Abril de 2006

3. Evaluacin de un paciente
con asma bronquial 1,2,3

12. Medicamentos que no se recomiendan:

Diurticos inhalados
Esteroides de depsito
Adrenalina
Mucolticos
Antihistamnicos (ketotifeno)
Antitusgenos
Sulfato de magnesio
Antibiticos
El uso de sedantes est contraindicado en pacientes con crisis asmticas

a. Historia clnica; indagar sobre los siguientes antecedentes especficos:

Tiempo de inicio y causa de la presente exacerbacin de asma

Severidad de los sntomas, incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos fsicos y alteracin
del sueo
Uso de medicamentos de control en el momento de la consulta
Frecuencia de presentacin de las crisis y hospitalizaciones previas
Antecedentes de enfermedad cardiopulmonar

PME

DIRECTORIO
Dr. Julio Frenk
SECRETARIO DE SALUD
Dr. Enrique Ruelas
SUBSECRETARIO DE INNOVACIN Y CALIDAD
Dr. Hctor Hernndez Llamas
COORDINADOR EJECUTIVO DEL FORTALECIMIENTO
DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Eduardo Pesqueira
DIRECTOR GENERAL DE PLANEACIN
Y DESARROLLO DE SALUD
Dr. Mauricio Hernndez
DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD PBLICA
Dr. Miguel ngel Gonzlez Block
DIRECTOR EJECUTIVO DEL
CENTRO DE INVESTIGACIN
EN SISTEMAS DE SALUD

BOLETN DE PRCTICA MDICA EFECTIVA

Errores que se cometen frecuentemente en la prctica general:

b. Examen fsico:

AUTOR

Tratamiento inadecuado
Falta de apego al tratamiento por ausencia de supervisin del mdico
Persistencia de agresores no sospechados por el mdico
No se diagnostica o no se trata la rinosinusitis acompaante

Disnea, opresin en el pecho, tos, sibilancias, cianosis

Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea)
Uso de los msculos accesorios de la respiracin
Diaforesis
Frecuencia cardiaca elevada, dependiendo de la edad del paciente
Identificacin de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis, bronquitis
y neumona), neumotrax, neumomediastino
Estado de conciencia

Lo que NO debe olvidarse en la consulta de un paciente asmtico:

Verificar si el tratamiento es ptimo para el control o si hay necesidad de cambios en el tratamiento
Elaborar estrategias para lograr el apego al tratamiento
Corroborar que los aerosoles se utilicen adecuadamente
Evaluar la gravedad de los sntomas
Detectar la presencia o permanencia de factores

c. Referirse al especialista cuando:

Asma Bronquial

Dr. Rafael Hernndez INER

Revisores
Dr. Carlos Carrillo INSP
Dra. Ma. Teresa Crdenas

COMIT EDITORIAL
Dra. Gladys Faba Beaumont INSP
Lic. Ana Bellinghausen Rico INSP
Dr. Juan Francisco Molina INSP
Diseo Arroyo + Cerda, S.C.
Produccin Grupo Impresor
Profesional, S.A. de C.V.

Instituto Nacional
de Salud Pblica

Todo paciente asmtico,

idealmente, debe valorarse
con radiografa de trax,
eosinfilos perifricos y
una espirometra pre y
post broncodilatador.

El asma es grave, de difcil control o de tipo ocupacional

1. Definicin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. La padece alrededor del 12.5% de la
poblacin infantil mexicana. 1,2
El asma se caracteriza por:

El asma manifiesta una evolucin de manera atpica

Hay una pobre respuesta al tratamiento

Cuadro 4.

Hay complicaciones del cuadro asmtico

DEFINICIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA

Cuando el asma aparece durante el embarazo

NIVEL

En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento est asociado al asma. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad.(4)

4. Diagnstico diferencial

DEFINICIN

Ensayos clnicos controlados

con datos slidos de evidencia.

