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foco da Ateno
Primria Sade
(verso preliminar)
A famlia como
foco da Ateno
Primria Sade
Cibele Alves Chapadeiro
Helga Yuri Silva Okano Andrade
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2011
Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Adriana Janurio
Sumrio
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Psicloga, professora do Curso de Psicologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Doutora em Psicologia pelo Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (SP.). Professora do Internato
de Medicina Geral e Comunitria do Curso de Medicina
da UFTM. Tutora do Programa de Educao pelo Trabalho - Sade (PET-MS) e do Curso de Especializao
em Ateno Bsica em Sade da Famlia. Diretora do
Instituto de Educao, Letras, Artes, Cincias Sociais e
Humanas da UFTM.
Enfermeira, professora emrita da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo (SP.) Gerente da Ateno
Primria Sade da Secretaria de Estado da Sade de
Minas Gerais de 1999 a 2008. Coordenao do Curso
de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora/UFMG.
Colaboradores
Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
Programa gora
O Curso de Especializao em Ateno Bsica em
Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao
em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a
participao da Faculdade de Odontologia, Escola de
Enfermagem, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional e da Faculdade de Educao. Essa
iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade
(SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) ,
pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade
Aberta do Brasil e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES).
O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de
forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional, articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF, atua
na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento
de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados
educao a distncia e na cooperao com iniciativas
semelhantes.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia,
em um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias, disponibilizadas tanto em DVD mdulos, outros
textos e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como fruns.
Todos so instrumentos facilitadores dos processos de
aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e
a distncia.
Este Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF, o resultado do trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades e do servio de sade. Os autores so especialistas
em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos
de formao, capacitao e educao permanente em
sade, como na vivncia profissional.
A perspectiva que esse curso de especializao
cumpra seu importante papel na qualificao dos
profissionais de sade, com vista consolidao da
Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento do
Sistema nico de Sade, universal e com elevado grau
de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece oportunidades
para que alunos que conclurem o curso possam, alm
dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursados, contribuindo, assim, para seu processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte:
www.nescon.medicina.ufmg/agora
Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em Sade
da Famlia
A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia (CEABSF), da qual faz parte esta publicao, est formada
por mdulos relativos a disciplinas optativas, entre as quais os profissionais em
formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar 210 horas
(14 crditos). Com eles completa, com as 150 horas (10 crditos) de disciplinas
obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrias integralizao da carga horria total do CEABSF.
Nesta UD II, o propsito possibilitar que o profissional atenda s
necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva
de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Dessa forma,
procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e
para a reorganizao da Ateno Primria Sade (APS), por meio da estratgia
Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II, envolvendo tpicos especiais de
60 horas, como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade do adulto, urgncias e emergncias e sade mental.
Outros mdulos, de 30 horas, so ofertados visando s demandas profissionais especficas, complementando os mdulos maiores, como sade da
criana doenas respiratrias agravos nutricionais, sade do trabalhador,
entre outros. Nesse grupo incluem-se trs mdulos de Educao Fsica, referenciados sade da criana e do adolescente, sade do adulto e sade do idoso.
Endemias e epidemias so abordadas em mdulos que desenvolvem
aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, febre amarela, tuberculose, hansenase, entre outros.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, como sade
ambiental, acidentes e violncia, tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da
UD II e traz uma base conceitual importante para as relaes que se processam
no espao de atuao da equipe de Sade da Famlia e do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia.
Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os
aspectos metodolgicos, trs mdulos so indicados a todos os alunos das
demais turmas, como disciplinas optativas: Iniciao metodologia cientfica;
Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social: sade
e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que os profissionais, antes da opo e matrculas nas disciplinas, consultem os contedos disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de
um curso que representa apenas mais um momento do processo de desenvolvimento e qualificao constantes dos profissionais das equipes de Sade
da Famlia.
Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
Introduo ao Mdulo
A famlia como foco da ateno primria sade
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Para tanto, pretende-se que ao final deste mdulo voc seja capaz de:
Compreender a famlia como um grupo social e as polticas pblicas a ela
dirigidas.
Compreender os diferentes padres e dinmicas familiares na sociedade.
Utilizar as principais ferramentas de abordagem familiar.
Realizar intervenes com as famlias, no seu trabalho em equipe.
Seo 1
A famlia como foco das polticas pblicas
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Nesta seo abordaremos a famlia como foco das polticas pblicas, a legislao que trata da famlia e as mudanas, em sua estrutura e funcionamento,
intermediadas pelas intervenes sociais. Para tanto, almeja-se que ao trmino
desta seo voc seja capaz de:
Compreender a insero da famlia nas polticas pblicas e sociais.
Conhecer os programas sociais voltados para a famlia.
Na dcada de 80 ganhou notoriedade a insero da famlia nas polticas
pblicas e de sade, em funo dos interesses do Estado, da sociedade civil e de
organismos internacionais. No Brasil, as igrejas anteciparam suas intervenes
s do Estado. So exemplos: o trabalho da Sociedade So Vicente de Paula, do
Movimento Familiar Cristo e da Pastoral da Criana (RIBEIRO, 2004).
A Carta Magna brasileira traz, no seu arcabouo, significativo avano na rea
social, pela introduo de regras, direitos e deveres que eram, anteriormente,
simples anseio dos movimentos sociais no hegemnicos.
Constituio da Repblica Federativa do Brasil
Art. 226. A famlia, base da sociedade, tem especial proteo do Estado.
1. O casamento civil e gratuita a celebrao.
2. O casamento religioso tem efeito civil, nos termos da lei.
3. Para efeito da proteo do Estado, reconhecida a unio estvel entre o
homem e a mulher como entidade familiar, devendo a lei facilitar sua converso em
casamento.
4. Entende-se, tambm, como entidade familiar a comunidade formada por qualquer dos pais e seus descendentes.
5. Os direitos e deveres referentes sociedade conjugal so exercidos igualmente
pelo homem e pela mulher.
6. O casamento civil pode ser dissolvido pelo divrcio, aps prvia separao judicial por mais de um ano, nos casos expressos em lei, ou comprovada separao de
fato por mais de dois anos.
7. Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado
propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada
qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas.
8. O Estado assegurar a assistncia famlia na pessoa de cada um dos que a
integram, criando mecanismos para coibir a violncia no mbito de suas relaes
(BRASIL, 1988).
Pode-se caracterizar poltica pblica como um conjunto de diretrizes e referenciais tico-legais adotados pelo Estado para o enfrentamento de problemas que a sociedade lhe apresenta. Poltica pblica, portanto, a resposta do
Estado necessidade vivida ou manifestada pela sociedade. Sintetizando: as
polticas pblicas so gestadas e implementadas pelo Estado, para o enfrentamento de problemas sociais, entre eles os relacionados sade.
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Poltica Social aquela que busca reduzir as desigualdades sociais, por isso ela deve
ser preventiva para ir s razes do problema (DEMO, 2000).
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O acesso aos benefcios das polticas sociais pode se dar pelos mecanismos
de articulao e prontido que o gestor municipal utiliza para insero dos seus
muncipes nessas estratgias de melhoria da qualidade de vida, atento sempre
ao princpio de equidade. Tm-se, por exemplo, aes que buscam resgatar a
cidadania das famlias, em diferentes municpios em situao de vulnerabilidade, demarcadas pelos indicadores sociais: Programa Bolsa Famlia, Programa
Erradicao do Trabalho Infantil, Programa Poupana Jovem, entre outros. Na
rea da sade, a maior poltica pblica de incluso social a Estratgia Sade da
Famlia. No Quadro 1 descrevem-se de forma sucinta alguns programas sociais
da esfera federal.
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Quadro 1 - Programas sociais do governo federal brasileiro voltados para as famlias em situao
de vulnerabilidade (jul/2011)
Programas
Programa Bolsa
Famlia (PBF)
Governo Federal
Outros programas
Condicionalidades
um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades, que beneficia famlias em situao de pobreza.
Os valores pagos variam de R$ 20,00 a R$ 182,00, de acordo com a renda mensal por pessoa da famlia e o
nmero de crianas e adolescentes at 17 anos.
Tipos de benefcios: o benefcio bsico, de R$ 62,00, pago s famlias consideradas extremamente
pobres, aquelas com renda mensal de at R$ 69,00 por pessoa (pago s famlias mesmo que elas no tenham crianas, adolescentes ou jovens). O benefcio varivel, de R$ 20,00, pago s famlias pobres, com
renda mensal de at R$ 137,00 por pessoa, desde que tenham crianas e adolescentes at 15 anos. Cada
famlia pode receber at trs benefcios variveis, ou seja, at R$ 60,00. O benefcio varivel vinculado ao
adolescente (BVJ), de R$ 30,00, pago a todas as famlias do PBF que tenham adolescentes de 16 e 17
anos frequentando a escola. Cada famlia pode receber at dois benefcios, ou seja, at R$ 60,00.
Objetiva contribuir para a erradicao de todas as formas de trabalho infantil no pas, atendendo famlias
cujas crianas e adolescentes com idade inferior a 16 anos se encontrem em situao de trabalho. O
Programa est inserido em um processo de resgate da cidadania e promoo de direitos de seus usurios,
bem como de incluso social de suas famlias.
