Dermatologia

SEO
10
DISTRBIOS
DERMATOLGICOS
109 / ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS .. 767
Mtodos diagnsticos especiais .................................. 767
Leses cutneas primrias ........................................... 769
Leses cutneas secundrias ....................................... 769
Prurido ........................................................................ 770
110 / PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA .... 771
111 / DERMATITES ............................................................... 775
Dermatite de contato .................................................. 775
Dermatite atpica ....................................................... 776
Dermatite seborrica ................................................... 778
Dermatite numular ...................................................... 779
Dermatite crnica das mos e dos ps ........................ 779
Dermatite esfoliativa generalizada ............................... 780
Dermatite de estase .................................................... 781
Lquen simples crnico ............................................... 781
112 / INFECES BACTERIANAS DA PELE .......................... 782
Celulite ....................................................................... 782
Linfangite aguda ......................................................... 784
Linfadenite .................................................................. 784
Erisipelas ..................................................................... 784
Abscessos cutneos .................................................... 785
Infeces subcutneas necrosantes ............................. 785
Sndrome da pele escaldada estafiloccica .................. 786
Foliculite ..................................................................... 788
Furnculos ................................................................... 788
Hidradenite supurativa ................................................ 788
Carbnculos ................................................................ 789
Infeces paroniquiais ................................................. 789
Eritrasma ..................................................................... 789
113 / INFECES CUTNEAS POR FUNGOS ........................ 790
Infeces por dermatfitos .......................................... 790
Tinha do corpo ..................................................... 791
Tinha do p .......................................................... 791
Tinha das unhas ................................................... 791
Tinha da cabea ................................................... 792
Tinha crural .......................................................... 792
Tinha da barba ..................................................... 793
Dermatoftides ou erupes id ............................. 793
Infeces por leveduras ............................................... 793
Candidase ........................................................... 793
Tinha versicolor .................................................... 794
114 / INFECES CUTNEAS PARASITRIAS ..................... 795
Escabiose .................................................................... 795
Pediculose .................................................................. 796
Erupo serpiginosa .................................................... 797
765
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766 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

115 / INFECES CUTNEAS VIRAIS ...................................... 797
Verrugas ........................................................................ 797
Molusco contagioso ........................................................ 799
116 / DISTRBIOS DOS FOLCULOS PILOSOS E
GLNDULAS SEBCEAS ............................................. 800
Acne ............................................................................... 800
Roscea .......................................................................... 802
Dermatite perioral ........................................................... 802
Hipertricose .................................................................... 803
Alopecia ........................................................................ 803
Pseudofoliculite da barba ................................................ 804
Cisto ceratinoso .............................................................. 804
117 / DOENAS ERITEMATOESCAMOSAS .............................. 805
Psorase ........................................................................ 805
Pitirase rsea .................................................................. 807
Lquen plano ................................................................... 808
Pitirase pilosa rubra ........................................................ 809
118 / REAES INFLAMATRIAS ........................................... 809
Erupes medicamentosas .............................................. 809
Necrlise epidrmica txica ............................................ 811
Eritema multiforme ......................................................... 812
Eritema nodoso .............................................................. 813
Granuloma anular ............................................................ 814
119 / REAES LUZ SOLAR ................................................ 814
Queimadura solar ........................................................... 814
Efeitos crnicos da luz solar ............................................ 815
Fotossensibilidade ........................................................... 816
120 / DOENAS BOLHOSAS ................................................... 817
Pnfigo ........................................................................... 817
Penfigide bolhoso ......................................................... 818
Dermatite herpetiforme .................................................. 819
Doena linear de imunoglobulina A ................................ 819
121 / DISTRBIOS DE CORNIFICAO ................................... 820
Ictiose ............................................................................. 820
Ceratose pilosa ............................................................... 821
Calosidades e calos ......................................................... 821
122 / LCERAS DE DECBITO ................................................. 822
123 / DISTRBIOS DE PIGMENTAO .................................... 824
Hipopigmentao ........................................................... 824
Hiperpigmentao .......................................................... 825
124 / DISTRBIOS DA SUDORESE ........................................... 825
Miliria ........................................................................... 825
Hiperidrose ..................................................................... 826
125 / TUMORES BENIGNOS ..................................................... 826
Nevos ............................................................................. 826
Nevos displsicos ........................................................... 827
Plipos cutneos ............................................................. 828
Lipomas .......................................................................... 828
Angiomas ....................................................................... 828
Granuloma piognico ...................................................... 830
Ceratoses seborricas ...................................................... 830
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CAPTULO 109 ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS / 767

Dermatofibroma .......................................................... 830
Ceratoacantoma .......................................................... 830
Quelide ..................................................................... 830
126 / TUMORES MALIGNOS ................................................ 831
Carcinoma basocelular ................................................ 831
Carcinoma de clulas escamosas ................................. 831
Doena de Bowen ................................................ 832
Melanoma maligno ..................................................... 832
Doena de Paget dos mamilos .................................... 834
Sarcoma de Kaposi ..................................................... 834
109 / ABORDAGEM
DIAGNSTICA DE
DOENAS CUTNEAS
Muitas doenas da pele podem ser diagnosticadas apenas atravs do exame fsico completo. O
exame fsico deve incluir o exame das unhas e reas
indisponveis para o auto-exame (por exemplo, mucosa oral, rea anogenital, couro cabeludo). A boa
iluminao essencial. O diagnstico requer a identificao de leses cutneas primrias e secundrias atravs da morfologia (ver adiante).
O arranjo das leses pode ser distintivo. O agrupamento de vesculas tensas visto em herpes simples e
zster, com um arranjo linear caracterstico no ltimo.
A anelaridade (tendncia para formar anis) tpica
em granuloma anelar, eritema multiforme, erupo fixa
devido a drogas, infeces dermatofticas, algumas formas de doena de Lyme e sfilis secundria. Algumas
vezes, observada linearidade em nevos epidrmicos,
esclerodermia linear e dermatite de contato. No fenmeno de Kebner (reao isomrfica), leses na psorase, lquen plano e verrugas chatas mimetizam a forma de trauma cutneo (por exemplo, escarificao, frico
ou outras leses). A distribuio da leso usualmente
segue algum padro comum (ver TABELA 109.1). A
histria tambm pode fornecer alguns indcios teis.
MTODOS
DIAGNSTICOS
ESPECIAIS
A bipsia essencial para um diagnstico histolgico de dermatoses obscuras, particularmen-
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767
te se crnica e para leses sugerindo malignidades. Usualmente se escolhe para a bipsia uma
leso tpica completamente desenvolvida, mas as
leses em estgio inicial so a melhor escolha em
erupes vesiculares, bolhosas ou pustulares. O
procedimento mais simples uma bipsia por
puno, na qual uma puno tubular (dimetro
2mm) inserida pelo subcutneo e um tampo de
tecido retirado de sua base. A bipsia adequada
de algumas leses relativamente friveis (por
exemplo, ceratose seborrica) pode ser obtida por
escarificao com uma cureta pontiaguda ou fazendo cortes com um bisturi. Para obter uma amostra maior do tecido, uma bipsia drmica profunda, ou leses subcutneas, uma amostra em cunha removida e a inciso suturada. Para a maioria dos tumores pequenos, o diagnstico e a cura
so obtidos com a inciso completa que inclui
bordas pequenas de pele normal. Todas as leses
pigmentadas, incluindo nevo, devem sofrer inciso profunda o suficiente para uma avaliao histolgica de profundidade. As bipsias de superfcie freqentemente so inadequadas para o
diagnstico histolgico, especialmente de leses
pigmentadas ou quando h suspeita de micobactria ou infeco fngica profunda.
Exame microscpico de fragmentos auxilia a
identificar infeces fngicas superficiais. So retiradas escamas da borda avanada da leso ativa,
tratando com soluo de hidrxido de potssio a
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TABELA 109.1 DISTRIBUIO DAS

LESES EM DOENAS DE PELE
Doena
Distribuio
Acne
Face, pescoo, trax, regio

lombar; o tronco inteiro pode
estar envolvido em acne tropical (acne vulgar grave)
Dermatite atpica
Espao antecubital e poplteo,

face, pescoo e mos; pode
ser limitado rea da fralda
ou na face de lactentes
Lpus eritematoso
discide crnico
Face, couro cabeludo, ouvido,

pescoo
Eritema multiforme
Palmas das mos, plantas dos

ps, membranas mucosas;
pode se disseminar amplamente
Eritema nodoso
Parte inferior das pernas, principalmente superfcies prtibiais
Lquen plano
Mucosa oral, punho (superfcie

flexora), tronco, genitlia; pode
se disseminar amplamente
Reaes de
fotossensibilidade
reas expostas luz artificial

ou natural, incluindo o V do
pescoo, os braos abaixo das
mangas e a face (especialmente bochechas e nariz, mas
no a rea submental); podem ser confundidas com
dermatite de contato
Pitirase rsea
Tronco, extremidades proximais

(eixo longo de leses ovais
paralelas s linhas de clivagem);
pode afetar apenas as extremidades e poupar o tronco
Psorase
Superfcies extensoras dos cotovelos, joelhos e couro cabeludo, regio lombar, regio
anogenital, unhas; pode tambm aparecer nas superfcies
flexoras, extremidade do pnis e palmas das mos
20%. Pedaos de cabelos rombos, deformados ou

quebrados, em leso do couro cabeludo, devem ser
examinados porque nem sempre os cabelos normais
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768
esto infectados (por exemplo, em tinha da cabea). Nas infeces causadas por dermatfitos, primariamente se observam hifas, enquanto nas infeces por Candida ou na tinha versicolor podemse observar hifas e esporos.
Culturas e testes de sensibilidade antibacterianos so recomendados nas infeces bacterianas agudas da pele, embora no devam atrasar o
tratamento. A coleta adequada de amostras essencial. No caso de leses pustulares, a coleta
com swab suficiente; o swab deve ser colocado imediatamente em meio de cultura lquido.
Em infeces crnicas (por exemplo, tuberculose
ou micoses profundas), em que a flora pode estar
relativamente esparsa e mista; pode ser necessria a obteno de amostras mais amplas (inclusive
amostras obtidas por bipsia profunda) e cultivlas em meios especiais. Por vezes, as culturas de
raspados de leso fngica superficial se apresentam positivas, mesmo quando o teste micolgico
micolgico direto negativo.
O exame com luz de Wood envolve o exame
da pele em recinto escuro com luz ultravioleta filtrada atravs do vidro de Wood (luz negra), observa-se que a tinha versicolor apresenta fluorescncia amarelada e o eritrasma, fluorescncia vermelho-coral. A tinha da cabea, causada por
Microsporum canis e Microsporum audouinii, apresenta fluorescncia verde-clara brilhante (a maioria das infeces de tinha da cabea causada por
espcies de Trichophyton, que raramente produzem
fluorescncia). A primeira evidncia de infeco por
Pseudomonas, principalmente em queimaduras,
pode ser uma fluorescncia e a despigmentao do
vitiligo pode ser diferenciada de leses hipopigmentadas pelo aspecto branco-marfim que apresenta quando examinada com a luz de Wood.
O teste de Tzanck um mtodo rpido e
confivel (em mos experientes) no diagnstico de herpes simples, herpes zster e pnfigo.
O esfregao de material celular obtido pelo
raspado da base e das margens de vesculas e
corado com a colorao de Wright ou Giemsa.
Herpes simples, herpes zster e varicela apresentam clulas gigantes multinucleadas, mas no
caso de vacnia isto no acontece. O pnfigo
pode ser diagnosticado pelo achado tpico de
clulas acantolticas que possuem ncleos muito grandes e citoplasma limitados e sem aderncia umas s outras.
As culturas para vrus so bastante sensveis
e esto se tornando muito rpidas e mais fceis de
se interpretar do que o teste de Tzanck e as identificaes usualmente podem ser feitas dentro de
2 ou 3 dias. Se houver suspeita de infeco viral,
pode-se colocar o fluido de uma vescula, mate-
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CAPTULO 109 ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS / 769
rial cervical ou uretral, coloc-los num meio de

transporte adequado e envi-los para cultura em
algum centro mdico.
Os testes de imunofluorescncia utilizando
microscopia de fluorescncia (ver DISTRBIOS
COM REAES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO II
no Cap. 148) so importantes no auxlio no
diagnstico e tratamento de certas dermatoses.
Os testes de imunofluorescncia indireta (avaliao do soro para anticorpos circulantes) mostram que o soro de pacientes com pnfigo ou
penfigide bolhoso contm anticorpos especficos que se ligam a diferentes locais do epitlio.
No pnfigo, o ttulo de anticorpo pode se correlacionar com a gravidade da doena. Em testes
de imunofluorescncia direta (avaliao da pele
de um paciente para a deposio de um anticorpo in vivo), a amostra da bipsia de pele de pacientes com pnfigo, penfigide, dermatite
herpetiforme, herpes gestacional, lpus eritematoso sistmico (LES) e lpus eritematoso discide (LED) e lpus eritematoso (LE) apresenta
padres diagnsticos de deposio de anticorpos. O teste de imunofluorescncia direta mais
definitivo do que os testes histolgicos comuns
para a maioria destas doenas.
Outros mtodos diagnsticos especiais incluem os testes em placas usados para dermatite
alrgica de contato (ver Diagnstico em DERMATITE DE C ONTATO no Cap. 111 e DISTRBIOS
COM REAES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV
no Cap. 148) e a microscopia de campo escuro
para a sfilis (ver Cap. 164), fragmentos cutneos para escabiose, e contagem de cabelo para
alopecia.
LESES CUTNEAS
PRIMRIAS
Leses primrias so alteraes cutneas precoces que ainda no sofreram a evoluo natural ou
as alteraes causadas pela manipulao. Estes so
os principais indcios para o diagnstico:
A mcula plana, de cor alterada e forma variveis (< 10mm). Uma mancha uma mcula
grande (> 10mm). Os exemplos incluem sardas,
nevos, tatuagens, mancha em vinho-do-porto e os
eritemas das rickettsioses, do sarampo e da rubola e algumas erupes alrgicas devido a drogas.
A ppula uma leso slida, elevada, com dimetro geralmente < 10mm. Uma placa uma leso
em plataforma com dimetro > 10mm ou um grupo
de ppulas confluentes. Os exemplos incluem verrugas, alguns nevos, psorase, cancro sifiltico, lquen
plano, algumas erupes devido a drogas, picadas
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de insetos, ceratoses actnicas e seborricas, algumas leses devido a acne e cnceres de pele.
Um ndulo uma leso slida, palpvel, com
dimetro > 5 ou 10mm, que pode ou no ser elevada. Ndulos maiores ( 20mm) so chamados de
tumores. Os exemplos incluem cistos ceratinosos,
pequenos lipomas, fibromas, eritema nodoso, alguns tipos de linfoma e vrios tipos de neoplasias.
A vescula uma leso elevada e circunscrita,
que < 5mm, contendo fluido seroso; se 5mm
chamada de bolha (vescula). As vesculas ou bolhas so comumente causadas por irritantes primrios, dermatite alrgica de contato, trauma fsico,
queimadura solar, picadas de insetos ou infeces
virais (herpes simples, varicela, herpes zster); outras causas incluem erupes medicamentosas,
pnfigo, dermatite herpetiforme, eritema multiforme, epidermlise bolhosa e penfigide.
As pstulas so leses superficiais e elevadas contendo pus. As pstulas podem resultar da infeco ou
da evoluo seropurulenta de vesculas ou bolhas.
Entre as doenas que apresentam pstulas temos:
impetigo, acne, foliculite, furnculos, carbnculos,
algumas infeces fngicas profundas, hidradenite
supurativa, qurion, miliria pustular e psorase
pustular das palmas das mos e plantas dos ps.
As ppulas (urticria) so leses elevadas, transitrias, causada por edema localizado. So comumente encontradas em reaes alrgicas; por exemplo, a picadas de inseto, a drogas, ou sensibilidade
a frio, calor, presso ou luz solar. reas localizadas, maiores, de edema na subctis so chamadas
de edema angioneurtico.
A prpura um termo geral que se refere a reas
de extravasamento de sangue. Petquias so pequenos focos pontilhados, circunscritos de extravasamento, ao passo que as equimoses so reas
maiores, confluentes de extravasamento. O termo
hematoma se refere a uma rea de sangramento
macio na pele, oriunda dos tecidos subjacentes.
As telangiectasias so vasos sangneos superficiais dilatados. Eles podem ocorrer em rosceas ou
em algumas doenas sistmicas (ataxia-telangiectasia, esclerodermia) ou podem resultar de tratamento
tpico prolongado com corticosterides fluorados,
mas na maioria das vezes idioptico. A telangiectasia pode tambm ocorrer como um componente de
distrbios hereditrios, incluindo ataxia-telangiectasia e telangiectasia hemorrgica hereditria.
LESES CUTNEAS
SECUNDRIAS
As leses secundrias resultam da evoluo
natural da leso primria (por exemplo, uma
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vescula exulcerada) ou de manipulao da leso

primria pelo paciente (por exemplo, coadura
de bolhas ou vesculas deixando uma rea
exulcerada ou ulcerada).
As escamas so partculas acumuladas de epitlio cornificado. Os exantemas escamosos mais
comuns so devido a psorase, dermatite seborrica, infeces fngicas superficiais, tinha
versicolor, pitirase rsea e dermatites crnicas
de qualquer tipo.
As crostas consistem de soro, sangue ou pus
ressecados. As crostas podem ser encontradas
em grande nmero de doenas inflamatrias e
infecciosas.
A eroso a perda parcial ou total da epiderme.
As eroses em geral so encontradas em infeces
por herpesvrus e no pnfigo.
As lceras so a perda focal da epiderme e pelo
menos parcial da derme. Quando as lceras so decorrentes de trauma fsico ou de infeces bacterianas agudas, em geral, tm etiologia aparente.
As lceras com causas menos bvias incluem as
infeces crnicas bacterianas e fngicas, vrias
afeces vasculares perifricas e neurolgicas, esclerodermia sistmica e neoplasias.
A escoriao uma rea linear ou cncava recoberta por crosta, causada por coadura, atrito ou
picadas.
A liquenificao uma rea cutnea espessada
com acentuao dos sulcos. A liquenificao associa-se aos quadros de dermatite atpica e de lquen
simples crnico.
A atrofia se manifesta como pele adelgaada e
enrugada. A atrofia pode ser encontrada nas pessoas de idade avanada, no LE discide, aps uso
tpico de corticosterides potentes por tempo prolongado e algumas vezes aps queimaduras.
As cicatrizes so reas de tecido fibroso que
substituem as estruturas normais da pele aps
destruio de parte da derme. Algumas cicatrizes podem ser causadas por queimaduras ou cortes
e, menos comumente, por doenas (por exemplo, LE discide).
PRURIDO
(Coceira)
uma sensao que leva o paciente instintivamente
a buscar alvio atravs de coadura ou frico
da regio afetada.
Etiologia
O prurido um sintoma e no uma doena. Pode
acompanhar doena cutnea primria ou sistmica. Entre as afeces cutneas causando leses e
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prurido severo esto escabiose, pediculose, picadas de insetos, urticria, dermatite atpica, dermatite de contato, lquen plano, miliria e dermatite
herpetiforme. A pele seca (especialmente de pacientes idosos) em geral causa prurido generalizado e
de grande intensidade.
Alguns quadros sistmicos, que causam prurido generalizado, usualmente sem leses cutneas, incluem doena biliar obstrutiva, uremia
(freqentemente associada com hiperparatireoidismo), linfomas, leucemias e policitemia
rubra vera. Durante os ltimos meses da gravidez, pode tambm ocorrer prurido. Vrias drogas (principalmente barbitricos e salicilatos)
podem causar prurido. Associaes menos bem
definidas com prurido generalizado incluem hipertireoidismo, diabetes melito e cnceres internos de muitos tipos. Raramente o prurido pode
ocorrer em base psicognica pura.
Sintomas e sinais
A coadura contnua pode causar eritema, ppulas urticariformes, escoriaes de ppulas preexistentes, fissuras e crostas alongadas ao longo
das linhas de escarificao e estas leses secundrias podem mascarar a doena de base. A
coadura e o atrito freqentes tambm podem
causar liquenificao e pigmentao residual. s
vezes, pacientes com queixa de prurido intenso e
generalizado apresentam poucos sinais de escoriao na pele.
Tratamento
A causa do prurido generalizado deve ser encontrada e corrigida. Se no houver leses cutneas aparentes, deve-se pesquisar doena sistmica de base ou relao com drogas usadas.
Se for possvel, deve-se suspender todos os
medicamentos em uso ou substitu-los por outros com grupos qumicos diferentes. Roupas
irritantes (por exemplo, as de l) ou apertadas,
devem ser evitadas. O banho deve ser curto, com
gua morna (no quente) j que pode intensificar
o quadro de prurido, especialmente se o paciente tiver pele seca. Emolientes (por exemplo, vaselina branca ou outros produtos a base de leo)
so bons hidratantes quando aplicados pele
mida (o excesso de gua deve ser retirado). Os
anestsicos baseados em canas devem ser evitados, mas loes ou cremes contendo 0,125 a
0,25% de mentol podem ser teis. Os raios ultravioleta B na pele ou colestiramina oral podem ser teis em casos de uremia e colestase, e
s vezes so teis tambm em casos onde no
se encontram outras anormalidades de base. Os
corticosterides tpicos raramente aliviam pru-
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CAPTULO 110 PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA
rido generalizado (sem dermatites associadas),

mas podem s vezes ser teis no tratamento se
usados com lubrificantes em pacientes idosos com
pele seca.
Se a droga foi descartada como causa do prurido, pode-se prescrever hidroxizina (10 a 50mg
VO a cada 4h, pelo tempo necessrio) para casos
mais graves, doses mnimas e gradualmente crescentes de trimeprazina ou de doxepina antide-
/ 771
pressivos). Os anti-histamnicos devem sua eficcia ao sedativa que antipruriginosa. Os

anti-histamnicos so mais provveis de causar
efeitos adversos intolerveis no idoso. Na dcada passada, vrios anti-histamnicos novos, com
baixo teor sedativo se tornaram disponveis, incluindo astemizol, loratadina e cetirizina. Esses
medicamentos tm sido utilizados com sucesso
limitado no tratamento de prurido.
110 / PRINCPIOS DE TERAPIA

DERMATOLGICA
TPICA
Os tratamentos da dermatologia tpica utilizam absorventes, agentes antiinfecciosos, antiinflamatrios, adstringentes (agentes desidratantes
que precipitam protenas e se retraem, contraindo a pele), agentes de limpeza, emolientes
(hidratantes da pele) e ceratolticos (agentes que
amolecem, soltam e facilitam a esfoliao de
clulas escamosas da epiderme).
A base (veculo ou transportador) para uma formulao tpica, pode alterar a eficincia do agente
ativo e deve ser cuidadosamente selecionada. Reaes irritantes e alrgicas (por exemplo, dermatite
de contato) podem ser causadas pelos componentes da base bem como pelos princpios ativos.
Preparados tpicos
Os cremes, emulses semi-slidas de leo e
gua, so o principal produto da terapia dermatolgica. So de fcil aplicao e desaparecem quando espalhados na pele.
Pomadas so produtos base de substncias
oleosas, com pequena ou nenhuma quantidade de
gua; so graxos, mas geralmente bem tolerados.
As pomadas so melhor utilizadas para lubrificar,
especialmente se aplicadas sobre a pele hidratada,
so preferidas para leses com crostas espessas, liquenificao ou escamas elevadas e podem ser
menos irritantes do que os cremes para algumas
leses abertas ou com eroso (por exemplo, lcera
de estase). Freqentemente, frmacos em pomadas
so mais potentes que em cremes.
Loes eram originalmente suspenses ou disperses de material finamente pulverizado (por
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771
exemplo, calamina) em base alcolica ou gua;

entretanto, as loes mais modernas (por exemplo,
alguns corticosterides) so, na verdade, emulses
oleosas. As loes so de aplicao fcil e cmodas, refrescantes e secam leses inflamatrias agudas e exsudativas.
Solues so misturas homogneas de duas ou
mais substncias. Assim como as loes, as solues so ressecantes. Os solventes mais comumente
usados so lcool etlico, propilenoglicol, polietilenoglicol e gua.
A terapia oclusiva utilizada em condies
como psorase, dermatite atpica, lpus eritematoso e dermatite crnica das mos. Revestindo a rea
tratada com um curativo oclusivo no poroso aumenta a absoro e a eficincia de corticosterides
tpicos. Usualmente, um filme de polietileno (filme plstico de uso domstico) aplicado durante a
noite sobre o creme ou a pomada, que tende a ser
menos irritante que a loo para a terapia oclusiva.
A atadura adesiva impregnada com fluorandrenolida especialmente conveniente para tratamento
isolado ou de leses recalcitrantes. Miliria, estrias
atrficas e infeces por fungos podem responder
terapia oclusiva; crianas e menos freqentemente
adultos podem experimentar supresso pituitria ou
adrenal aps terapia oclusiva prolongada sobre
reas grandes.
Aerossol, formas de dipropionato de betametasona e acetonido de triancinolona existem disponveis, mas raramente so usadas, porque no
oferecem vantagem tangveis sobre os cremes,
loes e solues.
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TABELA 110.1 POTNCIA RELATIVA DE CORTICOSTERIDES TPICOS

SELECIONADOS
Grau
Grau*
I
II
Droga
Nome comercial
Dipropionato de betametasona
Propionato de clobetasol
Diprolene, pomada a 0,05%

Temovate, creme a 0,05%
Temovate, pomada a 0,05%
15, 45g
15, 30, 45g
15, 30, 45g
Diacetato de diflorasona
Propionato de halobetasol
Psorcon, pomada a 0,05%

Ultravate, creme a 0,05%
Ultravate, pomada a 0,05%
15, 30, 60g

15, 45g
15, 45g
Ancinonida
Cyclocort, pomada a 0,1%

Diprolene AF, creme a 0,05%
Diprosone, pomada a 0,05%
Maxivate, creme a 0,05%
Maxivate, pomada a 0,05%
Topicort, creme a 0,25%
Topicort, gel a 0,05%
Topicort, pomada a 0,25%
Florone, pomada a 0,05%
Maxiflor, pomada a 0,05%
Lidex, creme a 0,05%
Lidex, gel a 0,05%
Lidex, pomada a 0,05%
Lidex, soluo a 0,05%
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
20,
Halcinonida
Furoato de mometasona
Halog, creme a 0,1%

Elocon, pomada a 0,1%
15, 30, 60, 240g

15, 45g
Ancinonida
Cyclocort, creme a 0,1%

Cyclocort, loo a 0,1%
15, 30, 60g

20, 60mL
Diprosone, creme a 0,05%

Maxivate, loo a 0,05%
Valisone, pomada a 0,1%
Topicort LP, creme a 0,05%
Florone, creme a 0,05%
Maxiflor, creme a 0,05%
Lidex E, creme a 0,05%
Cutivate, pomada a 0,005%
Halog, pomada a 0,1%
Halog, soluo a 0,1%
Aristocort A, pomada a 0,1%
15, 45g
60mL
15, 45g
15, 60g
15, 30, 60g
15, 30, 60g
15, 30, 60, 120g
15, 30, 60g
15, 30, 60, 240g
20, 60mL
15, 60g
Acetonido de fluocinolona
Fluorandrenolida
Furoato de mometasona
Synalar, pomada a 0,025%

Cordran, pomada a 0,05%
Elocon, creme a 0,1%
Elocon, loo a 0,1%
15,
15,
15,
30,
Acetonido de triancinolona
Aristocort, pomada a 0,1%

Kenalog, creme a 0,1%
15, 60, 240, 2.400g

15, 60, 80, 240g
Kenalog, pomada a 0,1%
15, 60, 80, 240g
Desoximetasona
Fluocinonida
III
Valerato de betametasona
Desoximetasona
Fluocinonida
Propionato de flucatisona
Halcinonida
IV
Merck_10.p65
Apresentao
772
02/02/01, 13:41
30, 60g
45g
45g
45g
45g
60, 120g
60g
60g
30, 60g
30, 60g
30, 60, 120g
30, 60, 120g
30, 60, 120g
60mL
30, 60, 120, 425g

30, 60, 225g
45g
60mL
CAPTULO 110 PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA
/ 773
TABELA 110.1 CONTINUAO

Grau
Grau*
Droga
Nome comercial
Desonida
Fluorandrenolida
Propionato de flucatisona
Butirato de hidrocortisona
Valisone, creme a 0,1%

Tridesilon, pomada a 0,05%
Synalar, creme a 0,025%
Cordran, creme a 0,05%
Cutivate, creme a 0,05%
Locoid, creme a 0,1%
Locoid, pomada a 0,1%
Locoid, soluo a 0,1%
Westcort, creme a 0,2%
Westcort, pomada a 0,2%
Kenalog, loo a 0,1%
Kenalog, pomada a 0,025%
15,
15,
15,
15,
15,
15,
15,
20,
15,
15,
15,
15,
Aclovate, creme a 0,05%

Aclovate, pomada a 0,05%
Valisone, loo a 0,1%
Tridesilon, creme a 0,05%
Synalar, creme a 0,01%
Synalar, soluo a 0,01%
Locorten, creme a 0,03%
Aristocort, creme a 0,1%
Kenalog, creme a 0,025%
Kenalog, loo a 0,025%
15, 45g
15, 45g
20, 60mL
15, 60g
15, 45, 60, 425g
20, 60mL
15, 60g
15, 60, 240, 2.520g
15, 60, 80, 240, 2.520g
60mL
Hytone, creme a 1%
Hytone, creme a 2,5%
Hytone, loo a 1%
Hytone, loo a 2,5%
Hytone, pomada a 1%
Hytone, pomada a 2,5%
Pramosone, creme a 1%
Pramosone, creme a 2,5%
Pramosone, loo a 1%
Pramosone, loo a 2,5%
Pramosone, pomada a 1%
Pramosone, pomada a 2,5%
30, 120g
30, 60g
120g
60g
30g
30g
30, 60, 120g
30, 60, 120g
56,82; 113,64; 227,28mL
56,82; 113,64mL
30g, 120g
30g, 120g
Valerato de cortisona
VI
Dipropionato de alclometasona
Desonida
Pivalato de flumetasona
VII
Hidrocortisona
Acetato de hidrocortisona e
cloridrato de pramoxina a 1%
Apresentao
45, 110, 430g
60mg
30, 60, 425g
30, 60, 225g
30, 60g
45g
45g
60mL
45, 60, 120g
45, 60g
60mL
60, 80, 240g
* O Grau I o de maior potncia. A potncia depende de muitos fatores, incluindo as caractersticas e concentrao
da droga e a base em que usada.
Adaptado a partir de Stoughton, RB, Ferndale Laboratories, Inc., Ferndale, MI.
Categorias e indicaes
Agentes de limpeza Os principais agentes de
limpeza so os detergentes e solventes. O sabo o
detergente mais popular, mas detergentes sintticos
tambm so muito usados. Os shampoos especiais
para bebs em geral so bem tolerados ao redor dos
olhos e para a limpeza de feridas e abrases; so teis
para remover crostas e escamas na psorase, eczemas
e outras formas de dermatites. Entretanto, leses muito
irritadas, secretantes ou midas devem ser limpas apenas com gua ou soluo salina isotnica.
Merck_10.p65
773
Vrios ingredientes freqentemente so adicionados a detergentes e outros preparados dermatolgicos para aumentar ou adicionar certas propriedades ao produto. Por exemplo, para se obter ao
anticaspa, pode-se adicionar ao shampoo piritiona
de zinco, sulfeto de selnio ou extratos de alcatro.
A gua o principal solvente usado para limpeza. A utilizao de banhos com sabo e gua
da torneira ou compressas (feitas com gaze ou
lenis velhos), durante 48 a 72h (trocando-os a
cada 1 ou 2h) em geral, tem efeito calmante e
02/02/01, 13:41
refrescante em leses secretantes ou midas e

freqentemente tambm promove o debridamento
da leso. Compressas midas contendo acetato
de alumnio, sulfato de magnsio, etc., em geral
no apresentam melhores resultados que as compressas com gua da torneira, a evaporao pode
resultar em concentraes custicas do ingrediente
dissolvido.
Protetores Ps so comumente usados como
protetores em reas intertriginosas (isto , entre
os dedos dos ps, na fenda intergltea, axilas,
virilha e rea inframamria). Os ps secam a
pele macerada e reduzem a frico pela absoro
da umidade. Alguns ps, no entanto, podem formar grumos e se tornar irritantes caso se tornem
midos. Freqentemente, o talco melhor que o
amido que pode promover crescimento fngico.
Os ps podem ser incorporados aos cremes protetores, pomadas e loes. O coldio e outros
filmes proporcionam uma cobertura flexvel ou
semi-rgida contnua. Os polmeros hidroflicos
podem ser aplicados com cobertura de gaze. A
gelatina de xido de zinco (bota de Unna) forma
um curativo oclusivo. Filtros solares ajudam a
proteger a pele da luz ultravioleta (ver Cap. 119).
Agentes antiinfecciosos A erradicao de agentes especficos que causam infeces cutneas (por
exemplo, bactrias, fungos, protozorios) discutida em outra parte do MANUAL. Os antibiticos tpicos so utilizados para tratar acne, e alguns agentes
(por exemplo, mupirocina) tratam eficazmente algumas infeces cutneas superficiais. Os fungicidas
tpicos, escabicidas e pediculicidas so comumente
utilizados, como antibiticos sistmicos.
Agentes que aliviam os sintomas (por exemplo, prurido, queimadura, dor): alm dos analgsicos, cnfora a 0,5 a 3%, mentol a 0,1 a 0,2% ou
ambos podem ser utilizados em cremes ou pomadas. Os anestsicos locais lidocana e dibucana so
geralmente ineficazes quando utilizados na pele,
mas s vezes, teis nas superfcies das mucosas.
Preparados tpicos contendo cloridrato de pramoxina tm sido utilizados com algum sucesso no tratamento de prurido cutneo. Adicionalmente, a pramoxina menos provvel de causar sensibilizao
do que difenidramina, lidocana ou dibucana. Misturas eutticas mais modernas de anestsicos (por
exemplo, creme de Emla) so teis sobre a pele se
utilizadas com curativos oclusivos.
Agentes antiinflamatrios Os corticosterides so os agentes antiinflamatrios tpicos mais
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774
eficazes. Eles so destitudos de efeitos colaterais

importantes (ver TABELA 110.1 para as potncias
relativas), a menos que utilizados sobre superfcies
cutneas muito extensas. Dermatoses inflamatrias
e pruriginosas, em geral, respondem bem a corticosterides usados adequadamente. Entretanto, seu
uso pode piorar algumas condies como acne, roscea e algumas infeces fngicas. Corticosterides e outros preparados em geral so utilizados na
forma de cremes, loes, pomadas, gis ou solues e, menos freqentemente, como aerossis ou
fitas oclusivas.
Embora os corticosterides tpicos estejam disponveis em vrias potncias diferentes, os mais potentes (ver TABELA 110.1), geralmente devem ser prescritos primeiro, exceto em casos afetando a face ou
reas intertriginosas, onde os efeitos colaterais ocorrem mais freqentemente. Os glicocorticides de potncia mdia e alta devem ser utilizados apenas por
intervalos curtos sobre a face porque pode ocorrer
acne, roscea ou dermatite perioral induzidos por corticosterides de magnitude importante. Devem ser
aplicados esparsamente, 2 ou 3 vezes ao dia ou mais
freqentemente em algumas dermatoses. Os corticosterides muito potentes devem ser aplicados menos
freqentemente. Para uma eficincia mxima, os cremes devem ser friccionados de maneira delicada at
que se esvaneam. A hidrocortisona a 1% til para
dermatoses inflamatrias leves e pode ser obtida sem
prescrio mdica. A hidrocortisona que no fluorada
usualmente no induz telangiectasias faciais, dermatite perioral, atrofia ou estrias, e assim usualmente
prefervel ao uso de corticosterides fluorados no tratamento de dermatoses faciais. O uso de antibiticos
tpicos com corticosterides tpicos raramente indicado. Essas combinaes no so mais eficientes que
um corticosteride sozinho, e a dermatite alrgica de
contato, devido a antibiticos tpicos, especialmente
neomicina pode complicar o problema primrio.
Injees intralesionais de uma suspenso de
corticosteride (quase sempre acetonido de triancinolona) um mtodo til para liberao de uma concentrao elevada de corticosterides para uma leso crnica ou para um corticosteride tpico resistente. A suspenso pode ser diluda com soluo salina estril e usualmente utilizada em concentraes de 2,5 a 5,0mg/mL para minimizar o risco de
atrofia drmica local e em pacientes negros a hipopigmentao. A atrofia drmica usualmente reversvel. Concentraes mais altas de at 40mg/mL
podem ser utilizadas para tratar quelides.
02/02/01, 13:41
CAPTULO 111 DERMATITES
/ 775
111 / DERMATITES
(Eczemas)
uma inflamao superficial da pele, caracterizada histologicamente por edema epidrmico e clinicamente por vesculas (quando aguda) rubor fracamente
marginado, edema, exsudao, crostas, descamao e, freqentemente, prurido, e liquenificao causada por coadura ou frico.
Os especialistas geralmente discordam da utilizao dos termos dermatite e eczema como sinnimos. Freqentemente o eczema se refere a dermatite vesicular, mas alguns especialistas restringem
o significado de eczema dermatite crnica. Alguns tambm se referem a dermatite como dermatite espongitica porque a espongiose (edema intra-epidrmico) um quadro histolgico.
DERMATITE DE CONTATO
uma inflamao crnica ou aguda, freqentemente
assimtrica ou de forma estranha, produzida por
substncias em contato com a pele, causando reaes alrgicas ou txicas (irritantes).
Etiologia e patognese
A dermatite de contato pode ser causada por irritante qumico primrio ou por um alrgeno (isto
reao de hipersensibilidade tardia do Tipo IV
ver Captulo 148).
Irritantes primrios podem lesar a pele s ou irritar uma rea de dermatite preexistente. Clinicamente podem ocorrer alteraes reconhecveis dentro de
minutos da exposio a irritantes fortes (por exemplo
cidos, lcalis, fenol) ou para irritantes fracos, ou podem ser necessrios vrios dias de exposio para
causar alteraes clinicamente observveis (por exemplo, sabo, detergentes, acetona ou mesmo a gua).
Os mecanismos pelos quais estes irritantes lesam a
pele so diferentes em diferentes agentes. Por exemplo, detergentes ativam ceratincitos, fazendo com que
liberem citocinas inflamatrias.
Na dermatite alrgica de contato, os pacientes podem se tornar alrgicos a substncias que
possam ter usado durante anos, ou a medicamentos utilizados para tratar doenas da pele. Os alrgenos so capturados por clulas de Langerhans
(uma subpopulao menor de clulas da epiderme),
que os apresentam s clulas T. As citocinas liberadas de ceratincitos e clulas de Langerhans tambm podem contribuir para a induo da sensibilidade. Geralmente isto ocorre entre 6 e 10 dias (no
caso de irritantes potentes, por exemplo, da hera
venenosa) at anos (para irritantes fracos) para que
o indivduo fique sensibilizado. Na reexposio ao
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775
sensibilizante, o prurido e a dermatite podem aparecer em 4 a 12h.

