Psicologia, Sade & Doenas

verso impressa ISSN 1645-0086

Psic.,Sade&Doenasv.12n.2Lisboa2011

Obesidade e Estilos de Vida Saudveis: Questes Relevantes para a

Interveno
Cludia Madeira Pereira1 & Adelina Lopes da Silva

Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

Centro de Investigao em Psicologia da Universidade de Lisboa
Bolseira de investigao da Fundao para a Cincia e a Tecnologia (FCT)
(SFRH/BD/60732/2009)
1

Contactar para E-mail: claud.sofia.pereira@gmail.com,ansilva@fp.ul.pt

RESUMO
A obesidade actualmente considerada um dos maiores desafios para a sade
pblica do sculo XXI. A crescente prevalncia da obesidade em crianas e
adolescentes torna urgente o desenvolvimento de medidas preventivas e
interventivas. Apesar dos programas de interveno actuais resultarem em perdas
de peso, a manuteno sustentada a longo prazo das perdas de peso mantm-se
ainda hoje um dos maiores desafios para clnicos e investigadores. Com o objectivo
de impulsionar a construo de futuros programas eficazes na promoo de
mudanas sustentadas a longo prazo so apresentados neste trabalho os modelos
tericos mais relevantes que enquadram a investigao neste domnio e os
principais resultados da investigao relativos construo e aplicao de
programas. Por fim, e com o objectivo de direccionar os novos esforos de
interveno nesta rea, este trabalho apresenta uma reflexo crtica sobre os
actuais programas de interveno e apresenta directrizes para a investigao
futura.
Palavras-Chave: obesidade, estilo de vida, promoo da sade, auto-regulao,
preditores, moderadores, interveno, programas.

Obesity and Healthy Lifestyles: Relevant Issues to the Intervention

ABSTRACT
Obesity is currently considered one of the major public health challenges of the XXI
century. The increasing prevalence rate of obesity among children and adolescents
makes urgent the development of preventive and interventional strategies. Despite
many available treatments result in clinically weight losses, facilitating the longterm maintenance of such losses remains a challenge to clinicians and researchers.
In order to promote the design of more effective programs in promotion of
sustainable behavioral changes, this article presents a review of the principal
theoretical models most used in this area of research and presents the results of
empirical studies related to the design and implementation of intervention
programs. Finally, with the aim of direct intervention efforts in this area, this article
presents a critical reflection about available intervention programs and establishes
guidelines for future research.
Keywords: obesity, lifestyle, health promotion, self-regulation, predictors,
moderators, intervention, programs.

Ao longo das ltimas dcadas, a taxa de prevalncia da obesidade em crianas e

adolescentes tem sofrido um drstico aumento um pouco por todo o mundo
(Lobstein, Baur, & Uauy, 2004), estando Portugal entre os pases da Europa com as
maiores taxas de prevalncia de obesidade peditrica (Moreira, 2007).
At agora, muito se tem escrito sobre a interveno na obesidade e muitos so os
programas desenvolvidos para combater este problema, porm, continuam ainda
hoje a ser escassos os resultados empricos que apoiam essas intervenes e que
comprovam a eficcia dos programas actuais, particularmente no que concerne
manuteno sustentada dos resultados teraputicos a longo prazo (Fabricatore &
Wadden, 2006). A definio do tratamento mais adequado e eficaz na manuteno
dos resultados teraputicos a longo prazo (i.e., para alm da durao dos
programas de interveno) mantm-se assim, ainda hoje, uma fonte de incertezas
para clnicos e investigadores.
Com o objectivo de reforar e impulsionar a continuao dos estudos, nesta rea, o
presente trabalho pretende (a) apresentar os principais modelos tericos que tm
servido de base s investigaes realizadas com crianas e adolescentes; (b)
anunciar os factores identificados pela investigao como moderadores da relao
entre a interveno e os seus resultados (i.e., factores que podem facilitar ou
dificultar o sucesso das intervenes); (c) dar a conhecer os diferentes tipos de
tratamento existentes para a obesidade e a interveno mais apropriada para
crianas e adolescentes; (d) fazer uma anlise crtica dos problemas dos actuais
programas de interveno; e (e) oferecer directrizes para a construo futura de
novos programas mais eficazes.

A OBESIDADE NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA

A obesidade geralmente definida como uma condio em que a excessiva
acumulao de gordura no corpo pode colocar em risco a sade das pessoas. Neste
sentido, a Organizao Mundial de Sade (OMS, 1998b) recomenda a distino
entre excesso de peso e obesidade, sugerindo que o excesso de peso seja definido