O PETI compe o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) com duas aes articuladas o Servio
Socioeducativo ofertado para as crianas e adolescentes afastadas do trabalho precoce e a Transferncia
de Renda para suas famlias, alm de prever aes socioassistenciais com foco na famlia, potencializando
sua funo protetiva e os vnculos familiares e comunitrios.
Programa da Descentralizao da Merenda Escolar, Programa TV Escola, Bolsa-Escola (MEC), BolsaAlimentao (MS), Programa do Agente Jovem (MPAS), Bolsa-Qualificao (MT); Benefcio Mensal Idoso
(MPAS), Benefcio Mensal Portadores de Deficincia (MPAS), Renda Mensal Vitalcia (MPAS), Bolsa-Renda
(seguro-safra) (MA), Auxlio-gs (MME), Aposentadorias Rurais (MPAS), Abono Salarial PIS/PASEP (CEF),
Seguro-desemprego (MT), Luz para Todos, Brasil Alfabetizado e Educao de Jovens e Adultos, Pro Uni,
Primeiro Emprego e Minha Casa, Minha Vida.
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Seo 2
A famlia como organizao social
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A inveno da famlia
Parece ser uma boa proposta apresentar a famlia como inveno, como
uma construo humana. Ao longo da histria da humanidade ela vem se mantendo como uma instituio passvel de adaptaes e mudanas impostas pela
sociedade. Na Idade Mdia, a misso da famlia centrava-se na conservao dos
bens, na prtica de um ofcio, na ajuda mtua e na proteo da honra e da vida,
sob a conduo de um chefe ou senhor. At a Revoluo Industrial (meados
do sculo XVIII), no havia separao entre o trabalho e a casa, o trabalho e a
famlia. O trabalho era feito dentro ou junto da casa nos escritrios dos profissionais liberais ou na oficina dos artesos. Entre os camponeses, a famlia no
era um grupo social significativo, pois no teria condies de sobreviver: tudo
era partilhado pela aldeia, inclusive eventos sociais como casamentos, batizados e funerais.
A evoluo e as mudanas que caracterizaram o mundo na modernidade
levaram tambm a famlia, como uma instituio privada, a se locomover em
diferentes espaos/territrios. Famlias que eram, na Idade Mdia, de ambincia
rural, passaram para um espao urbano. A velocidade com que essas mudanas
aconteceram est ligada a fatores econmicos, sociais, culturais e tecnolgicos
advindos da prpria modernidade (ACOSTA; VITALE, 2005).
Com o progresso da Revoluo Industrial (sculo XIX e XX), as relaes no
trabalho ficaram impessoais: o homem foi trabalhar fora de casa, com as caractersticas adequadas: frieza, objetividade e agressividade. E a mulher ficou em
casa, como guardi do que o homem no podia levar: emoo, afeto e fragilidade. Tinha a misso fundamental de cuidar dos filhos, em rigorosa diviso dos
papis de gnero na famlia dita tradicional. As relaes familiares, entre pais e
filhos, na famlia, passaram a ser mais definidas pela autoridade interna, o chefe
de famlia, o pai.
A famlia continuou se modificando. No sculo XX, vrios fatores contriburam para que as mudanas se expressassem, o que culminou nas configuraes familiares que se tm hoje. As pesquisas do IBGE do perodo de 19972009 demonstram os dados seguintes (BRASIL, 2008b; BRASIL, 2009):
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Essas mudanas aconteceram em todos os grupos e classes sociais, embora o impacto em cada um seja diferente. Apesar das mudanas terem sido
to gerais, o conflito entre permanecer no modelo idealizado e tradicional de
famlia pai, me, filhos e enfrentar o temor de no encontrar as prprias
referncias, tem dificultado a percepo e aceitao das novas configuraes
familiares.
Na parte 2, vamos ver como as famlias se configuram, hoje em dia, ilustrando com um caso fictcio.
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Configuraes familiares
Nesta parte, vamos iniciar observando uma situao bastante frequente,
hoje em dia, qual chamaremos de a famlia de Mariana.
CASO 1 A famlia de Mariana
Mariana, de 14 anos, filha de Marcos e Sandra, atualmente separados. Mariana tem trs irms, Flvia (32), Renata (31) e Paula (28), que so filhas do seu
pai Marcos com Dbora, de quem j se separou h tempos. Marcos, atualmente,
mora com sua me viva, Ester (80). Mariana mora com sua me e Fernando
(46), segundo marido de sua me, em uma unio estvel. Dessa relao, nasceram Ricardo (7) e Cludia (6). Fernando, por sua vez, do casamento com Ktia,
tem os filhos Felipe (14) e Fernanda (15). Ento, Felipe e Fernanda so irmos
da Mariana?
Vamos ver os registros fotogrficos dessas pessoas na Figura 1.
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Conceito de famlia
O tema famlia um daqueles sobre os quais todas as pessoas tm uma
opinio. Entretanto, para qualquer pessoa complicado delimitar o significado
da palavra famlia e, ainda mais, reunir e expor de forma conceitual os aspectos
que a envolvem. Nem sempre tal resposta bem estruturada, mas, geralmente,
ela nos d uma imagem, isto , a representao do que para ns ou deveria
ser uma famlia.
No se tem conhecimento de alguma sociedade em que no estivessem
presentes modelos de organizao familiar em sua estrutura social. Mas, ao
mesmo tempo, h forte tendncia a expressarmos nossa concepo de famlia
a partir de um tipo ideal, de um modelo, de uma abstrao que corresponda a
um padro de normalidade. A conscincia coletiva, o conjunto de representaes da sociedade, impe s pessoas esse padro, mesmo que no corresponda s realidades individuais, ao nosso modelo ou experincia de famlia da
qual fazemos parte.
O termo famlia, que provm do latim famulus (criado, servidor), aplicava-se
originalmente ao conjunto de empregados de um senhor e, mais tarde, passou a ser utilizado para denominar o grupo de pessoas que vivem numa casa,
unidas por laos de sangue e submetidas autoridade de um chefe comum
(PRADO, 1986). Por essa razo, a famlia representada, tanto popularmente
como em dicionrios, como grupo de pessoas aparentadas, que vivem, em geral, na mesma casa, particularmente o pai, a me e os filhos. Da mesma forma,
pode significar pessoas unidas por laos de parentesco, linhagem, ascendncia,
estirpe, sangue e por adoo.
Pode-se, portanto, dizer que a entidade famlia de existncia incontestvel. Verifica-se, contudo, que independentemente da conceituao formal ou
do sentido etimolgico da palavra, alguns elementos, ao longo da existncia da
humanidade, identificam um grupo familiar:
Espao de apoio sobrevivncia e proteo integral dos filhos e demais
membros.
Espao dos extremos da vida: do nascimento morte, vivncia das emoes
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Conhecendo a famlia
Nesta parte vamos discutir as variaes das estruturas familiares, as funes
que ela exerce na sociedade, as transformaes da famlia contempornea, as
influncias e fluxos de estresses e, ainda, a famlia como sistema.
4.1. Estruturas familiares
Verifica-se ampla variao de organizao familiar de uma sociedade para
outra ou mesmo no interior de uma dada sociedade. Contudo, encontram-se,
principalmente, as seguintes organizaes:
Famlia nuclear, conjugal ou elementar: pai, me e filhos nascidos dessa
unio; os irmos, filhos do mesmo pai e da mesma me, habitando o mesmo
espao e tendo sua unio reconhecida pelos demais membros da comunidade.
Famlia composta: compreende o conjunto de cnjuges e de seus filhos
na sociedade poligmica, sob duas modalidades: a poliginia (um homem com
mais de uma esposa) ou a poliandria (uma mulher com vrios maridos).
Famlia extensa: rede familiar ligando consanguneos, aliados e descendentes, ao longo de pelo menos trs geraes, correspondendo, em geral, a
uma unidade domstica (propriedade da terra e das habitaes).
Pode-se afirmar que o modelo de famlia mais conhecido e reconhecido
socialmente seja o denominado de nuclear, hoje adquirindo tambm as denominaes de natal-conjugal, simples, imediata, primria ou normal.
Vale referenciar que para os pais no casados a unio foi denominada at
recentemente de concubinato. Hoje se denomina unio estvel, com reconhecimento nas normas jurdicas. Este tipo de unio conjugal legitimada socialmente e implicando uma quantidade de direitos e deveres mais ou menos bem
demarcados tida como uma forma distinta ao casamento, embora os elementos que servem para sua definio estejam sujeitos a variaes, de acordo com
cada sociedade.
A famlia nuclear estabelece a base de nossa estrutura social, dela que se
originam as formas mais elementares de parentesco. O modelo de famlia nuclear pode ser verificado em quase todas as formas de organizao social, como
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didas analisando-se as mudanas das relaes sociais em dois vnculos indivduo e a famlia e a famlia e a sociedade.
