, Costa e Tomassini
(1981), eram: Regionalizao do territrio; Hierarquizao dos Servios; Aumento da
Cobertura do atendimento mdico-sanitrio; Coordenao Interinstitucional; Relacionamento
com o sistema informal (caracterizado pela articulao com prticas de sade no realizadas
pelo sistema formal, mas utilizadas pela populao); Participao Comunitria; Equipe
polivalente (multiprofissional); Integralidade da ateno sade; e Financiamento multilateral
(incluindo-se a busca por recursos de rgos pblicos e privados, federais e estaduais, alm de
fontes externas para financiamento de programas e servios). A viabilizao do projeto se
daria por meio de aes desenvolvidas pela Secretaria Municipal de Sade integrada s
demais secretarias (DAL POZ; COSTA; TOMASSINI, 1981).
Ao longo destes anos de construo de um marco terico referencial, de experincias
prticas de aplicao destes conceitos e de atuao em espaos polticos institucionais no
mbito do Estado o movimento sanitrio foi se aglutinando em torno de uma proposta de
mudana social e setorial nomeada de Reforma Sanitria Brasileira (Paim, 2008). Arouca 9
(1988 apud PAIM, 2008, p. 158) define os dois sentidos no qual a Reforma Sanitria deve ser

AROUCA, A. S. A reforma sanitria brasileira. Radis, n. 11, p. 2-4, nov. 1988.

47
compreendida, sendo simultaneamente uma bandeira especfica e parte de uma totalidade de
mudanas:

O primeiro, enquanto objeto especfico, ou seja, no campo das instituies, do

aparelho de Estado e do setor privado, da produo de mercadorias e equipamentos
na rea de sade, na formao de recursos humanos para a rea. O segundo sentido,
assumindo-se o conceito ampliado de sade, como equivalente a nvel de vida e
portanto relacionado s condies de educao, habitao, saneamento, salrio,
transporte, terra, lazer, meio ambiente, liberdade e paz, a Reforma Sanitria se
apresenta como parte integrante de um conjunto amplo de mudanas da sociedade
(AROUCA, 1988 apud PAIM, 2008, p. 158).

Em sua dimenso especfica/setorial, a proposta de Reforma Sanitria sistematizada

no documento A Questo Democrtica da Sade(CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS
DE SADE, 1980), formulado e apresentado pelo Cebes no I Simpsio de Poltica Nacional
de Sade na Cmara dos Deputados (PAIM, 2008). Em linhas gerais, o documento propunha:
1) O reconhecimento do direito universal e inalienvel procura ativa e permanente de
condies que viabilizassem a preservao da sade; 2) O reconhecimento do carter scio
econmico global destas condies; 3) O reconhecimento da responsabilidade parcial, porm
intransfervel das aes mdicas propriamente ditas, individuais e coletivas, na promoo da
sade da populao; 4) O reconhecimento do carter social desse direito e da responsabilidade
que cabe coletividade e ao Estado em sua representao, pela efetiva implementao das
condies mencionadas. (NUNES, 1998). Estes quatro princpios formavam a plataforma
programtica para a sade do movimento sanitrio e a partir da apresentao deste documento
iniciou-se uma trajetria de tentar garanti-los por meio da atuao poltica no mbito do
Estado (NUNES, 1998).
Durante a dcada de 80, o movimento sanitrio avanou na ocupao de espaos
dentro do Estado, conseguindo, atravs de mobilizao, assumir os principais postos
responsveis pela conduo da poltica de sade no pas, influenciando e sendo influenciado
pelos projetos governamentais (FLEURY, 1988b). Oliveira (1988) traz alguns apontamentos
importantes sobre a trajetria do movimento at a ocupao destes postos-chave do Estado no
nvel federal, que tero implicaes para a atuao poltica e a produo terica destes atores.
Segundo Oliveira (1988), os intelectuais do movimento/campo que vieram a formular
e implementar polticas de sade no se originaram e nem foram inicialmente incorporados
nos ncleos centrais de deciso sobre o setor no pas. Pelo contrrio, o movimento sanitrio

48
percorre uma longa trajetria da periferia para o centro decisrio, uma vez que as instituies
nas quais se originou e se fortaleceu (ncleos de pesquisa, departamentos universitrios,
grupos internos no hegemnicos do Ministrio da Sade, instituies externas ao setor sade
e algumas secretarias municipais de sade) eram marginais10 em termos de poder no setor
(OLIVEIRA, 1988).
O autor destaca que a penetrao do movimento sanitrio no Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social, o INAMPS, (instituio nuclear do sistema de
sade poca) se inicia em 1982 e aprofunda-se a partir de 1985 e seus atores conquistam
mais poder dentro da instituio, sem, no entanto, obter seu controle nem eliminar a
competio interna. Desta forma, o movimento constituiu uma rede de sustentao dentro do
Estado autoritrio, que favoreceu a luta pela implantao da dimenso setorial do projeto da
Reforma Sanitria Brasileira (ESCOREL, 2009).
A trajetria at a inscrio da sade como direito de todos e dever do Estado na
Constituio Brasileira de 1988, garantindo a criao de um sistema nacional de sade com
financiamento estatal o Sistema nico de Sade (SUS) representou um processo de
intensa disputa poltica, bastante descrito na literatura da rea (ESCOREL, 2009; FALEIROS
et al., 2006; PAIM, 2008), que no ser objeto desta reviso.
Destaca-se deste processo, a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (VIII
CNS), no ano de 1986, compreendida como um ponto de interseco entre os vrios caminhos
do movimento sanitrio e das lutas populares em sade citadas neste texto (ESCOREL, 2009;
PAIM, 2008; STOTZ, 2005). A VIII CNS teve entre seus temas trs questes principais: a
sade como dever do Estado e direito do cidado; a reformulao do Sistema Nacional de
Sade e o financiamento do setor. Inserida no contexto de redemocratizao poltica, estes
temas tambm conferiam relevncia s relaes entre sade e democracia e os debates
propiciariam um encontro entre distintas ideias e experincias pelo pas. Este encontro ser
mais aprofundado no prximo captulo.
A forte vinculao entre a prtica do movimento sanitrio e a produo do saber na
Sade Coletiva, levou Fleury (1988b) a caracterizar trs pilares que sustentariam o campo,

10 Cohn (1989) destaca que nos anos 70 os Departamentos de Medicina Social e/ou Preventiva eram
marginalizados nas escolas mdicas, reconhecidas pela autora como instituies retrgradas. A busca pelas
Cincias Sociais para o entendimento de questes tcnicas era vista com ares de insanidade por outros
departamentos destas escolas.

49
que chamou de triedro da sade coletiva: conhecimento, conscincia sanitria e organizao
do movimento (ou ainda, saber, ideologia e prtica poltica). Neste sentido, estas experincias
aqui relatadas e a prtica poltica dentro das instituies vo ter significativa influncia na
teoria produzida neste campo no perodo analisado (PAIM, 2008).
Fleury (1988b) percebe dois momentos nos quais se torna mais ntida a entrada de
novos temas no campo da Sade Coletiva: num primeiro momento, as alianas realizadas com
movimentos profissionais e movimentos populares de luta pela sade, bem como as
experincias locais colocaram questes que se traduziram na necessidade de sair da crtica
genrica ao sistema, incorporando elementos tcnicos ao debate. Temas como
descentralizao, sistemas de informao e referncia, controle popular, entre outros so
incorporados ao projeto sanitrio e s discusses do campo; num segundo momento,
identificado pela autora como a partir de 1985, questes relacionadas administrao da
poltica de sade assumem grande importncia no campo. Concomitante absoro de um
grande nmero de profissionais nos cargos de direo do Estado, passam ao centro dos
debates temas como integrao, descentralizao, gesto democrtica, financiamento,
vigilncia sanitria, produo e controle de insumos, tecnologia, etc. (FLEURY, 1988).
Em anlise sobre a produo terica da Sade Coletiva na dcada de 80, esta autora
reconhece que o conceito de organizao social da prtica mdica/de sade se manteve
central nos estudos eque houve um deslocamento da nfase na questo da sade/doena para a
questo da prtica de sade em suas distintas perspectivas. Identifica temas e tendncias nas
investigaes na rea agrupando-as da seguinte maneira: 1) Estado, Polticas Sociais,
Acumulao e Legitimidade; 2) Instituies de sade e organizao da prtica mdica; 3)
Capitalismo, Processo de Trabalho e reproduo da fora de trabalho; 4) Da medicina
comunitria aos movimentos sociais urbanos (FLEURY, 1985a).
No primeiro grupo, estavam os estudos voltados compreenso do carter
contraditrio da interveno estatal atravs das polticas sociais, por meio da elucidao da
natureza do Estado, da anlise da estrutura assumida pela seguridade social e proteo sade
na Amrica Latina e das relaes de poder/disputas polticas internas ao setor sade
(FLEURY, 1985a).
O segundo grupo englobava estudos que procuravam demonstrar que a anlise poltica
de sade uma questo institucional, identificando as instituies de sade como ncleos
especficos de poder. So subdivididos em trs principais vertentes: a) estudo dos efeitos das

50
instituies mdicas, no nvel poltico e ideolgico; b) estudo das modalidades de prestao
de cuidado mdico e suas relaes com o Complexo Previdencirio de Assistncia Mdica; c)
anlises de penetrao das relaes capitalistas na prtica mdica, explorando ainsero do
setor sade no processo de acumulao capitalista (FLEURY, 1985a).
No terceiro grupo de tendncias, estudavam-se as especificidades dos padres de
morbidade e mortalidade caractersticos do subdesenvolvimento e suas relaes com a
estrutura produtiva capitalista, bem como as diferenciaes feitas nas polticas e instituies
de sade de acordo com as classes e fragmentos de classes sociais. Inseriam-se tambm neste
grupo os estudos de doenas ocupacionais, acidentes de trabalho e medidas de segurana,
recuperao ou amparo fora de trabalho (FLEURY, 1985a).
Por fim, o quarto agrupamento de tendncias seria um desdobramento direto das
pesquisas de compreenso e crtica da Medicina Comunitria, voltados s anlises das aes
de extenso de cobertura a partir da demanda colocada ao Estado pelos movimentos sociais
urbanos. Buscava-se compreender tanto a lgica de distribuio dos bens de consumo
coletivos nas zonas urbanas quanto a eficcia poltica dos movimentos e suas reinvindicaes
(FLEURY, 1985a).
Algumas das tendncias apontadas por Fleury (1985a) em seu estudo realizado no
meio da dcada podem ser confirmadas nos resultados do levantamento temtico e
caracterizao da produo terica do campo feita por Levcovitz et al. (2002). Em sua
periodizao, estes autores dividiram a dcada de 80 em dois perodos: de 1980 a 1986 e de
1987 a 1990. A marca dos peridicos do primeiro perodo (1980-1986) foi a denncia do
modelo hegemnico, atravs de diagnsticos da situao, embasando a necessidade de
transformao do sistema de sade (p. 53) (LEVCOVITZ et al., 2002). Ocorre tambm neste
perodo a publicao de algumas teses em livro, fortalecendo a difuso das ideias crticas
realidade scio-sanitria brasileira.
Destas, Levcovitz et al. (2002) destacam como relevantes e de grande influncia para
o campo, a tese sobre as empresas mdicas de Cordeiro, de 1981; o estudo sobre poltica
social e interveno estatal a partir da histria da previdncia social no Brasil, de Oliveira e
Fleury (1985); e a tese de Costa (1983)11 sobre a constituio da sade pblica no Brasil.

11 CORDEIRO, H. Empresas mdicas: um estudo sobre as transformaes capitalistas da prtica mdica no

Brasil. 1981. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva,
Universidade de So Paulo, So Paulo, 1981; COSTA, N. R. Estado e polticas de sade pblica: (1889-

51
Apontam tambm como relevantes para o debate sobre as prticas de sade os estudos sobre
tecnologias assistenciais e organizao de servios (LEVCOVITZ et al., 2002).
No segundo perodo da dcada (1987-1990), passam a surgir estudos cujo foco estava
na elaborao de estratgias para o planejamento e a gesto setoriais, tidos como mais
racionalizadores e voltados organizao do sistema e suas diretrizes (LEVCOVITZ et al.,
2002). Paim e Teixeira (2006) destacam que no final da dcada de 80 cresce o interesse por
questes terico-metodolgicos na rea de planejamento e gesto em sade, estimulado pela
experincia prtica de docentes e pesquisadores junto a secretarias estaduais e municipais de
sade, com desdobramentos relevantes para a dcada seguinte. Neste sentido, esta uma fase
marcada no s pela elaborao, mas tambm pela implementao de reformas na gesto,
planejamento e organizao de servios (PAIM; TEIXEIRA, 2006).
Segundo Paim e Teixeira (2006), ao final da dcada de 80 j se nota uma variedade de
temticas e abordagens terico-metodolgicas no campo da Sade Coletiva, com diferentes
correntes de pensamento, expressas nos livros e artigos do perodo. Destaca-se tambm o
aparecimento de estudos sobre planejamento em sade que traziam importantes crticas
lgica de planejamento vigente na poca (PAIM; TEIXEIRA, 2006).
Em texto escrito ao final da dcada, Fleury (1988b) aponta que o arcabouo tericoconceitual da Sade Coletiva requeria um projeto de transformao das prticas e instituies
de sade. Para esta autora as tentativas de implementao de novas prticas e formas de
organizao dos servios apresentaram problemas e exigiram o avano do conhecimento
necessrio ao seu embasamento. Caracteriza como incapacidade de as medidas reformistas
adotadas alterarem o contedo da prtica mdica e identifica o que chama de depurao
ideolgica no nvel do conhecimento, que teria sido responsvel pelo abandono de alguns
esquemas tericos que, embora tenham embasado as anlises crticas da problemtica
sade/doena, mostraram-se pouco efetivos na formulao de propostas transformistas
(FLEURY, 1988b, p. 206).
Trata-se de um posicionamento da autora diante das opes tericas e polticas feitas
pelo campo e pelo movimento, em um debate importante para a compreenso de algumas das
perspectivas polticas de sade e sociedade internas no movimento. Oliveira (1987), Campos

1930). 1983. Dissertao (Mestrado) Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (IUPERJ),
Rio de Janeiro, 1983.

52
(1988a, 1988b) e Fleury (1988a; 1988b) fizeram anlises sobre os caminhos percorridos at
ento pelo movimento sanitrio, revelando olhares distintos sobre este processo e a estratgia
poltica adotada pelo movimento. Este debate e anlises de outros autores sobre o tema sero
objeto do prximo captulo, aprofundando-se na dimenso prtica poltica (ou organizao
do movimento) do triedro da Sade Coletiva para uma melhor compreenso da construo de
conhecimento pelo campo.

53
Captulo 2 A mudana social e setorialnos movimentos de luta pela sade nos
anos 70 e 80
Do salrio injusto, da punio injusta,
da humilhao, da tortura,
do terror,
retiramos algo e com ele construmos um artefato
um poema
uma bandeira
(Ferreira Gullar)

A reviso da literatura revela que o campo da sade coletiva sempre esteve permeado
por um horizonte de mudana social e setorial, uma vez que parte de sua produo terica tem
como referncia a busca pela superao do sistema de sade vigente e a melhoria das
condies de sade da populao (FLEURY, 1985a; NUNES, 1998; PAIM, 2008). Nas
prximas pginas, buscaremos indicar as principais diferenas de concepes sobre mudana
social e setorial existentes no movimento sanitrio e em alguns dos movimentos de luta pela
sade das dcadas de 70 e 80. Considerando-se, como Cohn (1992), o saber da Sade
Coletiva como um 'saber militante', bastante influenciado pela estratgia poltica do
movimento sanitrio, sero caracterizadas as distintas perspectivas sobre sade e sociedade
que estavam em disputa neste perodo para que se possa estabelecer relaes entre estas e a
produo terica da Sade Coletiva. Busca-se elucidar um pouco mais a dimenso poltica das
estratgias adotadas pelos intelectuais do campo, uma vez que, segundo Bourdieu (2004), esta
dimenso to importante quanto a dimenso cientfica destas estratgias para se
compreender uma produo cientfica.
Para Cohn (1989), a produo acadmica da Sade Coletiva neste perodo estava
voltada para o calor da luta do movimento reformista, que acolhe diferentes correntes
polticas (COHN, 1989, p. 132). Sobre este aspecto, Dantas (2014) indica a existncia de
dois traos gerais na disputa poltica interna no movimento sanitrio nos anos 70 e 80. Havia
uma divergncia com relao abrangncia da luta que o movimento deveria assumir: se
limitada ao mbito setorial ou se parte de uma luta maior, na qual estava a redemocratizao.
O segundo trao da disputa estava no campo poltico-ideolgico, havendo internamente no
grupo uma polarizao entre socialistas e social-democratas (DANTAS, 2014). Exploraremos
a seguir, alguns aspectos destes dois traos.

54
Em prefcio publicao intitulada 'Reforma Sanitria em busca de uma teoria',
Fleury (1989) indica haver uma ampla diversidade de conceituao sobre o termo Reforma
Sanitria (havendo tambm ausncia de conceituao coerente), ainda que fosse bastante
utilizado nos discursos polticos, discusses acadmicas e documentos oficiais da rea da
Sade no pas. Segundo Paim (2008), tanto a prtica poltica quanto as anlises tericas do
movimento sanitrio sobre o perodo revelam ambiguidades na definio de Reforma
Sanitria utilizada, se esta estaria referida apenas s questes setoriais ou se envolveria
tambm os mbitos econmicos, polticos e culturais.
Para o autor, ao longo dos anos 80 os elementos da 'totalidade de mudanas'
inicialmente existentes na proposta de Reforma Sanitria Brasileira foram secundarizados, na
teoria e na prtica (PAIM, 2008). Tal situao vista com preocupao por Arouca (1988
apud PAIM, 2008, p. 162), em texto publicado ao final da dcada, no qual indicava haver uma
confuso entre a dimenso setorial da Reforma Sanitria e a Reforma Sanitria em si, parte de
um conjunto mais amplo de propostas e lutas.
Segundo Cohn (1989), havia um descompasso entre questes institucionais, polticas,
sociais e tcnicas na prtica poltica do movimento, vinculado entre outros fatores s
diferentes concepes sobre Reforma Sanitria existentes internamente. Rodriguez Neto
(1997) identifica outro descompasso, entre a teoria e a prtica poltica do movimento
sanitrio:
Se pelo lado da questo sade a Medicina Social tinha introduzido novos conceitos e
aberto outros campos de interveno (...), quais sejam a determinao social do
fenmeno sade/doena e a organizao das prticas, servios e sistemas de ateno
sade, pelo ngulo da poltica, a viso que predominava no movimento era
predominantemente reformista (RODRIGUEZ NETO, 1997, p. 63).

Este descompasso e a insero ou no da Reforma Sanitria no contexto mais geral das

lutas do perodo tm muita relao com as discusses internas sobre a estratgia poltica do
movimento sanitrio. Gallo e Nascimento (1989) indicam haver trs principais vises de
mundo/projetos de sociedade que disputavam hegemonia no plano social naquele perodo,
expressas tambm no setor sade e no movimento sanitrio: a liberal/neoliberal, a socialdemocrata e a socialista. Estas trs ideologias teriam razes antigas e ntidas diferenas de
contedo, forma e ttica. Os autores destacam que ainda que se aproximem em alguns
momentos, as vertentes social-democrata e socialista divergem em seu contedo, uma vez que
a primeira no extrapola os limites do capitalismo e a segunda defende a superao deste

55
modo de produo. Para os autores, naquele momento a convergncia entre as duas vertentes
era conjuntural, encontrando no fortalecimento do espao pblico e na construo de polticas
sociais abrangentes seus pontos em comum (GALLO; NASCIMENTO, 1989).
No tocante s dimenses especficas da luta pela sade, social-democratas e socialistas
encontravam unidade em torno do que os autores chamam de 'modernizao' do setor,
compreendida por estes como a criao de um sistema de sade pblico, gratuito,
descentralizado, hierarquizado, integral, eficaz, eficiente, racionalizado e sob comando estatal
(GALLO; NASCIMENTO, 1989). Alm das diferenas de horizonte poltico (nas quais se
inseria a discusso sobre estatizao imediata, progressiva ou manuteno do setor privado)
apontam tambm duas divergncias principais no mbito setorial:
A democratizao, que possui um contedo distinto para os social-democratas, e a
insero por parte dos socialistas do processo de reformulao setorial no quadro
da luta de classes. A primeira, enquanto proposta formal no em sua substncia ,
pode ser assumida pela social-democracia em acordos com socialistas, mas a
segunda, estratgica, inconcilivel (GALLO; NASCIMENTO, 1989, p. 108).

Caracterizando as disputas internas, Gallo e Nascimento (1989) indicam haver na

trajetria do movimento uma elevada competitividade entre social-democratas e socialistas.
At o perodo de seu estudo, a atuao do Movimento Sanitrio teria se dado sob a conduo
da linha social-democrata, e esta perspectiva conseguiu atrair parte dos socialistas, pela
avaliao ttica destes diante da conjuntura (GALLO, NASCIMENTO, 1989). Os autores
relatam que os acordos internos levaram elaborao de uma proposta razoavelmente coesa,
mas mantida nos limites da 'modernizao do setor', com alguns elementos da democratizao
na perspectiva citada acima (GALLO, NASCIMENTO, 1989).
Para Dantas (2014) h pouca preciso nos documentos e estudos do/sobre os anos 70 e
80 com relao s divergncias internas do movimento sanitrio, percepo compartilhada por
Cohn (1989). A partir dos documentos existentes e de depoimentos de sanitaristas, baseandose numa tipologia ideal das perspectivas socialista e social-democrata, Dantas (2014) projeta
as possveis tticas destas duas vertentes internas. A primeira perspectiva, a socialista, por
estar marcada naquele momento pela preocupao dos sanitaristas com a questo
democrtica12, implicaria numa ttica de buscar combinar o fortalecimento das bases sociais

12 Dantas (2014) indica que a questo democrtica ganha fora na esquerda brasileira nos anos 70 e 80, em
um contexto internacional de crtica s experincias socialistas na Europa, ao mesmo tempo em que
acontecia a dita poca de ouro do capitalismo central. Alm, obviamente, do cenrio nacional e

56
do movimento e a disputa do aparelho do Estado pela via democrtica, numa concepo de
reforma inserida no constante acmulo de foras com vistas construo do socialismo
(DANTAS, 2014). J os social-democratas teriam uma concepo de reforma interessada e
circunscrita aos seus prprios objetivos especficos (DANTAS, 2014, p. 205), com forte
apelo luta institucional como principal elemento da ttica, sem necessariamente distanciarse dos movimentos sociais de base. Os social-democratas apostavam num 'capitalismo
democrtico', no lugar da revoluo (DANTAS, 2014).
No entanto, o autor destaca que o entendimento das diferenas entre estas vertentes
no suficiente pra compreender, na prtica, a ttica do movimento. Para Dantas (2014), os
conflitos entre estas perspectivas pouco se manifestaram no interior do prprio movimento
sanitrio no que diz respeito sua prtica poltica, uma vez que foram atravessadas
inteiramente pela compreenso da questo democrtica de parte das esquerdas na poca, o que
teria levado a uma indiferenciao da ao de intelectuais socialistas e social-democratas do
grupo hegemnico:
A democracia como valor universal assumiu ares de unanimidade entre
intelectuais e militantes (do movimento sanitrio). Toda e qualquer filiao era mais
ou menos dispensvel em face da adeso, que exercia um papel amalgamador em
face dos inimigos comuns j identificados: a ditadura e o socialismo real.
(DANTAS, 2014, p. 208).

Neste contexto, o debate estratgico sobre os objetivos finais da luta (se seria a sade
sob a social-democracia ou sob o socialismo) foi deslocado pela valorizao da democracia e
do processo de democratizao poltica pela via institucional que acontecia no perodo. Este
deslocamento teria contribudo para conduzir o debate e a prtica poltica cada vez mais para
a dimenso institucional da luta social, distanciando-se cada vez mais do horizonte socialista
(DANTAS, 2014).
Este processo caracterizado por Dantas (2014) como uma absolutizao do Estado

latinoamericano de regimes militares. Neste contexto, o autor indica ter havido em uma boa parte da
esquerda brasileira um processo de absolutizao da democracia, concebida como valor universal,
assumindo forma de estratgia, e deslocando o verdadeiro debate estratgico em nome do socialismo, uma
vez que fosse para promover a autocrtica da esquerda, fosse para lutar contra a ditadura, fosse, enfim, para
lutar pelo socialismo, o caminho a percorrer parecia ser o mesmo (DANTAS, 2014, p. 17). Indica que este
movimento aconteceu tambm no movimento sanitrio, uma vez que este era parte desta luta mais
abrangente, contra a ditadura.

57
na consecuo da ttica do Movimento Sanitrio pela reforma do sistema de Sade
(DANTAS, 2014, p. 19) e est tambm relacionado s foras polticas que compunham o
movimento sanitrio. Para este autor, o movimento sanitrio situa-se num contexto de
transio entre as duas principais estratgias polticas em disputa na esquerda brasileira na
dcada de 80, vinculadas aos dois partidos que as vocalizavam: o Partido Comunista
Brasileiro (PCB) e o Partido dos Trabalhadores (PT). Ainda que muitos autores indiquem a
hegemonia do PCB no movimento sanitrio, o estudo de Dantas (2014) revela a existncia de
elementos das duas estratgias no movimento sanitrio.
Segundo Dantas (2014), no mbito mais geral, a estratgia do PCB estava em crise, e a
estratgia do PT estava em construo, mas para ambas as vertentes, naquele momento o tema
da democracia era central, e era o ponto no qual se dava a confluncia entre a prtica poltica
dos membros do movimento sanitrio vinculados aos dois partidos. Neste sentido, o autor
indica haver uma proximidade entre a prtica poltica que se tornou hegemnica no
movimento sanitrio e o chamado eurocomunismo13, concepo vinculada experincia de
partidos de esquerda na Europa e interpretao do Estado como arena do conflito de classes,
citada anteriormente.
Destas, a principal experincia e formulao terica que influencia parte considervel
da esquerda brasileira nesse perodo a italiana, principalmente pelo contato direto entre os
Partidos Comunistas Brasileiro e Italiano, em uma leitura de realidade por parte de seus
militantes que encontrava proximidade entre os contextos dos dois pases. Em linhas gerais, a
estratgia poltica nesta concepo baseava-se num pressuposto de que levando-se a
democracia burguesa ao seu limite, esta seria incompatvel com o capitalismo. Ao mesmo
tempo, objetivando tambm atingir este fim, buscava-se a realizao de reformas parciais, na
perspectiva de acumulo de foras visando superar a ordem capitalista. Alm de parte dos
membros vinculados vertente eurocomunista do PCB, esta perspectiva veio a orientar
tambm a formulao da estratgia democrtico-popular, vocalizada pelo PT (DANTAS,
2014).
A centralidade da atuao no mbito institucional compreendida por muitos autores
como a principal marca da prtica poltica do movimento sanitrio na dcada de 80

13 No estudo em questo esto agrupados neste termo as experincias italiana, francesa e espanhola, das quais o
autor se aprofunda na italiana, indicando como atores/autores utilizados para a caracterizao desta
concepo Palmiro Togliatti, Enrico Berlinguer e Pietro Ingrao.

58
(CAMPOS, 1988; FLEURY, 1997; GALLO, 1988; OLIVEIRA, 1987; PAIM, 2008; STOTZ,
2005). Vinculadas s distintas vises de mundo dos intelectuais citadas acima, havia duas
principais tendncias internas no movimento sanitrio, segundo Fleury (1997): uma
orientao institucionalista e uma orientao movimentista. A primeira tendncia centra
sua atuao no nvel profissional, objetivando coordenar esforos para o desenvolvimento de
polticas de sade mais adequadas realidade brasileira, por meio da transformao do
aparelho estatal. A segunda propunha atuao junto s comunidades e suas vrias
organizaes (associaes de bairros, entidades estudantis, comunidades eclesiais de base,
etc.), em uma perspectiva de mobilizao comunitria.
Escorel (2009) indica que o ponto central da estratgia vinculada tendncia
institucionalista estava na ocupao de espaos institucionais do Estado com um
pensamento diferente do que era hegemnico, reconhecendo-os como 'palcos de luta' e de
disputa entre diferentes interesses. Neste sentido, a atuao orientada por esta perspectiva
buscava ressignificar a noo de cidadania, atribuindo-a um carter transformador, cuja luta
para sua consolidao estaria referida a um

processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional que

regulamenta e se responsabiliza pela proteo sade dos cidados e corresponde a
um efetivo deslocamento do poder poltico em direo s camadas populares, cuja
expresso material se concretiza na busca do direito universal sade e na criao
de um sistema nico sob a gide do Estado (FLEURY, 1997, p. 28).

Quanto perspectiva movimentista, suas bases conceituais/polticas e proposies

so pouco abordadas na literatura da rea. Cohn (1989) indica que o grupo identificado como
a vertente socialista do movimento sanitrio baseava-se nos preceitos da democracia direta,
dando maior nfase mobilizao popular. Esta descrio aproxima-os da perspectiva
movimentista, mas a autora no avana para uma caracterizao mais detalhada das
proposies deste grupo. Tampouco o fazem Gallo (1988) e Gallo e Nascimento (1989), que
tambm se dedicaram ao tema.
Um trabalho que contribui para a caracterizao desta perspectiva o resgate da
memria das experincias de educao nos movimentos sociais da sade feito por Stotz
(2005). Nesta pesquisa, o autor aponta as bases conceituais e polticas de algumas das
experincias com caractersticas do que Fleury (1997) indica como tendncia movimentista:
Porto Nacional, Gois Velho, Nova Iguau e Zona Leste de So Paulo, brevemente descritas
no captulo 1.

59
No cenrio de intensificao das lutas populares da dcada de 70, parte da esquerda
brasileira reconhece na Medicina Comunitria difundida pelos programas do Estado uma
possibilidade de criar ou reorientar interesses e objetivos de uma comunidade, propiciando,
assim, a constituio de sujeitos e atores, tensionando os limites da estrutura social e de poder
vigentes (STOTZ, 2005, p. 15).
Segundo Stotz (2005), parte das experincias desenvolvidas com este objetivo
baseavam-se no modelo comunitrio de organizao, educao e democratizao da Educao
Popular, aplicado sade. Nesta abordagem, a educao realizada nos movimentos
populares, nas lutas e dinmicas internas das organizaes populares:

Trata-se de uma educao poltica que no se dissocia da vida cotidiana, a qual

base para a compreenso dos problemas no bairro e ponto de partida da reflexo
sobre as estratificaes sociais e de poder que refletem, no nvel local, a estrutura
social e poltica mais ampla. (STOTZ, 2005, p.25).

Para o autor, a Educao Popular e (em) Sade uma abordagem comprometida com
a ampliao dos esforos de emancipao da classe trabalhadora e suas camadas. Parte do
reconhecimento da existncia da dominao de classes na sociedade e assume a perspectiva
das classes exploradas e dos grupos oprimidos, em um processo pedaggico que busca
contribuir em suas lutas, fazendo 'com' o povo e no 'para' o povo (STOTZ, 2005).
Baseado nisso, buscava-se uma forma de atuao diferente dos profissionais de sade,
voltada a transformar o conhecimento mdico e das cincias da sade em instrumento para a
compreenso das razes das doenas no mbito do sistema capitalista e para a conquista de
crescente autonomia diante deste sistema (STOTZ, 2005, p. 26). As discusses e aes de
sade destas experincias resultaram numa nova forma de fazer poltica e numa nova forma
de relacionamento entres os moradores dos bairros e os servios de sade (STOTZ, 2005).
Stotz (2005) chama a ateno para a concepo avanada de direito sade presente
em algumas das reivindicaes aprovadas no Encontro das Comisses e Conselhos de Sade
do Movimento de Sade da Zona Leste de So Paulo, de 1983. Neste encontro se deu a
unificao deste movimento e foram definidas reivindicaes a serem apresentadas para
gestores do municpio, estado e Unio, entre as quais estavam: fim dos convnios com a
medicina do lucro; garantia de um atendimento pblico sade, de qualidade e igual para
todos e a participao da populao na fiscalizao e controle do funcionamento de todos os

60
Servios de Sade (COMISSO DO MOVIMENTO14, 1984 apud STOTZ, 2005, p. 22).
A vinculao das experincias orientadas pela educao popular ao movimento
sanitrio se deu de maneira direta e indireta, ao longo da dcada de 70 e 80, alm de
contribuir para a constituio de um movimento importante para o perodo, o MOPS, como
apontamos no captulo 1 (STOTZ, 2005). Buscamos indicar brevemente algumas de suas
bases com o intuito de caracterizar o que Fleury (1997) e outros autores chamam de tendncia
movimentista do movimento sanitrio, que se fazia presente tambm no CEBES. Ainda que
esta entidade, em alguns de seus editoriais indicasse que estas tendncias no eram
excludentes, na prtica houve um predomnio da tendncia institucionalista sobrepondo-se
movimentista (FLEURY, 1997).
Gallo (1988), analisando a histria do CEBES, identifica em que momento a tendncia
institucionalista passa a ser definitivamente hegemnica na entidade. O autor divide a
trajetria poltico-ideolgica do CEBES em quatro fases distintas: fase estruturante; fase
desestruturante; fase de consolidao; e fase de institucionalizao. Na primeira fase (1975 a
1977), se d a estruturao da entidade como um sujeito coletivo, tanto no que diz respeito a
sua prpria atuao quanto a seu objeto. Suas publicaes revelam a busca da compreenso da
sade a partir da determinao social do processo sade-doena, com reflexes profundas e
consolidadas a partir do debate de diferentes posies, bem como expressam a pouca preciso
no diagnstico e proposio quanto s Polticas e Sistema de Sade (GALLO, 1988).
Alm da constituio das bases da proposta organizativa setorial, a segunda fase
(1978-1979) marcada pelo que o autor chama de primeira 'crise de identidade' do CEBES. A
reabertura de parte dos canais tradicionais de representao democrtica ocorrida no final da
dcada (partidos polticos, sindicatos, etc.) levou a um intenso debate interno sobre qual seria
o papel da entidade naquela conjuntura (GALLO, 1988). A partir deste momento consolida-se
a hegemonia das correntes que propunham a consolidao da etapa democrtica e da poltica
de reformas15, levando sada (informal) de alguns grupos polticos que defendiam estratgias
distintas (GALLO, 1988).

14 COMISSO DO MOVIMENTO. Histrico do movimento de sade da Zona Leste de So Paulo. Servio

Social e Sociedade, So Paulo, v. 6, n. 16, p. 5-15, 1984.
15 Ainda que o autor no nomeie desta maneira, comparando esta descrio com a caracterizao de vertentes
feita em outro texto de sua autoria (GALLO; NASCIMENTO, 1989), pode-se inferir que se trata da
perspectiva social-democrata.