Os ingredientes contidos nos medicamentos tpicos constituem uma das principais causas de dermatite alrgica de contato (ver TABELA 111.1).
Outras substncias comumente envolvidas so as
plantas (hera venenosa); produtos sensibilizantes
usados na manufatura de calados e vestimentas,
componentes de metais, corantes e cosmticos.
Muitos agentes industriais podem produzir dermatoses ocupacionais. A sensibilidade aos aceleradores de borracha ou ltex em luvas um problema
particular para muitos profissionais de sade. A
sensibilidade ao ltex dos preservativos pode impedir o seu uso por alguns homens.
Dermatites de contato fototxica e fotoalrgica necessitam de exposio luz aps uso tpico
de certos produtos qumicos. Os agentes qumicos
(fototoxinas) produzem uma resposta exagerada
exposio luz solar pela ao de fotossensibilizadores (ver erupes polimrficas luz em FOTOSSENSIBILIDADE no Cap. 119). Os agentes comumente envolvidos em dermatites fotoalrgicas de contato incluem loes aps barba, filtros solares e
sulfonamidas usadas topicamente. A dermatite
fototxica de contato comumente causada por
certos perfumes, alcatro da hulha, psoralenos e
leos usados em manufaturas. Ambas as dermatites de contato, fotoalrgica e fototxica devem ser
diferenciadas das reaes de fotossensibilidade a
drogas administradas sistemicamente.
Sintomas, sinais e evoluo
Os sintomas da dermatite de contato variam de
eritema transitrio a edema intenso com formao
de bolhas; prurido e vesiculao so achados freqentes. Qualquer parte da pele que entre em contato com substncia sensibilizante ou irritante (incluindo poeiras) pode ser acometida. Tipicamente,
a dermatite limitada ao stio de contato, mas pode
haver uma disseminao posterior.
O curso varia. Se o agente causador for removido, o eritema desaparece dentro de poucos dias a
semanas e as bolhas secam. As vesculas e bolhas
podem romper, esvair-se e formar crostas. Quando
a inflamao regride, ocorre algum espessamento
temporrio da pele. A exposio contnua ao agen-
02/02/01, 13:41
TABELA 111.1 CAUSAS DE DERMATITE

DE CONTATO ALRGICA
Causa
Excipientes de
medicamentos
tpicos:
Antibiticos
Anti-histamnicos
Anestsicos
Anti-spticos
Estabilizantes
Plantas
Componentes
metlicos
Corantes
Cosmticos
Agentes
industriais
Substncias
aergenas
Substncias
qumicas
utilizadas na
manufatura de
roupas e sapatos
Exemplos
Penicilina,
sulfonamidas
neomicina
Difenidramina, prometazina
Benzocana
Timerosal, hexaclorofeno
Etilenodiamina e derivados
Substncias txicas; hera,
carvalho, sumagre, erva de
Santiago, primavera
Nquel, cromatos, mercrio
p-fenilenodiamina e outros
Depilatrios, polidores de
unhas, desodorantes
Monmeros acrlicos,
componentes epxi,
corantes, aceleradores de
borracha
Plen de erva de Santiago,
inseticidas em spray
Corantes de sapatos;
formaldedo livre em prensas
de acabamentos durveis;
aceleradores de borracha e
antioxidantes em luvas,
sapatos, roupas e outros
aparelhos
te causador, ou complicaes (por exemplo, irritao devido a alergias a medicamentos tpicos, escoriao ou infeco) podem perpetuar a dermatite.
Diagnstico
A dermatite de contato pode se assemelhar a outros tipos de dermatites. Alteraes tpicas da pele e
a histria de exposies podem facilitar o diagnstico, mas a confirmao pode requerer questionamento
exaustivo e numerosos testes de reao alrgica.
Deve-se levar em considerao dados como a ocupao do paciente, seus hobbies, hbitos domsticos, atividades nas frias, vestimentas, medicamentos tpicos, cosmticos e atividade do cnjuge. Conhecer as caractersticas dos alrgenos tpicos ou
Merck_10.p65
776
dos irritantes incluindo a distribuio tpica das leses, pode ser til. O local da leso inicial tambm
fornece uma evidncia importante.
Testes de reaes alrgicas (ver DISTRBIOS
COM REAES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV no
Cap. 148) usando grupos padronizados de alrgenos de contato podem ser teis. As concentraes
so importantes e, para agentes industriais ou cosmticos, deve-se consultar um especialista.
Como o teste de reao alrgica pode piorar uma
erupo em um paciente muito sensvel, produzindo
resultados ambguos durante dermatite aguda, quase
sempre realizado aps ceder a erupo. Entretanto,
uma resposta positiva num teste de reao alrgica
no significa obrigatoriamente que o agente causador
do eczema tenha sido encontrado. Para um diagnstico definitivo, necessrio que o paciente relate histria prvia de exposio a este agente em reas em que
originalmente ocorreu dermatite. Alm disso, no se
observaro reaes se o agente causador no tiver sido
includo nos produtos qumicos testados.
Tratamento
Caso o agente causador no seja identificado e
removido, o tratamento poder ser ineficaz ou haver recorrncia. Pacientes apresentando dermatite
de contato fototxica ou fotoalrgica devem evitar
exposio luz. Na dermatite aguda pode-se fazer
compressas com gaze ou tecidos finos embebidos
em gua, aplicadas s leses (30min, 4 a 6 vezes
ao dia) so calmantes e refrescantes. As bolhas
podem ser esvaziadas 3 vezes ao dia, mas sem retirar a pele. Um corticosteride VO (por exemplo,
60mg de prednisona ao dia) pode ser administrado
de 7 a 14 dias nos casos com leses extensas ou
mesmo em casos limitados quando ocorrer inflamao facial grave. A dose de prednisona deve ser
diminuda em 10 a 20mg a cada 3 ou 4 dias. Os
corticosterides tpicos no so teis na fase de
bolha, mas com a melhora da fase aguda, pode-se
usar corticosteride tpico na forma de creme ou, se
a dermatite for muito seca, uma pomada (ver Cap.
110), friccionando delicadamente 3 vezes ao dia.
Anti-histamnicos no so eficazes em dermatite alrgica de contato, mas podem diminuir a coceira.
DERMATITE ATPICA
uma inflamao superficial da pele, crnica e
pruriginosa, freqentemente associada com histria pessoal ou familiar de distrbios relacionados (por exemplo, febre do feno, asma).
Etiologia
A suscetibilidade gentica, mas o distrbio
desencadeado por vrios fatores e agentes am-
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bientais. Numerosos inalantes e alimentos produzem reaes como estrias salientes e reao
vasomotora coadura ou testes intradrmicos,
mas essas reaes usualmente no so relevantes, a eliminao usualmente no causa a remisso, exceto algumas vezes em pacientes jovens.
Os pacientes com dermatite atpica usualmente
apresentam nveis sricos altos de anticorpos reagnicos (IgE), eosinofilia perifrica e nveis altos de monofosfato de adenosina cclico (AMPc)
fosfodiesterase em sua contagem de leuccitos,
mas o significado etiolgico desses achados
desconhecido.
Sintomas, sinais e evoluo
A dermatite atpica pode comear nos primeiros meses de vida, com leses eritematosas, secretantes e crostosas acometendo rosto, couro cabeludo, rea recoberta pelas fraldas e extremidades. Em
crianas mais velhas ou em adultos, pode assumir
forma mais localizada e crnica, tipicamente aparecendo como eritema e liquenificao na rea
antecubital, na fossa popltea, plpebras, pescoo
e punho. A evoluo imprevisvel. Apesar da dermatite regredir em geral, at o terceiro ou quarto
ano de vida, exacerbaes so freqentes durante a
infncia, a adolescncia ou na idade adulta.
O prurido uma constante; a coadura conseqente leva a um crculo vicioso. A dermatite
pode se tornar generalizada (ver adiante). Infeces bacterianas secundrias e linfadenite regional so comuns. O uso freqente de medicamentos caseiros ou prescritos, expe o paciente
atpico a muitos alrgenos tpicos, e a dermatite de contato pode agravar e complicar a dermatite atpica, como pode em geral a pele seca ser
comum nestes pacientes. A intolerncia a irritantes ambientais primrios comum e o estresse
emocional, ou alteraes de temperatura ambiental ou umidade, infeces cutneas bacterianas, fragrncias, amaciantes de roupas de l,
em geral, causam exacerbaes.
Complicaes
Pacientes com quadro crnico de dermatite
atpica de longa durao podem vir a apresentar
catarata a partir da segunda ou terceira dcada.
A catarata pode fazer parte do quadro de atopia
ou resultar do uso extenso de corticosterides
tpicos ou sistmicos. O vrus do herpes simples
pode induzir a erupo vesicular dolorosa e algumas vezes, doena febril grave (eczema herptico) em pacientes atpicos.
caros da poeira de roupas de cama, estofamento
de mveis ou carpetes podem exacerbar significativamente a dermatite atpica.
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777
/ 777
Diagnstico
O diagnstico puramente clnico e baseia-se na
distribuio das leses, na durao do quadro e, com
freqncia, na histria familiar de distrbios atpicos
e a presena de liquenificao. Como difcil diferenciar a dermatite atpica da dermatite seborrica,
na infncia, ou da dermatite por irritantes primrios
em qualquer idade, o mdico deve examinar o paciente vrias vezes. O mdico tambm deve ser cuidadoso para no atribuir todos os problemas dermatolgicos subseqentes ditese atpica.
Tratamento
Os agentes precipitantes irritantes e medicamentos tpicos complexos devem ser evitados, se possvel. Os medicamentos mais eficazes so cremes
ou pomadas de corticosterides aplicados topicamente 3 vezes ao dia. Como estes produtos so
onerosos, pode-se completar o tratamento com vaselina branca, leos vegetais hidrogenados (como
o leo de cozinha) ou vaselina hidroflica (caso o
paciente no seja alrgico lanolina). Estes produtos emolientes devem ser aplicados na pele entre
as aplicaes de corticosterides, ajudando a manter a pele hidratada, um dos objetivos importantes
do tratamento. Deve-se evitar o uso prolongado e
generalizado de corticosterides em cremes ou pomadas de alta potncia em crianas, j que pode
ocorrer supresso da adrenal.
Adultos podem se beneficiar do tratamento com
radiao ultravioleta B, psoraleno mais raios ultravioleta A de alta intensidade (PUVA, ver em PSORASE no Cap. 117) ou ultravioleta A, banda estreita, sem
psoraleno. Devido ao seu potencial de efeitos adversos por tempo prolongado, entretanto, PUVA raramente indicado para crianas ou adultos jovens.
Os banhos devem ser minimizados se estiverem
exacerbando os sintomas; o sabo tambm deve ser
evitado nas reas de eczema, pois o sabo e gua
podem ter efeito ressecante e irritante. leos ajudam a lubrificar a pele e os corticosterides e emolientes mencionados anteriormente devem ser aplicados na pele at 3min aps o banho, antes que a
pele seque, para aumentar seus efeitos emolientes.
Anti-histamnicos podem oferecer algum alvio,
mas freqentemente apresentam efeito sedativo e
anticolinrgico. Doxepina, um componente tricclico da dibenzoxepina, um anti-histamnico muito ativo que tambm tem um efeito psicoteraputico til em pacientes prurticos. A dose inicial 25
a 50mg VO, no horrio de dormir. A doxepina, creme a 5%, pode ser aplicada 4 vezes ao dia, mas a
absoro percutnea pode causar sintomas sistmicos. O cloridrato de hidroxizina de 25mg, 3 ou 4
vezes ao dia (para crianas, 2mg/kg ao dia em do-
02/02/01, 13:41
ses fracionadas a cada 6h) pode tambm ser til.

No horrio de dormir pode ser administrada difenidramina de 25 a 50m, quando usualmente o prurido pior.
Deve-se manter as unhas cortadas rentes para
diminuir a possibilidade de escoriaes e infeco
secundria. Caso ocorra infeco secundria, recomenda-se usar uma penicilina oral, resistente
penicilinase ou uma cefalosporina, 4 vezes ao dia.
Corticosterides orais devem ser considerados
como ltimo recurso, mas se administrados, so
melhor utilizados no curso de 1 a 2 semanas. Retardo de crescimento, osteoporose e outros efeitos
colaterais ocorrem com uso prolongado de corticosterides sistmicos e exacerbaes devido a efeito rebote ao se suspender a medicao tambm so
freqentes. O uso de corticosterides em dias alternados (por exemplo, 20 a 40mg de prednisona
para pacientes adultos em dias alternados, pela
manh) pode ajudar a reduzir os efeitos colaterais.
A dose inicial deve ser mantida por vrias semanas, depois a retirada deve ser lenta e gradual,
medida que se substitui o medicamento oral por
medicamentos tpicos.
Para os casos incapacitantes, recalcitrantes e disseminados, os tratamentos experimentais como 1,5
a 2,5mg/kg de ciclosporina, emulso oral, 2 vezes
ao dia para adultos tem demonstrado ser teis.
Tacrolimus, uma pomada imunossupressora, sem
efeitos sistmicos. Pode ser til para adultos e crianas com dermatite atpica grave. Inibidores da fosfodiesterase-4, recentemente desenvolvidos podem
se tornar importantes para a terapia.
Se a dermatite atpica resistir ao tratamento domiciliar, a hospitalizao que permite uma ateno dermatolgica e psicolgica mais cuidadosa e mudana
de ambiente freqentemente acelera a melhora.
DERMATITE SEBORRICA
uma doena inflamatria e descamativa que acomete o couro cabeludo, rosto e, ocasionalmente, outras reas.
Apesar do nome, a composio e a produo
de gordura pela pele, geralmente so normais. O
distrbio afeta reas com densidades altas de
glndulas sebceas grandes. A inflamao causada por uma reao do corpo a leveduras de
Pityrosporum e a produtos que quebram molculas de gordura.
Sintomas e sinais
Os sintomas se desenvolvem gradualmente e a
dermatite em geral se manifesta apenas como descamao seca ou gordurosa e difusa no couro ca-
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beludo (caspas) com prurido varivel. Nos casos

mais graves, h ppulas descamativas amareloavermelhadas ao longo da linha de implantao
do cabelo, atrs das orelhas, nos canais auditivos
externos, plpebras, base do nariz, prega nasolabial e regio esternal. Pode haver blefarite marginal com crostas secas e amareladas e irritao
conjuntiva. A dermatite seborrica no causa queda de cabelos.
Os recm-nascidos podem desenvolver dermatite seborrica com leses crostosas, amareladas e
espessas (crosta lctea), fissuras, descamao
amarelada atrs das orelhas e ppulas faciais avermelhadas e erupo persistente na rea das fraldas.
Crianas mais velhas podem apresentar placas escamosas, espessas e duras, no couro cabeludo, com
1 a 2cm de dimetro.
Prognstico
Aparentemente, fatores climticos (usualmente
piora no inverno), genticos, emocionais ou o estresse fsico afetam a incidncia e gravidade da
doena. A dermatite seborrica pode preceder ou
ser associada com o desenvolvimento de psorase.
Pacientes com doena neurolgica (especialmente a doena de Parkinson), ou HIV-positivos podem apresentar dermatite seborrica grave. Raras
vezes, a doena se generaliza (ver adiante). O
prognstico melhor do que em dermatite atpica
e o tratamento usualmente mais eficiente.
Tratamento
Em adultos, deve-se usar diariamente ou em dias
alternados shampoos base de alcatro, cido
saliclico, enxofre, sulfeto de selnio ou piritiona
de zinco. Quando a caspa for controlada, pode-se
diminuir a dose para 2 vezes por semana. Loes
de corticosterides (por exemplo, acetonido de fluocinolona em soluo a 0,01% ou acetonido de
triancinolona em loo a 0,025%) podem ser aplicadas topicamente no couro cabeludo ou em reas
acometidas 2 vezes ao dia at estar sob controle o
eritema e descamao. Se os shampoos sozinhos
forem ineficientes, creme de hidrocortisona a 1%,
friccionado 2 a 3 vezes ao dia aliviar rapidamente
a dermatite seborrica nas reas ps-auriculares,
pregas nasolabiais, margens das plpebras e ponte
do nariz; o creme ser ento utilizado uma vez ao
dia, se necessrio. O creme de hidrocortisona o
melhor glicocorticide, para dermatite seborrica
facial, porque os corticides fluorados, podem produzir efeitos colaterais (telangiectasia, atrofia e
dermatite perioral). Em alguns pacientes, creme de
cetoconazol a 2%, ou outros imidazis, 2 vezes ao
dia, por 1 a 2 semanas induz remisses prolongadas que duram meses.
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No caso de eczema seborrico em crianas, aconselha-se o uso de shampoos suaves para bebs e
creme de hidrocortisona a 1%, friccionado 2 vezes
ao dia. Quando as escamas so muito grossas, podese aplicar cido saliclico a 2% em leo de oliva ou
gel de corticosteride na hora de deitar nas reas
afetadas com uma escova de dentes macia. O couro cabeludo deve ser lavado diariamente at o desaparecimento da crosta.
DERMATITE NUMULAR
uma inflamao cutnea crnica caracterizada
por leses em formato de moedas, inflamadas,
vesiculares, crostosas, descamativas e geralmente pruriginosas.
A etiologia da dermatite numular desconhecida. mais comum entre pacientes de meia-idade e
freqentemente associada pele seca, especialmente durante o inverno.
Sintomas e sinais
As leses discides iniciam-se com placas pruriginosas de vesculas e ppulas, confluentes que,
em seguida, tornam-se secretantes e crostosas. As
leses so eruptivas e disseminadas, aparecendo
com freqncia de forma mais intensa nas faces
extensoras das extremidades e ndegas, mas podem
tambm acometer o tronco. Podem ocorrer exacerbaes e remisses e quando ocorrem as leses tendem a reaparecer nos mesmos stios onde sofreram
remisses.
Tratamento
No h tratamentos uniformemente eficazes. Antibiticos orais podem ser usados empiricamente
(250mg de cefalexina ou cloxacilina, 4 vezes ao dia),
junto com compressas de gua morna, especialmente quando houver presena de pus e secreo. Leses menos infectadas podem responder bem ao tratamento com 250mg de tetraciclina, VO, 4 vezes ao
dia (apesar de no ter efeito necessariamente bactericida), apresenta resultados satisfatrios. Quando as
leses estiverem mais secas, pode-se aplicar creme
ou pomada de corticosteride 3 vezes ao dia, com
leve frico. Ao deitar, as leses devem ser ocludas
com creme de corticosteride em filme de polietileno ou fita impregnada com fluorandrenolida. Quando existem poucas leses que no respondem ao tratamento anterior, injees intralesionais de corticosterides podem ser benficas. Em casos mais disseminados, resistentes e recorrentes, a radiao ultravioleta B isolada ou ultravioleta A com psoralenos
orais pode ser til. Ocasionalmente, o uso de corticosterides, VO, pode ser necessrio; uma dose ini-
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cial razovel pode ser 40mg de prednisona administrada em dias alternados para reduzir os efeitos colaterais. Doses baixas de ciclosporina oral (3 a 5mg/
kg ao dia) tm sido utilizadas experimentalmente
para casos mais graves.
DERMATITE CRNICA
DAS MOS E DOS PS
As mos e os ps so locais freqentes de erupes inflamatrias as mos, por serem sujeitas a
traumas mecnicos e qumicos; os ps devido s
condies de calor e umidade nos sapatos. Estas
erupes podem se tornar crnicas e debilitantes
em casa ou no trabalho.
Dermatite de contato (ver anteriormente)
comum. Muitos irritantes ou alrgenos custicos,
sabes fortes, detergentes, solventes orgnicos,
poeira de aspirador, medicamentos tpicos podem causar ou perpetuar dermatites. Ocasionalmente, a dermatite de contato, que semelhante a urticria, ocorre em 10 a 20min como reao a alimentos
frescos. Havendo acometimento dos ps, deve ser
feito todo esforo para se obter o teste de reao
alrgica da sensibilidade a algum componente do
sapato, uma vez que esta sensibilidade limita a escolha do calado.
Eczema da dona-de-casa afeta pessoas que
freqentemente mantm as mos imersas em gua,
e pode ser explicado por vrias causas. agravado\ pela lavagem de louas, roupas e crianas pela
exposio repetida mesmo a detergentes suaves e
gua ou sudorese prolongada dentro de luvas de
borracha, que podem irritar a pele, ou mesmo causar uma dermatite de contato marginal.
Ponflige uma condio crnica, caracterizada por vesculas profundas e pruriginosas nas palmas das mos, pores laterais dos dedos e plantas
dos ps. Aps a vesiculao, em geral se seguem
escamao, eritema e secreo. Esta dermatose tambm conhecida como desidrose, um nome inadequado, j que a sudorese pode estar diminuda,
normal ou aumentada. Embora a maioria dos casos
seja de causa idioptica, deve-se sempre procurar
uma causa primria (por exemplo, fungo, alrgeno
de contato, reaes psicolgicas).
Psorase localizada nas mos apresenta-se no
dorso como placas ou ppulas tpicas, prateadas,
grossas e descamativas, mas leses palmares podem ser atpicas. Embora depresses cupuliformes
nas unhas freqentemente indiquem psorase, mas
podem ocorrer com qualquer dermatite.
Erupes pustulares recidivantes das palmas
das mos e plantas dos ps so caracterizadas por
pstulas profundas e estreis, de origem desconhe-
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cida e resistentes a tratamento. Podem se associar

psorase em qualquer lugar (psorase de Barber
ou pustular).
As infeces fngicas dos ps so comuns, mas
as das mos, incomuns. Pacientes apresentando
dermatite das mos devem ser examinados procura de infeco fngica nos ps (ver INFECES
POR DERMATFITOS no Cap. 113).
Diagnstico e Tratamento
O diagnstico feito por exame microscpico
do raspado em soluo de hidrxido de potssio a
20%. O tratamento deve buscar, sempre que possvel, afastar a causa da dermatite. Os princpios geTABELA 111.2 PRINCPIOS GERAIS DO
TRATAMENTO DE DERMATITE CRNICA
DAS MOS E DOS PS
necessrio o diagnstico; se possvel, a causa deve ser
removida
Pomada ou creme de cortiscosterides, 3 vezes ao dia,
pode diminuir o prurido, mas para clarear a dermatite, pode ser necessria terapia oclusiva durante a noite
com luvas de polietileno (ou bolsas plsticas impermeveis nos ps) seladas nos punhos (ou tornozelos),
com fita de celofane aps a quarta aplicao do creme
Deve ser administrada cloxacilina ou cefalexina, VO,
250mg 4 vezes ao dia, se houver presena de infeco
secundria
Afazeres na umidade devem ser de durao limitada e
luvas brancas de algodo devem ser utilizadas sob
luvas de borracha
Ocasionalmente, um curso de 14 dias de prednisona
oral necessrio, iniciando com 40mg ao dia e diminuindo lentamente a dose, enquanto o paciente estimulado a seguir as rotinas anteriores para diminuir
a exacerbao, que pode ocorrer quando o corticosteride for interrompido
Se a dermatite for de longa durao e incapacitante ou se
o benefcio de um corticosteride oral no for durvel,
pode ser til um perodo curto de hospitalizao. Isto
remove o paciente do ambiente, proporciona terapia
intensiva e d oportunidade para testes detalhados das
placas, atravs de cultura e outros testes diagnsticos
Tratamento dos ps e mos com PUVA freqentemente
muito eficiente
Retinides orais (25 a 50mg ao dia de etretinato) podem
ser um ltimo recurso para psorase grave ou erupes pustulares idiopticas das mos e, se utilizados
com as precaues adequadas, podem auxiliar muito
PUVA = psoraleno e luz ultravioleta A.
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rais esto relacionados na TABELA 111.2 e so teis

se no for encontrada nenhuma causa especfica.
DERMATITE ESFOLIATIVA
GENERALIZADA
um eritema e descamao intensos e generalizados da pele.
Etiologia
Na maioria dos casos no se pode determinar a
causa. Em alguns casos, o distrbio secundrio a
certas dermatites (por exemplo, atpica, psoritica, de contato, pitirase pilosa rubra); em outros,
pode ser induzida por drogas de uso sistmico (por
exemplo, penicilina, sulfonamidas, isoniazida, fenitona ou barbitricos) ou um agente tpico. A
dermatite esfoliativa tambm pode estar associada
a linfomas ou micose fungide (ver Cap. 139).
Sintomas e sinais
O incio pode ser insidioso ou rpido. Toda a
superfcie da pele se torna eritematosa, descamativa,
espessa e, s vezes, crostosa. O prurido pode ser
grave ou ausente. Em geral, o aspecto caracterstico de qualquer dermatite primria perdido. Quando a dermatite esfoliativa secundria psorase,
micose fungide ou pitirase pilosa rubra possvel encontrar-se reas localizadas de pele normal
entre as reas acometidas. Freqentemente est
presente a linfadenopatia superficial generalizada,
e a bipsia, em geral, revela linfadenite benigna.
A temperatura do paciente pode estar elevada
ou ele pode sentir frio devido perda excessiva de
calor que ocorre em funo do aumento do fluxo
sangneo na pele. A dermatite esfoliativa generalizada tambm pode causar perda de peso, hipoproteinemia, hipocalcemia, deficincia de ferro, e
mesmo insuficincia cardaca de alto dbito (em
pacientes com compensao cardaca limtrofe).
Diagnstico e tratamento
Todo esforo deve ser feito para se determinar a
causa. A histria ou sinais de alguma dermatite primria podem ser teis. Bipsias geralmente no so
teis, mas doenas como pnfigo foliceo ou micose
fungide podem ser diagnosticadas atravs de bipsia
de pele ou linfomas atravs de bipsias de linfonodo.
A sndrome de Szary pode ser diagnosticada atravs
de esfregaos de sangue perifrico.
A doena pode causar risco do vida e a internao freqentemente necessria. Como difcil
afastar o diagnstico de dermatite de contato ou de
reao por droga apenas atravs da histria, todos
os medicamentos em uso, tpico e sistmico, de-
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vem ser interrompidos e os medicamentos essenciais substitudos por outros de grupamentos qumicos diferentes.
Pode-se obter alvio temporrio dos sintomas
com aplicao tpica de vaselina aps banhos com
gua morna. O tratamento tpico subseqente o
mesmo recomendado para dermatite de contato (ver
anteriormente).
Corticosterides orais devem ser usados apenas
quando os cuidados tpicos no trouxerem melhora. Pode-se administrar prednisona na dose de 40 a
60mg ao dia; aps cerca de 10 dias, pode-se comear a usar a mesma dose em dias alternados, retirando-se a medicao progressivamente, mas se a
causa de base da doena no for descoberta e eliminada, pode ser necessrio usar prednisona por
perodos bastante longos.
DERMATITE DE ESTASE
uma inflamao persistente da pele dos membros inferiores, em geral associada incompetncia venosa.
(Ver tambm VEIAS VARICOSAS no Cap. 212.)
A erupo geralmente localizada nos tornozelos, apresentando eritema, edema, descamao discreta e colorao ocre. Varicoses e edemas so freqentes. Devido falta relativa de sintomas, a condio freqentemente negligenciada, o que pode
resultar em aumento do edema, infeco bacteriana secundria e, eventualmente, ulcerao. A deposio perivascular de fibrina e reflexo de vasoconstrio anormal nos vasos de pequeno calibre
que pode ser a causa real ao invs da estase per se.
Tratamento
Tanto a terapia tpica, quanto a elevao dos
membros anteriormente do nvel do corao (para
aumentar o retorno venoso e prevenir o edema), e
meias compressivas so necessrios no tratamento. Entretanto, a menos que a circulao melhore,
essas abordagens sero relativamente ineficientes.
A escolha da terapia tpica depende do estgio do
quadro. Para dermatite de estase aguda, deve-se
fazer compressas com gua da torneira com incio
contnuo e depois intermitente. Para uma leso exsudativa, curativos hidrocolides mais absorventes
so o melhor tratamento. Quando a dermatite tornar-se menos aguda, deve-se aplicar pomada ou
creme de corticosteride associado ou no, pasta
de xido de zinco 3 vezes ao dia.
lceras so melhores tratadas com compressas
e curativos simples (por exemplo, pasta de xido
de zinco); vrios outros curativos (por exemplo
DuoDerm) so muito eficazes. lceras em pacien-
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tes ambulatoriais podem ser tratados com bota de

Unna (gelatina de zinco), a gelatina de zinco uma
bandagem menos inconveniente, ou curativos
hidrocolides mais recentes todos se encontram
disponveis comercialmente. Os curativos do tipo
colides so mais absorventes, mas so mais dispendiosos, se utilizados sob meia elstica so mais
eficientes do que a bota de Unna. Pode ser necessrio trocar o curativo a cada 2 a 3 dias, mas conforme o edema sofre remisso e a lcera regride, 1
ou 2 vezes por semana ser suficiente. Aps a cura
deve-se aplicar um suporte elstico antes que o paciente se levante pela manh.
Caso haja celulite, indica-se o uso de antibiticos orais; antibiticos tpicos no so teis e podem freqentemente causar dermatite de contato.
Quando o edema e a inflamao cedem, podem ser
teis enxertos cutneos de espessura dividida.
No se deve utilizar medicao tpica mltipla ou complexa, ou medicamentos sem prescrio mdica. A pele que se encontra em dermatite de estase mais vulnervel a irritantes diretos
e a agentes tpicos potencialmente sensibilizantes (antibiticos, anestsicos, veculos de medicamentos tpicos especialmente lanolina e seus
derivados).
LQUEN SIMPLES
CRNICO
(Lquen Simples; Neurodermatite)
uma inflamao crnica, superficial e pruriginosa que acomete a pele, caracterizada por placas liquenificadas (pele espessa com acentuao das linhas), secas, descamativas, bem delimitadas e hiperpigmentadas, de forma oval, irregular ou poligonal.
Etiologia, sintomas e sinais
A doena um crculo vicioso de coceira gerando arranhadura e arranhadura gerando coceira.
Aparentemente, no h relao com alergia. Mulheres so mais comumente acometidas que homens, com incio geralmente entre os 20 e 50 anos.
rara em negros, mas comuns em asiticos e ndios americanos.
De uma irritao anterior, com ou sem razo
aparente, uma rea da pele comea a apresentar
coceira recorrente. Os stios mais freqentemente
envolvidos so a regio occipital, braos ou pernas. A coadura intensa traz alvio apenas passageiro, ou exacerba o prurido e o ato de se coar
pode se tornar um hbito inconsciente. O curso
usual crnico.
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Diagnstico
O diagnstico geralmente pode ser feito atravs
da inspeo uma placa completamente desenvolvida apresenta uma zona externa de ppulas discretas, marrons e uma zona central de ppulas confluentes cobertas com escamas. Deve-se excluir
possveis causas de base, porque um prurido generalizado sem leses cutneas aparentes pode ocorrer em pacientes com vrios distrbios sistmicos
(ver PRURIDO no Cap. 109).
Tratamento
importante fazer com que o paciente perceba
que coadura e atrito causam alteraes na pele. O
ciclo de coceira e arranhadura deve ser quebrado.

