Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-402

E 14-402

Diagnstico diferencial de la coxalgia

en el nio
S Abuamara
J Lechevallier
JN Dacher

Resumen. La aparicin de dolor en la cadera de un nio es un motivo habitual de consulta. La

multiplicidad de los posibles diagnsticos requiere una bsqueda etiolgica minuciosa. La exploracin fsica permite confirmar la afectacin de la cadera o de las estructuras adyacentes. Los
exmenes complementarios, que se solicitarn teniendo en cuenta los signos clnicos y la estructura que se desea investigar (articulacin, hueso, msculos, etc.), han de interpretarse segn la
edad del nio. El dolor puede ser secundario a una lesin local o, por el contrario, convertirse
en manifestacin de una patologa sistmica que se pone en evidencia a travs de l.
Numerosas afecciones son especficas de determinadas etapas de la vida. Una misma patologa
puede manifestarse de forma diferente dependiendo de la edad del nio.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
El dolor de cadera es un sntoma muy corriente de consulta
ortopdica o peditrica. La gran variedad de los eventuales
diagnsticos motiva numerosos mtodos de estudio posibles. Al no poder ser aplicados de modo exhaustivo o sistemtico, se solicitarn considerando algunos datos preliminares. La cuestin que se plantea con prioridad es resolver si se
trata de una patologa traumtica, inflamatoria, infecciosa,
tumoral o trfica. Para orientarse mejor, el mdico debe analizar, dependiendo de la edad del paciente, las circunstancias
concretas de instalacin del cuadro clnico, la velocidad de
su progresin, sus consecuencias funcionales, etc.
En un primer apartado se sealarn las sucesivas etapas del
procedimiento diagnstico, antes de exponer detalladamente las posibles etiologas y las grandes lneas de su tratamiento.

Mtodo diagnstico
El dolor de cadera puede presentar aspectos variables en el
nio. Puede ser proyectado o expresado de forma imprecisa,
permanecer ignorado durante mucho tiempo o relacionarse
equivocadamente con un traumatismo trivial, frecuente en

Saad Abuamara : Chef de clinique associ, clinique chirurgicale infantile (professeur P Mitrofanoff).
Jol Lechevallier : Professeur des Universits, praticien hospitalier, clinique chirurgicale infantile
(professeur P Mitrofanoff).
Jean-Nicolas Dacher : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de radiopdiatrie
(professeur P Le Dosseur).
Hpital denfants, centre hospitalier universitaire de Rouen, boulevard Gambetta, 76031 Rouen
cedex, France.

los nios pequeos. Son varios los cuadros clnicos que pueden hallarse. La primera fase del diagnstico consiste en
corroborar que el dolor procede de la cadera. Dicha confirmacin requiere una anamnesis precisa y un examen clnico
minucioso, cuyas modalidades difieren si el nio es capaz o
no de caminar (rechazo de la marcha o deambulacin an no
adquirida).

Anamnesis
Cuando el nio no ha alcanzado todava la edad de caminar,
mediante la anamnesis se intenta identificar el mximo de
signos que sugieren que el dolor surge de la cadera: gritos o
lloros con ocasin del cambio de paales o durante la movilizacin de los miembros inferiores.
A partir de la adquisicin de la bipedestacin, los signos que
ms insistentemente sealan los padres son la cojera o la
negativa a andar.
Por medio de la anamnesis se investiga el modo de instalacin de estos hechos, su antigedad, su forma de evolucin
y su carcter permanente o intermitente, as como otros
aspectos concomitantes. Si el nio tiene capacidad de expresarse verbalmente, en la anamnesis se intentar precisar adems la intensidad del dolor, su carcter diurno o nocturno, la
existencia de un fenmeno de rigidez matutina y la exacerbacin de este padecimiento con el esfuerzo o la actividad
deportiva.
Es frecuente que el dolor se atribuya de modo errneo a un
traumatismo insignificante y cotidiano en un nio normalmente activo. De ah que sea indispensable tratar de determinar si la intensidad y la topografa del dolor guardan relacin con el traumatismo, as como averiguar si algunos de
los signos existan previamente.

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Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

Exploracin fsica
Depende de la edad del paciente y de los sntomas que presente. En cualquier caso, este examen clnico exige cooperacin por parte del nio. El mdico debe mostrarse paciente
y, sobre todo, seguir una conducta prctica metdica.
Cuando el nio se encuentra en edad de caminar, el anlisis
de la cojera constituye un tiempo esencial, algunas veces
dificultoso si an es pequeo. El signo ms frecuente es una
cojera en la que la marcha se realiza mediante pasos cortos,
debido a una reduccin de la fase de apoyo monopodal
sobre el miembro inferior doloroso. Resulta interesante
observar la lnea que dibujan los hombros durante la marcha. Su basculacin a cada paso manifiesta la transferencia
del centro de gravedad sobre la cadera patolgica, con el fin
de aminorar la carga (cojera de Trendelenburg invertida).
Debe recordarse que una cojera no es necesariamente sinnimo de coxalgia.
El examen se efecta en decbitos prono y supino. Cuando
se aprecia una actitud viciosa de la extremidad inferior,
generalmente el miembro se pone en rotacin externa y
aduccin, incluso con un cierto grado de flessum.
La evaluacin de la amplitud articular se lleva a cabo de
forma comparativa con el lado sano, por el cual comienza el
examen. Este estudio se efecta tanto de manera activa como
pasiva. Activa, solicitando al nio que mueva la cadera
espontneamente y contra resistencia, hecho que permite
poner de manifiesto los puntos dolorosos. Pasiva, buscando
una disminucin de la amplitud articular. En la mayora de
los casos, la rotacin interna y la abduccin son las dos primeras amplitudes que resultan afectadas.
Deben buscarse los puntos seos dolorosos mediante la palpacin de los relieves de la pelvis y del extremo superior del
fmur, al igual que las apfisis espinosas lumbares y la musculatura paravertebral, sin olvidar los msculos y trayectos
tendinosos del miembro inferior en su conjunto. Puede provocarse el dolor a nivel de las articulaciones sacroilacas a
travs de la maniobra de separacin de las alas ilacas o
mediante la colocacin en extensin de la extremidad inferior del lado afectado, en tanto que la extremidad inferior
opuesta se dispone en mxima flexin (signo de Gaenslen).
Asimismo, por medio de la exploracin se intenta verificar
una eventual amiotrofia del cudriceps, la cual aporta una
prueba objetiva de organicidad y antigedad de la lesin.
Si el estado lgico del paciente lo permite, se realiza una evaluacin de los msculos periarticulares. Se controla la temperatura. Esta etapa concluye con un examen fsico general
que buscar descubrir algn punto doloroso abdominal o a
la altura de las fosas lumbares as como la existencia de adenopatas.
El examen clnico permite confirmar la afectacin de la cadera y precisar la naturaleza de la estructura lesionada (msculos, hueso, articulacin, etc.). En un nmero considerable
de casos, el diagnstico es evidente una vez finalizada la
exploracin fsica.
Esquemticamente, se sealar que el dolor de cadera puede
ser una manifestacin local de una patologa sistmica o la
manifestacin de una afeccin localizada en la cadera o en
las reas prximas.

TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMGENES

Ningn mtodo complementario se practica sistemticamente ante un dolor de cadera en un nio. La eleccin se
subordina a los datos del examen clnico y de la estructura
que se desea evaluar. Este proceso obedece a una estrategia
que emana, por una parte, del conocimiento exacto y del rendimiento de cada examen y, por otra, de sus limitaciones.
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Radiografa simple

Es el examen que se debe solicitar en primer lugar, indispensable y obligatorio antes que cualquier otro mtodo de diagnstico por imgenes. Las proyecciones radiogrficas que se
practicarn segn la determinacin clnica, incluyen como
mnimo una radiografa de la pelvis de frente y otra de la
cadera dolorosa de perfil. Es preferible el perfil ureteral [12],
ya que permite visualizar mejor la totalidad de la epfisis
femoral, as como el cartlago de conjuncin subcapital. Su
realizacin es sencilla, sobre todo en los nios que presentan
una limitacin de la abduccin. La interpretacin de las imgenes radiogrficas debe seguir un orden analtico y comparativo destinado a estudiar [12]:
la interlnea articular, que puede estar disminuida en
caso de condrlisis;
los signos indirectos de derrame. Son discretos y se aprecian mejor con la ecografa:
cabeza femoral excntrica: el aumento del espacio
entre la vertiente externa de la U acetabular y el pico metafisario interno es visible en ocasiones en nios pequeos;
desplazamiento de las fascias grasas periarticulares,
testimonio de la distensin capsular;
las estructuras seas: deben analizarse sucesivamente la
cabeza femoral, el acetbulo, los trocnteres, el ala ilaca y las
ramas ilio e isquiopbica, en busca de:
una modificacin de las relaciones de estos elementos
entre s;
una zona de desmineralizacin u ostelisis;
un remodelado de los contornos;
el cartlago de conjuncin subcapital, para apreciar si est
ensanchado o si presenta un aspecto laminado.
Todas estas estructuras han de analizarse teniendo en cuenta las variantes de la normalidad y las modificaciones radiolgicas que acompaan al crecimiento [16]. El estudio radiogrfico se completa, segn la exploracin fsica, con proyecciones centradas en la estructura sea en cuestin o tratando
de despejarla correctamente (tres cuartos alar, tres cuartos
obturador, ampliacin).

Ecografa

Es el examen electivo cuando debe investigarse un derrame

intraarticular, puesto que lo detecta fcilmente, aunque no
siempre pueda determinar su importancia ni su naturaleza [24].
Si bien la ecogenicidad del lquido intraarticular orienta algunas veces hacia una artritis sptica, puede ofrecer el mismo
aspecto ecogrfico que una sinovitis aguda transitoria (figs. 1
y 2). De igual modo, la ecografa permite el estudio de las partes blandas del extremo superior del fmur destinado a la bsqueda de una coleccin subperistica o intramuscular. Se trata
de un mtodo fiable, sencillo, poco costoso y fundamentalmente reproducible, lo que posibilita el seguimiento de un
derrame intraarticular. La principal limitacin de la ecografa
es la falta de identificacin de una eventual lesin sea asociada al derrame [24]; de ah el imperativo de no sustituir jams
la radiografa simple por la ecografa.

Exploraciones paraclnicas

Aparato locomotor

Gammagrafa sea (con tecnecio marcado)

Se trata de una tcnica esencial en la exploracin de una cadera dolorosa, dado que permite reconocer los cambios en la
vascularizacin del hueso y de la sinovial, ya sean de origen
inflamatorio, isqumico o tumoral [1]. Debe estar centrada en la
cadera dolorosa pero tambin ha de incluir una imagen del
cuerpo entero. Est indicada en dos circunstancias:
cuando la radiografa y la ecografa de la cadera son normales. En tal caso, pone de manifiesto en un estadio precoz

Aparato locomotor

Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

1 Ecografa de cadera: ausencia de derrame intraarticular.

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Resonancia magntica (RM)

Permite obtener cortes siguiendo todos los planos: axial,

frontal y sagital. Requiere la cooperacin del nio durante
varios minutos. En ocasiones, ha de ser realizada bajo los
efectos de una premedicacin o anestesia general para lograr
la absoluta inmovilidad de los nios ms pequeos. Es el
examen de eleccin para evaluar:
las partes blandas, en busca de un tumor o de signos inflamatorios;
la mdula sea, en la cual se puede descartar precozmente la existencia de edema;
la sinovial, gracias a la inyeccin de gadolinio. Permite
diagnosticar un engrosamiento o un tumor de la sinovial;
los componentes cartilaginosos de la cadera.
Su sensibilidad es similar a la de la ecografa cuando debe
identificarse un derrame, si bien no es capaz de determinar
su naturaleza; por el contrario, el anlisis del hueso compacto es de menor calidad con esta tcnica que con la TC.
EXMENES DE LABORATORIO

La prescripcin de un estudio bioqumico no es una actitud

sistemtica en caso de coxalgia en un nio, sino que su solicitud ha de establecerse segn los datos de la exploracin
fsica y de la patologa sospechada. Los de mayor utilidad
son el hemograma con frmula leucocitaria, la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) y la cuantificacin de la PCR
(protena C reactiva). La existencia de un sndrome inflamatorio biolgico es muy importante para la orientacin diagnstica, aunque su normalidad no es suficiente para excluir
una etiologa infecciosa o inflamatoria. De ah que las pruebas de laboratorio deban ser interpretadas en relacin con el
examen fsico y radiolgico, y eventualmente tengan que
repetirse dependiendo de la evolucin clnica y de los resultados de las exploraciones.
PUNCIN ARTICULAR

2 Derrame intraarticular de cadera. La ecografa no permite determinar la

naturaleza del lquido.

una patologa de cadera de naturaleza tumoral, infecciosa o

isqumica. Algunas veces permite advertir un rea patolgica (pelvis, raquis) a distancia de la cadera, lo que reorienta el
estudio radiolgico;
si la radiografa y la ecografa han demostrado una lesin
especfica, es til para concretar su carcter inflamatorio o
isqumico. Tambin permite indagar acerca de una localizacin secundaria, infecciosa o tumoral.