61
Desta forma, segundo Gallo (1988), na fase de consolidao (1980-1982) a linha de
atuao poltica do CEBES j estava definida: a poltica de reformas, atravs da Frente
Democrtica, cujo espao privilegiado o Estado (GALLO, 1988, p. 76). H um atrelamento
da categoria conscincia sanitria noo de cidadania, vinculando-se sade e sociedade a
partir desta perspectiva. Inicia-se neste perodo a incorporao de propostas do movimento
sanitrio agora um pouco mais consolidadas poltica estatal de sade (GALLO, 1988).
A fase iniciada a partir de 198216 de institucionalizao coincide com a ocupao
de cargos no mbito do Estado pelos integrantes do movimento sanitrio, tanto nos estados e
municpios quanto em mbito federal (GALLO, 1988), processo que indicamos no captulo 1.
O autor destaca que h um esvaziamento do CEBES, uma vez que o movimento sanitrio
concentrou-se nas tarefas concretas do exerccio do poder pblico para tentar viabilizar a
dimenso setorial da Reforma (GALLO, 1988). A Revista Sade em Debate no publicada
no ano de 1983, situao compreendida por Gallo (1988) como sintomtica deste
esvaziamento. O autor destaca que o editorial da primeira revista publicada aps este hiato
expressa um 'novo rumo' na atuao poltica da entidade, indicando que na revista passaria a
ser privilegiado o tratamento de problemas conjunturais, voltados anlise e ao 'mais
imediata' (CEBES, 1984). Ainda que o prprio editorial indique que a publicao continuaria
divulgando estudos de carter estrutural, a prioridade dada aos chamados 'problemas
conjunturais' explcita (CEBES, 1984) e, segundo a anlise feita por Gallo (1988),
confirmou-se nos anos seguintes.
Para Gallo (1988), os artigos publicados nesta fase passam de algo semelhante a uma
'plataforma de trabalho' para uma espcie de prestao de contas, orientada por uma
preocupao dos intelectuais em relatar as modificaes por eles implementadas na poltica
setorial, a partir de sua insero institucional. O tom dos discursos pouco a pouco vai se
tornando institucional, tecnocrtico e os autores

em nenhum momento preocupam-se com as modificaes que sua atividade no

interior dos Aparelhos de Estado possa ter sofrido em decorrncia das contradies

16 O estudo data de 1988 e o autor compreende a durao desta fase at o momento de redao de seu artigo.
Como o ltimo fato histrico mencionado por Gallo (1988) no texto a publicao do nmero 19 da Revista
Sade em Debate, consideramos neste estudo que esta quarta fase se estende de 1982 a 1987, utilizando-se
de outros autores que no seguem esta periodizao para complementar as informaes referentes ao final da
dcada de 80.

62
ele inerentes, bem como das modificaes substanciais ento j claramente
detectveis de suas propostas reformadoras (GALLO, 1988, p. 77).

Dentre estas modificaes, Gallo (1988) destaca a filtragem que a atuao dentro do Estado
gerou no conceito e proposta de participao popular difundido na revista, assumindo a partir
deste perodo um carter instrumental, alm de deixar de ser uma condio (como
anteriormente) e se tornar uma varivel como qualquer outra.
A partir de sua anlise histrica Gallo (1988) conclui que o grupo hegemnico do
movimento sanitrio paulatinamente deixa de atuar atravs do CEBES (que mesmo elegendo
o Estado como principal interlocutor e lcus de atuao, atuava a partir da Sociedade Civil)
para agir e expressar-se atravs do e no Estado, ou seja, enquanto o prprio Estado
(GALLO, 1988, p. 77). Para o autor, na medida em que os intelectuais e suas proposies
foram incorporados ao Estado, o CEBES e seus atores teriam perdido sua postura atuante,
refletindo no abandono da crtica estrutural e at mesmo da perspectiva democrtica radical de
momentos anteriores (GALLO, 1988).
Assumimos nesta reviso a ressalva feita pelo autor, de que a trajetria do CEBES no
idntica do movimento sanitrio, e que esta no era a nica entidade na qual o movimento
se organizava e atuava (GALLO, 1988). No entanto, o CEBES reconhecido por muitos
autores (ESCOREL, 2009; FLEURY, 1997; GALLO, 1988; NUNES, 1998; PAIM, 2008)
como a principal entidade do movimento, na qual se expressavam os dilemas enfrentados por
este. Alm disso, a anlise da Reforma Sanitria feita por Cohn (1989) indica que o que Gallo
(1988) descreve ter havido no CEBES se deu no movimento sanitrio de um modo geral, ao
menos no que era hegemnico e mais visvel naquele momento. Stotz (2005) indica que
tambm aconteceu um processo de institucionalizao no MOPS ao longo da dcada de 80,
vinculado a um processo de mesma natureza que se deu na luta pela democratizao poltica
no perodo.
Muitos autores destacam que este processo de institucionalizao do movimento
sanitrio foi acompanhado de um distanciamento das bases sociais (COHN, 1989; ESCOREL,
2009; OLIVEIRA, 1988; PAIM, 2008; STOTZ, 2005). Escorel (2009) reconhece que, com
exceo da VIII Conferncia Nacional de Sade e da luta na Constituinte, a atuao do
movimento sanitrio neste perodo esteve concentrada nas instituies de sade. Indica que
esta opo estratgica do movimento, de privilegiar o mbito do Estado, fez com que a
ampliao e o aprofundamento da aliana com a classe trabalhadora e suas fraes ficasse em

63
segundo plano (ESCOREL, 2009).
Para a autora, agindo desta maneira o movimento passou a ficar limitado pelas
alianas feitas para a atuao neste mbito e aos avanos e recuos na poltica institucional,
perdendo de vista a necessidade do fortalecimento da articulao com outros segmentos da
sociedade (ESCOREL, 2009). Este apontamento aproxima-se da viso de Stotz (2005), que
indica que o processo poltico do movimento sanitrio deslocou-se dos movimentos populares
para o mbito das instituies do Estado.
Oliveira (1988) indica a seguinte questo como um dos fatores para a fragilidade do
vnculo do movimento sanitrio com outros setores e movimentos da sociedade:
O "movimento" sempre viu a si mesmo como pretensa expresso de interesses de
setores subalternos da sociedade. Mas, acompanhando um vcio elitista comum na
esquerda brasileira, terminou sempre por procurar expressar estes interesses no lugar
de, e no em conjunto, ou em articulao com aqueles setores (OLIVEIRA, 1988, p.
382).

Na mesma perspectiva, Cohn (1989) aponta que havia uma nfase na elaborao de
estratgias institucionais de atuao em nomede e para as classes subalternas por parte do
movimento sanitrio. Esta maneira de agir teria levado a uma hipertrofia deste tipo de prtica
poltica com relao tcnica e a prioridade dada a esta estratgia teria acontecido em
detrimento da formulao de um modelo sanitrio verdadeiramente alternativo de sade
(COHN, 1989).
Para Gallo (1988), esta situao se expressava na maneira como se dava a participao
da sociedade na definio das polticas de sade neste perodo. Tanto Gallo (1988) quanto
Oliveira (1987) indicam que o movimento sanitrio buscava na sociedade civil apoio para
os embates com os outros grupos burocrticos do aparelho do Estado, mas devido falta de
organicidade nos movimentos sociais, a participao destes se dava em momentos pontuais,
estritamente legitimadores, em um carter instrumental (GALLO, 1988).
A VIII CNS apontada por Oliveira (1988) como um destes momentos de busca de
apoio nos movimentos sociais para os embates intra-estatais que o movimento sanitrio fazia,
caracterizando-a como um contato que se deu em um espao que no era decisrio, apesar de
sua importncia histrica. Registra-se como uma ilustrao da distncia entre este espao e as
demais disputas na poltica sade ou, nos termos de Oliveira (1988), da pouca consequncia
prtica deste encontro a questo da natureza do sistema de sade a ser construdo. O
Relatrio da VIII CNS indica que esta questo foi a que aparentemente mais mobilizou os

64
participantes e delegados, expressa na discusso se o novo Sistema Nacional de Sade seria
estatizado ou no, e se de forma imediata ou progressiva (BRASIL, 1986).
Desta discusso, a deciso aprovada na Assembleia Final desta Conferncia foi a de
expanso e fortalecimento do setor estatal nos trs nveis de governo, tendo como meta a
estatizao progressiva do setor (BRASIL, 1986). O relatrio indica ainda que Em qualquer
situao, porm, ficou claro que a participao do setor privado deve-se (sic) dar sob o carter
de servio pblico concedido e o contrato regido sob as normas do Direito Pblico
(BRASIL, 1986, p. 2). Houve ainda a aprovao, na Assembleia Final, da estatizao da
indstria farmacutica, indicado no Relatrio como um ponto que no foi objeto de uma
discusso mais aprofundada (BRASIL, 1986).
A literatura consultada indica que o horizonte de estatizao progressiva foi deixado
de lado nos prximos passos dados pelo movimento, indicando a distncia entre a deliberao
daquele espao e a prtica poltica dos anos seguintes. Este abandono parece ter se dado tanto
pelas disputas polticas que se sucederam VIII CNS quanto por posicionamentos internos do
movimento sanitrio, de recuo quanto posio anterior, com base em sua anlise do cenrio,
como aponta um depoimento em Faleiros et al. (2006):

Acho que ns, de toda a esquerda, tnhamos uma viso bastante ingnua de que seria
possvel um sistema estatal, quando a base material toda j era privada. Ento, era
desconhecer a realidade, a no ser que se nacionalizasse, acabasse com o setor
privado, o que seria uma interveno de uma brutalidade enorme. Ou seja, quando
ns vamos para o movimento de criar o sistema nico, com a base material privada,
tinha que ser atravs de convnios. E essa foi uma tenso muito grande porque nos
dividia. Aqueles mais esquerda achavam que tinha que ser estatal e a a gente
comea a perceber que era impossvel, que era melhor negociar e incorporar o setor
das filantrpicas (FALEIROS et al., 2006, p. 93).

Ainda sobre o processo de institucionalizao, Gallo et al. (1988) destacam que

tambm contribuiu para o distanciamento das bases sociais o fato da proposta de Reforma
Sanitria j ter chegado aos demais movimentos de forma mais acabada. Isto se deve, segundo
os autores, ao fato de que a proposta foi gerada no interior da tecnoburocracia, entre
profissionais do setor, e ter chegado atravs do Estado para muitos dos movimentos que no
discutiam a questo da sade. Alm disso, haveria uma srie de outras carncias ligadas s
condies mnimas de subsistncia, que faziam com que os grupos e sujeitos sociais que
compunham os movimentos do perodo direcionassem sua energia para questes que, segundo
os autores, colocavam em risco sua sobrevivncia de um modo mais imediato (GALLO, et al.,

65
1988).
No mbito da luta sindical, Stotz (2003) aponta limitaes da compreenso da
realidade na qual se desenhava uma estratgia de luta participativa:

Entretanto, em que pese o entendimento de que o processo de democratizao do

Estado implicava o reforo do papel da sociedade civil por meio de participao das
classes trabalhadoras representadas por seus rgos representativos chamados a
participar de estruturas criadas pelo Estado, de modo a obter um mnimo de
consenso e, assim, legitimar a direo poltica que a classe dirigente pretendia
imprimir ao conjunto da sociedade , no estava ainda claro, para a intelectualidade
acadmica na rea da sade, que o segmento mais organizado dessas classes
[trabalhadoras] o operariado do setor moderno estava, apesar da posio
oficial de sua representao sindical nacional, auto-excluindo-se da participao no
futuro sistema nico de sade. Tratava-se, em certa medida, do resultado de
negociaes diretas entre os sindicatos de trabalhadores da indstria e o patronato,
no qual o atendimento pela medicina de grupo aparecia como uma vantagem
diante das dificuldades de acesso dos servios de sade oferecidos pelo Inamps
(STOTZ, 2003, p. 27).

Este aspecto no ser aprofundado neste estudo e a indicao de questes desta

natureza vo no sentido de compreender que a luta pela sade estava inserida em um contexto
poltico e social maior, para alm do movimento. A compreenso destas diferenas internas
do movimento sanitrio no pode se dar de outra maneira que no seja inserida no processo
histrico social e setorial deste perodo. Gallo e Nascimento (1989) ressaltam a importncia
de se analisar de maneira contextualizada os resultados da luta poltica setorial e social, de
modo a evitar a responsabilizao exclusiva de um grupo e sua prtica poltica pelos avanos
e retrocessos que ocorreram. Destacam que as modificaes, recuos e conquistas so reflexos
da poltica de organizaes internas e externas ao movimento sanitrio e de suas bases, do
estgio de conscincia sanitria e de classe, e no da interveno iluminada ou maquiavlica
de uma elite (GALLO; NASCIMENTO, 1989, p. 111). Indo alm da disputa no mbito da
poltica de sade, buscamos fazer algumas diferenciaes que se mostram importantes para a
compreenso do processo de formulao terica no campo, assumindo o movimento sanitrio
e as entidades que o compunham como importantes sujeitos na produo de conhecimento na
Sade Coletiva.
Do ponto de vista terico, a estratgia poltica que se tornou hegemnica estava
referida a uma leitura da concepo de Antonio Gramsci sobre as relaes entre Estado e
sociedade civil, feita pelos intelectuais da Sade Coletiva (STOTZ, 2003). Este referencial
esteve bastante presente na teoria e prtica das esquerdas no perodo da redemocratizao
poltica do pas (STOTZ, 2003).

66
Segundo Stotz (2003), nos primeiros sinais da crise do regime militar a obra do
italiano ganha importncia para a interpretao daquele contexto. O final da dcada de 70,
como j visto, marcado por uma intensificao do descontentamento social com o regime e
neste cenrio:

O problema da legitimidade comeou a tomar forma mais ntida na sociedade e a

intelectualidade redescobre Gramsci. Sua concepo sobre o Estado, ainda que
referida dominao de classe, permitia pensar a nova problemtica, assim como
informa uma nova prtica dos intelectuais que compunham o Estado. A rede pblica
de sade, ensino e demais entidades estatais voltadas para as polticas sociais
deixaram de ser vistas como espaos exclusivos de controle e coero. A leitura
gramsciana permitia pens-los como verdadeiras trincheiras, dentro de uma longa
guerra de posies para a conquista de hegemonia da sociedade (VALLA 17, 1988
apud STOTZ, 2003, p. 27).

Para Dantas (2014), a leitura de Gramsci feita por parte das esquerdas na poca (e pelo
movimento sanitrio) reforava o aspecto reformista de sua obra, atribuindo concepo de
mudana social uma caracterstica de reformismo revolucionrio, baseado na transformao
democrtica da sociedade capitalista, condizente com a prtica poltica prxima ao
eurocomunismo. O autor destaca que tomando como referncia os atores individuais e
coletivos que vocalizaram a agenda poltica do movimento sanitrio, nota-se uma autodeclarada orientao terica gramsciana, ainda que nem sempre havia coerncia entre a
prtica poltica e a teoria declarada (DANTAS, 2014). Indica que a publicao Reforma
Sanitria em busca de uma teoria um bom exemplo da presena marcante deste referencial
(nesta leitura particular) na orientao da estratgia do movimento e da produo terica do
perodo, destacando como exemplo o apontamento de Dmaso (1989), em texto intitulado
Saber e Prxis na Reforma Sanitria: no marxismo de modo essencial em Gramsci
que se buscar a fundamentao intelectual de uma possibilidade simultaneamente
reformadora e revolucionria (DMASO, 1989, p. 7418).
Stotz (2003) indica ainda que a leitura de Gramsci pelos intelectuais da Sade Coletiva

17 VALLA, V.V. Reflexes desenvolvidas a partir do Projeto de Pesquisa: Educao, Sade e Cidadania.
Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, 1988 (Relatrio Final apresentado Finep).
18 DMASO, R. Saber e prxis na Reforma Sanitria - avaliao da prtica cientfica no Movimento Sanitrio.
In: FLEURY, S. M. (org.). Reforma Sanitria - em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez; Rio de
Janeiro: ABRASCO, 1989. p. 61-90.

67
tinha grande influncia de Giovanni Berlinguer19, cujas proposies centrais baseavam-se na
conquista de posies no Estado por meio do avano do movimento popular, na perspectiva
de contra-hegemonia. Esta interpretao veio a referendar a estratgia adotada na dcada de
80, e se expressa na forte presena de conceitos gramscianos em textos sobre o processo da
reforma sanitria, como se pode notar nas citaes presentes neste captulo.
No entanto, para Stotz (2005) havia uma contradio visvel entre a teoria adotada e a
prtica poltica naquele perodo:
Na verdade, o argumento a favor da contra-hegemonia somente teria plausibilidade,
na perspectiva gramsciana de guerra de posies, se amparada numa ampla e forte
aliana entre profissionais e tcnicos do setor pblico e os potenciais beneficirios
desse setor, os trabalhadores da cidade e do campo. Isso no aconteceu (STOTZ,
2005).

Questes ligadas s mudanas de nfases do movimento sanitrio nos mbitos da

prtica poltica, da ideologia e do saber levam a importantes debates no final da dcada de 80.
Destes, destaca-se o desenvolvido por Campos (1988a; 1988b) e Fleury (1988a; 1988b) a
partir de artigo escrito por Oliveira (1987).
Analisando a trajetria do movimento sanitrio at ento, Oliveira (1987) reconhece
tambm que o movimento deu maior nfase atuao na burocracia estatal com vistas ao
enfrentamento da lgica dominante na sade. O autor identificava como importante a
continuidade da atuao neste espao, uma vez que reconhecia que havia muito a ser feito e
muitas tenses internas (OLIVEIRA, 1987). No entanto, enxergava algo potencialmente
inovador no movimento sanitrio, caso sua proposio apontasse para alm das preocupaes
e limitaes existentes no mbito do Estado. Ou seja, para alm da resoluo da crise de
legitimidade e fiscal e dos esforos de auto reproduo deste Estado e das condies
econmicas e sociais que ele ajudava a sustentar (OLIVEIRA, 1987).
Para o autor este tipo de formulao e prtica poltica aparecia ainda de forma vaga e
imprecisa e mesmo reconhecendo que o termo Reforma Sanitria no Brasil vinha sendo usado
com um sentido restrito, identificava que este movimento criava condies para a emergncia

19 Este autor, tambm italiano, uma referncia bastante presente em muitos textos consultados para esta
reviso e esteve presente no Brasil em alguns momentos de discusso do processo da Reforma Sanitria,
como apontam Cohn (1989), Dantas (2014), Oliveira (1987), entre outros. Uma obra deste autor bastante
citada nos textos do movimento/campo BERLINGUER, G. Medicina e poltica. So Paulo:
CEBES/HUCITEC, 1978.

68
de algo novo, mais profundo que modificaes tcnico-administrativas e organizacionais do
setor sade. Tratava-se da formulao de um projeto com vistas construo de uma contrahegemonia, com horizonte de quebra do Estado, semelhante proposta da Riforma Sanitria
Italiana20, para o qual as questes de "conscincia sanitria", "direito sade", democracia
progressiva e guerra de posies colocavam-se como pontos vitais (OLIVEIRA, 1987),
aproximando-se da perspectiva terica e poltica que orientou os estudos iniciais do campo da
Sade Coletiva.
No entanto, Campos (1988a) no reconhecia nos debates e aes em torno da Reforma
Sanitria Brasileira esta estratgia de se tomar a reforma na sade como parte da construo
de uma contra hegemonia fundada nos trabalhadores. Corroborando com Oliveira (1987),
entende que o movimento sanitrio vinha atuando com uma concepo restrita de Reforma
Sanitria, baseada na reforma de servios na perspectiva racionalizadora. No entanto, do seu
ponto de vista, as aes do movimento sanitrio seriam apenas continuidade em relao ao
que vinha sendo feito pelo Estado (CAMPOS, 1988a). Reconhecia as contribuies deste
grupo para a consolidao na sociedade da noo de direito sade, inerente noo de
cidadania plena, mas percebe e aponta como um problema o fato do movimento eleger como
seus principais interlocutores os ocupantes de cargos no poder executivo:
Ao contrrio de outros pases capitalistas, que realizaram reformas na sade, e nos
quais os intelectuais progressistas tiveram que compor-se com o movimento sindical
de trabalhadores ou com os partidos apoiados nessa classe, aqui, o principal agente
das transformaes teria sido o partido sanitrio encastelado no aparelho estatal e
apoiado, evidentemente, por autoridades constitudas. Ou seja, a prpria eleio dos
instrumentos para implementao das polticas, em larga medida, j diz de seus
limites transformistas (no sentido gramsciano, de reforo do bloco politicamente
dominante) e da renncia, a priori, de qualquer veleidade de trabalhar, junto
sociedade, pela construo de uma nova hegemonia, de um novo bloco poltico,
capaz de dar concretude, apesar dos constrangimentos impostos pela realidade
brasileira, a um projeto de socialismo (CAMPOS, 1988a, p. 182).

Para o autor, havia no perodo uma tendncia a se reconhecer que a proposta oficial,
do Governo, era a nica plausvel e que o contedo e a forma de se implantar este projeto j
20 Oliveira (1987) indica uma diferena fundamental entre os processos de reforma dos dois pases: Na Itlia,
ocorreu um movimento de fora pra dentro do Estado, uma aglutinao progressiva de movimentos sociais
que j vinham exercendo crescente presso sobre o aparelho do Estado, superando os interesses corporativos
para uma proposio generalizada. No Brasil, segundo o autor, a reforma vinha se constituindo de dentro pra
fora do Estado, com diferentes tcnicos da rea da sade, com um passado individual progressista ocupando,
com frequncia, postos e posies significativas para o setor no interior do aparelho do Estado (OLIVEIRA,
1987).

69
estariam dados. E ainda que o principal critrio utilizado para se avaliar uma diretriz poltica
neste perodo era o de sua aplicabilidade imediata dentro da correlao de foras de ento.
Neste sentido, interpreta a prtica poltica do movimento sanitrio como dialtica do
possvel,sob a qual se acreditaria que o mximo de inovaes j estava acontecendo, e no se
trabalhava com a possibilidade de construo de uma nova correlao de foras, capaz de
estender os limites do possvel para alm daqueles convenientes s foras dominantes
(CAMPOS, 1988a).
O ensaio de Campos (1988a) gerou, meses depois, duas respostas na mesma edio da
revista Sade em Debate, ambas discordando de seus posicionamentos. Almeida (1988), em
resenha sobre o livro Reforma Sanitria Itlia e Brasil21(no qual o ensaio de Campos (1988a)
foi publicado), aponta que o artigo () apresenta-nos uma viso tendenciosa, parcial e
metodologicamente mal fundamentada sobre o que considera ser o processo da Reforma
Sanitria em curso no Brasil (ALMEIDA, 1988, p. 90). A autora sugere, como contraponto,
a leitura do artigo de Fleury (1988a) publicado na mesma edio da revista.
Neste texto, em uma resposta direta a Campos (1988a), Fleury (1988a) faz crticas
quanto metodologia utilizada pelo autor22 e argumenta em favor da centralidade da atuao
do movimento sanitrio no mbito do Estado naquela conjuntura poltica. Chama a ateno a
forma como a autora refere-se a Campos (1988a) e sua anlise, induzindo a uma compreenso
de uma fragilidade tcnica/terica deste autor para realizar a anlise proposta, chegando a
qualific-lo, mais de uma vez no artigo, como incapaz de realiz-la (FLEURY, 1988a). No
que diz respeito estratgia poltica adotada pelo movimento, Fleury (1988a) responde s
crticas feitas pelo autor:

21 BERLINGUER, G.; TEIXEIRA, S. F.; CAMPOS, G. W. S. (org.) Reforma Sanitria - Itlia e Brasil. So
Paulo: Hucitec, 1988.
22 Fleury (1988a) aponta que o material usado como referncia por Campos (1988a) para analisar o discurso do
movimento sanitrio o relatrio da Comisso Nacional da Reforma Sanitria no representava
plenamente a posio do movimento, uma vez que seria fruto de um processo de negociao poltica com o
governo, levando a alteraes nas propostas. Para a autora, documentos da VIII CNS seriam mais
representativos. Uma vez que Almeida (1988) indica a leitura do texto de Fleury (1988a), subentende-se que
se trata da mesma crtica metodolgica. A estas crticas o autor respondeu indicando todos os outros textos e
documentos nos quais se baseou para compor sua anlise e que seu objetivo principal com este ensaio era o
de caracterizar o pensamento predominante nas instituies estatais vinculadas implementao de
polticas de sade (CAMPOS, 1988b, p. 10). Com isso buscava caracterizar o movimento de
institucionalizao dos intelectuais inseridos no Estado e das propostas do movimento traduzidas em
polticas de sade reduzidas em sua abrangncia e no de todo o movimento sanitrio.

70

a predominncia do papel do Estado nestas sociedades (latinoamericanas) no uma

questo que possa ser resolvida no nvel da vontade dos pretensos formuladores dos
processos de Reforma Sanitria. Ao contrrio, trata-se de um reconhecimento, pela
configurao da relao Estado/Sociedade, que, no entanto, no pode ser
identificada com uma posio de renncia busca de construo de uma nova
hegemonia. Ao contrrio, o que se deve considerar que a prpria construo de
uma nova hegemonia dever passar, necessria mas nunca exclusivamente, pelas
lutas no interior do aparelho estatal, seja ele identificado com as instncias do
parlamento, do executivo ou do judicirio (FLEURY, 1988a, p. 26, grifos da autora).

No entanto, por se tratar de um texto curto e mais voltado crtica metodolgica, h

pouco espao para o desenvolvimento da argumentao da autora quanto estratgia poltica
adotada. O artigo de Fleury (1988b) publicado no mesmo livro Reforma Sanitria Itlia e
Brasil traz mais argumentos que o texto publicado na Sade em Debate quanto sua posio,
e nele tambm h um dilogo com o artigo de Campos (1988a), ainda que de maneira
indireta23. Por isso, ser este o texto utilizado daqui em diante para ilustrar estas duas vises
distintas sobre o processo da Reforma Sanitria Brasileira.
Declaradamente na defesa da tendncia institucionalista e da trajetria percorrida at
ento, Fleury (1988b) aponta que atuar de acordo com a dialtica do possvel aparecia como
uma decorrncia natural de um projeto de transformao social em direo a uma
democracia social fundada na concepo do cidado como sujeito de um direito a ser
garantido pelo Estado (FLEURY, 1988b, p. 205). Identifica que dentro do movimento
sanitrio havia uma cobrana de uma unidade em torno do possvel e entende que a
institucionalizao do movimento foi parte de uma estratgia de busca de construo de
consenso em torno da proposta de sistema de sade e garantia do direito sade (FLEURY,
1988b).
Para Fleury (1988b) no se tratava mais de organizar a sociedade em torno de um
projeto de transformao do Estado, mas era necessrio o manejo do aparelho estatal na
direo proposta. Esta direo era a democratizao, baseada na interpelao dos indivduos
enquanto cidados, capazes de aprofundar sua conscincia sanitria e, assim, transformarem-

23 Ainda que sejam parte de um mesmo livro e com vrios pontos de contato, ao que tudo indica estes dois
artigos no foram concebidos como um debate. Clia Almeida, responsvel pela linha editorial do CEBES,
em nota junto resenha publicada na Revista Sade em Debate indica que o texto de Campos (1988a) foi
aceito pelo CEBES para publicao no livro sem entretanto conhec-lo, pois jamais nos foi enviado apesar
de solicitado (ALMEIDA, 1988, p. 91).

71
se em atores sociais organizados na luta pelo direito sade como dever do Estado
(FLEURY, 1988b, p. 203). Para tanto, reconhecia que o projeto enfrentava obstculos que
demandavam o aprofundamento da perspectiva racionalizante, por meio da qual a proposta da
Reforma Sanitria conseguia avanar, uma vez que era apresentada ao Estado como soluo
para a crise do setor.
H ainda uma trplica de Campos (1988b), publicada na Revista Sade em Debate
na edio seguinte que Fleury (1988a) e Almeida (1988) publicaram suas crticas. Neste
texto, o autor reitera os posicionamentos assumidos no primeiro artigo, contra-argumentando
quanto s crticas metodologia utilizada e defendendo-se das acusaes feitas pelas autoras,
trazendo novos elementos ao debate. Alm dos contedos e da importncia para a
compreenso das diferentes posies, esta trplica tambm revela uma importante faceta da
disputa interna no campo cientfico da Sade Coletiva, como veremos a seguir.
Para Campos (1988b), houve pouca contra-argumentao para refutar as hipteses por
ele defendidas, alm de uma compreenso rasa de seu texto, fazendo que as crticas
aproximassem-se de acusaes. Em sua prpria defesa, aponta:
ambas [acusaes] querem desqualificar, em princpio, o artigo () e de passagem
duvidar da capacidade e at mesmo da seriedade cientfica do autor. um jogo de
sombras, de aparncias, que se no desfeitas tm o dom de encerrar s por sua fora
simblica, um debate que apenas se iniciara (CAMPOS, 1988b, p. 8).

e acrescenta ainda, sobre a postura das autoras:

como se estivessem fazendo valer argumentos de autoridade () para
desclassificar e desautorizar, in limine, os argumentos de um cidado que ousou se
meter na discusso travada entre alguns dos principais artfices do projeto de
reforma sanitria e que em determinadas circunstncias passaram a gerir e a falar em
nome de algumas instituies pblicas de sade (CAMPOS, 1988b, p. 8).

Estes apontamentos de Campos (1988b) nos remetem ao conceito de capital cientfico

(BOURDIEU, 1983). As relaes internas nos campos cientficos so permeadas pelo que
Bourdieu nomeou de capital cientfico, uma espcie particular de capital simblico, que se
trata do reconhecimento do cientista pelo conjunto de pares de seu campo, e est em jogo na
luta pela constituio e manuteno da autoridade cientfica (BOURDIEU, 1983).
o capital cientfico que define as posies de hierarquia dos cientistas nos campos e
estabelece uma estrutura de relaes internas e objetivas entre os agentes, que determina o
tipo de problema reconhecido pelo campo, os temas, pontos de vistas, mtodos, teorias, etc

72
(BOURDIEU, 1983). D-se nestes campos uma tenso entre subverso e conservao de suas
estruturas, uma espcie de jogo no qual os intelectuais so agentes ativos, com posies que
variam de acordo com sua insero e inteno poltica. Nesta disputa, o capital cientfico
acumulado torna-se uma forma de poder. (BOURDIEU, 1983).
Independentemente das trajetrias posteriores dos intelectuais envolvidos nesta
polmica (que no ser objeto deste estudo), a foto deste debate revela traos da disputa
interna pela autoridade cientfica no campo da Sade Coletiva naquele momento. A partir dos
apontamentos de Campos (1988b), pode-se notar o uso do poder oriundo do acmulo de
capital cientfico por parte das autoras que fizeram a crtica, que nos permite aproxim-las de
uma tentativa de conservao das caractersticas do campo (e dos problemas com os quais
trabalha, mtodos e teorias de anlise) diante de crticas a alguns pontos-chave da teoria e da
prtica poltica.
A opo por deter-nos um pouco mais neste debate justamente por sua capacidade de
ilustrar, ao mesmo tempo, a relao teoria e prtica no mbito das concepes distintas de
mudana social e a fora interna dos intelectuais ligados tendncia institucionalista. Neste
sentido, aponta tambm para o grau de dificuldade enfrentado por outras perspectivas tericas
e polticas, caracterizando, de maneira aproximada, a situao das foras internas no campo
ao final da dcada. A elucidao desta correlao de foras se mostra importante para
compreender melhor as mudanas no referencial terico neste perodo e no subsequente. Este
aspecto ser retomado no captulo 4, na anlise da produo terica nos anos 90.
A dcada de 90, junto aos esforos para regulamentao e operacionalizao do SUS,
trouxe outros elementos capazes de alterar esta correlao de foras e com ela, os rumos da
produo terica, objeto central deste estudo. No prximo captulo, faremos uma
contextualizao das principais questes da poltica de sade na dcada de 90, identificando
alguns destes elementos.

73
Captulo 3 Polticas de sade na dcada de 90

Com suas chaves do reino

o Norte quem manda
Mas aqui embaixo
embaixo
a fome disponvel
recorre ao fruto amargo
do que outros decidem
(Mario Benedetti)
Josu, eu nunca vi tamanha desgraa
Quanto mais misria tem, mais urubu ameaa
(Chico Science)

Realizaremos neste captulo uma contextualizao dos principais aspectos das

polticas de sade na dcada de 90, com foco nas disputas conceituais e polticas em torno da
formulao destas. Sero apontados e caracterizados fatos polticos e marcos legais
compreendidos por estudiosos do campo como importantes para este perodo, tentando,
sempre que possvel, identificar posicionamentos de atores do campo com relao a estes
fatos.
Para esta contextualizao foram utilizados estudos que abordam aspectos histricos
acerca da formulao e implantao das polticas de sade no perodo (FALEIROS et al.,
2006; MISOCZKY, 2002; PAIM, 2008); anlises da poltica de sade da dcada a partir de
marcos legais e/ou projetos e programas estatais (COSTA, 2002; LEVCOVITZ; LIMA;
MACHADO, 2001; SILVA, 2007;); e anlises gerais sobre a poltica social e de sade e/ou
sobre o processo da Reforma Sanitria (COHN, 2009; ELIAS, 1997; LAURELL, 2009;
STOTZ, 2003).
A partir da reviso feita pode-se constatar que Misoczky (2002) foi quem mais se
aprofundou na caracterizao dos posicionamentos dos atores do campo ao longo da dcada.
Com base na periodizao que elaborou para seu estudo, a autora identificou por meio de
anlise de documentos o posicionamento dos principais atores no mbito da ateno sade
no Brasil em trs momentos distintos: 1988; 1994 e 2001. Para cada momento, caracterizou a
definio de sade hegemnica na arena poltica (com foco na concepo de direito sade e
de descentralizao), relacionando os posicionamentos dos atores a esta definio.

74
A partir destes 3 marcos, analisa a poltica de sade baseando-se em dois perodos: de
1988 a 1994, que se estende desde o perodo subsequente promulgao da Constituio de
88 at o final do governo de Itamar Franco e de 1995 a 2001, compreendido entre o primeiro
ano do Governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC) e o projeto de expanso do Programa
de Sade da Famlia (PSF) formulado pelo Banco Mundial em 2001. Esta periodizao
mostrou-se adequada para a contextualizao que buscamos fazer neste estudo, e por isso
tomaremos as contribuies desta autora como referncia para a diviso temporal deste
captulo e para a caracterizao dos posicionamentos dos atores com relao s polticas de
sade, complementando-as com outras referncias para cada fase.