O prurido pode ser controlado mais efetivamente
com corticosterides tpicos; pode-se massagear o
local com cremes, mas melhores resultados so
obtidos usando-se curativos oclusivos de fluorandrenolida (aplicados pela manh e trocados noite), j que estes tambm impedem a coadura. Leses pequenas podem ser infiltradas com corticosteride de longa ao, como acetonido de triancinolona na concentrao de 2,5mg/mL (diluda
em soro fisiolgico), 0,3mL/cm2 de leso repetida
a cada 3 ou 4 semanas. Podem ser teis anti-histamnicos, bloqueadores de H1, ou doxepina VO
10mg ao dia, ao deitar, aumentando a dose at 25 a
50mg ao dia se o paciente tolerar.
112 / INFECES BACTERIANAS

DA PELE
(Ver tambm ERISIPELOTRICOSE no Cap. 157.)
Quando as infeces so clinicamente atpicas ou
no responsivas aos esforos iniciais da terapia, a causa
bacteriana especfica da infeco cutnea deve ser
identificada (ver MTODOS DIAGNSTICOS ESPECIAIS
no Cap. 109). O conhecimento de que muitas bactrias fazem parte da flora normal da pele (por exemplo, micrococos, difterides, Propionibacterium
acnes) ajuda a interpretar o resultado das culturas.
A infeco bacteriana pode ser a causa primria de leses cutneas ou a infeco ou colonizao podem ser secundrias a outras doenas
cutneas. Infeces primrias (por exemplo,
impetigo e erisipelas) quase sempre respondem
bem a antibiticos sistmicos, mas infeces secundrias levam mais tempo para melhorar, exigindo regimes teraputicos mais complexos (ver
IMPETIGO E ECTIMA em INFECES BACTERIANAS no Cap. 265). Infeces recorrentes devem
alertar o mdico, para um possvel distrbio sistmico de base, especialmente diabetes melito ou
um estado de imunodeficincia.
CELULITE
uma inflamao aguda, disseminada, difusa,
dentro de tecidos slidos, caracterizada por hiperemia, infiltrao leucocitria e edema sem
necrose celular ou supurao.
(Ver tambm CELULITE ORBITRIA no Cap. 92.)
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Etiologia
Streptococcus pyogenes (estreptococo -hemoltico do grupo A) a causa mais comum de celulite superficial; as infeces difusas ocorrem porque a estreptoquinase, desoxirribonuclease
(DNase) e hialuronidase enzimas produzidas
pelo organismo quebram componentes celulares que, por outro lado, poderiam conter e localizar a inflamao. Estreptococos -hemolticos, do
grupo B, C, D ou G so causas menos comuns.
Staphylococcus aureus, ocasionalmente, produzem celulite superficial tipicamente menos extensa
do que aquelas de origem estreptoccica e usualmente apenas em associao com um abscesso
cutneo ou ferida aberta. A celulite superficial
causada por outros microrganismos, primariamente bacilos aerbios Gram-negativos, ocorrem raramente (geralmente em circunstncias especiais).
Com granulocitopenia, lceras diabticas dos ps,
ou isquemia tecidual grave, bacilos aerbios
Gram-negativos (por exemplo, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa), podem ser responsveis. A celulite, que ocorre aps picadas ou mordidas de animais, pode ser causada por uma bactria pouco usual, especialmente Pasteurella
multocida de ces e gatos. A imerso da leso em
gua fresca pode resultar em celulite causada por
Aeromonas hydrophila; em gua salgada morna,
Vibrio vulnificus, pode causar celulite.
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CAPTULO 112 INFECES BACTERIANAS DA PELE
Sintomas e sinais
A infeco mais comum nas extremidades inferiores. Uma anormalidade cutnea (por exemplo,
trauma, ulcerao, tinha do p, dermatite) freqentemente precede a infeco; reas de linfedema ou
outros edemas parecem especialmente suscetveis.
Escaras devido remoo de veia safena para cirurgia vascular ou cardaca so stios comuns para
celulite recorrente, especialmente se houver presena de tinha do p. Freqentemente, entretanto,
nenhuma condio predisponente ou stio de entrada so evidentes. Os principais achados so eritema e aumento da sensibilidade, freqentemente
com linfangite e linfadenopatia regional. A pele
quente, vermelha e edematosa, freqentemente com
um infiltrado superficial assemelhando-se pele de
uma laranja (peau dorange). As bordas usualmente so indistintas, exceto em erisipelas (ver
adiante), um tipo de celulite, na qual as margens
aumentadas so agudamente demarcadas. Petquias
so comuns; e raramente ocorrem reas grandes de
equimoses. Podem se desenvolver vesculas e bolhas e romper, ocasionalmente com necrose da pele
envolvida. Manifestaes sistmicas (febre, calafrios, taquicardia, cefalia, hipotenso, delrio) podem preceder em vrias horas os achados cutneos,
mas muitos pacientes podem no parecer doentes.
Leucocitose comum, mas no constante.
Diagnstico
O diagnstico usualmente depende dos achados
clnicos. A menos que haja formao de pus, ou a
presena de uma ferida aberta, o organismo responsvel freqentemente difcil de se isolar, mesmo com aspirao ou bipsia de pele. Ocasionalmente, as culturas sangneas so positivas. Testes
sorolgicos, especialmente a medida do aumento
de ttulos de anti-DNase B, confirmam a causa estreptoccica, mas usualmente so desnecessrios.
Embora celulite e trombose de veia profunda
usualmente sejam fceis de diferenciar clinicamente
(ver TABELA 112.1), muitos mdicos confundem
essas entidades quando o edema ocorre nas extremidades inferiores.
Evoluo e prognstico
Ocasionalmente, ocorre a formao de abscessos locais, requerendo inciso e drenagem. As complicaes srias, mas raras, incluem infeco subcutnea necrosante grave (ver adiante) e bacteremia com focos metastticos de infeco. Mesmo
sem antibiticos, a maioria dos casos de celulite
superficial resolve espontaneamente; entretanto, so
comuns as recorrncias nas mesmas reas, algumas vezes causando danos srios aos ns linfti-
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cos, obstruo linftica crnica, edema crtico e

raramente elefantase. Com o uso de antibiticos
essas complicaes so incomuns. Os sinais e sintomas de celulite superficial usualmente resolvem
aps poucos dias de terapia com antibiticos.
Tratamento
Para celulite estreptoccica, a penicilina o
medicamento de escolha: para casos leves de pacientes ambulatoriais, 250 a 500mg de penicilina
V, VO, 4 vezes ao dia, ou uma dose nica de penicilina benzatina 1,2 milhes de unidades, IM adequada. Para infeces graves, que requerem hospitalizao, 400.000 unidades de penicilina G aquosa, IV cada 6h indicado. Em pacientes alrgicos
penicilina, 250mg de eritromicina VO, 4 vezes ao
dia, eficiente para infeces leves e 150 a 300mg
de clindamicina IV, cada 6h para infeces graves.
Embora S. aureus raramente cause celulite tpica,
muitos mdicos preferem usar antibiticos tambm
ativos contra esse microrganismo: 250mg de
dicloxacilina, VO, 4 vezes ao dia para infeces
leves ou 1g de oxacilina ou nafcilina IV, cada 6h
para infeces graves. Para os pacientes alrgicos
penicilina ou aqueles com suspeita de infeco
por S. aureus meticilina-resistente, 1g de vancomicina IV, cada 12h, a terapia de escolha. Quando
h presena de pus ou de uma ferida aberta, os resultados da colorao de Gram devem indicar o
antibitico de escolha. Imobilizao e elevao da
rea afetada auxiliam a reduzir o edema e curativos midos e frios aliviam o desconforto local.
Celulite em um paciente neutropnico requer
antibiticos efetivos contra bacilos aerbios Gramnegativos (por exemplo, 1,5mg/kg de tobramicina,
IV, cada 8h e 3g de piperacilina, IV, cada 4h) at
que os resultados da cultura estejam disponveis.
TABELA 112.1 DIFERENAS ENTRE
CELULITE E TROMBOSE DE VEIA
PROFUNDA NO EXAME CLNICO
Quadro
Temperatura
da pele
Cor da pele
Superfcie
da pele
Linfangite e
linfadenopatia
regional
Celulite
Trombose de
veia profunda
Quente
Normal ou fria
Vermelha
Normal ou
ciantica
Lisa
Peau
dorange
Freqente
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No existente
Penicilina o tratamento de escolha para P. multocida;

um aminoglicosdeo (por exemplo gentamicina)
eficiente contra A. hydrophila, e tetraciclina o
antibitico de escolha para V. vulnificus.
A celulite recorrente da perna prevenida pelo
tratamento concomitante de tinha do p, que freqentemente elimina a fonte de bactrias localizada no tecido macerado inflamado. Se esta terapia
no for bem-sucedida ou indicada, a celulite recorrente algumas vezes pode ser prevenida por 1,2
milhes de unidades de penicilina benzatina IM,
mensalmente, ou penicilina V ou 250mg de eritromicina, VO, 4 vezes ao dia por 1 semana/ms.
LINFANGITE AGUDA
a inflamao aguda dos canais linfticos subcutneos, usualmente causada por S. pyogenes.
Sintomas, sinais e diagnstico
Estreptococos mais comumente entram nos canais linfticos atravs de um abraso, ferida ou infeco (usualmente celulite) ou uma extremidade.
Faixas de cor vermelha, irregulares, quentes, com
aumento de sensibilidade se desenvolvem sobre uma
extremidade e se estendem proximalmente, a partir
de uma leso perifrica, na direo dos linfonodos
regionais, que so tipicamente aumentados e doloridos. Manifestaes sistmicas (por exemplo, febre,
calafrios, taquicardia, cefalia) so comuns e freqentemente mais graves do que os achados cutneos sugerem; ocasionalmente eles precedem qualquer evidncia de infeco local significante. Leucocitose, algumas vezes crtica, usual.
O diagnstico baseado nos sintomas e sinais.
Como na celulite, isolar o microrganismo responsvel incomum a menos que haja pus, ferida aberta
ou bacteremia.
Evoluo e tratamento
Bacteremia, com focos metastticos de infeco,
pode ocorrer freqentemente com incio rpido.
Raramente, celulite, com supurao, necrose e ulcerao se desenvolve ao longo dos canais linfticos
envolvidos. A maioria dos casos responde rapidamente a antibiticos (ver CELULITE, anteriormente).
LINFADENITE
a inflamao de linfonodos.
Etiologia
Qualquer patgeno bactrias, vrus, protozorios, rickttsias ou fungos pode causar linfadenite. O evolvimento de linfonodos pode ser generali-
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zado, com infeco sistmica ou confinados a linfonodos regionais drenando para o stio de infeco. O aumento generalizado de linfonodos
comum em mononucleose infecciosa, infeco por
citomegalovrus, toxoplasmose, brucelose, sfilis
secundria e histoplasmose disseminada. Linfadenopatia regional proeminente em doena estreptoccica, tuberculose ou doena micobacteriana no tuberculosa, tularemia, peste, doena da arranhadura do gato, sfilis primria, linfogranuloma
venreo, cancride e herpes simples genital.
O aumento do linfonodo devido a edema e infiltrao celular de leuccitos, o principal sinal de linfadenite, pode ser assintomtico ou causar dor e
aumento da sensibilidade. Com alguma infeco, a
pele subjacente se torna inflamada, ocasionalmente com celulite, podendo ocorrer formao de abscesso e a penetrao na pele produzir drenagem
sinusal.
A linfadenite e suas causas usualmente so clinicamente aparentes. Ocasionalmente, entretanto,
a aspirao do linfonodo para cultura ou bipsia
por exciso se torna necessrio.
Tratamento
O tratamento depende da causa subjacente. Com
a resoluo do processo primrio, o aumento do
linfonodo usualmente regride, mas usualmente persiste linfadenopatia firme, no dolorosa. Curativos
midos, quentes, podem auxiliar a aliviar os sintomas do linfonodo agudamente dolorido. Os abscessos requerem drenagem cirrgica (ver Cap. 155).
ERISIPELAS
uma celulite superficial com envolvimento caracterstico dos vasos linfticos causado por estreptococo -hemoltico do Grupo A (ou raramene do Grupo C ou G).
Uma infeco fngica interdigital dos ps pode
prover um ninho de infeco. As pernas so a localizao anatmica mais freqente.
A leso bem demarcada, brilhante, vermelha,
edematosa, endurecida, dolorida; algumas vezes se
desenvolvem vesculas e bolhas. Os stios mais
comuns so face (com freqncia bilateralmente),
braos e pernas, embora no necessariamente nesta ordem. Ocasionalmente ocorrem placas e rubor
perifrico. So comuns, febre alta, calafrios e malestar. Erisipelas podem ser recorrentes e podem
resultar em linfedema crnico.
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O quadro caracterstico sugere o diagnstico.

difcil a identificao do microrganismo causador atravs de cultura da leso, mas ocasionalmente pode ser obtido por cultura do sangue. Esfregao da bactria por imunofluorescncia direta tambm pode identificar, mas o diagnstico usualmente baseado na morfologia clnica. Erisipelas da
face devem ser diferenciadas de herpes zster,
edema angioneurtico e dermatite de contato,
erisipelas de braos e mos devido a erisipelide
raro (ver ERISIPELOTRICOSE no Cap. 157). Carcinoma inflamatrio difuso pode ser confundido
com erisipelas.
O tratamento consiste de inciso da rea flutuante, drenagem completa do pus com sonda para
remover loculaes e irrigao com cloreto de sdio a 0,9%. Alguns mdicos ocluem frouxamente
a cavidade com uma gaze que removida 24 a 48h
depois. Calor local e elevao podem acelerar a
resoluo da inflamao do tecido.
Tratamento
Devem ser administrados 500mg de eritromicina ou penicilina V, VO, 4 vezes ao dia, 2 semanas. Em casos agudos, 1,2 milhes UI de penicilina G IV, a cada 6h d uma resposta rpida e dee ser
substituda po terapia oral aps 36 a 48h. Em casos
resistentes a esses anticorpos, tem sido utilizado
cloxacilina ou cefalexina. O desconforto local pode
ser aliviado por analgsicos e compressas frias. Um
ninho de fungos pode requerer um tratamento
prolongadocom itraconazo ou terbinafina, para prevenir a recorrncia.
(Fasciite Necrosante; Celulite Necrosante Sinrgica)

So infeces graves, tipicamente devido a uma mistura de microrganismos aerbio e anaerbios que
causa necrose do tecido sucutneo, usualmente
incluindo a fscia.
ABSCESSOS CUTNEOS
So colees localizadas de pus causando edema flutuante de tecidos moles circundad por
eritema.
As bactrias que causam abscessos cutneos o
tipicamente nativas da pele da rea envolvida (ver
tambm FOLICULITE, FURNCULOS E CARBNCULOS, adiante). Em abscessos no tronco, extremidades, axilas ou cabea e pescoo, a bactria aerbia mais comum S. aueus. Os anaerbios mais
omuns Peptococcus e Propionibacterium sp. Abscessos na regio do perneo (inguinal, vaginal, ndegas e perirretal) contm os organismos encontrados nas fezes, comumente anaebios sozinhos ou
uma combinao de aerbios e anaerbios. Os aerbios mais freqentes so estreptococos -hemolticos e no hemolticos; os anaerbios predominantes
so Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus,
Bacteroides e Fusobacterium sp.
Os abscessos usualmente podem acompanhar um
trauma cutneo menor. Os quadros variveis que acmpanham so celulie local, linfanite, linfadenopatia regional, febre e leucocitose. Cultura com colorao de
Gram e antibiticos so desnecessrios a menos que
o paciente apresente sinais de infeco sistmica, comprometimento das defesas ou abscessos faciais na rea
drenada para os seios cavernosos.
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INFECES
SUBCUTNEAS
NECROSANTES
Etiologia, patognese e patologia

Embora S. pyogenes (estreptococos do grupo A)
sozinho possa produzir celulite necrosante grave
ou fascite essas infeces usualmente so causadas por bactrias aerbias e anaerbias, mais comumente estreptococos aerbios no grupo A, bacilos aerbios Gram-negativos, cocos aerbios
Gram-positivos e Bacteroides sp. (ver tambm INFECES ANAERBICAS MISTAS no Cap. 157).
Esses microrganismos se estendem para o tecido subcutneo de um trauma ou infeco contigua.
O trauma, freqentemente menor, pod ser trmico,
qumico ou mecnico incluindo procedimentos cirrgicos. O envolvimento de uma extremidade, o
stio mais comum, pode ocorrer de lceras cutneas infectadas ou complicaes de infeces de
alguma leso prvia. O envolvimento do perneo,
o segundo stio mais comum, usualmente complicao de alguma cirurgia anterior, abscesso
perirretal, infeco de glndula periuretral ou infeces retroperineais de vscera abdominal perfurada. Quando a genitlia masculina envolvida essa
infeco chamada doena de Fournier.
Os principais achados patolgicos so edema e
necrose do tecido subcutneo, incluindo a fscia
adjacente, escavao disseminada do tecido circndante, ocluso de pequenos vasos subcutneos,
gangrena drmica e envolvimento muscular ausente
ou mnimo. As anormalidades microscpicas incluem infiltrao leucocitria intensa, formao de
microabscessos e necrose no tecido subcutneo e
fscia adjacente. Freqentemente, as arterolas subcutneas e vnulas so ocludas.
Isquemia, edema e inflamao no tecido subcutneo diminuem a PO2 e permitem o crescimento
de anaerbios (por exemplo Bacteroides), enquan-
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to promovem o metabolismo anaerbico por microrganismos facultativos (por exemplo, E. coli).

Esse metabolismo anaerbico freqentemente produz hidrognio e nitrognio, gases relativamente
insolveis, que podem se acumular no tecido subcutneo e causam crepitao ou gases subcutneos
(detectveis nos raios X).
Pacientes com diabetes melito parecem predispostos a estas infeces. As explicaes possveis
incluem doena de pequenos vasos, causando hipoxia do tecido, e assim promovendo o metabolismo bacteriano anaerbio; funo leucocitria deficiente, glicose tecidual elevada promovendo nutrientes abundantes para o crescimento bacteriano.
Sintomas e sinais
O stio envolvido usualmente muito dolorido
e a pele subjacente vermelha, quente e edemaciada. Com a progresso podem se desenvolver descolorao violcea, bolhas, crepitao e gangrena
drmica. A febre quase sempre est presente e tipicamente acompanhada por toxicidade sistmica
incluindo taquicardia e alterao do estado mental
para confuso e embotamento. freqente evidncia de depresso do volume intravascular, incluindo hipotenso.
Achados laboratoriais
e diagnstico
usual leucocitose polimorfonuclear. Em diabticos, o nvel de glicose no sangue aumenta e
pode ocorrer cetoacidose. O decrscimo no volume intravascular pode causar a concentrao da
urina e aumentar o nvel de creatinina no soro e de
nitrognio da uria sangnea (BUN). O raio X da
rea afetada demonstra gases nos tecidos moles.
A pele vermelha, quente, com aumento de sensibilidade e criticamente edemaciada sugere uma
infeco necrosante subcutnea e uma emergncia dermatolgica. Usualmente indicado inciso.
A diferenciao de gangrena por gases clostridiais,
em que ocorrem miosite e mionecrose crtica para
o manejo apropriado (ver INFECES DE FERIMENTOS POR CLOSTRDIOS no Cap. 157). A progresso
rpida ou o desenvolvimento de bolhas, equimose,
gangrena drmica, flutuao, crepitao ou gases
nos tecidos moles (que podem ser vistos no raio X)
requer a explorao cirrgica. Devem ser obtidas
culturas sangneas. A aspirao percutnea de pus,
atravs de uma seringa ou durante cirurgia, fornece o melhor material para colorao de Gram e
culturas aerbicas e anaerbicas.
Prognstico e tratamento
Um cirurgio deve ser consultado. A taxa de
mortalidade de cerca de 30%. A idade avanada,
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outros problemas clnicos, atraso no diagnstico e

tratamento e cirurgia extensa insuficiente agravam
o prognstico.
A colorao de Gram do pus determina a escolha do antibitico. Como usualmente h a presena
de aerbios e anaerbios, gentamicina, combinada
com clindamicina ou cefoxitina ou imipenema sozinha, usualmente so apropriadas dependendo do
resultado da cultura. Grandes quantidades de fluidos IV podem se tornar necessrias para repor a
perda nos tecidos.
Primariamente a terapia inciso e debridamento extenso. A terapia com oxignio hiperbrico
pode reduzir o nmero de debridamentos necessrios e a taxa de mortalidade (ver Cap. 292). A
rea envolvida tipicamente maior que a presumida, e a inciso deve ser estendida at que o instrumento ou o dedo no consiga mais separar a
pele e o tecido subcutneo da fscia profunda. O
erro mais comum a interveno cirrgica insuficiente; repetir a operao um a dois dias depois
usualmente assegura a inciso adequada e o debridamento de todas as reas afetadas. Pode ser
necessria a amputao de uma extremidade.
SNDROME DA PELE
ESCALDADA
ESTAFILOCCICA
(Sndrome de Ritter-Lyell)
um processo eritematoso agudo e disseminado,
em que h desprendimento da epiderme causado por exotoxina.
A sndrome da pele escaldada estafiloccica
(SPEE) em geral acomete lactentes, crianas < 6
anos de idade ou pacientes imunossuprimidos,
ou adultos com insuficincia renal. Podem ocorrer epidemias em berrios, presumivelmente
transmitidas pelas mos do pessoal em contato
com o lactente infectado. Contudo, os funcionrios do berrio podem ser portadores nasais de
S. aureus. Casos espordicos tambm podem
ocorrer.
Etiologia
Estafilococos coagulase-positivos do Grupo II,
geralmente fagtipo 71 e freqentemente resistentes penicilina, produzem esfoliatina (tambm denominada epidermolisina) uma toxina epidermoltica que causa clivagem da epiderme abaixo da camada granular. A infeco inicial pode ser na pele,
mas usualmente no olho ou na nasofaringe. A toxina produzida entra na circulao e acomete a pele
sistemicamente, como na escarlatina.
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Sintomas e sinais
Em lactentes, a doena freqentemente iniciase durante os primeiros dias de vida como infeco
crostosa localizada (quase sempre assemelhandose ao impetigo), acometendo mais comumente o
coto umbilical ou a rea da fralda. Casos espordicos, geralmente iniciam com uma leso crostosa
superficial, em torno do nariz ou do ouvido. Em
24h aparecem reas eritematosas sensveis em volta da leso, que podem se tornar dolorosas e generalizar-se. Podem surgir bolhas grandes e flcidas
da pele eritematosa que se rompem com facilidade, produzindo eroses. A epiderme se desprega
com facilidade em grandes retalhos (sinal de
Nikolsky). A descamao disseminada da pele progride rapidamente e, em cerca de 36 a 72h, os pacientes podem ficar em estado muito comprometido, apresentando manifestaes sistmicas (por
exemplo, mal-estar, tremores e febre). A perda da
barreira protetora da pele pode predispor o paciente sepse e ao desequilbrio eletroltico.
Diagnstico
Os sintomas e sinais so clinicamente indistinguveis de necrlise epidrmica txica (NET ver
Cap. 118); a SPEE deve ser rapidamente diferenciada da NET (ver TABELA 112.2), porque a terapia
diferente. recomendada a consulta com o dermatologista. Deve-se obter culturas da pele e da nasofaringe. O diagnstico confirmado por bipsia da
pele de amostras de tecido congelado ou citologia
esfoliativa. Embora os resultados finais da bipsia
no estejam disponveis at que o tratamento seja
iniciado, as amostras de tecido congelado e a citologia podem oferecer uma confirmao rpida.
O diagnstico diferencial inclui hipersensibilidade a drogas (mais notadamente NET), exantemas vi-
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rais e febre escarlatina, mas nenhum desses causa

um exantema doloroso. Bolhas, eroses e desprendimento da pele com facilidade ocorrem em queimaduras trmicas, doenas bolhosas genticas (por
exemplo, alguns tipos de epidermlise bolhosa) e
doenas bolhosas adquiridas (por exemplo, pnfigo
vulgar e penfigide bolhoso [ver Cap. 120]).
Tratamento
Com o diagnstico e terapia rpidos, a morte
raramente ocorre. O tratamento feito com antibiticos antiestafiloccicos penicilinase-resistentes
por via sistmica (por exemplo, cloxacilina,
dicloxacilina ou cefalexina) e deve ser iniciado
imediatamente, aps diagnstico clnico sem aguardar o resultado das culturas para iniciar o tratamento. Nos quadros iniciais, pode-se administrar cloxacilina VO na dose de 12,5mg/kg a cada 6h (para
lactentes e crianas 20kg) e 250 a 500mg a cada
6h (para crianas maiores). Nos casos mais graves,
deve-se usar nafcilina ou oxacilina, na dose de 100
a 200mg/kg ao dia IV, dividida em 4 doses at que
seja observada a melhora, seguida por cloxacilina
VO, na dose de 25mg/kg ao dia at 100mg/kg ao
dia por 10 dias. Corticosterides so contra-indicados e deve-se minimizar ao mximo a manipulao do paciente e as medicaes tpicas. Caso a
doena seja generalizada e as leses secretantes,
deve-se tratar a pele como no caso de queimaduras
(ver Cap. 276). Curativos de gel de polmero
hidrolisado podem ser muito teis, e o nmero de
trocas de curativo deve ser minimizado. Como a
clivagem da epiderme ocorre em nvel alto, o estrato crneo substitudo rapidamente, fazendo com
que a cura seja geralmente rpida 5 a 7 dias aps
o incio do tratamento. Cuidados a serem tomados
para se localizar portadores e prevenir ou evitar
epidemias em berrios so descritos em INFEC-
TABELA 112.2 DIAGNSTICO DA SNDROME DA PELE ESCALDADA

ESTAFILOCCICA VERSUS NECRLISE EPIDRMICA TXICA
Caracterstica diferencial
Pacientes afetados
Histria do paciente
Nvel de clivagem
da epiderme
(formao de
vesculas)*
SPEE
Lactentes, crianas pequenas,
adultos imunossuprimidos
Infeco estafiloccica recente,
insuficincia renal
Dentro da camada granular celular
(mais externa) da epiderme
NET
Pacientes idosos
Uso de drogas
Entre a epiderme e a derme ou
no nvel de clulas basais
* Determinado pelo teste de Tzanck, ou por uma seco congelada de amostra fresca. SPEE = sndrome da pele
escaldada estafiloccica; NET = necrlise epidrmica txica.
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ES HOSPITALARES NO RECM-NASCIDO
FECES NEONATAIS no Captulo 260.
em IN-
FOLICULITE
a infeco e irritao bacteriana superficiais ou
profundas do folculo piloso, em geral, causada por Staphylococcus aureus, mas ocasionalmente causada por outros microrganismos como
P. aeruginosa (foliculite da banheira quente).
A leso aguda se apresenta como pstula superficial ou ndulo inflamatrio ao redor do plo. O
quadro pode seguir ou acompanhar outras piodermias. Os plos acometidos so facilmente removveis, mas novas ppulas tendem a se desenvolver
novamente. A foliculite pode se tornar crnica nas
reas onde os folculos pilosos so numerosos ou
profundos, como no caso da barba (sicose da barba). Na regio da barba tambm pode ocorrer irritao crnica de baixo grau sem infeco significativa causada por plos rgidos que, ao emergirem do folculo, se curvam, reentrando na pele
(pseudofoliculite da barba ver Cap. 116).
O tratamento sistmico da foliculite aguda similar ao de impetigo (ver IMPETIGO E ECTIMA em
INFECES BACTERIANAS no Cap. 265). Antibiticos tpicos e anti-spticos (por exemplo, clorexidina) podem ser teis como adjuvantes da terapia
sistmica, mas no devem ser utilizados sem o tratamento sistmico concomitante. O tratamento imediato com antibiticos sistmicos pode prevenir a
infeco crnica.
FURNCULOS
(Leicenos)
So ndulos inflamatrios perifoliculares, dolorosos e agudos causados por infeco por estafilococos.
A condio freqentemente ocorre entre pessoas
jovens e saudveis. Pode ocorrer entre adolescentes, vivendo em quartos superpovoados com higiene relativamente precria ou pelo contato de pacientes infectados com cepas virulentas.
Os furnculos ocorrem com maior freqncia
no pescoo, mamas, faces e ndegas, mas so mais
dolorosos quando acometem reas de pele firmemente aderida a planos profundos (por exemplo,
nariz, orelhas ou dedos). O ndulo inicial evolui
para pstula de 5 a 30mm de dimetro, com necrose central, que elimina um ncleo de tecido necrtico e de exsudato sanguinopurulento.
O quadro pode ser recorrente. Deve-se obter
material para cultura de pacientes com um nico
furnculo no nariz ou na regio central da face, de
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pacientes com mltiplos furnculos ou de pacientes imunossuprimidos.

O tratamento consiste de inciso e drenagem,
ou aplicao de um lquido saponificado contendo
gliconato de clorexidina com lcool isoproplico
ou 2 a 3% de cloroxilenol, que pode ser profiltico,
mas no teraputico. Um nico furnculo tratado
com compressas quentes intermitentes para permitir que leso aponte e drene espontaneamente. Um
paciente com um furnculo no nariz ou na regio
central da face e pacientes com muitos furnculos
devem ser tratados com antibiticos sistmicos.
Usualmente requer-se penicilina penicilinase-resistente, como cloxacilina, 250 a 500mg VO 4 vezes
ao dia, ou uma cefalosporina, como a cefalexina,
na mesma dosagem. Para furnculos recorrentes,
pode ser indicada antibioticoterapia oral, contnua
por 1 a 2 meses. Os pacientes com recorrncia de
furnculos devem ser avaliados para os fatores predisponentes incluindo obesidade, diabetes, exposio ocupacional ou industrial para os fatores
incitantes ou verificar se so portadores de S.
aureus nasal.
HIDRADENITE
SUPURATIVA
uma inflamao local, dolorosa, das glndulas
apcrinas levando obstruo e ruptura dos
ductos.
Geralmente, no incio h o envolvimento de S.
aureus, mas microrganismos Gram-negativos, como
Proteus, podem predominar em casos crnicos.
As leses podem ser confundidas com furnculos, mas tendem a ser mais persistentes e so diagnosticadas primariamente pela localizao e evoluo
clnica. So caractersticos dor, ndulos de cor prpura-avermelhada assemelhando-se a furnculos,
mas ocorrendo em reas prximas de glndulas sudorparas apcrinas, incluindo (com freqncia diminuda) axilas, virilha, em torno do mamilo e do
nus. Dor, flutuao, secreo e formao de trato
sinusal, so caractersticos entre pacientes que vm
sofrendo o distrbio por vrios anos. Em outros casos crnicos possvel encontrar ndulos coalescentes inflamados na axila, que, palpao, do a impresso de cordes. A condio pode ser extensa e
incapacitante; se as regies pubiana e genital forem
gravemente envolvidas, a deambulao pode ser dificultada e o odor desagradvel.
Embora a bipsia por inciso possa ser diagnstica, o diagnstico invariavelmente feito pelo quadro clnico. As culturas de bactrias podem ser teis.
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Tratamento
Pacientes propensos devem evitar usar antitranspirantes ou outros irritantes. Nos casos iniciais,
mais simples, so tratados com inciso e drenagem,
calor mido e antibioticoterapia sistmica, prolongada (ver FURNCULOS, anteriormente). Corticosterides intralesionais podem ser eficazes em leses isoladas. Caso a doena torne-se crnica, pode ser necessrio realizar exciso cirrgica e reconstruo plstica das reas acometidas. A isotretinona 2mg/kg ao
dia VO tem sido eficaz em alguns pacientes, mas recidivas so muito comuns. O etretinato (0,7 a 1,5mg/kg
ao dia VO) tambm pode ser eficaz, mas a recorrncia rpida quando se interrompe o tratamento. Ambas as drogas devem ser usadas com muito cuidado
(ver Tratamento em ACNE no Cap. 116).
CARBNCULOS
um grupo de furnculos com disseminao subcutnea da infeco estafiloccica, levando
supurao profunda, necrose local, reparao
lenta e grande cicatriz.
O carbnculo desenvolve-se mais freqentemente em homens, sendo a nuca, o local mais comum.
Embora os carbnculos ocorram em pessoas saudveis, o diabetes melito, doenas debilitantes e idade
avanada podem agir como fatores predisponentes.
Os carbnculos desenvolvem-se mais lentamente que
um furnculo, podem ser acompanhados por febre e
prostrao. O tratamento o mesmo que para grupos de furnculos (ver anteriormente).
INFECES PARONIQUIAIS
uma inflamao aguda ou crnica dos tecidos
periungueais.
Nos casos de paronquia aguda, os microrganismos causadores so, em geral, S. aureus, Pseudomonas ou Proteus sp. e algumas vezes Candida
albicans (ver Cap. 113), ou o vrus do herpes simples. Eles penetram atravs de quebra na solues
de continuidade da epiderme, causadas por trauma
devido a remoo da cutcula, unheiro ou irritao
crnica (por exemplo, exposio excessiva a detergentes e gua). A paronquia crnica usualmente
ocorre em ocupaes envolvendo o contato prolongado com gua (por exemplo, garons, atendentes
de bares, lavadores de loua), ou secundrio a suco do dedo. causado por infeco de bactrias
mistas e fungos, usualmente C. albicans.
A infeco pode seguir as bordas da unha (lateral ou proximal ao leito da unha) ou estender-se
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sob a mesma e supurar. Raramente, a infeco penetra profundamente no dedo podendo resultar em
necrose de tendo e disseminao da infeco pela
bainhas tendneas. Eventualmente, a unha cronicamente infectada pode ficar deformada.
A paronquia aguda pode iniciar como queda
ou unha encravada e evoluir para um abscesso no
leito paroniquial adjacente plataforma da unha.
Isto causa um incio rpido de dor, edema e eritema em torno da unha do dedo ou do artelho. A
paronquia crnica de incio relativamente insidioso. Na inflamao recorrente crnica, deve se
fazer cultura do debridamento subungueal para
bactrias e C. albicans ou C. parapsilosis.
Tratamento
Infeces agudas so tratadas com compressas ou
banhos quentes e, como geralmente so de origem
bacteriana, com antibiticos sistmicos (por exemplo, 250mg de dicloxacilina, VO 4 vezes ao dia;
250mg de cefalexina VO, 4 vezes ao dia). Os debris
acumulados so dolorosos e um bolso purulento
(abscesso) deve ser aberto com a ponta de um bisturi, com lmina # 11. Caso a infeco atinja a bainha
tendnea, deve-se realizar inciso cirrgica e drenagem e encaminhamento para um cirurgio de mos.
Quando a inflamao crnica e recidivante a
unha deve ser mantida curta, em seu ponto de descolamento da pele subjacente. Caso no se isole C.
albicans em vrias culturas, aplicar tintura de iodo
(2 gotas, 2 vezes ao dia), auxilia a manter as reas
subungueais e paroniquiais secas e livres de infeco. Caso se isole C. albicans em alguma cultura,
deve-se aplicar alguma loo antifngica (por
exemplo, ciclopirox, miconazol) ou um creme (cetoconazol) 3 vezes ao dia nas reas paroniquiais e
subungueais. Os casos no responsivos podem precisar ser tratados com o antifngico oral triazol,
itraconazol ou fluconazol. Como o trato GI pode
ser uma provvel fonte de contaminao por C.
albicans, pode-se usar 500.000U de nistatina, VO,
4 vezes ao dia. As mulheres devem ser examinadas
quanto a uma possvel vaginite causada por
Candida albicans, que tambm deve ser tratada.
Caso as unhas estejam muito deformadas, pode ser
necessrio proceder sua remoo. Conservar as
mos secas auxilia a prevenir a recorrncia.
ERITRASMA
uma infeco cutnea superficial causada por
Corynebacterium minutissimum.
Ocorre com maior freqncia em adultos, especialmente em pacientes diabticos. A incidncia
mais alta nos trpicos.
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O eritrasma semelhante ao intertrigo ou a infeces fngicas crnicas. Nos dedos dos ps, em geral se
limita aos terceiro e quarto espaos interdigitais e caracteriza-se por descamao, fissuras e macerao leve.
Na regio genitocrural, principalmente onde a coxa
entra em contato com a bolsa escrotal, observam-se
placas irregulares e rosadas, que com o tempo assumem colorao acastanhada e aspecto finamente
descamativo. O eritrasma tambm pode acometer extensas reas das axilas, regio submamria ou abdominal e perneo, principalmente em mulheres obesas de
meia-idade ou em pacientes com diabetes melito.
essencial diferenciar o eritrasma da tinha. O

diagnstico feito usando-se a luz de Wood, que
faz com que o eritrasma apresente fluorescncia
vermelho-coral bastante caracterstica.
Tratamento
A cura obtida usando-se 250mg de eritromicina ou tetraciclina VO, 4 vezes ao dia por 14
dias, mas as recidivas so comuns e podem ocorrer de 6 a 12 meses depois do tratamento. Preparados tpicos de eritromicina, disponveis comercialmente, usados para tratar acne geralmente so
eficientes.
113 / INFECES CUTNEAS