La evidencia es tomada de los resultados de un nmero

sustancial de ensayos y de sujetos participantes.

Ensayos clnicos controlados con

un margen de evidencia limitado.

La evidencia se toma de un nmero limitado de

pacientes o de un subgrupo del ensayo clnico aleatorio
de categora A; por este motivo no representan al
grueso de la poblacin y puede haber inconsistencias.

1,2,3
C

FUENTES

Bronquiolitis
Bronquitis aguda
Aspiracin de cuerpo extrao
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Todo paciente asmtico, idealmente debe valorarse con radiografa de trax, eosinfilos perifricos y
una espirometra pre y post broncodilatador. La espirometra constituye el estndar de oro para confirmar la respuesta bronquial, por lo que es recomendable utilizarla lo mas frecuentemente posible,
especialmente en las unidades de atencin que cuentan con espirmetro.
Se denomina asma estable cuando los sntomas se presentan mientras la enfermedad est controlada, es decir, sin una exacerbacin aguda (o crisis).
Para apoyar la atencin clnica es til clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad.

Ensayos clnicos controlados

no aleatorizados.
Estudios de observacin.

Boletn informativo editado por el

Instituto Nacional de Salud
Pblica y la Secretara de Salud
Ave. Universidad #655, Cuernavaca,
C.P. 62508, Morelos, Mxico
El NLS es un programa de
colaboracin entre el INSP y la SSA.
http://www.insp.mx/nls/bpme

CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

La evidencia se toma de los resultados de ensayos clnicos

controlados no aleatorizados o estudios observacionales.

9.
10.
11.

Juicio por panel de expertos (consenso). Esta categora se utiliza slo cuando la evidencia es
considerada como vlida, pero la literatura cientfica
es insuficiente para colocarla dentro de las categoras anteriores.
Esta categora se basa en el conocimiento y la
experiencia de un panel de expertos.

12.

Definicin.
Factores predisponentes.
Evaluacin de un paciente
con asma bronquial.
Diagnstico diferencial.
Clasificacin de la gravedad
del asma estable.
Tratamiento del paciente
con asma estable.
Tratamiento del control
a largo plazo.
Factores desencadenantes del del
asma aguda.
Asma aguda (crisis asmtica).
Manejo de la crisis asmtica.
Recomendaciones para evitar
la exposicin a alergenos.
Medicamentos que no se
recomiendan.
Referencias bibliogrficas.

a)
b)
c)
d)

2. Factores predisponentes 1,2,3,4

Referencias bibliogrficas

1 Consenso Mexicano de Asma en Neumologa y Ciruga de Trax vol 64 supl 1 2005, ed Sociedad Mexicana de
Neumologa y Ciruga de Trax .
2 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Bethesda: National
Heart, Lung and Blood Institute, National institutes of Health, 2002. NIH Publication N. 02-3659.
3 International Primary Care Airways Group (IPAG). Enfermedades crnicas de las vas respiratorias. Gua para mdicos
de atencin primaria. Manual del Diagnstico y Tratamiento, 2005.
4 Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy: ARIA in
the Pharmacy 2003;www.whiar.org

Obstruccin de las vas areas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por sntomas
como respiracin silbante, tos, sensacin de opresin torcica y disnea sbita.
Inflamacin de las vas areas por clulas cebadas, eosinfilos, linfocitos T CD4, macrfagos,
neutrfilos y descamacin de las clulas epiteliales.
La respuesta exagerada de las vas areas a diversos estmulos como, aeroalergenos, ejercicio,
fro, histamina/metacolina.
El engrosamiento de la pared de la va area.

Factores hereditarios
Atopias
Gnero (es ms frecuente en hombres)
Infecciones respiratorias
Contaminacin del aire
Humo de tabaco
Ejercicio
Dieta
Medicamentos
Alergenos (moho, caros, mascotas, plenes)
Rinitis

5. Clasificacin de la gravedad
del asma estable 2

8. Factores desencadenantes del asma aguda 1,2

6. Tratamiento del paciente

con asma estable

Cuadro 1.