Primeiro perodo: 1988-1994

Segundo Misoczky (2002), em decorrncia do texto constitucional de 1988, a

definio hegemnica na arena poltica da sade no pas naquele ano era baseada numa
concepo de direito com foco na cidadania e de descentralizao como devoluo parcial
para os governos municipais (poltica, social, administrativa e operacional) 24 . Destaca a
presso exercida neste momento pelo movimento sanitrio para esta definio, bem como a
atuao do movimento municipalista25 que pressionou para a inscrio dos municpios como
entes federados na CF 88, com autonomia poltica e administrativa. Com estas mudanas,
ocorre segundo a autora um deslocamento da 'arena de jogo' da poltica de sade, que deixa de
ser o INAMPS e passa a ser o Poder Legislativo, uma vez que havia a necessidade de se
regulamentar os artigos da Constituio por leis complementares. (MISOCZKY, 2002)
O avano de se conseguir um texto constitucional que ampliava os direitos sociais
inegvel e expressivo, conforme apontam Elias (1997), Misoczky (2002) e Paim (2008),
especialmente em um contexto em que j predominava no cenrio internacional as prescries
para reduo e alterao do papel do Estado, como veremos adiante. Misoczky (2002)

24 A devoluo uma forma de descentralizao indica por Misoczky (2002, p. 60) como transferncia de
autoridade e responsabilidade para estruturas administrativas pblicas em outros nveis de governo.
Considera parcial porque, dentre os aspectos que analisa, no houve a descentralizao financeira.
25 Compreendido como uma articulao de municpios por meio de Vereadores e da Associao de Prefeitos,
com fora poltica significativa no perodo. Sua expresso na sade teve como centro os Secretrios
Municipais de Sade e sua organizao poltica atravs do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (Conasems).

75
reconhece perdas neste processo, vinculadas tanto a concesses feitas aos adversrios no jogo
social, como tambm s contradies tericas e polticas presentes no prprio movimento
sanitrio, como as caracterizadas no captulo anterior.
Neste sentido, Cohn (2009) indica que as conquistas do movimento sanitrio na
Constituio de 1988 tiveram grande importncia para a mudana institucional do setor, mas
no conseguiram alterar aarticulao existente entre o capital privado e o sistema de proteo
social. Desta maneira, a lgica que vinha regendo as polticas de sade, pautada nesta
articulao, foi mantida, limitando de antemo a garantia da universalidade da ateno sade
(COHN, 2009).
No momento da promulgao da CF 88, o setor privado de sade, que se fortaleceu e
se capitalizou durante as dcadas de 60 e 70 s custas da Previdncia Social, j est
relativamente independente da intermediao do Estado para a busca de novos mercados
(COHN, 2009). Ao mesmo tempo, o incentivo estatal ao setor privado continua, por meio de
dispositivo legal de deduo fiscal para seguradoras e empresas do ramo, entre outras formas
de fomento que indicaremos ao longo do captulo. Neste cenrio, o capital financeiro passa a
ser o setor mais presente nas formas de seguro privado de sade nos primeiros anos da dcada
de 90, e este era o ramo de seguro privado mais rentvel no pas no perodo (COHN, 2009).
Um fato importante ocorrido no final dos anos 80 com implicao para a compreenso
das disputas no mbito das polticas de sade nos anos 90 foi a entrada do Banco Mundial no
campo das agncias internacionais de sade. A entrada desta instituio se deu a partir do
documento Financiando servios de sade em pases em desenvolvimento: uma agenda para
reforma (WORLD BANK, 1987, traduo nossa), cuja proposio central a de reduzir a
responsabilidade do Estado no financiamento da sade. Tal proposio est baseada numa
argumentao sobre a impossibilidade de se concretizar a sade como um direito, ideia que
passou a ser propagada como verdade por este organismo no cenrio internacional
(MISOCZKY, 2002).
No ano de 1989 divulgado um outro documento, especfico para o Brasil,
denominado Sade do Adulto no Brasil: ajustando-se a novos desafios (WORLD BANK,
198926 apud MISOCZKY, 2002, traduo nossa). Para Misoczky (2002), o documento uma
aplicao prtica do iderio presente no documento de 1987. A autora chama a ateno para o

26 WORLD BANK. Adult Health in Brazil: adjusting to new challenges. Washington: World Bank, 1989.

76
fato do documento no levar a srio a promulgao da CF 88, insistindo na tese sustentada
no documento de 1987:

O Banco Mundial utiliza um tom imperativo para afirmar uma srie de

pressuposies: a abordagem dos direitos de cidadania no funciona em pases em
desenvolvimento; a impossibilidade do financiamento pblico para servios
universalizados; a ineficincia do Estado e a eficincia das organizaes privadas; a
eficincia do Estado enquanto formulador de polticas; etc... Como decorrncia do
tom imperativo e das pressuposies encontra-se a indicao de um caminho
obrigatrio a redefinio da configurao pblico privado e uma lista de aes que
precisam ser realizadas. (MISOCZKY, 2002. p. 75)

De um modo geral, o documento prope uma poltica de sade baseada em aes

compensatrias, executadas pelo mercado e com foco na pobreza, alm de uma concepo de
descentralizao orientada para a privatizao operacional dos servios27. Misoczky (2002)
destaca a convergncia entre as propostas das empresas de medicina de grupo (representadas
pela ABRAMGE) e as propostas do Banco Mundial, tanto em seu contedo como no uso dos
mesmos servios de consultoria para sua formulao. Aponta que esta similaridade de
propostas vai se dar tambm em outros momentos nos anos posteriores (MISOCZKY, 2002)
Para Misoczky (2002), neste momento o Banco Mundial no tinha ainda legitimidade
suficiente no Brasil e no mundo na rea da sade28 para que suas sugestes fossem facilmente
aceitas. Diante deste cenrio, inicia-se um processo interno de modificao do discurso do
Banco para se legitimar no mbito das agncias internacionais de sade e no campo da Sade
Coletiva no Brasil. Este processo interno, bem como as principais proposies do Banco
Mundial e suas sucessivas tentativas de aproximao e legitimao no campo sero
apresentados ao longo deste captulo.
No cenrio nacional, junto derrota de Luiz Incio Lula da Silva (candidato apoiado
pelas foras sociais que compunham o movimento sanitrio) nas eleies de 89, a nova
composio do Congresso Nacional apresentava, segundo Rodriguez Neto (1997), objetivos

27 Na tipologia de descentralizao usada por Misoczky (2002, p. 60), a privatizao compreendida como
transferncia de responsabilidades operacionais e, em alguns casos, da propriedade, para provedores
privados, frequentemente atravs de contratos que definem o que deve ser oferecido em troca de fundos
pblicos.
28 Neste momento, os documentos e discursos oficiais da Organizao Mundial da Sade e da Organizao
Panamericana de Sade, baseados na meta sade para todos no ano 2000 recomendavam que cabia aos
Estados a execuo, coordenao e financiamento de servios de sade, justamente o oposto do que
propunha o Banco Mundial (MISOCZKY, 2002).

77
claros de reverter muitas das polticas sociais aprovadas na CF 88 para a rea social.
Registra-se que as eleies de 89 a primeira eleio direta para a Presidncia da Repblica
desde 1964 concluem formalmente o processo de transio iniciado em 1976, culminando
no retorno forma poltica anterior (a democracia representativa).
Esta transio, que se deu atravs de um pacto com as foras polticas que sustentavam
a ditadura militar, resultou em uma forma de regime democrtico caracterizada como
presidencialismo de coalizo (ABRANCHES29 apud STOTZ, 2014, p. 1480). Segundo este
autor, esta forma de regime (que se estende at hoje, apesar da crise pela qual passa no
momento atual), se caracteriza pelo predomnio do poder Executivo sobre o Legislativo, por
meio da constituio de maioria parlamentar objetivando a aprovao de propostas de leis e o
impedimento de pedidos de investigao que paralisem politicamente o governo em sua
atuao.
No presidencialismo de coalizo, a concesso de cargos no Executivo e a
participao dos partidos da coalizo em todos os escales do governo so algumas das
moedas de troca para garantia de maioria nas votaes parlamentares. Segundo Stotz (2014):

as caractersticas do sistema do presidencialismo de coalizo reforam o

autoritarismo subjacente democracia formal, na medida em que o voto, uma
delegao da vontade de milhares de eleitores, significa um cheque em branco em
favor da estabilidade governamental (governabilidade). Trata-se de um sistema, pois
se estende ao mbito estadual e municipal e implica o controle sobre a vida
partidria, com a ausncia de disputas reais e, portanto, da democracia interna nos
partidos, a par com o carter miditico das campanhas eleitorais (STOTZ, 2014, p.
1480).

Neste regime, ocorre a ampla utilizao de dois instrumentos de governo: as medidas

provisrias e as emendas parlamentares. As medidas provisrias (MP) so editadas pelo
Presidente da Repblica em casos caracterizados pelo Executivo como de 'relevncia e
urgncia' e tm fora de lei, com vigncia imediata, mas perdendo a eficcia se no forem
convertidas em lei pelo Congresso Nacional em 60 dias, prorrogveis por mais 60.
(MEDIDAS PROVISRIAS, 2014). A emenda parlamentar caracterizada como uma
interveno do poder Legislativo no oramento da Unio dependente da aprovao do
Executivo para sua execuo financeira (STOTZ, 2014).
Para a tramitao institucional destes e de outros recursos so criadas comisses

29 ABRANCHES, S. H. O presidencialismo de coalizo. Dados, Rio de Janeiro, v. 31, n. 1, p. 16-22, 1988.

78
especializadas que garantem aprovao ou reprovao de matrias em regime de urgncia, nas
quais a negociao de interesses entre lideranas partidrias prevalece sobre o interesse
pblico (STOTZ, 2014). Ambos instrumentos so expresses do predomnio do Executivo
sobre o Legislativo e foram bastante utilizados na dcada de 90, tambm no setor sade como
veremos adiante. As caractersticas institucionais deste regime favoreceram as barganhas
polticas no setor no perodo e as sucessivas prorrogaes de regulamentaes importantes
para a implantao do SUS.
Nas eleies de 89, segundo Paim (2008), o presidente eleito Fernando Collor de
Mello e parte considervel dos novos membros do poder Legislativo apresentavam ntidas
tendncias privatizantes. Neste contexto se d a discusso do projeto de lei orgnica do setor
sade, que veio a ser sancionada em 1990, constituindo-se como o primeiro marco legal
relevante da dcada. Faleiros et al. (2006) 30 apontam que houve presso de setores mais
conservadores da sociedade e do Estado para que a elaborao desta lei fosse protelada e por
isso este processo no aconteceu no Governo Sarney, como era esperado. Em 1989, foi
convocado e realizado o Simpsio Nacional de Sade na Cmara dos Deputados, com a
participao de muitas pessoas favorveis proposta da Reforma Sanitria. Segundo Faleiros
et al. (2006), o relatrio deste Simpsio bastante semelhante primeira proposta de Lei
Orgnica da Sade.
Faleiros et al. (2006) destacam a importante participao da Plenria Nacional de
Sade31 no processo de formulao desta lei, atravs da atuao no mbito institucional junto
a membros do Congresso Nacional e ao Ministrio da Sade. Desta forma, se conseguiu que a
proposta de Lei Orgnica da Sade (LOS) estivesse prxima ao que era almejado pelo
Movimento Sanitrio naquele momento, segundo Misoczky (2002). A Lei 8.080/90

30 Este livro composto por vrios depoimentos, coletados a partir de entrevistas com atores vinculados
poltica de sade no Brasil. Os entrevistados no sero identificados aqui, pois compreende-se que Faleiros
et al. (2006) compartilham da viso dos entrevistados sobre os fatos, uma vez que os depoimentos so
utilizados para compor a narrativa feita no livro. Salvo em momentos em que os autores indicam
discordncia do depoimento, todos os trechos utilizados aqui sero identificados como Faleiros et al. (2006).
31 Criada no final da dcada de 80, a Plenria apontada por Faleiros et al. (2006) como um movimento de
articulao que congregava representantes do movimento popular de sade, da pastoral da sade, das
associaes de moradores e de vrios outros movimentos, de mulheres, entidades mdicas, de enfermagem e
de outros profissionais de sade, (...) da academia, do movimento sindical (FALEIROS et al., 2006, p. 89).
Teve um importante papel no processo constituinte logo que foi criada, e vai ter uma atuao importante na
dcada de 90, como veremos neste captulo.

79
(BRASIL, 1990a)foi aprovada na Cmara e no Senado, e encaminhada para sano
presidencial em agosto de 1990.
No entanto, ao passar pelo crivo da Presidncia da Repblica, foram vetados 25 itens
da Lei aprovada no Legislativo. Segundo Misoczky (2002), os vetos concentravam-se nos
mecanismos de financiamento do sistema que conferiam maior poder de deciso ao nvel
municipal e nos mecanismos de participao social no sistema de sade, incluindo a criao
de Conselhos de Sade e a realizao das Conferncias do setor. Alm disso, tambm foram
vetados itens ligados reorganizao do Ministrio da Sade e absoro do INAMPS por
este. Para esta autora, os vetos resultaram de uma aliana entre o ncleo econmico do
Governo Federal e setores da tecno-burocracia resistentes extino do INAMPS, que
entendiam que a partir da concentrao de poder e de recursos financeiros nesta instituio
poderiam interferir diretamente no contedo da poltica, subordinando o social ao econmico
(MISOCZKY, 2002).
Os vetos originaram diversas crticas e tambm uma rpida e intensa mobilizao
para tentar derrub-los, conforme apontam Faleiros et al. (2006). Alm da Plenria Nacional
de Sade, o Conasemstambm teve um papel importante neste momento, tanto na elaborao
de crticas quanto na atuao poltica para tentar reverter a derrota institucional. Analisando o
cenrio poltico do momento, o Conasems chega concluso de que seria mais interessante
fazer uma nova proposta de lei, garantindo nela o que foi vetado, do que iniciar um confronto
para derrubar os vetos. Neste sentido, organizam-se junto a Deputados Federais, intelectuais e
entidades favorveis Reforma Sanitria para a formulao de um projeto de lei que veio a
ser a Lei n 8.142/90 (BRASIL, 1990b; FALEIROS et al., 2006).
Os parlamentares envolvidos com esta formulao enviam o projeto de lei, e aps
negociao e forte presso social da Plenria Nacional de Sade e do Conasems, a lei
aprovada em 1990, recuperando parte dos vetos feitos pela Presidncia da Repblica
(FALEIROS et al., 2006). Misoczky (2002) analisa o resultado final deste processo:

O governo cede em aspectos muito valorizados pelo movimento sanitrio, em

especial no que se refere ao controle social. Assim, a Lei 8.142 () reproduz, na
ntegra, o artigo vetado sobre as instncias de participao da populao, reafirma
retoricamente os critrios de repasse de recursos financeiros previstos no art. 35 da
Lei Orgnica de Sade, mas deixa escancarada a brecha para adiscrio32do poder

32 Referente a atos discricionrios/arbitrrios.

80
central, alm de criar uma srie de exigncias a serem cumpridas pelos municpios
na sua relao com o nvel federal (MISOCZKY, 2002, p. 78).

E destaca que a promulgao destas duas Leis, somando-se ao texto da CF o ponto

culminante da construo das regras bsicas do SUS. Para a autora, apesar das derrotas
relacionadas aos vetos, no mbito institucional a vitria do movimento organizado em torno
da defesa da Reforma Sanitria foi novamente bastante expressiva. O resultado deste processo
de disputa em torno das regras bsicas do SUS manteve, no mbito legal, uma definio de
sade bastante prxima que foi inscrita na CF 88, em uma concepo de direito com foco na
cidadania (MISOCZKY, 2002).
Segundo Paim (2008), enquanto se dava a discusso da Lei Orgnica da Sade, a
instabilidade econmica no pas se aprofundava, com hiperinflao e uma crise no Estado
novamente reconhecida como 'fiscal'. Neste cenrio, a Reforma Sanitria encontrava srios
obstculos para sua implementao. O contexto econmico, poltico e ideolgico do incio da
dcada de 90, no qual o neoliberalismo se impe como doutrina, ideologia, pensamento
nico, quase uma religio (PAIM, 2008, p. 183), influenciou toda a sociedade e,
consequentemente, o processo da Reforma Sanitria (PAIM, 2008).
O discurso poltico-ideolgico do neoliberalismo ganha fora mundialmente no final
dos anos 70 e incio dos 80, segundo Laurell (2009). Vinculado ascenso global da chamada
Nova Direita, o iderio neoliberal origina-se de uma tentativa de explicar a crise econmica
mundial deste perodo e formular propostas de soluo. Seu pressuposto bsico de que o
mercado o melhor mecanismo para regular recursos econmicos e satisfazer as necessidades
dos indivduos. Com base nisso, assume-se nesta ideologia que qualquer processo que
obstaculize, controle ou suprima o livre jogo das foras do mercado teria efeitos negativos
sobre a economia, o bem-estar social e a liberdade dos indivduos (LAURELL, 2009).
Os idelogos neoliberais apontam que as causas da crise econmica daquele perodo
decorreriam do excesso de interveno do Estado, na poltica econmica e nas instituies de
Bem-Estar Social existentes. Sustentam que o intervencionismo estatal seria antieconmico e
anti-produtivo, pois desestimularia o capital a investir e os trabalhadores a trabalharem, alm
de ser ineficaz e ineficiente na soluo dos problemas sociais. Nesta perspectiva, a soluo
para a crise estaria na reconstituio do mercado, da competio e do individualismo, atravs
da eliminao da interveno do Estado na economia, com privatizaes e desregulamentao
das atividades econmicas (LAURELL, 2009).

81
Laurell (2009) aponta que do ponto de vista neoliberal, as funes do Estado
relacionadas ao bem-estar social deveriam ser reduzidas:
() a competio e o individualismo s se constituiriam como foras desagregando
os grupos organizados, desativando os mecanismos de negociao de seus interesses
coletivos e eliminando seus direitos adquiridos. Isto seria conseguido com a
desregulamentao e flexibilizao da relao trabalhista e reduzindo as normas e
contribuies trabalhistas fixadas no contrato coletivo. Por ltimo, seria preciso
combater o igualitarismo, pois (na concepo neoliberal) a desigualdade o motor
da iniciativa pessoal e da competio entre os indivduos no mercado (LAURELL,
2009, p. 162).

A autora chama a ateno, no entanto, de que apesar deste antiestatismo, as polticas

neoliberais pressupem um Estado forte para sua implantao, com capacidade de viabilizar
os marcos legais que criem condies favorveis expanso do mercado. Em sua essncia, o
projeto neoliberal busca impor um novo padro de acumulao, objetivando desencadear mais
uma etapa da expanso capitalista, que levaria a um novo ciclo de concentrao de capital nas
mos do grande capital internacional, alm de beneficiar as burguesias nacionais (LAURELL,
2009).
Especificamente com relao ao bem-estar social, os neoliberais defendem que esta
funo pertence ao mbito privado, tendo como responsveis a famlia, a comunidade e os
servios privados. O Estado interviria apenas para um garantir um mnimo que conseguisse
aliviar a pobreza e ofertar os servios que o setor privado no pode ou no quer produzir,
alm daqueles de apropriao coletiva. Para se usufruir dos servios ofertados pelo Estado,
seria necessria a comprovao da condio de indigncia (LAURELL, 2009).
Neste sentido, h uma crtica contundente concepo de direitos sociais e
obrigao de garanti-los a partir da ao estatal, de modo que o neoliberalismo ope-se
radicalmente universalidade, igualdade e gratuidade dos servios sociais (LAURELL,
2009, p. 163). So estratgias dos programas de governo neoliberais no mbito das polticas
sociais a privatizao dos servios, o corte de gastos sociais, a canalizao de gastos para os
grupos carentes e a descentralizao em nvel local (LAURELL, 2009). Estes aspectos sero
mais bem detalhados ao longo do captulo, conforme forem apresentados os fatos polticos e
marcos legais nacionais que possam ter relao com este processo.
A poltica neoliberal comeou a ser implantada em uma boa parte dos pases da
Amrica Latina nos 80 e 90. A sustentao para a implantao destas medidas neste perodo
estavam vinculadas a uma justificativa assentada na existncia de uma crise fiscal dos Estados

82
latinoamericanos, supostamente provocada pelos gastos com polticas sociais. Para Laurell
(2009), as causas da crise fiscal eram outras:

Neste contexto, convm destacar que a crise fiscal dos Estados latino-americanos
no se deveu, como se insinua, a gastos sociais excessivos, mas basicamente
questo da dvida pblica, provocada por mudanas nas relaes econmicas
nacionais e internacionais. (...) Para garantir o seu pagamento, impuseram-se
programas de ajuste que tambm tiveram por objetivo reduzir o dficit pblico. A
nica forma de solucionar essa equao foi cortar outros itens do gasto pblico,
destacando-se o social, que caiu aceleradamente (LAURELL, 2009, p. 168).

Para a autora, o pagamento dos juros da dvida se deu s custas das precrias
condies de vida da maioria da populao latinoamericana e representa uma importante
forma de transferncia de recursos pblicos para o capital especulativo, um dos principais
beneficirios das polticas neoliberais. Devido s situaes polticas particulares de cada pas
latinoamericano, a adoo das polticas neoliberais na forma de programas de governo no
aconteceu de forma simultnea e nem teve o mesmo ritmo e trajetria em todos os pases da
regio (LAUREL, 2009).
Segundo Misoczky (2002), o Governo Collor propiciou a entrada no Brasil do iderio
e projetos neoliberais, de forma clara e assumida. Para Faleiros et al. (2006), o plano Brasil
Novo, do Governo Collor que ficou conhecido como Plano Collor tinha na sua essncia
muitas das ideias neoliberais: privatizaes, propostas de cortes no oramento pblico e de
desmonte do Estado. Todas estas aes estavam vinculadas a uma reforma econmica e
administrativa detalhada no plano, que j passou a ser implementada nos primeiros dias de
governo, por meio de Medidas Provisrias (FALEIROS et al., 2006). Este recurso, como
vimos, um dos principais instrumentos para se viabilizar o predomnio do Executivo sobre
os demais poderes, no modelo de presidencialismo de Coalizo.
Neste momento era to claro e assumido o discurso neoliberal, que foram veiculados
vdeos institucionais do Governo Federal na televiso (DESESTATIZAO, 2015a, 2015b,
2015c, 2015d) explicando e enaltecendo o processo de desestatizao que se iniciava no
pas, buscando legitimidade para estas aes. Nesta srie de quatro vdeos o Estado
representado como um elefante e sempre que aparece em cena, ouve-se ao fundo a melodia da
msica infantil um elefante incomoda muita gente. Em um deles, o elefante entra em uma
casa e atrapalha os afazeres cotidianos de uma famlia, com a mesma msica de fundo. J o
mercado, representado por cavalos de corrida que deixam o elefante para trs em um dos
vdeos.

83
Utilizando-se de pesquisas que indicavam um suposto apoio da populao s
privatizaes e frases como Um Estado pesado incomoda muita gente, Com a
desestatizao dada a largada para uma economia desenvolvida e competitiva, Com o
programa de desestatizao, o Brasil ganha msculos para enfrentar a corrida pelo
desenvolvimento, os vdeos buscavam traduzir nestes smbolos o iderio neoliberal. Em
todos os vdeos os narradores passam a ideia de que a desestatizao se daria nas atividades
econmicas desenvolvidas pelo Estado, para garantir mais investimentos em sade, educao,
saneamento bsico e moradia.
A realidade em muitos lugares do pas estava bastante distante deste discurso oficial,
conforme sinalizam alguns registros artsticos do incio da dcada. O Raio-X do Brasil
(RACIONAIS MCS, 1993) feito pelos Racionais MCS revelava que a vida longe dos bairros
nobres e dos centros de acumulao de capital em So Paulo era um pesadelo perifrico e se
havia excesso de Estado para as famlias, era apenas de seu aparato repressivo, como apontam
muitas letras do grupo. Uma delas descreve bem a realidade de muitas famlias: Equilibrado
num barranco, um cmodo mal acabado e sujo / Porm, seu nico lar, seu bem e seu refgio /
Um cheiro horrvel de esgoto no quintal / Por cima ou por baixo, se chover ser fatal / Um
pedao do inferno, aqui onde eu estou / At o IBGE passou aqui e nunca mais voltou. Em
Pernambuco, Chico Science e a Nao Zumbi, lembrando Josu de Castro e seus estudos
sobre a fome, diziam sobre o serto: Josu, eu nunca vi tamanha desgraa / Quanto mais
misria tem, mais urubu ameaa (CHICO SCIENCE E NAO ZUMBI, 1994).
Contexto apontado pela arte e percebido tambm pela cincia, uma vez que muitos
autores apontam piora das condies de vida e sade de parte da populao neste perodo
(COHN, 2009; COSTA, 2002; PAIM, 2008). Neste sentido, Cohn (2009) indica que o incio
dos anos 90 marcado por graves problemas na rea de sade no pas, tanto no mbito da
situao de sade da populao quanto no mbito dos servios de sade e seu financiamento.
Destaca que os gastos pblicos com sade estavam em uma curva descendente desde 1987,
resultando em um cenrio de superlotao de hospitais pblicos, com dficit de profissionais,
equipamentos e medicamentos. A incidncia de algumas doenas infecciosas voltou a crescer,
como Malria, Doena de Chagas, Esquistossomose, Hansenase, Clera e Febre Amarela
(esta estava erradicada no pas havia 20 anos) (COHN, 2009). Para Costa (2002), a
priorizao dada ao ajuste fiscal no incio da dcada levou ao aumento da pobreza e da
desigualdade social no Brasil.

84
No mbito da formulao de polticas de sade, Elias (1997) aponta que a dcada foi
marcada, desde o incio, pela disputa de concepes sobre as mudanas no sistema de sade
brasileiro, referidas s regras bsicas de funcionamento do SUS. No entanto, a necessidade
da racionalizao do sistema de sade emerge como consenso, elegendo-se a descentralizao
como pedra de toque para a reformulao do SUS (ELIAS, 1997, p. 18). A discusso sobre a
operacionalizao da descentralizao se expressou na formulao das Normas Operacionais
Bsicas, recurso adotado pelo Governo Federal para definir as diretrizes deste processo
(ELIAS, 1997).
A Norma Operacional Bsica (NOB) era um dispositivo infra-legal utilizado pelo
Estado, formulado e publicado atravs de portarias, com carter transitrio e passvel de
reedio ou substituio. Um de seus objetivos era o de normatizar e operacionalizar as
relaes entre as trs esferas de governo, orientando o processo de descentralizao
(LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Na dcada de 90 foram editadas trs NOB: a
NOB 91, a NOB 93 e a NOB 96 e segundo Elias (2001), este foi o principal instrumento de
normatizao por parte do governo no setor. Misoczky (2002) aponta que a justificativa por
parte do Estado para a criao de dispositivos desta natureza assentava-se na existncia de
inconsistncias na LOS e na necessidade de criar mecanismos que colocassem em prtica o
consenso abstrato sobre a descentralizao existente nos documentos oficiais. A mesma
autora problematiza esta justificativa com algumas questes:

Ser um consenso abstrato ou uma estratgia de redefinio de conceitos, para a qual

conveniente esta suposta abstrao? O que impede o aperfeioamento das
inconsistncias (sic) da LOS atravs do Legislativo? A opo pelos dispositivos
infra-legais e temporrios no ser a expresso de uma estratgia de jogo centrada
em reformar a reforma sanitria sob a aparncia de adaptaes incrementais?
(MISOCZKY, 2002, p. 81)

Tratam-se de questionamentos importantes, que revelam algumas das questes por trs
desta disputa reconhecida como por muitos atores como meramente tcnica. No processo de
formulao das NOB deram-se importantes disputas conceituais e polticas, que expressavam
as definies de sade em jogo no momento e buscaremos apresentar aqui, com base em
estudos sobre o perodo. Levcovitz, Lima e Machado (2001) destacam ainda que se expressam
tambm neste processo as discusses e proposies acerca do modelo de federalismo
brasileiro, que aconteciam ao mesmo tempo em outros mbitos do Estado.
Segundo Misoczky (2002), a primeira NOB, editada em 1991 (BRASIL, 1991),

85
representa a hegemonia da tecnoburocracia do INAMPS no cenrio das polticas de
organizao da ateno sade no pas. A NOB 91 editada pelos tcnicos desta instituio
quando deveria ser de autoria do Ministrio da Sade e h na Norma a utilizao de recursos
bastante presentes na cultura institucional desta organizao, vinculados lgica de
convnios. Com a norma, revigorou-se a poltica de centralismo federal, com concentrao de
poder no INAMPS e a utilizao de variveis que forariam os demais nveis a atuarem de
acordo com a definio central, deixando-os com pouca autonomia (MISOCZKY, 2002).
Paim (2008) indica ter havido manifestaes contrrias do movimento sanitrio com
relao nova norma, mas que esta foi aparentemente bem recebida pelos gestores
municipais. Tanto Misoczky (2002) quanto Levcovitz, Lima e Machado (2001) apontam que
houve apoio do Conasems NOB 91. Neste perodo, so realizados os convnios de
municipalizao, com uma grande adeso dos municpios do pas nova norma publicada. O
estudo de Misoczky (2002) revela que havia um grande interesse poltico do Governo Federal
na realizao destes convnios, sendo estes os nicos componentes da poltica de sade
negociados diretamente pelo Gabinete do Ministro da Sade, em estreita articulao com o
Palcio do Planalto. Houve, inclusive, a participao do presidente Collor em duas grandes
cerimnias de assinatura destes convnios (MISOCZKY, 2002). Quanto ao contedo das
crticas feitas NOB 91, Paim (2008) destaca:

As crticas usuais relacionadas ao tema da municipalizao, concentravam-se nos

critrios de repasse de recursos, nos atrasos e valores das parcelas de pagamentos,
no excesso de formulrios e de 'burocracia' e na ilegalidade e inconstitucionalidade
das portarias. Poucas foram as manifestaes que apontavam para o distanciamento
do contedo dessas portarias em relao Reforma Sanitria, especialmente no que
tange integralidade da ateno e ao compromisso com as necessidades e os
problemas de sade da populao (PAIM, 2008, p. 190).

Para Misoczky (2002) a disputa principal na arena poltica de sade neste momento
estava entre a tecnoburocracia do INAMPS e a proposta da Reforma Sanitria. uma
caracterstica destes primeiros anos da dcada a existncia de espaos de prtica poltica mais
fechados, nos quais encontros de bastidores e negociaes pouco transparentes deram as
cartas no jogo poltico de implantao do SUS (PAIM, 2008, p. 188). Alm disso, a
instabilidade poltica aumentava, com a crise institucional do impeachment do Presidente
Collor, e um crescente descontentamento de vrios setores da sociedade com o governo de
ento.
No mbito das prticas de sade, ocorriam experimentaes de modelos assistenciais e

86
de organizao de servios baseados na integralidade em diversos municpios, muitos destes
na perspectiva de distritos sanitrios (PAIM, 2008). Silva Junior (1998) destaca que a
experimentao e construo de Modelos Tecnoassistenciais alternativos se deu ao longo de
toda a dcada, no mbito municipal. Mesmo em um contexto de implantao do SUS sob
fortes componentes de conteno e reduo de gastos pblicos, muitas destas experincias
mantiveram-se bastante prximas do iderio da Reforma Sanitria, e tiveram contribuies
significativas para a produo terica do campo e para a formulao de polticas,
especialmente no mbito da Ateno Bsica (SILVA JUNIOR, 1998).
Neste perodo, os gestores, representados pelo Conasems, alcanam um protagonismo
maior no processo poltico da sade no pas (PAIM, 2008). Segundo Paim (2008), a forma
como se deu a realizao da 9 Conferncia Nacional de Sade (CNS) uma expresso do
fortalecimento destes atores e do crescimento do Conasems no cenrio nacional. O tema da 9
CNS (Sade: Municipalizao o caminho) era o mesmo do Encontro Nacional dos
Secretrios Municipais de Sade realizado no perodo (PAIM, 2008). Misoczky (2002) aponta
que os municipalistas assumiram a coordenao da Comisso Executiva da Conferncia
Nacional e a organizao das Conferncias Municipais e Estaduais preparatrias, outra
indicao de seu protagonismo. O depoimento de um dos membros do Conasems sobre a 9
CNS, presente em Faleiros et al. (2006) bastante ilustrativo deste processo:

(...) em 1986, nos degraus do ginsio de esportes, ns ramos atores, mas nem
coadjuvantes ramos. Fazamos reunies paralelas, que importante, mas como
atores paralelos. J, em 1992, quem coordenava a conferncia ramos ns e isso
dava uma representao clara para o nosso movimento, uma demonstrao de
crescimento poltico e da sua importncia. Era um reconhecimento da prpria
sociedade, das entidades e do prprio governo que sempre deram suporte. Para ns
foi uma conquista grande (FALEIROS, et al., p. 140).

Segundo Faleiros et al. (2006) naquele momento o Conselho Nacional de Sade ainda
estava em processo de consolidao, sendo a Plenria Nacional de Sade a principal
referncia de participao dos diversos segmentos no mbito da poltica de sade. A
importncia da atuao do Conselho Nacional de Sade neste momento reside na presso para
a realizao da Conferncia, mas em termos de articulao poltica para a participao na 9
CNS, a Plenria Nacional foi quem teve um papel mais relevante (FALEIROS et al., 2006).
A sua realizao foi protelada pelo Governo Federal, uma vez que era para esta
Conferncia ter sido convocada ainda no final do Governo Sarney e s veio a acontecer no
ano de 1992 (PAIM, 2008). Para Misoczky (2002), a 9 CNS se constituiu num espao de

87
debates e de manifestaes de desagrado com a poltica de sade e com o governo Collor. Seu
relatrio refora a concepo de sade com foco na cidadania e a descentralizao como um
processo poltico, operacional, administrativo e social. Para Paim (2008), o relatrio da 9
denunciou o no cumprimento da legislao sanitria e pode ser resumido em duas pequenas
frases: Fora Collor e Cumpra-se a Lei.
Aps o impeachment de Collor no final de 1992, inicia-se o Governo Itamar, no qual,
segundo Paim (2008), foi possvel retomar alguns aspectos do projeto da Reforma Sanitria.
O primeiro fato poltico relevante foi a aprovao do projeto de lei para extino do INAMPS,
originado no Executivo e fruto de uma aliana entre entidades ligadas Reforma Sanitria e
membros do Executivo e Legislativo nacional. Esta lei, de 1993, desencadeou reaes
desfavorveis por parte da tecnoburocracia inampsiana e dos prestadores privados de servios
de sade (MISOCZKY, 2002).
Neste momento refora-se a aliana entre estes dois grupos na luta pela preservao do
INAMPS. A tecnoburocracia buscando preservar seu espao de poder, opondo-se a todas as
formas de descentralizao e os prestadores preocupados com a pulverizao das arenas de
deciso e controle, o que acarretaria em dificuldades para exercerem sua influncia nas
decises do Estado. Segue-se um perodo de acusao e denncias, por parte destes grupos, de
desvios e fraudes cometidos pelos municpios e estados, alguns reais, outros manipulados
(MISOCZKY, 2002).
Os prestadores privados fortalecem tambm sua aliana com os planos e seguros de
sade (a esta altura, j com suas organizaes polticas33) elaboram e propem uma emenda
aditiva ao Projeto de Lei que extinguia o INAMPS, propondo a criao do Plano Bsico de
Assistncia Mdica que objetivava preservar o espao de liberdade ameaado pela
descentralizao. O plano propunha a descentralizao da assistncia aos trabalhadores
diretamente para as empresas de planos e seguros, em contrato mediado pelo Estado e
fiscalizado pelos membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes e pelos sindicatos
da categoria (MISOCZKY, 2002).
Os impactos em termos de recursos financeiros da proposta foram avaliados em estudo

33 Segundo Misoczky (2002) as organizaes representativas deste grupo naquele perodo eram: Associao e
Federao Brasileira dos Hospitais, Associao Brasileira de Seguros Privados, Federao Nacional de
Seguros, Associao Brasileira de Medicina de Grupo e Federao Nacional de Estabelecimentos e Servios
de Sade.