Tomografa computadorizada (TC)

Las imgenes se refieren nicamente al plano axial, pero es

posible reconstruirlas en dos o tres dimensiones. Su realizacin en el nio es sencilla. Cuenta con tres indicaciones
principales:
anlisis de la cortical sea;
estudio detallado de una lesin detectada en la gammagrafa;
bsqueda de un cuerpo extrao intraarticular, para lo
cual debe estar precedida de una artrografa de cadera (artroscner).

Se trata de un acto quirrgico. Ocupa un lugar importante

en el proceso diagnstico de un nio con coxalgia. Est indicada cuando los distintos procedimientos radiolgicos y de
laboratorio son insuficientes para establecer su origen. Su
objetivo es:
diagnstico, para precisar el aspecto macroscpico del
lquido (claro, cetrino, hemorrgico o purulento) y remitir
muestras para su examen directo, citologa y cultivo en
medios especiales;
teraputico: si el derrame es abundante (taponamiento),
posibilita su evacuacin y la consiguiente rpida sedacin
del dolor. Cuando el lquido es turbio o purulento, permite
su evacuacin y la realizacin de un lavado articular.

Resultados del proceso diagnstico:

etiologas
La anamnesis, el examen fsico y las exploraciones complementarias permiten, en la mayora de los casos, identificar el
origen del dolor. No obstante, es preciso tener en cuenta tres
nociones esenciales:
algunos diagnsticos son de carcter urgente y su pronstico depende de la precocidad del tratamiento;
una misma patologa, como la infecciosa, puede tener
diferentes expresiones segn la edad del nio;
en ocasiones, el dolor de cadera no es sino una manifestacin de una entidad sistmica (drepanocitosis, enfermedades reumticas).
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Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

Numerosas y frecuentes afecciones son especficas de ciertas

franjas de edad. Por el contrario, las patologas de tipo infeccioso, tumoral, hematolgico y reumtico pueden presentarse en cualquier momento de la vida.
ETIOLOGAS QUE NO GUARDAN RELACIN
PREFERENTE CON NINGN PERODO
DEL DESARROLLO

Etiologas infecciosas

Secundarias a una diseminacin hematgena, las infecciones

de la cadera o de las estructuras osteoarticulares contiguas
constituyen una urgencia desde los puntos de vista diagnstico y teraputico. La localizacin ms habitual es la articulacin coxofemoral, pero la infeccin tambin puede abarcar
el extremo superior del fmur (cuello y trocnter mayor) o la
pelvis (acetbulo, ala ilaca o ramas ilio e isquiopbicas).
Osteoartritis de cadera [6, 7, 30]
Es la tpica patologa en la que los signos clnicos y la evolucin difieren segn la edad del nio, de modo que pueden
individualizarse las formas del recin nacido y del lactante y
las formas del nio mayor.
Osteoartritis de cadera del recin nacido y del lactante
La gravedad de la artritis a esta edad conlleva el riesgo del
retardo en el diagnstico, debido a las peculiaridades del
cuadro clnico y a la magnitud del potencial de crecimiento
de esta rea (30 % de la longitud del fmur). El proceso infeccioso provoca una rpida alteracin de las estructuras de crecimiento de la cadera; de ah la premura en establecer el
diagnstico y comenzar el tratamiento.
Terreno
Por lo general, se trata de un lactante hospitalizado por otro
motivo, ms an si se trata de un beb prematuro, especialmente expuesto. Las mltiples vas de acceso y las muestras
de sangre diarias constituyen, a pesar de las medidas de
higiene, la puerta de entrada detectada ms a menudo. Se
admite que, por orden de frecuencia, su origen es cutneo,
ORL (otorrinolaringolgico), digestivo y materno.
Manifestaciones clnicas
Resultan particularmente engaosas, dado que el cuadro clnico nunca es tpico. El sndrome infeccioso no siempre est
presente. En ocasiones, es otra infeccin la que ocupa un
lugar privilegiado en la escena. Los signos clnicos evocadores son:
limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera, manifestada por el llanto del nio durante el cambio de paales.
Es un signo tan fiel que, mientras no se demuestre lo contrario, debe hacer pensar en el diagnstico de osteoartritis de
cadera. El conjunto del equipo asistencial ha de conocer este
dato y su significado;
aspecto seudoparaltico del miembro, a veces con una
mera disminucin del gesto, atribuido quizs a un trastorno
neurolgico en el marco de un lactante con antecedentes de
sufrimiento perinatal. La movilizacin electiva de las diferentes articulaciones permite localizar la articulacin afectada;
posicin permanentemente anmala del miembro inferior;
es ya demasiado tarde cuando se observa incremento
local de la temperatura, edema de la raz de la extremidad o
signos de afectacin general: tez griscea, apata, comportamiento quejoso, deterioro de la curva ponderal, etc.
Exploraciones complementarias
Los exmenes de laboratorio muestran un aumento de la
cifra de leucocitos y plaquetas. Hay un incremento de la
velocidad de sedimentacin globular y la PCR, esta ltima
ms sensible. La asociacin de estas anomalas, tanto las
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Aparato locomotor