Se a famlia permanece at hoje como tem sido h muito tempo, uma instncia primria e bsica de socializao dos seres humanos dentro de cada
sociedade, inegvel o seu deslocamento como centro aglutinador de direitos
e deveres, a partir de longo processo de individualizao da pessoa. Em outras
palavras, o indivduo passa, nos tempos atuais, a dividir com a famlia a posio
de clula e base da sociedade. Isto no significa que a noo de indivduo substituiu, ou algum dia substituir, a famlia como base da sociedade. O que h o
aumento da complexidade das relaes sociais, derivado do leque de possibilidades de estilos de vida familiar.
Retornemos rapidamente ao Brasil do sculo XIX para melhor entendermos
esse processo contemporneo. Naquela poca, apesar da diversidade da realidade familiar, considerava-se correto e ideal que as famlias fossem chefiadas
por um homem, o pai, que exercia autoridade legal sobre toda a unidade domstica e a lei delegava a ele o direito de punir seus membros (GRAHAM, 1997,
p. 34, grifos nossos). A noo de pai de famlia (pater familias) implicava no
apenas cuidado, mas autoridade.
A instituio famlia era protegida pelo Estado de modo especial e em seus
diversos aspectos: a) patrimonial: no se podia, por exemplo, delegar a propriedade da famlia a algum que no pertencesse a ela, com raras excees
- desobedincia do(a) filho(a), por exemplo; b) moral: no raramente questes
familiares tornavam-se questes pblicas, oficiais.
Assim, por exemplo, o historiador R. Graham, que realizou pesquisa sobre
famlia e clientelismo no Brasil do sculo XIX, narra um caso em que diplomatas
e policiais consideraram seu dever informar a um padeiro que sua filha casada
abandonara o marido por outro homem (GRAHAM, 1997, p. 34). Tal ato no era
um problema pessoal ou privado somente, era tambm uma questo pblica,
envolvendo no somente a famlia, mas o prprio poder pblico. Nesse exemplo histrico, v-se claramente que a famlia, como unidade domstica, era
chefiada por um homem, um pai de famlia responsvel no somente pelo
cuidado, mas tambm pelo exerccio quase irrestrito da autoridade, quando
isso fosse necessrio. Era, de fato, uma instituio basilar e sagrada, valorizada e
protegida pelo prprio poder pblico.
Sendo assim, como centro de referncia das principais relaes sociais, a
famlia, em seu conjunto, era portadora de direitos e deveres, e no os indivduos, os quais s tinham direitos e proteo como membros de uma famlia.
A famlia, portanto, era a principal mediadora das relaes entre indivduo e sociedade. Essa mediao estabelecia-se, como j foi dito anteriormente, a partir
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sade. O fato da equipe ir at a casa da pessoa torna-a mais prxima das famlias. Estas passam a ver essas equipes no mais como uma instncia estatal a
se recorrer em tempos de urgncia e necessidade, fria em seu tratamento e
indiferente em seu cuidado, mas como um elemento integrante de uma rede
constituda a partir de valores familiares, como confiana e autoridade.
Como confiana e autoridade so dois lados da mesma moeda, profissionais
de sade que lidam direta e localmente com as populaes atendidas pela estratgia so portadores de conhecimentos e de uma imagem valorizada pelas
pessoas. Por isso, nas transformaes contemporneas da famlia, o prprio
poder pblico, na figura de seus representantes, passa a fazer parte tambm da
esfera de convvio mais direto das famlias.
Mas qual a importncia disso tudo para um profissional da sade que vai
a campo, fazendo parte da equipe de SF? O impacto principal dos padres e
valores que portamos, nesse caso, incide sobre a identificao de problema. O
que um problema social, no contexto das famlias? Voc j se perguntou isso?
Normalmente, quando somos indagados a respeito de problemas sociais, tendemos a indicar exemplos, a fazer uma lista daqueles problemas que
chamam nossa ateno: pobreza, violncia, trfico de drogas, divrcios, separaes, recasamentos, mortes na famlia, nova diviso de trabalho entre sexos,
alcoolismo e outras doenas (especialmente relacionadas sade mental), desemprego, crise poltica, social, econmica e psicolgica, etc.
Contudo, dificilmente paramos para pensar no que um problema social
para ns, pois isto implica o questionamento de nossos prprios padres de
classificao da realidade, isto , da nossa noo de normalidade e moralidade.
necessrio ter amplo entendimento dessas problemticas sociais, que
no so simplesmente problemas morais, isto , de desvio de um padro considerado o mais correto, mas como fenmenos condicionados por processos
estruturais mais profundos que envolvem a vida em sociedade e impactam
negativamente esse grupo social que chamamos famlia.
Se lar e famlia no so, sempre e necessariamente, um espao de proteo,
tornando-se, no raramente, espaos de conflito e violncia e se isso ocorre
no somente por questes morais, mas tambm devido a transformaes mais
gerais da sociedade, ento a desestruturao da famlia um problema social
em um contexto muito mais amplo e complexo do que normalmente se pensa.
Segundo Hemfelt, Minirth e Mier (1989), uma famlia saudvel ou funcional
tem como caractersticas:
Pais equilibrados e sos. Se algum problema mental ocorreu, eles souberam lidar de forma adequada.
Pais sem compulses: lcool, drogas, trabalho, compras, alimentao, etc.
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A famlia extensa, a imediata e o indivduo so influenciados pela comunidade (bairro, cidade, colegas de trabalho, vizinhos); e esses tm a sociedade em
que vivem influenciando todos (cidade, estado, pas). Dada a globalizao, h
de se pensar na influncia dos outros pases e continentes.
Horizontalmente, as influncias so imprevisveis ou do desenvolvimento
natural da famlia, ou seja, as relacionadas ao ciclo de vida da famlia, com os
vrios estgios pelos quais geralmente passam. Mais frequentemente, na transio desses estgios podem aparecer problemas, exatamente pela dificuldade
em se lidar com as exigncias de cada nova situao. As influncias imprevisveis, fatos que podem acontecer durante a vida e gerar dificuldades para a
famlia, podem ser: migrao, morte prematura, doenas crnicas, acidentes,
desemprego, entre outros. Tambm os eventos histricos podem influenciar
na qualidade de vida e manuteno da sade das famlias e indivduos, como
guerras e desastres naturais.
4.5 A famlia como sistema
Segundo a Teoria dos Sistemas, um sistema um conjunto de objetos ou
pessoas com interrelaes, com atributos especficos, que contm subsistemas
ou suprassistemas, ligados de forma hierrquica, possuindo limites ou fronteiras que as distinguem do meio. Na Teoria Familiar Sistmica, fala-se em:
Sistema: famlia.
Subsistemas: casal, filhos, homens, mulheres, indivduo, etc.
Suprassistemas: avs, tios, comunidade.
O que define cada sistema so os papis e funes de cada indivduo e as
normas que o regem. Esses papis e funes definem onde o indivduo se posiciona hierarquicamente. Manter a hierarquia manter a ordem e a sade no
sistema familiar. Avs ocupam o topo da hierarquia, seguidos pelos pais e tios,
estando os filhos e primos hierarquicamente inferiores (ALARCO, 2000).
Outra ideia importante em relao s famlias a de homeostase. A famlia
tende a manter o seu equilbrio, a sua homeostase, mesmo que esse equilbrio
seja mantido por problemas. Isso acontece porque a famlia utiliza solues inadequadas para as suas dificuldades e porque reage s solues propostas que
podem ser diferentes da homeostase que conhece, garantindo a permanncia
dos problemas. A doena fsica ou mental pode surgir para manter a homeostase do sistema, embora ela denuncie a ocorrncia de uma fragilidade, dificuldade. Assim, mudanas tendem a ser graduais e o profissional de sade deve
considerar como difcil sair do conhecido para o desconhecido.
Os membros de um sistema esto sempre se comunicando, verbal ou no
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verbalmente. impossvel no comunicar. Mesmo ficar calado uma comunicao em que se pode supor que no quer, no pode ou no est interessado
em falar. Todos ns construmos um padro de comunicao. E a forma como
comunicamos indica a funcionalidade dos sistemas familiares ou individuais,
isto se so funcionais e maduros ou disfuncionais e imaturos.
As famlias fornecem o modelo dos padres de comunicao. Pessoas com
padres de comunicao funcionais so aquelas que falam firme, com clareza
e que realizam esclarecimentos quando solicitadas. Pessoas com padro de comunicao disfuncional so aquelas que no falam de forma direta e tendem a
fazer suposies erradas. Tambm se esquivam das questes, rejeitam as solicitaes de esclarecimento e desqualificam quem pergunta.
Atividade 1
Frum
Percepo das configuraes familiares
Descreva uma famlia do seu territrio que tenha uma configurao no tradicional:
famlias com separaes e recasamentos, casais sem filhos, pessoas morando sozinhas, famlias chefiadas por mulheres, famlias adotivas, famlias com mes adolescentes, entre outras. Indique, nessa famlia, quem mora na mesma casa. Fale sobre
a percepo que voc tem destas novas configuraes familiares.