88
feito pela empresa Towers Perrin, e Misoczky (2002) chama a ateno para o fato de que,
novamente, esta a mesma empresa que prestava consultoria ao Banco Mundial no perodo.
Alm deste aspecto, h grandes semelhanas entre este Plano e as prescries do Banco para o
Brasil presentes no documento de 1989, segundo a autora (MISOCZKY, 2002). Este Plano
originou vrias manifestaes contrrias por parte de intelectuais do movimento sanitrio e
tcnicos do Estado e as emendas ligadas

sua criao so revogadas no processo de

aprovao da lei de extino do INAMPS (MISOCZKY, 2002).

O INAMPS ento incorporado ao Ministrio da Sade, mas ainda persistia o que
Misoczky (2002) chama de 'cultura inampsiana de sade', compreendida como sinnimo de
servios mdico assistenciais, de centralismo decisrio, de normatizao atravs de
instrumentos infra-legais, de controle (principalmente) e avaliao (MISOCZKY, 2002, p.
90). Esta cultura preservada34 e deslocada com os servidores, tornando-se mais concentrada
no nvel federal, uma vez que uma boa parte dos servidores se manteve neste nvel
(incorporados ao Ministrio da Sade) mas presente tambm nas demais instncias. Destacase que no nvel estadual, havia as Superintendncias Regionais do Inamps, que com a
mudana vieram a fazer parte das Secretarias Estaduais de Sade (MISOCZKY, 2002).
No mesmo ano de 1993 foi elaborada e aprovada mais uma NOB, a NOB-93
(BRASIL, 1993a). Desta vez, o protagonismo nas discusses em torno de sua formulao foi
dos municipalistas, favorecido pela indicao de membros do Conasems para postos
estratgicos no Ministrio da Sade. Neste contexto, foi constitudo o Grupo Especial para a
Descentralizao do Ministrio da Sade (GED/MS), com participao formal do Conass,
Conasems, Conselho Nacional de Sade e representantes de vrias reas deste Ministrio
(MISOCZKY, 2002). Faleiros et al. (2006) e Paim (2008) destacam a figura de Gilson
Carvalho, do movimento municipalista, como fundamental para este processo.
Este grupo elabora um documento chamado Municipalizao das aes e servios de
sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (BRASIL, 1993b), que foi incorporado
como documento oficial do Ministrio da Sade, antecedendo a NOB 93 e bastante
semelhante a esta (MISOCZKY, 2002). A Norma publicada com o objetivo de regulamentar

34 Um depoimento presente em Faleiros et al. (2006) aponta que um dos smbolos da resistncia extino do
INAMPS e do desejo de que sua cultura institucional permanecesse foi o carto de Natal do ano em que sua
sua extino foi aprovada, colado nos elevadores da instituio com os dizeres: Feliz Natal e um Prspero
Ano Novo e que o esprito de nossa imorredoura instituio permanea.

89
e estipular as condies para os convnios de descentralizao e cria nveis progressivos de
gesto municipal e estadual, com capacidades e competncias administrativas e financeiras
diferentes. Alm disso, cria as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), de mbito estadual e
Tripartite (CIT), de mbito nacional. Ambas so espaos de negociao e pactuao da
poltica de sade em seus diferentes nveis (BRASIL, 1993a).
Levcovitz, Lima e Machado (2001) apontam a implementao das transferncias
fundo a fundo dos recursos federais diretamente para os municpios, conforme preconizava
a LOS, como um dos principais avanos da NOB 93. Esta nova modalidade rompia, em parte,
com a lgica de convnios da NOB anterior. Para Paim (2008), os avanos estavam no
processo que a NOB desencadearia, de transio de uma situao na qual os municpios eram
tratados como meros prestadores de servios para uma fase de municipalizao prevista em
lei. A vinculao do repasse de recursos ao funcionamento dos conselhos de sade
reconhecida pelo autor como um avano no sentido da participao popular. No entanto,
aponta que no houve um investimento no redirecionamento do modelo de ateno e a NOB
no valorizou o princpio da Integralidade (PAIM, 2008).
Misoczky (2002) aponta que a norma trouxe avanos considerveis, mas manteve a
caracterstica central de se operar e determinar a poltica de sade atravs do seu
financiamento. Para esta autora, o gestor federal constri novas regras que garantem seu poder
de controle, ironicamente pelas mos de representantes dos interesses dos gestores municipais
e, neste cenrio, os atores sociais envolvidos com a Reforma Sanitria desistem, ou no so
capazes, de disputar as regras do jogo (MISOCZKY, 2002, p. 92).
Segundo Misoczky (2002), estes pontos foram pouco questionados na poca e houve
um consenso muito grande em torno da NOB 93 entre os atores relacionados poltica de
sade. As poucas crticas referiam-se a uma possvel crise vertical do pacto federativo
(caracterizada como a no participao do nvel estadual, estabelecendo-se majoritariamente
relaes diretas entre Unio e municpios). Em nota sobre a NOB 93, a Plenria Nacional de
Sade chama a ateno para esta questo ao apontar o uso indistinto entre os termos
municipalizao e descentralizao na norma, tratados como sinnimos. (MISOCZKY, 2002).
A criao das CIB e da CIT um dos pontos da NOB 93 sobre o qual h divergncia
de opinies. Alguns autores reconhecem as comisses como avanos para o funcionamento do
sistema, indicando que estas instncias ampliavam os espaos de gesto poltica, favorecendo
a participao do Conass e Conasems e a operacionalizao de polticas, programas e projetos

90
nacionais (FALEIROS et al., 2006; LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Misoczky
(2002) tem uma viso mais crtica quanto criao destas comisses, no que diz respeito
mudana da arena de jogo da poltica de sade. Para esta autora, a criao da CIT e das CIB
altera as regras do jogo, levando ao privilegiamento da arena burocrtica sobre a poltica, em
uma forma tipicamente burocrtica de consulta. Neste novo cenrio haveria uma reduo do
escrutnio pblico da poltica de sade que j era frgil e uma tendncia grande destas
comisses disciplinarem o processo decisrio, deixando as demais instncias como
legitimadoras de decises previamente tomadas (MISOCZKY, 2002).
Mesmo com o consenso por parte dos atores, a implantao da NOB 93 se d de um
modo muito lento e gradual (MISOCZKY, 2002). Ainda neste mesmo ano, acontecem mais
dois fatos que introduzem novos atores na arena poltica da sade no pas: a criao da Frente
Parlamentar de Sade e a criao da Lei Complementar n 75/93 (BRASIL, 1993c), que
caracteriza servios de sade como servios de relevncia pblica e assim conferindo ao
Ministrio Pblico Federal (MPF) instrumentos para atuao a favor do direito sade
(FALEIROS et al., 2006). Tanto Faleiros et al. (2006) quanto Paim (2008) reconhecem o
MPF como um ator importante na dcada de 90.
Ainda em 1993, o Ministrio da Sade decide criar o Programa de Sade da Famlia
(PSF), segundo Silva (2007). Esta deciso fruto de discusses entre tcnicos e especialistas
em Ateno Primria Sade e o Ministrio da Sade, incluindo-se a anlise de experincias
nacionais neste nvel de ateno. Alm das experincias citadas nos captulos anteriores,
tambm se desenvolvia desde 1991 o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade
(inicialmente PNACS e depois PACS), concentrado nas regies Norte e Nordeste. Este
programa tinha como principal prioridade reduzir os bitos infantis e maternos em reas
carentes, disponibilizando o acesso a aes bsicas de sade (SILVA, 2007).
Neste perodo tambm se d a suspenso do repasse dos recursos do Oramento da
Seguridade Social para o Ministrio da Sade, em uma deciso tomada pelo Ministro da
Previdncia Social com aval do Governo Federal. Com esta deciso, o projeto de
financiamento solidrio e a concepo de Seguridade Social comeam a ser abandonados e
intensificam-se as crises de desfinanciamento da sade. Houve manifestaes de
descontentamento com a deciso, sendo a Abrasco uma das porta-vozes destas crticas
(MISOCZKY, 2002).
No cenrio internacional, segundo Misoczky (2002), o Banco Mundial d um grande

91
passo para constituir sua hegemonia entre as agncias internacionais de sade quando escolhe
este tema para seu Relatrio de Desenvolvimento Mundial (BANCO MUNDIAL, 1993). Este
documento de 1993, com o subttulo Investindo em Sade, traz as mesmas premissas do
documento de 1987, mas de uma maneira mais atenuada e com um pretenso refinamento
tcnico, incorporando indicadores e anlises de custo-efetividade. Neste sentido, prope a
utilizao de um indicador para avaliar a carga da doena (o DALY Disability Adjusted
Life Years35) e que os Estados dos pases em desenvolvimento ofertem populao apenas um
pacote de cuidados essenciais bsicos (MISOCZKY, 2002).
Este pacote, a cesta bsica proposta pelo Banco, estaria baseado em uma anlise de
custo-efetividade das intervenes sobre as doenas mais frequentes nos pases em
desenvolvimento e se divide em dois grandes grupos: 1) O Pacote de Sade Pblica no qual
se incluem atividades de imunizao, servios de informao para o planejamento familiar e
nutrio, atividades de sade nas escolas, programas de reduo do consumo do lcool e do
tabaco, preveno de DST/AIDS, entre outras aes; 2) o Pacote de Servios Clnicos
Essenciais, com intervenes para no mnimo cinco grupos de aes: servios de assistncia
s gestantes, planejamento familiar, controle da Tuberculose, controle das DSTs e das
doenas graves comuns na infncia (infeces respiratrias agudas, diarreia, sarampo, malria
e desnutrio) (BANCO MUNDIAL, 1993; SILVA, 2007).
Em linhas gerais, o relatrio prope uma abordagem para as polticas governamentais
baseada em trs eixos: a) Criar um ambiente propcio a que as famlias melhorem suas
condies de sade; b) Tornar mais criteriosos os gastos pblicos com sade; e c) Promover a
diversificao e a concorrncia. Neste ltimo ponto, recomenda aos governos que os servios
clnicos fora do pacote de cuidados essenciais sejam financiados pelo setor privado ou por
seguros sociais e que os adotem polticas que promovam a competio entre estes (BANCO
MUNDIAL, 1993).
Para Misoczky (2002), o documento assume uma razo de base econmica: a
efetividade e o gastar bem so definidos como critrios centrais para se avaliar as
intervenes governamentais. Alm disso, quanto proviso de servios, resume-o da
seguinte forma:

35 Traduo: Anos de vida ajustados em funo da incapacidade.

92
() aos pobres que no podem pagar pelo tratamento mdico () o setor pblico
garantiria o pacote clnico essencial. Estes dois servios sade pblica e pacote
essencial teriam acesso universal; todos os demais deveriam ser buscados, de
diversas maneiras, diretamente no mercado que, dadas suas falhas intrnsecas, deve
sofrer a interveno governamental para aperfeioar-se. O pacote mnimo parece
incorporar a concepo de bem pblico, nos servios de sade pblica, e o de bens
meritrios, nos servios clnicos essenciais (MISOCZKY, 2002, p. 100).

A autora chama ateno ainda para a mudana da estratgia discursiva do Banco

Mundial, apresentando-se agora como uma organizao que formulava seus argumentos com
base em estudos tcnicos auto-qualificados como slidos. Ancora-se no peso de argumentos
apresentados como cientificamente embasados para difundir crenas e subordinar os
princpios da equidade e universalidade aos da eficincia, efetividade e economia nos gastos
pblicos (MISOCZKY, 2002). A proximidade com os apontamentos de Laurell (2009) quanto
aos aspectos gerais da poltica econmica e social no neoliberalismo, apresentados no incio
do captulo, bastante explcita neste documento.
Silva (2007) destaca que tambm uma preocupao dos que defendem os princpios
da Reforma Sanitria o aumento da eficincia do sistema pblico neste momento. No entanto,
estes se baseiam num princpio de justia social e no de justia de mercado como prope o
Banco Mundial, uma diferena que expressa concepes de polticas de sade bastante
distintas.
Na sequncia ao Investindo em Sade, o Banco publica novamente um documento
especificamente voltado ao Brasil 36 , com a aplicao para o contexto brasileiro das
prescries do documento anterior (MISOCZKY, 2002). Desta vez no apenas reconhece a
Constituio de 88 e o processo da Reforma Sanitria Brasileira, como critica-os abertamente.
Seus autores usam de crticas que j circulavam na arena poltica quanto Reforma Sanitria
Brasileira para referendar seus argumentos embasados nas premissas referentes suposta
inviabilidade dos sistemas universais. Apontam prescries voltadas para ajustar o processo
j iniciado, reorientando-o para um modelo de assistncia sade com foco na pobreza, em
um desenho de poltica social ideologicamente alinhado ao neoliberalismo (MISOCZKY,
2002).
Em 1994 o Ministrio da Sade apresenta o Programa de Interiorizao do Sistema de
Sade (PISUS) e para Misoczky (2002) neste projeto se percebe nitidamente que as
36 BANCO MUNDIAL. A organizao, prestao e financiamento da sade no Brasil: uma agenda para
os anos 90. Report No. 12655-BR. Washington: World Bank, 1995. (Obs.: a verso em ingls data de 1994).

93
prescries do Banco Mundial j entravam com facilidade no Executivo brasileiro neste
momento. Aponta que alm das propostas terem proximidade com as dos relatrios desta
agncia internacional, o documento deste Programa adota uma linguagem bastante prxima
do Banco, utilizando com frequncia os termos 'mnimo' e 'essencial'. Este projeto no foi
implantado, mas sua importncia est no fato de ser uma espcie de linha de continuidade
com o PSF, oficialmente lanado pouco tempo depois do PISUS (MISOCZKY, 2002).
As diretrizes operacionais do PSF so publicadas em 1994 (BRASIL, 1994) e definem
como pblico-alvo do programa a populao circunscrita ao Mapa da Fome37 do Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), expostos a maior risco de adoecer e morrer. Para Silva
(2007), com base no documento oficial, o programa estava definido como proposta de ateno
integral e contnua a todos os membros da famlia, com uma composio mnima de equipe de
sade, adscrio de clientela e o estabelecimento de uma rede de referncia e contrareferncia. Trazia tambm como diretrizes o privilegiamento da demanda programada na
tentativa de reorganizar a demanda espontnea, a possibilidade de redirecionamento da
formao de recursos humanos, novas formas de contratao e remunerao e o reforo
participao social (SILVA, 2007).
Misoczky (2002) chama a ateno para as formas de contratao propostas no
documento, que traziam novas possibilidades: a) administrao direta atravs de processo
seletivo ou de concurso pblico; b) atravs de entidades filantrpicas a partir de convnios
especficos firmados entre municpios e estas organizaes; c) por meio de cooperativas de
sade criadas para esta finalidade e contratadas pelos municpios para prestao de servio ao
PSF (MISOCZKY, 2002). O PSF tambm tem como caracterstica marcante a ideia da
Promoo da Sade, com uma proposta de redirecionamento do processo de trabalho para esta
perspectiva de atuao. Novamente o Ministrio da Sade atrela a adeso ao Programa ao
funcionamento do Conselho Municipal de Sade, como forma de induzir a organizao deste
rgo colegiado (SILVA, 2007).
Silva (2007) identifica ambiguidades no projeto com relao chamada agenda
internacional de reformas na sade. Para este autor, com base no documento oficial de 1994,
as diretrizes operacionais do programa no seriam suficientes para enquadr-lo no rol de

37 O Mapa da Fome um dos resultados de um projeto de pesquisa desenvolvido pelo IPEA, que identificou e
localizou em um mapa que havia 32 milhes de brasileiros vivendo em condies miserveis.

94
aes focais contrrias universalizao, apesar de seu vis racionalizador e seletivo. No
entanto, identifica uma semelhana significativa na oferta de servios de sade pelo PSF
naquele momento baseada na simplificao e racionalizao de tecnologias e a proposta
de cuidados essenciais do Banco Mundial. Outro ponto crtico apontado por Silva (2007)
que apesar de ser concebido como porta de entrada para toda a rede de sade, as formas de
articulao e acesso aos outros nveis de ateno no estavam explicitadas, o que aproximava
o PSF da garantia de aes bsicas de sade, apenas (SILVA, 2007).
Misoczky (2002) considera que, naquele momento, a semelhana entre as propostas e
a relao do PSF com a agenda internacional maior do que a apontada por Silva (2007),
indicando que por meio do programa:

Comea a ser introduzido, como se fosse um caminho para a universalizao, o foco

na pobreza; comea tambm o processo de precarizao as relaes de trabalho no
mbito do SUS. Alm disso, a concepo do Estado neoliberal avana, de modo
mais ou menos natural, como se fosse a nica opo possvel. A descentralizao
tutelada indica a forma da devoluo parcial: operacional e social (MISOCZKY,
2002, p. 104).

Para Misoczky (2002), uma poltica social organizada com foco na pobreza (estratgia
denominada de focalizao nos documentos do Banco) traz como consequncia o acesso
dos excludos s sobras do sistema. Em sociedades desiguais como a brasileira, este tipo de
poltica levaria ao aprofundamento das desigualdades, uma vez que insere critrios
meritocrticos para o acesso aos direitos sociais (MISOCZKY, 2002).
O fio condutor da poltica social estatal naquele momento era a poltica econmica
ancorada no ajuste fiscal, segundo Silva (2007). Neste sentido, o j referido discurso oficial de
que a crise fiscal dos Estados estava vinculada ao excesso de gastos sociais favorecia o
interesse do governo pelos relatrios do Banco Mundial e pelas propostas racionalizadoras
(SILVA, 2007).
No plano mais geral do Estado brasileiro, acontece no ano de 1994 a proposio do
Plano Real, cujos impactos sero aprofundados na prxima seo, que abordar o perodo de
1995-2001. O Governo Itamar se encerra, tendo como principal caracterstica o continusmo
da poltica do Governo Collor e do iderio neoliberal que o definiu, segundo Misoczky
(2002). No mbito especfico da sade a legislao complementar para se efetivar a
descentralizao no alterou a concentrao de recursos financeiros nas mos da Unio e no
interviu na lgica que prevalecia no setor. O interesse do Estado pelas propostas com foco na

95
pobreza, distanciando-se da concepo de sade como direito revela o retorno de ideias e
projetos que muitos consideravam superados aps a inscrio da sade como direito na
Constituio (MISOCZKY, 2002).
Esta concepo de direito sade com foco na pobreza a definio hegemnica
em 1994 na arena poltica da sade no pas, segundo Misoczky (2002). Analisando o cenrio
poltico e o posicionamento dos atores com relao a esta definio, a autora identifica
mudanas significativas em comparao com 1988. Diferente de 1988, a aceitao do Banco
Mundial e de suas propostas est maior, e o processo de disseminao de crenas desta
instituio est mais consolidado internacional e nacionalmente. A tecnoburocracia
inampsiana foi pouco a pouco fundindo-se na tecnoburocracia sanitria, que oferece apoio
nova definio, assim como os prestadores privados. Naquele momento, os Planos e Seguros
de Sade e o Conass no apresentavam formalmente na arena poltica nem apoio nem
oposio a esta concepo de poltica social com foco na pobreza. A rea econmica do
Governo Federal38 ainda no havia entrado em cena como um ator que intervem diretamente
na formulao da poltica de sade, como acontecer nos anos seguintes (MISOCZKY, 2002).
A oposio a esta definio era feita pelo Conasems e pelo movimento sanitrio, com
uma diferena importante com relao a 1988: tanto Misoczky (2002) quanto Paim (2008),
Elias (1997) e Faleiros et al. (2006) indicam que h uma mudana de protagonismo no
perodo, com o grupo do movimento sanitrio deixando de ser o articulador poltico da
Reforma Sanitria e os gestores municipais entrando em cena com maior protagonismo na
formulao das polticas de sade. Segundo Misoczky (2002), o Conasems despontou no
incio da dcada como um ator com potencialidade para fazer avanar a Reforma Sanitria,
mas em 1994 j havia se rendido lgica burocrtica:

O Conasems mantm a retrica da autonomia municipal em seus editoriais e nos

discursos dos seus dirigentes. No entanto, cada vez mais, aceita o papel de
coadjuvante na arena burocrtica francamente dominada pela tecno-burocracia
sanitria (MISOCZKY, 2002, p. 95).

38 Misoczky (2002) utiliza o termo Governo Federal para se referir ao ncleo central do Governo que gira
em torno da Presidncia da Repblica e da rea econmica, compreendido como um ator. Para diferenciar
de outros momentos em que utilizamos o termo Governo Federal referindo-se a todo o governo, optamos por
utilizar o termo rea econmica do Governo Federal nos momentos de anlise dos posicionamentos de
atores, incluindo nesta expresso o ncleo em torno da Presidncia da Repblica e a Secretaria do Tesouro
Nacional.

96
Chama a ateno em todos os estudos sobre o perodo, que mesmo com a
direcionalidade poltica desfavorvel ao projeto, e com a perda de protagonismo na conduo
da poltica, a prtica poltica no mbito institucional por parte do movimento sanitrio
continua ocorrendo neste incio da dcada, ainda que nos bastidores. No plano discursivo,
Misoczky (2002) destaca que at este momento os atores utilizavam-se de um discurso direto
e sem 'opacidades' na apresentao de seus interesses. Este contexto muda radicalmente nos
anos seguintes, pois a utilizao do discurso como estratgia ser uma das marcas do perodo
de 1995 a 2001, como veremos a seguir (MISOCZKY, 2002).

Segundo perodo: 1995-2001

Para Misoczky (2002), neste segundo perodo fica mais ntido que a arena da poltica
de sade do pas est permeada por trs questes principais, interligadas entre si: 1) Reforma
Constitucional; 2) Regulamentao dos planos e seguros de sade; 3) Reforma do Aparelho
do Estado. A partir deste momento, as demais questes da poltica de sade esto ancoradas a
estas trs. A primeira questo se refere s propostas e tentativas de modificaes no captulo
da sade na Constituio Federal, que se deram nesta dcada. A segunda se relaciona com a
legislao e organizao da regulao do setor privado na sade, que no aprofundaremos
aqui. A reforma do aparelho estatal foi um processo desencadeado pelo Governo Federal
neste perodo, de maneira gradual e bem sucedida. Para Misoczky (2002), este processo
orienta as intervenes do Estado quanto s outras duas questes, direcionando os principais
fatos sociais e a reconfigurao do campo da ateno sade no pas (MISOCZKY, 2002).
Misoczky (2002) aponta ainda que, na prtica, o Plano Real definia o rumo de todas as
reas do Governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC), subordinando as polticas sociais ao
processo de estabilizao econmica, objetivo central do Plano. Este cenrio implicava em
restrio do gasto pblico e em mais uma grande limitao para o oramento das polticas
sociais no perodo. Junto das proposies do Plano Real aconteceu a criao do Fundo Social
de Emergncia (FSE), ainda em 1994, como parte de um acordo firmado com o Fundo
Monetrio Internacional (FMI).
Este Fundo era financiado com recursos originrios de fundos sociais e estava voltado
prioritariamente para a estabilizao econmica. Para Paim (2008), na prtica, o objetivo do
FSE era desvincular parte das receitas que eram constitucionalmente voltadas para as polticas

97
sociais, utilizando-as para outros fins. O FSE foi rebatizado algum tempo depois para Fundo
de Estabilizao Fiscal (FEF), e posteriormente ganhou o nome de Desvinculao de Receitas
da Unio (DRU) (PAIM, 2008).
Para Paim (2008) os dois grandes projetos do Governo FHC foram o ajuste
macroeconmico e a Reforma de Estado e ambos tiveram impactos diretos na poltica de
sade no perodo. Misoczky (2002), com base nos documentos oficiais que apresentavam a
proposta de Reforma de Estado do Governo FHC resume as justificativas por parte do
Governo de sua criao e as proposies feitas:

A alegada necessidade de reformar o aparelho de Estado parte do diagnstico da sua

crise: crise fiscal, crise do modelo de interveno dado o esgotamento do modelo de
desenvolvimento baseado na substituio de importaes, e crise do modelo
burocrtico de administrao pblica. Prope, ento, reconstruir o Estado como
forma de estruturar a governana pela escolha de um Estado distanciado das tarefas
desenvolvimentistas e de proviso, fortalecendo as funes de promoo e regulao
do desenvolvimento (MISOCZKY, 2002).

Nota-se, com base no exposto anteriormente, que esta proposta carrega consigo o
iderio neoliberal, tanto nas justificativas quanto nas proposies apontadas. Para a realizao
desta Reforma foi criado um Ministrio especfico, o Ministrio da Administrao e da
Reforma do Aparelho do Estado (MARE), que formulava documentos e atuava junto aos
demais setores do Governo Federal para implantao das medidas de Reforma. Suas
proposies baseavam-se na efetivao da administrao pblica gerencial, em oposio
administrao pblica burocrtica. Para efetiv-la, uma das estratgias era a redefinio dos
setores nos quais o Estado atuava, em uma concepo centrada no mercado e orientada pelo
paradigma do racionalismo econmico (FALEIROS et al., 2006; MISOCZKY, 2002).
A redefinio proposta previa quatro setores de atuao do Estado, com competncias
e modalidades de administrao distintas de acordo com suas caractersticas, sendo eles: 1)
Ncleo Estratgico composto pelo parlamento, tribunais, presidente, ministros e cpula de
servidores civis; 2) Atividades exclusivas do Estado que so aquelas vinculadas ao exerccio
do poder do Estado para garantir diretamente que as leis e polticas pblicas sejam cumpridas
e financiadas: foras armadas, agncias reguladoras e de financiamento, agncias de
arrecadao de impostos, controle dos servios sociais e de seguridade social; 3) Atividades
no exclusivas do Estado servios que o Estado prov, mas que tambm podem ser
oferecidos pelo setor privado e pelo setor pblico no estatal: sade, educao, cultura e
pesquisa cientfica; 4) Produo de bens e servios para o mercado correspondente a

98
empresas estatais lucrativas, que com a Reforma no deveriam estar nas mos do Estado
(FALEIROS et al., 2006; MISOCZKY, 2002).
As mudanas referentes s modalidades de administrao para cada setor seriam a
criao de agncias autnomas para as atividades exclusivas e a converso das atividades
no exclusivas em organizaes sociais. Para as empresas estatais restantes mantinha-se a
proposta de privatizaes iniciadas no Governo Collor (MISOCZKY, 2002). Para o setor
sade, foi apresentado um conjunto de medidas que tinham como principais objetivos: a
separao das funes de financiamento e de proviso de parte dos servios do Estado para
estimular a competio entre os prestadores privados; a reduo do papel do poder pblico e
aumento do papel das organizaes privadas como provedores de servios; um padro de
atuao do Estado voltado a propiciar a escolha dos consumidores e ganhos de eficincia no
setor (MISOCZKY, 2002). Segundo Faleiros et al. (2006), as diretrizes propostas e
implantadas no mbito da Reforma do Estado eram voltadas para a sustentao da
competitividade, orientadas no apenas para a reduo do Estado, mas para uma mudana
estratgica de seu papel, ampliando o poder das foras vinculadas ao mercado.
As duas principais estratgiaspara a implantao destas medidas eram a
descentralizao e a criao de dois subsistemas de ateno sade integrados entre si, mas
com formas distintas de organizao. Um subsistema, chamado de Subsistema de Entrada e
Controle, seria gerido pelo municpio e ofereceria cuidados bsicos de sade aos indivduos e
famlias, de acordo com base populacional e geogrfica. Neste subsistema se concentrariam
os esforos do Estado em termos de proviso direta de servios. Os pacientes que no
tivessem seus problemas resolvidos neste subsistema seriam encaminhados ao outro
subsistema, o de Referncia Ambulatorial e Hospitalar, com servios credenciados e
contratados pelo primeiro. No Subsistema de Referncia os servios competiriam entre si em
termos de qualidade e custo, com uma lgica de financiamento e organizao distinta do
Subsistema de Entrada e Controle. Para favorecer a adequao a esta lgica, haveria a
transformao dos hospitais pblicos em Organizaes Sociais (OS), entidades jurdicas de
direito privado com atribuio de prestar e/ou gerir servios, uma modalidade criada com a
proposta do MARE (MISOCZKY, 2002).
Estas OS poderiam habilitar-se ao recebimento de recursos financeiros do Estado e
administrao de instalaes e equipamentos do Poder Pblico, bem como da fora de
trabalho do setor correspondente, reconfigurando os regimes de contratao. Poderiam se

99
constituir na forma de fundao ou de sociedade civil sem fins lucrativos e sua relao com o
Estado era mediada por um Contrato de Gesto, com compromissos, objetivos, metas e
indicadores de desempenho definidos neste acordo. Alm das OS, tambm est proposto para
o setor sade a criao de Agncias Executivas, no mbito das modalidades de administrao
especficas para cada setor de atuao do Estado. Estas agncias (autarquias ou fundaes
integrantes da administrao pblica federal) seriam responsveis pela execuo de servios
exclusivamente prestados pelo Estado, no mbito da sade (MISOCZKY, 2002).
Estas eram as linhas gerais da proposta que orientou a atuao da rea econmica do
Governo Federal na disputa pela normatizao do SUS, com um projeto prprio39 para o setor
a partir de 1995 e intervenes diretas na arena poltica da sade (MISOCZKY, 2002). Paim
(2008) aponta que neste cenrio, a Abrasco, o Conasems e CEBES indicaram publicamente
em seus canais de comunicao com a sociedade sua preocupao com os possveis rumos da
sade com as medidas anunciadas pelo governo eleito. O autor destaca destes
posicionamentos o editorial da Revista Sade em Debate, do CEBES, que indicava que o SUS
estava Sob Ameaa (CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS EM SADE, 1995), no qual
se a entidade se colocava em estado de alerta quanto s modificaes na Seguridade Social
propostas pelo Governo e o indicativo de reviso da Constituio que ameaava a gratuidade
do SUS (PAIM, 2008).
A proposta de reviso constitucional o primeiro fato poltico relevante deste perodo.
Paim (2008) e Faleiros et al. (2006) indicam que desde o incio da dcada j aconteciam
ameaas e tentativas de bastidores de alterao dos termos da Carta Magna com relao
concepo de sade como um direito social. Mas somente em 1995 elaborada a Proposta de
Emenda Constitucional (PEC) 32, apresentada publicamente com este fim. A explicao na
ementa da PEC expressa o tipo de reviso que foi proposta nesta poca: Visando substituir a
ideia da universalizao e gratuidade da prestao de servios de sade, como direito do
cidado e dever do estado, por outro regime a ser estabelecido em lei, alterando a Constituio
39 Numa concepo de Estado na perspectiva de classe, como a marxista tradicional e suas derivaes
apontadas na introduo, o Estado capitalista no tem um projeto prprio ou uma poltica econmica
prpria. Seu projeto expresso de interesses das classes dominantes na sociedade (neste caso a burguesia
nacional e internacional) e sua atuao se d orientada por estes. Nesta perspectiva, provavelmente nem a
tecnoburocracia nem a rea econmica do Governo Federal seriam compreendidas como um ator, pois no
tm um interesse prprio (exceto a prpria sobrevivncia, no caso da tecnoburocracia) e sim articulam
interesses de outros. Manteve-se ao longo do texto esta definio, por se tratar de uma concepo da autora,
uma vez que no foi possvel fazer uma anlise prpria da poltica de sade no perodo, como apontamos.

100
Federal de 1988 (BRASIL, 1995). Segundo Faleiros et al. (2006), a alterao remeteria a
uma lei comum a explicao e definio do que era direito ou no em termos de sade,
retirando esta garantia da Constituio.
Misoczky (2002) e Faleiros et al. (2006) apontam que h uma polmica em torno da
autoria desta PEC, j que no texto da Emenda o autor est indicado apenas como Executivo
Federal. Ambos indicam que a autoria no foi publicamente assumida por ningum, mas
Misoczky (2002) traz depoimentos da poca que indicam que o texto partiu da Secretaria da
Presidncia da Repblica e da Secretaria do Tesouro Nacional, em uma redao conjunta. O
baixo apoio poltico proposta e a presso social contrria emenda exercida pela Plenria
Nacional de Sade naquele momento foram fatores que contriburam para o fracasso desta
emenda, que no foi aprovada (MISOCZKY, 2002).
Neste perodo h a edio de mais uma NOB, a NOB 96 (BRASIL, 1996), e
novamente na discusso sobre seu contedo expressam-se as distintas perspectivas e
propostas para a sade no pas. A negociao e formulao desta Norma se deram
publicamente no Conselho Nacional de Sade e na CIT e duraram cerca de um ano at a
definio da verso final (FALEIROS et al., 2006). Levcovitz, Lima e Machado (2001)
indicam que, vinculados a este processo na CIT e no Conselho, aconteceram tambm oficinas
de trabalho do Conass e encontros do Conasems com foco na nova norma. Misoczky (2002)
destaca a realizao de encontros entre a rea econmica do Governo Federal, representantes
do MARE e do Ministrio da Sade para se chegar a uma definio mais coesa da posio do
Governo Federal para as negociaes de formulao da NOB.
Os principais aspectos alterados pelo novo dispositivo, na verso aprovada, so: 1)
Definio de duas modalidades de habilitao em termos de gesto para os municpios: gesto
plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal e duas para os Estados: gesto
avanada do sistema estadual e gesto plena do sistema estadual; 2) Criao do Piso da
Ateno Bsica (PAB), de responsabilidade municipal e voltado ao custeio dos procedimentos
e aes deste nvel de ateno. O PAB apresenta um componente fixo, definido com base em
um valor per capita e transferido automaticamente do fundo nacional para o fundo municipal
de sade, e um componente varivel, opcional e com seu recebimento condicionado
execuo pelo municpio de aes e servios definidos pelo Ministrio da Sade; 3)
Estabelecimento de um incentivo financeiro para o PSF e para o PACS; 4) Criao de
mecanismos para transferncias da Unio para os estados; 5) Criao de um mecanismo de

101
planejamento e programao entre gestores, a Programao Pactuada e Integrada (PPI)
(BRASIL, 1996; FALEIROS et al., 2006; MISOCZKY, 2002).
Para Levcovitz, Lima e Machado (2001), a criao do PAB traz mudanas importantes
no mbito do financiamento, favorveis ao processo de descentralizao. O mecanismo de
transferncia fundo a fundo indicado por estes autores como capaz de contribuir para se
avanar no sentido da municipalizao. A determinao do valor per capita tambm
reconhecida como uma mudana positiva com relao ao contexto anterior, contribuindo para
homogeneizar a quantidade de recursos municipais disponveis para a ateno bsica. O
financiamento por produtividade se manteve na Mdia e Alta Complexidade, mas para a
Ateno Bsica institua-se o pr-pagamento com o financiamento per capita, o que
favoreceria mudanas na lgica de funcionamento dos servios

(LEVCOVITZ; LIMA;

MACHADO, 2001).
Para Elias (2001), um problema a utilizao de dois mecanismos de gesto distintos
entre si, o subsdio da demanda para a Ateno Bsica (atravs do pagamento per capita) e o
subsdio da oferta para Mdia e Alta Complexidade (na qual se manteve o pagamento por
produo). Desta forma estava mantida a lgica anterior no setor mais estratgico em termos
de acumulao de capital, caracterizando-se assim como um enfrentamento no realizado
(ELIAS, 2001).
Ainda com relao ao PAB, Levcovitz, Lima e Machado (2001) indicam tambm
como avanos a variedade de formas de aplicao dos recursos do Piso fortalecendo a
autonomia municipal e os mecanismos de avaliao e controle das transferncias de
recursos, nos quais estavam includos indicadores de resultado (LEVCOVITZ; LIMA;
MACHADO, 2001). O fortalecimento da instncia estadual na coordenao de programas
vinculados ao SUS apontado por Costa (2002) como um dos pontos positivos da NOB 96.
Analisando o processo de implantao da NOB 96, Levcovitz, Lima e Machado (2001)
apontam:

Em especial, os incentivos do PACS e PSF estimularam a implantao do modelo de

agentes comunitrios e mdico de famlia em um nmero expressivo de municpios,
representando, por vezes, um real estmulo ampliao da cobertura assistencial e
adoo de prticas inovadoras, mesmo naqueles com uma ampla rede assistencial
bsica j constituda. Por outro lado, destaca-se o forte poder de induo do nvel
federal sobre o modelo assistencial a ser adotado nos municpios, observado a partir
de ento na poltica de sade (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001, p. 289).