Debe ser:

Escalonado segn la severidad

Continuo segn lo demanden los sntomas

CARACTERSTICAS CLNICAS

Asma intermitente

Asma leve persistente

Asma moderada
persistente

Asma grave persistente

Sntomas diurnos menos de 1 vez a la semana

Exacerbaciones breves

Sntomas nocturnos no ms de 2 veces por mes

Sntomas diurnos ms de 1 vez a la semana,
pero menos de una vez al da
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
y el sueo
Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes
Sntomas diurnos diarios
Utilizacin diaria de agonistas 2
Los ataques afectan la actividad fsica
Sntomas nocturnos ms de 1 vez a la semana
Sntomas continuos
Exacerbaciones frecuentes
La actividad fsica est limitada
Sntomas nocturnos frecuentes

Fuente: National Institutes of Health, 2002

Se recomienda el uso de aerosoles porque han demostrado ser

ms efectivos y ofrecen una respuesta ms rpida con menor incidencia de efectos secundarios que los administrados por va oral.
Los esteroides (inhalados) deben utilizarse sin temor desde la
etapa de asma leve persistente. Son seguros cuando su uso es
correcto.1,2,3,4 Evidencia A, cuadro 4.

Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y adultos

como en adolescentes y nios.
Si durante el proceso de atencin se orienta y educa al paciente y
a su familia sobre las caractersticas de la enfermedad y la importancia del apego al tratamiento, se tendr un mayor impacto sobre el
control de la enfermedad. Evidencias A, B,C, y D, cuadro 4.

Los objetivos del tratamiento son:

Esta clasificacin slo aplica antes de iniciar el tratamiento. Si el paciente est siendo medicado, se debe reclasificar, tomando en cuenta
tanto su respuesta al tratamiento como las caractersticas clnicas.

1,2,3

Evitar la evolucin a estados de mayor severidad

Disminuir visitas a urgencias y hospitalizaciones
Mejorar la calidad de vida
Evitar el ausentismo escolar o laboral

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL ASMA ESTABLE SEGN SU GRAVEDAD

Salbutamol PRN
Fuente: Consenso Mexicano de Asma

Salbutamol PRN

Grave persistente
(Difcil Control)
Beclometasona
> 1000 g/da
Esteroides VO
REFERIR AL ESPECIALISTA

Salbutamol PRN

Nota: PRN = Por razn necesaria.

Salbutamol PRN
hasta 4-6 x da

VO = Va oral.

PRESENTACIN

Broncodilatadores de accin corta (adrenrgicos 2 )

Salbutamol
Inhalada
Aerosol IDM*
Ipratropio
Inhalada
Aerosol IDM
Anti inflamatorios esteroideos
Beclometasona
Inhalada
Prednisona
Oral

Revale en 1 hora
Analice respuesta al tratamiento

DOSIS

100 g/disparo
21 g/disparo

Aerosol
100-250 mcg/disparo
Tab. 5, 20, 50 mgs

No responde
Disnea severa
Silencio respiratorio
Uso de severo de msculos accesorios

Mejora

Si

LEVE

MODERADO

200 g con horario y/o PRN

42 g con horario y/o PRN

Slo al caminar
Frases
Agitado o no
Aumentada
No
Moderadas
Normal o aumentado

Al hablar
Frases cortas
Agitado
Aumentada
Habitualmente
Fuertes
Aumentado

Nota:
Fuente:

Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y

adultos, como en adolescentes y nios.
Consenso Mexicano de Asma y GINA 1,2

11. Recomendaciones para evitar la exposicin a alergenos

GRAVE

PARO INMINENTE

Acostado
Palabras
Siempre agitado
Muy aumentada
Habitualmente
Muy Fuertes
Aumentado

No puede hablar
Somnoliento/Confuso
Bradipnea
Disociac. toracoabdominal
Ausentes
Bradicardia

Fuente: Consenso Mexicano de Asma y GINA 1,2

Variable, 100 a >1,000 g/da

1 mg/kg/da en crisis

Fuente: Consenso Mexicano de Asma y GINA. 1,2

No

Alta a su domicilio

Cuadro 3.