manifestadas por el estudio bioqumico como por los signos

clnicos, posee un enorme valor diagnstico.
Sin embargo, la normalidad de los parmetros del laboratorio no excluye en ningn caso el diagnstico de osteoartritis
de cadera.
Los diagnsticos por imgenes aplicables a la cadera a esta
edad se basan en la radiologa simple y en la ecografa.
Mediante las radiografas se intenta identificar un edema de
las partes blandas comparndolas con las imgenes del lado
opuesto, lo que constituye un signo muy precoz y de gran
valor diagnstico. La existencia de una cadera excntrica,
ocasionada inicialmente por el edema periarticular, debe
conducir al diagnstico. Progresa hacia la luxacin de la
cadera, considerada ya como un dato de mal pronstico. En
un estadio ms avanzado, aparecen signos seos, como la
aposicin peristica y las geodas. La ecografa de la cadera
se ha convertido en el examen fundamental a esta edad, ya
que permite diagnosticar el derrame intraarticular y, por
consiguiente, controlar la evolucin bajo tratamiento. Puede
descubrir una coleccin subperistica del cuello femoral y
hace posible la exploracin de las partes blandas que rodean
la articulacin.
El riesgo de complicaciones, incluso de secuelas, es tanto
mayor cuanta ms demora haya en la aplicacin del tratamiento; de ah su carcter urgente, sin esperar una certeza
diagnstica que slo puede proporcionarnos la microbiologa.
Osteoartritis de cadera del nio mayor y adolescente
El crecimiento y desarrollo de la cadera modifican de manera significativa el cuadro clnico y la evolucin de la artritis
de cadera en el nio. Lo ms frecuente es que se trate de una
forma frustra, con coxalgia moderada, acompaada de cojera. Esta modalidad de inicio resulta tanto ms engaosa
cuanto ms insidioso es el cuadro infeccioso. En otros casos,
el cuadro clnico comienza con un dolor brusco acompaado
de una absoluta impotencia funcional, asociados a un trasfondo sptico.
Los signos clnicos estn dominados por el dolor en el pliegue de la ingle, en la regin trocantrea, o que irradia hacia
la rodilla, lo que puede inducir un diagnstico errneo. La
limitacin dolorosa de la amplitud articular durante la
movilizacin pasiva de la cadera completa el cuadro clnico.
Mediante el examen fsico sistemtico se intentan poner de
manifiesto los puntos seos dolorosos en la pelvis y el extremo proximal del fmur.
El estudio de la sangre revela un aumento en la cifra de leucocitos. La velocidad de sedimentacin globular y la PCR se
elevan en ms del 85 % de los casos. La determinacin de
orosomucoides tiene mayor especificidad, tanto desde el
punto de vista del diagnstico como del seguimiento teraputico.
La radiografa de pelvis casi siempre es normal en los estadios iniciales. Slo en las fases ms tardas resulta expresiva.
Muestra entonces un aumento de densidad de partes blandas y un abombamiento de la cpsula articular, ms visibles
en radiografas de bajo kilovoltaje. Los signos seos aparecen luego de transcurridas 2 o 3 semanas de evolucin. Por
consiguiente, la normalidad del estudio radiolgico estndar no permite descartar el diagnstico de una artritis u osteoartritis de cadera.
La ecografa adquiere en este caso todo su inters, puesto
que permite confirmar el derrame intraarticular e identificar
sobre todo un absceso subperistico, tanto en la cara anterior
del cuello femoral como en la posterior.
La gammagrafa sea es un examen de capital importancia a
esta edad, ya que puede poner en evidencia precozmente
una hipercaptacin, indicativa de lesin sea concomitante.
A travs de las imgenes obtenidas de las cabezas femorales
mediante un colimador es posible descubrir un agujero gam-

Aparato locomotor

Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

magrfico, el cual es un dato de mal pronstico. Esta tcnica

puede dar falsos negativos en el caso de trastornos circulatorios locales graves.
La RM ha contribuido considerablemente al diagnstico
temprano. Las modificaciones de la seal metafisaria y epifisaria permiten corroborar los eventuales trastornos circulatorios. Cuando su empleo es factible de urgencia, su realizacin restringe las indicaciones de los dems exmenes complementarios.
El diagnstico de osteoartritis debe conllevar una estrategia
teraputica inmediata. La determinacin de practicar una
puncin articular y de aplicar un tratamiento antibitico se
toma a menudo en funcin de los datos de la exploracin fsica. El anlisis del laboratorio, la radiologa simple y la ecografa son elementos que ayudan en la decisin. En ningn caso
la espera de los resultados ofrecidos por los procedimientos
ms sofisticados debe entorpecer la celeridad del tratamiento.
Otras infecciones osteoarticulares que asocian
dolor de cadera
Las osteomielitis del pubis, del isquion y del acetbulo promueven un cuadro similar en estadios iniciales. Por medio
de la exploracin fsica, que busca puntos seos dolorosos, y
la gammagrafa sea, se puede precisar el diagnstico.
Artritis sacroilaca
Se caracteriza por una semiologa clnica engaosa, dado que
puede manifestarse por un trastorno de la marcha que va
desde la simple cojera hasta la ms absoluta impotencia funcional. El examen fsico (maniobra de abertura y cierre de las
alas ilacas, presin sobre el reborde posterior del ala ilaca por
detrs y colocacin en extensin del miembro inferior correspondiente al lado sano) permite valorar esta articulacin.
Osteomielitis del trocnter mayor
Se trata de una localizacin infrecuente y de difcil diagnstico. El dolor se experimenta en la cara externa y anterior de
la cadera, cuya movilizacin pasiva y suave sigue siendo
posible. Si la radiografa no muestra anomalas, el diagnstico se obtendr gracias a la gammagrafa (fig. 3).