Misoczky (2002) aponta a existncia de muitas semelhanas entre o contedo da NOB

102
e a proposta de Reforma do Estado do MARE e sintetiza estas semelhanas em um quadro,
apresentado a seguir:

Proposta do MARE para a Reforma do Estado na

rea da sade
Transferncia de fundos para o pagamento do
tratamento hospitalar atravs dos municpios, com
a intermediao dos governos estaduais e de
acordo com a populao.
Descentralizao com clara definio de
responsabilidades entre os entes federados.
Municipalizao do controle dos hospitais da
contratao ao controle das contas.
Prioridade para o desenvolvimento do sistema de
ateno bsica.
Priorizao da medicina preventiva e sanitria.
Transformao dos hospitais pblicos em OS.

NOB 96
A descentralizao operacional avana nessa mesma
direo, ainda que somente o PAB seja definido de
acordo com a populao dos municpios.
Enfatiza o papel das Secretarias Estaduais no
relacionamento entre os sistemas municipais e define
as funes do Ministrio da Sade na coordenao
das relaes interestaduais.
Prevista para os municpios que assumem a gesto
plena do sistema.
Expressa literalmente na Norma.
Criao do PAB e dos incentivos, inclusive para o
PACS e o PSF.
No mencionada na NOB.

Quadro 1 Comparao entre as propostas do MARE e a NOB 96 (fonte: MISOCZKY, 2002)

Para esta autora, a criao de dois subsistemas indicada no projeto do MARE no

estava prevista na NOB, mas as bases para sua constituio j estavam lanadas. Indica que
pela forma como vinham sendo implantados os programas e projetos de Ateno Bsica
naquele momento, a nova norma apontava para o fortalecimento da segmentao da
populao-alvo e da focalizao preconizada pelo MARE e pelos organismos internacionais
(MISOCZKY, 2002). Esta tambm a percepo de Costa (2002), que aponta que a
reorganizao do sistema proposta pela NOB 96 fortalece o processo de focalizao e dessa
maneira o pas volta a reproduzir uma poltica segmentada, orientada para a renda da
populao, indo portanto na contramo da universalizao proposta em 1988 (COSTA, 2002,
p. 61).
O prprio Ministro da Administrao e da Reforma do Aparelho do Estado indica que
muitas das propostas deste Ministrio aparecem na NOB, segundo depoimento presente em
Misoczky (2002). Revelando a estratgia de jogo da rea econmica do Governo Federal da
poca, o Ministro relata um episdio no qual apresentou suas ideias e pontos de vista sobre a
reforma do setor sade no Conselho Nacional de Sade e quais delas estavam presente na
NOB 96. Questionado se com aqueles apontamentos queria sugerir que a formulao da NOB

103
partiu de seu Ministrio, respondeu que a formulao foi do Conselho e da CIT, que ele s
havia dado uma ajudazinha. Na sequncia a este relato, aponta: Estrategicamente era muito
mais importante que eles (os conselheiros e gestores) assumissem a proposta (MISOCZKY,
2002, p. 119).
Misoczky (2002) chama a ateno para o grande consenso em torno da nova norma,
novamente, nas discusses para sua formulao, no mbito institucional. Ainda que o
processo tenha sido longo, a autora indica que as discusses se resumiam a aspectos pontuais
ou operacionais, ou ainda a temas j superados e que no estavam mais em discusso. No
houve questionamentos aos aspectos centrais da proposta e aos processos crticos que poderia
desencadear, vinculados ao avano da proposta do MARE. Misoczky (2002) destaca que h
forte apoio do Conass e do Conasems s novas medidas sugeridas na Norma. Sua implantao
s comeou efetivamente em 1998 e Levcovitz, Lima e Machado (2001) apontam que ao final
do ano 2000, 99% dos municpios brasileiros j haviam sido habilitados em uma das
condies de gesto da Norma.
Novamente, h uma ambiguidade com relao convergncia de alguns aspectos da
proposta do MARE e do projeto da Reforma Sanitria, que podem at se aproximar em alguns
pontos, mas partem de pressupostos distintos, como j apontamos com base em Silva (2007):
o primeiro em uma justia de mercado e o ltimo na justia social. Esta ambiguidade
dificulta a anlise dos motivos de apoio dos atores e do consenso em torno da NOB 96, mas
buscamos apontar as semelhanas do projeto do MARE e a NOB (e o reconhecimento por
parte do MARE destas semelhanas) para mostrar que as proposies da rea econmica do
Governo Federal j tinham muita fora na arena poltica de sade, conforme aponta Misoczky
(2002).
No mesmo ano de 1996 h a realizao da 10 Conferncia Nacional de Sade. Com o
tema Construindo um modelo de ateno sade para a qualidade de vida, destaca-se deste
encontro as crticas feitas ao desmonte da mquina pblica e concepo de Estado Mnimo
que orientava a poltica de sade no perodo, presentes no Relatrio Final e na Carta da
Conferncia (MISOCZKY, 2002; PAIM, 2008). Destes documentos, Paim (2008) ressalta a
defesa da manuteno da Seguridade Social presente na Carta, exigindo a concepo de
financiamento solidrio entre Sade, Previdncia e Assistncia Social. Do Relatrio Final,
Misoczky (2002) destaca a defesa da sade como um direito, com um posicionamento
contrrio sua mercantilizao. Nos aspectos relativos implantao do SUS, expressam-se

104
no Relatrio discordncias com a forma de conduo deste processo pelo Governo Federal.
Outro ponto destacado por Misoczky (2002) como marca desta Conferncia foi a srie
de deliberaes referentes a questes especficas de sade de diversos setores sociais, como
portadores de deficincias, terceira idade, povos indgenas, sade mental, sade do
trabalhador, da mulher, da criana, do adolescente, etc. Para a autora, deu-se incio nesta
Conferncia o tratamento de necessidades especficas de sade, mas que foram debatidas
numa perspectiva predominantemente tcnica e administrativa, concebendo-as como
orientaes programticas (MISOCZKY, 2002). Paim (2008) aponta que neste momento o
movimento sanitrio continuava em baixa, tendo como agravantes para este enfraquecimento
as dificuldades financeiras enfrentadas pelo CEBES, e o direcionamento da Abrasco para o
mbito da pesquisa e ps-graduao, buscando sua legitimao junto ao Estado, via CAPES e
CNPQ.
Segundo Barata e Goldbaum (2006), em meados da dcada de 90, passadas as
turbulncias do Governo Collor, a atuao da Abrasco no fortalecimento da ps-graduao e
da produo cientfica se intensifica, com aumento das aes destinadas a este fim. Esta
atuao buscava solucionar dois tipos de problemas, segundo apontam Barata e Goldbaum
(2006, p. 94): a necessidade de produzir novos conhecimentos que embasassem a
implementao do Sistema nico de Sade, e () o questionamento, mais ou menos velado,
do carter cientfico do campo por parte dos rgos responsveis pela Cincia e Tecnologia
no pas. A estratgia adotada pela entidade foi buscar uma maior insero na comunidade
cientfica nacional, em

seus

espaos

representativos

e deliberativos

(BARATA;

GOLDBAUM, 2006).
Enquanto isso, o Banco Mundial fortalecia sua presena no campo, firmando um
acordo ao final de 1996 com o Ministrio da Sade, em parceria com o Banco Interamericano
de Desenvolvimento (BID), o Projeto Reforo Reorganizao do SUS (Reforsus). O projeto
constitua-se em um emprstimo de recursos financeiros condicionado implantao de
alguns programas e diretrizes definidas pelo Banco (MISOCZKY, 2002). Silva (2007) destaca
que, nos documentos do Banco Mundial, o projeto recebia o nome de de Projeto de Reforma
do Setor Sade e Misoczky (2002) indica que o nome Reforsus foi fruto de negociaes
entre o Ministrio da Sade e as agncias internacionais. A vigncia da primeira fase deste
acordo se estendeu de 1996 a 2005. O principal objetivo do Reforsus, descrito nos
documentos oficiais, era auxiliar o Ministrio da Sade a implantar reformas no setor capazes

105
de aumentar a eficincia do SUS e promover sua sustentabilidade financeira (SILVA, 2007).
As aes desenvolvidas no mbito deste projeto foram: 1) Readequao fsica e
tecnolgica de servios de sade; 2) Ampliao e melhoria da qualidade da rede hematolgica
e hemoterpica; 3) Apoio implantao do PSF; 4) Ampliao de rede de laboratrios de
sade pblica; 5) Apoio estruturao de uma rede nacional de informaes e de avaliao;
6) Capacitao de gestores pblicos; e 7) Apoio a iniciativas para garantia da qualidade dos
servios. Alm deste componente intitulado 'promoo da reforma do setor sade', houve
tambm financiamento dos seguintes programa e projetos: programa de sade da criana e
nutrio; programa de sade reprodutiva da mulher e fertilidade, projeto de servios bsicos
de sade no Nordeste e programa de controle de doenas infecciosas e parasitrias
(MISOCZKY, 2002; SILVA, 2007).
Analisando o Reforsus, sua estruturao e implantao, Silva (2007) aponta que os
pr-requisitos para o recebimento dos recursos foram, na prtica, indutores da adoo pelo
Brasil da poltica econmica e social sugerida por esta agncia internacional. Neste sentido, o
autor aponta que o lugar que Banco Mundial ocupava no campo no era apenas de
financiador:

Identificamos com isso que a participao do Banco [Mundial] traduz-se mais na

apresentao de diretrizes e orientaes nacionais, com o objetivo de reformar, do
que no financiamento de projetos ou programas. Percebemos tambm que as
diferentes interpretaes mascaram as reais intenes e objetivos destes acordos
(SILVA, 2007, p. 116).

Nem todas as diretrizes da agenda internacional de reforma foram implantadas a partir

do Reforsus, segundo Misoczky (2002). O desenvolvimento de servios de sade capazes de
competir entre si, que era um dos principais objetivos do Banco neste projeto e parte
fundamental de sua proposta de poltica social no foi atingido, conforme apontam
depoimentos e documentos desta instituio (MISOCZKY, 2002).
Com relao ao PSF, Silva (2007) aponta que o Reforsus foi, de fato, um apoio
importante para sua expanso, fortalecendo iniciativas de formao de trabalhadores, compra
de equipamentos e (re)estruturao de unidades de sade. No entanto, para o autor esta
expanso ainda esteve orientada pela perspectiva de focalizao, em contexto de uma poltica
social, baseada na seletividade das aes e voltada para o alvio da pobreza e no de sua
superao (SILVA, 2007).
Com base nos elementos indicados at aqui, possvel perceber que a concepo que

106
hegemonizava a arena poltica de sade neste momento, fortemente orientada pela atuao da
rea econmica do Governo Federal, estava bastante alinhada proposta neoliberal. Esta
constatao nos permite uma nova aproximao com os apontamentos de Laurell (2009) sobre
alguns aspectos especficos das polticas sociais no neoliberalismo, que se aplicam ao caso
brasileiro.
Para Laurell (2009) a implantao da poltica social neoliberal baseia-se em quatro
estratgias principais, apontadas anteriormente: o corte dos gastos sociais; a privatizao; a
centralizao dos gastos sociais pblicos em programas seletivos contra a pobreza; e a
descentralizao. Para a autora, a privatizao o elemento central da poltica e articulador
das demais estratgias. Apresenta dois objetivos principais: um econmico, de abrir todas as
atividades econmicas que sejam rentveis ao investimento privado e o outro polticoideolgico, de re-mercantilizar o bem-estar social. As outras trs estratgias esto inscritas na
lgica de busca pela legitimao ideolgica do processo de privatizao, no sentido de evitar
sobressaltos polticos que ameacem o cumprimento dos objetivos deste processo (LAURELL,
2009).
A autora destaca que o objetivo principal da descentralizao na poltica social
neoliberal no democratizar a ao pblica, mas permitir a introduo de mecanismos
gerencias e criar condies para a privatizao, deixando para o nvel local a deciso sobre
como financiar, administrar e produzir servios. Fomentada pelas agncias internacionais, a
descentralizao uma das condies para o recebimento de seus emprstimos financeiros.
Sobre o papel do Estado neste novo cenrio de mudanas regionais e globais, Laurell
(2009) aponta:
A transferncia de parte das responsabilidades sociais do Estado aos investimentos
privados e a expanso da produo dos servios sociais como mbito direto de
acumulao dependero de aes estatais especficas dirigidas gerao de um
mercado estvel e garantido, e resoluo das contradies polticas geradas pela
imposio dos postulados neoliberais (LAURELL, 2009 p. 167).

Este processo de privatizao s interessa ao setor privado se a administrao de

fundos e a produo de servios tornam-se atividades econmicas rentveis. Por isso, nos
pases da Amrica Latina, cuja maioria da populao de baixa renda, a privatizao dos
benefcios sociais se deu de maneira seletiva, incentivado por polticas estatais voltadas
criao de um mercado disponvel e garantido (LAURELL, 2009). A privatizao seletiva dos
benefcios sociais depende de trs condies: 1) criao de/fomento demanda para os

107
benefcios ou servios privados; 2) gerao de formas estveis de financiamento para cobrir
os altos custos dos benefcios ou servios privados; 3) capacidade do setor privado de
aproveitar o incentivo sua expanso e a retrao dos servios pblicos. (LAURELL, 2009)
A estratgia de corte de gastos sociais fortalece este processo, na medida em que
ocasiona um desfinanciamento deliberado das instituies pblicas, contribuindo para a
deteriorao e o crescente desprestgio destas. Desta maneira, os servios fornecidos pelo
setor pblico so tidos como insuficientes e/ou de m qualidade, auxiliando na criao da
demanda para o setor privado e na aceitao social do processo de privatizao (LAURELL,
2009).
A contextualizao feita at aqui indica que as condies para a implantao de uma
poltica social com estes moldes foram criadas na dcada de 90 no Brasil. Este processo, que
teve seu incio no comeo da dcada, ganha fora com a j iniciada implantao das diretrizes
do MARE, cujo projeto ganha o apoio tambm da tecnoburocracia sanitria. As aes destes
atores convergem com as proposies do Banco Mundial, cuja presena nos debates nacionais
passou a ser mais permanente e aberta com a implantao do Reforsus. Neste sentido,
Misoczky (2002) aponta que em meados da dcada os fatos na arena da poltica de sade
ficam menos atomizados, uma vez que esto relacionados s tentativas de implantao deste
projeto por parte da rea econmica do Governo Federal e apoio destes dois atores, com uma
estratgia clara para esta implantao (MISOCZKY, 2002).
Assim, os demais fatos da dcada, no mbito da arena poltica de sade, so ou
expresses de avanos na implantao ou tentativas de resistncia a este projeto. O que muda
com relao ao perodo anterior que h, tanto por parte do Banco Mundial quanto por parte
da rea econmica do Governo Federal, uma mudana de discurso, buscando suavizar o
iderio neoliberal. Estes atores passam a ter um uso estratgico da ao discursiva,
gerenciando o significado de certas afirmaes de modo a obter apoio para suas intenes e
ocultar os reais contedos das propostas (MISOCZKY, 2002).
Laurell (2009) indica que este processo de suavizao discursiva se deu tambm nos
outros pases da Amrica Latina, com muitos governos negando que seus projetos teriam
inspirao no neoliberalismo, apesar de suas polticas seguirem este iderio. A adoo desta
estratgia pelo Banco Mundial e pelo FMI tambm percebida pela autora, que indica que
nesse perodo estes organismos passaram a justificar (nos discursos e documentos) as
privatizaes e a retrao estatal no mbito do bem-estar social como o melhor caminho para

108
se atingir a equidade, argumentando que ao poupar recursos de programas universais, o
Estado poderia subsidiar os programas sociais bsicos aos pobres (LAURELL, 2009).
Paim (2008) e Misoczky (2002) indicam que as tentativas de resistncia dos demais
atores foram a alguns aspectos do projeto de Reforma do Estado, mas estes no conseguiram
enfrent-lo como um todo. Um dos aspectos em que houve resistncia foi quanto proposta
de transformao dos hospitais pblicos em Organizaes Sociais. Na sequencia
apresentao do projeto de Reforma do Estado do MARE, houve manifestaes contrrias
criao das OS no Conselho Nacional de Sade, e esta instncia solicitou ao Governo Federal
que no tomasse nenhuma deciso sobre este tema pelo prazo de cento e oitenta dias. Durante
este perodo, foi elaborado um parecer sobre o projeto de Reforma do aparelho do Estado por
um Grupo de Trabalho deste Conselho, criado especificamente para este fim e composto por
representantes de gestores, usurios e trabalhadores de sade, e representante da Abrasco
(MISOCZKY, 2002).
Este grupo analisou somente a proposta de transformao de hospitais pblicos em
organizaes sociais, posicionando-se contrariamente sua implantao no SUS. O parecer
do grupo, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade e assumido por este como sua posio,
indicava que a entrada de um ente jurdico de direito privado era conflitante com as definies
da Constituio de 88, e colocaria em risco os princpios de universalidade, equidade e
integralidade, alm de ser frgil em termos de controle social. Segundo Misoczky (2002), este
posicionamento do Conselho foi um dos fatores que impediu a transformao dos hospitais
pblicos federais em OS. No entanto, no impediu a criao desta figura jurdica e sua
implantao nas outras esferas do Estado (MISOCZKY, 2002).
Faleiros et al. (2006) e Paim (2008) destacam que tambm houve posicionamentos
contrrios s propostas neoliberais por parte da Plenria Nacional de Sade, alm de uma
mobilizao importante por mais recursos financeiros para o SUS, processo permanente
durante o perodo de existncia desta entidade. Esta Plenria esteve em atividade at 1997 e,
segundo Faleiros et al. (2006), terminou sem que houvesse uma avaliao poltica quanto
suspenso de suas atividades. O autor aponta que vinha ocorrendo desde 1994 uma
mobilizao para a criao de uma Plenria Nacional de Conselhos de Sade, que veio a
iniciar suas atividades formalmente em 1996. Quando se d a suspenso das atividades da
Plenria Nacional de Sade, esta nova Plenria de Conselhos j est ativa, com uma atuao
semelhante Plenria anterior:

109

Apesar da natureza diferenciada das plenrias, uma ampla e plural e a outra

congregando os conselhos, ambos os movimentos tinham como agenda poltica a
defesa do SUS e a mesma estratgia, com pauta similar de reivindicaes
(FALEIROS et al., 2006, p. 179).

A partir de 1998, o Ministrio da Sade passa a considerar o PSF como estratgia

estruturante do SUS, em discursos e documentos oficiais. Silva (2007) aponta que h neste
momento uma tentativa de romper com o compromisso e concepo inicial do Programa e sua
concentrao na populao circunscrita ao Mapa da Fome. Neste processo de reconhecimento
formal como Estratgia e no mais como Programa, o PSF adquire maior suporte conceitual,
com incorporao de conceitos desenvolvidos em experincias de atores vinculados
Reforma Sanitria, em nova aproximao com os saberes do campo da Sade Coletiva.
Segundo o autor, neste espao institucional tambm se do tentativas de resistncia ao projeto
neoliberal (SILVA, 2007).
A partir de seu reconhecimento como Estratgia, o PSF entra em um novo estgio de
expanso, com atribuies e mecanismos financeiros especficos, e novas caractersticas. O
programa avanou em termos de adequao do processo de trabalho, qualificao e formao
de recursos humanos, integrao da rede assistencial e formas de financiamento (SILVA,
2007). No entanto, para Silva (2007), apesar dos esforos de resistncia, a execuo desta
etapa revelou que o programa ainda guardava bastante relao com sua concepo inicial,
focalizada e semelhante s proposies do Banco Mundial.
O autor indica as semelhanas ainda existentes, ao final da dcada e j com esta fase
de expanso em curso: 1) Seletividade de aes e procedimentos nos servios, com o controle
do que ofertado em funo principalmente dos custos; 2) Caractersticas essencialmente
normativas e verticalizadas do programa, incluindo seu financiamento; 3) Induo financeira
estruturada de uma maneira que desconsidera modelos alternativos construdos localmente,
impondo um modelo previamente definido; 4) Estreita relao entre as aes do PSF
normatizadas nacionalmente e o pacote essencial bsico do Banco Mundial; 5) Precarizao
dos vnculos trabalhistas induzida e fomentada pelo Ministrio da Sade por meio do PSF,
mantendo-se como possibilidade para o programa a contratao pelo terceiro setor e pelas
ento regulamentadas Organizaes Sociais e Organizaes da Sociedade Civil de Interesse
Pblico (OSCIP).
A estes aspectos, Silva (2007) acrescenta que junto s demais polticas de sade do

110
perodo, o PSF foi implantado em meio a um processo de descentralizao distante do
objetivo de democratizao do sistema, alm de permissivo ao crescimento do setor privado.
Com base nestes apontamentos e considerando os avanos e retrocessos no processo de
implantao do PSF, Silva (2007) indica que o Brasil estabeleceu uma relao parcial de
adoo do modelo de reforma de sistemas de sade induzido pelas agncias internacionais
(SILVA, 2007, p. 146).
J Misoczky (2002) indica que o resultado das normatizaes do perodo e das aes
da rea econmica do Governo Federal na arena poltica de sade redirecionaram esta poltica
plenamente s recomendaes das agncias internacionais para o setor40. Para esta autora, o
reconhecimento do PSF como Estratgia identificado como parte da estratgia discursiva do
Governo Federal, que orientava suas aes na direo oposta, uma vez que as bases do
programa se mantiveram na perspectiva da focalizao (MISOCZKY, 2002).
Portanto, h divergncias se a relao da implantao do PSF com as propostas do
Banco Mundial foi parcial ou plena, mas h uma convergncia entre os autores estudados da
existncia desta relao de proximidade entre as polticas implantadas no perodo e a agenda
internacional de reformas do setor sade. Destaca-se que este reconhecimento no
desconsidera as disputas ocorridas neste perodo em torno deste Programa/Estratgia, nem as
que viriam a acontecer nos anos posteriores, em uma busca de vrios atores para aproximar o
PSF/ESF dos princpios da integralidade, universalidade e equidade.
Outros fatos relevantes do perodo em questo, no mbito da ateno sade, foram a
realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade e a elaborao da Norma Operacional de
Assistncia Sade (NOAS), em 2000 e 2001, respectivamente. Como no esto dentro do
recorte temporal definido para este estudo, estes dois momentos no sero aprofundados aqui.
Os apontamentos de Misoczky (2002) indicam que estes fatos no produziram alteraes
significativas na arena poltica de sade com relao ao cenrio caracterizado at aqui. Neste
sentido, o que a autora apresenta como definio hegemnica de sade nesta arena em 2001
tambm se aplica ao final da dcada de 90 e por isso tomaremos sua caracterizao como
referncia.

40 Utiliza-se esta expresso no plural, pois neste momento as determinaes da Organizao Mundial de Sade
esto bastante alinhadas com as do Banco Mundial, conforme aponta Misoczky (2002). Os relatrios anuais
da OMS de 1999 e 2000 trazem propostas bastante semelhantes s do documento Investindo em Sade do
Banco Mundial, confirmando a hegemonia do Banco no cenrio internacional (MISOCZKY, 2002)

111
Para Misoczky (2002), ao final deste perodo a definio hegemnica na arena poltica
uma concepo de direito sade com foco na pobreza e de descentralizao como um
misto de privatizao, delegao 41 e devoluo parcial, predominantemente operacional e
administrativa. O ator com maior fora no campo e que favoreceu a consolidao desta
definio a rea econmica do Governo Federal, que no incio da dcada no tinha um
projeto claro, mas foi definindo-o ao longo dos anos pressionado pelas exigncias de controle
do gasto pblico e baseando-se nas ideias das agncias internacionais (MISOCZKY, 2002).
Sua estratgia de atuao coloca os atores que poderiam se opor no mbito
institucional em uma posio subordinada e dependente, com uma expressiva desproporo
de poder. Este ator detm o controle do processo decisrio, usando seus recursos de poder
para pressionar para a aceitao de novas definies majoritariamente a favor da
acumulao de capital, nacional e internacionalmente e novas tomadas de posies dos
demais atores. Seus recursos de poder concentram-se em dois aspectos: o controle dos
recursos financeiros atravs do estabelecimento de condicionalidades e definies prvias, e o
poder simblico, caracterizado por estratgias discursivas capazes de se apropriar de
expresses centrais ao discurso da Reforma Sanitria em documentos e falas, mas
frequentemente contradizendo-as nas aes para implantao de seus projetos (MISOCZKY,
2002).
Alm da concentrao de poder no mbito dos recursos oramentrios do Ministrio
da Sade, um outro aspecto que pode ser identificado como expresso do controle do processo
decisrio por parte do Executivo Federal e da existncia de disputas e decises fora da arena
formal da poltica de sade a expressiva utilizao das emendas parlamentares no setor
sade (BAPTISTA et al., 2012). Este recurso, como vimos, est relacionado ao regime de
presidencialismo de coalizo e parte da estrutura institucional que favorece o predomnio do
poder Executivo sobre o Legislativo (STOTZ, 2014). O estudo de Baptista et al. (2012)
analisou a participao das emendas parlamentares no oramento federal da sade entre 1997
e 2006. Ainda que o recorte temporal seja diferente do perodo que estamos analisando,
alguns apontamentos destas autoras revelam que as emendas representavam uma proporo
expressiva dos investimentos federais ao final da dcada de 90.

41 Segundo Misoczky (2002), 'delegao' uma outra forma de descentralizao, caracterizada como
transferncia de autoridade e responsabilidade para agncias semi-autnomas (MISOCZKY, 2002, p. 60).
Refere-se, neste caso, criao de agncias executivas e reguladoras no setor, citadas anteriormente.

112
Segundo este estudo, ainda que o volume de recursos das emendas parlamentares
represente pouco para o oramento global da Unio, na sade este volume chegou a superar
os recursos/incentivos de programas oficiais e estratgicos do Ministrio da Sade em
algumas regies no perodo analisado. No mbito da Ateno Bsica, segundo as autoras, em
alguns estados as emendas representaram mais de 50% dos valores destinados a este nvel de
ateno. Isso se torna um problema na medida em que h pouca articulao entre
planejamento e execuo do oramento federal, ainda mais marcante nesta modalidade de
financiamento, alm das emendas parlamentares serem um recurso instvel. Segundo as
autoras, por se tratar de um recurso que interfere na execuo de aes no setor, as emendas
parlamentares deveriam estar inseridas em uma lgica mais geral de planejamento, que as
orientassem para cumprir melhor uma das finalidades de sua criao, que a entrada de
demandas loco-regionais no oramento federal (BAPTISTA et al., 2012).
O padro de execuo das emendas parlamentares observado no estudo de Baptista et
al. (2012) levantou a hiptese de que a aprovao ou no destas por parte do Executivo estaria
pautada mais por interesses polticos particularistas dos governos e parlamentares do que por
propsitos pblicos (BAPTISTA et al., 2012), o que caberia um maior aprofundamento para
confirmao, segundo as autoras. A princpio, por meio do estudo citado, pde-se perceber
que a busca de governabilidade para a atuao do Executivo tem considervel influncia na
execuo ou no das emendas solicitadas pelos parlamentares, revelando mais uma forma de
controle de recursos baseada em negociaes pouco transparentes para a opinio pblica
(BAPTISTA et al., 2012).
Em outro estudo, analisando a legislao em sade aprovada no perodo de 1990 a
2006, Baptista (2010) aponta que ficou evidente a preponderncia do Poder Executivo sobre o
Legislativo na definio de propostas polticas no setor, lanando mo de vrias estratgias
para o exerccio do poder. Alm das emendas parlamentares, as medidas provisrias foram
bastante utilizadas, a ponto de o Executivo legislar margem do Congresso no setor, segundo
a autora. Muitas MP acabaram por modificar a implementao de leis j aprovadas, dado seu
carter de fora de lei. A autora aponta que das 279 MP editadas pelo Executivo no perodo e
apreciadas pelo Congresso, apenas 6 foram aprovadas (BAPTISTA, 2010). A diferena de
prazos para aprovao de questes de interesse do Executivo revela como o aparato
institucional do presidencialismo de coalizo favoreceu a implantao de suas diretrizes:

Nas leis ordinrias (exceto as oramentrias), [o Executivo] garantiu um tempo de

113
tramitao para matrias de sua autoria seis vezes mais acelerado do que nas
matrias de autoria do Legislativo e imprimiu negociaes prvias ao debate
legislativo para garantir o trmite acelerado de suas propostas. Nas matrias de
autoria Legislativa de seu interesse, o Executivo apoiou e constituiu meios para uma
tramitao acelerada no momento mais propcio, intermediando os interesses no
interior do governo e junto aos movimentos sociais, garantindo o sucesso da
proposta. As propostas de autoria do Legislativo, quando no encontraram respaldo
no Executivo, seguiram trmites mais lentos e estiveram pautadas pela agenda
Executiva. imprescindvel ressaltar que a agenda Executiva que prevaleceu no foi
necessariamente a do Ministrio da Sade, mas a da Presidncia da Repblica
(BAPTISTA, 2010, p. 108).

Em que pese a diferena de perodo de estudos, o apontamento de Baptista (2010)

quanto fora maior da agenda da Presidncia da Repblica se aproxima do que Misoczky
(2002) aponta sobre o que e quem hegemonizava a arena poltica de sade no perodo. O
desenho institucional conformado pelo presidencialismo de coalizo parece ter favorecido
este processo, uma vez que por meio dos instrumentos citados fortalece o Executivo Federal
na tramitao dos projetos vinculados aos interesses que articula.
O processo de mudana da arena de disputa da poltica de sade iniciado no comeo
da dcada de 90 se consolida plenamente ao final desta, havendo o predomnio absoluto da
arena burocrtica sobre a poltica. O escrutnio pblico das decises est bastante fragilizado,
quase inexistente, uma vez que as instncias de participao social foram praticamente
neutralizadas, com baixa incorporao de suas decises pelo Governo Federal. A
tecnoburocracia sanitria se enfraquece neste perodo, mas suas aes indicam apoio ao
projeto da rea econmica do Governo Federal, e o setor privado est mais fortalecido ao final
da dcada e, beneficiado pelas mudanas, tambm apoia o projeto (MISOCZKY, 2002).
O Banco Mundial continua bastante presente, j no apenas como financiador, mas
como apoio tcnico e aconselhamento poltico para decises no sentido de impulsionar
mudanas no sistema. Os novos documentos publicados no final da dcada42 novamente, h
um especfico para o Brasil, publicado em 1998 reforam esta funo, sobrepondo-se de
financiador de projetos. Com sua hegemonia bem consolidada no cenrio internacional neste
momento, suas propostas so mais facilmente aceitas e, fruto do processo de construo desta
imagem de suporte tcnico, reconhecidas por muitos como cientificamente embasadas e
consistentes. O Banco viria ainda a firmar um novo convnio para expanso do PSF em 2001,

42 WORLD BANK. Health, nutrition and population: sector strategy. Washington: World Bank, 1997 e
WORLD BANK. Health care in Brazil: addressing complexity. Washington: World Bank, 1998.

114
fortalecendo ainda mais sua presena no cenrio nacional (MISOCZKY, 2002).
Entre os atores que poderiam se opor, o movimento sanitrio no conseguiu se
rearticular neste perodo, com estratgias de atuao pouco claras ou mal definidas. Mesmo
com a existncia de posicionamentos crticos de suas entidades com relao conduo da
poltica de sade, suas organizaes no conseguiram oferecer resistncia s propostas
contrrias CF 88. O Conasems subordinou-se mais ao Governo Federal, tornando-se mais
dependente deste e o Conass, mesmo com a ampliao de seu espao poltico por meio do
fortalecimento dos gestores estaduais tambm no apresentou resistncia ao projeto do
Governo Federal (MISOCZKY, 2002). Neste momento, estes atores esto insulados na
burocracia do aparelho do Estado, no Ministrio da Sade. No entanto, as principais decises
da poltica de sade tomadas nesta instncia estavam subordinadas s definies da poltica
econmica, como vimos neste captulo.
Segundo Stotz (2003), a dcada de 90 marcada por um enfraquecimento na
mobilizao social no mbito das lutas populares, que se expressou tambm na fragilidade das
bases sociais da representao de usurios nos Conselhos de Sade. As polticas econmicas
do perodo de ofensiva neoliberal acarretaram no desemprego estrutural, no empobrecimento
das classes trabalhadoras e em um clima poltico fundamentado na competio e no
individualismo, trs fatores que prejudicaram a organizao poltica para as lutas sociais no
perodo.
O resultado do processo de disputa institucional descrito, somado aos demais fatos
polticos do perodo indica que mesmo com a inscrio da sade como direito na Constituio
Federal, o padro de atuao do Estado Brasileiro no mbito das polticas sociais pouco se
alterou. Continua bastante presente a distino de classes e fraes de classes quanto ao
acesso aos servios conforme aponta Elias (1997):
No obstante as mudanas ocorridas nos ltimos anos, que, apesar das suas diversas
repercusses, praticamente no alteraram o modelo de Estado voltado para os
interesses privados, e com baixa capacidade de regulao, configurou uma
(des)organizao dos servios de sade com distintas formas de articulao entre os
setores pblico e privado direcionados para ocuparem certos nveis da assistncia. E
desse modo, ao invs de um nico sistema, conformaram-se dois ou mais sistemas
de sade, que segmentam a assistncia segundo vrios critrios, sendo o principal
deles a forma de seu financiamento e a insero do usurio no sistema de produo
econmica (ELIAS, 1997, p. 199).