POR FUNGOS
INFECES POR
DERMATFITOS
(Tinha)
So infeces causadas por dermatfitos fungos
que invadem apenas tecidos mortos da pele ou
de seus anexos (estrato crneo, unhas, plos).
Os gneros mais comumente envolvidos so
Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton,
mas a diferenciao clnica de dermatfitos difcil. A transmisso usualmente de pessoa a pessoa. Usualmente fmitos no so responsveis por
transmisso.
Alguns dermatfitos causam pouca ou nenhuma
inflamao ou reao imunolgica; nestes casos, o
microrganismo pode persistir indefinidamente, causando leses descamativas e de bordas discretamente
elevadas, que crescem gradualmente e apresentam
perodos de exacerbaes e de remisses intermitentes. Em outros casos, pode ocorrer infeco aguda,
caracterizada pelo aparecimento sbito de vesculas
ou bolhas nos ps ou de leso inflamada e secretante
no couro cabeludo (qurion), a qual se deve reao
imunolgica intensa contra o fungo; em geral a infeco se segue atravs de remisso ou cura.
Diagnstico
O diagnstico feito clinicamente, de acordo
com o stio de infeco e confirmado pelo exame
microscpico direto das escamas dissolvidas numa
soluo de hidrxido de potssio ou por cultura,
demonstrando o fungo patognico em raspados de
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leso (ver tambm MTODOS DIAGNSTICOS ESPECIAIS no Cap. 109).
Tratamento
A maioria das infeces responde muito bem a
preparados antifngicos tpicos, como os imidazis (miconazol, clotrimazol, econazol, cetoconazol), ciclopirox, naftifina ou terbinafina. Casos
resistentes, com envolvimento disseminado requerem tratamento sistmico.
As drogas sistmicas mais recentes incluem
itraconazol e fluconazol, tiazis orais e terbinafina,
uma alilamina de segunda gerao. Essas drogas
parecem ser mais seguras e mais eficientes que cetoconazol (ver tambm Princpios Gerais de Tratamento no Cap. 158), um derivado do imidazol, oral
de largo espectro, que eficiente em infeces por
dermatfitos, embora toxicidade heptica ocasional (grave, ou mesmo fatal), limita o seu uso. Itraconazol interage, com muitos medicamentos comumente prescritos. A terbinafina retarda o esvaziamento gstrico e os efeitos colaterais GI ocorrem em 3 a 5% dos pacientes. Ocorrem menos freqentemente distrbios do paladar e efeitos colaterais hamatolgicos e hepticos so raros. Entretanto, a funo heptica deve ser avaliada no incio e
periodicamente. Os novos antifngicos so mais
eficientes que a griseofulvina em todas as dermatofitoses, exceto possivelmente na tinha da cabea.
At recentemente, a griseofulvina era o antifngico sistmico mais amplamente utilizado, mas seu
uso como tratamento de primeira linha de infeces
fngicas cutneas est diminuindo devido dispo-
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CAPTULO 113 INFECES CUTNEAS POR FUNGOS
nibilidade de frmacos mais recentes. A dosagem

para o adulto de 250mg de griseofulvina micronizada VO, 2 a 4 vezes ao dia, melhor se administrada juntamente com uma refeio com alto teor de
gordura. A griseofulvina ultramicronizada melhor
absorvida e deve ser administrada numa dose nica
ou uma dose total dividida de 250 a 330mg VO para
tinha do corpo, da cabea ou crural e 500 a 660mg
VO para tinha do p. O efeito colateral mais comum
cefalia e ocasionalmente desconforto GI, fotossensibilidade, exantemas ou leucopenia. H relatos
de angioedema. Podem ocorrer vertigem ou exacerbao de lpus eritematoso ou reduo transitria
da audio. Imidazis tpicos utilizados com griseofulvina oral aumentam as taxas de cura.
TINHA DO CORPO
Trichophyton sp. usualmente a causa. As placas anulares caractersticas, papuloescamosas anulares, do rosa ao vermelho, tm bordas elevadas e
crescem perifericamente com tendncia cura na
poro central da leso. O diagnstico diferencial
deve ser feito com pitirase rsea, reaes droga,
dermatite numular, eritema multiforme, tinha
versicolor, eritrasma, psorase e sfilis secundria.
Uma forma variante se apresenta como placas escamosas numulares em forma de fuso com pequenas ppulas ou pstulas.
Para leses leves a moderadas, um imidazol,
ciclopirox, naftifina, ou terbinafina em creme, loo ou gel, deve ser friccionado 2 vezes ao dia por
pelo menos 7 a 10 dias aps o desaparecimento das
leses. Tipos inflamatrios de tinha do corpo usualmente respondem prontamente a antifngicos tpicos especficos. Ocorrem leses extensas e resistentes em pacientes infectados por Trichophyton
rubrum e em pessoas com doenas sistmicas
debilitantes. Para tinha do corpo resistente ou extensa, a terapia mais eficiente itraconazol oral ou
terbinafina (ver anteriormente).
TINHA DO P
(Frieira; P-de-Atleta)
A tinha do p bastante comum. Infeces por
Trichophyton mentagrophytes iniciam tipicamente
no terceiro ou quarto espao interdigital e posteriormente atinge a superfcie plantar do arco. As
leses do tecido dos artelhos so maceradas e as
bordas descamativas, podendo ser vesiculares.
comum a ocorrncia de crises durante os meses
mais quentes do ano, com aparecimento de vesculas e bolhas com rubor agudo. As unhas infectadas
tornam-se espessas e deformadas. T. rubrum causa
descamao e espessamento das plantas dos ps,
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/ 791
estendendo-se freqentemente at a poro lateral da

superfcie plantar, com distribuio tipo mocassim.
Prurido, dor, inflamao ou vesiculao com prurido ou dor concomitantes podem ser leves ou intensos. A tinha do p pode ser complicada por infeco bacteriana secundria, celulite ou linfangite,
que podem recorrer. A tinha do p pode ser confundida com macerao (causada por hiperidrose e
por calados oclusivos), com dermatite de contato
(causada por sensibilidade a componentes dos sapatos, principalmente substncias adesivas), com
eczema ou com psorase.
Itraconazol e terbinafina so os tratamentos mais
eficientes para a tinha do p comprovada micologicamente, mas pode ocorrer um efeito imediato
pequeno ou uma infeco inflamatria aguda, a qual
uma reao imunolgica mediada por clulas. Os
dois medicamentos podem ser utilizados para tratar
infeces crnicas e prevenir exacerbaes agudas.
Podem-se tratar com xito infeces interdigitais
com agentes tpicos. O tratamento sistmico para
unhas infectadas (onicomicose) pode requerer o tratamento por muitos meses e especialmente difcil
se houver envolvimento das unhas. Devido s caractersticas ceratoflicas desses frmacos mais novos, 200mg ao dia de itraconazol por 1 ms, ou pulsoterapia com 200mg 2 vezes ao dia uma semana/
ms, durante 1 a 2 meses freqentemente cura tinha
do p sem complicaes. Antifngicos tpicos concomitantes podem reduzir a recorrncia.
essencial uma boa higiene dos ps. Os espaos interdigitais devem ser secos aps o banho, a
pele macerada deve ser delicadamente debridada e
um p suave, antifngico, dessecante (por exemplo, miconazol) deve ser aplicado. recomendvel o uso de sapatos leves, permeveis, especialmente durante os meses quentes, muitos pacientes
eventualmente se beneficiam de ps descalos.
Durante a formao vesicular aguda, as bolhas podem ser drenadas para as margens, mas o topo
ceratinoso das bolhas no deve ser removido. Os
agentes dessecantes incluem gua morna ou soluo diluda de Burow (sabonete 2 vezes ao dia).
A cura com tratamentos tpicos difcil, mas o
controle pode ser obtido com tratamento prolongado. A recorrncia comum aps a interrupo do
tratamento.
TINHA DAS UNHAS

(Unheiro)
Essa forma de onicomicose, em geral causada
por fungos Trichophyton sp. Infeces nas unhas
dos dedos so menos comuns que aquelas dos
artelhos. As unhas tornam-se espessas, perdem o
brilho, e restos celulares se acumulam sob o can-
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to livre. Ocorre descolamento do leito ungueal e

a unha pode ser destruda. muito importante
diferenciar infeces por Trichophyton das leses ungueais da psorase, pois a quimioterapia
para cada caso especfica sendo necessrio o
tratamento prolongado.
Quando a griseofulvina usada para tratar
onicomicose, a cura prolongada alcanada em
< 20% dos casos. Entretanto, o tratamento sistmico com itraconazol oral ou terbinafina oral, provavelmente o tratamento de escolha. Doses de 200mg,
de itraconazol, VO, 2 vezes ao dia durante 1 semana/
ms por 4 meses ou 250mg ao dia de terbinafina alcana um ndice alto de cura para infeces das unhas
dos dedos e artelhos. Para onicomicose das unhas das
mos a durao do tratamento com terbinafina de
6 semanas e para artelhos, 12 semanas. No necessrio tratar at que toda anormalidade da unha
tenha desaparecido, porque esses frmacos permanecem ligados na plataforma da unha e continuam
sendo eficazes depois que a administrao oral tenha cessado. Os tratamentos tpicos para infeces
das unhas raramente so eficazes, exceto para o tipo
de superfcies brancas, em que a infeco ocorre
apenas sobre a superfcie da unha.
TINHA DA CABEA
(Micose do Couro Cabeludo)
A tinha da cabea acomete principalmente crianas. contagiosa e pode se tornar epidmica. Nos
EUA mais comumente causada por Trichophyton
tonsurans, enquanto em outras partes do mundo,
outras espcies (por exemplo, T. violaceum) so
comuns. A infeco por T. tonsurans no couro cabeludo geralmente apresenta incio sutil. H pouca
inflamao, que persistente; as leses no anulares e as bordas no so bem delimitadas, de forma
que o distrbio se assemelha dermatite seborrica. As reas acometidas tm pontos negros caractersticos conseqentes da quebra dos cabelos. Podem ocorrer infeces inflamatrias. Tricophyton
sp. pode persistir em adultos.
Microsporum audouinii e M. canis uma vez predominantes so causas menos comuns de tinha na
cabea nos EUA. As leses causadas por M.
audouinii so placas pequenas, escamosas e cinzentas, com cabelos quebradios e sem brilho. A
infeco pode se limitar a uma rea pequena ou coalescer formando extensas placas envolvendo ou atingindo todo o couro cabeludo. Por vezes, as placas
estendem-se alm da margem do couro cabeludo.
As infeces podem ser limitadas a pequenas reas,
ou se estenderem e coalescerem at que todo o couro cabeludo esteja envolvido. Algumas vezes placas aneladas se estendem alm da margem do cou-
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ro cabeludo. M. canis e M. gypseum em geral causam reao inflamatria mais intensa, com queda
dos cabelos acometidos. Tambm pode ocorrer formao de granuloma elevado, secretante e inflamatrio (qurion), que pode ser confundido com
um abscesso ou piodermia, que se cura espontaneamente em pouco tempo.
Tricophyton, um endotrix, produz cadeias de
artrsporos que podem ser vistas microscopicamente dentro do cabelo, os cabelos no apresentam fluorescncia sob luz de Wood. O diagnstico de infeco por Microsporum facilitada pelo exame
do couro cabelo, sob luz de Wood, os cabelos infectados podem apresentar fluorescncia verde-clara brilhante. Este microrganismo tambm um
ectotrix e produz esporos que envolvem o cabelo,
formando uma bainha ao seu redor, visvel ao microscpio. Tambm importante proceder-se cultura de fungos para confirmar o diagnstico.
Crianas com infeco por Trichophyton devem
receber 10 a 20mg/kg ao dia de suspenso de griseofulvina micronizada, ou 5 a 10mg/kg ao dia de
griseofulvina ultramicronizada, com as refeies
ou com leite durante pelo menos 4 semanas ou at
que todos os sinais de infeco tenham desaparecido. At que a tinha da cabea esteja curada, um
imidazol ou ciclopirox, em creme, deve ser aplicado ao couro cabeludo, para prevenir a disseminao, especialmente para outras crianas devendo
ser utilizado um shampoo base de sulfeto de selnio a 2,5%, diariamente.
TINHA CRURAL
(Tinha Inguinal)
A tinha crural, mais comum nos homens, pode
ser causada por vrios microrganismos dermatfitos. A leso tpica a placa anular que se estende
da dobra inguinal at o tero superior da poro
interna da coxa. A leso pode acometer ambos os
lados. comum encontrar-se lquen simples crnico e liquenificao nesta rea. As leses podem
ser complicadas por macerao, miliria, infeces
bacterianas secundrias ou candidase e por reaes a medicamentos. A recorrncia comum, pois
os fungos podem persistir indefinidamente na pele
ou reinfectar indivduos suscetveis. Durante o vero, comum ocorrer exacerbao do quadro. Obesidade e roupas justas so consideradas fatores que
favorecem o crescimento do fungo.
A infeco pode ser confundida com dermatite
de contato, eritrasma, psorase ou candidase. Em
infeces por dermatfitos, o acometimento escrotal leve e mesmo ausente, entretanto, a bolsa escrotal freqentemente se encontra inflamada em
candidase ou lquen simples crnico.
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CAPTULO 113 INFECES CUTNEAS POR FUNGOS
O tratamento tpico feito com cremes e loes, como na tinha do corpo, freqentemente
eficiente. Em alguns casos, pode ser necessrio
200mg ao dia de itraconazol ou 250mg ao dia, VO
de terbinafina, por 3 a 6 semanas.
TINHA DA BARBA
(Micose da Barba; Prurido da Barba)
Infeces micticas, na barba, so raras. As infeces nesta rea so mais comumente bacterianas (ver FOLICULITE no Cap. 112), mas podem ser
causadas por fungos, principalmente em trabalhadores rurais. O agente causador determinado atravs de estudo microbiolgico.
O melhor tratamento terbinafina oral. Se as
leses estiverem gravemente inflamadas, pode ser
adicionado o uso de prednisona um perodo curto
(para diminuir os sintomas e talvez reduzir a chance de cicatriz, iniciando com 40mg ao dia (para
adultos) e reduzindo a dose por 2 semanas.
DERMATOFTIDES OU
ERUPES ID
Estas leses cutneas livres de fungos so de
morfologia variada que ocorrem no corpo durante
uma infeco dermatoftica inflamatria ou vesicular; acredita-se que sejam causadas por fenmeno de hipersensibilidade a fungo. Embora algumas
vezes seja causada por uma infeco por dermatoftide ou reao id dermatite vesicular das mos
mais comumente tem outras causas (ver DERMATITE CRNICA DAS MOS E DOS PS no Cap. 111).
O tratamento de uma reao id consiste no diagnstico e tratamento de uma infeco dermatoftica
subjacente. Um creme ou loo base de corticosterides e um anti-histamnico oral (por exemplo,
25mg de cloridrato de hidroxizina, 4 vezes ao dia),
pode oferecer algum alvio.
INFECES POR
LEVEDURAS
CANDIDASE
(Monilase)
So as infeces da pele (usualmente de reas
intertriginosas, midas e ocludas), de apndices cutneos, ou membranas mucosas, causadas por leveduras do gnero Candida.
(Ver tambm CANDIDASE GENITAL no Cap. 164.)
A candidase em geral, limitada pele e membrana mucosa, raramente a infeco pode se disse-
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minar e se tornar sistmica, causando leses viscerais que acarretam risco vida. A candidase sistmica (candidose) discutida no Captulo 158.
Patognese e etiologia
Candida albicans uma levedura onipresente,
em geral, saproftica, que pode se tornar patognica caso prolifere exageradamente, seja pelo ambiente favorvel, seja pela diminuio da defesa do organismo do paciente. A inter-relao entre estes
fatores e os mecanismos que aumentam a suscetibilidade infeco so discutidos no Captulo 151.
A candidase encontra um local propcio para seu
desenvolvimento nas reas intertriginosas e mucocutneas, onde calor e macerao fornecem um
ambiente frtil e mais suscetvel. O tratamento com
antibacterianos sistmicos, corticosterides ou
imussupressores e outros fatores como gravidez,
obesidade, diabetes melito e outras endocrinopatias, doenas debilitantes; discrasias sangneas; e
disfunes imunolgicas aumentam a suscetibilidade candidase.
Sintomas e sinais
Infeces intertriginosas so as mais comuns
e se manifestam como leses eritematosas, bem
delimitadas, por vezes pruriginosas e exsudativas
variando de tamanho e forma. As leses acometem
preferencialmente axilas, reas inframamrias,
umbigo, virilha, prega intergltea (por exemplo,
dermatite das fraldas) e interdgitos (dos ps e das
mos). Nas bordas da leso podem-se observar pequenas pstulas sobre base eritematosa. Quando
acomete a regio perianal, a candidase causa prurido e macerao esbranquiada.
A paronquia por Candida inicia-se nas pores laterais das unhas, formando leses eritematosas, dolorosas e edemaciadas que, com o tempo,
formam pus. Podem resultar de manicure inadequadamente executada e comum entre pessoas
que trabalham em cozinhas e outros, cujas mos
esto continuamente em contato com gua. As infeces subungueais caracterizam-se por deslocamento distal de uma ou vrias unhas das mos
(oniclise), com colorao amarela ou branca da
rea subungueal.
Defeitos na resposta imunolgica mediada por
clulas (que em crianas s vezes gentica) podem conduzir candidase mucocutnea crnica
(granuloma por Candida ver tambm IMUNODEFICINCIAS ESPECFICAS no Cap. 147), ocorrendo
em pacientes com deficincia na imunidade celular (em crianas este quadro pode ser de origem
gentica) e caracteriza-se por placas eritematosas,
pustulares, crostosas e espessas, assemelhando-se
psorase, acometendo principalmente o nariz e a
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fronte e invariavelmente associada com monilase

oral. Em pacientes com imunodeficincia pode
apresentar outras leses mais tpicas de Candida
ou candidase sistmica tambm podem ocorrer.
Diagnstico
Pode-se demonstrar Candida pelo achado de levedura e pseudo-hifas ao examinar raspados de leso
clarificadas com hidrxido de potssio ou lminas
coradas pelo mtodo de Gram. Como a Candida
um comensal freqentemente encontrado em amostras de urina, escarro, fezes, boca, vagina ou pele
deve ser interpretada cautelosamente. Para se confirmar o diagnstico, tambm necessrio haver leso caracterstica, excluso de outras causas ou evidncia de invaso tecidual ao exame histopatolgico.
Tratamento
Nistatina tpica, imidazis, ciclopirox so eficazes; estes agentes suprimem as infeces cutneas tanto por dermatfitos quanto por Candida.
O tratamento deve ser escolhido de acordo com
stio da infeco e administrado 3 a 4 vezes ao
dia. Caso seja necessrio obter-se ao antiinflamatria e antipruriginosa, pode-se associar ao
antifngico, uma quantidade igual de corticosteride de baixa potncia (por exemplo, hidrocortisona) a serem aplicados juntos ou separadamente.
A droga no absorvida e assim no se pode
administrar por via oral para tratamento de candidase cutnea. Por via oral pode-se administrar
itraconazol 200mg ao dia, por 2 a 6 semanas.
Para a candidase pelo uso de fraldas, recomenda-se que a pele seja mantida seca trocando-se as
fraldas com freqncia e aplicando-se talco com
nistatina ou um creme base de imidazol, 2 vezes
ao dia; em casos mais intensos, recomenda-se evitar o uso de calas plsticas ou fraldas descartveis. O tratamento de infeces por paronquias
discutido no Captulo 112. Itraconazol por via oral
eficiente para muitas formas de candidase mucocutnea aguda e crnica (incluindo vaginal).
TINHA VERSICOLOR
uma infeco caracterizada por leses descamativas que variam do branco ao marrom, em
geral assintomticas, mltiplas, causadas por
Pityrosporum orbiculare (antigamente chamado Malassezia furfur).
Sintomas e sinais
A tinha versicolor comumente encontrada em
adultos jovens. As leses so discretamente descamativas, tendem a coalescer e podem ser encontradas no trax, pescoo, abdome e, ocasio-
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nalmente, no rosto. A descamao pode ser pouco

evidente, mas raspando-se as leses aparece descamao fina e caracterstica. O paciente, em geral, pode notar a presena das leses no vero,
pois elas no bronzeiam, formando pontos com
vrios tamanhos e colorao diferente do resto do
corpo. O prurido no comum, mas pode estar
presente, principalmente quando o paciente est
com o corpo muito quente.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se no aspecto clnico das leses e no achado de hifas curtas, curvas e irregulares
e de cachos de esporos ao exame micolgico direto.
A extenso do envolvimento pode ser avaliada usando-se a luz de Wood. Observa-se fluorescncia alaranjada e alteraes na pigmentao normal. A cultura, alm de difcil de ser feita, requer meios especiais
e no indispensvel para o diagnstico.
Tratamento
Muitas terapias tpicas so eficazes no tratamento da tinha versicolor, incluindo sulfeto de selnio,
imidazis, piridiona de zinco e associaes de cido saliclico e enxofre. O shampoo de sulfeto de
selnio a 2,5% no diludo aplicado (PRECAUO Mantenha fora do alcance de crianas) em
todas as reas atingidas incluindo o couro cabeludo, mas evitando a bolsa escrotal, por 3 a 4 dias,
noite antes de dormir, deixando o medicamento agir
at a manh seguinte. Caso haja irritao pelo
sulfeto de selnio, recomenda-se ao paciente que
retire o medicamento do corpo 20 a 60min aps a
aplicao ou suspenda o tratamento por alguns dias.
Caso a irritao seja muito intensa, pode ser necessrio trocar a medicao. Recomenda-se ento o
uso de piridiona de zinco a 2% ou enxofre
micropulverizado a 2% e cido saliclico a 2%, em
um shampoo antes de dormir durante 2 semanas
ou pode-se aplicar imidazis tpicos 2 vezes por
dia durante 2 semanas (ver INFECES POR
DERMATFITOS, anteriormente).
O itraconazol oral (200mg ao dia, 7 dias) eficaz, e bem tolerado. O cetoconazol oral tambm
bem tolerado, mas seu uso no tratamento de um
quadro to trivial questionvel, j que o tratamento
por longos perodos potencialmente txico. Entretanto, em alguns estudos um comprimido de
200mg ao dia, por 1 a 5 dias eliminou eficientemente a tinha versicolor por vrios meses.
As leses podem no repigmentar at que o fungo seja totalmente eliminado ou at que o paciente
se exponha ao sol novamente. A recidiva comum
aps qualquer tipo de tratamento porque o agente
causador um habitante normal da pele. Acreditase que o couro cabeludo sirva de reservatrio.
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CAPTULO 114 INFECES CUTNEAS PARASITRIAS
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PARASITRIAS
(Ver tambm Cap. 161.)
ESCABIOSE
(Sarna)
uma infeco da pele por ectoparasita transmissvel, caracterizada por tneis superficiais, prurido intenso e infeco secundria.
Etiologia e epidemiologia
A escabiose causada pelo caro Sarcoptes
scabiei. A fmea, carregada de ovos, penetra na
camada crnea da pele, formando tneis e deposita
seus ovos ao longo do trajeto. As larvas nascem em
poucos dias. Acredita-se que as leses sejam decorrentes de hipersensibilidade aos parasitas.
A escabiose transmitida com muita facilidade,
sendo comum encontrar-se toda uma famlia acometida, por contgio pele a pele com um indivduo
infectado (por exemplo, quando se dorme junto).
Raramente pode ser transmitida atravs de roupas
pessoais ou de cama.
Uma reao de hipersensibilidade tardia (uma
reao papular com prurido intenso) caracterstico, iniciando 30 a 40 dias aps a infestao ter sido
adquirida. O prurido muito intenso, principalmente quando o paciente vai dormir, mas esta periodicidade noturna ocorre em muitas dermatoses prurticas.
Embora o paciente possa ter centenas de ppulas prurticas, freqentemente h < 10 tneis. O
tnel aparece como linha escura, tortuosa, de poucos milmetros a 1cm de comprimento. Um diminuto caro (0,3 a 0,4mm) freqentemente visto
numa extremidade do tnel. Os tneis so predominantemente encontrados nos interdgitos das
mos, na superfcie flexora dos punhos, sobre cotovelos e pregas axilares, arola mamria em mulheres e genitais nos homens, ao longo da cintura e
na superfcie inferior das ndegas. A face em geral
poupada nos adultos. Em lactentes e adultos imunocomprometidos, a apresentao clnica pode ser
atpica, isto , pode haver escamas no pruriginosas causadas por infeces com caros mirades
(principalmente nas palmas das mos e plantas dos
ps em adultos e no couro cabeludo em crianas).
O diagnstico requer a demonstrao de um tnel, que pode ser dificultado pelas escoriaes ou
por leses secundrias. Se no for encontrado ne-
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nhum tnel nos dedos, punhos e genitlia masculina, toda a superfcie da pele deve ser examinada.
Uma vez que o tnel suspeito seja localizado, o
diagnstico deve ser confirmado atravs de exame
microscpico de raspados de sua superfcie. O raspado deve ser colocado sobre uma lmina com glicerol, leo mineral ou imerso e cobertos com uma
lamnula (o hidrxido de potssio deve ser evitado
porque dissolve a massa fecal). O achado do caro,
ovos ou a massa fecal, fecha o diagnstico.
Tratamento
O tratamento com medicaes tpicas (escabicida) usualmente eficiente e a medicao pode
ser aplicada em toda a pele, a partir do pescoo, particularmente nos interdgitos, genitlia, reas perianais e artelhos. O creme deve permanecer em contato com a pele durante 12h e preferencialmente mais,
isto , 24h e aps isso lavado. A melhora lenta, a
despeito da erradicao rpida dos caros. A administrao de 40mg ao dia de prednisona, VO, por 7 a
10 dias fornece alvio rpido e previne a dermatite
devido a supertratamento causada por aplicao repetida de escabicida, por um paciente que acredita
que a infeco persiste. A medicao tpica de escolha creme de permetrina a 5%, porque seguro
para todos faixas etrias. Creme ou loo, base de
lindano, de interesse principalmente histrico porque irritante e potencialmente neurotxico e deve
ser evitado em lactentes e crianas pequenas. Uma
pomada de enxofre com concentrao variando de 5
a 10%, tambm de interesse principalmente histrico. Todos os contatos pele a pele (por exemplo,
toda a famlia e contatos sociais) devem ser tratados
simultaneamente.
Um novo tratamento raramente necessrio, a
menos que se adquira a infeco novamente. Quando o prurido persistir, mesmo aps o trmino do
tratamento, pode-se usar pomada de corticosteride fluorado (ver Cap. 110) 2 vezes ao dia, e um
antipruriginoso VO (por exemplo, 25mg de cloridrato de hidroxizina, VO, 4 vezes ao dia), pode ser
utilizado para o prurido persistente que pode durar
1 a 2 semanas para ceder. As leses nodulares podem persistir por 1 a 2 meses. Infeces bacterianas concomitantes podem requerer antibiticos sistmicos, mas em geral regridem espontaneamente
com a cura da escabiose. Tem sido relatado que
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a infestao por piolhos.

A pediculose pode acometer a cabea (Pediculus
humanus capitis), o corpo (Pediculus humanus
corporis) ou a rea genital (Phthirus pubis). Tanto
o piolho da cabea quanto o pubiano (chato) vivem
diretamente no hospedeiro; enquanto o piolho do
corpo vive nas roupas ntimas. A infestao comum em locais onde h superpopulao e falta de
higiene pessoal e limpeza das roupas. O piolho do
corpo um vetor importante na transmisso de
doenas como tifo endmico, febre das trincheiras
e febre recorrente.
lhos causados pela picada, em geral, associados a

marcas lineares de escoriao, urticria ou infeco bacteriana superficial. Ocasionalmente podem
ocorrer complicaes como furunculose.
P. pubis na maioria das vezes de transmisso
venrea. O chato normalmente infesta apenas os
plos da regio anogenital, mas em indivduos com
muitos plos pode haver comprometimento de outras reas. A regio anogenital deve ser inspecionada cuidadosamente a regio quanto a chatos, que
podem ser poucos e semelhantes a pequenas crostas
de lquen simples. s vezes, o chato pode ser observado na pele do tronco, onde se apresenta como pequenos pontos azulados. Os ovos geralmente se prendem na base dos plos. O achado de pequenos pontos marrom-escuro (excremento dos parasitas) espalhados na roupa ntima, onde existe contato com a
regio anogenital, pode ser sugestivo de infestao.
comum encontrar-se escoriaes e dermatites secundrias ao uso de medicamentos (em geral
automedicao) associadas ao quadro.

P. humanus capitis transmitido por contato
direto com portador ou com objetos como pentes
ou chapus. comum em escolares, independentemente da classe social e menos freqente em negros. A infestao se localiza predominantemente
no couro cabeludo, mas, s vezes, tambm atinge
sobrancelhas, clios e barba. O prurido intenso e
a escoriao do couro cabeludo, por vezes com infeco bacteriana secundria, freqente, assim
como discreta adenopatia cervical posterior. Ocasionalmente, crianas podem apresentar dermatites inespecficas generalizadas decorrentes de infestao por piolhos limitada ao couro cabeludo. O
diagnstico simples se for considerada a infestao e se inspecione o couro cabeludo, de preferncia com lente de aumento: observa-se a presena
de lndeas, que so pequenas estruturas ovides,
branco-acinzentadas, firmemente aderidas ao cabelo, s vezes em grandes nmeros; diferentemente de escamas, as lndeas no se soltam do cabelo
quando tracionadas. Num perodo que varia de 3 a
14 dias, as lndeas transformam-se em piolhos, que
tambm podem ser encontrados ao exame (menos
freqentemente do que as lndeas) na regio occipital e atrs das orelhas.
P. humanus corporis rara quando h boas condies de higiene. Os ovos so encontrados nos
plos do corpo, mas tanto o parasita quanto seus
ovos so facilmente encontrados nas pregas das
roupas ntimas, onde habitam, prximo da pele. O
prurido est sempre presente e as leses acometem
preferencialmente os ombros, ndegas e abdome.
Na inspeo, observam-se pequenos pontos verme-
Preveno e tratamento
A preveno da pediculose e de sua reinfestao inclui ensinar s crianas e adultos a prtica da
boa higiene e a evitar compartilhar pentes, escovas, bons, gravatas e roupas em geral. Em adultos, um comportamento sexual responsvel reduz
o risco de adquirir o chato, bem como outras doenas sexualmente transmissveis.
Como na escabiose, os familiares e contatos sociais devem ser tratados. Atualmente, um creme de
permetrina a 5% o tratamento de escolha para
escabioses. Para pediculose, deve ser deixado aplicado durante 6 a 12h antes de ser retirado. A
permetrina em concentraes mais baixas no to
eficiente quanto em forma de creme a 5%. As lndeas e os piolhos podem ser mecanicamente removidos na maioria dos casos. A resistncia
permetrina est aumentando. De uso ainda experimental, 200g/kg de ivermectina, numa nica dose
tem demonstrado eficincia.
A falha na cura com o uso de lindano (-hexacloreto de benzeno) e as preocupaes com a neurotoxicidade permanecem. Loes de malation a 0,5%, um
eficiente pediculicida, no tm sido encontradas no
mercado americano por vrios anos. Os shampoos
ceratolticos contendo cido saliclico podem ser teis
adjuvantes no manejo de pediculose da cabea.
Quando a pediculose acomete os clios e as sobrancelhas, o tratamento pode ser mais difcil; recomenda-se que os parasitas sejam retirados um a
um com pina. Aplicaes prvias de vaselina ajudam a enfraquecer ou matar os parasitas dos clios.
A preveno se faz descontaminando fontes de infestao (por exemplo, pentes, chapus, roupas
uma nica dose oral de 200g/kg de ivermectina

cura a escabiose, mas o tratamento experimental.
A limpeza extensa e o fomigamento das roupas
e do leito no indicado porque o caro no sobrevive muito tempo fora do corpo humano.
PEDICULOSE
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CAPTULO 115 INFECES CUTNEAS VIRAIS
pessoais, de cama e de banho), que pode ser feita

com medidas simples como lavar a roupa em mquina de lavar, passar a ferro a vapor, lavar a seco
ou usar aspirador de p. Recidivas so freqentes.
ERUPO SERPIGINOSA
(Larva Migrans Cutnea)
Esta doena causada principalmente por
Ancylostoma braziliense, um tipo de parasita intestinal de ces ou gatos. Os ovos do parasita so excretados junto com as fezes do animal. As larvas sobrevivem quando encontram solo quente ou mido
e penetram nas reas descobertas da pele que en-
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tram em contato com o solo. As reas mais comumente afetadas so os ps, as pernas, as ndegas e a
regio lombar. A penetrao do parasita na epiderme causa um trajeto inflamatrio, serpiginoso, filamentar. O prurido acentuado. Lquen simples ou
infeces bacterianas podem complicar a leso
serpiginosa tpica.
Tratamento
A aplicao da suspenso oral de tiabendazol a
10%, topicamente em todas as reas afetadas, 4
vezes ao dia, durante 7 a 10 dias, tem efeito imediato. O uso de mebendazol tpico incorporado em
creme tambm tem sido considerado eficaz.