Faa sua anotao como uma tabela, colocando nas colunas (1) o nome abreviado
em maisculas (2), o sexo (3), a idade (4), a posio relacional na famlia (pai, me,
irmo, tio...) (5), alguma doena, problema ou situao especial e (6) outras observaes. Em cada linha, coloque um membro da famlia. Marque os que no moram
no mesmo domiclio, levando em considerao os aspectos ticos que possam estar
envolvidos neste trabalho.
Coloque sua famlia no frum e comente sobre ela e sobre as dos colegas, discutindo se sua equipe tem sabido lidar com essas novas configuraes. Comente,
tambm, se o preenchimento da ficha A possibilita registrar e entender essas novas
configuraes. Tome como exemplo uma pessoa dessa famlia (pessoa ndice) e comente como um conhecimento mais ampliado da configurao da famlia ajuda na
ateno sua sade.
Vamos colocar essas percepes no frum e comparar as experincias.
40
Seo 3
Estgios do ciclo de vida
41
importante entender que a famlia pode ser concebida como um organismo vivo (MINUCHIN; FISHMAN, 1990), que sempre constri mecanismos
para manter sua funcionalidade que, por vezes, est em estado de equilbrio
interno e com o meio e, outras vezes, se encontra em estado de desequilbrio.
necessrio tambm compreender que cada membro da famlia tem seu papel,
que vem sendo construdo ao longo do tempo, em formao desde a famlia de
origem, durante seu ciclo de vida. Logo, ao formar um novo ncleo familiar, os
seus membros trazem expectativas e papis predefinidos.
Essa trajetria de vida pode ser dividida em fases do ciclo de vida, em que
os membros da famlia tm algum papel a desempenhar, e ao ocorrerem as
mudanas no ciclo, os integrantes da famlia passam a assumir outros papis
na dinmica familiar.
Nessa seo vamos ver essas fases do ciclo de vida, suas caractersticas, papis a serem desempenhados e as mudanas que acontecem.
O problema que toda mudana gera desconforto e, consequentemente,
resistncia s mudanas e acordos em busca de novos pontos de equilbrio.
Soma-se a esse fato o problema que esses acordos so, geralmente, no verbais. Desta forma, est formado o conflito familiar, que pode ser momentneo
ou no. s vezes, os membros de uma famlia no conseguem voltar ao ponto
de equilbrio ou, ainda, tm dificuldade para aceitar mudanas, resistindo s
modificaes de papis, gerando conflitos internos e, at mesmo, a dissoluo
do ncleo familiar.
Logo, conhecer a fase ou o estgio do ciclo de vida em que a famlia est
ajuda-nos a construir com ela mecanismos para seu enfrentamento, tornando
mais natural a passagem pelos diversos estgios. importante ressaltar que
no se pode ignorar o panorama social, econmico e poltico e seu impacto
sobre as famlias, nas diferentes fases do ciclo de vida.
Portanto, espera-se que ao trmino desta seo voc seja capaz de:
Identificar as diferentes fases ou estgios do ciclo de vida que a famlia
passa.
Identificar aes que podem ser realizadas com as famlias.
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Mudanas, adaptaes e
estgios do ciclo de vida
A mudana dos ciclos marcada por eventos significativos que transformam
a estrutura da famlia com novas tarefas a serem cumpridas em cada etapa. O
no cumprimento dessas tarefas pode comprometer o seu funcionamento.
Cabem ao profissional o diagnstico e o auxlio famlia na transio entre as
diferentes fases do ciclo.
Entretanto, vamos trabalhar com um conceito mais ampliado, para compreender o ciclo de vida familiar, que o de estgios de desenvolvimento.
Como visto, o desenvolvimento uma das influncias horizontais que ocorre
durante a vida das famlias e entendido como um ciclo dividido em estgios.
Cada estgio tem suas tarefas especficas, isto , demandas que o indivduo tem
que realizar para que possa viver com qualidade e passar de forma saudvel
para o prximo estgio da vida. na transio desses estgios que geralmente
aparecem dificuldades e essas se transformam em problemas se a famlia no
conseguir realizar adequadamente as suas tarefas. Os estgios do ciclo de vida
familiar esto listados a seguir, dos quais veremos, depois, os detalhes.
1. Jovens adultos solteiros saindo de casa.
2. A unio no casamento: a nova famlia.
3. Famlias com filhos pequenos.
4. Famlias com filhos adolescentes.
5. Lanando os filhos e seguindo em frente.
6. Famlias no estgio tardio de vida.
Estgio 1: Jovens adultos solteiros saindo de casa
As tarefas deste estgio so:
1. Formao de uma identidade separada dos pais, diferenciando-se emocionalmente dos mesmos, sem romper as relaes.
2. Escolha de uma carreira.
3. Estabelecimento de relaes ntimas com parceiros e amigos.
4. Avano em direo independncia financeira.
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44
O planejamento familiar deve ser includo nessa etapa do ciclo de vida. Desde o incio, o casal precisa conversar e decidir se quer ou no ter filhos. Se quiser
ter filhos, deve decidir sobre o quando iniciar. A equipe de sade deve ajud-los
a tomar essas decises e sobre os mtodos contraceptivos que sero usados at
o momento de ter os filhos.
Estgio 3: A famlia com crianas pequenas
As tarefas deste estgio so:
1. Garantia de espao para o nascimento da criana, isto , os pais devem
ter disponibilidade emocional e fsica. Uma criana no deve nascer para substituir algum ou apenas realizar capricho ou necessidade. Alm disto, devem
ter tempo e disposio para se dedicarem criana, sem delegar esse cuidado
a outros, por todo o tempo.
2. Acolhimento, cuidado e educao da criana.
3. Aproximao da famlia extensa, com o nascimento da criana.
O nascimento de um filho geralmente visto como fonte apenas de alegria
e satisfao. Uma criana pode fortalecer ou enfraquecer os vnculos do casal.
Com o nascimento de um filho, a ateno do casal redistribuda com a criana.
Mais frequentemente, o pai pode se ressentir da falta de ateno que a mulher
lhe d ou no compreende o cansao dela nos cuidados com a criana. O casal
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pode se sentir privado da liberdade que tinha antes, como tambm atribuir todos os problemas atuais, e at mesmo anteriores, ao nascimento da criana. A
mulher pode se sentir afastada do mundo adulto, ao passar todo ou grande
parte do seu dia com a criana e, ento, invejar as atividades do marido.
O nascimento de uma criana estabelece novos papis na famlia, como o
de avs, tios, primos, entre outros. A ajuda da famlia extensa nos cuidados da
criana geralmente bem-vinda, desde que no interfira no modo como os
pais decidiram educ-la. O arranjo de quem cuidar da criana deve ser feito,
principalmente nesses tempos em que a mulher est cada vez mais integrada
ao mercado de trabalho. Cuidados adequados devem ser providenciados. Ateno especial para quando filhos mais velhos so cuidadores dos mais novos,
pois podem assumir papis muito exigentes para a sua idade e criar rivalidade
fraterna ao desrespeitar a hierarquia familiar.
As prticas educativas que sero utilizadas devem ser definidas pelo casal,
que pode concordar ou discordar. Tais prticas so cruciais para o desenvolvimento da criana e do futuro adulto em que ela vai se transformar. Os pais podem utilizar mais de um estilo de parentagem, mas geralmente eles adotam
um com mais frequncia. A prtica educativa com autoridade ou democrtica
tem sido indicada como a mais adequada. Quando entra para a escola o filho
expe a famlia, externamente. Habilidades e problemas sero identificados e a
famlia pode ser chamada para avaliar a origem de problemas e para possveis
encaminhamentos (Quadro 3).
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Autoritria
Com autoridade
ou democrtico
Cordialidade e afeto.
Vigilncia, ateno.
Exigncia de maturidade, responsabilidade.
Comunicao adequada, dilogo.
Neste caso, mais frequente que o filho tenha comportamento social e escolar positivo.
Permissiva
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Possibilidades de aes a
serem realizadas
Articular a insero da
famlia nas atividades da
UBS visando ao acompanhamento das crianas.
Famlia com
crianas em idade
pr-escolar
Famlia com
crianas em idade
escolar
Trabalhar a transio de
mudanas na Escola e o
papel dos pais na conduo
dessas mudanas.
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secundrios e o amadurecimento dos rgos genitais. Nos meninos, as principais mudanas so o aparecimento ou aumento de pelos, mudana da voz,
aumento do rgo genital e da massa muscular, assim como a ocorrncia da
primeira ejaculao. Nas meninas, h o arredondamento das formas, aumento
das mamas, bem como o aparecimento e/ou aumento dos pelos e a ocorrncia
da menarca (primeira menstruao). A preparao adequada da menina para a
ocorrncia da menarca, assim como a percepo positiva da me de sua prpria
menstruao e feminilidade tendem a levar boa aceitao dos ciclos menstruais e da prpria feminilidade da filha.
O crescimento fsico e amadurecimento psicolgico no ocorrem necessariamente ao mesmo tempo, sendo as meninas geralmente mais precoces que os
meninos. O atraso ou precocidade do desenvolvimento fsico podem afetar o
bem-estar emocional. A aparncia fsica pode levar os adolescentes realizao
de dietas ou de exerccios exagerados para sua correo, ao retraimento social
e/ou dedicao aos estudos.