Etiologas tumorales

Tumores benignos
Cualquier tipo de tumor seo benigno puede desarrollarse
en la cadera de un nio. Se citarn los que se observan ms
a menudo.
Quiste seo esencial [3, 25]
Se trata de una distrofia qustica de origen desconocido, ms
frecuente en el varn, que se manifiesta en la vertiente metafisaria de un cartlago de crecimiento. La afectacin del
extremo proximal del fmur representa el 33 % de las localizaciones. La edad media en el momento de su descubrimiento es de 10 aos. En la mitad de los casos, las circunstancias que lo promueven son la aparicin de una fractura
completa o de una simple fisura del quiste, lo que provoca
un intenso dolor, que se suma a la impotencia funcional total
o parcial. En los dems pacientes, es un dolor recidivante de
cadera lo que llama la atencin, o bien se trata de un hallazgo fortuito con ocasin de un estudio radiolgico (abdomen
simple). La exploracin fsica no suele brindar muchos datos
y la radiologa simple es suficiente para sugerir el diagnstico. La imagen resulta caracterstica: laguna sea metafisaria
o metafisodiafisaria, de contornos claros, regular, que adelgaza la cortical sin llegar a romperla y con una condensacin
en el polo diafisario, lo que proporciona la clsica imagen de
fondo de huevera (fig. 4). La gammagrafa sea con tecne-

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cio nicamente es positiva cuando el quiste ha sufrido una

agresin mecnica que induce la reaccin del periostio. La
TC y la RM contribuyen al diagnstico en las situaciones en
que subsisten dudas en las radiografas simples.
Osteoma osteoide [22, 26]
Este tumor benigno es ms frecuente despus de los 10 aos
de edad, aunque puede presentarse en cualquier momento de
la vida. La sintomatologa clnica clsica es bien conocida:
dolor de predominio nocturno, de intensidad creciente y atenuado de forma electiva mediante los salicilatos. No obstante,
el cuadro puede ser atpico: el dolor puede estar ausente, ser
permanente, o calmarse en forma incompleta tras la toma de
dichos frmacos. El examen clnico suele ser poco revelador,
limitado a una rigidez de la cadera. El diagnstico se sospecha
en la radiografa simple, que en condiciones ideales revela
una imagen en blanco, con una laguna central rodeada por
una condensacin sea. Por lo general, se observa exclusivamente un engrosamiento anmalo de la cortical. La gammagrafa, que muestra una hipercaptacin, se ha convertido en la
tcnica fundamental, mientras que el diagnstico topogrfico
lo proporciona la TC. El tratamiento es quirrgico.
Otros tumores seos
Otros tumores seos y cartilaginosos menos habituales, que
slo se citarn, pueden hallarse en la cadera: quiste seo
aneurismtico, osteoblastoma, condroma, fibroma condromixoide, osteocondroma y displasia fibrosa (fig. 5).
Tumores malignos
Las lesiones tumorales malignas de la cadera infantil estn
dominadas por los sarcomas seos primarios. Las localizaciones secundarias de las patologas hematopoyticas o de
los ganglioneuromas son ms raras (fig. 6). La etiologa ms
frecuente es el osteosarcoma, cuya ubicacin preferente es
metafisodiafisaria, en el extremo proximal del fmur. El sarcoma de Ewing ocupa el segundo lugar, generalmente localizado en el ala ilaca. Los signos son polimorfos pero estn
dominados por el dolor, el que a su vez puede manifestarse
de mltiples formas. En la mayora de los casos se asocia a
cojera, incluso a una impotencia funcional absoluta. Ms tardamente, llama la atencin la existencia de una tumoracin
de las partes blandas. Las proyecciones radiolgicas se solicitarn teniendo en cuenta el rea afectada, en tanto que la
gammagrafa sea siempre est indicada para evaluar la
lesin y descartar eventuales metstasis. El estudio se completa mediante TC y RM. La biopsia sea quirrgica est
indicada ante toda lesin sospechosa, teniendo siempre presente la necesidad de una eventual ciruga de reseccin.

Afectacin de la cadera en relacin

con enfermedades hematolgicas

Drepanocitosis [5, 20]

Las manifestaciones osteoarticulares en el curso de la drepanocitosis coinciden, en el 80 % de los casos, con un notable
predominio de las lesiones epifisarias, sobre todo de la epfisis femoral superior. Las localizaciones a nivel de la cadera
se presentan bajo diferentes formas clnicas:
dolor agudo e intenso, localizado en la cadera y asociado
a impotencia funcional. Tales signos inauguran el cuadro clnico en una tercera parte de los casos. En el examen fsico de
un nio con un contexto tnico particular (frica) ha de
investigarse tanto una limitacin dolorosa de la amplitud
articular como la existencia de puntos seos hiperlgicos,
pero sobre todo la presencia de otros datos que orienten hacia
la drepanocitosis (fiebre, dolor abdominal, anemia, etc.).
Semejante cuadro clnico plantea el problema del diagnstico
5

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Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

Aparato locomotor

3 Cojera dolorosa de la extremidad inferior derecha

de dos das de evolucin. En la exploracin se seal fiebre de 39 C y dolor del trocnter mayor en la
palpacin, en tanto que la movilizacin suave de la
cadera era posible.
A. Radiografa de frente de la cadera derecha: normal.
B. Gammagrafa sea: hipercaptacin del extremo
superior del fmur. Se trataba de una osteomielitis
de la metfisis femoral superior, confirmada bacteriolgicamente.

I
D

4 Quiste seo esencial del extremo superior del fmur, que se manifestaba por dolor recidivante de la
cadera.
A. Radiografa de frente.
B. Radiografa de perfil.

diferencial entre un infarto seo, una osteomielitis y una

artritis. El recuento y frmula sanguneos y la inmunoelectroforesis de las protenas sricas, completados con una gammagrafa sea o una RM, pueden orientar el diagnstico. En
numerosos casos, los exmenes complementarios son incapaces de distinguir entre infarto seo e infeccin osteoarticular;
el dolor de la cadera puede evolucionar en forma crnica, asociado a una cojera y a la limitacin de los movimientos articulares. El examen radiolgico trata de descubrir signos de osteonecrosis de la epfisis femoral superior, eventualmente bilateral. Algunas lesiones seas pueden evocar el
diagnstico de drepanocitosis: ensanchamiento de la cavidad medular con adelgazamiento de la cortical y osteoporosis con aspecto reticular del hueso esponjoso. El estudio debe
completarse mediante la bsqueda de otros focos de necrosis isqumica, principalmente en la columna vertebral y el
extremo superior del hmero.
En ocasiones, la lesin de la cadera slo se descubre en la
fase de secuelas.
6

Granuloma eosinfilo [2, 28]

Las localizaciones habituales de la cadera son el extremo
superior del fmur (fig. 7), la regin supraacetabular y el ala
ilaca. El signo evocador es un dolor de intensidad paulatinamente creciente, que no se calma con los analgsicos y
puede conducir a una cojera o a impotencia funcional. En el
examen fsico se observa una limitacin dolorosa de la
amplitud articular y, cuando se trata de una localizacin ilaca o femoral, dolor al palpar los relieves seos.
La imagen radiolgica caracterstica consiste en una zona
osteoltica geogrfica cuyo tamao oscila entre algunos milmetros y varios centmetros, algunas veces rodeada por una
reaccin peristica. En el ala ilaca, las lagunas pueden ser
mltiples y la reaccin corticoperistica puede estar ausente
o ser muy discreta. Por el contrario, es factible un sndrome
de masa en las partes blandas. La gammagrafa con tecnecio
marcado permite detectar otras localizaciones, pero la
ausencia de hipercaptacin no supone un argumento opuesto al diagnstico. Las radiografas de crneo y raquis han de

Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

Aparato locomotor

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5 Nio de 12 aos de edad con cojera del miembro inferior dere-

cho de un mes de evolucin. Diagnstico: displasia fibrosa.