por um ndice de Massa Corporal (IMC = peso em quilos [kg] / altura em metros
quadrados [m2]) igual ou superior a 25 kg/ m2, e a obesidade seja definida por um
IMC igual ou superior a 30 kg/ m2. Porm, quando se trata da obesidade peditrica,
o diagnstico e a definio de obesidade tornam-se mais difceis e controversos. Por
deliberao da Direco Geral de Sade, em Portugal so actualmente utilizadas
para o diagnstico, em idade peditrica, as tabelas de referncia desenvolvidas pelo
Center for Disease Control and Prevention/ National Center for Health Statistics
(CDC/NDHS, 2000). Segundo o CDC/NDHS (2000) o excesso de peso, em idade
peditrica, definido por um IMC igual ou superior ao percentil 85 e inferior ao
percentil 95; por sua vez, a obesidade definida por um IMC igual ou superior ao
percentil 95.
Ao longo das ltimas dcadas, a obesidade tem-se destacado de entre os maiores
problemas de sade pblica, tendo a sua prevalncia vindo a aumentar
drasticamente um pouco por todo o mundo, particularmente em crianas e
adolescentes (Lobstein, et al., 2004). Portugal est entre os pases da Europa com
as maiores taxas de prevalncia de obesidade infantil. As taxas de excesso de peso
e de obesidade atingem prevalncias acima de 30% nas crianas do arquiplago da
Madeira e em algumas regies do continente (Moreira, 2007). Em crianas com
idades compreendidas entre os 3 e os 5 anos, as taxas de excesso de peso atingem
os 13.6% para o sexo masculino e os 20.4% para o sexo feminino; e as taxas de
obesidade os 6.5% para o sexo masculino e os 6.9% para o sexo feminino (Rito,
2006). A reviso de Moreira (2007) dos estudos de prevalncia em crianas com
idades entre os 6 e os 10 anos permitiu concluir que a taxa de prevalncia do
excesso de peso para esta faixa etria varia entre os 14.7% e os 30.5% para o
sexo masculino, e entre os 16.5% e os 29.1% para o sexo feminino; por sua vez, a
taxa de prevalncia da obesidade varia entre os 5.3% e os 13.2% para o sexo
masculino, e entre os 6.4% e os 12.6% para o sexo feminino. Resultados idnticos
da prevalncia nesta faixa etria (i.e., 6 - 10 anos) foram obtidos no estudo de
Silva et al., (2008). No que concerne populao adolescente com idades entre os
13 e os 14 anos, a prevalncia do excesso de peso de 16.9% para o sexo
masculino e de 16% para o sexo feminino; e a taxa de obesidade de 11.3% para o
sexo masculino e de 9.2% para o sexo feminino (Ramos & Barros, 2005). Os dados
disponveis para a populao adolescente portuguesa com idades compreendidas
entre os 15 e os 18 anos permitem apontar para uma prevalncia de excesso de
peso de 21% e obesidade de 5% (Terres, Pinheiro, Horta, Pinheiro, & Horta, 2006).
A obesidade est associada a inmeros problemas de sade e ao risco de doenas
crnicas, incluindo problemas cardiovasculares, hipertenso, asma, problemas
msculo-esquelticos e diabetes tipo 2 (Lobstein, et al., 2004). A investigao
neste domnio tem demonstrado que a obesidade em idade peditrica surge ainda
associada a problemas psicolgicos e sociais diversos, nomeadamente, diminuio
da auto-confiana (Wadden & Stunkard, 1985) e da auto-estima (Erermis, et al.,
2004; Strauss, 2000), depresso (Anderson, Cohen, Naumova, Jacques, & Must,
2007; Erermis et al., 2004; Maddi, Khoshaba, Persico, Bleecker, & VanArsdall,
1997; Mustillo et al., 2003), ansiedade (Anderson et al., 2007), problemas de
comportamento (Erermis et al., 2004; Mustillo et al., 2003), insatisfao com o
corpo (Thompson et al., 2007), dificuldade em estabelecer relaes sociais e
isolamento social (Fonseca & de Matos, 2005).
A obesidade considerada uma doena crnica influenciada por factores genticos,
metablicos e fisiolgicos, no entanto, tambm determinada por factores
ambientais, psicolgicos, comportamentais, entre outros (Lobstein et al., 2004),
que devem ser alvo dos esforos de preveno e de interveno.

REVISO DA LITERATURA E RESULTADOS DA INVESTIGAO

A importncia da adopo de comportamentos saudveis est hoje plenamente
divulgada, surgindo todos os dias notcias sobre a necessidade de praticar
actividade fsica e alterar os comportamentos alimentares, como forma de melhorar
a qualidade de vida. Porm, neste domnio, como alis em muitos outros, a
informao por muito pertinente que seja no suficiente para provocar a mudana
de hbitos e a adopo de novos comportamentos. Vrias questes tm surgido,
entre elas, a de saber que meios scio-psicolgicos podem ajudar as pessoas a
adoptar novos comportamentos saudveis e a manter as mudanas iniciadas de
forma a possibilitar o alcance dos resultados desejados; ou, quando a disfuno j
existe, a de saber como estimular nas pessoas as competncias para gerirem a
aquisio de novos comportamentos que diminuam o risco de agravamento do seu
estado de sade e produzam os efeitos positivos necessrios para uma maior
autonomia e bem-estar (Maes e Karoly, 2005). Numa ou noutra situao, o que
notrio a existncia de uma grande variabilidade na adopo de comportamentos
de sade. O que explica tal variabilidade? Eis uma das questes que, nas ltimas
dcadas, suscitou o interesse dos psiclogos e os levou a produzir um vasto nmero
de investigaes empricas e a construir modelos tericos que possibilitassem a
identificao dos determinantes subjacentes concepo e adopo de
comportamentos de sade. Apesar disto, grande parte dos programas de
interveno na obesidade parece no ter subjacente qualquer referencial terico, ou
no caso de o ter, este no ficar claro. O desenho de intervenes na ausncia de um
modelo terico pode dificultar a determinao das razes do sucesso ou do
insucesso dos esforos de interveno. Desta forma, antes de construir qualquer
programa de interveno h que fazer uma leitura dos modelos tericos desenvolvidos com o objectivo de permitir compreender e promover o sucesso da
mudana dos comportamentos -, e procurar fundamento emprico nos estudos que
tm apoiado e comprovado as orientaes de cada modelo.
Como ponto de partida para a identificao das variveis que qualquer programa de
interveno na obesidade deve contemplar para atingir os resultados desejados, o
presente artigo destaca seguidamente os modelos que tm sido utilizados no
domnio dos comportamentos de sade e apresenta os resultados dos estudos
empricos que se basearam nesses modelos para explicar a mudana dos
comportamentos alimentares e de actividade fsica.
Modelos tericos como o modelo de crenas de sade (Becker, 1979; Becker et al.,
1977; Rosenstock, 1974), a teoria da motivao para a proteco (Rogers, 1975,
1983, 1985), a teoria da aco ponderada / teoria do comportamento planeado
(Ajzen & Fishbein, 1980), so designados modelos motivacionais. Muita da
investigao que se tem dedicado ao estudo dos comportamentos alimentares e de
actividade fsica tem sido conduzida na linha da teoria da aco ponderada e da
teoria do comportamento planeado (Baranowski, Cullen, Nicklas, Thompson, &
Baranowski, 2003). O estudo pioneiro de Schifter e Ajzen (1985), baseando-se no
modelo do comportamento planeado, demonstrou que as atitudes, as normas
subjectivas e o controlo percebido eram os fortes preditores das intenes de perda
de peso; por sua vez, as intenes e o controlo percebido eram os preditores
directos da perda de peso. Os autores do estudo descobriram ainda que a perda de
peso aumentava com o desenvolvimento de planos de aco.
A generalidade dos modelos motivacionais assume que a inteno o principal
preditor da mudana. No entanto, apesar da utilidade destes modelos na
compreenso dos determinantes dos comportamentos de sade, actualmente sabese que as pessoas raramente agem em conformidade com as suas intenes e, por
isso, a inteno explica apenas uma parte do comportamento (Armitage & Conner,