VIRAIS
As infeces por herpes simples e herpes zster,
embora consideradas infeces virais so discutidas no Captulo 162.
VERRUGAS
So tumores epiteliais comuns, contagiosos, causados por pelo menos 60 tipos de papilomavrus
humano.
(Ver tambm VERRUGAS GENITAIS no Cap. 164.)
As verrugas podem aparecer em qualquer
idade mas so mais freqentes em crianas e
incomuns no idoso. Podem ser solitrias ou
mltiplas e desenvolver-se por auto-inoculao. A aparncia e o tamanho dependem do
local, do grau de irritao e do trauma a que
esto sujeitas. A evoluo clnica pode ser
varivel. comum haver regresso espontnea das leses depois de alguns meses com ou
sem tratamento, mas outras vezes as verrugas
persistem por anos e podem acometer o mesmo local anteriormente atingido ou outros diferentes. Algumas verrugas podem se tornar
malignas (ver T ABELA 115.1).
A importncia relativa da imunidade celular e
humoral ainda no foi esclarecida. Como as partculas virais so encontradas apenas na camada
mais externa do epitlio (camada granular e abaixo
dela), so improvveis de se tornarem profundas o
suficiente para servir como antgenos eficazes. Entretanto, pacientes imunossuprimidos por transplante de rgos ou outras causas, no tm imunidade
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797
contra o vrus e desenvolvem infeces cutneas

generalizadas, causadas por vrios tipos diferentes
de vrus, incluindo o papilomavrus humano (HPV),
citomegalovrus, vrus do herpes simples e da varicela zster. Isto sugere que alguns tipos de mecanismo imunolgico so importantes. Alm disso, o
desaparecimento espontneo de verrugas mltiplas
em pessoas imunologicamente normais com desenvolvimento subseqente de imunidade duradoura
tambm demandam explicao.
Sintomas e sinais
As verrugas vulgares ou comuns (verrucae
vulgaris) so quase universais na populao. Elas
so nitidamente demarcadas, com superfcie spera arredondada ou irregular, firmes e discretamente acinzentadas, amarelas ou marrons, ou ndulos preto-acinzentados, com 2 a 10mm de dimetro. Aparecem mais freqentemente em regies
sujeitas a traumas (por exemplo, dedos, cotovelos, joelhos e face), podendo se disseminar para
outras regies. So comuns verrugas periungueais
(em torno da plataforma da unha) e plantares (nas
plantas dos ps), que so achatadas devido a presso e cercadas por epitlio cornificado. Podem ser
estranhamente sensveis e diferenciadas de calosidades devido tendncia a pontos de sangramento quando a superfcie cortada. As verrugas
em mosaico so placas formadas pela coalescncia de verrugas menores intimamente fixas na superfcie plantar, em mirades. As verrugas filiformes so longas, estreitas, como frondes, geralmen-
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te na plpebra, face, pescoo ou lbios. Essa variante distinta morfologicamente de uma verruga
vulgar benigna e fcil de tratar. As verrugas planas (macias, de superfcie achatada e ppulas
marrom-amareladas) so mais comuns em crianas e adultos jovens, mais freqentemente na face
e ao longo de marcas de coaduras e se desenvolvem por auto-inoculao. Variantes de verrugas
comuns que so de formas pouco usuais (por
exemplo, pediculadas ou assemelhando-se a uma
couve-flor) so mais freqentes na cabea e no
pescoo, especialmente no couro cabeludo e na
regio da barba.
Diagnstico
Os vrus causadores de verrugas so circulares
e tm filamento duplo de DNA, com cerca de 8.000
pares de bases. Cada tipo indicado por um nmero e geralmente causa leses clinicamente distintas (ver TABELA 115.1). Para que um vrus seja
classificado como um tipo diferente necessrio
que haja < 50% de hibridizao cruzada de DNA;
para os subtipos, > 50%. Apesar de cada tipo de
vrus ter DNA diferente dos outros, a maioria dos
HPV, inclusive os de origem bovina, tem uma protena antignica comum, que pode ser demonstrada histologicamente em tecido fixo com um teste
que pode ser positivo para todos os tipos de HPV
sendo til para o diagnstico. Quando os papilomas se tornam oncognicos, entretanto, esta colorao no mais positiva, e no pode ser observada sob microscpio eletrnico. Usando-se tcnicas modernas de hibridizao molecular de DNA
possvel demonstrar-se a existncia de DNA de
papilomavrus oncognico em verrugas malignas.
Esta tipagem de DNA s feita em poucos laboratrios de pesquisa, mas importante para se saber o prognstico dos condilomas acuminados e
suas conseqncias.
Tratamento
O tratamento depende da localizao, tipo, extenso e durao das leses, idade e estado imunolgico
do paciente e de seu desejo de tratar as leses.
A maioria das verrugas comuns desaparece espontaneamente dentro de 2 anos ou facilmente
removida (por exemplo, usando-se uma soluo de
coldio flexvel, contendo 17% de cido saliclico
e 17% de cido lctico, diariamente, aps remoo
do tecido mais superficial, pelo prprio paciente
ou pelos pais), ou o mdico pode utilizar a criocirurgia com aplicaes de nitrognio lquido por 15
a 30 segundos (evitando congelar a pele circunjacente). Este procedimento em geral curativo,
mas pode ser necessrio repetir a aplicao aps 2
a 3 semanas. Para verrugas nicas ou pouco nume-
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798
rosas, pode-se fazer eletrodessecao e curetagem,

mas podem deixar cicatriz. A cirurgia com laser
tambm eficaz, mas tambm pode deixar cicatriz. Em cerca de 35% dos pacientes observa-se
recidiva ou aparecimento de novas verrugas at 1
ano aps sua retirada, seja qual for o mtodo teraputico usado. Tendo isto em mente, deve-se evitar, sempre que possvel, o uso de mtodos que
deixem cicatriz.
Verrugas plantares podem requerer macerao
mais vigorosa, como aplicao de curativos oclusivos
com cido saliclico a 40% por vrios dias. A verruga debridada enquanto est mida e mole; em seguida, destruda com criocirurgia ou aplicao de
custicos (por exemplo, cido tricloroactico de 30
at 70%). Outros tratamentos destrutivos (por exemplo, CO2 laser, vrios cidos) so eficientes em muitos casos; a inciso ou curetagem da verruga filiforme pode ser suficiente.
Os raios X so utilizados para tratar verrugas
porque o procedimento pode torn-las mais
invasivas.
Com freqncia, as verrugas planas podem ser
tratadas aplicando-se tretinona (cido retinico em
creme a 0,05%) diariamente. Caso no haja descamao suficiente para eliminar a verruga, podemse usar outros irritantes (por exemplo, perxido de
benzola a 5%) ou creme de cido saliclico a 5%
aps o uso da tretinona. Pode ocorrer resoluo
espontnea do quadro aps inflamao no provocada das leses.
Muitos mtodos novos encontram-se disponveis
para o tratamento de verrugas, mas pouco se sabe
sobre seus riscos e vantagens a longo prazo. Um
destes mtodos a aplicao intralesional de pequenas quantidades de soluo de bleomicina a
0,1%, em soro fisiolgico, que quase sempre causa
necrose da verruga com conseqente cura, mesmo
em leses plantares de difcil tratamento. Entretanto, relatos do fenmeno de Raynaud e leses vasculares dos dedos, onde a verruga foi injetada com
bleomicina, so indicativos para precauo extrema a despeito da popularidade e eficincia desta
tcnica entre alguns especialistas.
O uso de isotretinona ou de etretinato VO levou
cura ou melhora de quadros extensos de verrugas
e at mesmo de epidermodisplasia verruciforme,
os quais devem ser usados por mdicos habituados
a eles e a seus possveis efeitos colaterais, principalmente anormalidades fetais, se usados durante
a gestao.
O uso d interferon, especificamente do interferon-, aplicado intralesionalmente (3 vezes por
semana durante 3 a 5 semanas) ou IM tambm levou cura de casos, anteriormente intratveis de
verrugas cutneas e genitais.
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CAPTULO 115 INFECES CUTNEAS VIRAIS
/ 799
TABELA 115.1 TIPOS DE VRUS CAUSADORES DE VERRUGAS E SUA

CORRELAO CLNICA
Tipos de
papilomavrus
humano
Forma clnica
Comum (inclusive palmar, plantar
e periungueal)
Plana
Genital
(ver Cap. 164), tambm
encontrado na boca, regio
perianal, bexiga e pulmes
Verruga de aougueiro
Epidermodisplasia
verruciforme maligna
Epidermodisplasia verruciforme
Verrugas cutneas em
pacientes imunossuprimidos
e transplantados
Papilomas da laringe
Papilomatose oral
(Doena de Heck)
1, 2, 4, 7
Benigna
3, 10
6, 11
Benigna
28% das mulheres tm displasia cervical com
clulas cilocticas associadas
16, 18, 33
Encontrados em > 50% de tumores em mulheres
com carcinoma invasivo cervical; o Tipo 16
encontrado em 80% dos homens e mulheres
com papulose bowenide da genitlia externa;
as leses geralmente desaparecem espontaneamente, mas pode surgir cncer no futuro
6a, b, c, d, e
Condiloma gigante de Buschke-Lwenstein
freqentemente maligno; tambm encontrado
em displasia cervical e tumores da laringe
Muitos entre 34 58 A maioria destes associada com neoplasia
intra-epitelial cervical (ver Cap. 241)
7, 10
Verrugas comuns, em geral benignas
5a, b; 8
Em geral maligna; luz solar e radioterapia
so co-fatores, principalmente com
o Tipo 5
1 4, 7 10, 12,
A maioria parece ser benigna, exceto
14, 17 19,
possivelmente os Tipos 14, 17 e 20
20, 23 25
8 ou outros
Freqentemente malignas; luz solar como
co-fator
6, 11, 16, 30
13
MOLUSCO CONTAGIOSO
uma infeco por poxvrus, caracterizada por
ppulas umbilicadas de 2 a 10mm de dimetro,
lisas, da cor da pele e cerosas.
A transmisso se faz por contato direto, em geral
venreo. As ppulas pequenas e numerosas podem
aparecer em qualquer rea da pele, geralmente na regio genital e pubiana. As leses geralmente so assintomticas, a no ser que estejam infectadas secundariamente, podendo ser descobertas apenas quando
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Correlao clnica
799
Todos os tipos podem se tornar malignos;

podem acometer lactentes (contgio pelo
canal de parto) e adultos como conseqncia
de sexo orogenital; podem atingir os
pulmes na forma de cncer
Benigna
o paciente examinado para uma doena sexualmente transmissvel. O diagnstico fcil, baseando-se
na morfologia umbilicada central da ppula e no seu
contedo semi-slido, branco, que, quando examinado e corado pelo mtodo de Giemsa, apresenta numerosos corpsculos de incluso, dentro de clulas
muito grandes ou extracelularmente. A doena pode
disseminar-se por auto-inoculao mas, aps meses,
pode desaparecer espontaneamente. Um molusco gigante pode ter 2 a 3 vezes o seu dimetro original.
Alguns casos de molusco, principalmente em crian-
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as pequenas, podem apresentar reas de dermatite

eczematosa o redor das leses; causa desta dermatite
desconhecida.
Para que o tratamento possa ter xito, necessrio proceder-se destruio de cada leso
por congelamento ou remoo do ncleo central

da ppula com agulha ou extrator de comedes,
ou com a ponta de uma lmina de bisturi # 11,
ou com aplicao de cido tricloroactico (soluo a 25 a 40%).
116 / DISTRBIOS DOS

FOLCULOS PILOSOS E
GLNDULAS SEBCEAS
ACNE
uma doena inflamatria comum da glndula
pilossebcea, caracterizada por comedes, ppulas, pstulas, ndulos inflamados, cistos purulentos superficiais e (em casos extremos) leses intercomunicantes profundas inflamadas e
s vezes purulentas.
Patognese
A interao entre hormnios, ceratina, sebo e bactrias determina a evoluo e a gravidade da doena. A
acne se inicia na puberdade, quando o aumento na
quantidade de andrognio causa um aumento no tamanho e na atividade das glndulas pilossebceas. As
leses inflamatrias da acne incluem ppulas, pstulas
e ndulos ou cistos. As leses no inflamatrias incluem comedes abertos e fechados (isto com cabeas pretas ou brancas). Primeiro, a hiperceratose
intrafolicular, leva obstruo e ao bloqueio do folculo pilossebceo, com conseqente formao de
comedes, que se compem de sebo, ceratina e microrganismos, principalmente Propionibacterium
acnes. As lipases de P. acnes degradam os triglicerdeos do sebo em cidos graxos livres (AGL), que irritam a parede do folculo. A reteno da secreo sebcea e a dilatao do folculo podem levar formao de cistos. Quando o folculo se rompe, liberando
AGL, produtos bacterianos e ceratina para o tecido,
ocorre uma reao inflamatria, que usualmente resulta num abscesso. Esses abscessos ao cicatrizar podem deixar marcas em casos graves. A acne usualmente apresenta remisso espontnea, mas em quanto tempo, no pode ser previsto.
Sintomas e sinais
A acne freqentemente piora no inverno e melhora no vero provavelmente devido aos benefcios da luz do sol. A dieta produz um efeito peque-
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800
no, entretanto, se houver suspeita de algum alimento, este deve ser omitido por vrias semanas e ento ingerido em quantidades superficiais para verificar se a acne piora. A acne pode ocorrer em ciclos com a menstruao e pode melhorar ou piorar
durante a gravidez. Embora cosmticos raramente
agravem a acne, a tradicional recomendao para
evitar preparados muito oleosos parece prudente.
Acne superficial So comedes abertos caractersticos (pretos) ou fechados (brancos); ppulas inflamadas; cistos superficiais e pstulas. Ocasionalmente, pode haver cistos maiores, em geral, decorrentes de manipulao ou trauma de um
comedo aberto, previamente no inflamado. O
prognstico para cura sem cicatrizes bom em
comedes em acne superficial, mas os esforos
para extrair o comedo ou o cisto superficial e a
coadura de leses rompidas pode aumentar a formao de cicatriz.
Acne profunda Esta forma caracterizada pelos achados anteriormente com ndulos inflamatrios profundos, cistos purulentos, que freqentemente se rompem formando abscessos. Alguns dos
abscessos se abrem para a superfcie cutnea e secretam seus contedos. As leses em geral, acometem a face, mas pescoo, trax, poro superior
do dorso e ombros tambm podem ser afetados.
freqente a ocorrncia de cicatriz.
Diagnstico
Os comedes esto quase sempre presentes e
as leses em vrios estgios de desenvolvimento
so vistas simultaneamente. O diagnstico diferencial inclui rosceas, que no possuem comedes e leses araneiformes induzidas por corticosterides, que usualmente apresentam pstulas
foliculares em algum estgio de desenvolvimento
e sem comedes.
02/02/01, 13:41
CAPTULO 116 DISTRBIOS DOS FOLCULOS PILOSOS E GLNDULAS SEBCEAS
Tratamento
Apesar da doena ser quase universal, faz com
que muitos adolescentes se sintam embaraados,
podendo se tornar isolados, utilizando a acne como
desculpa para evitar situaes sociais difceis. Pode
ser necessrio o aconselhamento assistencial para
o paciente e seus pais. Conceitos errneos sobre a
relao entre a acne e a dieta, exerccio fsico ou
sexo so comuns e til a discusso a esse respeito. O tratamento depende da gravidade das leses.
Acne superficial Embora lavar o rosto vrias
vezes por dia tenha pouco efeito sobre a leso, a
aparncia oleosa freqentemente melhorada.
Qualquer bom sabonete pode ser usado. Sabonetes
antibacterianos no tm utilidade e os sabonetes
abrasivos so irritantes, fazendo com que o uso de
medicamentos de ao mais especfica sobre os
folculos seja dificultado (ver adiante).
Em acne superficial pustular, a aplicao tpica de uma soluo de clindamicina, ou somente
eritromicina isolada ou em associao com uma das
drogas foliculares mencionadas adiante provavelmente mais til. A luz solar causa um ressecamento suave e uma descamao discreta, sendo
geralmente til. Apesar de benfica, nem sempre
possvel tomar sol e o uso de lmpadas ultravioleta
no produz o mesmo efeito. Creme com 20% de
cido azelaico que possui efeito antiproliferativo e
antibacteriano pode ser eficiente em acne inflamatria ou comedonal.
O uso tpico de tretinona (cido retinico) na
forma de creme a 0,025, 0,05 ou 0,1%, lquido a
0,05% ou em gel a 0,01 ou 0,025%, em geral d
bons resultados. Um novo retinide tpico, adapalene, 0,1% em forma de gel, foi recentemente aprovado nos EUA. Pode ser discretamente menos irritante que tretinona tpica. Esses retinides devem
ser aplicados cuidadosamente noite (em noites alternadas se a irritao for excessiva), passando por
toda a rea afetada apenas uma vez. Os olhos, pregas nasolabiais e cantos da boca devem ser evitados.
O medicamento na forma lquida deve ser aplicado
cuidadosamente com cotonete, sobre as reas afetadas. Aconselha-se ao paciente evitar tomar sol ou
usar outros medicamentos concomitantemente para
evitar irritao exagerada. Com tretinona ou adapalene, no incio do tratamento, a acne pode piorar;
a melhora geralmente requer 3 a 4 semanas.
Outros medicamentos tpicos usados para acne
so o perxido de benzola de 5 a 10% e outros
medicamentos que podem ser comprado sem receita mdica e vrias combinaes base de enxofre e resorcinol. So usados 2 vezes ao dia ou um
produto pela manh e outro noite. Antibiticos
VO tambm pode ser usados no tratamento da acne
pustular superficial.
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801
/ 801
Acne profunda O tratamento deve ser vigoroso para evitar cicatrizes residuais. O tratamento tpico no suficiente nas leses profundas e intensas. Deve-se usar um antibitico
oral de amplo espectro, usualmente eficiente
porque reduz o nmero de bactrias. A tetraciclina o antibitico mais custo-efetivo. Usa-se
inicialmente uma dose de 250mg, 4 vezes ao
dia ou 500mg, 2 vezes ao dia (entre as refeies
e ao deitar), devendo continuar por 4 semanas
a dose e depois diminuir gradualmente at se
alcanar a menor dose eficaz. Ocasionalmente,
pode ser necessrio aumentar a dose para 500mg
4 vezes ao dia. Como as recidivas seguem-se
aps perodos curtos de tratamento, deve-se
manter o medicamento por meses a anos, embora a tetraciclina 250 ou 500mg ao dia quase
sempre suficiente. Muitos dermatologistas
consideram que a minociclina, embora mais dispendiosa, seja o antimicrobiano sistmico de
escolha devido a sua eficincia, ausncia de efeitos
GI adversos, doses simplificadas com relao s
refeies e ausncia de fotossensibilizao. Os
efeitos colaterais incluem tontura, pigmentao
da pele e membranas mucosas. Outros antimicrobianos sistmicos que podem ser utilizados
incluem eritromicina e doxiciclina. Ambas podem causar efeitos colaterais e a doxiciclina
um freqente fotossensibilizante. A dose total de
antibiticos sistmicos (500mg, 2 vezes ao dia
de tetraciclina, 100mg de minociclina, 2 vezes
ao dia 100mg de doxiciclina, 2 vezes ao dia e
333mg de eritromicina, 3 vezes ao dia) devem
ser administrados durante 4 semanas antes de
interrompidos. Os resultados teraputicos timos
so obtidos dentro de 6 a 12 semanas.
O efeito adverso mais comum do uso prolongado de antibiticos em mulheres vaginite por cndida. Se o tratamento local e sistmico no erradicar este problema, o tratamento da acne deve ser
interrompido. O uso prolongado de antibiticos
tambm pode produzir uma foliculite pustular
Gram-negativa em torno do nariz e no centro da
face. Essa superinfeco incomum pode ser difcil
de tratar e melhor tratada com isotretinona oral
aps a descontinuao do antibitico oral.
Isotretinona oral o melhor tratamento para
pacientes que no responderam ao tratamento com
antibiticos ou que apresentam acne profunda muito
grave. Este medicamento revolucionou o tratamento
da acne, mas deve ser usado apenas por mdicos
que conheam bem seus efeitos colaterais. Como a
isotretinona teratognica, toda mulher que esteja fazendo uso da medicao deve usar dois mtodos contraceptivos por 1 ms antes de iniciar o tratamento, tambm durante e por 1 ms aps o tr-
02/02/01, 13:41
mino do tratamento. Antes de iniciar o tratamento

recomenda-se ainda a realizao de testes de gravidez que devem ser repetidos mensalmente.
A dose normal de isotretinona de 1,0 a 1,5mg/kg
ao dia por 20 semanas. Em casos recalcitrantes, a
dosagem pode ser aumentada para 2mg/kg ao dia.
Caso o paciente no suporte esta dose pelos efeitos
colaterais, pode-se reduzir a dose para 0,5mg/kg
ao dia. Aps a terapia, a acne pode continuar a
melhorar. A maioria dos pacientes no requer um
segundo tratamento, quando necessrio deve ser
reassumido apenas quando j tiver sido interrompida por um intervalo de 4 meses. O retratamento
necessrio mais freqentemente se a dosagem inicial for baixa (0,5mg/kg ao dia). Com essa dosagem (que muito popular na Europa) ocorrem
menos efeitos colaterais, entretanto a terapia prolongada usualmente requerida.
Os efeitos colaterais ocorrem em virtualmente
todos os pacientes; os mais comuns so ressecamento da conjuntiva e mucosas da genitlia e queilite. Pode-se usar vaselina para aliviar o ressecamento da conjuntiva e mucosas. Sintomas musculoesquelticos (dor ou rigidez de grandes articulaes ou da coluna lombossacral) ocorrem em cerca de 15% dos pacientes. Deve-se determinar a
hematimetria, funo heptica e os nveis de triglicerdeos e colesterol antes do tratamento. Todos
eles, exceto hematimetria, devem ser repetidos a
cada 4 semanas no incio do tratamento e a menos
que sejam observadas anormalidades no precisam
ser repetidos at o final do tratamento. O aumento
no nvel de triglicerdeos raramente obriga a suspenso da medicao. Raramente, a funo heptica pode apresentar alteraes.
Para leses firmes (csticas), til a injeo de
0,1mL de suspenso de acetonido de triancinolona 2,5mg/mL (suspenso de 10mg/mL deve ser
diluda) dentro do cisto ou abscesso inflamado;
pode ocorrer atrofia local (pelo efeito do corticosteride ou pela destruio tecidual pelos cistos), que geralmente transitria. Para leses isoladas e muito flutuantes, inciso e drenagem geralmente trazem benefcio, mas podem resultar em
cicatriz residual.
A dermabraso parece ser eficaz na retirada de
pequenas cicatrizes, mas ainda h controvrsias a
respeito do seu efeito permanente. A terapia com
raios X no tem justificativa. Corticosterides tpicos, principalmente os fluorados, podem piorar a
acne. Quando outras medidas falham e a acne parece estar relacionada s menstruaes, pode-se
tentar terapia com um contraceptivo contendo estrognio e progesterona, estrognio-dominante. Em
geral necessrio tratar a paciente por 6 meses
para se poder avaliar o resultado.
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802
ROSCEA
um distrbio inflamatrio crnico que se inicia
em geral na meia-idade ou mais tarde e caracteriza-se por telangiectasias, eritema, ppulas e
pstulas, acometendo principalmente as reas
centrais da face.
Como conseqncia, pode ocorrer hipertrofia
dos tecidos, principalmente do nariz (rinofima).
Raramente, pode-se observar roscea no tronco ou
nas extremidades.
A causa desconhecida, mas a doena ocorre
com maior freqncia em pacientes claros. A dieta
provavelmente no est relacionada ao quadro. A
roscea pode lembrar a acne, mas no h comedes.
Entre os diagnsticos diferenciais esto erupes
medicamentosas (particularmente iododerma,
bromoderma), granulomas da pele, lpus eritematoso cutneo e dermatite perioral.
Tratamento
Recomenda-se o uso de metronidazol tpico em
gel ou de antibiticos de amplo espectro por VO. A
tetraciclina 1g ao dia em doses divididas (entre as
refeies ao entardecer) mais eficaz e apresenta
poucos efeitos colaterais com o uso prolongado. A
dose deve ser reduzida uma vez obtida uma resposta
benfica. Em geral, 250mg ao dia ou em dias alternados so suficientes para controlar a doena. Se a
tetraciclina for ineficiente ou no tolerada, minociclina, eritromicina e doxiciclina so alternativas
eficientes. Casos de difcil tratamento em geral, respondem bem ao tratamento com isotretinona (ver
ACNE, anteriormente). Corticosterides fluorados
tpicos pioram a roscea e so contra-indicados.
Pode ser necessria a correo cirrgica de rinofima.
recomendado o uso de protetores solares porque a
luz solar pode exacerbar a roscea.
DERMATITE PERIORAL
uma erupo eritematopapulosa de etiologia
desconhecida, que acomete as regies periorais
e o queixo.
O quadro encontrado com maior freqncia
em mulheres entre 20 e 60 anos. Superficialmente
pode lembrar acne ou roscea. A rea de pele normal situa-se entre as leses e a rea limtrofe de
eritema da boca. Corticosterides tpicos podem
piorar o distrbio.
O tratamento com tetraciclina 1g ao dia em doses divididas (entre as refeies) em geral d bons
resultados. Aps 1 ms de tratamento, diminui-se
a dose gradativamente, at a menor dose possvel
que controle a doena. Pacientes com dermatite
perioral leve relutantes em aceitar antibiticos orais
02/02/01, 13:41
CAPTULO 116 DISTRBIOS DOS FOLCULOS PILOSOS E GLNDULAS SEBCEAS
podem tentar metronidazol tpico, gel ou creme a

0,75%, 2 vezes ao dia. Casos de difcil tratamento
podem curar-se com o uso de isotretinona VO (ver
ACNE, anteriormente).
HIPERTRICOSE
(Hirsutismo)
o crescimento excessivo de plos.
(Ver tambm VIRILISMO ADRENAL no Cap. 9 e
AMENORRIA no Cap. 235.)
A tendncia familiar comum, e a prevalncia
mais freqente em pessoas do Mediterrneo. Em
mulheres e crianas pode resultar de distrbios endcrinos (virilismo adrenal, adenoma basoflico da pituitria, tumores ovarianos masculinizantes e a sndrome de Stein-Leventhal). Hipertricose tambm pode
ocorrer na porfiria cutnea tardia. freqente aps a
menopausa, com terapia sistmica com corticosterides ou esterides andrognicos e com alguns medicamentos anti-hipertensivos (por exemplo, minoxidil)
e com ciclosporina.
Tratamento
Deve-se tratar qualquer doena de base. O nico mtodo de tratamento tpico eficaz a destruio individual de cada folculo piloso atravs de
eletrlise, um procedimento tedioso, ou por laser
(terapia fotodinmica). Existem maneiras amplamente utilizadas de se obter melhora temporria,
como a depilao com cera, extrao individual dos
plos e uso de aparelhos de barba. Os depiladores
qumicos tambm podem ser usados, desde que as
instrues sejam rigorosamente seguidas, j que
podem causar irritao. Quando os plos so finos,
pode-se descolori-los com bons resultados. Em
mulheres apresentando certas alteraes endcrinas um inibidor de andrognios (ou seja, um
antiandrognio), como espironolactona ou acetato
de ciproterona, pode ser tentado.
Deve-se consultar um endocrinologista ginecolgico.
ALOPECIA
(Calvcie)
a perda completa ou parcial dos cabelos.
A alopecia pode resultar de fatores genticos,
envelhecimento, doena localizada ou sistmica. (A
psorase e a dermatite seborrica so as duas
dermatoses que mais acometem o couro cabeludo,
muito raramente causam alopecia.)
Alopecias no cicatriciais A alopecia no cicatricial ocorre sem atrofia grosseira. A alopecia de
Merck_10.p65
803
/ 803
padro masculino extremamente comum. Tem padro familiar e requer a presena de andrognio mas
outros fatores etiolgicos ainda so desconhecidos.
A perda do cabelo se inicia nas pores frontolaterais
ou no vrtice. Caso se inicie durante a adolescncia,
o acometimento subseqente geralmente extenso.
A alopecia de padro feminino comum. Confinase comumente ao afinamento dos cabelos, principalmente nas regies da coroa, frontal e parietal; a
alopecia completa em qualquer rea rara.
Alopecia txica em geral temporria e ocorre
de 3 a 4 meses aps uma doena grave freqentemente febril (por exemplo, escarlatina). Tambm
pode ser observada em pacientes com mixedema,
hipopituitarismo ou sfilis recente, aps gravidez
ou com o uso de algumas drogas principalmente
agentes citotxicos, como compostos de tlio e
superdose de vitamina A ou de retinides.
A alopecia em reas caracteriza-se por perda
abrupta dos cabelos de uma rea circunscrita e
ocorre em pacientes sem quaisquer distrbios
cutneos ou doena sistmica. Qualquer rea
pilosa pode ser acometida, mas as mais freqentemente atingidas so o couro cabeludo e a barba. Raras vezes, todos os plos do corpo so
afetados (alopecia universal). O prognstico
ruim se a alopecia extensa, ou se inicia antes
da adolescncia, mas alopecia confinada a reas
restritas a pequenas freqentemente regridem em
poucos meses, embora possam ocorrer recidivas.
Em alguns casos, podem-se detectar anticorpos
antimicrossomais, contra clulas parietais gstricas, tiroglobulina e clulas adrenais.
Tricotilomania (puxar os cabelos) um hbito
neurtico mais observado em crianas; pode permanecer muito tempo sem diagnstico. Os fios
podem estar quebrados e ter diferentes comprimentos. Podem ser visveis alguns cabelos curtos e grossos que cresceram, mas a condio freqentemente muito difcil de diferenciar da alopecia em reas.
Alopecias cicatriciais A alopecia cicatricial
resulta de inflamao e destruio do tecido. Quando a queda de cabelo se deve atrofia ou cicatrizes, a possibilidade de crescer novamente pequena. Em leses (por exemplo, queimaduras, traumas
fsicos, atrofia por raios X), a causa da cicatrizao
geralmente aparente ou deve ser pesquisada. O
lpus eritematoso cutneo, lquen plano, infeces
bacterianas ou fngicas profundas e crnicas, lceras factcias profundas, granulomas (por exemplo,
sarcoidose, goma sifiltica, ou tuberculose), ou tinha da cabea inflamada (favo ou qurion) podem
causar alopecia cicatricial. Alguns tumores de crescimento lento tambm podem causar leses cicatriciais ao se estenderem para o couro cabeludo. Raramente a alopecia cicatricial idioptica.
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Diagnstico
O exame microscpico de plos arrancados permite uma contagem de angenos e telgenos, que pode
diferenciar algumas formas de alopecia no cicatricial. Essa tcnica que fornece informaes diagnsticas teis requer experincia e treino. Para realizar o
exame, devem ser arrancados todos os plos de uma
rea definida do couro cabeludo (cerca de 40 a 60 fios
de cabelo). Normalmente 80 a 90% dos fios esto em
fase angena (crescimento) e os demais em fase
telgena (repouso). Os cabelos angenos tm suas
bainhas aderidas raiz, enquanto os telgenos no
tm bainha e apresentam pequenos bulbos na raiz. As
alopecias ps-parto e da convalescena caracterizamse por apresentar uma porcentagem aumentada de
telgenos, enquanto as alopecias por tlio ou drogas
antimitticas apresentam valores normais dos mesmos. Nesta ltima condio, o cabelo em fase angena
pode se quebrar facilmente devido a uma bainha estreita. A alopecia em reas se caracteriza por cabelos
que se parecem com pontos de exclamao.
A bipsia do couro cabeludo pode diferenciar as
formas de alopecia (por exemplo, alopecia em reas,
tricotilomania). O exame histolgico ou a imunofluorescncia podem confirmar o diagnstico de lpus eritematoso, lquen plano piloso (lquen plano
do couro cabeludo) e esclerodermia. Alm disso, a
bipsia ainda pode diagnosticar leses metastticas
que podem tambm produzir alopecia cicatricial.
O exame da alopecia cicatricial deve incluir a
superfcie inteira da pele e membranas mucosas
porque freqentemente so encontradas leses relacionadas. A bipsia deve ser executada em uma
rea de alterao inflamatria ativa, usualmente na
borda de uma placa calva. Podem ser indicadas
culturas para bactrias e fungos.
Tratamento
As opes teraputicas para a alopecia de padro masculino so limitadas e incluem, em ordem
crescente de eficcia, soluo tpica de minoxidil
a 2%, soluo tpica de minoxidil a 5%; 1mg ao
dia de finasterida oral e interveno cirrgica (transplante de cabelo). Esses tratamentos podem ser utilizados sozinhos ou em associao. Finasterida oral,
um inibidor da 5--redutase do Tipo II o tratamento no cirrgico mais eficiente.
A alopecia em reas pode ser tratada com infiltraes intralesionais de suspenso de acetonido de
triancinolona (2,5 a 5,0mg/mL) injetada por via
intradrmica, se as leses forem pequenas, mas os
resultados nem sempre so duradouros.
A induo experimental de dermatite de contato
alrgica leve demonstrou algum benefcio, assim
como a aplicao de outros irritantes tpicos.
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804
Embora a clomipramina seja benfica a curto

prazo em pacientes com tricotilomania, a modificao do comportamento pode resultar em benefcio a longo prazo ou cura.
O tratamento das alopecias cicatriciais baseiase na eliminao da causa.
PSEUDOFOLICULITE
DA BARBA
So pequenas pstulas causadas por irritao do
plo que so mais uma reao a corpo estranho
que uma infeco.
As pontas duras dos plos em crescimento penetram na pele antes de deixar o folculo, ou ento,
aps deixar o folculo, o plo se curva reentrando
na pele irritando-a. A pseudofoliculite da barba (plos encravados) mais comumente encontrada entre homens negros. O nico tratamento consistentemente eficaz orientar o paciente a deixar a barba crescer. J foram usados vrios tipos especiais
de aparelhos de barbear, mas os resultados no so
uniformes. Pode-se usar tambm soluo depilatria de tioglicolato a cada 2 a 3 dias, mas em geral
ela se torna irritante. A aplicao diria ou em dias
alternados de tretinona (cido retinico) a 0,05%
em lquido ou creme ou perxido de benzola a 10%
em creme, pode ser eficaz em casos leves ou moderados; podem produzir irritao e devem ser usados em dias alternados, depois diariamente.
CISTO CERATINOSO
(Lobinho; Cisto Sebceo; Esteatoma)
um cisto benigno da pele, de crescimento lento,
contendo material folicular, ceratinoso e sebceo e freqentemente localiza-se no couro cabeludo, orelhas, face, regio lombar ou bolsa
escrotal.
A massa cstica se apresenta firme, globular, mvel e no dolorosa palpao; raras vezes causa incmodo, exceto quando infectada. puno dos cistos h liberao de material gorduroso, caseoso, em
geral ftido, formado por restos epiteliais e sebo; o
predomnio de ceratina mole e, s vezes, pode-se
encontrar depsitos de clcio. Ocorre infeco bacteriana secundria com formao de abscesso. O
mlio um pequeno cisto sebceo superficial, geralmente localizado na face ou bolsa escrotal.
Tratamento
Uma pequena inciso pode ser feita nos cistos, para
evacuar os contedos e remover a parede do mesmo
com cureta ou hemostato. A remoo cirrgica tam-
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CAPTULO 117 DOENAS ERITEMATOESCAMOSAS
bm eficaz. Um cisto grande freqentemente apresenta recorrncia, a menos que a parede do cisto seja
completamente removida. Quando infectados, os cistos devem ser incisados e drenados; a drenagem pode
ser feita com gaze cortada em fita inserida na leso e
/ 805
retirada gradativamente ao longo de 7 a 10 dias. Pode

ser necessrio o uso de antibiticos orais (por exemplo, eritromicina ou cloxacilina). Para o mlio, a expresso dos contedos atravs de inciso com agulha
ou bisturi com lmina # 11 curativo.
117 / DOENAS
ERITEMATOESCAMOSAS
As doenas eritematoescamosas so eczemas (ver
Cap. 111) ou doenas papuloescamosas. Ao contrrio dos eczemas, as doenas papuloescamosas apresentam tipicamente margens bem definidas e ausncia de sinais de ruptura epitelial, como em caso de
lobinhos, crostas, fissuras e escoriaes.
PSORASE
uma doena comum, crnica e recorrente, caracterizada por placas e ppulas descamativas,
secas, bem delimitadas, de vrios tamanhos e
de cor prateada.
A gravidade da psorase pode variar entre 1 ou
2 leses para uma dermatite disseminada, algumas vezes associada com esfoliao e artrite
debilitantes. A causa da doena desconhecida,
mas a descamao espessa tem sido tradicionalmente atribuda a um aumento na velocidade de
proliferao das clulas epidrmicas e concomitante inflamao drmica. A resposta da psorase
droga imunossupressora ciclosporina, sugere que
o fator primrio, patognico pode ser imunolgico. Cerca de 2 a 4% da populao branca e bem
poucos negros so afetados. O aparecimento da
doena, em geral, se d entre as idades de 10 e 40
anos, mas nenhum grupo etrio est livre do risco. comum haver histria familiar de psorase.
O estado geral do paciente no afetado, exceto
pelo estigma psicolgico de uma doena de m
aparncia, a sade geral no afetada a menos
que haja o desenvolvimento de artrite psoritica,
psorase eritrodrmica ou psorase pustular.
Sintomas e sinais
O incio geralmente gradual. A evoluo tpica
do quadro se d com remisses e recidivas crnicas
(s vezes, com exacerbaes agudas), que variam tanto
na freqncia quanto na durao. Os fatores precipitantes de erupes psoriticas incluem traumatis-
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805
mo local (variantes do fenmeno de Koebner, que se