Elias (1997) destaca que a dualidade histrica das polticas sociais no pas foi
reforada pelas normatizaes da dcada de 90. Trabalhadores dos setores econmicos de

115
ponta, elites e membros dos estratos sociais de renda mdia e alta so cobertos pelo sistema
privado de sade ainda mais fortalecido na dcada e com uma nova modalidade de
acumulao de capital criada: as Organizaes Sociais enquanto uma massa ampla de
trabalhadores dos demais setores econmicos, socialmente excludos e membros dos estratos
sociais de renda baixa utilizam o sistema pblico de sade, deficitrio quanto ao atendimento
e acesso, mesmo com os investimentos realizados no perodo (ELIAS, 1997). Esta tambm
a percepo de Costa (2002) e Misoczky (2002) quanto aos resultados das mudanas
realizadas durante a dcada de 90. Conforme aponta Cohn (1999), na nova configurao
assumida pelo sistema de proteo social brasileiro, seu padro de regulao social deixa de
ser por meio do trabalho (como era no perodo anterior) e passa a ser por meio da renda.
Paim (2008) destaca os avanos ocorridos na dimenso setorial do projeto da Reforma
Sanitria no Governo FHC, majoritariamente no mbito da expanso da cobertura da
assistncia pblica sade. Comparando os dados do perodo pr-sus com os do final do
mandato de FHC, aponta que houve um acrscimo de 53% do nmero de consultas ofertadas
pelo SUS e um decrscimo de 17% no nmero de internaes. O Programa Nacional de
Imunizaes alcanava um patamar mdio maior que 90% de cobertura, sendo 100% para a
vacina de cobertura mais alta (BCG) e 89% para a mais baixa (Hepatite B). Os nmeros do
perodo indicam aumento de cobertura dos servios de ateno primria sade e o autor
destaca tambm que houve ganhos em termos de qualificao da fora de trabalho para o SUS
(PAIM, 2008). Silva (2007) aponta que em 2000 a Estratgia de Sade da Famlia chegava a
4.136 municpios do pas, com 5.463 equipes. Em 1998, antes do incio da ltima fase de
expanso do Programa/Estratgia na dcada, havia 1.843 equipes em 649 municpios. O autor
aponta tambm a existncia de mudanas organizacionais dentro do Ministrio da Sade que
indicavam a importncia da Ateno Bsica para a poltica de sade e que favoreceram este
processo de expanso.
Em anlise sobre a situao e sistema de sade ao final da dcada, Paim (2008)
ressalta que a Reforma Sanitria em curso era menos de sade e mais do sistema (PAIM,
2008, p. 229). Para este autor, mesmo com o processo de expanso de cobertura e de
qualificao da fora de trabalho, no havia, ainda, o cumprimento pleno dos princpios do
SUS e os avanos estavam longe da totalidade de mudanas almejada pela Reforma
Sanitria em sua concepo inicial (PAIM, 2008). Veremos no prximo captulo como as
questes apontadas nesta contextualizao repercutiram para a produo terica do campo.

116
Captulo 4 Produo terica da Sade Coletiva brasileira sobre prticas de sade na
dcada de 90

Quem segura o porta-estandarte

tem a arte
(Jorge Mautner/Nelson Jacobina)

O objeto deste captulo ser a caracterizao e anlise da produo terica da Sade

Coletiva brasileira na dcada de 90, com foco nas prticas de sade. Para tanto, o captulo est
dividido em duas sees, sendo a primeira uma caracterizao geral da produo terica do
campo e a segunda uma reviso de anlises feitas por autores do campo sobre esta produo,
tendo os anos 90 como referncia.
A caracterizao baseia-se nos resultados dos estudos de Levcovitz et al. (2002) e
Paim e Teixeira (2006), acrescidos de apontamentos de alguns autores sobre as influncias
tericas mais marcantes no perodo (CAMPOS, 1994; DANTAS, 2014; LACAZ, 2001;
MINAYO, 2001; NUNES, 1999; SILVA JUNIOR, 1998; STOTZ, 2003). Na segunda seo,
busca-se identificar atravs da reviso quais questes contriburam para as mudanas no
referencial terico-metodolgico de interpretao da realidade pela Sade Coletiva,
especialmente no que diz respeito a mudana social e setorial. Tratam-se de aprofundamentos
de inflexes iniciadas na dcada anterior e/ou novas questes colocadas para o campo e a
maneira como os autores enfrentaram-nas.
Prope-se um dilogo entre autores da segunda e da primeira seo, buscando-se
estabelecer relaes entre os resultados das pesquisas e as anlises e percepes de autores do
campo sobre a produo de seu tempo. A reviso e contextualizao feitas nos captulos
anteriores perpassaro tambm este captulo, uma vez que sero incorporados anlise
aspectos relevantes da histria do campo da sade coletiva (captulo 1), da estratgia poltica
dos movimentos de luta pela sade (captulo 2) e do contexto das polticas de sade da dcada
de 90 (captulo 3). Baseando-se em Bourdieu (1983, 2004) e Lowi (1994), busca-se ir alm da
relao entre texto e contexto social, explorando o campo cientfico e as relaes entre
Cincia e Estado.

117
4.1 CARACTERIZAO DA PRODUO TERICA DA SADE COLETIVA
NA DCADA DE 90

Tendo em vista que o foco deste estudo est nas abordagens tericas sobre prticas de
sade, a pesquisa realizada por Levcovitz et al. (2002) foi identificada como o levantamento
mais relevante no que diz respeito caracterizao da teoria produzida pelo campo no
perodo, para o tema escolhido. Esta investigao buscou fazer uma anlise temtica da
produo terica em torno do eixo disciplinar 'Polticas, Planejamento e Gesto em Sade'
(PP&G), compreendendo a poltica de sade desde a macropoltica at as prticas de sade,
incluindo as relaes estabelecidas neste mbito (LEVCOVITZ et al., 2002). As discusses e
proposies em torno das prticas de sade tambm foram consideradas por Paim e Teixeira
(2006) como integrantes da rea de PP&G e por isso estes dois estudos sero tomados como
referncia para a caracterizao realizada neste captulo.
Levcovitz et al. (2002) realizaram sua pesquisa nos principais meios de difuso de
conhecimento na rea da Sade Coletiva no Brasil, utilizando como material de anlise livros,
artigos em peridicos nacionais e internacionais, teses e dissertaes, congressos da
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco) e Conferncias
Nacionais de Sade. Destas ltimas, foram analisados especialmente os textos divulgados
para debate nestes encontros, uma boa parte deles escrita por autores do campo. Destaca-se a
ressalva feita pelos autores, de que no foi considerada toda a produo de conhecimento
sobre PP&G, mas aquilo que se tornou mais visvel e acessvel no debate do campo
(LEVCOVITZ et al., 2002).
Paim e Teixeira (2006) baseiam-se nos resultados deste estudo, incorporando alguns
materiais e incluindo produes mais recentes, mais prximas ao perodo de publicao de
seu artigo. Estes autores tambm abordam na anlise alguns aspectos que no foram
apontados no estudo de Levcovitz et al. (2002), contribuindo para a caracterizao em
questo.
Ao chegar na dcada de 90, o campo da Sade Coletiva havia passado por uma
clivagem importante, segundo aponta Levcovitz et al. (2002). Considerando-se os estudos de
1974 a 1990, estes autores indicam a passagem de uma fundamentao mais epistmica,
passando por um movimento de ideias, at chegar s condies de operacionalidade tcnica
da reforma (LEVCOVITZ et al., 2002, p.61).

118
Como apontado nos captulos anteriores, esta dcada se inicia com a elaborao e
publicao de leis que definiram as diretrizes de funcionamento do SUS, constituindo uma
base institucional para a implantao do sistema. Inicia-se nesse perodo a construo do SUS
e a caracterstica central da produo terica de 1991 a 1998, segundo Levcovitz et al. (2002),
foi a preocupao com a implementao da reforma e normatizao do modelo proposto: "A
reforma passou a ser analisada nas suas mais diversas transformaes, e os dilemas da poltica
surgiram como questo de pauta na agenda daqueles que um dia idealizaram o processo de
reforma. (LEVCOVITZ et al., 2002, p. 54)
Os resultados dos dois estudos que embasam esta caracterizao indicam que as
questes centrais das polticas de sade da dcada (apontadas no captulo 3) tiveram
desdobramentos ntidos no campo. Desde o incio da dcada, de maneira crescente ao longo
dos anos, aparecem estudos baseados em experincias com o processo de descentralizao,
sobre a implantao do Programa de Sade da Famlia, sobre gesto em diferentes condies,
entre outros (LEVCOVITZ et al., 2002).
Esta congruncia do debate acadmico com as questes das polticas de sade da
dcada situao frequente em toda a trajetria do campo, como j visto fica mais ntida
quando se observam, lado a lado, os temas mais frequentes nos estudos e os marcos da
poltica, no quadro elaborado por Levcovitz et al. (2002):
Fases/Principais Marcos de Poltica

Temas abordados

Reforma Descentralizao/Municipalizao
Reforma PSF
Reforma Estado/ajuste
1991/98 Definio do papel de cada esfera de governo na
Financiamento
organizao do sistema e formulao/implementao de instrumental Relao pblico-privado
operacional para esse relacionamento.
Promoo da Sade
SILOS distritalizao
Seguridade Social
Marcos de Poltica:
Conselhos de sade Controle social
Norma Operacional 91 financiamento
Planejamento local, planejamento participativo
IX Conferncia Nacional de Sade municipalizao
Gesto de servios (alocao de recursos)
Norma Operacional 93 descentralizao
Gesto e planejamento
Norma Operacional 96 descentralizao, ateno
Prtica Profissional
bsica, Programas de Sade da Famlia e de Agentes
Processo de trabalho
Comunitrios
Programas (impacto)
X Conferncia Nacional de Sade financiamento
Sistema (processo de descentralizao)
Modelos assistenciais demanda, acesso e qualidade.
Modelos assistenciais PSF
Psiquiatria (reforma/modelo assistencial)

Quadro 2 Temas por fase da poltica (fonte: Levcovitz et al., 2002)

Paim e Teixeira (2006) realizaram uma sntese de um estudo sobre temas de teses

119
relacionadas poltica de sade defendidas entre 1993 e 1998. A investigao em questo foi
realizada no banco de teses da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(Capes), constatando que os temas se concentravam nos seguintes tpicos:

a) processos de emergncia, formulao e implementao de polticas (constituio

da agenda pblica); b) dinmica e atuao dos atores sociais
(mobilizao/desmobilizao); c) contexto histrico-social; d) ciclo de vida de cada
poltica (policy cicle); e) repercusses e padres recorrentes de polticas; f) questes
que se tornam objeto de interveno (PAIM; TEIXEIRA, 2006, p. 75).

Constata-se um crescimento considervel da produo acadmica nestes anos,

influenciado principalmente pela poltica de Cincia e Tecnologia deste perodo, que
favoreceu a expanso de cursos de ps-graduao na rea (LEVCOVITZ et al., 2002). Estes
autores apontam que dos 27 cursos de ps-graduao stricto sensu na rea de sade coletiva
existentes no perodo do estudo, 17 foram criados a partir de 1990 (LEVCOVITZ et al.,
2002).
Minayo (2006) destaca a realizao de um estudo de avaliao sobre a ps-graduao
em Sade Coletiva no pas feita pela Abrasco em meados da dcada, como uma importante
contribuio desta instituio consolidao do Campo. Este estudo produziu
conhecimentos que foram estratgicos para a reorganizao de muitos programas, e passou a
dar parmetros a respeito de vrios aspectos problemticos, tanto aos coordenadores de curso
como s instituies de avaliao e de fomento. (MINAYO, 2006, p. 140). Indica que
muitos problemas foram levantados, entre eles a existncia de nveis diferenciados de
qualidade dos cursos e grupos de pesquisa, com enormes desequilbrios regionais; Elevado
ndice de evaso de estudantes (mais forte nas instituies que mais recebiam estudantes que
trabalhavam nos servios pblicos); Aporte insuficiente e instvel de recursos (tanto humanos
quanto materiais); Ausncia de estratgias que relacionem os programas da rea com o setor
de servios de sade, entre outros (MINAYO, 2006).
Um estudo tambm apontado pela autora realizado em 2001 revela avanos
qualitativos na ps-graduao em Sade Coletiva em relao a esta avaliao feita pela
Abrasco (MINAYO, 2006). O estudo revela que ao final da dcada, notavam-se melhoras na
qualificao e adequao do corpo docente, melhor estruturao de grupos de pesquisa e
maior coerncia entre campos disciplinares e reas de concentrao dos cursos aprovados,
alm de avanos nos critrios de avaliao (MINAYO, 2006).
Os levantamentos indicados por Minayo (2006) tambm demonstram um grande

120
aumento da produo acadmica na dcada de 90. Segundo Levcovitz et al. (2002), a grande
quantidade de estudos dificultou a identificao de quais deles foram referncia no debate
acadmico e poltico do perodo. possvel identificar autores que obtiveram sucesso na
divulgao de seus trabalhos, mas diferente dos perodos anteriores, no se pde caracterizar
com nitidez quais tiveram maior ou menor influncia no campo43 (LEVCOVITZ et al., 2002).
Chama a ateno tambm que nesta dcada h uma diminuio dos estudos de reflexo crtica
produzidos pelos intelectuais do campo, com relao ao total de estudos (LEVCOVITZ et al.,
2002).
Uma mudana importante deste perodo se d na forma e na abrangncia dos estudos.
De modo contrrio ao que ocorria anteriormente, segundo os autores, na dcada de 90 h um
aumento significativo de estudos de caso e relatos de experincia, voltados compreenso do
processo da reforma nas localidades. Muitas destas produes tericas tm como
caracterstica serem estudos propositivos, outra diferena com relao aos anos anteriores
(LEVCOVITZ et al., 2002). Estudos com estas caractersticas foram predominantes e
parecem ter favorecido o desenvolvimento de reflexes sobre a organizao dos servios e
prticas, contribuindo para que no perodo de 1991 a 1998 a rea de organizao fosse a
segunda mais estudada em relao ao conjunto de subreas de PP&G (LEVCOVITZ et al.,
2002).
Levcovitz et al. (2002) identificam mudanas tambm no carter dos estudos ao longo
da dcada: Nos trs primeiros anos h ainda grande produo terica sobre a reforma,
centrada na proposio de polticas, na implementao de modelos e na discusso de
diretrizes operacionais, com caractersticas semelhantes s do final da dcada anterior. As
reas de controle social, sade mental e sade materno-infantil tambm estavam bastante
atuantes neste perodo. A partir de 1994, h uma inflexo importante nos temas, caracterizada
pela centralidade assumida pela descentralizao nas discusses sobre modelo assistencial.
Esta entrada com mais fora deste tema no campo ocorre ao mesmo tempo que a poltica de
43 Levcovitz et al. (2002) destacam como estudos de maior sucesso na divulgao: RIVERA, F. J. U. O agir
comunicativo e a planificao estratgica no setor social (e sanitrio): um contraponto terico. 1991.
Tese (Doutorado) ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1991; GALLO, E. Razo e planejamento: algumas
indicaes crticas para uma prxis emancipadora. 1991. Dissertao (Mestrado) ENSP/FIOCRUZ, Rio
de Janeiro, 1991; TEIXEIRA, S. M. F. Estados sem cidados. 1992. Tese (Doutorado) IUPERJ, Rio de
Janeiro, 1992; GERSCHMAN, S. Democracia social e atores polticos: um estudo da reforma sanitria
brasileira. 1994. Tese (Doutorado) IFCH/UNICAMP, So Paulo, 1994; e o estudo de Silva Junior (1998)
sobre os modelos assistenciais, publicado em livro.

121
descentralizao ganha mais relevncia no pas, aps a elaborao e implantao da NOB 93
(LEVCOVITZ et al., 2002).
marcante no perodo tambm o crescimento de estudos de acompanhamento das
diretrizes postas pelo Estado para a conduo da reforma, como as discusses sobre vigilncia
sade e estudos sobre o PSF (LEVCOVITZ et al., 2002). Ao final da dcada, a reforma do
Estado passa a ser um tema presente de modo significativo nos estudos, situao que
Levcovitz et al. (2002) considera ser uma retomada das discusses sobre a relao Estado e
sociedade, por meio de outra tica.
Diante deste maior detalhamento, que considera, dentro dos temas mais frequentes,
quais deles foram predominantes no campo, possvel arriscar-se em uma aproximao com
os apontamentos de Lowi (1994). Este autor, ao analisar a cincia poltica estadunidense e as
relaes com o Estado de seu pas, identifica que a hegemonia de certas disciplinas e temas
dentro daquele campo decorria do que chamou de razes de Estado: questes e causas
polticas que o Estado colocava para a cincia, contribuindo para transform-la (LOWI,
1994).
Os trs temas que Levcovitz et al. (2002) indicam ter ganhado relevncia nesta dcada
(descentralizao, acompanhamento de diretrizes postas pelo Estado para implantao da
reforma no sistema e reforma do Estado) parecem ilustrar bem as razes de Estado
presentes no campo cientfico da Sade Coletiva. Dos trs exemplos, a descentralizao
parece ser o mais ilustrativo, pois chega a assumir centralidade nas discusses, o que pode ser
compreendido como hegemonia no campo de um dos aspectos da poltica estatal de sade,
ainda que por um perodo.
Certas particularidades da Sade Coletiva, como a atuao de intelectuais do campo
dentro do Estado teoricamente na perspectiva de guerra de posies e a existncia de um
lcus de prtica nos servios de sade que a cincia poltica estadunidense no tem, podem
ser tidos como diferenas significativas a ponto de tornar esta aproximao questionvel. No
entanto, como j apontamos, a Sade Coletiva pode ser considerada, em alguma medida, uma
cincia social e por isso sujeita s mesmas questes apontadas por Lowi (1994).
Fazemos aqui a mesma ressalva que faz Lowi (1994), com relao cincia poltica
estadunidense: no se trata de questionar os mritos dos mtodos e a fidedignidade das
verdades que as disciplinas e temas que se tornam hegemnicas afirmam e neste particular,
a importncia que a descentralizao tem para a estruturao do sistema trata-se de indicar,

122
com esta aproximao, a fora das razes de Estado neste campo cientfico.
Parece importante tambm destacar que, no que tange poltica social/de sade no
Brasil, nas razes de Estado incluem-se tambm as orientaes de organismos internacionais.
Como j apontado, na experincia brasileira de reforma sanitria no se pode desconsiderar o
contexto internacional das polticas econmicas e sociais/de sade e sua influncia nas
proposies do perodo. Neste sentido, ficou ntido na contextualizao feita no captulo 3,
que a descentralizao foi tida como consenso pelos principais atores envolvidos na poltica
de sade e se constitua numa proposta bastante interessante para o projeto poltico do Banco
Mundial e da rea econmica do Governo Federal (ELIAS, 1997; MISOCZKY, 2002).
Os outros temas frequentes nos estudos nos ltimos dois anos da dcada foram:
Relaes entre Pblico e Privado; Economia da Sade; Financiamento; Controle Social;
Sade e Meio Ambiente; Sistemas de Informao; Gesto de servios e sistema de sade
(modalidades de gesto e estruturas gestoras); Gesto de Recursos Humanos; Tecnologia em
sade; Educao Mdica; Processo de trabalho; Avaliao de processo/descentralizao;
Modelos assistenciais PSF, Assistncia Domiciliar, entre outros. Estes temas tambm
convergem com o que estes autores identificam como principais questes da poltica de sade
para o perodo: a organizao dos modelos de gesto e ateno sade e a regulamentao
legislativa e normativa do financiamento e das relaes pblico-privado (LEVCOVITZ et al.,
2002).
A anlise de Paim e Teixeira (2006) corrobora com os aspectos levantados at aqui
com relao a este perodo. Estes autores indicam que, de 1999 a 2000,

ganharam visibilidade os estudos voltados anlise e avaliao da gesto em sade,

em suas vrias dimenses e nveis de complexidade. A temtica da gesto
descentralizada do SUS representou o pano de fundo de uma multiciplidade de
estudos que abordaram aspectos relacionados com o planejamento, programao,
reorganizao do processo de trabalho, sistemas de informao em sade,
capacitao de pessoal, prticas de monitoramento, superviso e avaliao de
sistemas e servios de sade, bem como estudos sobre a participao e o controle
social do SUS (PAIM; TEIXEIRA, 2006, p. 76).

123
Influncias tericas importantes no perodo

Alguns autores do campo desenvolveram reflexes e anlises sobre influncias

tericas na produo da Sade Coletiva brasileira. Este tema no foi objeto central de nenhum
dos estudos encontrados na reviso realizada, mas esteve presente nos debates, o que permite
uma breve sistematizao, que se far adiante. Apesar da bvia limitao metodolgica desta
sistematizao, optou-se por este caminho por se considerar que as anlises destes autores
trazem indicativos importantes para a segunda seo deste captulo.
Silva Junior (1998) aponta que as formulaes da Sade Coletiva deste perodo
revelavam-se mais abrangentes que a concepo hegemnica, biomdica da sade. Havia
nestas formulaes uma concepo mais ampla sobre o processo sade-doena, em uma
produo terica preocupada com as desigualdades, com a democratizao das relaes
sociais e com a qualidade de vida e aspectos individuais do adoecimento (SILVA JUNIOR,
1998).
Como vimos anteriormente, ao longo desta dcada aconteceram vrias experincias de
abrangncia local, com propostas para reorientao do modelo assistencial vigente. Paim
(2008) indica que estas experincias fortaleceram os discusses sobre arenovao das
prticas de sade, identificadas por este autor como uma das tendncias do campo na dcada
de 90. Segundo sua anlise, nos anos 90 o conceito de prticas de sade, que era pouco
considerado nas anlises polticas iniciais e na formulao de polticas do movimento
sanitrio, tornou-se bastante presente no campo.
Deste movimento originam-se duas novas abordagens tericas: o modelo Em Defesa
da Vida (e dentro dele a Clnica Ampliada) (CAMPOS, 2003) e a Vigilncia da Sade
(MENDES, 1999), com enfoques e percepes diferentes. Com uma trajetria distinta, a
abordagem da Educao Popular e Sade (cujos textos fundadores so da dcada de 80) se
expande academicamente tambm na dcada de 90 com produes tericas tanto na rea de
educao quanto na sade coletiva, baseadas em experincias, nas quais a questo das prticas
de sade tambm teve relevncia (STOTZ; DAVID; WONG UN, 2005).
Neste mbito das prticas de sade, Silva Junior (1998) destaca que os grupos
formados na tentativa de propor novos modelos de ateno sade tiveram em seu processo
de formulao de propostas trs principais contribuies tericas: a) os apontamentos de
Donnangelo [1975](2011) sobre a organizao social da prtica mdica; b) as reflexes sobre

124
o processo de trabalho em sade de Gonalves (1979) 44 ; c) as discusses e propostas da
programao em sade, de Schraiber (1990)45.
No debate apresentado ao final do segundo captulo, entre Campos (1988a; 1988b) e
Fleury (1988a; 1988b), h um apontamento de Campos (1988a) que pode ser caracterizado
como expresso desta tendncia indicada por Paim (2008), uma vez que questiona justamente
a pouca nfase dada a este conceito. Campos (1988a) chama a ateno para a pouca
relevncia dada discusso de modelos assistenciais alternativos e das correes necessrias
ao adequado funcionamento do modelo vigente, nos documentos oficiais e estudos da poca.
Ressalta a importncia de se discutir este tema, problematizando-se o modo de produo de
servios de sade existente, mas identifica que os debates centravam-se mais em correes
tcnicas e administrativas, situao expressa na nfase maior dada aos princpios de
descentralizao e de unificao (CAMPOS, 1988a).
O mesmo autor, ao analisar as relaes teoria e prtica de algumas das experincias
desenvolvidas na dcada de 90 (reconhecidas como inovadoras por muitos autores) destaca
que havia uma variedade de influncias tericas:
Estes inovadores () apoiaram-se em doutrinas elaboradas pela sade coletiva
(medicina social, epidemiologia, cincias sociais, planejamento e administrao do
pblico, etc.); no corpo programtico de entidades como OMS/OPS; e mesmo em
linhas reformistas do pensamento clnico (...). Sem dvida, a atuao de partidos
polticos, movimentos sociais e de agrupamentos especficos ( por exemplo o da
reforma psiquitrica, ou o mais amplo ainda da reforma sanitria, articulado ao redor
do CEBES) tambm contriburam para a construo e experimentao de distintos
modelos de ateno (CAMPOS, 1997, p. 116).

Outras influncias importantes na produo terica neste mbito reconhecidas por

Campos (1994) foram a experincia e teoria da Reforma psiquitrica italiana e as reflexes
sobre democratizao das instituies e anlise institucional. Estas abordagens influenciaram
bastante o grupo ao qual este autor estava vinculado. Silva Junior (1998) destaca ainda a
importncia do Pensamento Estratgico em Sade (de Mario Testa e Carlos Matus) e da
concepo de Territrio de Milton Santos para as discusses em torno dos modelos
assistenciais (SILVA JUNIOR, 1998). Para Minayo (2001) a teoria da ao comunicativa, de

44 GONALVES, R. B. M., Medicina e Histria: Razes Sociais do Trabalho Mdico. Dissertao

(Mestrado). 1979. Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1979.
45 SCHRAIBER, L. B. (org.) Programao em Sade Hoje. So Paulo: Hucitec, 1990.

125
Jrgen Habermas, teve influncia significativa no desenvolvimento intelectual do perodo, de
forma implcita e explcita. A anlise das prticas discursivas e alguns autores filiados
chamada corrente ps-moderna so referenciais identificados por Nunes (1999) e Lacaz
(2001) como influentes tambm nos ltimos anos da dcada.
No captulo 2 deste estudo contextualizamos a discusso em torno da estratgia
poltica dos movimentos de luta pela sade e vimos a grande influncia do pensamento de
Antonio Gramsci no movimento sanitrio, em uma leitura particular feita por seus intelectuais
(STOTZ, 2003). Como vimos, esta filiao terica autodeclarada pelo movimento sanitrio
orientava sua prtica poltica, baseada no acmulo de foras e reformas parciais, tendo a
ocupao de postos no Estado como principal estratgia, aproximando-se bastante da vertente
eurocomunista (DANTAS, 2014).
Relacionado ao desenrolar desta estratgia, s escolhas tericas do campo e ao
processo de redemocratizao poltica do Brasil, nota-se um deslocamento no tratamento dado
s polticas sociais na teoria da Sade Coletiva Brasileira. Ao longo da dcada de 80, a
interpretao baseada na hegemonia (ou dominao consensual) foi abandonada e com isso os
estudos sobre polticas sociais deixaram de ser analisados na perspectiva de legitimao da
ordem (STOTZ, 2003). Para Stotz (2003), pesquisas e reflexes sobre este tema passaram a se
basear na expectativa de cidadanizao das classes trabalhadoras, conformando um modelo
interpretativo baseado na experincia dos Estados de Bem-Estar Social do capitalismo
avanado.
Neste sentido, Dantas (2014) aponta que na dcada de 90 h uma notvel 'reduo de
horizontes' no movimento sanitrio, sob o qual a agenda de grande poltica da Reforma
Sanitria praticamente desaparece do cenrio. O perodo caracterizado por um momento de
recuo terico e prtico, com os princpios, matrizes tericas e objetivos societrios da reforma
sendo deixados de lado e tomados por um crescente pragmatismo poltico (DANTAS, 2014).
Algumas das questes que podem ter levado a (e/ou fortalecido) esta reduo de
horizontes metfora assumida aqui como uma boa maneira de se caracterizar as inflexes
no referencial terico e na prtica poltica do movimento sanitrio e da Sade Coletiva sero
aprofundadas nas prximas pginas. Tais inflexes esto expressas nos resultados dos estudos
que buscaram caracterizar a produo terica da Sade Coletiva e nos apontamentos de alguns
autores sobre o campo, como vimos.
Buscou-se, em algumas passagens do texto, indicar a proximidade entre a produo

126
terica do campo e as razes de Estado (LOWI, 1994): questes polticas postas pelo
Estado brasileiro Cincia. Pode-se dizer que nos estudos da Sade Coletiva da dcada de 90
houve uma nfase ainda maior no que Levcovitz et al. (2002) chamaram de condies de
operacionalidade tcnica da reforma. Os mesmos autores reconhecem que nesta dcada o
campo assume uma postura poltico-gerencial, diferente da postura dos anos anteriores
(LEVCOVITZ et al., 2002).
So expresses disto o predomnio de temas ligados ao SUS, sua gesto e organizao,
a diminuio dos estudos crticos sobre a realidade de sade do pas, a mudana na maneira de
interpretar e analisar as polticas sociais pelo campo e o aparente abandono de princpios mais
amplos da Reforma Sanitria Brasileira. Esta breve sntese do que foi apresentado nesta seo
aponta outros indcios da proximidade desta cincia com as demandas e linguagens do
Estado, entre outras questes, que sero aprofundadas a seguir.

127
4.2 QUESTES QUE CONTRIBURAM PARA AS MUDANAS NO
REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO DE INTERPRETAO DA REALIDADE
PELA SADE COLETIVA
Prope-se daqui em diante um dilogo entre o que foi apresentado na seo anterior e
apontamentos de outros autores (do campo e fora deste), com vistas a explorar algumas das
questes que contriburam para as mudanas no referencial terico-metodolgico de
interpretao da realidade pela sade coletiva nos anos 90. Trata-se de uma sistematizao de
reflexes que tiveram o campo da Sade Coletiva como objeto, direta ou indiretamente,
enfocando relaes entre prtica e teoria, entre questes polticas do perodo e produo
terica, implicaes das escolhas tericas para a prtica, entre outros aspectos.
A partir da reviso e sistematizao feita prope-se um agrupamento de seis principais
questes que afetaram de maneira significativa o referencial terico-metodolgico do campo e
que sero os subitens desta seo: 1) Predominncia da estratgia poltica de ocupao dos
espaos institucionais no Estado e suas implicaes para a teoria; 2) Expresses da ofensiva
neoliberal na produo terica do campo; 3) Reflexos no campo de inflexes e mudanas no
mbito das Cincias Sociais: crise da modernidade e ps-modernidade; 4) Fragilidade dos
modelos explicativos da Sade Coletiva sobre o processo sade-doena; 5) Pouca elaborao
da proposta em termos operacionais, no mbito das prticas e dos servios; 6) Reflexos das
polticas de Cincia e Tecnologia do pas para a Sade Coletiva. Esta diviso visa apenas
facilitar a anlise, uma vez que, como se ver, estas seis questes esto entremeadas e
influenciam umas nas outras o tempo todo.

4.2.1 PREDOMINNCIA DA ESTRATGIA POLTICA DE OCUPAO DOS

ESPAOS INSTITUCIONAIS NO ESTADO E SUAS IMPLICAES PARA A TEORIA

As relaes entre a atuao poltica do movimento sanitrio e a produo de saber, na

perspectiva do Triedro da Sade Coletiva, foram apontadas ao longo deste estudo e sero
aprofundadas nesta seo. Uma discusso mais aprofundada sobre as diferenas internas do
movimento sanitrio e as possveis abordagens tericas decorrentes destas foi feita por Fleury
(1997). A autora registra a existncia de duas principais tendncias no movimento: a
institucionalista e a movimentista, que buscamos caracterizar no captulo 2.
Vimos ser ntida a predominncia da primeira tendncia e o que acrescentamos agora
para a discusso que se prope nesta seo so as diferentes concepes e estratgias que

128
decorrem destas tendncias, segundo esta autora. Fleury (1997) sugere haver unidade em
torno a um projeto comum de sistema democrtico de sade e identifica nas tendncias
internas do movimento trs perspectivas distintas com relao democracia: democracia
como movimento, como conflito e como institucionalidade.
A perspectiva poltica da democracia como movimento orienta-se pela mobilizao
das comunidades e sua socializao poltica. Toma o Estado como alvo de suas crticas e de
suas demandas, e ao mesmo tempo circunscreve a luta pelo poder ao mbito societrio, o que
para a autora implica numa contradio crescente. Desdobra-se em uma prtica e teoria que se
desenvolvem junto a organizaes da sociedade (associaes de moradores, sindicatos,
entidades estudantis etc.), voltadas comunidade (FLEURY, 1997). Ainda que a autora no
faa esta correlao, nossa reviso nos permite indicar que h uma proximidade entre esta
perspectiva e a Educao Popular e Sade, abordagem terica tributria das experincias dos
movimentos populares de sade das dcadas de 70 e 80 indicados no captulo 2.
Na perspectiva de democracia como conflito, a estratgia central seria a postulao
do conflito, para o redirecionamento das prticas sociais objetivando a desmontagem das
estruturas de dominao. Baseia-se no reconhecimento das diferenas e na elaborao destas
ao nvel poltico, entrando em contradio com toda perspectiva terica homogeneizadora,
incluindo aquelas que fazem um recorte classista da realidade. A autora destaca que h nesta
perspectiva a influncia do pensamento de Michel Foucault e de outros intelectuais europeus
com abordagens semelhantes. A democracia como conflito, poca de sua anlise, estava
progressivamente

perdendo

fora

no

movimento

sanitrio,

mas

influenciava

significativamente a reforma psiquitrica no pas (FLEURY, 1997).