2000). Por conseguinte, os modelos motivacionais fornecem apenas um contributo

parcial para a compreenso da mudana dos comportamentos.
A questo est em saber como tornar efectiva a realizao da inteno. Os modelos
baseados nas competncias de auto-regulao tm estimulado um conjunto vasto
de investigaes relevantes para a compreenso da discrepncia entre a inteno e
a aco, e proposto a interveno de processos psicolgicos atravs dos quais os
indivduos podem influenciar a sua cognio, motivao e comportamento para
produzir as aces que produzem as mudanas desejadas. Subjacente
identificao destes processos est a ideia de que os indivduos so agentes activos
que tomam decises, estabelecem objectivos e empreendem esforos para atingir
esses objectivos. A auto-regulao refere-se, desta forma, aos processos que
permitem ao indivduo adaptar o seu comportamento s exigncias do meio e
mudar o seu comportamento para atingir metas e resultados desejados
(Baumeister, 1999). Este um processo sistemtico que envolve esforo consciente
para alterar pensamentos, sentimentos, desejos e comportamentos de forma a
atingir as metas desejadas num contexto em constante mudana (Zeidner,
Boekaerts, & Pintrich, 2000). Apesar das diferentes definies encontradas na
literatura, a auto-regulao pode ser entendida como um sistema cognitivomotivacional dinmico que envolve o estabelecimento de metas, a aplicao
estratgica e planeada dos recursos humanos e sociais para atingir essas metas, a
auto-avaliao do progresso e a reviso dos objectivos e estratgias adoptadas.
Este um processo de gesto de respostas emocionais, elementos cruciais do
sistema motivacional, concebidas em ligao com os processos cognitivos (De
Ridder & De Wit, 2006).
Os modelos de auto-regulao, desenvolvidos para explicar e compreender os
comportamentos de sade, so igualmente utilizados em outras reas comon a
aprendizagem ou no domnio das organizaes (Boekaerts, Pintrich & Zeidner,
2000). A rea da sade coloca, no entanto, um desafio adicional s teorias de autoregulao devido grande discrepncia que tem sido encontrada entre o
estabelecimento de metas de sade e a falha no seu alcance, mesmo quando
aquelas so consideradas importantes por parte dos indivduos.
Os modelos de auto-regulao, ao incidirem o seu estudo nos processos de
mudana activados pelo indivduo (Baumeister, 2005) expressos na mobilizao
estratgica de pensamentos, sentimentos e comportamentos para alcanar um
objectivo desejado , destacam aspectos privilegiados para a compreenso da
mudana dos comportamentos. A especificao dos processos cognitivos,
metacognitivos, motivacionais, volitivos e comportamentais que podem intervir na
mudana do comportamento em diferentes fases da sua execuo, e o papel
atribudo aos indivduos na regulao estratgica daqueles processos com vista
concretizao dos resultados desejados, veio estimular a abertura de novas linhas
de investigao que visam identificar os factores facilitadores ou impeditivos da
mudana do comportamento.
A maior parte dos modelos de auto-regulao considera a adopo de
comportamentos saudveis como produto de uma interaco dinmica, temporal e
recproca de mltiplas estratgias cognitivas, motivacionais e comportamentais que
vo interagir entre si e com o meio, durante os dois principais momentos da
mudana: a formulao da inteno e a execuo dos comportamentos. A
diferenciao destes dois momentos no processo de auto-regulao possibilita a
identificao dos factores que actuam na construo da inteno de agir e na
execuo e manuteno dos comportamentos seleccionados.