A. Radiografa frontal de cadera: lesin osteocondensante en el
borde inferior del cuello femoral, de contornos regulares y sin
reaccin peristica.
B. Gammagrafa sea: hipercaptacin localizada.
C. Tomografa computadorizada sin contraste: lesin osteocondensante en banda en el seno del cuello femoral.

6 Nia de 2 aos y medio con cojera del miembro inferior derecho, sin fiebre.
En la exploracin se detect dolor al movilizar la cadera derecha sin reduccin
de la amplitud articular. Se trataba de una metstasis sea de un neuroblastoma.
A. Radiografa plvica de frente: imagen ltica del cuello femoral derecho.
B. Imagen de resonancia magntica en ponderacin T1 tras inyeccin de gadolinio: captacin de contraste en forma anular en la proyeccin del cuello femoral.
C. TC abdominal con contraste: lesin tumoral prevertebral y retrocava.

C
B

ser solicitadas sistemticamente. Si bien la RM tiende a ocupar un lugar preponderante, puesto que posibilita un correcto anlisis de las lesiones y de su repercusin sobre las partes blandas circundantes, la TC es la tcnica que mejor define las afecciones plvicas; de ah que est indicada ante una
lesin del ala ilaca o del acetbulo. La certeza diagnstica se
basa siempre en la biopsia sea.
Otras patologas hematolgicas
Leucemias
En algunas ocasiones se acompaan de dolores difusos, mal
sistematizados, secundarios a la proliferacin masiva de tejido hematopoytico dentro de la cavidad medular. Las radiografas pueden poner de manifiesto lesiones seas no especficas, a modo de bandas claras metafisarias, osteoporosis o

reas de ostelisis. Tales imgenes deben inducir la realizacin de un mielograma, que confirmar el diagnstico [27].
Hemofilia
La hemartrosis de la cadera es un fenmeno poco comn. El
signo de atencin lo constituye un dolor vivo asociado a una
impotencia funcional total. La ecografa facilita el diagnstico o permite descubrir hematomas del psoas o de los aductores, ms frecuentes y capaces de manifestarse a travs de
un cuadro clnico similar.

Artritis crnica juvenil

Es la patologa reumtica inflamatoria ms usual durante la

infancia. Se individualizan tres formas [29] segn el modo de
inicio de la enfermedad:
7

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Diagnstico diferencial de la coxalgia en el nio

Aparato locomotor

I
D

7 Nio de 2 aos con cojera del miembro inferior derecho.

A. Radiografa frontal de pelvis: lesin bilateral de ambos cuellos femorales
de tipo osteoltico y contornos regulares, sin reaccin peristica.
B. La tomografa computadorizada revela una laguna con contenido hstico sin rotura de la cortical. La biopsia confirm el diagnstico de granuloma eosinfilo.
A

la forma sistmica, en la que los signos extraarticulares

ocupan el primer plano (fiebre, erupcin, adenoesplenomegalia). La afectacin de la cadera es un hecho habitual en esta
variante;
la forma oligo o monoarticular: abarca cuatro articulaciones como mximo, dentro de las cuales excepcionalmente se
incluye la cadera;
la forma poliarticular, privativa del nio mayor: en este
caso la afectacin de la cadera es frecuente y determina el
pronstico de la marcha.
El problema diagnstico se plantea sobre todo cuando la
cadera es la articulacin en la que nace la dolencia. Los signos clnicos varan segn la edad, la gravedad y el tiempo de
evolucin de la enfermedad. En el examen fsico se aprecia
una limitacin de la amplitud articular y una amiotrofia.
Ambas son testimonio de la organicidad de la lesin coxofemoral. Las radiografas pueden ser normales al principio de
la enfermedad o presentar una desmineralizacin global de
la articulacin; su inters radica fundamentalmente en
excluir otras lesiones seas. La ecografa confirma el derrame
intraarticular, pero no puede precisar su naturaleza. El estudio bioqumico muestra un sndrome inflamatorio ms o
menos marcado. El diagnstico de artritis reumtica juvenil
slo se sostiene tras haber descartado el origen infeccioso. La
puncin articular es sumamente pertinente en este caso.
Permite el anlisis macroscpico del lquido sinovial y la
toma de muestras para el examen directo y el estudio citolgico. Ante un cuadro de dudosa naturaleza, resulta prudente
prescribir un tratamiento antibitico por va intravenosa, que
debe proseguirse hasta la obtencin de los resultados del
lquido articular. Una vez establecido el diagnstico de artritis reumtica, debe solicitarse un estudio de laboratorio complementario ms especfico: investigacin y titulacin de los
anticuerpos antinucleares, identificacin del antgeno HLA
(human leukocyte antigen) B27 y examen oftalmolgico con la
lmpara de hendidura en busca de una uvetis anterior.
ETIOLOGAS SEGN LA EDAD (fig. 8)

Sinovitis aguda transitoria

[7, 13, 21]

Es la causa ms frecuente de cojera entre los 3 y 6 aos de

edad. Es una cojera de instauracin aguda, observada habitualmente al levantarse por la maana y asociada a un dolor
ms o menos intenso. La anamnesis revela muchas veces
una infeccin de vas respiratorias superiores en las dos
semanas previas al comienzo de los sntomas, aunque su
curso puede prolongarse. El examen clnico detecta una limitacin dolorosa de la rotacin interna y abduccin de la
8