O interesse pela sexualidade crescente em ambos os sexos nessa fase.
Hoje, a atividade sexual do adolescente cada vez maior e mais precoce. Por
um lado, a fase de grandes modificaes hormonais. Por outro, o senso de
responsabilidade est se desenvolvendo. A responsabilizao do adolescente
est relacionada prtica educativa dos pais ou, ainda, histria transgeracional da famlia.
Outra tarefa dessa fase a formao de identidade do adolescente. Os pais
so as primeiras referncias de identificao. Nessa fase, outros adultos e jovens
so tambm modelos de identificao. Isto pode deixar os pais ressentidos e
resistentes a compreender a necessidade do adolescente de formar sua prpria
identidade.
Ao longo do desenvolvimento, o indivduo vai se tornando cada vez mais
independente, o que os pais devem permitir. A grande sacada dos pais, nessa
fase, identificar as situaes em que o adolescente precisa de apoio e ajuda
daquelas que ele necessita ou j capaz de ser independente. Em geral, o
prprio filho d a dica.
Ao mesmo tempo, a autonomia dos filhos libera os pais, especialmente a
me, para que tenha mais tempo livre para si, para o seu trabalho e para suas relaes. Nessa fase, normalmente, a vida profissional dos pais deve estar atingindo o seu ponto mais alto. Caso isto no acontea, pode haver frustrao com
sua profisso e/ou diminuio do status com o cnjuge ou companheiro. Com
o sucesso profissional, o cnjuge pode ser valorizado e atraente para o outro.
Em relao mulher que fica no lar e com suas tarefas domsticas, medida
que os filhos precisam menos dela, pode ter seu status diminudo e sentir sua
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autoestima diminuda.
Nesse momento, os padres de soluo adequados a etapas anteriores do
ciclo de vida da famlia podem no estar funcionando mais e uma crise pode
surgir, com acrscimo de problemas como alcoolismo e violncia. A necessidade do casal de interromper o relacionamento pode ocorrer.
A escolha vocacional outra tarefa que normalmente se concretiza ao final da adolescncia. Est intimamente ligada formao da identidade e
aquisio de autonomia e independncia. O indivduo que j internalizou o que
quer, o que gosta, o que tem afinidade e tem liberdade para expressar e viver
essas preferncias ter mais facilidade de escolher a carreira e a vida social e
familiar que parece satisfazer sua personalidade. A vocao tem sido entendida, especialmente pelos pais, somente pelo aspecto profissional. A vocao
se refere a um estilo de vida pessoal, familiar e social que o indivduo pretende
ter. Esse foco restrito tem consequncias no desempenho adulto.
A abordagem familiar do Plano Diretor da Ateno Primria Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2009) sugere algumas aes a serem realizadas com a famlia com adolescentes, como se v
no Quadro 5.
Famlia com
adolescentes
Fomentar atividades grupais com os adolescentes para discusso sobre drogas e sexo.
Estgio 5: Lanando os filhos e seguindo em frente - famlia constituda por casais de meia idade
As tarefas deste estgio so:
1. Mudanas no casamento.
2. Relacionamento adulto-adulto entre os filhos e seus pais;
3. Expanso dos relacionamentos familiares de modo a incluir os parentes
por afinidade e os netos.;
4. Resoluo de relacionamentos com pais que esto envelhecendo.
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51
Famlia constituda
por casais de meiaidade.
Estgio do ciclo de
vida da famlia
Nesse estgio, os relacionamentos devem ser atualizados: conflitos ou desapontamentos de estgios anteriores, que podem ter resultado em rompimentos ou imagens/expectativas congeladas, podem ser reconsiderados. Para
a equipe de Sade da Famlia necessria uma reflexo para a superao de
alguns esteretipos. O idoso , muitas vezes, considerado margem da sociedade, descartado como antiquado, rgido, aborrecido, intil e incmodo.
Os relacionamentos familiares continuam sendo importantes na terceira
idade: a maioria vive com os cnjuges ou parentes filhos, irmos e pais idosos, embora prefiram morar separado dos parentes. A necessidade de se colocar o idoso em uma instituio pode se constituir numa crise para a famlia:
sentimento de culpa e abandono. A proximidade da famlia, mesmo em visitas
breves ou contato por telefone, importante para quem mora sozinho intimidade distncia. A maioria dos idosos so mulheres vivas (WALSH, 1995).
A abordagem familiar do Plano Diretor da Ateno Primria Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2009) sugere algumas aes a serem realizadas com a famlia envelhecendo, como se observa
no Quadro 7.
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Vamos ver, a seguir, algumas situaes tpicas desse estgio e que tm muita importncia para a ateno famlia com pessoas idosas.
Aposentadoria
A aposentadoria pode significar perda de papis profissionais, produtividade e relacionamentos significativos. Desejada ou compulsria poder afetar
o ajustamento. A perda do papel de provedor familiar e reduo provvel nos
rendimentos podem agravar a situao. Uma situao comum hoje, no Brasil,
o salrio de aposentado ser um dos suportes financeiros da famlia. As mulheres
podem ter dificuldade com a aposentadoria do marido, com a perda do status e
da rede social do trabalho dele, assim como mudanas de residncia pela perda
econmica. A maior tarefa a incorporao do homem aposentado dentro de
casa. As mulheres tero menos dificuldade se mantiverem seu papel no lar. Possibilitar a expresso de sentimentos, medos e preocupaes, estabelecendo comunicao aberta com o parceiro, pode levar reformulao da relao e dos
papis de cada um.
Viuvez
As mulheres tm quatro vezes mais possibilidades de enviuvar do que os
homens, em uma idade menos avanada que eles. O sentimento de perda,
desorientao e solido contribui para o aumento nos ndices de morte e suicdio no primeiro ano de viuvez, principalmente entre os homens, porque a
mulher que faz o contato social na casa. As mulheres possuem recursos financeiros limitados e menos provvel que encontrem um parceiro, ao contrrio
dos vivos que mais frequentemente voltam a se casar. Uma varivel crtica do
recasamento, para ambos, o relacionamento com os filhos e sua aprovao
do novo casamento, que pode ser visto como deslealdade ao falecido, interesse
financeiro do novo cnjuge e partilha indesejada de bens.
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54
55
filhos menores sob os cuidados da filha mais velha. Nesses dois exemplos
houve superposio de papis em idades inadequadas, diminuindo as etapas
dos ciclos de vida descritos anteriormente.
Vamos conhecer essas etapas nas famlias de classe popular ou de baixa
renda (FERNANDES; CURRA, 2006):
1. Famlia composta de adulto jovem os adolescentes so colocados precocemente no mercado de trabalho a fim de prover o sustento de si prprio e
s vezes de sua famlia de origem;
2. famlias com filhos pequenos geralmente convivendo com o sistema familiar de origem, desempenhando vrios papis ao mesmo tempo formao
do sistema conjugal, assumir o papel de pais e reorganizao dos papis junto
famlia de origem;
3. famlia no estgio tardio os avs mantm o papel central, na funo de
prover a prole e educar os netos. Essa configurao a que v crescendo ao
longo dos anos, devido insero da mulher no mercado de trabalho, s dificuldades financeiras e instabilidade da instituio casamento.
Carter e McGoldrick (1989) propem o Quadro 8, que estabelece a comparao entre os estgios do ciclo de vida familiar nas famlias de nvel profissional,
isto , famlias que tm a perspectiva de que os filhos faam um curso universitrio; e as famlias de baixa renda, que tm a expectativa do trmino do 2 grau.
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Quadro 8 - Comparao dos estgios de ciclo de vida entre famlias profissionais universitrias - e famlias de baixa renda
Idade
12 a 17
18 a 21
22 a 25
26 a 30
31 a 35
Famlias profissionais
Evitam a gravidez.
Terminam o segundo grau.
Pais continuam a sustentar enquanto
permitem que os filhos obtenham mais
independncia.
Primeira gravidez.
Tentam terminar o segundo grau.
Pais tentam rgido controle antes da gravidez. Depois da
gravidez, o controle relaxado e a nova me e o beb
continuam a ser sustentados.
Evitam a gravidez.
Saem da casa paternal para a faculdade.
Adaptao separao pais-filhos.
Segunda gravidez.
Nenhuma instruo adicional.
A jovem me adquire status adulto na casa paterna.
Evitam a gravidez.
Desenvolvem identidade profissional na
faculdade.
Continuam separados da casa paterna.
Comeam a viver um relacionamento
srio.
Terceira gravidez.
Casamento: saem da casa paterna para constituir uma
famlia com padrasto.
Continuam conectados com a rede familiar.
Evitam a gravidez.
Casamento desenvolvem um casal
nuclear separado dos pais.
Intenso envolvimento com o trabalho
quando a carreira comea.
O casal se separa.
A me se torna a chefe da prpria famlia dentro da rede
familiar.
Evitam a gravidez.
Renovam o contato com os pais como
Primeiro neto.
avs.
A me se torna av e cuida da filha e do beb.
Papis diferenciados na carreira e na criao dos filhos entre marido e mulher.