Apesar dos aspectos comuns, muitas so as diferenas existentes entre os diversos

modelos que se concretizam na designao e salincia dos processos intervenientes
na auto-regulao. O modelo ciberntico (Carver, 2004; Carver & Scheier, 1998;
Scheier & Carver, 2003) constituiu-se como uma das primeiras teorias de autoregulao, segundo a qual os indivduos identificam objectivos sistematicamente ao
longo da sua vida, adoptam comportamentos para atingir esses objectivos (Scheier
& Carver, 2003), monitorizam o progresso no alcance desses objectivos, e agem em
conformidade para reduzir discrepncia entre os resultados obtidos e os desejados
(Carver, 2004). Atravs de processos dinmicos de feedback e feedforward o
resultado obtido (input) avaliado a partir da comparao com o resultado
desejado e, havendo discrepncias, ocorre um processo para atingir o resultado
desejado, formando-se um output que, por sua vez, testado novamente para
avaliar se o resultado desejado foi finalmente obtido (Carver & Scheier, 1998).
Apesar deste modelo ter sido utilizado para explicar os processos de auto-regulao
no contexto de algumas doenas crnicas (Carver, Scheier & Pozo, 1992; Carver et
al., 1993; Scheier & Carver, 1992), nenhuma investigao foi realizada com base
neste modelo na rea da obesidade ou dos comportamentos de alimentao ou de
actividade fsica.
Gollwitzer (1993) introduziu o conceito de realizao da inteno, alertando para o
papel facilitador dos planos de aco (que especificam onde, quando e como) na
passagem da inteno para a aco. Os estudos empricos que se tm
fundamentado no constructo de realizao de intenes de Gollwitzer (1993) tmse mostrado encorajadores, sugerindo que os indivduos que desenvolvem planos
para a aco iniciam e mantm mais facilmente comportamentos saudveis
(Sheeran & Orbell, 1999), como sejam a prtica de exerccio fsico (Milne, Orbell &
Sheeran, 2002), a prtica de alimentao saudvel (Verplanken & Faes, 1999), e o
consumo de frutas e vegetais (Armitage, 2007; Kellar & Abraham, 2005).
Por sua vez, Schwarzer (1992) na abordagem do processo de aco para a sade
assume a existncia de uma fase motivacional em que o indivduo desenvolve a
inteno e estabelece objectivos, e uma fase volitiva em que o indivduo age para
alcanar os objectivos de mudana. Segundo este modelo, na fase motivacional
est presente a interaco de trs variveis importantes, sendo elas a percepo do
risco, as expectativas de resultado e as expectativas de auto-eficcia. O resultado
da interaco destas variveis a inteno de agir. Na fase volitiva, isto , na
concretizao efectiva da inteno em comportamento, interagem estratgias autoreguladoras, das quais se destacam a auto-eficcia de coping (i.e., crenas
optimistas sobre a capacidade de lidar com os obstculos e experincias de recada)
e o planeamento da aco e do coping (i.e., planos para a aco, controlo da aco
e planos para lidar com as dificuldades) (Schwarzer, 1992). Nesta perspectiva, o
planeamento envolve uma representao mental da situao futura para activar um
determinado comportamento, como proposto igualmente por Gollwitzer. Os estudos
empricos fundamentados na abordagem do processo de aco para a sade tm
mostrado que a auto-eficcia o melhor preditor da inteno e da mudana de uma
grande variedade de comportamentos, nomeadamente os comportamentos
associados perda de peso e ao exerccio fsico (Schwarzer, 1992). Schwarzer e
Renner (2000) mostraram o papel da percepo do risco, das expectativas de
resultado e da auto-eficcia de aco como preditores da inteno, e o papel da
inteno e da auto-eficcia de coping como mediadores da mudana dos
comportamentos alimentares. O estudo de Schwarzer et. al, (2007) que teve como
objectivo avaliar a utilidade do planeamento e da auto-eficcia como variveis
mediadoras ps-intencionais concluiu que o planeamento e a auto-eficcia
funcionam como factores preditores dos comportamentos alimentares e de
actividade fsica. Igualmente, os resultados do estudo de Renner et al., (2008)
confirmam o poder preditor da a bordagem do processo de aco para a sade na
auto-regulao dos comportamentos alimentares.

Por sua vez, Leventhal, Meyer e Nerenz (1980) e, mais tarde, Leventhal, Nerenz e
Steele (1984) desenvolveram o modelo de auto-regulao de doena. Este modelo
assume que, perante uma ameaa sade, o indivduo elabora representaes e
reage emocionalmente doena, estando motivado para resolver o problema de
sade e restabelecer o equilbrio. Segundo o modelo de auto-regulao de senso
comum (Leventhal, Brissette, & Leventhal, 2003) o comportamento dirigido para
um objectivo e orientado por um processo de retroalimentao, no qual os
resultados do comportamento so avaliados tendo em conta o objectivo e, os
resultados desta avaliao afectam os determinantes do comportamento. Desta
forma, o comportamento o produto de interaces dinmicas de mltiplos
factores, a diferentes nveis, e apresentando relaes causais recprocas. O
comportamento caracteriza-se por um sentido intrnseco de atingir objectivos e
reduzir ou eliminar obstculos concretizao desses objectivos. O estudo de
Wamsteker et al., (2005), baseando-se no modelo de auto-regulao de doena ,
estabeleceu como objectivo avaliar as crenas acerca das causas, consequncias,
dimenso temporal e controlo da obesidade como possveis factores preditores da
perda de peso. Este estudo concluiu que as baixas percepes de auto-eficcia e de
controlo sobre a doena, e a crena de que a obesidade possui uma origem fsica
esto associadas a uma menor perda de peso. Este estudo sugeriu ainda que o
resultado das intervenes pode ser aumentado atravs da mudana de crenas,
especialmente, daquelas relacionadas com a auto-eficcia, visto esta ter provado
ser, neste estudo, o factor preditor mais significativo da perda de peso.
Adicionalmente, o estudo de Kitsantas (2000) veio demonstrar a importncia da
percepo de auto-eficcia e a utilidade de diversas estratgias de auto-regulao e
auto-controlo, designadamente, o estabelecimento de objectivos, a automonitorizao, a auto-avaliao, a mudana do contexto ambiental, a gesto do
tempo, o apoio social e a procura de informao, para a perda de peso e a
manuteno do peso saudvel.
Em resumo, antes de se partir para o desenho de intervenes com vista
mudana de comportamentos de sade fundamental ter presente a importncia
dos processos de auto-regulao. A auto-regulao um constructo
multidimensional que integra duas componentes principais: uma componente
afectiva-motivacional dinmica e uma componente cognitiva-metacognitiva. A
componente afectiva-motivacional dirige a formulao de objectivos considerados
desejados ou adequados, e a escolha e adopo de estratgias motivacionais que
tm por misso, entre outras, facilitar a gesto de emoes, a resistncia face aos
obstculos e dificuldades, e a gesto do tempo e do esforo. A componente
cognitiva-metacognitiva est presente na definio do objectivo a atingir em
adequao com as crenas pessoais e com a representao da doena, na
antecipao da aco futura, na elaborao de um plano de aco, nos juzos
formulados sobre os progressos ou os fracassos ocorridos e na orientao da
ateno para os objectivos desejados e os comportamentos adoptados.