constitui no aparecimento de leses sobre o local do
trauma), queimadura solar intensa, viremia, reaes
alrgicas a drogas, medicamentos tpicos e sistmicos (por exemplo, tratamento antimalrico com
cloroquina, ltio, -bloqueadores, interferon-) e a
suspenso do tratamento com corticosterides sistmicos. Alguns pacientes (principalmente crianas)
podem apresentar erupes psoriticas explosivas aps
infeco respiratria alta (IRA) por estreptococos
-hemolticos do grupo A, aguda.
A psorase acomete caracteristicamente o couro
cabeludo (inclusive a regio retroauricular), a superfcie extensora das extremidades (principalmente cotovelos e joelhos), a rea sacral, ndegas e
pnis. Unhas, sobrancelhas, axilas, umbigo ou regio anogenital tambm podem ser afetadas. Ocasionalmente a doena generalizada.
As leses tpicas so bem delimitadas, em geral, placas eritematosas ovides ou circinadas, variadamemente pruriginosas, ou placas recobertas
por escamas prateadas ou discretamente opalescentes. As placas algumas vezes se estendem e coalescem para produzir placas grandes de padro circular e anelar, mas este fenmeno mais comum em
linfoma cutneo de clulas T. As leses se curam
sem deixar cicatrizes e o crescimento dos cabelos
geralmente no afetado. O acometimento ungueal
ocorre em 30 a 50% dos pacientes e pode clinicamente se assemelhar a uma infeco fngica, com
pontinhos, depresses, desgaste, descolorao ou
separao das margens distal e lateral do leito ungueal (oniclise) e espessamento com debris hiperceratticos sob o leito ungueal.
A artrite psoritica (ver Cap. 51) freqentemente lembra a artrite reumatide (AR) e pode ser
igualmente debilitante, mas no se encontra o fator
reumatide no soro do paciente.
Na eritrodermatite psoritica (dermatite psoritica esfoliativa) que pode ser refratria ao tratamento. A pele toda eritematosa e coberta com
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descamaes finas; as primeiras leses psoriticas

tpicas podem ser obscuras ou ausentes. Pode conduzir a uma debilitao geral e necessidade de hospitalizao.
A psorase pustular caracteriza-se por pstulas
estreis, que podem ser generalizadas (tipo von
Zumbusch) ou localizadas nas palmas das mos e
plantas dos ps (psorase de Barber). As leses tpicas da psorase nem sempre esto presentes.
Diagnstico
A psorase pode ser confundida com dermatite
seborrica, carcinoma de clulas escamosas in situ
(doena de Bowen, especialmente quando no tronco), sfilis secundria, infeces fngicas, lpus
eritemastoso cutneo, eczemas, lquen plano ou lquen simples crnico, pitirase rsea, ou dermatite
localizada, causada por coceira (lquen simples crnico). Entretanto, o diagnstico por inspeo raramente difcil, por exemplo, leses psoriticas, secas, bem definidas, com grandes escamas prateadas
usualmente so indistinguveis das escamas amareladas, graxas e difusas da dermatite seborrica.
Apesar dos achados de leses tpicas na bipsia
sejam em geral caractersticos, leses atpicas apresentam caractersticas atpicas podendo tornar a
bipsia menos til; algumas outras doenas de pele
podem apresentar caractersticas histopatolgicas
psoriaseformes, as quais podem tornar o diagnstico microscpico difcil ou equvoco.
O prognstico depende da gravidade e da extenso do acometimento inicial geralmente, quanto
mais cedo ocorrer a doena, maior ser a gravidade. As crises agudas em geral melhoram logo, mas
a remisso permanente rara. Nenhum dos mtodos teraputicos conhecidos at hoje garantem a
cura, mas na maioria dos casos possvel ser adequadamente ou bem controlado.
Os tratamentos mais simples lubrificantes,
ceratolticos e corticosterides tpicos, derivados
tpicos de vitamina D, antralina devem ser tentados primeiro em casos com nmero limitado de
leses. A exposio luz do sol recomendada,
embora, ocasionalmente, a queimadura solar possa induzir exacerbaes. Os medicamentos antimetablitos sistmicos (por exemplo, o metotrexato ver adiante) s devem ser usados em casos com
acometimento grave da pele ou das articulaes.
Drogas imunossupressoras (por exemplo, ciclosporina, tacrolimus, mofetil micofenolato) tm sido
utilizadas em casos graves e recalcitrantes, mas no
so atualmente aprovadas nos EUA, para tratamento
de psorase. Corticosterides sistmicos so contra-indicados devido aos efeitos colaterais, incluin-
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806
do exacerbaes graves ou aparecimento de leses

pustulares durante o tratamento (mesmo com doses
crescentes) ou aps a suspenso da medicao.
Cremes lubrificantes, leos vegetais hidrogenados (de cozinha) ou vaselina branca devem ser
aplicados (puros ou associados a corticosterides,
cido saliclico, alcatro da hulha cru ou antralina)
2 vezes ao dia com a pele mida, aps o banho.
Outra alternativa constitui na aplicao de pomada
ou creme de alcatro da hulha noite, e lavar pela
manh, seguida pela exposio luz ultravioleta
(280 a 320nm), com aumento lento e gradual.
A antralina, usada pode ser eficaz iniciando-se
com creme ou pomada a 0,1% e aumentada at 1%
se o paciente tolerar. A antralina pode ser irritante,
deve ser usada com precauo nas regies intertriginosas. Outra desvantagem da antralina que ela
mancha roupas de cama, roupas pessoais e a prpria
pele. A maioria dessas desvantagens podem ser evitadas atravs de um tratamento de contato curto, em
que a antralina retirada (banho), 20 a 30min aps a
aplicao). Um novo preparado de antralina lipossomal pode evitar essas desvantagens.
Os corticosterides tpicos podem ser usados
como uma alternativa ou adjuvantes do tratamento
com alcatro de hulha e antralina. Quando usados
como adjuvantes, so tipicamente aplicados 2 vezes
ao dia, algumas vezes com antralina ou alcatro de
hulha so aplicados noite. Os corticosterides so
mais eficazes quando o tratamento feito com ocluso, usando curativos oclusivos com polietileno ou
incorporados a uma fita de fluorandrenolida. Isto pode
ser aplicado durante a noite e um creme de corticosteride, sem ocluso, durante o dia. A escolha da
concentrao inicial do corticosteride de acordo
com a extenso da rea acometida. O acetonido de
triancinolona 0,1% (ou equivalente, ver Cap. 110),
de potncia moderada, acessvel economicamente
e muito utilizado. Com a melhora das leses, devese diminuir gradativamente o nmero de aplicaes
ou a concentrao do corticosteride, para minimizar a atrofia local, formao de estrias ou telangiectasias. Teoricamente, aps cerca de 3 semanas devese substituir a medicao tpica por pomada suave
por 1 a 2 semanas (como um perodo de repouso)
para prevenir taquifilaxia. Corticides tpicos so
caros porque geralmente so necessrias 30g de creme
para cobrir o corpo todo.
Corticosterides tpicos fluorados potentes em
grandes reas do corpo, principalmente se ocludos, podem causar efeitos sistmicos e a psorase
pode ser agravada, como ocorre com corticosterides sistmicos. Quando as leses so pequenas, espessas e localizadas, os corticosterides de
alta potncia, no ocludos ou fita adesiva impregnada, com fluorandrenolina aplicada noite e
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CAPTULO 117 DOENAS ERITEMATOESCAMOSAS
trocada pela manh, so eficazes. A recidiva com

corticosterides tpicos freqentemente mais rpida que com outros agentes. Os perodos de descanso, como sugeridos anteriormente, podem prevenir no responsividade e reincidncias. O tratamento alternando corticosterides com derivados
mais recentes de vitamina D3, calcipotriol, pode
minimizar ou evidenciar esse problema.
O tratamento de placas do couro cabeludo pode
ser especialmente difcil. Uma suspenso de cido
saliclico a 10%, em leo mineral, pode ser friccionada no couro cabeludo, hora de deitar, manualmente ou com uma escova de dentes, coberta com
uma capa (para aumentar a penetrao e evitar escoriaes) e retirada pela manh com shampoo base
de alcatro (ou outro). Solues de corticosterides,
mais aceitveis cosmeticamente podem ser aplicadas no couro cabeludo durante o dia.
Leses resistentes ou placas no couro cabeludo
podem responder infiltrao superficial local com
soluo de triancinolona com soro fisiolgico a 2,5
ou 5,0mg/mL, dependendo do tamanho ou gravidade da leso. As aplicaes podem causar atrofia
local, que usualmente reversvel. Corticosterides sistmicos geralmente so contra-indicados.
O tratamento com psoraleno e luz ultravioleta A
(PUVA) em geral muito eficaz no tratamento de
psorase extensa. Consiste da ingesto de metoxissaleno seguida (aps vrias horas) de exposio da pele
luz ultravioleta de comprimento de onda longo (330
a 360nm), em centros especializados em fototerapia.
A dose tanto de metoxissaleno como a exposio ultravioleta devem ser determinados pela fotossensibilidade do paciente. Podem ocorrer queimaduras graves se a dosagem do medicamento ou de ultravioleta
A for inadequada. Embora o tratamento seja eficaz e
possa causar melhora por vrios meses, o tratamento
repetido com luz intensa pode aumentar o risco de
cncer de pele induzido por luz ultravioleta (principalmente em pacientes com histria prvia de tratamento com arsnico ou radioterapia, ou cncer de
pele). Com as precaues apropriadas, os efeitos oculares adversos e a toxicidade para outros rgos so
mnimas. O uso de retinides orais associado ao PUVA
permite que se reduza a dose de luz ultravioleta para
induzir remisses.
O metotrexato VO o tratamento mais eficaz
para casos de psorase grave, debilitante, principalmente psorase artroptica, psorase pustular disseminada ou psorase eritrodrmica que no respondem ao tratamento com medicamentos tpicos
ou PUVA. A ao do metotrexato baseia-se em interferncia na proliferao rpida das clulas epidrmicas. Devem ser monitoradas as funes heptica, hematolgica e renal durante o tratamento.
O esquema teraputico tambm varia; por isso, seu
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emprego deve ser feito apenas por mdicos familiarizados com seu uso para psorase.
Etretinato e isotretinona podem ser particularmente eficazes no tratamento de casos graves e recalcitrantes, incluindo psorase palmoplantar
hiperceratoltica e pustular. Devido ao seu potencial
teratognico e a reteno prolongada de etretinato
no corpo, os pacientes devem estar totalmente conscientes deste risco para evitar gravidez durante e por
um perodo de pelo menos 2 anos aps o trmino do
tratamento. As mulheres que desejam ficar grvidas
aps tratamento oral com isotretinona devem aguardar de 3 a 6 meses. O tratamento prolongado pode
produzir hiperostose esqueltica idioptica difusa.
Ciclosporina, extremamente eficaz no tratamento da psorase. Entretanto ainda no est aprovada nos EUA, para tratamento de psorase e possui efeitos sistmicos potencialmente graves. A vitamina D3 tpica, derivada do calcipotriol se
encontra disponvel nos EUA, e a vitamina D3 sistmica, se encontra em estudo.
PITIRASE RSEA
uma dermatose inflamatria, leve, de causa desconhecida, caracterizada por leses descamativas
e curso autolimitado.
A pitirase rsea pode ocorrer em qualquer idade, mas observada com maior freqncia em adultos jovens. Os esforos para isolar um agente infeccioso tm conduzido a micoplasma, um picornavrus e herpesvrus humano 7. Nos pases de clima temperado, a incidncia maior durante a primavera e o outono.
Sintomas e sinais
O quadro se inicia com o aparecimento de placas (primrias), em geral, localizada no tronco,
apresentando um dimetro caracterstico de 2 a 7cm
usualmente precedendo a erupo generalizada que
ocorre 5 a 10 dias depois. A leso inicial discretamente eritematosa, rosa ou castanho-clara e
circinada ou oval, apresentando bordas discretamente elevadas (em colarinho) e podem ser confundidas com infeco superficial por tinha (tinha
do corpo). Muitas placas menores, similares de 0,5
a 2cm de dimetro se sucedem leso inicial e, s
vezes, continuam a aparecer por vrias semanas,
numa distribuio centrpeta geralmente no tronco. Na regio lombar, seus eixos longos dispem-se
paralelamente s linhas de clivagem da pele e se
irradiam a partir da coluna vertebral, num padro
semelhante a uma rvore de natal. Em pacientes
negros, as leses podem ser primariamente
papulares, com pouca descamao.
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s vezes, a distribuio pode ser atpica com as

leses afetando os braos, e ocasionalmente a face.
Sintomas sistmicos so poucos freqentes, mas
raramente pode haver mal-estar e cefalia leves; o
prurido pode ser intenso. Embora as leses possam
persistir por 2 meses, a remisso espontnea em
cerca de 4 a 5 semanas usual e a recidiva rara.
A pitirase rsea deve ser diferenciada da tinha
do corpo, pitirase versicolor, reaes a drogas, psorase e, mais importante, da sfilis secundria. Um
teste sorolgico para sfilis deve ser feito quando
as palmas das mos ou plantas dos ps forem afetadas, quando a leso principal no for observada
ou a atipia morfolgica complicar o quadro clnico. A parapsorase em placas deve ser considerada
em casos de suposta pitirase rsea, que no se resolve dentro de 10 semanas. H duas formas de
parapsorase: a do tipo de placas pequenas, que
benigna, e a de placas grandes, que precursora de
linfoma cutneo de clulas T.
No h tratamento especfico, e em geral nenhum
necessrio. Deve-se explicar ao paciente que as
leses desaparecem espontaneamente. A luz solar
natural ou artificial pode acelerar o processo de
cura. Cremes corticosterides de potncia mdia
ou fraca aliviam o rubor e o prurido. Caso as leses
se apresentem muito pruriginosas ou inflamadas,
pode-se aplicar mentol a 0,25% em creme base
evanescente. Preparados tpicos contendo o anestsico local, pramoxina, com ou sem um corticosteride tpico e um anti-histamnico oral. Prednisona (10mg, VO, 4 vezes ao dia, at que o prurido
diminua, ento diminuir por 14 dias) deve ser utilizada apenas em casos mais graves (se necessrio).
LQUEN PLANO
uma erupo inflamatria, pruriginosa e recidivante, caracterizada por ppulas violceas angulares discretamente achatadas, pequenas, que
podem coalescer formando placas espessadas e
descamativas, em geral, acompanhadas de leses orais.
A causa da doena geralmente desconhecida.
Algumas drogas (por exemplo, arsnico, bismuto,
ouro) ou exposio a certos reveladores fotogrficos coloridos, podem causar leses indistinguveis
do lquen plano. A ingesto de quinacrina ou
quinidina por longos perodos pode causar lquen
plano hipertrfico das pernas, alm de outras alteraes dermatolgicas e sistmicas. Outras causas
incluem doena heptica e doena enxerto versus
hospedeiro.
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Sintomas e sinais
O aparecimento pode ser abrupto ou gradual. A
crise inicial dura vrias semanas ou meses, ocorrendo recidivas intermitentes por anos. Crianas
raramente so afetadas.
As ppulas primrias variam de 2 a 4mm de dimetro, com bordas angulares, achatadas, de superfcie lisa e brilhante e de cor violcea. Raras vezes
desenvolvem-se bolhas. Prurido de moderado a intenso pode estar presente, geralmente refratrio. As
leses, em geral, se distribuem simetricamente,
mais comumente nas reas flexoras dos punhos,
pernas, tronco, glande peniana, mucosas vaginal e
oral. So generalizadas em alguns casos, mas a face
quase nunca atingida. Quando acometem os membros inferiores, as leses podem se tornar grandes,
descamativas e verrucosas (lquen plano hipertrfico). Durante a fase ativa da doena pode haver
aparecimento de novas ppulas ao longo de locais
de pequeno trauma, como as arranhaduras superficiais (fenmeno de Koebner). Pode ocorrer hiperpigmentao (e algumas vezes atrofia) com a persistncia prolongada das leses. Raras vezes podese observar o aparecimento de reas de alopecia
cicatricial no couro cabeludo.
Em cerca de 50% dos pacientes observa-se acometimento da mucosa oral freqentemente antes
do aparecimento de leses cutneas. A mucosa bucal, margens da lngua e mucosa gengival de reas
sem dentes apresentam leses assintomticas lineares maldefinidas, de colorao branco-azulada, que
podem ser reticuladas no incio, que podem coalescer e tornar-se maiores no tamanho. Tambm
existe uma forma erosiva, caracterizada por ulceraes orais superficiais, freqentemente dolorosas e recidivantes. lceras que se levam muito tempo para cicatrizar podem em raras ocasies se tornar cncer de boca. So comuns remisses e exacerbaes crnicas. H aumento na prevalncia de
doena heptica crnica, incluindo cirrose biliar
primria, cirrose alcolica, hepatite B e especialmente hepatite C.
Diagnstico
O lquen plano tem padro histolgico caracterstico. Casos de lquen plano oral ou vaginal persistentes apresentando espessamento e coalescncia das
leses podem ser difceis de se distinguir clinicamente de leucoplaquia. Leses orais erosivas disseminadas devem ser diferenciadas das leses de candidase, leucoplasia, carcinoma, aftas, pnfigo,
pnfigo cicatricial e eritema multiforme. Ao examinar as mucosas, devem-se procurar extenses
dendrticas curtas na periferia das leses e a cor branco-azulada caracterstica do lquen plano. Apesar da
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CAPTULO 118 REAES INFLAMATRIAS
bipsia ser sempre indicada, leses antigas podem

no apresentar nenhum achado especfico.
Tratamento
O lquen plano assintomtico no requer tratamento. Caso se suspeite de alguma droga ou agente qumico, seu uso deve ser suspenso. Quando houver prurido moderado, pode-se usar algum anti-histamnico
(por exemplo, hidroxizina 25mg ou clorfeniramina
4mg, 4 vezes ao dia VO) talvez devido ao efeito sedativo. reas hipertrficas ou de prurido localizado
podem ser tratadas com infiltraes intralesionais de
soluo de acetonido de triancinolona diluda em soro
fisiolgico na concentrao de 2,5 a 5,0mg/mL. Devese injetar quantidade suficiente para elevar discretamente a leso (este tratamento pode ser repetido com
intervalo mnimo de 3 semanas); ou com corticosterapia oclusiva (por exemplo, creme de acetonido de
triancinolona a 0,1% ou equivalente, ocludo com plstico durante a noite ou fita plstica impregnada com
fluorandrenolida). O lquen plano da pele glabra pode
ser tratado com soluo de tretinona a 0,1% com
corticosterides. Esta soluo aplicada noite com
cotonete, seguida de trs aplicaes ao dia de creme
de corticosteride potente (ver Cap. 110). Para as leses orais erosivas, os bochechos com lidocana viscosa antes das refeies podem proporcionar alvio
sintomtico.
Leses orais erosivas e leses intensamente pruriginosas muito espalhadas da pele acabam por exigir corticosterapia sistmica (por exemplo, prednisona 40 a 60mg ao dia VO toda manh, reduzindose a dose em um tero a cada semana). Entretanto,
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com a suspenso total da medicao, o prurido pode

voltar; nestes casos necessrio manter tratamento em baixa dosagem, em dias alternados mas os
pacientes com coceiras contnuas podem responder terapia PUVA.
Outras terapias sistmicas tm sido utilizadas
com sucesso varivel em casos graves incluindo os
retinides etretinato e isotretinona, ciclosporina,
ciclofosfamida e PUVA. Lquen plano oral erosivo
pode responder dapsona oral ou a lavagens com
ciclosporina. A doena tende a ser autolimitada, mas
pode haver recidivas aps anos.
PITIRASE PILOSA RUBRA

uma doena crnica, rara, caracterizada por eritema, descamao e espessamento (ceratoderma)
da pele.
Pitirase pilosa rubra tem duas formas clnicas:
uma hereditria, autossmica dominante com incio na infncia e uma forma espordica, com incio na vida adulta e sem histria familiar. O quadro
clnico importante a presena de ppulas ceratticas foliculares e ilhas de pele normal entre as leses. O envolvimento das palmas as mos, plantas
dos ps couro cabeludo tambm pode ser grave.
Os casos graves tambm podem resultar em eritroderma e requerer hospitalizao. O tratamento pode
ser difcil. Retinides sistmicos (isotretinona,
etretinato, retinol) e metotrexato e azatioprina tm
sido utilizados com sucesso. Corticosterides tpicos algumas vezes so utilizados, mas os resultados freqentemente so desapontadores.
118 / REAES
INFLAMATRIAS
(Ver tambm PPULAS E PLACAS URTICARIAIS E PRURIGINOSAS DA GRAVIDEZ
no Cap. 252.)
ERUPES
MEDICAMENTOSAS
(Dermatites Medicamentosas)
uma erupo na pele ou nas membranas mucosas que aparece aps administrao oral ou
parenteral de uma droga.
(Ver tambm HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no
Cap. 148 e REAES MEDICAMENTOSAS ADVERSAS no Cap. 302.)
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809
Embora a maioria das erupes medicamentosas

ocorra atravs de mecanismos desconhecidos, muitas so causadas por mecanismos alrgicos. Os anticorpos especficos contra a droga ou linfcitos sensibilizados podem se desenvolver durante um perodo de sensibilizao que pode ser de apenas 4 ou 5
dias aps a exposio inicial droga. Quando ocorre reexposio droga, h aparecimento de leses
que podem aparecer em minutos ou demorar alguns
dias ou mais. Outras reaes podem ser causadas
por acmulo de uma determinada droga (por exem-
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TABELA 118.1 TIPOS DE REAES A DROGAS E AGENTES CAUSADORES TPICOS

Agentes causadores
tpicos
Tipo de reao
Descrio e comentrios
Erupes acneiformes
Semelhante acne, mas faltam comedes e

usualmente tem incio sbito
Corticosterides, iodetos,
brometos, hidantonas, esterides andrognicos, ltio
Eritema nodoso
Caracterizada por ndulos vermelhos e sensveis,

predominantemente na regio pr-tibial, mas
ocasionalmente envolvendo os braos ou outras
reas
Sulfonamidas, contraceptivos
orais
Dermatite esfoliativa
Caracterizado por rubor, descamao e espessamento

de toda a superfcie cutnea; pode ser fatal
(ver Cap. 111)
Penicilina, sulfonamidas,
hidantonas
Erupes
medicamentosas fixas
Freqentemente aparecem como leses isoladas,

bem circunscritas, circinadas ou ovides,
pardas, vermelhas ou prpuras, na pele ou
membranas mucosas (especialmente da genitlia)
que reaparecem no mesmo stio, cada vez que a
droga for tomada
Fenolftalena, tetraciclina,
sulfonamidas
Erupes liquenides
ou semelhantes ao
lquen plano
Aparecem como ppulas angulares que coalescem

em placas escamosas (ver LQUEN PLANO
no Cap. 117)
Antimalricos, ouro,
clorpromazina, tiazidas
Erupes
morbiliformes ou
maculopapulares
Variam na aparncia de uma doena morbiliforme

a uma erupo semelhante pitirase rsea
Quase qualquer droga (especialmente barbitricos, analgsicos, sulfonamidas, ampicilina, outros antibiticos)
Erupes
mucocutneas
Variam de poucas vesculas orais pequenas ou

leses cutneas semelhantes urticria a
ulceraes orais dolorosas com leses
cutneas bolhosas disseminadas (ver eritema
multiforme e sndrome de Stevens-Johnson,
neste captulo)
Penicilina, barbitricos,
sulfonamidas (incluindo
derivados usados na
hipertenso e diabetes
melito)
Erupes de
fotossensibilidade
Aparecem em reas de dermatite ou hiperpigmentao azul-acinzentado (fenotiazdicos e

minociclina), na pele exposta ao sol e outras
fontes de luz ultravioleta
Fenotiazdicos, tetraciclinas,
sulfonamidas, clortiazida,
adoantes artificiais
Erupes purpricas
Aparecem como mculas hemorrgicas no

plidas que variam em tamanho; mais comuns
nas extremidades inferiores, mas podem ocorrer
em qualquer lugar e podem indicar uma vasculite
purprica mais sria; podem ocorrer como reaes
citotxicas do Tipo II, reaes alrgicas de tipo
tardio, mediadas por clulas, do Tipo IV, vasculite
complexa, imune, alrgica humoral de Tipo III
Clortiazida, meprobamato,
anticoagulantes
Reao droga,
tipo doena do soro
Uma reao complexa, imune de Tipo III; urticria

aguda e angioedema que ocorrem mais comumente
que erupes escarlatiniformes ou morbiliformes;
pode ocorrer poliartrite, mialgia, polissinovite,
febre e neurite
Penicilina, insulina e
protenas estranhas
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810
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/ 811
TABELA 118.1 CONTINUAO

Tipo de reao
Necrlise
epidrmica txica
Urticria
Caracterizada por grandes reas de epiderme frouxa,

facilmente destacada que d pele uma aparncia
escaldada (ver NECRLISE EPIDRMICA TXICA neste
captulo); pode ser fatal em 30 a 40% dos pacientes;
sndrome da pele escaldada estafiloccica
produz uma condio similar em lactentes, crianas
pequenas e pacientes imunossuprimidos (ver Cap. 112)
Facilmente reconhecida por estrias salientes, edematosas, tpicas e bem definidas
plo, pigmentao por prata), pela ao farmacolgica desta droga (por exemplo, estrias ou acne devido
ao uso de corticosterides sistmicos ou prpura por
anticoagulao excessiva), ou interao com fatores
genticos (por exemplo, porfiria cutnea tardia devido ao uso de estrognios, que induzem uma enzima envolvida no metabolismo das porfirinas).
Sintomas e sinais
As erupes medicamentosas variam muito em
intensidade, desde uma erupo cutnea leve at
necrlise epidrmica txica. O incio pode ser sbito
(por exemplo, urticria ou angioedema aps administrao de penicilina) ou tardio, levando de horas a dias
(erupes morbiliformes ou maculopapulares aps uso
de penicilinas ou sulfonamidas) ou mesmo anos
(esfoliao ou pigmentao por arsnico). As leses
podem ser localizadas (erupes medicamentosas fixas, lceras ou dermatites orais nas reas expostas
luz), mas muitas so generalizadas.
Algumas drogas causam erupes caractersticas, mas as reaes podem imitar o padro de praticamente qualquer tipo de dermatose (ver TABELA 118.1). As drogas introduzidas mais recentemente so mais provveis de serem responsveis pela
reao, mas as drogas usadas h muito tempo tambm devem ser suspeitas.
A identificao do agente causador essencial.
Freqentemente requerida uma histria detalhada,
com questionamento persistente acerca de todos os
medicamentos incluindo aqueles obtidos sem prescrio mdica, para sono, dor, resfriado, constipao, cefalia, colrios, gotas nasais e supositrios.
Algumas erupes iniciam aps a interrupo do
medicamento (por exemplo, ampicilina), ou continuam por semanas ou meses; pequenas quantidades
de alguns frmacos podem produzir a reao. Entre-
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Agentes causadores
tpicos
Descrio e comentrios
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Barbitricos, hidantonas,
penicilina, sulfonamidas
Penicilina, aspirina, tartrazina (corantes FDC, amarelo n 5), sulfonamidas
tanto, a maioria das reaes s drogas resolvem quando o agente ofensor retirado e no requerem terapia adicional. Freqentemente, em pacientes hospitalizados, todos os medicamentos, com exceo daqueles indispensveis manuteno da vida, devem
ser descontinuados e reintroduzidos em intervalos
semanais em ordem de importncia. Um mdico
experiente na incidncia e tipos de erupes medicamentosas freqentemente pode suspender o agente
ofensor mais provvel e manter os demais medicamentos. Quando se suspeita de um agente ofensor
necessrio, deve-se quando possvel substituir por
outros quimicamente no relacionados.
No existem testes laboratoriais que auxiliem no
diagnstico, embora estejam sendo estudados a transformao de linfcitos e testes cutneos com penicilina. Bipsia da pele afetada pode ser til. A sensibilidade s pode ser confirmada readministrando-se a droga
ao paciente, o que pode ser perigoso, ou fora de tica.
Leses maculopapulares, pruriginosas e secas
podem melhorar com aplicao tpica de lubrificantes (por exemplo, vaselina branca). O uso de
pomada de corticosteride fluorado (ver Cap. 110),
deve tambm ser aplicada em uma pequena rea e
caso o resultado seja satisfatrio, seu uso estendido s outras reas afetadas. Urticria aguda pode
ser um sinal de anafilaxia (ver Cap. 148) e pode
requerer epinefrina aquosa (1:1.000) 0,2mL, s.c.
ou IM, ou hidrocortisona 100mg IV, de ao mais
lenta porm mais persistente, pode ser seguida de
corticosterides VO por um perodo curto.
NECRLISE
EPIDRMICA TXICA
uma dermatose com risco de vida em que ocorre
descolamento de extensos retalhos de pele, deixando reas ulceradas em toda a superfcie cutnea.
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A necrlise epidrmica txica (NET) ocorre com

maior freqncia em adultos. Sulfonamidas, barbitricos, DAINE, fenitona, alopurinol e penicilina esto mais freqentemente implicados, mas
muitas outras drogas j foram implicadas em casos
isolados. A ingesto de medicamentos negada por
cerca de um quinto dos pacientes. Em cerca de um
tero dos casos, a etiologia no pode ser confirmada por haver concomitncia de doenas graves. NET
uma das poucas emergncias reais em dermatologia; a taxa de mortalidade de 61%.
Sintomas e sinais
A NET em geral se inicia por eritema localizado e doloroso, que se dissemina rapidamente. Sobre os locais do eritema h aparecimento de bolhas
flcidas, que se desprendem com facilidade em retalhos extensos, tocando-se ou puxando suavemente
(sinal de Nikolsky). O quadro acompanhado de
mal-estar, tremores, febre e mialgia. Dentro de 24
a 72h formam-se extensas reas disseminadas inclusive todas as membranas mucosas (olhos, boca
e genitlia) e o paciente apresenta comprometimento importante. As reas de pele acometida lembram
leses de queimadura de segundo grau. A morte
causada por desequilbrio hidreletroltico, seqelas multiorgnicas (por exemplo, pneumonia, sangramento GI, glomerulonefritte, hepatite, infeco).
Diagnstico
O diagnstico rpido importante tanto quanto
possvel para se suspender todas as drogas suspeitas. Antes de ocorrer disseminao do eritema e
desprendimento da pele pode ser difcil diferenciar
o quadro de NET de outras reaes a drogas com
erupes morbiliformes, de eritema multiforme
menor ou da sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme maior). freqente a NET ser a
continuao dessas duas ltimas doenas. Apesar
da NET lembrar a sndrome da pele escaldada estafiloccica (ver Cap. 112), a idade do paciente, a
histria e o quadro clnico, alm da bipsia para
determinar o nvel de clivagem epidrmica, possibilitam esta diferenciao.
Tratamento
Os pacientes devem ser hospitalizados; so
essenciais cuidados de enfermagem de bom nvel e observao constante. Qualquer droga suspeita deve ser suspensa de imediato. Os pacientes devem ser isolados para minimizar a possibilidade de infeco exgena e tratados como pacientes que sofreram queimadura grave (ver Cap.
276) com cuidados visando proteger pele e as
reas ulceradas contra traumatismos e infeco,
alm de reposio hidreletroltica.
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812
Apesar de ter seu uso ainda controverso, os corticosterides sistmicos vm sendo bem sucedidamente utilizados desde que no curso inicial da doena. O objetivo interromper a leso imunolgica
suplementar, mas corticosterides sistmicos no
iro restituir a vida a ceratincitos mortos ou reverter a morte cutnea. Alguns casos mais graves
necessitam de doses altas de corticosterides
parenterais por virios dias, a maioria dos especialistas recomenda 80 a 200mg de prednisolona IV
(ou equivalente), embora outros recomendem 500
a 1.000mg IV ao dia. Como este tipo de terapia
com corticosteride tem sido associado a muitos
efeitos colaterais, s deve ser administrado quando
for possvel manter o paciente sob rgido controle.
Os corticosterides freqentemente parecem facilitar o aparecimento de sepse por Gram-negativos
ou de outro tipo aumentando a taxa de mortalidade; assim, se forem usados deve ser por um breve
curso. Como a septicemia, que freqentemente
ocorre com infeces pulmonares, deve ser reconhecida e tratada prontamente, pois a causa de
morte mais comum. Freqentemente necessria
uma consulta oftalmolgica, pois pode haver formao de crostas na conjuntiva. Tambm pode ser
necessrio o acompanhamento por urologista para
evitar o desenvolvimento de fimose.
ERITEMA MULTIFORME
(Eritema Multiforme Exsudativo ou Bolhoso)
uma erupo inflamatria caracterizada por leses eritematosas simtricas, edematosas ou
bolhosas da pele ou membranas mucosas.
Em > 50% dos casos no possvel encontrarse a causa do eritema multiforme. Na maioria dos
casos, pode-se relacionar o quadro a drogas e a
doenas infecciosas (por exemplo, herpes simples
[provavelmente a causa mais comum], echovrus
ou coxsackievrus, por Mycoplasma pneumoniae,
por histoplasmose e psitacose) ou tratamentos medicamentosos. Praticamente, qualquer droga pode
causar eritema multiforme, mas as mais comumente
observadas so penicilinas, sulfonamidas e barbitricos. O eritema multiforme tambm tem sido
induzido por vacnia, bacilo de Calmette-Gurin
(BCG) e vacinas contra poliomielite.
O mecanismo pelo qual os agentes infecciosos
ou as drogas causam as leses, desconhecido, mas
acredita-se que seja algum tipo de reao de hipersensibilidade.
O incio geralmente sbito com mculas ou
ppulas eritematosas ou estrias salientes, vesculas
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e, s vezes, bolhas aparecendo preferencialmente

nas pores distais dos membros, acometendo inclusive palmas das mos, plantas dos ps e face;
podem tambm ocorrer leses hemorrgicas nos
lbios e na mucosa oral (ver ERITEMA ORAL
MULTIFORME no Cap. 105). As leses da pele so
simtricas na distribuio e em geral anulares, com
anis concntricos e prpura central (aspecto de
alvo ou ris) ou em vescula a descolorao da
epiderme acinzentada. O prurido varivel. Os
sintomas sistmicos variam; mal-estar, febre e
artralgia esto presentes. Algumas vezes, observase casos que duram de 2 a 4 semanas e recidivam
na primavera ou no outono durante vrios anos.
Sndrome de Stevens-Johnson uma forma
grave de eritema multiforme (eritema multiforme
maior) caracterizada por bolhas na mucosa oral,
faringe, regio anogenital e conjuntivas; leses em
forma de alvo e febre. O paciente pode ser incapaz
de comer ou de fechar a boca adequadamente. Em
geral, prudente consultar um dermatologista ou
oftalmologista. Os olhos podem se tornar dolorosos; a conjuntivite purulenta pode impossibilitar que
o paciente os abra. Podem ocorrer produo de
simblfaro, ceratite com ulcerao corneana, leses
da conjuntiva, irite e uvete. As leses conjuntivais
podem deixar opacidade corneana resistente e
sinquias. A condio e geralmente fatal.
As leses cutneas de eritema multiforme devem ser distinguidas de pnfigo bolhoso, urticria
e dermatite herpetiforme; leses orais, de estomatite
aftosa, pnfigo e estomatite herptica. Tambm
devem ser consideradas a doena das mos, ps e
boca e tambm as produzidas por coxsackievrus
A5, A10 e A16.
Tratamento
Quando for possvel identificar a causa, ela deve
ser tratada, eliminada ou evitada. Eritema simples freqentemente no requer tratamento. Alguns casos de
eritema multiforme esto associados a pneumonia por
micoplasma, devendo ser tratados com tetraciclina.
O tratamento tpico depende do tipo de leso. Leses bolhosas, vesiculares ou erosivas podem ser tratadas com compressas de gua morna, soluo de
Burow ou soluo salina, ou compressas de gua da
torneira. A queilite e a estomatite do eritema multiforme podem necessitar tratamento especial (ver ERITEMA ORAL MULTIFORME no Cap. 105). O uso de
corticosterides sistmicos controverso (ver Erupes Medicamentosas, anteriormente); alguns pacientes, especialmente aqueles com leses graves na
boca e garganta parecem sucumbir mais rapidamente s infeces respiratrias fatais, se tratados com
corticosterides sistmicos. Contudo essas drogas
tm sido benficas em casos graves de eritema
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multiforme crnico ou grave (se usado no incio). O

uso de antibiticos sistmicos (conforme indicado
por cultura e sensibilidade) e reposio hidreletroltica adequada so indispensveis para boa evoluo e recuperao de pacientes com leses extensas
nas membranas mucosas. Se o eritema multiforme
for grave e precedido por herpes simples, aciclovir
VO, na dose de 200mg de 3 a 5 vezes ao dia pode
prevenir novas crises.
ERITEMA NODOSO
uma doena inflamatria que acomete pele e tecido adiposo subcutneo (paniculite) caracterizada por ndulos eritematosos dolorosos, localizados preferencialmente nas regies pr-tibiais,
mas ocasionalmente acometendo os braos e
outras reas.
Em adultos, infeces estreptoccicas e sarcoidose so as causas mais comuns; em crianas, o eritema nodoso mais comumente causado por IRA,
especialmente de estreptococos. As causas menos
comuns (com exceo das reas endmicas) incluem
a lepra, coccidioidomicose, histoplasmose, tuberculose primria, psitacose, linfogranuloma venreo e
colite ulcerativa. O quadro tambm pode ser causado por reao a medicamentos (sulfonamidas, iodetos, brometos e contraceptivos orais).
Assemelhando-se a contuses, os ndulos gradualmente sofrem alteraes de rseos, para azuis
ou marrons. H freqncia de febre e artralgia e adenopatia hilar menos freqente. A condio mais
comum em adultos jovens e podem recorrer por
meses ou anos. Para se chegar ao diagnstico
necessrio fazer pesquisa exaustiva de infeco sistmica ou de droga desencadeante, sendo que em
muitos casos no possvel determinar a causa. O
achado laboratorial mais comum VHS aumentada.
Tratamento
Repouso til para aliviar os ndulos doloridos. Caso suspeite de alguma infeco estreptoccica de base, a antibioticoterapia benfica (por
exemplo, penicilina por 1 ano). A aspirina pode
auxiliar em sintomas graves quando no houver
evidncias de infeco de base ou etiologia por drogas, embora as leses freqentemente recorram. Em
casos com poucas leses, o acetonido de triancinolona intralesional (2,5 a 5mg/mL) pode conferir
alvio sintomtico. Iodeto de potssio, 300 a 600mg
ao dia por at 8 semanas tem sido indicado com
uma alternativa de tratamento. Corticosterides sistmicos so, muitas vezes, a nica maneira de se
controlar as leses; reduz as leses mas pode mascarar doenas sistmicas associadas.
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GRANULOMA ANULAR
uma dermatose idioptica, crnica, benigna,
caracterizada por ppulas ou ndulos que se
espalham perifericamente, formando um anel
em torno de pele normal ou discretamente
deprimida.
As leses podem ser amareladas, eritematosas,
azuladas ou da cor da pele circunjacente, e podem
estar presentes isoladamente ou em grupo. Em geral, so assintomticas e se localizam geralmente
nos ps, pernas, dedos ou mos. Pode ser observado tanto em crianas quanto em adultos. No se
associa a qualquer doena sistmica, mas quando

presente em grande nmero e em adultos est relacionado ao aumento estatstico na incidncia de
metabolismo de glicose. Em cerca de 5% dos casos, h relato de piora do quadro e de aparecimento de novas leses com exposio ao sol.
A resoluo espontnea comum. O tratamento
baseia-se no apoio ao paciente explicando que as
leses so benignas e na aplicao tpica de corticosterides (fluorandrenolida) potentes com ocluso toda noite, usando apsitos oclusivos ou injeo intralesional de corticosterides (ver Cap. 110),
que podem acelerar a resoluo do processo.
119 / REAES LUZ SOLAR