Com a crise no mundo do trabalho, famlias se vm abaladas pelo desemprego estrutural. Mulheres vo para o mercado de trabalho, no para complementar a renda familiar, mas como responsveis principais pelo oramento
domstico. Entre as famlias pobres, o desemprego muito mais frequente. A
baixa qualificao da mo-de-obra, o analfabetismo total ou funcional, a suscetibilidade e a prevalncia de doenas e outros acometimentos levam desproteo dos adultos e sua prole. Essa situao compromete os vnculos familiares
internos e externos, do ponto de vista psicossocial e econmico. A figura pa-
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Atividade 2
Atividade escrita a ser enviada ao tutor
Aplicando o ciclo de vida: o caso da famlia de Mrio e Rita
Mrio, 65 anos, casado com Rita, 60 anos, acabou de se aposentar. Mrio teve
um acidente vascular cerebral (AVC) h um ms, portador de hipertenso
arterial sistmica (HA) de longa data; sempre teve dificuldade para se tratar,
era caminhoneiro. No fazia dieta, tomava a medicao somente quando se
sentia mal. Como se alimentava fora de casa, comia o que tinha em restaurantes beira da estrada. No fazia atividade fsica regular pelo mesmo motivo.
Em suas palavras, nunca teve tempo para se cuidar, era casado e seu papel
era ser o provedor da famlia. Agora tem que seguir as ordens da esposa, do
mdico e at do cachorro.... Sua diverso a TV.
Rita, dona-de-casa, viveu toda sua vida em funo dos filhos, nunca trabalhou
fora. Cuida dos netos para que suas filhas possam trabalhar. Elas so trs filhas
e nenhuma teve sorte no casamento, todas se divorciaram. A filha mais velha
(Adriana, nascida em 1971) a nica que mora em outra casa, que conseguiu
comprar, com o filho de 12 anos. As outras filhas (Luciana 1974 e Fabiana
1976) e trs netos trs meninos de nove, sete e quatro anos, sendo os
mais novos os de Fabiana, moram com ela. Pouco se falam, pois todas chegam
cansadas do trabalho e logo adormecem. Segundo Rita, ela atende a todas as
necessidades do lar lava, passa, cozinha. Tem se sentido perdida, no sabe
bem como lidar com o dinheiro, sempre foi o papel do marido. Sente-se muito
cansada, pois seu marido se nega a tomar a medicao e comer com pouco
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sal. Est irritada e dorme muito mal. Ao conversar com o marido sobre a necessidade de fazer dieta, ele responde que quem sabe da vida dele ele, e
no o mdico. Rita religiosa, quase uma beata, segundo seu marido; ela vai
ao culto de sua Igreja toda semana. As irms de Rita a auxiliam sempre que
podem. Mrio no as respeita, acha que Marilda e Adelaide, as cunhadas, se
intrometem muito na vida do casal. Rita se irrita com o comentrio e diz que
as irms e a Igreja so os elementos que a ajudam em sua rotina. O casal no
frequenta clubes ou outras associaes. Os pais de ambos morreram de problemas no corao.
Analise as questes de acordo com os seguintes itens
O subsistema familiar (os estgios): Rita e Mrio esto mudando de estgio
no ciclo de vida e esto com dificuldade de se adaptarem a essa nova fase.
Em qual estgio do ciclo de vida eles esto entrando? Quais tarefas devem ser cumpridas nesse estgio? Que situaes diferentes esto ocorrendo nessa etapa?
Mudana e adaptaes: quando ocorrem mudanas significativas, especialmente na transio dos estgios do ciclo de vida, a dificuldade de realizar novas
adaptaes pode levar a diferentes problemas. Esses problemas podem ser de natureza fsica, psicolgica, social, entre outros. No caso da famlia de Mrio e Rita,
eles esto com dificuldade em desempenhar seus papis.
Cabe equipe de sade ajudar a famlia a construir estratgias para se adequar
nova situao. Seu papel ajudar a famlia a evoluir para o prximo ciclo de vida.
Como a equipe pode ajud-los? Como ajudar Mrio a aceitar seu novo papel e
condio de sade?
Outros subsistemas: considere as situaes de outras pessoas na famlia ampliada (Adriana e seu filho, Luciana e seu filho e Fabiana e seus filhos, etc.).
Quais so os grupos (subsistemas) de pessoas e em que etapa do ciclo de vida
se encontram? Como voc avalia o cumprimento das tarefas de cada um desses
grupos?
Guarde seu trabalho. Consulte, no cronograma da disciplina, outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.
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Seo 4
Ferramentas de abordagem familiar
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As ferramentas de abordagem familiar devem ter por finalidade a representao grfica da estrutura familiar e a abordagem diagnstica,
sendo aplicadas segundo as necessidades apresentadas pelas famlias.
Para tanto, ao final desta seo voc dever ser capaz de:
Conhecer as ferramentas de diagnstico familiar.
Saber utilizar as ferramentas: genograma, ecomapa, FIRO, PRACTICE e
APGAR familiar
Propor estratgias de atuao com a famlia a partir dos dados levantados com as ferramentas
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Genograma
O genograma uma ferramenta de representao grfica da famlia. Nele
so representados os diferentes membros da famlia, o padro de relacionamento entre eles e as suas principais morbidades. Podem ser acrescentados
dados como ocupao, hbitos, grau de escolaridade, entre outros, de acordo
com o objetivo do profissional e dados relevantes da famlia. Enfim, um diagrama em que est representada a estrutura familiar.
A demonstrao grfica da situao permite que o profissional que atua na
ateno famlia pare e reflita sobre a dinmica familiar, os problemas mais
comuns que a afligem e o enfrentamento dos mesmos pelos membros da famlia. Apresentamos para voc, agora, algumas das regras para a elaborao do
genograma.
1.1. Regras para elaborao do genograma
O genograma possui dois elementos fundamentais, os estruturais e os funcionais, apresentados a seguir.
Os elementos estruturais trazem as informaes relativas composio familiar, data de nascimento, grau de escolaridade, ocupao, hbitos, doenas,
mortes, separaes, etc. Os elementos funcionais mostram a dinmica funcional da famlia.
preciso observar regras bsicas na construo do genograma, como:
Utilizar simbologia padro, utilizando smbolos e siglas.
Representar pelo menos trs geraes.
Iniciar com a representao do casal e seus filhos.
Indicar o ciclo vital da famlia.
Representar as relaes familiares.
Indicar os fatores estressores, como doenas e condies.
Obedecer cronologia de idade dos mais velhos para os mais novos.
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A base do genograma a representao dos diferentes elementos da famlia, como eles esto biolgica ou legalmente ligados entre si. As figuras smbolos e siglas (Figura 4) representam as pessoas e as linhas, as relaes.
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Informaes sobre o funcionamento anotar os dados a respeito do estado de sade, qualidade das relaes, comportamentos e emoes.
Eventos crticos anotar todos os eventos marcantes na famlia, como
morte, nascimento, casamento, doenas graves, separao, mudana de cidade, entre outros.
1.4 Quando construir o genograma?
Como toda ferramenta, esta tambm tem sua aplicabilidade. Pode ser utilizada por todos os membros da equipe, mas no deve ser feita como uma tarefa sem objetivo.
As situaes indicadas para sua utilizao so:
1. Sintomas inespecficos.
2. Utilizao excessiva dos servios de sade.
3. Doena crnica.
4. Isolamento.
5. Problemas emocionais graves.
6. Situaes de risco familiar, por violncia domstica ou drogadio.
7. Mudanas no ciclo de vida.
8. Resistncia ao tratamento ou dificuldade para aceitar o diagnstico.
9. Alterao nos papis familiares, por eventos agudos.
1.5 Qual a contribuio do genograma?
Segundo Rebelo (2007), o genograma permite conhecer o indivduo em seu
contexto familiar e a influncia da famlia em sua vida; conhecer as doenas
mais frequentes na famlia e o padro de repetio das mesmas, possibilitando
aes efetivas de promoo de sade nos seus descendentes; alm de permitir
ao profissional conhecer e explorar junto aos familiares suas crenas e padres
de comportamento. Tem valor no s diagnstico, como tambm teraputico.
E, finalmente, avalia at que ponto o padro de relacionamento saudvel ou
funcional ou se contribui para o adoecimento dos seus membros.
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65
O genograma mostra sua me Ester (1931 80 anos), com quem mora e tem
relao prxima. Ester tem deficincia auditiva (DEFAUD) e diabetes (DIA). O pai
de Marcos (1932 - 2009) faleceu com 77 anos.
3. Sandra est casada com Fernando (1965 46 anos), com quem tem relao muito estreita, e dois filhos pequenos, Ricardo (2004 7 anos) e Cludia
(2005 8 anos).
4. Ktia ex-mulher de Fernando, com quem teve os filhos Fernanda (1990
21 anos) e Felipe (1991 20 anos).
Dessa situao, pode-se verificar que:
Mariana, nossa pessoa-ndice, uma adolescente de 14 anos, com asma rebelde. Mora com sua me (Sandra), seu padrasto (Fernando) e seus dois meioirmos (Ricardo e Cludia). Sandra e Fernando so muito ligados, mas Sandra
tem relao conflituosa com o pai de Mariana.