FACTORES MODERADORES DOS EFEITOS DOS PROGRAMAS DE

INTERVENO NA OBESIDADE
Para o desenvolvimento de programas eficazes ao nvel da interveno torna-se
necessrio conhecer os factores que influenciam a direco e a magnitude da
relao entre a interveno e os seus resultados.
De seguida so apresentados os diferentes factores, agrupados em categorias, que
a literatura sugere estarem correlacionados de forma significativa com os

resultados dos programas de interveno na obesidade com crianas e adolescentes

(Stice, Shaw, & Marti, 2006).
Caractersticas do Indivduo
Relativamente s caractersticas do indivduo destacam-se como factores
moderadores dos efeitos dos programas de interveno a idade e o sexo.
Idade . O estudo meta-analtico de Stice et al., (2006) revelou que os programas
de interveno mais eficazes apresentam como principal alvo os adolescentes. Os
autores sugerem que, por se encontrarem numa fase de desenvolvimento mais
avanada, os adolescentes possuem uma maior capacidade de compreenso e
aplicao dos materiais de interveno e um maior controlo sobre a sua
alimentao, comparativamente com as crianas.
Sexo . Segundo os resultados do estudo de Stice et al., (2006), os programas de
interveno na obesidade com indivduos de sexo feminino apresentam resultados
de maior sucesso comparativamente com os programas que intervm com o sexo
masculino ou ambos os sexos. A populao adolescente de sexo feminino tende a
mostrar-se mais receptiva s intervenes que tm como finalidade promover
comportamentos alimentares saudveis, possivelmente devido s presses scioculturais para a conformidade com os ideais de beleza associados magreza,
manifestamente maiores para o sexo feminino, nas culturas ocidentais.
Caractersticas da Interveno
No que concerne s caractersticas da interveno, e apesar de alguns estudos
conduzirem a resultados contraditrios, destacam-se como factores moderadores
dos efeitos dos programas de interveno na obesidade a durao, o envolvimento
dos pais, o contedo informativo, a dieta e o exerccio fsico.
Durao . O estudo meta-analtico de Stice e Shaw (2004) concluiu que as
intervenes de longa durao so mais eficazes comparativamente com as
intervenes de curta durao. Contrariamente, a mais recente reviso metaanaltica de Stice et al., (2006) demonstrou que as intervenes na obesidade de
curta durao so mais eficazes. Os autores referem que as intervenes longas
tornam-se pouco apelativas para os jovens e resultam geralmente no aumento de
desistncias no decorrer dos programas.
Envolvimento dos pais . Alguns autores sugerem que os programas mais eficazes
envolvem os pais nas suas intervenes (Berrocal, Lpez, & Gavino, 1997). A
reviso meta-analtica de Stice et al., (2006) concluiu, todavia, que o envolvimento
dos pais pode no se correlacionar de forma significativa com os resultados dos
programas de interveno. No obstante, indiscutvel o papel da famlia como
modelo no desenvolvimento de hbitos de alimentao e de actividade fsica em
crianas e adolescentes.
Contedo informativo . A investigao tem demonstrado que o contedo
meramente informativo/educativo dos programas no se correlaciona de forma
significativa com o sucesso dos programas de interveno (Stice & Shaw, 2004;
Stice et al., 2006). Deste modo, pode afirmar-se que a educao e o mero
fornecimento de informao tornam-se insuficientes na promoo da mudana dos
comportamentos. O recurso s estratgias comportamentais (em conjunto com os
contedos educativos) pode desempenhar um papel fundamental na interveno ao
facilitar a aquisio de novos comportamentos.

Dieta . Os programas seguem geralmente a linha de interveno tradicional,

sugerindo um regime de dieta, com aluso restrio alimentar como
procedimento principal e, por vezes, nico procedimento de interveno (Stice et
al., 2006). Importa considerar, contudo, os efeitos prejudiciais da dieta restritiva. A
restrio alimentar, no s um conceito de doena, como tambm est
geralmente associada a diversas reaces defensivas do organismo para
contrabalanar as tentativas de perda de peso, incluindo o aumento da sensao de
fome, o aumento da atraco e ingesto de alimentos hiper-calricos, o aumento
da fadiga diria e o consequente aumento de peso (Herman & Polivy, 2004; Ogden,
2004). Adicionalmente, diversos estudos tm comprovado os efeitos prejudiciais da
restrio calrica no crescimento e desenvolvimento de crianas e adolescentes
(Brook, Lloyd & Wolff, 1974; White, 1986). A acrescentar a isto, os resultados do
estudo de Stice et al., (2006) permitiram concluir que a dieta restritiva pode no se
correlacionar de forma significativa com os efeitos dos programas de interveno.
Em detrimento das dietas restritivas, diversos autores tm destacado a importncia
do desenvolvimento de comportamentos alimentares saudveis, salientando este
como um factor determinante na interveno e preveno da obesidade, bem como
de outras perturbaes alimentares como a anorexia nervosa ou a bulimia, muitas
vezes associadas obesidade e s dietas restritivas (Berrocal et, al., 1997).
Exerccio fsico . O estudo pioneiro de Epstein, Wing, Koeske, e Valoski (1985)
mostrou que os programas que promovem a prtica de actividade fsica no
programada (e.g., subir escadas, andar a p) apresentam resultados mais
significativos comparativamente com os programas que incentivam o exerccio fsico
programado (i.e., desporto). Os autores afirmam que a prtica de desporto
dificultada pelo excesso de adiposidade das crianas e adolescentes com obesidade;
por sua vez, a prtica de actividade fsica no programada facilita pequenas e
variadas mudanas comportamentais que podem ser mais facilmente
implementadas na rotina diria de crianas e jovens, comparativamente com o
exerccio fsico programado. Isto resulta geralmente numa maior adeso e
envolvimento dos jovens nos programas, permitindo combater um dos frequentes
obstculos interveno - o elevado nmero de abandonos por parte dos jovens
quando confrontados com a prtica rgida e exigente de exerccio fsico (Berrocal et
al., 1997). Os resultados da meta-anlise de Stice et al., (2006) comprovam que,
de facto, o exerccio fsico programado no se correlaciona significativamente com
os efeitos da interveno dos programas.
Caractersticas do Desenho e Apresentao do Programa
No que respeita s caractersticas do desenho e apresentao do programa,
destacam-se como factores moderadores dos efeitos dos programas de interveno
a forma de seleco dos participantes e o formato do programa.
Seleco dos participantes . A investigao sugere que os programas aplicados a
indivduos que decidem activa e voluntariamente participar na interveno
apresentam efeitos mais significativos comparativamente com os programas
aplicados a uma populao pr-seleccionada (e.g., numa escola). Stice et al.,
(2006) sugerem que, por serem os prprios indivduos a tomarem a deciso
voluntria de participar no programa, estes geralmente apresentam uma maior
motivao para se envolverem na interveno e seguirem as suas recomendaes.
Formato do programa . Os programas de formato interactivo apresentam
geralmente uma maior eficcia comparativamente com os programas de formato
didctico (Stice & Shaw, 2004; Stice, et al., 2006). A literatura sugere que os
programas com formato interactivo, por envolverem exerccios que permitem a