A pele pode responder luz solar excessiva de
vrias formas: queimadura solar, alteraes crnicas (dermato-heliose) e fotossensibilidade.
Exposio ao sol
Embora o sol emita uma ampla variedade de radiao eletromagntica ultravioleta (UV), ou seja,
ultravioleta A (UVA): 320 a 400nm; ultravioleta B
(UVB): 280 a 320nm; ultravioleta C (UVC): 10 a
280nm, apenas UVA e UVB alcanam a superfcie
da terra. A caracterstica e a quantidade dessa radiao varia muito com as estaes e com cada alterao nas condies atmosfricas. A exposio
da pele luz solar depende de vrios fatores, por
exemploroupas, estilo de vida, ocupao e fatores
geogrficos como altitude e latitude.
Os raios que produzem queimaduras solares
(< 320nm) so filtrados por vidros (por exemplo, janelas) e em grande extenso por fumaa e
neblina. Grandes quantidades de raios que produzem queimaduras solares podem passar atravs de roupas leves, neblina ou 30cm (1 p) de
gua clara, causando reaes graves em muitas
pessoas. Neve, areia e cu limpo aumentam a
exposio pela reflexo dos raios. O oznio da
estratosfera, que filtra ou diminui o comprimento de onda ultravioleta, est depletado pelos
clorofluorcabonos de produo humana (por
exemplo em refrigerantes e aerossis). Um decrscimo na camada de oznio aumenta a exposio inadvertida aos raios UVA e UVB.
Fisiopatologia
Lmpadas de bronzeamento utilizam luz artificial composta de mais UVA que UVB, mas alguns
efeitos deletrios a longo prazo devem ser espera-
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dos. Mesmo fontes de luz que contenham apenas

UVA afetam adversamente a pele.
Aps a exposio luz solar, a epiderme se espessa e os melancitos produzem uma concentrao aumentada de melanina, fornecendo alguma
proteo natural a exposies futuras. Suplementarmente, exposies futuras conduzem a alteraes
funcionais nas clulas de Langerhans da epiderme
(que so imunologicamente importantes).
As pessoas diferem muito entre si quanto a sua
reatividade luz solar. A pigmentao no ocorre
na pele de albinos, devido a um defeito no metabolismo de melanina, nem em reas de vitiligo devido ausncia de melancitos. Negros e outros no
brancos so menos sensveis exposio solar do
que pessoas mais claras, mas no so imunes aos
efeitos do sol e podem se tornar queimados pelo
sol com a exposio prolongada. Pessoas de cabelo loiro ou vermelho so especialmente suscetveis.
Uma deposio irregular de melanina ocorre em
muitas pessoas de tez clara, o que resulta em sarda.
QUEIMADURA SOLAR
A queimadura solar resulta de superexposio da
pele aos raios UVB (280 a 320nm). Os sinais e sintomas aparecem em 1 a 24h e exceto em reaes
graves, o pico ocorre em 72h. As alteraes da pele
variam de eritema leve, com subseqente descamao evanescente, a dor, edema, aumento de sensibilidade e formao de bolhas. Queimaduras solares
afetando as pernas, particularmente superfcies prtibiais, especialmente desconfortvel e freqentemente de cura lenta. Os sintomas constitucionais (febre, calafrios, fraqueza, choque), similaresa queima-
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CAPTULO 119 REAES LUZ SOLAR
duras trmicas podem ocorrer se uma poro extensa da superfcie corprea for afetada; isto pode ser
devido a liberao de interleucina-1.
Infeco secundria, pigmentao irregular e
erupes do tipo miliria (ver Cap. 124) so as complicaes tardias mais comuns. A pele esfoliada
pode se tornar extremamente vulnervel luz solar
por 1 ou 2 semanas.
Profilaxia
Precaues simples iro prevenir a maioria dos
casos de queimaduras graves. No incio do vero a
exposio luz solar no deve ser > 30min, mesmo para pessoas de pele escura. Em zonas temperadas, a exposio menos arriscada de manh,
antes das 10h, e aps as 15h porque mais comprimentos de ondas que produzem queimadura solar
so filtrados. O mormao no reduz o risco que
aumentado em grandes altitudes.
Gel ou creme com 5% de cido p-aminobenzico (PABA) ou seus steres em lcool etlico previnem a queimadura solar. Eles demoram cerca de
30min antes de se ligarem fortemente pele e assim
devem ser aplicados cerca de 30 a 60min antes da
exposio ao sol, para evitar a perda pela transpirao ou natao. O PABA raramente produz alergia
ou dermatite fotoalrgica de contato. Os pacientes
que no conseguem tolerar o PABA ou seus steres
podem usar um antranilato, salicilato, cinamato ou
mesmo uma benzofenona, embora a ltima seja mais
eficiente para raios UVA. Loes monopacas contendoPABA, um ster e benzofenona, tambm so
encontradas no comrcio. Nos EUA, a FDA controla as taxas de proteo pelo fator de proteo solar
(FPS); maior o fator de proteo, maior a proteo.
Protetores solares com FPS 15 so os mais recomendados. Entretanto, pacientes com reaes de fotossensibilidade a drogas no so adequadamente
protegidos por estes produtos. Os protetores solares
geralmente atuam contra os efeitos UVA. As formulaes opacas contendo xido de zinco ou dixido
de titnio oferecem uma barreira fsica radiao.
Quando recebem corantes como sais de ferro, tornam-se cosmeticamente aceitveis.
Tratamento
Outras exposies devem ser evitadas at que a
queimadura aguda resolva. Corticosterides tpicos so mais eficientes que compressas com gua
fria, para o alvio dos sintomas. Pomadas ou loes contendo anestsicos locais (por exemplo,
benzocana) e outros agentes sensibilizantes devem
ser evitados devido ao risco de dermatite alrgica
de contato (ver Cap. 111).
O tratamento inicial de queimadura grave e extensa, com um corticosteride sistmico (por exem-
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plo, prednisona, 20 a 30mg VO, 2 vezes ao dia por

4 dias para adultos e adolescentes) pode diminuir o
desconforto, mas o uso controverso.
EFEITOS CRNICOS DA
LUZ SOLAR
A exposio crnica luz solar envelhece a pele
(dermato-heliose, envelhecimento extrnseco) e a
maioria comumente resulta em rugas e elastose
(descolorao amarelada com pequenos ndulos
amarelos) e hiperpigmentao heterognea. Os efeitos atrficos em algumas pessoaspodem se assemelhar queles vistos aps radioterapia (dermatite
crnica da radiao).
Ceratose actnica so leses ceratticas, pr-cancerosas, que so um distrbio freqente, em conseqncia de muitos anos de exposio ao sol. Pessoas
de cabelo loiro ou vermelho e Tipos I e II de pele de
Fitzpatrick so particularmente mais suscetveis (ver
TABELA 119.1); negros raramente so afetados.
Ceratoses usualmente so rseas, pouco demarcadas escamosas, apresentando crostas palpao,
mas podem ser cinza-claro ou mais escuras. Deve
ser diferenciada de ceratose seborrica marrom,
verrucosa (ver Cap. 125), que aumenta em nmero
e tamanho com a idade, mas tambm ocorre em reas
no expostas luz solar e no pr-maligna.
A incidncia de carcinoma celular escamoso e
basal (ver Cap. 126), em pessoas de pele clara
diretamente proporcional quantidade de luz solar
anual, na rea afetada. Essas leses so especialmente comuns naqueles extensivamente expostos
luz solar como crianas, adolescentes e esportistas, fazendeiros, rancheiros vendedores e em quem
freqentemente toma banhos de sol. Melanomas
malignos (ver Cap. 126) so tambm de incidncia
crescente, provavelmente devido crescente exposio luz solar.
Tratamento
Se apenas pouca ceratose actnica estiver presente, crioterapia (congelamento com nitrognio lquido) o tratamento mais rpido e satisfatrio. Se houver muitas leses para congelar a aplicao de 5-fluorouracil (5-FU), na rea afetada noite ou 2 vezes
ao dia, por 2 a 4 semanas produz bons resultados.
Para leses faciais muitos mdicos preferem soluo de 5-FU a 1% em propilenoglicol, enquanto
outros preferem creme de 5-FU a 2 ou 5%. O tratamento com 5-FU tpico produz uma reao forte
com rubor, descamao e queimao, afetando freqentemente reas sem ceratose actnica previamente
detectada. Se a reao for muito forte, a aplicao
deve ser suspensa por 2 a 3 dias.
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TABELA 119.1 TIPOS DE PELE E SUA SENSIBILIDADE AO SOL

Tipo
de pele
Sensibilidade
luz ultravioleta
Cor natural da pele
Branca
Muito sensvel
II
Branca
Muito sensvel
III
Branca
Sensvel
IV
Morena clara
Moderadamente sensvel
Morena
Minimamente sensvel
VI
Moreno escuro ou negra
Menos sensvel
Efeitos da exposio ao soI

Sempre queima facilmente, nunca mostra EIP, nunca bronzeia
Sempre queima facilmente, traos de EIP,
bronzeia minimamente e com dificuldade
Bronzeia minimamente, EIP leve, bronzeia gradual e uniformemente (moreno claro)
Queima minimamente, EIP moderado,
sempre bronzeia bem (moreno moderado)
Queima raramente, EIP severo, bronzeia profusamente (moreno escuro)
Nunca queima, EIP severo, bronzeia profusamente (preto profundo)
EIP = escurecimento imediato do pigmento.

Adaptada a partir de Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolf K, et. al.: Dermatology in General Medicine, 4 ed., New York,
McGraw Hill, 1993, p. 1694.
A terapia tpica com 5-FU no apresenta efeitos

adversos importantes exceto por esta reao visual e
desconfortvel, que pode ser mascarada por cosmticos e suprimida com corticosterides tpicos. Contudo, 5-FU no deve ser utilizado para o tratamento de
cncer de clulas basais, exceto aqueles de tipo multifocal, superficial, demonstrados por bipsia.
Vrias combinaes de tratamento, incluindo
peeling qumico, -hidroxicidos, tpicos 5-FU
e tretinona tm sido utilizados como um esforo
para melhorar o quadro cosmtico do dano crnico
causado pelo sol. Estudos de duplo-cego, placebocontrolados fornecem algum suporte para o uso
tpico de -hidroxicidos e peelings qumicos
para melhorar o curso e diminuir rugas, pigmentao irregular, palidez, aspereza e flacidez, mas no
telangiectasia. Refazer a superfcie a laser outra
opo teraputica.
FOTOSSENSIBILIDADE
Alm dos efeitos agudos e crnicos da luz solar,
uma variedade de reaes pouco usuais podem
ocorrer em apenas alguns minutos de exposio ao
sol, por exemplo, reas de eritema ou dermatite,
urticria leses semelhantes a eritema multiforme;
bolhas; placas escamosas, espessadas, crnicas.
Ocorre o desenvolvimento de urticria solar em
um stio de exposio ao sol dentro de poucos mi-
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816
nutos. Se reas cutneas grandes forem expostas

por grandes intervalos, sncope, tontura, respirao
ofegante e outros sintomas sistmicos podem ser
desenvolvidos. A urticria solar pode ser classificada em seis tipos, baseada no espectro de ao
UV e resulta de transferncia passiva e testes de
transferncia passiva reversa. O tratamento de urticria solar pode ser difcil e incluir bloqueadores
H1, antimalricos, bloqueador solar tpico, psoraleno e luz ultravioleta (PUVA).
Numerosos fatores, muitos desconhecidos, podem contribuir para a fotossensibilidade. A menos
que a causa seja evidente, todos os pacientes com
fotossensibilidade pronunciada devem ser avaliados para lpus eritematoso cutneo ou sistmico.
Xeroderma pigmentoso e certas psorases tambm
podem conduzir fotossensibilidade. O tipo mais
comum de porfiria, porfiria cutnea tardia, ocorre
em adultos de forma espordica, como um distrbio hereditrio autossmico dominante (ver Cap.
14). Essa porfiria causada por um efeito da enzima urognio descarboxilase e caracterizada por
fragilidade cutnea e mlio do dorso das mos e
dos extensores do antebrao. Observam-se hiperpigmentao facial e hipertricose freqentemente.
Uma variedade de frmacos VO (por exemplo, sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas, griseofulvinas,
psoralenos), causam fotossensibilidade, embora
incomumente. A aplicao ou o contato com vrias
substncias, incluindo colnias e perfumes contendo
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CAPTULO 120 DOENAS BOLHOSAS
bergamota, sulfonamidas, carvo ativado, sabes contendo salicilanilidas halogenadas e certas plantas (por
exemplo, grama, salsa), tambm podem causar fotossensibilidade (ver tambm Cap. 111).
Erupes polimrficas luz so reaes pouco
usuais luz que no parecem estar associadas com
doena sistmica ou drogas. As erupes aparecem
em reas expostas luz, usualmente 2 a 5 dias aps a
exposio. As leses podem ser papulares, em placas, dermatites, urticria, ou semelhantes a eritema
multiforme. So mais comuns em pessoas de climas
frios quando so primeiramente expostas ao sol da
primavera ou vero, do que aquelas expostas ao sol
no decorrer do ano. A imunofluorescncia direta de
uma leso biopsiada e de uma pele com aparncia
normal, negativa. O diagnstico por excluso, e
algumas vezes requer a reproduo da leso com exposio luz artificial ou natural, quando o paciente
no est utilizando nenhuma medicao.
Profilaxia e tratamento
O paciente deve evitar a luz solar e utilizar roupas que forneam proteo (por exemplo, chapu,
/ 817
blusas de manga comprida, quando estiver exposto. Protetores solar (ver QUEIMADURA SOLAR, anteriormente) algumas vezes so teis e no devem
ser substitudos por evitar o sol.
Outros tratamentos devem se dirigidos causa
de base, quando possvel. Erupes polimrficas
luz, manifestadas como ppulas, placas, ou dermatite podem responder a corticosterides tpicos.
Hidroxicloroquina algumas vezes pode auxiliar,
especialmente para tratar a forma em placas. Um
oftalmologista deve examinar o paciente quanto
potencial toxicidade para o olho, atravs de avaliao do campo visual. Nessa condio ou no lpus
eritematoso cutneo, a administrao prolongada
(2 a 4 meses) de 200 a 400mg ao dia de hidroxicloroquina, VO freqentemente reduz ou suprime a
fotossensibilidade e pode ser tentada se o tratamento
for necessrio e o bloqueador solar ineficiente. Paradoxalmente, PUVA tambm eficiente na preveno de alguns casos de erupes polimrficas
luz, se usadas em baixas doses para vrios tratamentos antes da exposio ao sol, mas no deve
ser utilizado em pacientes com lpus eritematoso.
120 / DOENAS BOLHOSAS

(Ver tambm HERPES GESTACIONAL no Cap. 252.)
PNFIGO
um distrbio cutneo auto-imune pouco freqente
e potencialmente fatal, caracterizado por bolhas
intra-epidrmicas e eroses extensas na pele e
membranas mucosas aparentemente saudveis.
O pnfigo, em geral, ocorre em pacientes adultos ou idosos, sendo raros os casos que acometem
crianas. Existem focos endmicos da doena na
Amrica do Sul, principalmente no Brasil. Pode-se
demonstrar facilmente a presena de anticorpos IgG
que se ligam ao local de leso epidrmica no soro e
pele de pacientes com a doena na fase ativa. Estes
anticorpos so capazes de induzir o mesmo processo patolgico in vivo e in vitro.
Sintomas e sinais
As leses primrias so bolhas flcidas de tamanho varivel. O quadro em geral se inicia na
mucosa bucal com o aparecimento de bolhas, que
se rompem rapidamente, formando eroses crnicas e freqentemente dolorosas. Tipicamente, as
leses ocorrem primeiramente na boca, onde podem se romper e permanecer como eroses crni-
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817
cas, freqentemente dolorosas por perodos variveis antes que a pele seja afetada. As bolhas se desenvolvem sobre pele aparentemente normal e ao
se romperem deixam reas de eroso, e depois recobertas por crostas. Qualquer rea de epitlio escamoso estratificado pode ser afetada, mas a extenso do acometimento mucoso e cutneo pode
variar bastante (por exemplo, podem ocorrer leses
na orofaringe e no esfago superior). Prurido geralmente ausente.
Em algumas variedades superficiais de pnfigo
(por exemplo, pnfigo foliceo) as bolhas podem
no ser to proeminentes e no atingir a mucosa
bucal. As leses so localizadas na face e escamas
crostosas podem sugerir uma combinao de dermatite seborrica e lpus eritematoso cutneo subagudo. O quadro pode lembrar eritrodermia esfoliativa, psorase, erupo por drogas ou vrias outras formas de dermatites.
Diagnstico
Deve-se suspeitar de pnfigo em qualquer caso
de distrbio bolhoso ou de lceras crnicas nas
mucosas. O quadro deve ser diferenciado de todas
02/02/01, 13:41
as leses ulcerativas crnicas orais e das dermatoses

bolhosas (por exemplo, penfigide bolhoso, penfigide benigno das mucosas [cicatricial] ver Cap.
96, erupes medicamentosas, necrlise epidrmica txica, eritema multiforme, dermatite herpetiforme e dermatite de contato bolhosa).
No pnfigo vulgar, a epiderme se destaca facilmente da pele de base (sinal de Nikolsky) e a bipsia em geral, apresenta clivagem suprabasal da epiderme tpica. No pnfigo foliceo esta clivagem no
ocorre na regio suprabasal, mas nas camadas superiores do estrato espinhoso ou do estrato granular.
O teste de Tzanck (ver MTODOS DIAGNSTICOS ESPECIAIS no Cap. 109) freqentemente diagnstico, corando-se o raspado de clulas da base
da leso com os mtodos de Giemsa ou de Wright.
As clulas acantolticas tpicas de pnfigo esto separadas umas das outras e se assemelham a clulas
basais, com ncleo grande e central e citoplasma
condensado.
Os testes de imunofluorescncia direta de pele
perilesional ou de membranas mucosas so mais
confiveis e invariavelmente apresentam deposio
de IgG na superfcie epidrmica ou epitelial das
clulas. Os testes de imunofluorescncia indireta
geralmente demonstram a existncia de anticorpos
para pnfigo no soro do paciente, mesmo quando
as leses esto localizadas na boca. O ttulo destes
anticorpos pode estar relacionado com a gravidade
da doena.
Tratamento
O pnfigo uma doena sria com uma resposta inconsistente e imprevisvel ao tratamento, um
curso prolongado e virtualmente inevitvel, complicando os efeitos colaterais de medicamentos.
recomendado o encaminhamento a um dermatologista experiente no tratamento da doena.
O objetivo do tratamento, tanto imediato quanto
subseqente, interromper a erupo de novas leses. O tratamento especfico depende da extenso
e da gravidade da doena; baseia-se no uso de corticosterides sistmicos. Alguns pacientes com
poucas leses podem responder a pequenas doses
orais de prednisona (por exemplo, 20 a 30mg ao
dia), mas a maioria deles acaba por necessitar de
doses mais altas. Os pacientes que no apresentam
quadro extenso podem ser tratados como pacientes
ambulatoriais.
Pacientes apresentando doena generalizada
devem ser internados e tratados com altas doses de
corticosterides, j que a doena pode ser fatal se
no for tratada adequadamente. A dose inicial de
prednisona 30 a 40mg, VO, 2 vezes ao dia (ou equivalente), deve ser dobrada caso ainda haja aparecimento de novas leses aps 5 a 7 dias de tratamen-
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818
to. Podem ser necessrias doses muito elevadas para

que no surjam novas leses.
A dose de corticosteride deve ser diminuda,
se novas leses aparecerem por 7 a 10 dias, com a
dose total administrada primeiramente toda manh
e depois em manhs alternadas. A dose de manuteno deve ser o mais baixa possvel. Muitos pacientes requerem o tratamento de manuteno, que
usualmente pode ser descontinuado aps meses ou
anos se nenhuma leso aparecer durante o decurso
de vrias semanas, sem tratamento. Metotrexato,
ciclofosfamida, azatioprina, ouro ou ciclosporina,
usados sozinhos ou com corticosterides, reduzem
a necessidade de corticosterides e minimiza os
efeitos indesejveis do uso prolongado de corticosterides, mas as drogas mencionadas tambm apresentam srios riscos. Plasmaferese, combinada com
imunossupressor, para reduzir o ttulo de anticorpos tambm tem sido eficiente.
As infeces cutneas ativas so tratadas com
antibiticos sistmicos. Podem ser necessrios
procedimentos de isolamento reverso. O uso
generoso de talco, no paciente e nas roupas de
cama pode prevenir que a secreo da pele sofra
adeso; curativos hidrocolides podem ser teis.
A preveno de infeco secundria das ulceraes pode ser feita aplicando-se creme de sulfadiazina argntica nas eroses.
PENFIGIDE BOLHOSO
uma erupo bolhosa pruriginosa, crnica encontrada com maior freqncia em pacientes
idosos.
O penfigide bolhoso considerado uma doena auto-imune por apresentar anticorpos contra a
zona da membrana basal da epiderme (local da leso histolgica) geralmente encontradas no soro e
na pele de pacientes.
O quadro caracteriza-se pelo aparecimento de
bolhas tensas sobre a pele aparentemente normal
ou eritematosa, algumas vezes acompanhadas de
leses edematosas, vermelho-escuras, anulares,
com ou sem vesculas perifricas. Ocasionalmente, observam-se leses orais, que cicatrizam rapidamente. O prurido comum e em geral sem outros sintomas.
O penfigide bolhoso deve ser diferenciado do
pnfigo, doena linear de IgA, eritema multiforme, erupes medicamentosas, penfigide benigno
de membranas mucosas, dermatite herpetiforme e
epidermlise bolhosa adquirida. Como em muitas
outras doenas bolhosas, a bipsia revela bolhas
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CAPTULO 120 DOENAS BOLHOSAS
subepidrmicas. O achado de anticorpos IgG no

soro contra a zona de membrana basal imunofluorescncia indireta geralmente confirma o diagnstico. imunofluorescncia direta, o complemento, a IgG, ou ambos, so ligados rea da zona
de membrana basal de pele perilesional.
Tratamento
O quadro, em geral, apresenta melhora usandose prednisona na dose de 40 a 60mg, VO, toda
manh. A dose pode ser diminuda lentamente durante algumas semanas at se alcanar a menor dose
de manuteno possvel. Nos pacientes idosos, o
aparecimento ocasional de novas leses no deve
ser considerado como piora do quadro antes do
aumento na dose de prednisona (como no pnfigo),
evitando-se os efeitos colaterais. O distrbio ocasionalmente responde a uma combinao de tetraciclina e nicotinamida. Outras opes de tratamento incluem corticosterides tpicos ou intralesionais, dapsona, sulfapiridina, eritromicina e tetraciclina, mais pelo seu efeito antiinflamatrio, do que
por suas propriedades antibiticas. Muitos pacientes no requerem azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina ou plasmaferese. Como no pnfigo,
recomendada a diminuio dos corticosterides. As
mais populares e eficientes dessas drogas, azatioprina e ciclofosfamida, requerem 4 a 6 semanas
antes que a eficcia clnica seja observada.
DERMATITE
HERPETIFORME
uma erupo crnica caracterizada por agrupamentos de vesculas intensamente pruriginosas,
ppulas e leses urticariformes.
Esta doena ocorre com maior freqncia em
pacientes de 30 a 40 anos de idade; rara em negros e orientais. A deposio de IgA em quase toda
pele aparentemente normal e perilesional. Em cerca de 75 a 90% dos pacientes e alguns de seus parentes, h associao com enteropatia glten-sensvel assintomtica. Existe tambm uma incidncia
aumentada de doena tireidea. Os iodetos podem
exacerbar a doena mesmo quando os sintomas
esto bem controlados pela terapia com dapsona.
O aparecimento geralmente gradual. As vesculas, ppulas e leses urticariformes em geral distribudas simetricamente nas faces extensoras (cotovelos, joelhos, ndegas, regio sacral e occipcio).
As vesculas e ppulas ocorrem em aproximadamente um tero dos pacientes. O prurido e a queimao so intensos, e a coadura freqente masca-
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819
/ 819
ra as leses primrias, com formao de eczema

na pele proximal, conduzindo ao diagnstico errneo de eczema.
O quadro histopatolgico tpico s observado
nas leses recentes e na pele perilesional e se caracteriza pela formao de microvesculas na extremidade das papilas drmicas, que por sua vez apresentam infiltrado de neutrfilos. A imunofluorescncia direta de pele aparentemente normal e perilesional
sempre positiva para IgA na derme papilar e se
constitui num importante dado para o diagnstico.
Tratamento
A adeso estrita a uma dieta livre de glten por
perodos prolongados (por exemplo, 6 a 12 meses),
pode controlar a doena em alguns pacientes, evidenciando ou reduzindo a necessidade de um tratamento com drogas. A dapsona na dose de 50mg,
VO, 2 ou 3 vezes ao dia, ou numa nica dose de
100mg geralmente alivia os sintomas, com melhora da erupo cutnea e do prurido em 1 a 3 dias.
Caso no haja melhora, pode-se aumentar a dose
semanalmente at se atingir 100mg, 4 vezes ao dia.
A maioria dos pacientes pode persistir sem leses
com dose de 50 a 150mg ao dia. Apesar de menos
eficaz, pode-se usar sulfapiridina como alternativa; para o tratamento na dose inicial de 2 a 4g, VO
ao dia e dose de manuteno de 1 a 2g ao dia. Colchicina outra opo de tratamento.
Pacientes recebendo dapsona ou sulfapiridina
devem fazer hemograma inicial e semanalmente,
por 4 semanas, pode-se repetir o exame a cada 2 a
3 semanas por 8 semanas e o exame pode ser feito,
a seguir, a cada 12 a 16 semanas, porque agranulocitose pode ocorrer em qualquer perodo. Anemia
hemoltica e metemoglobinemia so os efeitos colaterais mais freqentemente observados. Estes
podem ser muito graves em pessoas com deficincia hereditria de glicose-6-fosfato desidrogenase
(G6PD). Raramente ocorre hepatotoxicidade ou
neurotoxicidade. Caso o paciente apresente hemlise significativa ou problemas cardiopulmonares
decorrentes do uso de dapsona, a medicao deve
ser trocada por sulfapiridina, j que esta, geralmente, no provoca hemlise.
DOENA LINEAR DE
IMUNOGLOBULINA A
uma doena bolhosa incomum distinta de penfigide bolhoso e dermatite herpetiforme por depsitos lineares de IgA na zona da membrana basal.
Em doena linear de IgA leses cutneas bolhosas ou vesiculares freqentemente ocorrem dentro
de um arranjo herpetiforme. H uma preferncia
02/02/01, 13:41
por reas flexoras. Como na dermatite herpetiforme, o quadro principal queimao grave e prurido de leses cutneas, mas no ocorre a simultnea enteropatia de sensibilidade ao glten. O trata-
mento de escolha dapsona. Outras opes de tratamento incluem glicocorticides sistmicos, tpicos e intralesionais, ciclofosfamida, azatioprina,
colchicina, e nicotinamida e ciclosporina.
121 / DISTRBIOS DE
CORNIFICAO
ICTIOSE
a pele seca.
A ictiose varia de secura leve, mas prejudicial, a
grave com escamas e lminas que se tornam desfigurantes. Vrias doenas cutneas ictiticas so hereditrias; a ictiose um sintoma em vrias sndromes
hereditrias raras e em vrios distrbios sistmicos.
Xerodermia (xerose) a forma mais branda de
ictiose, no congnita nem associada com anor-
malidades sistmicas. Usualmente ocorre nas pernas de pacientes idosos ou de meia-idade, mais freqentemente durante o inverno e naqueles que tomam banhos muito freqentes. Pode haver coceira
leve a moderada e uma dermatite associada, causada por detergentes e outros irritantes.
Ictioses hereditrias, caracterizadas pelo acmulo excessivo de escamas na superfcie da pele,
classificadas de acordo com critrios genticos e
clnicos (ver TABELA 121.1). recomendada a con-
TABELA 121.1 ASPECTOS CLNICOS E GENTICOS DE ALGUMAS