O estudo desse genograma permite vrias perguntas:
O que a asma rebelde de Mariana tem a ver com sua famlia?
O que a compreenso dessas relaes pode ajudar em uma ao de controle do quadro respiratrio crnico?
Como o ambiente familiar em casa de Mariana? Que outras informaes
podem ser obtidas para ajudar a entender as relaes familiares e a doena de
Mariana?
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Ecomapa
Quando elaboramos a rede social da famlia que pode ser representada
por sua famlia imediata estamos fazendo o ecomapa, que o desenho complementar ao genograma na compreenso da composio e estrutura relacional intrafamiliar e a relao com o meio que a cerca. Ao construir o ecomapa
necessrio colocar todos os suportes da famlia: trabalho, igreja, grupos comunitrios, clubes, vizinhana e outros que a famlia cite como estrutura de
apoio. Uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade e entre seus
membros necessita de mais investimentos da equipe de Sade da Famlia, para
melhorar seu bem-estar.
Veja na Figura 6 que os membros da famlia e suas idades so mostrados no
centro do crculo. Os crculos externos mostram os contatos da famlia com a
comunidade. As linhas indicam o tipo de conexo: linhas contnuas representam ligaes fortes; linhas pontilhadas, ligaes frgeis; linhas com barras, aspectos estressantes. As setas significam energia e fluxo de recursos. Ausncia
de linhas significa ausncia de conexo.
A Figura 6 demonstra que a relao do servio social com a famlia tambm
intensa; contudo, a famlia no demonstra reciprocidade. As barras, na linha
que liga o genograma famlia de origem de Sandra, indicam que as relaes
entre as duas famlias so estressantes. As mesmas barras esto presentes na
ligao entre Mariana e a escola, significando, tambm, relaes estressantes. A
relao de Sandra com a escola de seus filhos frgil, embora o grfico demonstre que a escola procura intensificar o fluxo de relao com ela. Os dois outros
filhos mantm relaes adequadas com a escola. H indicao de uma relao
frgil da famlia com seus amigos e relao adequada com a Igreja e atividades
de recreao.
O ecomapa da famlia de Sandra e Fernando demonstra o forte fluxo de energia e recursos com o servio de sade e trabalho. As setas nos dois sentidos
significam que esse fluxo recproco, os servios de sade esto direcionados
para a famlia, assim como a famlia est direcionada para os servios. Essa relao ocorre tambm com o trabalho.
67
Atividade 3
Trabalho escrito a ser enviado ao tutor.
Aplicando o genograma e o ecomapa.
Construir o genograma da famlia de Mrio e Rita (reveja atividade 2), de acordo
com os dados relatados no caso, colocando todas as informaes dos indivduos
e das relaes entre eles, focando Mrio como a pessoa-ndice. Construa tambm
o ecomapa. Represente apenas a famlia nuclear, colocando-a dentro de um crculo ou oval e indicando sua rede de relacionamentos de apoio, caracterizando
essas relaes. Utilize os mesmos smbolos relacionais usados para a construo
do genograma.
Consulte, no cronograma da disciplina,os outros encaminhamentos solicitados
para esta atividade.
68
F.I.R.O.
(Fundamental Interpersonal Relations
Orientations) Orientaes Fundamentais
nas Relaes Interpessoais
69
nante um exerce o poder sobre toda a famlia; reativo ocorre reao contrria a algum que deseja exercer o papel de dominncia; colaborativo compartilhamento de poder entre os membros da famlia.
Intimidade: como os membros da famlia se unem para compartilhar entre
si os sentimentos.
Essa ferramenta til quando, por qualquer motivo, houver mudana de
papis na famlia. Por exemplo: quando o chefe da famlia perde seu emprego
e passa a ser sustentado pela esposa, dever haver negociao dos papis de
cada membro da famlia. Se tal fato no se verificar, pode gerar sentimentos
de inutilidade em um membro e sobrecarga de outro, levando a algum tipo
de disfuno na famlia ou at mesmo a um problema orgnico em qualquer
membro dessa famlia.
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P.R.A.C.T.I.C.E
(Problem, Roles, Affect, Communication,
Time, Illness, Copying, Ecology)
Problema, Papis, Afeto, Comunicao,
Tempo, Doena, Lida, Ecologia
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R Papis (roles)
Mrio era o provedor, aquele que exercia o controle da famlia, agora sabe
que nada mais pode fazer e tem que obedecer s ordens da esposa. Rita era a
me da famlia, aquela que exercia o cuidado, agora ela assumiu mais um papel,
que o do controle econmico e do cuidado de um doente. Sofia a filha que
mais ajuda a me. Sempre que pode, compra algum presente para a me, alm
de ajud-la nas tarefas da casa.
A Afeto (affect)
Mrio nunca foi muito afetuoso, sempre ausente nas decises familiares,
nunca teve tempo. Rita sempre foi cuidadosa com sua prole, mas tambm no
podia ser muito carinhosa com as filhas, ela tinha que exercer o papel de pai e
me, j que acreditava que somente assim suas filhas iriam obedecer-lhe. Sofia
acredita ser carinhosa com a me, sente muita raiva das irms acha que elas
abusam da bondade da me.
C Comunicao (communication)
Rita sente que sua autoridade como dona da casa est ameaada pela presena constante do marido, que agora quer mandar em casa, como se ela no
soubesse administr-la. No consegue discutir algo com seu marido, que um
cabea-dura e logo perde a pacincia. Quando isto ocorre, ela vai cuidar dos
seus afazeres e deixa o marido resmungando sozinho. Mrio acha que deve ser
obedecido em suas vontades, afinal ele o homem da casa. Acha que Rita no
soube criar as filhas, todas elas se perderam, de uma forma ou de outra. Ele era
mais feliz quando podia ficar fora de casa. Sabe que sua mulher tem dificuldade
em estar com ele em casa. Mas um direito seu estar ali. Sofia no consegue
falar com o pai, ele muito bravo.
T Tempo (time)
Agora nessa famlia est ocorrendo uma mudana no ciclo de vida, cujo pai
at ento mais jovem e provedor ausente da casa volta ao lar doente, envelhecendo e sem condies de sustentar a famlia.
I Doena (illness)
As doenas que acometeram a famlia foram as corriqueiras, nunca cuidaram de uma pessoa com doena mais grave. As internaes foram motivadas
pelos partos das filhas. Rita sente-se perdida, est tentando seguir todas as
orientaes do mdico, do fisioterapeuta, do fonoaudilogo, do farmacutico.
Rita nunca teve muita ajuda das filhas, conforma-se com isto: quem gosta de
ficar perto de uma pessoa doente?
C Lidando com o estresse (copying)
Nessa famlia as pessoas lidam com o estresse da mesma forma, cada qual
se isolando e resolvendo seus afazeres. Mrio est lidando com o estresse com
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atitudes de rebeldia.
E Ecologia (ecology)
Rita tem recursos sociais importantes: a religio e sua famlia ampliada.
Agora voc comeou a conhecer a famlia e sua dinmica. Como pode perceber, uma famlia com mltiplos problemas, o que faz com que sejam necessrias vrias intervenes para que ela possa melhorar. Vamos nos ater nesse
instante no motivo que nos levou a aplicar o PRACTICE nessa famlia e construir
junto a ela intervenes possveis para melhorar a adeso de Mrio ao tratamento necessrio.
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A.P.G.A.R FAMILIAR
(Adaptation, Partnership, Growth, Affection,
Resolve) Adaptao, Participao,
Crescimento, Afeio, Resoluo
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Atividade 4
Frum
Avaliao da famlia: uso de ferramentas
Dado o caso da famlia do Sr. Pereira:
O Sr. Pereira, 54 anos de idade, fora ficando cada vez mais deprimido como resultado de graves e progressivas complicaes de seu diabetes tipo I, nos ltimos cinco
anos. Essas complicaes incluam amputao de perna e insuficincia renal que
atualmente exigia dilise em casa quatro vezes por semana. Durante 30 anos o Sr.
Pereira levou vida plenamente ativa. Ele era excelente atleta e participava de vrios
grupos de esporte, como recreao. A partir dessa idade, reduzira muito as atividades fsicas O planejamento familiar, a curto e longo prazo, jamais se centrara em
sua doena. Essa atitude otimista era reforada pelo fato de que duas pessoas na
famlia de origem do Sr. Pereira haviam tido diabetes sem complicaes. Seu nico
filho, de 26 anos de idade, sara de casa sem problema algum depois do segundo
grau. Ele casara recentemente. O Sr. e a Sra. Pereira tinham um casamento estvel,
no qual mantinham vrios interesses externos independentes. Em resumo, a famlia passara facilmente pela transio para uma fase mais centrfuga do ciclo de vida
familiar. Agora, sua mulher precisou trabalhar num segundo emprego, o que exigiu
que ela abandonasse seus hobbies e envolvimentos cvicos. O filho voltou a morar
com eles para ajudar a me a cuidar do pai e da casa. O Sr. Pereira, incapacitado para
trabalhar e fazer esportes, sentia-se uma carga para todos e ficou bloqueado em seu
prprio desenvolvimento no meio da vida.