SIGNO

Aada esteroide y
traslade a urgencias

Continu con salbutamol

inhalado cada 2 horas

Aumento de los sntomas (disnea, tos y expectoracin)

Aumento de las sibilancias
Despertares nocturnos o en la madrugada
Incremento del uso de broncodilatadores
Disminucin de la capacidad para hacer esfuerzos

* Inhalador de dosis medida

Mejora parcial
Disnea
Sibilancias
Uso de msculos accesorios

Buena respuesta
Disnea ausente
Disminucin de FC, FR y sibilancias

Si se presenta el paciente asmtico con una crisis evidente, debe evaluarse minuciosamente su historia clnica,
con la finalidad de clasificar la crisis como se especifica en el siguiente cuadro.2

Disnea
El habla
Conciencia
Respiracin
Tiraje muscular
Sibilancias
Pulso

FRMACOS RECOMENDABLES PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA

VA

Inicie tratamiento
Salbutamol o ipatrpico 2 - 4 inhalaciones
cada 20 min. por 1 hora

Cuadro 2.

FRMACO

Refiera al servicio de urgencias

No

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS ASMTICAS DE ACUERDO A LA GRAVEDAD

Salbutamol PRN
(1)

Crisis moderada o grave

SIGNOS DE ALARMA :

Leve persistente
Beclometasona
200-500 g/da

Evale la gravedad de la crisis

Frecuencia respiratoria y cardiaca
Sibilancias y uso msculos accesorios

Es recomendable que en las unidades de primer nivel de atencin se realicen monitoreos a los pacientes con
asma leve intermitente, leve persistente y a quienes manifiestan crisis leves. En el segundo o tercer nivel de
atencin se debe vigilar a los pacientes con asma moderada y severa persistente, y a quienes manifiestan las
crisis moderadas y severas. De esta forma si un paciente pasa del estado intermitente al severo, debe referirse
al nivel superior de atencin y si pasa de moderado a leve deber ser contrareferido. En este caso el paciente
debe regresar a la unidad de primer nivel con una nota clnica sealando cmo seguir tratando su asma.

Leve intermitente

Evaluacin inicial
Historia clnica

Empeoramiento sostenido de la condicin estable del paciente ms all de las variaciones diarias: es agudo en
su inicio y exige un cambio en su manejo regular.

Figura 1.

Moderada persistente
Beclometasona
500-1000 g/da

Crisis asmtica

9. Asma aguda (crisis asmtica)

Grave persistente
Beclometasona
1000-1000 g/da

Figura 2.

Exposicin a alergenos
Infecciones respiratorias
Reflujo gastroesofgico
Ejercicio e hiperventilacin
Ansiedad
Cambios climticos
Conservadores y aditivos en alimentos
Productos qumicos irritantes para las vas areas (perfumes, aromatizantes, solventes, etc.)
Medicamentos (antinflamatorios no esteroides AINE)

Si

7. Tratamiento del control a largo plazo 1,2,3

Se aplica a partir de los 6 meses de edad

10. Manejo de la crisis asmtica

No exponerse al humo de tabaco

No tener mascotas con pelo
Lavar ropa de cama
Deshacerse de objetos con plumas
Procurar que el paciente no est en las habitaciones donde se realice el aseo
Retirar alfombras y peluches
Combatir insectos
Mantener seca y ventilada la casa
Lavar superficies enmohecidas
Evitar tener plantas intramuro
No exponerse a vientos (plenes)
No salir en das contaminados
Cubrir boca y nariz en das fros
Consumir frutas, vegetales frescos y dar seno materno