aplicao das aprendizagens, possibilitam o aperfeioamento das competncias e

potenciam a alterao dos comportamentos.
Em suma, os programas de interveno na obesidade parecem ser mais eficazes
quando tm como alvo a populao adolescente e o sexo feminino; apresentam
uma curta durao; promovem a educao e a aquisio de estratgias facilitadoras
da mudana dos comportamentos; promovem comportamentos alimentares
saudveis em detrimento de dietas restritivas; estimulam a actividade fsica no
programada em alternativa (ou complemento) ao desporto; a participao no
programa voluntria; e o programa apresenta um carcter interactivo.

INTERVIR NA OBESIDADE OU PROMOVER ESTILOS DE VIDA SAUDVEIS?

Geralmente so consideradas trs opes de tratamento nos casos de excesso de
peso / obesidade: (a) alterao dos estilos de vida (i.e., programa alimentar,
programa de actividade fsica e terapia comportamental); (b) farmacoterapia; e (c)
cirurgia baritrica.
A promoo de estilos de vida saudveis comummente considerada o primeiro
passo no tratamento da obesidade e a interveno mais adequada tendo em conta
a relao custo - eficcia (Wing, 2002). Diversos estudos tm demonstrado a
eficcia dos programas de promoo de estilos de vida saudveis na manuteno
do peso saudvel a longo prazo e no tratamento de doenas comorbidas em
adolescentes com obesidade. Estes mesmos estudos tm testemunhado igualmente
os benefcios psicolgicos da alterao dos estilos de vida (Wadden, Butryn, &
Byrne, 2004; Wilfley et al., 2007).
A farmacoterapia e a cirurgia baritrica no so actualmente recomendadas e nem
consideradas formas seguras de tratamento da obesidade em crianas e
adolescentes devido fraca adeso destas populaes aos regimes mdicos
( Marston, 1970), s elevadas taxas de recada (Lloyd, Wolff & Whelen, 1961) e aos
seus efeitos secundrios adversos no crescimento e desenvolvimento de crianas e
adolescentes (Grollman, 1980; White, Cheek, & Haller, 1974).
A generalidade das revises encontradas na literatura aponta para a preveno da
obesidade e a promoo de estilos de vida saudveis como estratgias de
interveno mais realistas e benficas para crianas e adolescentes (Lissau,
Burniat, Poskitt, & Cole, 2002). Os esforos de promoo da sade devem,
entretanto, focar-se na populao em geral, incidindo sobre todas as crianas e
adolescentes, incluindo aqueles com peso saudvel. Torna-se necessrio o
desenvolvimento de esforos de interveno precoce no sentido de, no somente,
prevenir a obesidade nestas populaes, mas tambm e fundamentalmente, reduzir
as taxas de prevalncia da obesidade e das doenas comorbidas na populao
adulta a longo prazo.

PARA UMA INTERVENO EFICAZ: A INVESTIGAO FUTURA NECESSRIA

As crticas que podem ser apontadas aos actuais programas de interveno
permitem informar o futuro desenvolvimento de novas intervenes. Seguidamente
destacam-se alguns dos problemas encontrados nos programas de interveno
actuais, bem como directrizes para o futuro desenho de novos programas.

A Avaliao do Peso
Na generalidade dos programas actuais feita a avaliao regular do peso do
adolescente para avaliar a perda de peso e, consequentemente, avaliar a eficcia
do programa. No entanto, a nfase colocada no peso do jovem pode desviar o foco
desejvel de qualquer programa do aumento da sade pessoal para a preocupao
com a perda de peso. Os programas devem reconhecer que a avaliao do peso e a
sua comparao com as normas sociais pode potenciar o desenvolvimento de autopercepes de anormalidade e ter um impacto negativo na auto-estima e no
humor do adolescente. Desta forma, os programas devem considerar na avaliao
dos resultados ambos, os benefcios fsicos e psicolgicos para a sade do
adolescente.
A Avaliao de Grupos de Indivduos
A maioria dos programas actuais avalia e compara o consumo de alimentos em
grupos de indivduos, desprezando as caractersticas individuais dos jovens (i.e.,
altura, composio corporal e nvel de actividade fsica). Os programas futuros
devem ter presente que a avaliao de grupos, no s pode ocultar as diferenas
individuais, mas tambm mostrar um padro que completamente diferente do
padro de comportamentos do adolescente em particular.
Utilizao de Diferentes Tcnicas e Valores de Referncia
Os actuais programas de interveno utilizam geralmente diferentes tcnicas na
avaliao e diferentes valores de referncia para a definio do excesso de peso e
da obesidade. Isto torna difcil a comparao e a avaliao dos diferentes
programas. Como forma de solucionar este problema, a investigao futura poder
beneficiar da adopo de padres estandardizados de avaliao, bem como da
utilizao dos mesmos valores de referncia para a definio das condies
associadas ao peso.
A Mudana como Resultado do Desenvolvimento do Adolescente
A generalidade dos programas actuais no tem em conta que as crianas e os
adolescentes esto ainda em desenvolvimento, pelo que podem sofrer mudanas na
composio corporal devido somente ao seu crescimento durante o perodo de
interveno, e no devido aos efeitos da interveno do programa. Para controlar e
avaliar os efeitos desta varivel poder ser necessrio no futuro o desenvolvimento
de estudos que incluam grupos de controlo.
A Avaliao dos Programas
Na maioria dos programas actuais so contempladas somente duas avaliaes do
programa: antes e aps a interveno. No entanto, dadas as elevadas percentagens
de recadas encontradas nos programas torna-se indiscutvel a necessidade de
adoptar novas medidas e procedimentos de avaliao que contemplem a avaliao
ao longo da interveno e em sesses de follow-up.
Fernndez-Ballesteros (1995) sugere que a avaliao faz parte do processo de
interveno dos programas e prope que a mesma seja integrada como uma das
sete fases do ciclo de interveno: (a) Identificao do problema e das
necessidades; (b) Planeamento dos objectivos e das metas; (c) Pr-avaliao,
cursos de aco e seleco do que se considera mais adequado; (d) Desenho e
configurao do programa; (e) Execuo do programa; (f) Avaliao/valorao; (g)
Tomada de deciso sobre o programa.