A posio poltica que se tornou predominante a partir dos anos 80 foi a de
democracia como institucionalidade, referida a um processo de transformao das normas
legais e do aparelho institucional responsveis pela proteo sade dos cidados (FLEURY,
1997). Buscava-se com esta estratgia a efetivao de um deslocamento do poder poltico em
direo s camadas populares, materializada na busca do direito universal sade e na criao
do sistema estatal de servios (FLEURY, 1997). Os pressupostos e desdobramentos tericos
desta concepo esto baseados na noo de cidadania, qual se atribui um carter
transformador com vistas construo de uma nova correlao de foras (FLEURY, 1997).
Por meio da estratgia de desenvolvimento da conscincia sanitria se daria a
articulao terica e prtica entre o corpo biolgico com o corpo socialmente investido, ou

129
seja, o corpo produtivo. Esta articulao se daria a partir da experincia singular do
sofrimento, assumindo-se o carter dual da sade: como valor universal e como ncleo
subversivo de desmontagem da ordem social (FLEURY, 1997, p. 27).
Foi apontado aqui que a escolha do movimento para dar consequncia a esta estratgia
foi a tentativa de se constituir uma contra-hegemonia na perspectiva gramsciana de guerra de
posies. Vimos, no captulo 2, que para efetivamente se atuar nesta perspectiva fazia-se
necessria uma aliana consolidada e ampla entre profissionais da sade e trabalhadores da
cidade e do campo, situao que no aconteceu (STOTZ, 2005). Cabe lembrar tambm a
existncia de outras determinaes para a fragilidade desta aliana, assumindo-se, como
Oliveira (1988) que a responsabilidade por este distanciamento no foi apenas do movimento
pela reforma sanitria.
A este frgil enraizamento da reforma sanitria nas bases sociais (COHN, 1992) e
pretensa expresso de interesses de setores subalternos da sociedade por parte do movimento
(GALLO, 1988; OLIVEIRA, 1988), somou-se a mudana de protagonismo na conduo da
poltica de sade ao longo dos anos 90 (MISOCZKY, 2002). Ao mesmo tempo, diminua-se
ainda mais a permeabilidade do Estado a propostas orientadas pelos princpios da reforma
sanitria no contexto da ofensiva neoliberal (MISOCZKY, 2002).
Neste cenrio, parte das propostas da Sade Coletiva no mbito das prticas de sade,
segundo anlise de Silva Junior (1998), pressupunham coalizes polticas estveis para sua
viabilizao, o que para o autor poderia ser interpretado como um certo pragmatismo
poltico. Tal caracterstica era mais marcante nas abordagens tericas que constituam o polo
dominante do campo da Sade Coletiva na dcada de 90, tornando-se alvo de crticas de
alguns intelectuais, conforme aponta o autor (SILVA JUNIOR, 1998). Esta percepo de
Silva Junior (1998) indica que pode ter havido uma continuidade do que Cohn (1992)
destacava como uma das marcas do campo no incio da dcada. A autora afirmava que a
prtica poltica ligada reforma sanitria brasileira constitua-se no horizonte e no limite da
produo do conhecimento pela Sade Coletiva. Assim, a resoluo de problemas especficos
do campo estaria limitada pelos processos sociais em curso.
Para Cohn (1992), o saber deste campo tinha como caracterstica a fundamentao da
prtica poltica do movimento, o que acarretaria, por si s, uma importante limitao (COHN,
1992). A funo de mediao entre atividades acadmicas e espaos de formulao da poltica
estatal exercida pela Abrasco, com um papel de legitimao nos dois planos, pode ser

130
apontado como um reforo a esta limitao apontada por Cohn (1992), apesar dos ganhos
quanto ao fortalecimento do campo.
Como vimos, a delimitao do tipo de problemas, dos mtodos e teorias explicativas
um dos aspectos em permanente disputa nos campos cientficos, com posies que variam de
acordo com a insero poltica dos intelectuais, segundo Bourdieu (1983). Uma questo que
pode ser levantada como significativa para a compreenso das inflexes tericas do campo
que a formulao dos problemas atinentes ao campo tambm teve grande influncia da
estratgia poltica predominante no movimento, bem como do referido distanciamento das
bases sociais.
Neste sentido, se na dcada de 90 a prtica poltica de parte considervel dos
intelectuais continuava se pautando na mudana social pela via institucional, alguns atuando
no final da dcada anterior como o prprio Estado, como vimos (GALLO, 1988) supe-se
que as perspectivas tericas predominantes no campo teriam os mesmos horizontes e limites
desta via. A centralidade assumida pelas questes oriundas da atuao no mbito institucional
e a natureza da interpretao terica/poltica do Estado e das polticas sociais podem
representar, respectivamente, o horizonte e o limite do que foi hegemnico na produo
terica.
Com base nisso e no referido pragmatismo poltico das perspectivas hegemnicas,
pode-se inferir que abordagens tericas que apontassem para horizontes diferentes dos do
movimento (por exemplo: baseadas na mudana social por outras vias e/ou com outras
perspectivas de anlise sobre o Estado) encontrariam bastante dificuldade na correlao de
foras internas do campo. Isto no pode ser afirmado com certeza, uma vez que no foram
encontrados estudos que abordassem em detalhes, quantitativa e qualitativamente, as
expresses na produo terica de disputas internas do movimento. Entretanto, a pouca
meno a abordagens menos vinculadas prtica institucional nos estudos de caracterizao
temtica da produo terica do campo por si s um dado relevante.

4.2.2 EXPRESSES DA OFENSIVA NEOLIBERAL NO CAMPO

No captulo anterior vimos algumas das formulaes essenciais do neoliberalismo

expressas na poltica de sade no Brasil na dcada de 90, e nas disputas em torno de sua
formulao. Em sntese, a expresso da ideologia neoliberal neste mbito se deu por meio da

131
redefinio e reduo do papel do Estado, pela tendncia focalizao como contraponto
universalizao, pelo fortalecimento do gerencialismo no setor e por tentativas de privatizao
(LAURELL, 2009; MISOCZKY, 2002). Destacou-se como importantes atores para a
viabilizao destas propostas a rea econmica do Governo Federal e as agncias
internacionais de fomento, como o Banco Mundial.
Se no processo de formulao da poltica de sade, vimos que a concepo do Estado
neoliberal avanava, de modo mais ou menos natural, como se fosse a nica opo possvel,
(MISOCZKY, 2002, p. 104), no campo cientfico esta ideologia tambm teve um impacto
significativo. Campos (1997) reconhece que o neoliberalismo se constitua como obstculo a
projetos redistributivos, em um sentido amplo, desde o valor atribudo vida humana pela
sociedade quantidade de recursos financeiros disponveis para o setor. (CAMPOS, 1997).
Isto posto, o autor destaca que esta ideologia teve grande influncia no campo da
Sade Coletiva poca de seu texto, constituindo-se em um peso, o qual todos estariam
obrigados a carregar (CAMPOS, 1997). Explicando esta metfora, indica que havia no campo
tanto pesquisadores dedicados reproduo destas ideias quanto pesquisadores preocupados
em compreend-las para fortalecer seus contra-argumentos (CAMPOS, 1997). Cohn (1992),
na mesma linha, aponta a influncia deste iderio no campo da Sade Coletiva j no incio da
dcada. A autora indica que os preceitos neoliberais se inseriam no campo e na arena poltica
naquele momento com facilidade e ligeireza (COHN, 1992). Mesmo com a resistncia
apontada, segundo Campos (1997), no havia se constitudo internamente uma oposio
concreta ao neoliberalismo, fragilidade que o autor relaciona tambm excessiva
fragmentao do movimento sanitrio.
Silva Junior (1998) indica que o contexto de crise econmica mundial do perodo
acirrou ainda mais as crticas s propostas de universalizao do acesso sade. Neste
cenrio, a onda neoliberal chega aos pases da Amrica Latina como propostas de
modernizao e racionalizao do Estado e dos servios de sade, expressas tambm na
academia (SILVA JUNIOR, 1998). Como vimos, alm de seu contedo racionalizador, tais
propostas estavam baseadas no fomento ao mercado no setor, favorecendo ainda mais a
acumulao de capital (LAURELL, 2009; SILVA JUNIOR, 1998). Com estas proposies, h
a entrada no campo de um certo determinismo de que o nico mecanismo de auto-regulao
social considerado natural seria o mercado capitalista, com importantes implicaes para a
teoria produzida (STOTZ, 1997).

132
Fleury (1997) destaca a polarizao entre os modelos de universalizao e de
focalizao como uma das principais disputas conceituais presentes no campo no perodo.
Desta polarizao, desdobrava-se a discusso em torno das modalidades de proteo social
(do tipo assistencial, ou de seguro social ou de seguridade social), ancoradas na noo de
cidadania (FLEURY, 1997). O contexto de crise econmica e ajuste fiscal intensificou as
discusses em torno das diferenas entre estas modalidades, notadamente seus princpios
norteadores (mercado, mrito ou necessidade), seus arranjos organizacionais, e os padres de
cidadania46 (invertida, regulada ou universal) (FLEURY, 1997).
Vimos no captulo anterior a constituio da hegemonia do Banco Mundial no cenrio
das organizaes internacionais de sade e a intensificao da presena deste ator nos debates
nacionais (MISOCZKY, 2002). Foi apontada a proximidade entre o direcionamento das
mudanas propostas pelo Governo Federal e as recomendaes do Banco, que acabaram se
incorporando poltica de sade. Este processo de disputa, bem como a resistncia dos atores,
est descrito no captulo anterior e o que se quer resgatar disto para esta seo a presena do
Banco Mundial no apenas como financiador de projetos, mas tambm como disseminador de
ideias e propostas, buscando e constituindo legitimidade no campo (MISOCZKY, 2002;
SILVA 2007). Tal situao remete ao que vimos quanto s razes de Estado na definio dos
temas do campo, compreendendo-se as orientaes dos organismos internacionais como parte
destas razes.
Neste cenrio, o Ministrio da Sade encomendou a algumas instituies de pesquisa
em sade a realizao de estudos de avaliao sobre o PSF 47 (SILVA, 2007). Ainda que

46 A cidadania invertida se d quando a modalidade de proteo social apenas a de Assistncia Social, em um

contexto de polticas sociais compensatrias. Neste padro de cidadania, necessrio haver necessidade para
se receber algum benefcio e esta precisa ser comprovada. A cidadania invertida tem como atributos
jurdicos e institucionais, respectivamente, a ausncia de uma relao formalizada de direito ao benefcio, o
que se reflete na instabilidade das polticas assistenciais (FLEURY, 1985b, p. 401). Nota-se, pela descrio
apresentada, que este conceito bastante semelhantes concepo de poltica social no iderio neoliberal. A
cidadania regulada est vinculada ao exerccio de uma ocupao oficialmente reconhecida e registrada.
Trata-se de cobertura restrita populao assalariada, estabelecida por meio de uma relao jurdica do tipo
contratual. Os benefcios oferecidos so geralmente proporcionais contribuio efetuada, sem relao
imediata com as necessidades do beneficirio. J na cidadania universal, os direitos sociais independem da
insero dos indivduos no processo produtivo ou de contribuies ao sistema vigente, constituindo-se em
dever do Estado a garantia de um mnimo vital aos seus cidados em relao sade, educao, penso,
seguro desemprego, etc. (FLEURY, 1985b).
47 Entre estas, Silva (2007) destaca as seguintes pesquisas: O programa sade da famlia: evoluo da sua
implantao no Brasil, desenvolvida pelo Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia;
Avaliao da implementao do Programa Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos,
desenvolvido pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz; Determinao e Avaliao do custo do
Programa Sade da Famlia, desenvolvida pela Fundao Getlio Vargas.

133
fomentados pelo Estado, nestes estudos foi possvel apontar alguns dos problemas do
programa/estratgia, e alguns deles se constituram em tentativas de resistncia e
enfrentamento terico ao iderio neoliberal.
Alguns dos questionamentos apresentados nestes estudos que ilustram estas tentativas
foram: a) crticas a algumas normatizaes do programa que prejudicavam a implantao do
PSF em grandes centros urbanos; b) constatao de que houve maior resistncia implantao
do PSF em lugares onde j havia algum tipo de estruturao da Ateno Bsica, como os
Sistemas Locais em Sade (Silos). Esta constatao remetia crtica imposio, pela
induo financeira, de um modelo que desconsiderava as realidades e experincias locais; c)
avaliao do custeio necessrio para que as equipes desenvolvessem as aes preconizadas no
programa e caracterizao de diferenas regionais e locais quanto a estes custos, revelando a
insuficincia do aporte financeiro para sua efetivao na perspectiva da universalidade e
integralidade (SILVA, 2007). Para Silva (2007), estes e outros estudos
evidenciaram a necessidade de formulao de estratgias que dessem um apoio
maior a esses municpios, levando em considerao os principais problemas para
implantar o programa, de forma mais homognea no territrio e respeitando suas
realidades locais, principalmente, os municpios de grande porte (SILVA, 2007, p.
140).

Nos debates sobre a implantao do PSF tambm se deram disputas conceituais entre
as abordagens tericas desenvolvidas no perodo. As abordagens Em Defesa da Vida e
Vigilncia da Sade, conceitos e propostas da Educao Popular e (em) Sade e/ou
vinculadas s experincias citadas no captulo 1, bem como reflexes decorrentes de
experincias municipais estiveram presentes nos debates sobre esta poltica. Como vimos, a
partir do reconhecimento formal do PSF como Estratgia, houve um maior aporte conceitual
para a formulao de suas diretrizes, abrindo-se, no mbito estatal, a possibilidade de
desenvolver as ideias acima apresentadas.
Neste sentido, Silva Junior (1998) chama a ateno para mudanas que se deram na
teoria decorrentes do processo de implantao do PSF. O autor aponta que o grupo vinculado
experincia de SILOS brasileira48 constituiu-se como o de maior fora interna no campo

48 Silva Junior (1998) identifica a publicao MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: o processo social de
mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade, So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:
ABRASCO, 1994 como vinculada a esta experincia. A produo deste grupo est relacionada ao que veio a
ser a abordagem da Vigilncia da Sade.

134
(no mbito das prticas de sade) com considervel influncia na definio da poltica de
sade.
As proposies tericas decorrentes desta experincia tinham na sua essncia os
princpios da reforma sanitria, e puderam ser difundidas atravs das brechas institucionais
em programas e projetos do Ministrio da Sade (SILVA JUNIOR, 1998). No entanto, a
incorporao destas propostas poltica se deu mais pela sua face racionalizadora do que
pelas mudanas propostas em termos de estratgia de organizao da rede de assistncia
(SILVA JUNIOR, 1998). Este movimento influenciou o desenvolvimento terico desta
abordagem que, conforme indica Silva Junior (1998), passou a aceitar certas simplificaes
e mutilaes em sua concepo original.
O autor destaca que esta e as demais experincias/abordagens da Sade Coletiva
analisadas por ele mantiveram-se alinhadas concepo de direito universal sade, o que
indica algum grau de refrao do campo (BOURDIEU, 2004) com relao aos ditames
neoliberais. Esta possvel resistncia interna no campo cientfico que no pode ser
mensurada apenas com a reviso realizada no se traduziu em resistncia significativa no
mbito da poltica da sade, como vimos no captulo anterior.
Ainda no mbito das relaes entre Estado e Cincia, Silva Junior (1998) aponta que o
discurso poltico predominante no Estado brasileiro desde o final dos anos 80 passa a ser o
controle da crise econmica (SILVA JUNIOR, 1998). As foras polticas dominantes no
campo institucional tenderam a apresentar discursos mais tcnicos que polticos em
substituio ao esforo redemocratizador do perodo anterior (SILVA JUNIOR, 1998). Tais
afirmaes remetem a uma nova aproximao com os apontamentos de Lowi (1994) com
relao cincia poltica estadunidense. O autor indica que houve uma mudana importante
na linguagem do Estado de seu pas, passando de um discurso baseado no Direito para um
discurso baseado na Economia (LOWI, 1994). A expresso disso para a cincia seria uma
diminuio das possibilidades de discusso e crtica, uma vez que, segundo o autor, a anlise
econmica politicamente til porque bloqueia o debate (LOWI, 1994, p. 10). O que foi
apresentado nesta seo e na descrio do processo de formulao da poltica de sade no
captulo anterior indicam que a expresso na cincia deste tipo de mudana no mbito do
Estado tambm se deu na Sade Coletiva.

135
4.2.3 REFLEXOS NO CAMPO DE INFLEXES E MUDANAS NO MBITO
DAS CINCIAS SOCIAIS: CRISE DA MODERNIDADE E PS-MODERNIDADE

Outro aspecto que teve influncia significativa na produo terica da Sade Coletiva
foi o conjunto de mudanas que se deu no mbito das Cincias Sociais no Brasil e no mundo.
Uma vez que esta cincia se constitui num referencial nuclear para o campo da Sade
Coletiva, as questes enfrentadas pelos dois campos tm uma grande proximidade (COHN,
1992). Neste sentido, ainda que a sade possua suas reflexes prprias, os dilemas
epistemolgicos, impasses e tenses que marcam a Sociologia e outros ramos das Cincias
Sociais esto presentes na Sade Coletiva. (COHN, 1992; MINAYO, 2001).
Foi marcante nos estudos revisados a existncia de crticas ao que se chama de carter
totalizante das abordagens tericas da Sade Coletiva das dcadas de 70 e 80. O debate em
torno desta questo esteve bastante presente no campo nos anos 90, constituindo-se numa
preocupao significativa para seus pesquisadores no final da dcada (NUNES, 1999).
Buscou-se aprofundar nesta seo algumas das questes relacionadas a esta crtica e suas
diferentes interpretaes, com base em autores do campo e fora deste, compreendendo-a
como vinculada a um debate mais amplo, no mbito das Cincias Sociais.
Destaca-se que as questes que sero abordadas a seguir no se referem a toda a
literatura produzida pela Sade Coletiva, dada a ampla variedade de seus temas. Tratam-se de
mudanas relacionadas a parte desta produo, que se considerou serem importantes para a
discusso em torno das prticas de sade.
Vimos anteriormente as relaes entre o processo de modernizao pelo qual o pas
passava e a constituio da Sade Coletiva, vinculada a uma crtica a este processo. A base
desta crtica estava nos mesmos iderios da modernidade e a partir dela se deu a incorporao
do materialismo histrico (ou do paradigma histrico-estrutural, denominao presente nos
textos dos anos setenta) (STOTZ, 1997). Neste contexto, desenvolveram-se os estudos sobre
os processos sociais de produo e distribuio da doena e sobre as prticas de sade,
compreendidos por Stotz (1997) como uma interpretao crtica dos impactos socialmente
diferenciados dos macroprocessos de modernizao.
Com relao s dcadas de 70 e 80, Cohn (1992) chama a ateno para a presena na
Sade Coletiva da herana intelectual de uma interpretao do Estado como instituio
modernizadora da sociedade. Tal herana seria oriunda de uma leitura do marxismo feita

136
pelas Cincias Sociais latino-americanas que se preocupou pouco com a compreenso terica
das especificidades do Estado no capitalismo tardio, e acabou assumindo estes preceitos da
modernidade em suas anlises (COHN, 1992).
Stotz (1997), ao realizar um resgate histrico das leituras do marxismo feitas pelas
Cincias Sociais e pela Sade Coletiva, indica que o projeto cientfico desta se organizou em
torno das interpretaes funcionalistas da obra de Marx. Para este autor, o marxismo que
predominou depois de Marx e que se institucionalizou como um saber acadmico est
baseado em leituras estruturalistas d'O Capital, nas quais a noo filosfica de totalidade
social e a noo de historicidade praticamente desaparecem das anlises (STOTZ, 1997). O
princpio terico-metodolgico desta vertente estruturalista baseia-se na ideia de que o
processo histrico no tem sujeito nem fim, e com isso a problemtica da identidade e
diferena de interesses entre os sujeitos da ao coletiva desaparece. As regras das relaes
sociais so compreendidas como constantes, de modo que os sujeitos portariam relaes mais
ou menos estveis, tidas como estruturas (STOTZ, 1997).
Nesta verso estruturalista do marxismo as relaes entre esferas heterogneas da vida
social estariam unificadas por um princpio interno, independente da vontade dos indivduos.
Trata-se do princpio da determinao, que a esfera econmica exerceria sobre o todo da
sociedade (STOTZ, 1997). Quanto influncia desta matriz terica nos estudos iniciais da
Sade Coletiva, Minayo (2001) aponta que o pensamento estruturalista baseado em Althusser
teve grande aceitao no campo49. Estudos influenciados por esta abordagem, que priorizaram
as determinaes, as relaes de produo e o domnio mdico-social tiveram como foco os
aspectos histrico-estruturais da realidade, o que possibilitou uma importante e necessria
crtica aos aparelhos do Estado. No entanto, as anlises da prxis e dos sujeitos sociais,
histricos e culturais tiveram pouca relevncia nestes estudos, fato que se tornou alvo de
crticas ao longo dos anos, mais notadamente nos anos 90, caracterizados por Minayo (2001)
como a dcada do retorno do sujeito.
Na reviso feita para este estudo foram encontradas crticas desta natureza, que
confirmam esta tendncia indicada por Minayo (2001). Campos (1997) identifica que o
conceito de determinao dos processos sade-doena-interveno predominante no campo

49 O pensamento de Louis Althusser apresenta muitas das caractersticas identificadas aqui como pressupostos
do marxismo de vis estruturalista e um dos exemplos de sua influncia no campo sua presena marcante
na tese de Srgio Arouca (1975).

137
funda-se numa concepo positivista e mecanicista, simplificando-o. Este autor destaca como
fundamental o resgate do sujeito e da prtica clnica para as formulaes tericas da Sade
Coletiva (CAMPOS, 1997). Cohn (1992), no incio da dcada, apontava as limitaes que o
referencial adotado tinha para analisar realidades especficas, sinalizando a importncia de se
discutir reformulaes na teoria.
Neste contexto de crticas ao estruturalismo, Lacaz (2001) aponta que surge no campo
uma crise de explicao, da qual se poderiam ter diferentes sadas. Stotz (1997) chama a
ateno para outros aspectos da obra de Marx que foram pouco considerados no processo de
institucionalizao do marxismo e que poderiam se constituir como uma sada marxista para
esta crise explicativa:
H, contudo, um outro Marx: aquele que () acentua a relao entre a
intencionalidade inscrita nas aes dos sujeitos sociais e a aparncia de uma
determinao forte, de uma regulao de comportamentos semelhante uma lei
(Stotz, 1997, p. 276).

Esta outra perspectiva existente na obra de Marx e tambm em vertentes marxistas

decorrentes dela traz elementos importantes para a compreenso dos pressupostos da cultura
moderna e no se aproxima da racionalidade instrumental da cincia moderna, como acabou
acontecendo com as vertentes positivistas citadas. Desta forma, no perde de vista a dimenso
histrica nem a totalidade social, relacionando-as s intencionalidades dos sujeitos (STOTZ,
1997).
Esta no foi a sada encontrada para a crise explicativa na Sade Coletiva. Pelo
contrrio, a crtica de uma boa parte dos autores do campo passou a ser ao marxismo como
um todo, direcionando-se para toda a teoria marxista os questionamentos ao estruturalismo
(LACAZ, 2001). Barbosa (2010) refere que ao longo dos anos 90 qualquer meno ao
marxismo tornou-se explcita ou veladamente censurada ou, na melhor das hipteses,
silenciada (BARBOSA, 2010, p. 17). Assim como Stotz (1997), a autora indica a existncia
de outras perspectivas interpretativas da obra de Marx orientadas pelo referencial dialtico e
relacional que poderiam trazer grande contribuio ao campo da Sade Coletiva. No entanto,
a forma como se deram as crticas citadas contribuiu para o silenciamento destas perspectivas
alternativas (BARBOSA, 2010).
Barbosa (2010) destaca ainda que o abandono progressivo do referencial marxista na
anlise da sociedade se d em praticamente todos os campos e reas do conhecimento. Este

138
abandono est relacionado a uma mudana importante no mbito da Cincias Sociais no
mundo nas dcadas de 70 e 80, que teve grande repercusso nos campos cientficos
constitudos por estes saberes. Trata-se da chamada crise da modernidade, vinculada
reestruturao das relaes entre capital e trabalho ocorrida neste perodo (STOTZ, 1997).
No pensamento sociolgico europeu emerge uma perspectiva que questiona o lugar do
trabalho como princpio regulador da ordem social, trazendo crticas racionalidade moderna
at ento dominante. Considera-se ter havido o colapso do trabalho e o nascimento do
capitalismo desorganizado e com isso perspectivas analticas que tm na relao capital e
trabalho sua centralidade, como o marxismo, no teriam mais valor para explicar a sociedade
(LACAZ, 2001; STOTZ, 1997). Da mesma forma, o papel da classe operria como oposio
revolucionria j no mais existiria, substituindo-se a luta de classes pela revoluo cultural
(LACAZ, 2001).
Deste movimento constituiu-se a chamada cincia ps-moderna, na qual a poltica de
classes, calcada na noo de desigualdade, perderia espao para as polticas baseadas na
noo de identidade, calcadas na diferena (LACAZ, 2001, p. 234, grifos do autor). A
perspectiva terica ps-moderna compreendida por Stotz (1997) como uma cincia da ao
contra a estrutura. Nesta corrente questionam-se as noes clssicas de verdade, objetividade,
razo e a concepo de progresso ou emancipao universal, bem como as grandes narrativas
ou fundamentos definitivos de explicao. Desta maneira, o mundo percebido como
instvel, imprevisvel e incerto (LACAZ, 2001).
Esta interpretao ganha fora no campo da Sade Coletiva nos anos 90, influenciando
de modo considervel parte dos autores na busca pela sada da crise de explicao
decorrente do questionamento ao estruturalismo (LACAZ, 2001). A influncia de autores psmodernos se traduz no campo pela valorizao excessiva de categorias como identidade,
subjetividade, imaginrio, linguagem/lngua/discurso e cultura por seus pesquisadores
(LACAZ, 2001). Para Lacaz (2001), elementos da cincia ps-moderna, como a
fragmentao do sujeito, o antiuniversalismo, e a particularismo apresentavam-se como
tendncia na produo cientfica da Sade Coletiva ao final da dcada de 90.
Este autor desenvolve algumas crticas a esta perspectiva, ancoradas na discusso mais
ampla no mbito das Cincias Sociais. Lacaz (2001) compreende que os pressupostos da
cincia ps-moderna levam a uma predominncia de questes ligadas aos microprocessos
muitas vezes descontextualizadas dos macroprocessos sociais. A perda da dimenso histrica

139
decorrente destes pressupostos encarada por Lacaz (2001) como de grande prejuzo para as
anlises tericas do campo, que ficariam sujeitas a um tipo de relativismo extremado.
Stotz (1997) tambm identifica a existncia de elementos da ps-modernidade na
produo terica da Sade Coletiva nos anos 90 e chama a ateno para o fato de que os
fenmenos deixaram de ser analisados na perspectiva da determinao. As ideias de totalidade
e estrutura teriam cado em desuso no vocabulrio cientfico tambm na Sade Coletiva e os
fundamentos da ps-modernidade levariam a uma interpretao da realidade como
contingente e indeterminada (STOTZ, 1997). Desta maneira, no haveria um sistema social
(como por exemplo, o capitalismo), com leis prprias e unidade sistmica (LACAZ, 2001). O
que existiria seriam apenas muitos e variados tipos de poder, identidade e opresso,
inviabilizando anlises causais (LACAZ, 2001). Registra-se que a 10 Conferncia Nacional
de Sade, realizada em 1996 tem como uma das caractersticas, segundo Misoczky (2002), a
excessiva nfase em questes especficas de sade de diversos setores sociais, o que pode
estar relacionado com a influncia destes referencias tericos.
Neste sentido, Lacaz (2001) identifica como um problema para o campo o fato da
crtica de autores ps-modernos teoria marxista serem traduzidas em crticas a qualquer
explicao de causalidade e determinao. Toda a teoria marxista e no apenas as vertentes
funcionalistas e positivas acusada de reducionista, devido sua busca por uma explicao
de carter totalizante (LACAZ, 2001). Para autores da corrente ps-moderna, a interpretao
baseada nas classes sociais e na totalidade j no teria mais valor e reduziria a experincia
humana a uma viso monoltica do mundo (LACAZ, 2001).
Barbosa (2010) chama a ateno para o vis ideolgico existente no reconhecimento
de termos da ps-modernidade (diversidade, identidades, diferenas, fragmentao, etc.)
como conceitos universais no lxico sociolgico nas ltimas dcadas. A supresso de
conceitos tais como capitalismo, classe, explorao, dominao, desigualdade, entre outros,
estaria vinculada ao crescimento desta perspectiva nas Cincias Sociais (BARBOSA, 2010).
Este tipo de negao ao conhecimento pautado na valorizao do universal torna-se
mais preocupante em um contexto no qual o capitalismo globalizado refora seu carter
totalizante (LACAZ, 2001). No perodo de florescimento da cincia ps-moderna o que se
nota no plano cultural com a globalizao uma tendncia padronizao e
homogenizao, apesar da iluso de pluralidade apresentada (LACAZ, 2001). A lgica de
transformar tudo em mercadoria, a busca pela maximizao do lucro e a competio saturam a

140
ordem social, de modo que para a compreenso deste sistema totalizante o tipo de
conhecimento rejeitado pela ps-modernidade teria grande valor (LACAZ, 2001).
A respeito do questionamento central na perspectiva ps-moderna, o chamado
colapso do trabalho, Navarro (1993) faz apontamentos importantes em direo a uma crtica
a esta perspectiva analtica. O que supostamente justificaria a valorizao excessiva das
identidades em detrimento das classes sociais a

existncia nas ltimas dcadas de

diferenas mais marcantes entre a classe trabalhadora questionado por este autor. Navarro
(1993) afirma que a classe trabalhadora sempre se caracterizou por ter segmentaes,
estratificaes e diferenciaes internas, por profisso, ocupao, grupos tnicos, idade,
regies, etc. Ressalta ainda que

nenhum dos autores que afirma a existncia de uma nova fragmentao na classe
trabalhadora baseia suas afirmaes em pesquisas cientficas empricas que
demonstrem que a classe trabalhadora mais diversificada hoje que anteriormente
(NAVARRO, 1993, p. 181).

Na mesma linha de Lacaz (2001), o autor afirma haver evidncias de que as mudanas
ocorridas no capitalismo nas ltimas dcadas levaram a uma reduo da possibilidade de
eleio e diversidade da classe trabalhadora, devida, em parte, uniformidade imposta pela
produo e pelo consumo (NAVARRO, 1993). Sem desconsiderar as mudanas recentes no
mbito das relaes entre capital e trabalho, o autor constata uma tendncia de que mesmo
com o advento das novas tecnologias (ou talvez por causa deste), as condies de trabalho se
tornavam cada vez mais uniformes, ao invs de se diferenciarem (NAVARRO, 1993).
Neste contexto, parece ser um equvoco questionar a centralidade do trabalho como
princpio regulador da ordem social e retirar as categorias marxistas das anlises tericas
sobre sade e sociedade. Navarro (1993) ainda chama a ateno para o paradoxo de que o
fortalecimento mundial da perspectiva terica que nega a prtica de classe na poltica se d
em um momento de alta coeso ideolgica da classe capitalista, com atuao poltica desta
com clara e transparente orientao de classe. O surgimento de pressupostos da psmodernidade na teoria da Sade Coletiva na dcada de 90, em um contexto de
posicionamento poltico do Estado como vimos claramente a favor da classe capitalista
pode se constituir em um paradoxo semelhante, guardadas as devidas propores.
Nenhum dos autores consultados nega a importncia das categorias valorizadas pela
cincia e cultura ps-moderna para a compreenso das relaes entre sade e sociedade.

141
Lacaz (2001) ressalta a relevncia de anlises que considerem o discurso e a cultura na
constituio atual das classes sociais, ainda mais quando se trata de informao e educao,
aplicadas sade. Barbosa (2010) reconhece que embora as teorias ps-modernas no
apontem para transformaes concretas da realidade, estas expressam um desencantamento
com a sociedade capitalista avanada, identificado como um certo mal-estar da modernidade
tardia.
Reconhece-se tambm, como Minayo (2001), a importante contribuio de abordagens
desta natureza em suscitar questionamentos a alguns dos limites do modelo biomdico de
interpretao do processo sade-doena, a saber: a arbitrariedade dos domnios institucionais
sobre os doentes, suas famlias e sobre outras concepes sociais de sade-doena; a
relatividade da verdade cientfica da medicina e da tica mdica em que se projetam modos de
dominao. (MINAYO, 2001, p. 15). O que se critica que este elogio da diferena tem
levado as anlises a abandonarem a temtica da desigualdade social e a reproduzirem uma
nova forma de reducionismo, pautado no relativismo (LACAZ, 2001).
No ano de 2001 h um importante debate na revista Cincia e Sade Coletiva, que
coloca em evidncia distintas interpretaes existentes no campo at aquele momento quanto
aos temas de estrutura e sujeito (Minayo, 2001). Neste debate, Stotz (2001) destaca a
importncia do resgate da anlise centrada nas classes sociais, ao chamar a ateno para o fato
de que a insero no processo produtivo prisma o olhar dos sujeitos sobre o social. O autor
questiona a posio de Minayo (2001) baseada em tendncia existente no campo nos anos
anteriores de compreenso do sujeito coletivo da sade50 como toda a sociedade:
O sujeito, a sociedade, algo pensvel em uma sociedade dividida socialmente?
Se for, no seria apenas como uma abstrao universalizante, assimilvel apenas na
mediao racional do estado democrtico? (STOTZ, 2001, p. 28).

Este tipo de posicionamento poltico e terico poderia levar a anlises que ocultam os
diferentes interesses de classe envolvidos no processo sade-doena, bem como passaria ao
largo da capacidade dos sujeitos formularem diferentes problemas de sade (STOTZ,
2001).
Barbosa (2010) ressalta a importncia de uma teoria crtica sobre o capitalismo para a

50 Compreendido em dois sentidos, como objeto de estudo do campo e como sujeito de movimentos
transformadores dos padres de sade (MINAYO, 2001).

142
compreenso da influncia dos organismos internacionais que se do na poltica de sade
desde os anos 90:
(...)s possvel desvendar e visibilizar as influncias de uma poltica externa que
direciona as polticas nacionais de acordo com os interesses do capital
internacional quando se desnuda e compreende a natureza desse sistema em todas as
suas complexas articulaes, geralmente no perceptveis nem explcitas.
(BARBOSA, 2010, p. 15)

A pouca repercusso no debate sanitrio de estudos que se dedicaram s relaes entre

o Estado brasileiro e os interesses do capital internacional no setor sade 51 encarada como
preocupante pela autora. Para Barbosa (2010), a pouca relevncia deste assunto nos debates
do campo (ao menos com esta nfase) seria uma clara expresso da fragilidade terica das
anlises do perodo em compreender a totalidade dos processos relacionados poltica de
sade dos anos 90 e 2000 (BARBOSA, 2010).
Buscou-se nesta seo compreender alguns dos aspectos existentes na crise da
modernidade e sua expresso na Sade Coletiva na dcada de 90. H outras questes que no
foram aprofundadas aqui, devido natureza desta pesquisa e pouca quantidade de estudos
dedicados compreenso e crtica deste processo. Com essa contextualizao, nota-se que o
campo no passou imune a estas questes que se deram no mbito das Cincias Sociais. Pelo
contrrio, estas questes colocaram novos desafios ao campo, bem sintetizados
precocemente por Cohn (1992) da seguinte maneira:
Tudo isso, no entanto, remete a tarefas que no so de pequena complexidade.
Dentre elas, buscar articular os nveis macro e micro de anlise sem que as prprias
cincias sociais disponham de metodologia para tanto; enfrentar a questo de como
voltar-se para processos especficos como objeto de anlise de forma a apresentarem
capacidade explicativa, sem no entanto pulveriz-los em suas particularidades (...) e
finalmente, como equacionar a questo fundamental de apreender as novas formas
de articulao entre economia e poltica, entre o nacional e o internacional, entre a
globalizao e a localizao, etc (COHN, 1992. p. 108).

Vejamos a seguir como este e outros aspectos se expressaram na questo das prticas
de sade, tendo em vista duas de suas dimenses: o modelo explicativo do processo sadedoena da Sade Coletiva e as propostas do campo para os servios de sade.