0-2
Infecciosas

2-4

4-8

8-10

10-12

12-14

14-16

Artritis
Osteomielitis
TB

Tumorales

TM
Metstasis

Inflamatorias

SAT
ACJ

Hematolgicas

Leucosis,
drepanocitosis,
hemofilia

Osteocondritis
Epifisilisis
Patologa deportiva

8 Principales causas de coxalgia segn la edad. ACJ: artritis crnica juvenil; TB: tumores benignos; TM: tumores malignos; SAT: sinovitis aguda
transitoria.

cadera. La temperatura nunca sobrepasa los 37,5 C. El resto

de la exploracin fsica es normal. La radiografa frontal de
pelvis y lateral de la cadera permiten descartar lesiones
seas, al mismo tiempo que ofrecen datos indirectos de
derrame intraarticular, que si es preciso se confirmarn y
medirn con la ecografa. La velocidad de sedimentacin
globular permanece por debajo de 20 mm tras la primera
hora y las cifras de leucocitos y PCR son normales. Las
muestras bacteriolgicas perifricas no resultan de utilidad.
La sinovitis aguda transitoria constituye un diagnstico por
exclusin, de manera tal que es habitual tener que controlar
radiolgicamente a los pacientes varios meses despus para
asegurarse de la ausencia de signos de osteonecrosis. En determinados casos, el cuadro clnico es incompleto o queda encubierto tras la administracin de antibiticos, por lo que deben
ponerse en prctica todos los medios al alcance, incluyendo la
puncin articular, con el fin de eliminar prioritariamente la
posibilidad de una artritis sptica de cadera. La persistencia o
recidiva de la cojera y del derrame articular cuestionan el diagnstico y obligan a aplicar tcnicas complementarias.

Enfermedad de Legg-Perthes-Calv
u osteocondritis primaria de cadera

[8, 10, 14, 15]

Consiste en la necrosis isqumica de la epfisis femoral superior producida durante el perodo del crecimiento. Afecta
habitualmente a los varones (80 % de los casos) entre los 4 y 8

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9 Osteocondritis de cadera derecha.

A. Estadio inicial: disminucin de la altura del ncleo epifisario.
B. Estadio inicial: imagen en araazo.
C. Preludio del estadio de condensacin.
D. Condensacin y aplanamiento del ncleo epifisario.
E. Estadio de fragmentacin.

aos de edad. El trastorno de la marcha es de instalacin insidiosa y aumenta con los esfuerzos y al final del da. Cuenta
con la particularidad de ser intermitente e inconstantemente
dolorosa, de manera tal que el diagnstico puede demorar en
establecerse ya sea algunas semanas o varios meses. Es habitual comprobar una limitacin de la amplitud articular, sobre
todo para la rotacin interna y la abduccin. No siempre se
desencadena dolor durante la movilizacin. La amiotrofia del
cudriceps demuestra la organicidad y la antigedad de la
lesin de cadera. La radiografa revela signos variables dependiendo del estadio evolutivo de la enfermedad.
Al inicio, los signos radiolgicos son discretos; ser preciso
indagar acerca de:
una disminucin de la altura o un aplanamiento del ncleo epifisario, lo que ocasiona un seudoensanchamiento de
la interlnea articular (fig. 9A);
una imagen subcondral en forma de araazo (fig. 9B).
La existencia de dichos signos radiogrficos basta para establecer el diagnstico; las dems exploraciones (gammagrafa
sea, RM) nicamente se solicitarn en caso de duda acerca
de la realidad de las imgenes y ante la persistencia de los
sntomas.
En ocasiones, el diagnstico slo puede realizarse despus
de varios meses de evolucin, momento en el que la radio-

grafa se vuelve expresiva. El proceso obedece a un autntico ciclo radiolgico, que manifiesta los estadios evolutivos
de la enfermedad. De este modo, se distingue:
la fase de condensacin: corresponde a la densificacin
del ncleo epifisario, casi siempre asociada a un cierto grado
de aplanamiento global (figs. 9C y 9D);
la fase de fragmentacin: se caracteriza por la coexistencia
en el seno del ncleo epifisario de hueso denso, hueso normal
y tejido cartilaginoso en forma de reas claras (fig. 9E);
la fase de reconstruccin o de reparacin: se produce
cuando todas las reas densas de la epfisis han desaparecido, momento en el que reaparece la osificacin del ncleo
epifisario;
la fase de remodelado: dura hasta el final del crecimiento.

Epifisilisis femoral superior (EFS)

[4, 17, 19, 23]

Es una enfermedad del cartlago de crecimiento, causante del

deslizamiento de la epfisis femoral superior sobre la metfisis. Se manifiesta de dos maneras completamente distintas.
EFS crnica
Es la primera causa de cojera en el nio mayor y en el adolescente. La edad media de aparicin es de 12 aos en la
9

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10 Nio de 13 aos con cojera del miembro inferior izquierdo y dolor en la cara anterior del muslo al finalizar el da y despus de practicar deporte.
A. Radiografa de pelvis de frente: aunque puede parecer normal, el cartlago de conjuncin subcapital izquierdo est ensanchado.
B. Proyeccin de perfil: es la que pone en evidencia el deslizamiento posterior de la epfisis femoral izquierda.
mujer y 13 aos en el varn. En ms de la mitad de los casos
los pacientes presentan exceso ponderal. La cojera es permanente, mecnica y de evolucin progresiva, con tendencia a
la rotacin externa del miembro inferior durante la deambulacin. Se exagera con los esfuerzos y actividades deportivas. El dolor se suele localizar en la regin inguinal, pero
puede proyectarse y producirse en la rodilla. Adquiere
entonces un aspecto engaoso, por lo que se precisar indagar acerca de la limitacin para la rotacin interna en las
caderas de todo adolescente o nio mayor que refiera dolor
en la rodilla. La rotacin interna de la cadera siempre se
encuentra disminuida, en tanto que la rotacin externa se ve
facilitada. La flexin de la articulacin se acompaa de una
rotacin externa espontnea y el intento de lograr una rotacin interna desencadena un vivo dolor inguinal. La abduccin de la articulacin puede estar reducida. La existencia de
rigidez de la cadera sugiere una coxitis laminar, signo de mal
pronstico y sinnimo de evolucin prolongada. Slo sern
necesarias dos proyecciones radiogrficas para confirmar el
diagnstico: pelvis de frente y ambas caderas de perfil.
En estadios incipientes, como consecuencia de que el deslizamiento es inicialmente posterior, la radiografa frontal de
pelvis puede parecer normal. Pone en evidencia los signos
directos de la enfermedad del cartlago de crecimiento
(aspecto ensanchado, desflecado y mal dibujado) o los signos indirectos de deslizamiento (disminucin de la altura de
la epfisis femoral proximal). Gracias a la proyeccin lateral
se demuestra directamente el desplazamiento (bscula posterior de la epfisis femoral superior) (fig. 10).
En un estadio ms evolucionado, la basculacin epifisaria no
slo es posterior, como ocurre en un principio, sino que tambin es medial. Se vuelve notable en la radiografa de frente.
La clsica lnea de Klein, tangente al borde superior del cuello femoral, ya no atraviesa el polo superior de la epfisis,
sino que se hace tangencial a l (fig. 11).
EFS aguda
Es una urgencia teraputica. Las circunstancias relacionadas
con el diagnstico son completamente diferentes, puesto que
se trata de un adolescente que acude con carcter inmediato
debido a una impotencia funcional completa e hiperlgica
de un miembro inferior, que sugiere una fractura. Dos elementos caracterizan el cuadro clnico: por un lado, el traumatismo causal es mnimo incluso inexistente y, por el otro,
10