Fernndez-Ballesteros (1995) considera que as diferentes fases do ciclo de

interveno devem ser sujeitas a diferentes tipos de avaliao, dos quais so
derivados juzos valorativos (ver Tabela 1) [para mais informao aconselha-se a
consulta da obra original de Fernndez-Ballesteros (1995)].

Tabela 1
Ciclo de Interveno, Formas de Avaliao e Juzos Valorativos (FernndezBallesteros, 1995)

Quanto ao processo de avaliao/valorao propriamente dito, FernndezBallesteros (1995) prope seis fases: (a) Planeamento da avaliao; (b) Seleco
das operaes a observar; (c) Seleco do desenho da avaliao; (d) Recolha de
informao; (e) Anlise de dados; (f) Informao sobre a avaliao [para mais
informao aconselha-se a consulta da obra original de Fernndez-Ballesteros
(1995)].
A investigao futura dever integrar ainda avaliaes de follow-up a longo prazo
(e.g., meses ou anos aps a interveno), replicaes dos programas, avaliaes
dos custos, da sustentabilidade e da capacidade de generalizao dos programas.
Isto permitir compreender a eficcia dos programas e estabelecer o tipo de
interveno mais eficaz.

DISCUSSO
Nas ltimas dcadas, a taxa de prevalncia da obesidade entre crianas e
adolescentes aumentou drasticamente por todo o mundo, tornando indiscutvel a
urgncia de medidas interventivas para travar este problema de sade pblica que
j considerado uma epidemia global pela Organizao Mundial de Sade (OMS,
2007).

O presente artigo teve como principais objectivos dar a conhecer os principais

resultados da literatura e da investigao actual sobre a elaborao de programas
de interveno e fornecer directrizes para a futura construo de novos programas.
Os modelos tericos possibilitam a compreenso dos comportamentos e dos
processos que promovem a mudana e a adopo de novos comportamentos. Por
esta razo, o presente artigo comea por informar sobre as principais linhas
tericas que devem servir de base aos esforos de interveno. Por outro lado, no
s os conhecimentos tericos devem apoiar os esforos de interveno, como
tambm os resultados da investigao emprica j efectuada devem contribuir para
uma interveno integradora dos pontos mais salientes e comprovados de eficcia e
eficincia. Assim, este artigo apresenta uma descrio dos resultados de
investigao sobre a validade dos modelos tericos e dos factores preditores e
moderadores dos efeitos de interveno. Porm, alguns resultados de investigao
so ainda hoje escassos e no conclusivos. Desta forma, a investigao continua a
ser necessria para apurar a validade dos modelos tericos actuais e proporcionar o
desenvolvimento de novas teorias mais integrativas e compreensivas. O apoio
emprico para o desenvolvimento de uma teoria mais integrativa ir permitir no
futuro informar os esforos de interveno, dotando-os de uma maior eficcia.
Todavia, para que tal se torne possvel, tem de ser unanimemente reconhecida a
necessidade de fundamentar terica e empiricamente os esforos de interveno e,
para alm disto, reconhecida a necessidade de se proceder avaliao dos
programas. Muitos so os programas de interveno actualmente existentes que
no apresentam qualquer fundamento terico e/ou emprico (ou, se o apresentam,
no o tornam claro e explcito) e que no contemplam a sua avaliao. Isto tem
resultado no atraso da investigao e no descrdito por parte da populao em
geral nos esforos de interveno.
A procura de respostas para promover a mudana efectiva dos comportamentos
associados ao estilo vida e a sua manuteno a longo prazo mantm-se ainda hoje
uma fonte de curiosidade e frustrao para clnicos e investigadores. Na literatura,
um insuficiente nmero de estudos identificado como tendo a qualidade
metodolgica necessria para potenciar recomendaes ou afirmar com confiana
quais as estratgias de interveno que podem trazer resultados de sucesso a longo
prazo no trabalho com crianas e adolescentes.
Nos diversos programas j efectuados, os adolescentes com excesso de peso ou
obesidade conseguem iniciar esforos para o controlo dos seus comportamentos e,
com ajuda profissional, so capazes de manter os seus esforos e a perda de peso
durante os vrios meses de interveno, demonstrando resultados positivos em
diversos domnios, nomeadamente, mdico, psicolgico e social. Porm, geralmente
no conseguem manter os resultados teraputicos a longo prazo, para alm da
durao dos programas (Lobstein et al., 2004). Desta forma, a investigao futura
ter de continuar a responder a questes como: Em que medida os
comportamentos e os processos psicolgicos envolvidos na mudana inicial diferem
daqueles envolvidos na manuteno da mudana a longo prazo? E, como promover
e assegurar a manuteno dos resultados teraputicos a longo prazo para alm da
durao dos programas de interveno?
A generalidade das intervenes actuais apresenta um carcter correctivo,
encorajando os indivduos a alimentar-se correctamente. Isto envolve
frequentemente colocar crianas e adolescentes num regime de dieta restritiva.
Porm, nos casos de excesso de peso e ou obesidade, a dieta pode conduzir a
diversos problemas fsicos e psicolgicos, nomeadamente, peso inconstante,
perturbaes alimentares (e.g., anorexia nervosa, bulimia), depresso, diminuio
da auto-estima, entre outros. Isto, aliado ao facto de a dieta restritiva no
demonstrar ser uma estratgia eficaz para o sucesso dos programas de interveno