51 Barbosa (2010) cita como exemplos as seguintes publicaes: MATTA, G.C. A organizao Mundial da
Sade: do controle de epidemias luta pela hegemonia. Trabalho, Educao e Sade, Rio de Janeiro, v. 3
n. 2, p. 371-396, 2005; RIZZOTTO, M. L. F. O Banco Mundial e as polticas de sade no Brasil nos anos
90: um projeto de desmonte do SUS. Campinas: Unicamp, 2000.

143
4.2.4 FRAGILIDADE DOS MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE O PROCESSO
SADE-DOENA

Ainda que existam distintas perspectivas e abordagens, h um consenso entre os

autores estudados de que o que se tornou hegemnico na Sade Coletiva brasileira em termos
de modelos explicativos do processo sade-doena apresenta fragilidades tericas (CAMPOS,
1997; COHN, 1992; FLEURY, 1997; LEVCOVITZ et al., 2002; STOTZ, 1997). O desafio
metodolgico de articular os nveis macro e micro de anlise se expressa tambm na
interpretao do campo sobre o processo sade-doena. Cohn (1992) indica que h uma
dificuldade de se conectar as anlises de realidades especficas s anlises macroestruturais da
poltica de sade. Alm dos motivos citados na seo anterior, aponta que esta dificuldade
tambm se d por causa da utilizao de teorias de paradigmas bastante distintos entre si
(COHN, 1992).
Para Stotz (1997) h pouca consistncia terica e metodolgica nas formulaes da
Sade Coletiva brasileira sobre o processo sade-doena, acarretando numa dificuldade do
campo em captar a complexidade da relao entre o biolgico e o social. At o momento de
seu estudo havia pouco avano nos estudos sobre a determinao social do processo sadedoena, uma vez que a produo dos pesquisadores do campo concentrava-se mais na anlise
das formaes discursivas e das prticas sociais (STOTZ, 1997). Nesta mesma direo,
Levcovitz et al. (2002) indica que a centralidade que o processo de implantao da reforma
assumiu na produo terica contribuiu para que houvesse pouca dedicao reflexo crtica
sobre o processo sade-doena-ateno e sobre os modelos de sade construdos. Desta
forma, o setor sade no Brasil estaria reproduzindo as mesmas alternativas, com novas
roupagens (LEVCOVITZ et al., 2002).
Campos (1997) identifica como algumas das assertivas totalizadoras da teoria de
base estruturalista se traduziam em elementos explicativos para o processo sade-doena no
campo. Para o autor, ao centrar-se a explicao e interveno apenas em causas e aes
macropolticas, perde-se de vista a dimenso da clnica e da enfermidade como objeto de
investigao e trabalho (CAMPOS, 1997). Este aspecto apontado por Campos (1997) como
uma das principais fragilidades na compreenso terica do processo sade-doena pela Sade
Coletiva, uma vez que o saber e a prtica sanitria no podero nunca escapar da
centralidade que a doena ocupa em nosso campo (CAMPOS, 1997, p. 120).

144
A Sade Coletiva se caracterizava, segundo Campos (1997) pela onipotncia do
discurso e a impotncia das prticas, de modo que o espao das prticas de sade continuava
hegemonizado pelo saber biomdico (CAMPOS, 1997). Fleury (1997) destaca o paradoxo
existente no processo de implantao da Reforma Sanitria no Brasil, uma vez que esta se
originou na contestao ao modelo mdico hegemnico e passou a se constituir na principal
via de expanso e institucionalizao deste modelo, atravs do SUS. Isto se deveria ao fato de
que a traduo da concepo ampliada de sade na legislao no foi acompanhada de
mudanas efetivas nas prticas sanitrias (FLEURY, 1997).
Sobre este tema, Minayo (2001) identifica que a Sade Coletiva, poca de seu
estudo, estava fortemente vinculada aos parmetros estruturados pelo saber mdico
hegemnico. Para a autora houve algum tipo de rompimento no mbito do protagonismo
sociopoltico dos sujeitos envolvidos com o campo, mas a proposio terica, no geral, ainda
se pautava nos marcos da atuao mdica, com a centralidade na doena e na evitao desta,
com pouco espao para outras perspectivas (MINAYO, 2001).
Silva Junior (1998) tambm identifica a hegemonia do modelo biomdico no espao
das prticas e nos saberes produzidos, mas reconhece possibilidades de mudanas nas
propostas desenvolvidas na dcada de 90 pela Sade Coletiva. Mesmo no se constituindo
como hegemnicas no campo, houve no perodo propostas alternativas que, assumindo
relaes complementares entre si, poderiam fazer frente ao modelo hegemnico. No entanto, a
diviso interna do campo e a luta de cada vertente pelo poder enfraqueceram-nas
politicamente para este enfrentamento (SILVA JUNIOR, 1998).
Ainda que no tenha (ao menos na dcada estudada) conseguido consolidar um
modelo explicativo do processo sade-doena que desse conta dos desafios e questes
supracitados, a busca por este marco terico trouxe importantes contribuies para o campo.
Deste movimento, Stotz (1997) destaca o aprofundamento do conhecimento sobre uma
diversidade de dimenses particulares do processo sade-doena de diferentes grupos sociais,
que podem enriquecer a compreenso do todo. O estudo de Levcovitz et al. (2002) revela a
busca de saberes de diferentes disciplinas para a compreenso de temas como HIV-AIDS,
Sade Ambiental e Violncia, numa construo de saber multidisciplinar que tambm
contribui para uma formulao mais apurada sobre o processo sade-doena.

145
4.2.5 POUCA ELABORAO DAS PROPOSTAS DO CAMPO PARA OS
SERVIOS DE SADE

A reviso realizada indicou tambm a pouca elaborao das propostas da Sade

Coletiva para os servios de sade, mais marcantes no incio da dcada. O (des)encontro entre
a teoria formulada e a realidade da atuao no mbito institucional do Estado e de seus
servios influenciou algumas das mudanas ocorridas no campo. Para Oliveira (1988), ao
ocupar os principais postos da conduo da poltica de sade na dcada de 80, o movimento
sanitrio se deu conta de que as dificuldades para a implantao da reforma sanitria eram
muitas, e as respostas formuladas at aquele momento mostravam-se insuficientes.
Tanto Oliveira (1988) quanto Gallo (1988) destacam que a baixa experincia
administrativa dos intelectuais do movimento (oriunda apenas da implantao das AIS/SUDS
e das experincias municipais e docente-assistenciais) apresentou-se como um n crtico, uma
vez que para implantao do projeto havia uma disputa com outros grupos burocrticos
sedimentados no interior das instituies e com grande domnio deste saber. Ainda que
conservador e precrio, a experincia administrativa na burocracia estatal constitua-se em um
saber concreto, que se confrontava com as proposies tericas dos sanitaristas, marcadas por
um forte grau de abstrao (GALLO, 1988; OLIVEIRA, 1988).
Como

vimos

no

captulo

anterior,

tecnoburocracia

inampsiana

tecnoburocracia sanitria (do Ministrio da Sade) tiveram importante papel no jogo de

formulao das polticas de sade nos anos 80 e 90, articulando interesses e defendendo-os
nas disputas (MISOCZKY, 2002). Esta disputa com a elite burocrtica e a derrota poltica das
proposies de maior abrangncia do projeto da reforma sanitria levaram o movimento a se
concentrar, no final da dcada de 80, em torno daquilo que deveria ser, em tese, apenas um
dos elementos do "pacote", a saber: a ideia de ateno primria (OLIVEIRA, 1988, p. 328).
Cohn (1992) aponta que havia pouco avano na formulao terica do campo em
torno da produo de modelos de prticas de sade. At o perodo de seu estudo, este aspecto
era encarado como uma das fragilidades das proposies da Sade Coletiva. Havia uma
produo importante sobre aspectos organizacionais e administrativos da poltica de sade,
mas pouca reflexo sobre como esta implantao se daria na prtica dos servios de sade
(COHN, 1992). No contexto de intensa disputa poltica e terica em torno da estruturao do
sistema de sade na dcada de 90, a fragilidade da proposta da Sade Coletiva no mbito das

146
prticas pode ter prejudicado ainda mais seus atores nas tentativas de fazer frente
legitimidade poltica e terica constituda pelo Banco Mundial, favorecendo a entrada das
propostas focalizadoras no SUS.
Destacamos aqui um dos aspectos desta fragilidade, por sua relao com a temtica da
mudana social: a compreenso sobre a fora de trabalho em sade existente nestas
formulaes tericas. Cohn (1992) indica haver na Sade Coletiva uma atribuio de um
carter progressista fora de trabalho em sade, compreendendo-se os trabalhadores do setor
como sujeitos sociais coletivos dados a priori. Sem fundamentar-se em dados, pressupunha-se
a existncia de uma comunho de interesses entre determinadas foras sociais e
determinadas categorias profissionais, e que posteriormente acabaram se revelando como no
verdadeiras (COHN, 1992, p. 102). Silva Junior (1998) encontrou uma fragilidade
semelhante nas abordagens tericas da Sade Coletiva que analisou. As propostas estariam
voltadas construo social de novas prticas e novas instituies, mas as estratgias para
alcanar esses fins, e as reflexes sobre os sujeitos sociais envolvidos nesta construo foram
pouco desenvolvidas (SILVA JUNIOR, 1998).
Ao longo da dcada de 90, no apenas os trabalhadores da sade, como tambm as
instituies de sade foram revelando caractersticas distintas das interpretaes da realidade
feitas at ento pelo campo. Silva Junior (1998) ressalta algumas das caractersticas histricas
de conformao das instituies pblicas brasileiras, que ao serem mais experienciadas
colocaram novas questes para a atuao e reflexo neste mbito, como o corporativismo, o
patrimonialismo, clientelismo, entre outros. Para Fleury (1997) havia uma distncia
significativa entre os padres democrticos baseados nos direitos individuais e na igualdade,
garantidos em lei, e a experincia cotidiana dos intelectuais do campo nestas instituies, em
uma sociedade altamente hierarquizada e discriminadora.
Este contexto, aliado s fragilidades existentes nas propostas, produziu um conjunto de
questionamentos tericos para o campo no mbito da organizao dos servios e das prticas
de sade. Para Levcovitz et al. (2002) ntida na produo terica da Sade Coletiva na
dcada de 90 a preocupao com as inmeras questes que a experincia de implantao do
SUS nos municpios trouxe, com destaque para as de natureza operacional. Paim e Teixeira
(2006) identificam que este processo leva a rea de Polticas, Planejamento e Gesto a se
voltar mais para a interveno que para a investigao. Esta teoria se caracteriza neste perodo
por beirar a imediatez da prtica, com seus objetos sendo atravessados por diversas

147
ideologias (PAIM; TEIXEIRA, 2006).
Tal caracterstica pode ser encarada como um aprofundamento do que Cohn (1992)
indicava existir no campo no incio da dcada. Para a autora, nas distintas reas da Sade
Coletiva, as questes de propsitos mais prticos teriam maior espao no campo que as de
carter terico-metodolgico (COHN, 1992). Neste sentido, alm das razes de Estado
(LOWI, 1994) existentes no campo cientfico da Sade Coletiva, definidas fora deste, a
reviso realizada indica que h um movimento de parte de seus pesquisadores para estimular
o campo a produzir respostas s questes oriundas da implantao do SUS, o que pode indicar
algum grau de internalizao destas razes de Estado nestes pesquisadores.
Com este apontamento no se busca diminuir a importncia de muitas das respostas
tericas produzidas para estas questes prticas, que trouxeram significativo avano para a
estruturao do SUS e melhoria do acesso aos servios de sade pela populao brasileira.
Muitos autores indicam um aprimoramento da formulao terica sobre os servios e as
prticas de sade ocorridos ao longo da dcada, pautada nas experincias prticas, levando a
propostas mais consistentes (CAMPOS, 1997; FLEURY, 1997; PAIM; TEIXEIRA, 2006).
Campos (1997) ressalta a capacidade dos modelos de ateno desenvolvidos em alguns
municpios de dar respostas a muitos dos problemas de sade da populao.
Fleury (1997) destaca a difuso de uma conscincia sanitria e a introjeo da noo
de direito sade por parte da populao usuria do SUS como um grande avano ocorrido na
dcada, reflexo das propostas do campo para os servios de sade. Neste mbito, a maior
presena da populao em um Executivo em transformao atravs das formas de co-gesto
social tambm identificada pela autora como um ganho do processo de implantao do SUS,
favorecendo mudanas na relao Estado-Sociedade (FLEURY, 1997). Para Paim e Teixeira
(2006) houve na dcada de 90 um maior desdobramento dos estudos da Sade Coletiva em
propostas tecnolgicas, cuja difuso atravs do SUS levou a uma multiplicidade de relatos,
estudos de caso e pesquisas avaliativas com importantes contribuies para a estruturao do
sistema e para o campo cientfico.

148
4.2.6 REFLEXOS DAS POLTICAS DE CINCIA E TECNOLOGIA DO PAS
PARA O CAMPO DA SADE COLETIVA

Por fim, outro aspecto que identificamos como de grande relevncia para as mudanas
que se deram na produo terica da Sade Coletiva na dcada de 90 diz respeito aos reflexos
no campo das polticas de Cincia e Tecnologia (C&T) do pas. No objetivo desta seo
um aprofundamento sobre estas polticas, dada a natureza e o tempo deste estudo, mas foram
encontradas nesta pesquisa reflexes de autores do campo sobre este tema, que sero
identificadas e colocadas em dilogo aqui.
A importncia de questes desta natureza para a produo terica do campo bastante
destacada por Levcovitz et al. (2002). Estes autores indicam que na medida em que a Sade
Coletiva avanou sua consolidao como rea de conhecimento institucionalizada, novos
contingentes foram incorporados ao campo (LEVCOVITZ et al., 2002). Um deles est
relacionado prioridade dada s pesquisas aplicadas pela poltica de C&T vigente desde a
dcada de 80. Alm de cortes oramentrios s reas que no atuavam na pesquisa aplicada52,
esta poltica levou intensificao das regras de competio e da cobrana por produtividade.
Ainda que tenha fomentado o aumento da quantidade de centros de pesquisa, a produtividade
acelerada exigida contribuiu para a diminuio de reflexes crticas desenvolvidas pelos
autores do campo (LEVCOVITZ et al., 2002).
Barbosa (2010) aprofundou-se um pouco mais sobre este tema, identificando que os
processos disparados pelas polticas cientficas nas ltimas dcadas financiadas tambm, em
grande medida, por organismos internacionais como o Banco Mundial promovem, alm da
competio, a fragmentao do conhecimento cientfico. Para a autora, para conseguir se
adequar s exigncias destas polticas, uma boa parte dos pesquisadores da Sade Coletiva e
de outras reas fecham-se em grupos de pesquisa cada vez mais especializados, corporativos
e concorrentes entre si (BARBOSA, 2010, p. 13). Dessa forma, as perspectivas de atuao
crtica e/ou coletiva ficam ainda mais dificultadas (BARBOSA, 2010). A autora destaca ainda
que a adequao ao processo de trabalho imposto pelas polticas cientficas no se d apenas

52 Barreto (1990) chama a ateno para o decrscimo da produo cientfica sobre determinao social do
processo sade-doena fundamentada pelo referencial marxista, identificando como uma das causas a
existncia de restries ao financiamento de pesquisas com este tema e referencial, a partir do final dos anos
80.

149
no plano objetivo, como tambm na subjetividade dos pesquisadores, uma vez que muitas
vezes estes internalizam as normas das instituies de fomento (BARBOSA, 2010).
Ainda em relao ao cenrio internacional, em artigo publicado ao final da dcada de
80, Barreto e Veras (1987) indicam haver uma alta quantidade de recursos financeiros
destinados a pesquisas sobre problemas dos pases do hemisfrio sul concentrados em centros
de pesquisa dos pases do hemisfrio norte. Estes recursos originavam-se de rgos
financiadores internacionais, como a Organizao Mundial de Sade e o Fundo das Naes
Unidas para a Infncia (Unicef) e eram enviados para estes centros para o desenvolvimento de
estudos. Segundo os autores, havia um nmero expressivo de consultores e experts dos
organismos internacionais que pertenciam ou pertenceram ao quadro de professores e
pesquisadores destes centros.
Alm da concentrao de recursos em escala mundial, uma vez que estes poderiam ser
destinados a mais centros de pesquisa espalhados pelo mundo, nos pases alvo destes
estudos, os autores criticam a existncia de uma dupla face do sistema de financiamento do
ensino de ps-graduao no Brasil. Havia, poca do artigo, convnios com universidades
estrangeiras em muitas reas de conhecimento, com um grande investimento de recursos por
parte das agncias financiadoras brasileiras para a formao de pesquisadores fora do pas.
Segundo Veras e Barreto (1987), as taxas cobradas por estas universidades, como a Escola de
Higiene e Medicina Tropical de Londres (LSHTM) na qual os autores fizeram formao em
nvel de ps-graduao por meio destes convnios eram bastante elevadas, e o investimento
feito pelas mesmas agncias para a formao de pesquisadores dentro do Brasil era muito
baixo, resultando em condies extremamente distintas para o desenvolvimento das
pesquisas.
A estas questes, acrescenta-se o apontamento de Levcovitz et al. (2002) sobre a
existncia de concentrao regional de recursos em alguns lugares do pas. Seu estudo aponta
que h muito mais recursos financeiros, tecnolgicos e humanos no que chamou de plos
nacionais de deciso poltica. A expresso disto na prtica uma concentrao de recursos em
poucas instituies, notadamente as mesmas do final da dcada de 70 (LEVCOVITZ et al.,
2002). Em sua anlise, Levcovitz et al. (2002) apontam que os autores com maior nmero de
publicaes em livro so vinculados s instituies fundadoras do campo: ENSP/Fiocruz,
UERJ, Unicamp, USP e UFBA (LEVCOVITZ et al., 2002).
Destes resultados depreende-se que os esforos de expanso dos cursos de ps-

150
graduao e centros de pesquisa ocorridos no perodo no conseguiram reverter a
concentrao regional da produo cientfica da Sade Coletiva. Nas disputas internas no
campo, este fator tem grande importncia para as estratgias de conservao por parte
daqueles que detm maior capital cientfico (BOURDIEU, 1983). Na mesma medida, a
adequao s regras e referenciais terico-metodolgicos das instituies de fomento
pesquisa implicam em mais recursos e maior reconhecimento institucional, e portanto, maior
fora interna no campo. Desta forma, pode-se afirmar que a poltica de C&T das ltimas
dcadas teve grande impacto na disputa interna na Sade Coletiva, fragilizando as
possibilidades de perspectivas terico-polticas com outros horizontes de mudana social
desenvolverem estratgias de subversodas estruturas (BOURDIEU, 1983) deste campo
cientfico.

151
Consideraes Finais

O estudo realizado permitiu lanar um olhar mais aprofundado para alguns fatos que j
eram de conhecimento de muitos autores do campo, sobre as inflexes tericas da Sade
Coletiva na dcada de 90. A opo por um referencial terico-metodolgico de anlise
(BOURDIEU, 1983, 2004; LOWI, 1994) que relacionasse teoria e prtica poltica dos
intelectuais do campo e questes do contexto da poltica de sade mostrou-se bastante
adequado para uma melhor caracterizao destas inflexes. A caracterstica histrica de
vinculao poltica da Sade Coletiva s polticas pblicas e ao Estado apontada por muitos
autores, desde seu criao at o presente momento e pode ser notada no recorte temporal
escolhido para este estudo.
Quanto s mudanas ocorridas no campo na dcada de 90, as seis questes levantadas
na anlise (Predominncia da estratgia poltica de ocupao dos espaos institucionais no
Estado; A ofensiva neoliberal; As inflexes e mudanas no mbito das Cincias Sociais; A
fragilidade dos modelos explicativos da Sade Coletiva sobre o processo sade-doena; A
pouca elaborao da proposta da RSB no mbito das prticas e dos servios e as polticas de
Cincia e Tecnologia do pas) mostraram ter significativa influncia na teoria produzida pelo
campo, em maior ou menor medida. Dada a amplitude do tema e o crescimento acadmico do
campo no perodo, a reviso realizada mais levanta perguntas do que aponta respostas. Disto
que iremos tratar nestas consideraes finais.
Uma vez que algumas destas questes j estavam presentes no campo desde antes dos
anos 90 como por exemplo a opo pela centralidade da atuao poltica no mbito
institucional caberia um aprofundamento do estudo sobre as relaes entre o contexto
poltico dos perodos anteriores e a teoria produzida. Os dois primeiros captulos deste estudo
trazem alguns elementos sobre esta relao, mas de maneira preliminar e tendo como
principal objetivo situar o estado da arte do campo da Sade Coletiva na dcada de 90, o
que nos levou a conferir maior relevncia a alguns fatos, mas deixar de lado outros. Sobre este
perodo, constata-se o que outros autores j identificaram, a saber, o fato de que h pouca
clareza nos documentos e estudos do/sobre o perodo com relao s principais divergncias
internas do movimento sanitrio e como estas se expressavam na teoria e prtica poltica. As
diferentes periodizaes e vises dos autores, o enaltecimento de alguns fatos e o ocultamento
de outros apresentaram-se como uma dificuldade importante para a construo dos dois

152
primeiros captulos. Esta dificuldade indica haver uma necessidade de estudos mais
aprofundados sobre este perodo da histria da Sade Coletiva e dos movimentos de luta pela
sade, que se atentem mais aos vencidos que aos vencedores do processo da Reforma
Sanitria Brasileira. H alguns aspectos pouco elucidados na Histria registrada e contada
deste perodo.
Sobre a poltica de sade na dcada, uma vez que este no era o objeto central deste
estudo, no foi possvel chegar a uma concluso do grau de adequao das polticas
formuladas e implantadas no perodo ao modelo de reforma de sistemas de sade induzido
pelas agncias internacionais. Os autores utilizados convergem quanto ao alinhamento das
polticas de sade com as polticas sociais de cunho neoliberal e as reformas sugeridas por
estes organismos, mas divergem se este alinhamento foi pleno ou quase pleno. O que se pode
constatar foi a fora destas ideias e diretrizes na formulao poltica e a presena destas no
campo, como a aceitao, por parte de seus autores do mercado capitalista como o nico
mecanismo de auto-regulao social considerado natural, como aponta Stotz (1997).
Constatou-se tambm que o que houve de resistncia interna no campo cientfico s polticas
neoliberais (que, alis, no pde ser mensurada) no se traduziu em resistncia significativa
no mbito da poltica da sade.
Neste sentido, a expressiva desproporo de poder entre a rea econmica do Governo
Federal e os demais atores, expressa na imposio de definies, na garantia do poder via
concentrao e induo financeira, entre outros aspectos, revelam que este no um ator
como os demais. Quando se coloca de um modo mais presente na arena da poltica de sade,
fica mais claro que sua posio, na verdade, parece limitar as demais, deixando mais evidente
a subordinao da poltica social poltica econmica, caracterstica das sociedades
capitalistas.
Fica ntido, mesmo nesta anlise pouco aprofundada e com as limitaes apontadas na
introduo, que a atuao do Estado (rea econmica do Governo Federal e as
tecnoburocracias) estava orientada pela garantia da hegemonia das classes capitalistas
nacionais e internacionais, expressando em suas aes uma articulao de interesses destas
classes. Este aspecto revela como ainda se mantm atual e necessria a anlise da poltica
social baseada na concepo de hegemonia/dominao de classes.
O abandono (ou diminuio) da nfase na questo das classes sociais, tanto para
anlise das polticas pblicas quanto para a compreenso do processo sade-doena, pode ser

153
apontado como algo que dificulta uma leitura mais prxima da realidade por parte da Sade
Coletiva. Por se tratar de uma cincia como outra qualquer, o campo no est imune a todas as
limitaes que uma cincia tem para se atingir este objetivo, mas no deve perd-lo de vista,
como vimos. Interpretaes do Estado baseadas em perspectivas que no so de classe (como
a concepo do Estado como bem comum) parecem favorecer interpretaes relativizadas
sobre a poltica social e seu lugar no desenvolvimento capitalista. Em um contexto em que
leituras relativistas parece ter ganhado fora tambm nas interpretaes sobre o processo
sade-doena, como esta reviso indica ter acontecido na dcada de 90, corre-se o risco do
campo distanciar-se mais da realidade e das questes que determinam a formulao de
polticas e a situao de sade da populao, com implicaes importantes para as estratgias
de luta e (no) enfrentamento destas questes.
Ainda no mbito das relaes entre a poltica de sade e a produo terica, nota-se
que houve uma mudana de discurso por parte de alguns intelectuais do campo quando
assumem cargos diretivos da poltica de sade no mbito nacional a partir de 1982, que se
expressou tambm na teoria, j apontada por outros autores (FLEURY, 1988; OLIVERA,
1988). Na dcada de 90, com a mudana no cenrio poltico nacional, o exerccio de cargos
diretivos por parte dos intelectuais do campo se manteve mais concentrado no mbito
municipal, alm da atuao nos bastidores, como vimos. Ao longo dos captulos, foi
possvel notar a fora das razes de Estado (LOWI, 1994) no campo, representada pela
expresso de questes, diretrizes, linguagem e pautas polticas do Estado compreendido em
um sentido amplo, incluindo as orientaes dos organismos internacionais, representando
interesses do capital internacional na Cincia.
Observou-se uma certa internalizao e naturalizao destas razes, a ponto de se
notar com frequncia nos textos do campo apontamentos focando apenas os aspectos
positivos desta proximidade entre Estado e Cincia, caracterizada como uma expresso da
implicao e engajamento poltico do campo. Parece importante observar este aspecto de
maneira mais crtica, revelando, no mnimo, as ambiguidades desta aproximao. Uma vez
que, com relao mudana social, a centralidade da atuao no mbito institucional se
manteve ao longo da dcada, ainda vlido o apontamento de Cohn (1992), feito no incio da
dcada, de que a prtica poltica neste mbito representa o horizonte e o limite da produo
terica do campo. O que Bourdieu (1983, p. 128) aponta sobre a estratgia adotada por
aqueles que buscam conservar as caractersticas do campo parece se aplicar a este contexto:

154
os dominantes [em um campo cientfico] so aqueles que conseguem impor uma definio da
cincia segundo a qual a realizao mais perfeita consiste em ter, ser e fazer aquilo que eles
tm, so e fazem.
Com a mudana no cenrio poltico institucional a partir da eleio de Luiz Incio
Lula da Silva do PT em 2002, se deu uma nova incorporao de membros do movimento
sanitrio e intelectuais da Sade Coletiva em cargos de gesto no mbito nacional, que
tambm se presume ter afetado a produo terica do campo, com novas e velhas razes de
Estado. Dentre as mudanas que se deram no campo nos anos posteriores dcada de 90,
destacam-se duas questes que ganharam fora e que podem ter relao com as inflexes
tericas e questes polticas da dcada de 90: a maior nfase na face gerencialista dos
sanitaristas nos processos formativos do campo e o fortalecimento de consultorias privadas
para os gestores realizadas por instituies de ensino/pesquisa.
Sobre o primeiro aspecto, Ruela (2013), analisando a formao de sanitaristas na
modalidade graduao em Sade Coletiva no Brasil indica que estes processos formativos
esto orientados por uma concepo gerencialista, bastante condizente com as mudanas
ocorridas no setor sade no pas em decorrncia das polticas neoliberais. Fora do mbito das
graduaes em Sade Coletiva, o autor indica de forma inconclusiva uma vez que no foi
seu objeto de estudo o crescimento da nfase na face gerencialista tambm em formaes
profissionais em nvel de ps-graduao lato sensu nos anos 90 e 2000 (RUELA, 2013).
No que diz respeito s consultorias privadas, houve nos anos 2000 um fortalecimento
desta modalidade de suporte tcnico da academia aos servios, principalmente em mbito
municipal. Este tema ainda no foi estudado com profundidade, mas pode ter relao com as
inflexes tericas pelas quais o campo passou na dcada de 90. Sobre os possveis impactos
destas consultorias para o campo, pode ser feita uma aproximao com os apontamentos de
Veras e Barreto (1987), sobre os convnios estabelecidos entre a Escola de Higiene e
Medicina Tropical de Londres (LSHTM) e outras instituies de sade.Os autores indicam
que o estabelecimento desse tipo de relao baseada na compra de servios de consultoria e
outras formas de suporte era bastante frequente naquela instituio como tambm em outras
instituies estrangeiras de renome e induzia a produo de conhecimento a se adequar aos
interesses de quem pagava pelo suporte tcnico. Neste cenrio, pouco se criticava
internamente os fundamentos do conhecimento produzido, a maior parte das crticas se
limitava tcnica de produo deste, segundo apontam (VERAS; BARRETO, 1987).

155
O estabelecimento de relaes desta natureza entre pesquisadores/docentes do campo
da Sade Coletiva e secretarias de sade pode representar um novo contingente para o campo,
alm de um novo mercado. A relevncia dada a questes no mbito da gesto municipal pode
ter sido (ou vir a ser) ainda mais fortalecida, com as consultorias podendo se constituir como
uma espcie de retroalimentao da nfase nestas questes. Registra-se que este processo
tambm se caracteriza, nos termos de Bourdieu (1983), como um processo de troca de capital
cientfico por dinheiro, com implicaes importantes na disputa interna no campo pelo
acmulo de um e do outro. Pode ter se iniciado nas instituies de pesquisa de Sade Coletiva
uma nova forma de competio no campo cientfico. Trata-se de uma competio por
mercado, de forma direta, como se dava na LSHTM segundo os autores citados, com
implicaes importantes para a mudana social e setorial que orienta a teoria e que pode
contribuir para diminuir o potencial crtico do campo.
A inflexo terica da dcada de 90 apontada aqui, com o predomnio de temas ligados
gesto e organizao do SUS nos diferentes nveis de governos e a diminuio de estudos
mais crticos e amplos sobre as polticas e situao de sade parece se relacionar com as duas
questes apontadas. A centralidade dos debates do campo nas condies de operacionalidade
tcnica da reforma, que se consolida nos anos 90, criou um campo favorvel entrada do
'gerencialismo', alm desta concepo ser uma das expresses do iderio neoliberal no campo
da Sade Coletiva e na poltica de sade nacional. Da mesma maneira, o saber acumulado no
mbito da gesto e organizao do SUS, em detrimento de outros aspectos das prticas de
sade e da determinao social do processo sade-doena, parece favorecer a vinculao da
academia com os servios a partir destes temas, contribuindo para a criao desta nova
modalidade de suporte tcnico na forma de consultorias privadas.
Por fim, com base na anlise feita, supe-se certo distanciamento entre as matrizes
explicativas do campo da Sade Coletiva e das camadas populares, um tema que tambm
mereceria maior aprofundamento. Uma leitura de realidade to prxima e, em alguma medida,
dependente do Estado, orientada pelo confronto com setores intraburocrticos e pela pretensa
expresso dos interesses de outra classe (GALLO, 1988; OLIVEIRA, 1988) pode ter levado a
um distanciamento entre o que os intelectuais do campo consideram problemas e solues no
mbito da sade e o que as classes subalternas percebem e compreendem como problemas e
solues para o setor. Presume-se que este distanciamento reflete-se nos processos formativos
orientados por referenciais tericos do campo, expressando-se tambm desta maneira no

156
mbito das prticas de sade.
Neste sentido, o retorno a algumas das experincias e produes tericas do passado,
abandonadas ou menos enfatizadas devido opo estratgica de priorizar a ocupao do
Estado, pode ajudar a resgatar elementos que reaproximem, pelo menos, o campo de seu
horizonte de mudana social inicial, que no deixou de ser atual e necessrio. No ano em que
se completam 40 anos da defesa da tese de Srgio Arouca, um dos apontamentos deste autor
em uma conferncia realizada na Nicargua em 1982 (anterior, portanto, institucionalizao
do movimento ocorrida a partir daquele ano) parece tambm bastante atual, mesmo com os
inegveis avanos que a criao do SUS trouxe populao brasileira: A criao de um
Sistema nico de Sade no interior de uma sociedade capitalista nada mais que uma
atualizao tcnico-administrativa do aparato estatal, sem que sua essncia mesma de relaes
sociais tenha sido modificada (AROUCA, 2008, p. 1, traduo nossa).

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164
Anexo 1 Poemas

Como apontado na apresentao, seguem alguns poemas escritos durante o curso de

Mestrado em Sade Pblica, no mesmo perodo de elaborao desta dissertao. So trs
poemas, de minha autoria, e foram inseridos aqui como uma representao artstica do
perodo histrico de redao e de algumas das contradies percebidas durante o curso.

Catarse
A hora de ir
Pra onde quer que se olhe
o que se v pede coragem
tempo de olhar de dentro
olho no olho do furaco
p no cho
piso firme
punhos cerrados
O sonho soprar o caminho no ouvido
Sonhos mtuos
somos muitos
somos muito
Tambm tempo de olhar pra dentro
queimar nossos lixos
arrebentar nossos vidros
quebrar nossos bancos e o que mais acomode
A hora de incmodo
a hora de ir
No h tempo pra perplexidade
os tempos so mesmo outros
e no h tempo a perder
A hora agora pede pressa
preciso desacelerar o mundo
(dezembro de 2013)

165
Quando os pacientes perderem a pacincia*
Ningum mais vai morrer na porta dos hospitais
Nenhum desrespeito ser tolerado
No existiro mais farmcias privadas
nem planos nem seguros
pois ser proibido pagar por sade
quando os pacientes perderem a pacincia
O lucro no vai mais definir doenas
e ningum mais vai engolir junto com os comprimidos
as pssimas condies de vida e trabalho
porque no haver mais opressores e oprimidos
quando os pacientes perderem a pacincia
No existiro propagandas de remdios nem de alimentos
Ser tamanha a clareza do cidado sobre seu corpo
que a palavra prescrio ser abolida do dicionrio
Todo e qualquer tratamento ser decidido em conjunto
quando os pacientes perderem a pacincia
Muitos intelectuais ficaro sem cho
ao verem que o problema central no era de administrao
que as grandes solues no eram humanizao, formao,
avaliao, regulao, negociao
Ficar claro que o melhor dispositivo de gesto a revoluo
quando os pacientes perderem a pacincia
Todo contrato de trabalho ser digno
Fundaes, O.S., EBSERH, sero apenas letras
e palavras indecifrveis de papis amarelados
no museu de nosso passado precrio
quando os pacientes perderem a pacincia
No haver mais abismos nem hierarquias
nem gritos nem silncios nem indiferenas
Os pacientes que sero os deuses
quando perderem a pacincia
Quando os pacientes perderem a pacincia
numa reunio qualquer do centro comunitrio do bairro
sero decididos os rumos da cincia
(setembro de 2013)
*verso de poema de Mauro Iasi Quando os Trabalhadores Perderem a Pacincia

166
Academia
Academia
Quanto mais o pensamento
debaixo da linha do equador
se alinha
ao fio desencapado da globalizao
mais surgem conceitos intraduzveis
eventos em hotis
armrios de sapatos
colees de gravatas e de abismos
arquiplagos
e timbres de vozes s vezes suaves
s vezes engasgados
de tanto engolir a crtica
Acrticas vozes
acrlicas vozes
Fora da janela
onde o ar no condicionado
o mundo degringola
intraduzvel
(maio de 2014)