Analise a doena do Sr. Pereira quanto s suas caractersticas de incio, curso, consequncias e incapacitao, relacionando-as ao impacto que est tendo no funcionamento familiar.
Que ferramentas de diagnstico (interprete como cada uma delas est ou no indicada e o resultado esperado) e anlise voc utilizaria com a famlia do Sr. Pereira?
A sua equipe tem utilizado algumas dessas ferramentas na sua prtica diria? Como
voc avalia esse uso? Justifique suas escolhas e discuta com os seus colegas no frum.
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Seo 5
Para se trabalhar com famlias
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Etapas de interveno no
trabalho com famlias
Segundo Ditterich, Gabardo e Moyss (2009), para se trabalhar com famlias
necessrio conhecer as etapas de interveno, que vamos expor a seguir e
que foram didaticamente separadas para sua melhor compreenso.
Passo 1: Associao (ou vinculao)
A construo da avaliao familiar depende fundamentalmente desta etapa, que a associao, tambm denominada vinculao. Para que o processo
seja realmente eficaz, o profissional precisa interagir com a famlia, respeitando
suas crenas e seus saberes. O profissional precisa ficar atento ao fato de que
est conhecendo outra realidade, no a julg-la segundo os conceitos que ele
traz a respeito de como deve ser uma famlia. Ele precisa aprender a construir
com os membros da famlia e no apenas oferecer solues prontas retiradas
exclusivamente do seu saber. No se esquea: as aes s tero significado se a
famlia conseguir entender e comparar com outras aes que tiveram significado para ela. Procure oportunizar todos os instantes para se vincular s famlias
que o procuram - no acolhimento, na consulta, nas visitas domiciliares - assuma
postura receptiva. Desta forma, quando a famlia apresentar um problema, ver
voc e sua equipe como fonte de apoio.
Passo 2: Avaliao
O prximo passo analisar a famlia, como ela funciona, quais so suas crenas, como ela entende a doena ou o problema, como ela lida com eles ou com
os fatores que possam gerar estresse. Para isto, voc deve aplicar as ferramentas
que voc conheceu. A partir do reconhecimento da dinmica familiar, ser construdo um plano de ao junto mesma, que respeite seus limites e crenas,
para resolver o problema. Procure respeitar a hierarquia familiar, os pais devem
ser a autoridade e no autoritrios, agindo com adequao, preferencialmente
com educao democrtica, conforme Quadro 3.
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Famlia e contextos de
vulnerabilidade
A vulnerabilidade de uma famlia representa o volume adicional de recursos
que ela requer para satisfazer suas necessidades bsicas, relativamente ao que
seria requerido por uma famlia padro.
A vulnerabilidade pode ser medida sob diversas vises.
Em relao estrutura, por exemplo, so fatores de vulnerabilidade a presena de crianas menores de dois anos, de adolescentes, de idosos, especialmente idosos dependentes, e a ausncia de cnjuge provedor.
Quanto histria pregressa, os anos de estudo, a histria alimentar e os antecedentes de promoo, preveno e cuidado da sade.
No tocante ao ambiente, as condies de moradia, o acesso a gua, luz eltrica e esgotamento sanitrio, a existncia e distncia do transporte pblico e
dos equipamentos sociais (escola, unidade de sade, Igreja, etc.).
Muitos mais podem ser registrados. As famlias de mais vulnerabilidade esto mais susceptveis, tambm, a problemas como a violncia e o abuso e dependncia de drogas lcitas e ilcitas. E quando falamos em violncia, em geral,
pensamos naquele que est distante, que vem roubar, agredir e at mesmo
matar. A violncia est presente de vrias formas, em muitas famlias. A violncia multideterminada. E um dos determinantes pode ser a prpria famlia.
Violncia
Considera-se violncia o uso intencional de fora fsica ou do poder, real
ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa ou contra um grupo
ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em
leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
Para a notificao dessas situaes deve ser usada a Ficha de Notificao Investigao Individual / Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/ficha_notificacao_violencia_domestica.pdf>
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A me, por sua vez, tambm vive uma situao de muita confuso e ambiguidade, diante da suspeita ou constatao de que o companheiro abusa sexualmente da(o) filha(o). Frequentemente nega os indcios, recusa-se a aceitar
a realidade. Vive sentimentos ambivalentes em relao a(o) filha(o): ao mesmo
tempo em que sente raiva e cime, sente-se culpada por no proteg-la(o).
difcil tambm para os profissionais, que muitas vezes no sabem como agir
diante do problema.
O abuso sexual infanto-juvenil um problema que envolve questes legais
de proteo criana e punio do agressor, teraputicas de ateno sade
fsica e mental da criana e teraputicas para o agressor. Muitos abusadores
foram vtimas de abuso. Em muitas famlias, o abuso ocorre em vrias geraes
e ocultado pela lei do silncio, sem ser denunciado. O abuso sexual intrafamiliar inconscientemente consentido na famlia, para manter sua homeostase
- equilbrio.
Como intervir nas situaes de violncia?
O trabalho comea com a identificao do problema pelos profissionais ou
qualquer cidado - denncia da suspeita ou confirmao do abuso ao Conselho
Tutelar - e encaminhamento da famlia para tratamento. A indicao teraputica mais adequada nos casos de violncia aquela que lida com todo o grupo
familiar, inclusive o agressor. A complexidade dos processos envolvidos na situao de violncia na famlia exige abordagem multidisciplinar que integre os
trs tipos de interveno: punitiva, protetora e teraputica.
O profissional deve favorecer e incitar a revelao da violncia, pois permite
retirar a vtima de situaes perturbadoras e traumatizantes e evita graves consequncias sobre a sade mental.
Uso nocivo e dependncia de drogas lcitas e ilcitas
Muitos comportamentos, hoje, so atribudos ao uso de drogas ilcitas.
Quando algum acontecimento nos choca, pensamos que o autor do feito estava sob o efeito de drogas ilcitas. Muitas vezes este o caso, mas em muitas
outras o indivduo estava sob efeito de drogas lcitas como o lcool, como os
muitos acidentes com vtimas registrados.
Dependncia qumica uma doena crnica, primria, cujo desenvolvimento e manifestao so influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais. frequentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por progressiva perda do controle, pela obsesso ao uso das substncias psicoativas e distores
da maneira de pensar, principalmente a negao. O indivduo apresenta estado
de abstinncia fisiolgica quando interrompe o uso da substncia e geralmente
ocorre adaptao do organismo ao consumo da droga, obrigando o usurio a
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Agudo ou gradual.
Curso
Consequncias
Incapacitao
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Consideraes finais
Como j discutido, a famlia pode ser considerada um sistema formado
por outros subsistemas, que se encontra unida por fortes laos afetivos, com
limites e papis explcitos ou velados. Normalmente seus membros trazem de
suas famlias de origem os modelos de papis de cada membro. Ela nica em
sua experincia, afetada pelas experincias de cada um de seus componentes
e influenciada pelos estmulos externos a ela. Quando um dos seus membros
tem algum tipo de problema, toda a famlia sofre. A tendncia frente a esse sofrimento o desenvolvimento de estratgias que possibilitem o retorno harmonia familiar, provocando crescimento no sistema. Quando isto no ocorre, a
famlia tende a algum tipo de disfuncionalidade, como o desenvolvimento de
doenas ou at a dissoluo do ncleo familiar.
Quando a famlia apresenta mau funcionamento, costuma rotular um dos
seus membros como um problema. Este chega j denominado como doente
ou problemtico. Cabe a voc, profissional de sade, entender que ele, na verdade, a ponta do iceberg. A dinmica da famlia como um todo est afetada,
impedindo seu crescimento ou a adoo de outros papis que a auxiliem a mudar de fase e superar o problema. importante perceber, ainda, que o falar
geralmente teraputico, pois permite aos indivduos uma reviso de suas atuaes na dinmica familiar.
Vamos fazer uma observao: todos os membros da equipe, includos os do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), podem utilizar as ferramentas apresentadas, no s o mdico. Seu uso deve ser difundido para estudantes e para
as prprias pessoas, dependendo do grau de intelectualidade e compreenso.
Lembrar que as famlias so dinmicas, exigindo revises peridicas, medida
que a necessidade se apresente. No faa da aplicao dos instrumentos uma
tarefa, utilize-se delas para ser um elemento norteador no planejamento de
suas aes e na resoluo de casos difceis.
Para trabalhar com famlias, deve-se ter em mente que necessrio desenvolver competncias, adotar postura aberta, demonstrando o desejo de se vincular temporariamente famlia em foco, e atitude que estimule a construo
de solues. Nunca se deve adotar a postura de saber o que melhor para a
famlia. importante respeitar as regras familiares, perceber as hierarquias e
estimular a comunicao entre seus membros. Evite sempre lateralizar ou demonstrar apoio a um dos membros da famlia. O objetivo entender a estru-
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Referncias
Leitura obrigatria
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Realizao