(Stice et al., 2006), revela a importncia da promoo de comportamentos

alimentares saudveis (em detrimento da dieta restritiva), como uma possvel
forma de assegurar a manuteno dos resultados teraputicos a longo prazo.
Importa recordar que a promoo de hbitos alimentares saudveis tambm um
factor determinante na preveno de perturbaes alimentares como a anorexia
nervosa e a bulimia, comummente associadas a dietas inadequadas e restrio
alimentar (Berrocal et al., 1997).
Por outro lado, o facto de o exerccio fsico no se correlacionar de forma
significativa com os efeitos de interveno (Stice et al., 2006) revela tambm a
necessidade de os programas recorrerem a outras estratgias alternativas ou
complementares, como o incentivo reduo dos comportamentos sedentrios e
prtica de actividades fsicas integradas na rotina diria, no sentido de proporcionar
um balano positivo de energia e facilitar a manuteno dos comportamentos
saudveis a longo prazo.
A promoo de estilos de vida saudveis pode no ser suficiente nos casos de
obesidade mrbida, no entanto, de entre os diversos tipos de interveno (i.e.,
programas de promoo de estilos de vida saudveis, famacoterapia e cirurgia
baritrica), ela considerada a interveno mais adequada tendo em conta os
riscos para a sade peditrica e a relao custo - eficcia. Os programas de
promoo de estilo de vida saudveis possibilitam a interveno nos casos em que
a obesidade est j instalada, mas permitem adicionalmente a preveno em
crianas e adolescentes saudveis ou em risco de desenvolverem excesso de peso
ou obesidade. A promoo de estilos de vida saudveis actualmente considerada
fundamental para a preveno da obesidade em crianas e jovens, mas tambm
para a preveno a longo prazo da obesidade na idade adulta.
O desenvolvimento de intervenes com grupos especficos tendo em conta o sexo,
a cultura e o nvel scio-econmico uma rea onde ser necessria investigao
futura. Recorde-se que a populao adolescente de sexo feminino tende a mostrarse mais receptiva s intervenes que tm como finalidade promover
comportamentos alimentares saudveis (Stice et al., 2006). Estes resultados
apontam para a necessidade de serem desenvolvidas intervenes alternativas e
especficas para a populao adolescente de sexo masculino. Ser a promoo do
exerccio fsico e do desporto, em detrimento da promoo de comportamentos
alimentares saudveis, uma melhor estratgia para a interveno com a populao
adolescente de sexo masculino?
Existem culturas que demonstram elevadas taxas de prevalncia de excesso de
peso e obesidade quando comparadas com outras. Porm, muitas vezes nestas
culturas no se reconhece a necessidade de interveno, em parte porque que o
excesso de peso e a obesidade esto associados a uma menor insatisfao corporal
e estigmatizao social (Duncan, Anton, Newton, & Perri, 2003). Como poderiam
ser ento desenhados e apresentados programas para travar a obesidade nestas
populaes, de forma a motivar a mudana dos comportamentos?
As crianas e os adolescentes de nvel scio-econmico baixo deparam-se
provavelmente com um maior nmero de obstculos no acesso ao tratamento, o
que dificulta a sua participao nos programas de interveno (Hill & Peters, 1998).
Como desenhar intervenes eficazes de baixo custo que possam chegar a estas
crianas e estes adolescentes?
O facto de a maioria dos adolescentes estar mais orientada para os benefcios
imediatos de um estilo de vida em detrimento dos seus potenciais custos futuros
pode tornar a interveno junto desta populao um verdadeiro desafio. De facto,

os benefcios do comportamento de sade apenas sero experienciados no futuro,

enquanto os benefcios do consumo excessivo de alimentos e do comportamento
sedentrio ocorrem no presente. Para fazer frente a este desafio, os futuros
programas podero focar os aspectos relacionados com a sade que so mais
imediatos e relevantes para os adolescentes, como as associaes entre o
comportamento alimentar e o xito no exerccio fsico, a boa aparncia, ou condio
fsica; desenvolver esforos para tornar as escolhas alimentares saudveis mais
acessveis e atraentes; e ajudar os jovens a desenvolverem competncias
especficas (e.g., como comer um pequeno-almoo saudvel quando o jovem est
com pressa para ir para a escola).
Apesar de todas as directrizes que este artigo sugere como possveis formas de
interveno futura, irrealista esperar que a interveno com crianas e
adolescentes seja suficiente para fazer frente interaco dos mltiplos factores
que tm contribudo para as crescentes taxas de prevalncia da obesidade
peditrica, nomeadamente os factores genticos, ambientais, sociais, culturais,
entre outros. Desta forma, as famlias, as escolas, os grupos comunitrios e as
polticas governamentais para a sade devem, todos eles, dar um contributo para a
criao de um ambiente favorvel mudana de estilos de vida. Embora os
programas de promoo de estilos de vida saudveis sejam necessrios e talvez o
nico meio de inverter as taxas de prevalncia da obesidade a curto prazo, sero
necessrias polticas interventivas para assegurar a resoluo eficaz deste problema
de sade pblica a longo prazo. A obesidade deve ser uma prioridade para a
investigao cientfica, mas tambm para o sistema nacional de sade e para as
aces polticas futuras.
Em suma, so ainda escassos os estudos sobre a interveno na obesidade e
muitas so as questes que se mantm sem resposta. Com o objectivo de reforar
e impulsionar a continuao dos estudos nesta rea, o presente artigo exps as
principais linhas tericas que podero servir de base aos futuros esforos de
interveno, apresentou os principais resultados da investigao actual, informou
sobre os tipos de interveno mais apropriados para crianas e adolescentes,
ofereceu directrizes para a futura construo de novos programas mais eficazes e
levantou algumas questes de investigao que se mantm por responder e urgem
em obter resposta...

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