de forma casi constante existe dolor de cadera y cojera que

han sido minusvaloradas durante varias semanas o meses.
La extremidad inferior se encuentra en aduccin y rotacin
externa. La ms mnima movilizacin de la cadera resulta
sumamente dolorosa. La radiografa de pelvis de frente es
suficiente para establecer el diagnstico, teniendo en cuenta
que generalmente no es posible ni deseable obtener una
radiografa de perfil en un paciente despierto, debido al
dolor que desencadena la movilizacin de la cadera (fig. 12).
El estudio radiolgico ha de concluirse bajo anestesia general en busca de datos de remodelado o de aposicin peristica que reflejen la dilatada evolucin previa al episodio
agudo y signos de epifisilisis en la cadera contralateral.

Patologas relacionadas con el deporte

[9, 11]

Son especficas del nio mayor o en el adolescente. Se presentan bajo dos formas que manifiestan mecanismos diferentes.
Lesiones agudas
Se trata de arrancamientos apofisarios provocados por la
traccin violenta de una estructura muscular. La sintomatologa es tpica: aparicin de un dolor sbito a continuacin
de una violenta contraccin muscular que obliga al cese
inmediato de la actividad deportiva. En el examen fsico se
detecta un punto doloroso concreto, que corresponde al
arrancamiento de la insercin tendinosa, sobre el cual la contraccin contra resistencia del msculo correspondiente
desencadena un intenso dolor. La radiografa muestra la
imagen del arrancamiento apofisario, pero para ello muchas
veces se debe recurrir a proyecciones oblicuas o localizadas
para visualizar mejor la lesin.
Estos traumatismos conciernen a:
las espinas ilacas, que constituyen la localizacin ms
frecuente: la lesin de la espina ilaca anterosuperior (sartorio) suele producirse en los corredores de velocidad, en tanto
que la de la espina ilaca anteroinferior (recto anterior) se
observa en futbolistas que erran el disparo;
el trocnter menor, que se arranca por accin del psoas en
gimnastas, bailarines y futbolistas (fig. 13);
el isquion (isquiotibiales), que ms rara vez se desprende, en deportistas que practican carrera de obstculos;

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12 Nia de 12 aos que presentaba, desde 2 meses atrs, cojera del miembro inferior derecho, asociada a dolor en la rodilla del mismo lado. En la
valoracin de urgencia, motivada por una impotencia funcional absoluta y
sumamente dolorosa que afectaba al miembro inferior derecho, la ms mnima movilizacin de la cadera result imposible. La radiografa de la cadera
puso en evidencia una epifisilisis femoral superior aguda. Se trata de una
urgencia teraputica.

11 Nia de 12 aos con dolor de rodilla izquierda y cojera al finalizar el

da. El examen fsico puso de manifiesto una limitacin dolorosa de la rotacin interna de la cadera izquierda.
A. Signo caracterstico de la lesin del cartlago de conjuncin, que se
encuentra ensanchado, mientras que la altura de la epfisis femoral se ha
reducido.
B. La proyeccin lateral de la cadera izquierda confirma el deslizamiento de
la cabeza femoral.

el ala ilaca y el trocnter mayor, son localizaciones excepcionales.

Lesiones crnicas
Los traumatismos y microtraumatismos repetidos conllevan
lesiones por arrancamiento o fragmentacin de la insercin
apofisaria de los tendones. El diagnstico se sugiere ante un
dolor mecnico de la cadera que aumenta con el esfuerzo
deportivo y cede tras el reposo. La amplitud articular es normal y en la palpacin se detecta un punto doloroso preciso
en la zona de la insercin tendinosa, pero es el dolor provocado por la contraccin muscular contra resistencia lo que
permite corroborar el diagnstico.
Las radiografas sealan hipertrofia, ocasionalmente seudotumoral, o bien una irregularidad de la apfisis afectada.

13 Joven de 15 aos que present, en el transcurso de un partido de ftbol,

un dolor intenso en la cadera derecha con impotencia funcional total. En el
examen se identific dolor en la cara interna del muslo. La radiografa frontal de la pelvis mostr un arrancamiento del trocnter menor derecho.

Estas imgenes han de ser interpretadas segn el examen clnico. Las variantes de la normalidad se observan con mucha
frecuencia [16]. La gammagrafa sea, que muestra una hipercaptacin focal, est indicada en caso de duda diagnstica.

Conclusin
Sntoma habitual en cualquier consulta ortopdica o peditrica,
la coxalgia se manifiesta en el nio mediante diferentes cuadros
clnicos. La exploracin fsica y los procedimientos paraclnicos
permiten, en la mayor parte de los casos, descubrir el origen del
dolor. El proceso diagnstico tiene como objetivo descartar en
primera instancia las patologas urgentes.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Abuamara S, Lechevallier J et Dacher JN. Diagnostic dune douleur de hanche chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-322-A-10, Pdiatrie, 4-006-A-60, 2000, 12 p.

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Bibliografa

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