ICTIOSES CONGNITAS
Distrbio
Tipo de
herana e
prevalncia
Incio
Autossmica
dominante
1:300
Ictiose ligada ao
cromossomo X
Ligada ao
Nascimento Grandes,
cromossomo
ou
escuras
X 1:6.000
infncia
(podem
(no sexo
ser finas)
masculino)
Autossmica
Nascimento Grandes,
Quase todo o corpo; palmas
recessiva
grosseiras das mos e plantas dos
1:300.000
ps espessados
Opacidade
corneana
Autossmica
dominante
1:300.000
Bolhas
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Finas
Distribuio
Nascimento Espessas,
verrucosas
820
Em geral, nas faces extensoras e regio lombar,

exceto nos flexores;
geralmente com muitas
marcas nas palmas das
mos e plantas dos ps
Proeminentes no pescoo
e tronco; palmas das
mos e plantas dos ps
Aspectos
clnicos
associados
Ictiose vulgar
Ictiose lamelar
(eritrodermia
ictiosiforme
congnita no
bolhosa; beb
de coldio)
Hiperceratose
epidermoltica
(eritrodermia
ictiosiforme
bolhosa
congnita)
Infncia
Tipo de
escamas
Quase todo o corpo;

verrucosas nas pregas
flexurais
02/02/01, 13:41
Atopia;
ceratose
pilosa
Ectrpio
CAPTULO 121 DISTRBIOS DE CORNIFICAO
sulta ao ginecologista para aconselhamento gentico e tratamentos. A ictiose um sintoma da sndrome de Refsum (ataxia hereditria rara, com alteraes polineurticas e surdez, causada por um
defeito na enzima fitnica cido hidroxilase) e na
sndrome de Sjgren-Larsson (deficincia hereditria mental e paralisia espstica) ambas as sndromes so autossmicas recessivas.
A ictiose adquirida pode ser uma manifestao precoce em algumas doenas sistmicas (por
exemplo, mal de Hansen, hipotireoidismo, linfoma, AIDS). A descamao pode ser fina e restrita
ao tronco e pernas, ou pode ser grosseira e generalizada. A bipsia da pele ictitica geralmente no
diagnstico, entretanto, h excees, mais notavelmente sarcoidose, na qual pode aparecer uma descamao espessa nas pernas e a bipsia geralmente demonstra granulomas tpicos.
Tratamento
Em qualquer ictiose recomendvel minimizar
os banhos. Os sabes devem ser usados apenas nas
reas intertriginosas. Produtos base de hexaclorofeno no devem ser utilizados devido grande
absoro e toxicidade. O uso de emolientes preferivelmente vaselina comum ou leo mineral, ou
loes contendo uria ou -hidroxicidos devem
ser usados 2 vezes ao dia, de preferncia aps o
banho (por 10min para hidratar o estrato crneo),
com a pele ainda mida. Aps a aplicao, enxuga-se a pele de novo para retirar o excesso de emoliente. A ictiose causada por uma doena sistmica
de base pode melhorar com lubrificao usando
propilenoglicol. Entretanto, a melhora maior se a
doena primria for corrigida.
A remoo de escamas nos casos de ictiose vulgar, ictiose lamelar e ictiose ligada ao cromossomo
X, pode ser feita usando-se um preparado contendo 50% de propilenoglicol em gua sob ocluso
(por exemplo, um filme plstico leve, ou bolsas),
todas as noites aps a hidratao da pele particularmente eficiente. Em crianas, deve ser aplicado
2 vezes ao dia, sem a ocluso durante a noite. Havendo diminuio das escamas, o medicamento
pode ser usado apenas quando necessrio. Outros
medicamentos que tambm atuam so gel de cido
saliclico a 5 ou 6%, vaselina hidroflica e gua (partes iguais), creme de limpeza e -hidroxicidos (por
exemplo, cido lctico, gliclico e cido pirvico),
em vrias bases.
Pacientes com hiperceratose epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme congnita bolhosa) pode
requerer 250mg VO, de cloxacilina, 3 ou 4 vezes
ao dia, ou 250mg de eritromicina, VO 3 ou 4 vezes
ao dia, enquanto houver presena de descamaes
intertriginosas espessas, para prevenir superin-
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821
/ 821
feco com pstulas dolorosas e ftidas. O uso regular de sabes contendo clorexidina tambm pode
ajudar a diminuir o nmero de bactrias.
O tratamento mais eficaz para quase todos os
tipos de ictioses feito usando-se retinides sintticos VO. O etretinato (ver PSORASE no Cap. 117)
eficaz no tratamento da hiperceratose epidermoltica e ictiose ligada ao cromossomo X. Na ictiose
lamelar, tretinona a 0,1% (vitamina A e cido
retinico), creme ou isotretinona oral podem ser
eficientes. Deve ser utilizada a menor dosagem eficiente. O tratamento prolongado ( 1 ano) de isotretinona oral levou ao aparecimento de exostoses
sseas em alguns pacientes e outros efeitos colaterais podem surgir. (PRECAUO Retinides orais
so totalmente contra-indicados durante a gravidez, devido a sua teratogenicidade, e o etretinato
deve ser evitado em mulheres em perodo frtil devido a sua teratogenicidade e meia-vida longa.)
CERATOSE PILOSA
um distrbio comum da ceratinizao, onde os
orifcios dos folculos pilosos apresentam tampes crneos.
H numerosas ppulas ceratticas, puntiformes
e pequenas nas pores laterais dos braos, coxas e
ndegas. Tambm podem ocorrer leses faciais,
particularmente em crianas. Durante os meses frios
so mais proeminentes e geralmente melhoram no
vero. A etiologia desconhecida, mas freqentemente uma herana autossmica dominante. O
problema principalmente cosmtico, mas o distrbio pode coar ou raramente produzir pstulas
foliculares em alguns pacientes.
O tratamento em geral no necessrio e freqentemente no satisfatrio. Vaselina hidroflica
e gua (partes iguais), creme de limpeza, ou vaselina com cido saliclico a 3% pode auxiliar na
melhora das leses. Gel com cido saliclico a 5 ou
6%, utilizado para tratar ictiose (ver anteriormente), cido lctico tamponado (lactato de amnio),
loes ou cremes ou ou creme de tretinona a 0,1%,
tambm podem ser eficientes.
CALOSIDADES E CALOS
(Tiloma; Heloma)
rea superficial e circunscrita da hiperceratose em local
de trauma repetido (calo); hiperceratose cnica e
dolorosa, localizada principalmente sobre as articulaes e entre os dedos dos ps (calosidade).
As calosidades e os calos so causados por atrito ou presso constante, em geral sobre proeminncias sseas. As calosidades em geral so obser-
02/02/01, 13:41
vadas nas mos ou ps, mas podem aparecer em

outras localizaes, principalmente em pessoas cuja
ocupao provoca trauma repetido em uma certa rea
(por exemplo, clavcula e mandbula de violinistas).
Os calos so do tamanho de uma ervilha ou pouco
maiores e ocorrem nos ps. Os calos duros so encontrados sobre protuberncias proeminentes, principalmente nos dedos dos ps; calos moles se localizam entre os dedos dos ps. Os calos podem doer
espontaneamente ou quando pressionados.
Diagnstico
Um calo pode ser diferenciado de verrugas plantares ou de calosidades pelo desbastamento da pele
cornificada. Aps aparado, um calo apresenta caractersticas cutneas preservadas, enquanto a verruga (ver Cap. 115) apresenta-se bem circunscrita,
por vezes com tecido macerado e mole ou pontos
escuros centrais (pontos hemorrgicos) resultantes
de trombose de capilares. A calosidade, aps aparada, mostra um ncleo bem demarcado, amarelado a ocre, translcido, que interrompe a arquitetura normal das papilas drmicas.
Profilaxia e tratamento
Embora difcil de eliminar, a presso sobre o local
afetado deve ser reduzida e redistribuda, sempre que
possvel. Para as leses dos ps, importante o uso de
sapatos macios e confortveis, alm de artifcios como
anis ou enchimentos de diversos tamanhos e formatos, curativos protetores de espuma, palmilhas, placas ou barras metatrsicas, que possam redistribuir a
presso. A cirurgia raramente necessria.
O tecido hipercerattico pode ser removido, usando-se agentes ceratolticos (por exemplo, cido
saliclico a 17% em coldio ou cido saliclico a 40%
em apsitos oclusivos), tomar cuidado para no aplicar o medicamento sobre a pele normal. Uma lixa de
unha, ou pedra-pomes, utilizada enquanto o paciente
estiver no banho, freqentemente mais prtico.
Pacientes que apresentem tendncia a formar
calos ou calosidades devem procurar regularmente
um podiatra e aqueles que, alm disto, ainda apresentarem circulao perifrica deficiente, principalmente se associada ao diabetes melito, requerem
cuidados especiais (ver OCLUSO ARTERIAL PERIFRICA no Cap. 212).
122 / LCERAS DE DECBITO

(Escaras; lceras de Presso; lceras Trficas)
uma necrose isqumica e ulcerao de tecidos localizados sobre proeminncias sseas, sujeitas presso prolongada contra objetos externos (por exemplo, leito, cadeira de rodas, gesso, tala).
As lceras de decbito so observadas com
maior freqncia em pacientes que apresentam sensibilidade diminuda ou ausente, ou esto debilitados, edemaciados, paralisados, ou em perodos prolongados de restrio ao leito. Os tecidos normalmente acometidos so os que recobrem o sacro, o
squio, os trocnteres maiores, malolos externos e
calcanhares; dependendo da posio do paciente,
outros locais podem ser acometidos. As lceras de
decbito podem chegar a atingir msculos e ossos.
Etiologia
Os fatores intrnsecos incluem a perda da sensibilidade dolorosa e de presso (que normalmente
fazem com que o paciente mude de posio, quando a presso sobre um ponto se torna excessiva) e
diminuio entre a espessura do coxim de msculo
e gordura, entre as proeminncias sseas que suportam a presso e a pele. Outros fatores que tambm tm relao com a formao das lceras so a
atrofia por desuso, desnutrio, anemia e infeco.
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822
Em um paciente paralisado, a perda do controle

vasomotor, que leva a uma diminuio do tnus do
leito vascular e conseqente diminuio na circulao. A espasticidade, observada especialmente em
pacientes com traumatismo medular, pode causar
foras compressivas sobre os vasos sangneos
comprometendo ainda mais a circulao.
Entre os fatores extrnsecos, o mais importante
a presso, devido falta de mudana na posio
do paciente; frico, irritao e o afastamento da
pele de seus suportes naturais, devido a acomodaes em funo da doena e dobras no vesturio e
roupas de cama. A intensidade e durao da presso esto diretamente relacionadas extenso da
lcera. Em pacientes imobilizados, presso grave
pode prejudicar a circulao local, em < 3h, causando anoxia tecidual progressiva, que se no aliviada, evoluir para necrose da pele e do tecido
subcutneo. A umidade (por exemplo, transpirao
ou de incontinncia) predispe formao de
escaras por causar macerao e leso do tecido.
02/02/01, 13:41
CAPTULO 122 LCERAS DE DECBITO
Os estgios da lcera de decbito corresponde

s camadas de tecido (ver TABELA 122.1).
Profilaxia
O melhor tratamento, preveno pelo alvio
da presso sobre reas sensveis.
Num paciente restrito ao leito, a posio deve
ser alterada pelo menos a cada 2h, at que tenha
sido demonstrada tolerncia por perodos mais longos (pela ausncia de rubor). Colcho de ar, com
presses alternadas, colches de espuma e borracha, gel de silicone ou gua ajudam a diminuir a
presso sobre as reas sensveis, mas no substitui
a necessidade de mudanas na posio a cada 2h.
Quando for necessrio o alvio mximo da presso, outros sistemas, incluindo colches flutuantes, devem ser utilizados. A estrutura de Stryker
facilita a mudana de posio de pacientes com leso de coluna. Almofadas para proteo (por exemplo, pele de carneiro ou equivalente sinttico) em
proeminncias sseas especialmente sob talas, gesso ou braadeiras; ao usar gesso, deve-se fazer aberturas ou janelas nos locais de maior presso.
Pacientes restritos cadeira de rodas podem desenvolver lceras de decbito e devem mudar de posio a cada 10 ou 15min, mesmo que estejam usando almofada ou travesseiro para alvio de presso.
A inspeo da pele sob iluminao adequada tambm importante. Assim, deve-se observar se h
eritema ou leses sobre os pontos de presso pelo
menos uma vez ao dia. Tanto os pacientes, mveis
ou imveis, quanto suas famlias devem aprender a
fazer inspeo visual e palpao diria nos locais
propensos formao de lceras de decbito.
Cuidado meticuloso necessrio para prevenir
macerao e infeco secundria. Deitar-se sobre
pele de carneiro auxilia a manter a boa condio
da pele do paciente e minimiza a formao da lcera. O uso de travesseiros e almofadas para separar as reas do corpo.
A manuteno da pele seca e limpa ajuda a evitar
macerao. As roupas de cama e o vesturio devem ser
trocados com freqncia, com o uso de lenis leves,
limpos e livres de dobras ou material particulado. Medidas de higiene essenciais incluem secar bem a pele
aps o banho e limpeza da pele com esponja nos dias
mais quentes. So necessrios cuidados especiais quando os pacientes apresentam incontinncia urinria ou
fecal. Pode se usar talco na maioria das reas.
A supersedao deve ser evitada e deve ser estimulada a movimentao. Quando for possvel, o
paciente deve ser submetido fisioterapia ativa e
passiva. A hidroterapia tambm recomendvel.
Uma dieta bem balanceada e hiperprotica,
importante. H evidncias de que a suplementao
com zinco e vitamina C ajudam no restabelecimento.
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823
/ 823
Tratamento
A lcera de decbito anloga a um iceberg,
com uma pequena superfcie visvel e uma base de
extenso desconhecida. No existem bons mtodos para se avaliar a rea de tecido lesado.
lceras incipientes de decbito (Estgios 1 e 2),
requerem todas as medidas profilticas citadas anteriormente, para evitar necrose. A rea deve ser
conservada exposta, livre de presso e seca. Estimular a circulao por massagem leve pode acelerar a cura.
lceras que no ultrapassam o terceiro estgio
podem se curar espontaneamente, caso se retire a
presso e a rea seja pequena. O uso de gis e curativos hidroflicos acelera a cicatrizao.
lceras de Estgio 4 devem ser debridadas; algumas podem tambm requerer cirurgias mais profundas. Quando as lceras estiverem recobertas por
secreo purulenta e restos celulares necrticos,
pode-se acelerar o debridamento no cirrgico,
usando-se polmeros hidroflicos ou espuma de
dextrano. O debridamento cirrgico conservador
feito com pina e tesoura. Algumas lceras podem
ser debridadas com gua oxigenada a 1,5%. Compressas de gua (especialmente banhos de hidromassagem) facilitam o debridamento.
lceras maiores ou mais avanadas, com comprometimento da gordura e msculos, necessitam
de debridamento e fechamento cirrgicos. O tecido sseo acometido tambm requer remoo cirrgica; pode ser necessrio realizar a desarticulao
de algum osso. A formao de tecido de granulao que se segue ao debridamento pode fornecer
uma base satisfatria para enxerto de pele para revestir reas pequenas. O retalho de pele total o
fechamento de escolha, especialmente sobre proeTABELA 122.1 ESTGIOS DA
FORMAO DE LCERAS DE DECBITO
Estgio
1
2
Caracterstica
Sem branqueamento, eritema da pele intacta
Espessura parcial da epiderme, ou perda da
epiderme, apresentando-se superficialmente
como abraso, bolha ou cratera superficial
Leso da espessura total, ou necrose da fscia
subjacente, apresentando-se como uma cratera profunda, com ou sem debilitao do
tecido adjacente
Podem ocorrer destruio da espessura total,
necrose, ou leso ao msculo, osso ou estruturas de sustentao, tratos sinusais, osteomielite ou artrite sptica
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minncias sseas grandes (por exemplo, trocnteres, squio e sacro), pois o tecido cicatricial no
teria condies de suportar a presso normalmente
exercida sobre estas reas. Para a cicatrizao adequada pode ser necessrio colocar o paciente sobre
um leito que redistribua o peso, como um sistema
de ar forado.
Quando houver celulite disseminada, necessrio o uso de penicilinas penicilinase-resistentes ou cefalosporinas. Geralmente, a cultura no
til na escolha do antibitico e o crescimento
polimicrobiano.
Muitos tipos de curativos e agentes tpicos novos

vm sendo testados e comercializados. Nenhum deles,
seja em p, gel ou compressa, superior, pois alguns
so hidroflicos e muito oclusivos. O uso prolongado
destes produtos pode aumentar o risco de infeco por
Pseudomonas. Outros so dolorosos, muitos caros e a
realizao de estudos clnicos controlados para avaliar
as vantagem e desvantagens de vrios curativos, nem
sempre possvel. Dispositivos teis para o tratamento
de lcera de decbito freqentemente podem ser obtidos com especialistas em geriatria. Algumas vezes
necessrio consulta com cirurgio plstico.
123 / DISTRBIOS DE
PIGMENTAO
HIPOPIGMENTAO
um decrscimo congnito ou adquirido na produo de melanina.
H trs tipos de hipopigmentao: vitiligo, albinismo e hipopigmentao ps-inflamatria.
O vitiligo afeta 1 a 2% da populao. A causa
desconhecida; embora geralmente adquirido, algumas vezes o vitiligo familiar (autossmico dominante com penetrncia incompleta e expresso varivel). Pode ocorrer aps um trauma fsico, especialmente ceflico. A associao de vitiligo com
doena de Addison, diabetes melito, anemia perniciosa e disfuno da tireide, bem como uma incidncia alta de anticorpos sricos para tiroglobulina,
clulas adrenais e parietais tm conduzido ao postulado de uma causa imunolgica e neuroqumica
como base da doena. Alguns pacientes possuem
anticorpos para melanina.
O vitiligo caracterizado por reas de despigmentao, bem demarcadas e freqentemente simtricas
causadas por ausncia de melancitos, a despigmentao pode envolver uma ou duas pequenas leses ou
cobrir a maior parte da superfcie cutnea. Os cabelos nas reas de vitiligo, em geral, so brancos. E
quando as leses so observadas luz de Wood, se
tornam acentuadas. As leses so propensas queimadura solar, requerendo o uso de roupas protetoras,
que se evite o sol e o uso de protetores solar, repetidas
vezes, com fator de proteo 15.
O tratamento visa apenas a uma melhora do
aspecto cosmtico das leses. Corticosterides tpicos geralmente so teis. Psoralenos orais
e tpicos, com ultravioleta A (PUVA), tm sido
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824
utilizados, mas o tratamento prolongado e os

resultados variam. Khelin, um furanocromo, pode
ser utilizado em combinao com PUVA. Contudo, so necessrios 100 a 200 tratramentos para
alcanar resultados satisfatrios. Melagenena, um
extrato de placenta humana, tem sido utilizado
com desempenho varivel na ndia e Extremo
Oriente. A camuflagem com cosmticos mais
satisfatria para a maioria quando a cura duvidosa. Leses pequenas podem ser camufladas
com cosmticos ou solues bronzeadoras especiais que no saem na roupa e permanecem vrios dias.
Albinismo um distrbio hereditrio autossmico recessivo, no qual os melancitos esto
presentes, mas no formam melanina. H vrias
formas. No albinismo tirosinase-negativo, o cabelo branco, a pele plida, os olhos rseos,
com ocorrncia comum de nistagmo e erros de
refrao. Os albinos se queimam pelo sol com
facilidade e freqentemente desenvolvem cncer de pele (ver Cap. 126). Eles devem evitar a
luz solar, usar culos de sol e aplicar filtros solares com fator de proteo solar (FPS) 15
durante o dia.
A hipopigmentao ps-inflamatria surge
aps a cura de certos distrbios inflamatrios (especialmente dermatoses bolhosas) queimaduras
e infeces de pele e aparece sobre escaras e
pele atrfica. Embora a pigmentao seja reduzida, a pele pode ou no apresentar a cor brancomarfim, como no vitiligo, e pode ocorrer
repigmentao espontnea. O melhor tratamento
tambm o uso de maquilagem.
02/02/01, 13:41
CAPTULO 124 DISTRBIOS DA SUDORESE
HIPERPIGMENTAO
a pigmentao anormalmente aumentada.
A hiperpigmentao decorrente de deposio aumentada de melanina pode ser causada por alteraes hormonais (por exemplo, doena de Addison,
gravidez ou uso de plulas anovulatrias). A hiperpigmentao pode resultar de depsitos de ferro em
hemocromatose ou deposio de prata (por exemplo, argiria). A aplicao prolongada (anos) de hidroquinona uma causa rara de ocronose local. A
exposio luz do sol acentua a pigmentao da pele.
Melasma (cloasma) consiste de leses hiperpigmentadas, castanho-escuras, bem delimitadas, e
grosseiramente simtricas, localizadas na face (geralmente na fronte, tmporas e proeminncias
malares). O melasma ocorre principalmente em
mulheres grvidas (cloasma gravdico ou mscara
da gravidez) e naquelas tomando hormnios anovulatrios. Pode tambm ocorrer idiopaticamente em
mulheres no grvidas e homens negros. A hiperpigmentao relacionada com a gravidez diminui
lenta e incompletamente aps o parto, ou quando
relacionado com o uso de estrognio, ou com a cessao da produo do hormnio ou seu uso.
O tratamento aplicando-se soluo de hidroquinona 2 a 4% em glicol alcolico ou creme base,
2 vezes ao dia, associada com uma fotoproteo ri-
/ 825
gorosa (protetor solar com FPS 15, alm de evitar

a exposio prolongada luz solar) pode diminuir
hiperpigmentao. Antes de aplicar a hidroquinona
no rosto, o paciente deve test-la por uma semana
atrs da orelha, ou numa pequena regio do antebrao, pois ela pode causar dermatite. O uso de tretinona
tpica, a 0,1% aumenta o efeito da hidroquinona.
Apenas a melanose epidrmica e em menor grau a
pigmentao drmica sofrem reduo.
A hiperpigmentao induzida por drogas no
incomum. A hiperpigmentao ps-inflamatria
pode acompanhar vrias dermatoses induzidas por
drogas e no relacionadas a dermatoses inflamatrias. A hiperpigmentao freqentemente sucede o
lquen plano e reaes a drogas liquenides. Erupes medicamentosas fixas tipicamente deixam focos anelares de hiperpigmentao. Outras drogas que
podem causar hiperpigmentao incluem amiodarona, tetraciclina, minociclina, bleomicina, ciclofosfamida e os antimalricos cloroquina e quinacrina.
Clorpromazina e fenotiazinas podem causar uma descolorao azul-acinzentada em reas de exposio
ao sol. A descolorao da pele devido deposio
de metais pesados pode ocorrer quando medicamentos contendo prata (argiria), ouro (crisase), mercrio (hidrargirose) e bismuto so utilizados. Exceto
com relao ao ouro e ao bismuto esses medicamentos no so muito usados.
124 / DISTRBIOS DA
SUDORESE
MILIRIA
(Brotoeja)
uma erupo pruriginosa inflamatria aguda
causada pela reteno de suor extravasado e
bloqueio das glndulas sudorparas.
Ocorre miliria em temperatura quente e mida,
mas pode ocorrer em temperaturas frias devido ao
excesso de roupas. A camada crnea da epiderme
apresenta edema e obstrui o ducto excretor da glndula sudorpara. O suor no alcana a superfcie da
pele e se mantm na epiderme ou na derme, onde
causa irritao (ferroadas) e freqentemente coceira grave. A aparncia das leses depende da profundidade da obstruo. Na miliria cristalina, a obstruo do ducto principalmente na epiderme e as
leses pequenas, tpicas, so vesculas tensas, transparentes, sem inflamao. Na miliria rubra ocor-
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825
re obstruo com inflamao profundamente no

acrosiringium da epiderme e as leses so vermelhas. Na miliria profunda, a obstruo do ducto
ocorre na entrada do mesmo, nas papilas drmicas,
sendo uma forma mais grave e profunda de miliria.
A miliria profunda se manifesta com ppulas grandes, de localizao profunda, freqentemente dolorosa. As reas intertriginosas so favorecidas.
Tratamento
O tratamento sintomtico (esfriar e secar a rea
envolvida) e profiltico (evitar condies que possam induzir sudorese). O ar condicionado, em
geral, causa melhora do quadro. O uso de loes
tpicas de corticosterides, s vezes, com mentol a
0,25% bastante difundido; entretanto, nenhum
tratamento tpico mais eficaz que a mudana do
meio ambiente do paciente e o uso de roupas leves.
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HIPERIDROSE
a perspirao excessiva por atividade aumentada das glndulas sudorparas.
A hiperidrose pode ser um fator contribuinte em
vrias doenas da pele (infeces fngicas ou
piognicas; dermatite de contato). A hiperidrose generalizada freqentemente acompanha a febre. Uma
disfuno endcrina (por exemplo, hipertireoidismo),
ou ocasionalmente um distrbio do SNC tambm
pode causar sudorese generalizada. A hiperidrose
generalizada geralmente ocorre em pessoas saudveis. Usualmente localizada nas palmas das mos,
plantas dos ps, axilas, regies inframamrias ou
virilha. A sudorese excessiva de plantas dos ps e
palmas das mos tambm pode ser psicognica.
Na hiperidrose, a pele das reas afetadas pode
se apresentar rosada ou branco-azulada. Em casos
graves, principalmente nos ps, a pele pode apresentar macerao, fissuras e descamao.
A bromidrose uma condio de odor ftido
na pele devido ao de bactrias e leveduras que
decompem o suor e restos celulares.
Tratamento
Os casos de hiperidrose generalizada so tratados identificando e eliminando-se a doena sistmica de base, no entanto, a hiperidrose pode ser
refratria. Os anticolinrgicos sistmicos tm efeitos apenas temporrio e os efeitos colaterais (por
exemplo, boca seca, borramento de viso, reteno
urinria) so problemticos.
A hiperidrose localizada pode ser tratada usando-se noite, soluo de cloreto de alumnio hexahidratada a 20 a 25%, em lcool etlico absoluto,
aplicado topicamente nas axilas, palmas das mos
ou plantas dos ps e coberto com um filme fino
de polietileno, geralmente eficiente. De manh,
o filme de polietileno removido e a rea lavada
para retirar o sal. Duas aplicaes so suficientes
para proteger a rea por 1 semana. Se o cloreto de
alumnio sob ocluso for irritante, deve-se tentar
us-lo sem ocluso. Essa soluo no deve ser aplicada pele inflamada, rota, mida ou recentemente depilada. Em alguns pacientes, a iontoforese
com gua da torneira pode ser eficaz. Uma soluo de metenamina a 5% em gua (disponvel em
alguns pases) tambm eficaz. Solues tpicas
contendo glutaraldedo ou formaldedo podem ser
eficientes, mas irritantes. Se o tratamento com
cloreto de alumnio anidro falhar, pode-se aliviar
cirurgicamente uma hiperidrose axilar extrema
atravs da exciso do grupo de glndulas concentrado na fossa axilar.
A bromidrose geralmente responde rapidamente
ao tratamento, baseado na limpeza cuidadosa das
reas afetadas. Banhos dirios com sabonete lquido contendo clorexidina ou aplicando-se preparado de cloridrxi de alumnio (encontrado na maioria dos antiperspirantes existentes no comrcio),
geralmente adequado. Cremes ou loes tpicas
antibacterianas (por exemplo, clindamicina ou eritromicina) podem ser adjuvantes teis. Tambm
pode ser necessria a depilao das axilas.
125 / TUMORES BENIGNOS

(Ver tambm VERRUGAS no Cap. 115 e CISTO CERATINOSO no Cap. 116 e VERRUGAS GENITAIS no Cap. 164.)
NEVOS
(Nevos Pigmentares; Nevos Melanocticos ou
Nevos Celulares)
So mculas, ppulas ou ndulos pigmentares e
circunscritos compostos por agrupamentos de
melancitos ou de clulas dos nevos.
Quase todas as pessoas apresentam alguns
nevos que surgem na infncia ou adolescncia.
Podem ser grandes ou pequenos; cor-da-pele,
marrom-amarelados ou pretos, planos ou elevados; lisos, pilosos ou verrucosos e de base larga
ou pediculados (ver classificao na T ABELA
125.1). Durante a adolescncia e gravidez podem
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826
aparecer mais nevos ou ocorrer crescimento e escurecimento dos preexistentes.

Embora seja raro que o nevo se torne maligno, cerca
de 40 a 50% dos melanomas malignos (ver Cap. 126)
se desenvolvem a partir de melancitos de nevos.
Tratamento
Como os nevos so muito comuns e os melanomas pouco comuns, no se justifica a retirada profiltica dos mesmos. Entretanto, um nevo deve ser retirado e examinado histologicamente se crescer subitamente (especialmente com uma borda irregular),
se escurecer ou se tornar inflamado, com alteraes
puntiformes na cor ou sangramento, ulcerao, dor
02/02/01, 13:41
CAPTULO 125 TUMORES BENIGNOS
/ 827
TABELA 125.1 CLASSIFICAO DE NEVOS

Tipo
Caractersticas clnicas
Histologia
Comentrios
Lentigo
Uniformemente pigmentado,
marrom a preto; achatado;
margens demarcadas; 2 a
4mm
Um aumento no nmero de
melancitos na juno
epidermodermal
Nevo juncional
Marrom claro a quase preto; usualmente achatados,

mas podem ser discretamente elevados; 1 a 10mm
Melancitos em cachos na
juno epidermodermal
Nevos compostos
Usualmente escuros; podem

ser discreta ou consideravelmente elevados; 3 a
6mm
Ninhos de melancitos na
juno epidermodermal e
dentro da derme
Nevo intradrmico
Cor clara ou pretos; elevados; podem ser lisos, com

plos ou verrucosos; 3 a
6mm
Geralmente compostos ou
nevos intradrmicos circundados por um anel de
pele despigmentada; 3 a
5mm
Clulas de melancitos e nevos, confinadas quase que

completamente derme
Nevo com halo
ou prurido. Caso o nevo seja muito grande para ser

retirado por inteiro, deve-se fazer bipsia profunda
para avaliao microscpica. A exrese ampla de nevos
no deve ser feita antes que o diagnstico microscpico tenha sido firmado, pois clinicamente difcil
ter certeza se um nevo maligno ou no.
A bipsia ou a exciso simples do nevo no aumenta a probabilidade de haver metastatizao, caso a leso seja maligna, assim, seu uso evita que o paciente
seja submetido a cirurgia para uma leso benigna.
A retirada de nevos por motivos estticos pode
ser realizada sem a preocupao com subseqente
malignizao, mas todos os nevos removidos devem ser examinados histopatologicamente. Nevos
pilosos devem ser retirados por completo embora
os plos possam nascer de novo.
NEVOS DISPLSICOS
So leses pigmentares com bordas geralmente irregulares e mal definidas; com cores variadas,
usualmente em tons de marrom a castanho e com
componentes papulares e maculares.
Os nevos displsicos so comuns. Um nevo
displsico simples conduz pequeno risco de melanoma e no identifica a pessoa como tendo propen-
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827
Mesmo que para os compostos ou nevos intradrmicos com inflamao e

perda de melancitos no
halo cutneo
Mais escurecidos, esparsos,

maiores e mais dispersos
que juntos; no escurecem
ou se multiplicam com a
luz do sol
Usualmente nas palmas das
mos, plantas dos ps e genitlia; nevos melanocticos quase sempre iniciam
como nevos juncionais
Usualmente resolve espontaneamente, mas em raros casos se torna melanomatoso
so ao melanoma. A propenso para o desenvolvimento de nevos displsicos pode ser hereditria (autossmica dominante) ou espordica, sem que haja
acometimento familial. A sndrome do melanomanevos displsicos se refere presena de nevos
displsicos mltiplos e melanoma em dois ou mais
parentes de primeiro grau. Estes pacientes apresentam um risco aumentado (25 ) para melanoma.
Embora o aspecto clnico possa sugerir o diagnstico (ver TABELA 125.2), o critrio histolgico
e diagnstico para nevos displsicos ainda est evoluindo. Embora o diagnstico possa ser clinicamente simples, esses pacientes podem ter muitos nevos
atpicos, tornando a monitorao complexa.
A histria familiar deve ser obtida com referncia
especial a nevos e melanomas (que se supe ser o
crescimento do nevo displsico ou de novo) ou outros cnceres de pele. Se a histria for sugestiva de
melanoma, os parentes de primeiro grau devem ser
examinados. Pessoas com nevos displsicos so de
famlias propensas a melanomas (ou seja, dois ou mais
parentes de primeiro grau apresentando melanoma
cutneo) possuem um risco maior de desenvolver
melanoma. No est claro se o risco de melanoma
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TABELA 125.2 CARACTERSTICAS CLNICAS DE NEVOS DISPLSICOS VERSUS NEVOS

Critrio
Nevos
Nevos displsicos
Dimetro
1 a 10mm
5 a 12mm
Cor
Cor clara, marrom-acastanhado

ou preto
Castanho a marrom-escuro, com um padro rseo
Localizao
Em qualquer lugar do corpo
Mais comum na pele exposta ao sol, mas pode ocorrer em reas cobertas (por exemplo, ndegas, mamas e couro cabeludo)
Nmero de leses Cerca de 10
Possivelmente > 100
Idade ao iniciar
Continua aparecendo aps a idade de 35 anos
Infncia ou adolescncia
aumentado em pessoas com nevos displsicos, mas

sem histria familiar de melanoma.
Deve ser examinada a pele inteira (incluindo o couro cabeludo), de um paciente com suspeita de um ou
mais nevos. Deve se obter bipsia de uma ou mais leses
com aparncia atpica. Os pacientes com vrios nevos
displsicos e histria pessoal ou familiar de melanoma
devem ser examinados regularmente. Os nevos
displsicos,freqentementesomaioresqueoutrosnevos
(> 6mm de dimetro). So primariamente arredondados (diferentes de muitos melanomas) com bordas
subitamente chanfradas e assimetria leve. Os melanomas apresentam uma irregularidade maior de cor, no
exatamente castanho a marrom, mas pretos, vermelhos
e azuis com reas de clareamento central. Os nevos
displsicos so histologicamente menos regulares que
seus assemelhados no displsicos, com um quadro de
arquitetura desordenada e atipia de melancitos.
Tratamento
Toda e qualquer leso sugestiva de melanoma (ver
NEVOS, anteriormente, e MELANOMA MALIGNO no
Cap. 126) deve ser excisada. Pacientes apresentando
nevos displsicos devem evitar exposio excessiva
ao sol e usar filtros solares com FPS 15; tambm
devem aprender a fazer auto-exame para detectar
mudanas nos nevos preexistentes e reconhecer o quadro clnico de melanomas. Para determinar essas alteraes, exames regulares devem ser acompanhados
com fotografias coloridas de grandes reas do corpo
do paciente para usar no acompanhamento das leses.
PLIPOS CUTNEOS
(Acrocrdon)
So leses comuns, pequenas, macias, cor-da-pele
ou hiperpigmentadas, pediculadas, em geral
mltiplas, acometendo principalmente o pescoo, as axilas e a virilha.
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Os plipos cutneos, na maioria das vezes, so

assintomticos, mas podem se tornar irritantes. Os
plipos irritantes ou repugnantes podem ser removidos por congelamento, fotoeletrodessecao ou
excisando-se com bisturi ou tesoura.
LIPOMAS
So ndulos subcutneos mveis e macios, cobertos por pele normal.
O paciente pode apresentar um ou vrios lipomas.
Ocorrem com maior freqncia em mulheres que em
homens e se localizam preferencialmente no tronco,
regio posterior do pescoo e antebraos. Raramente
so assintomticos, mas podem ser dolorosos. O diagnstico feito clinicamente, mas a bipsia deve ser
feita caso haja crescimento rpido da leso, embora
os lipomas raramente sejam malignos. O tratamento
em geral no necessrio, a no ser que o tumor esteja incomodando. Nestes casos, procede-se exrese
cirrgica ou lipoaspirao.
ANGIOMAS
So leses vasculares localizadas que acometem a
pele e tecido subcutneo, raras vezes do SNC,
resultantes de hiperplasia de vasos sangneos
ou linfticos.
Os angiomas incluem nevos vasculares, hemangiomas e linfangiomas.
NEVO FLMEO
(Manchas em Vinho-do-Porto)
uma leso plana, rosada, vermelha ou violcea,
presente ao nascimento.
O nevo flmeo representa ectasia vascular sendo encontrado com freqncia no pescoo e couro
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CAPTULO 125 TUMORES BENIGNOS
cabeludo. O nevo flmeo da regio do trigmeo

pode ser um dos componentes da sndrome de
Sturge-Weber. A leso, em geral, no desaparece,
embora leses em mculas puntiformes ou salpicadas, localizadas na regio supranasal ou nas
plpebras, possam desaparecer em poucos meses.
O tratamento a laser pulstil pigmentar regulvel
tem produzido excelentes resultados em muitos
casos. A leso tambm pode ser ocultada por cremes cosmticos opacos, preparados segundo a corda-pele do paciente.
HEMANGIOMA CAPILAR
(Marca em Morango)
uma leso vermelho-vivo, elevada, que consiste
da proliferao de clulas endoteliais.
O hemangioma capilar muito comum e se desenvolve logo aps o nascimento e tende a crescer
lentamente durante os primeiros meses de vida. Regride espontaneamente em aproximadamente 50 a
95% dos casos em 5 a 9 anos; a regresso em geral
completa, mas, s vezes, persiste pigmentao residual de cor acastanhada, pregueamento ou fibrose da
pele. O tratamento controverso; muitos mdicos
preferem tratar angiomas capilares no incio para prevenir aumento subseqente; outros acreditam que o
tratamento no indicado, a no ser nos casos em
que a leso apresente problemas cosmticos ou se
localize perto dos olhos ou de um orifcio do corpo
(por exemplo, nus, uretra), podendo interferir na
funo normal. Quando for necessrio o tratamento,
deve-se usar prednisona na dose de 1 a 3mg/kg, VO,
2 a 3 vezes ao dia, iniciando-se o tratamento o mais
cedo possvel por 2 semanas. Caso haja melhora
com prednisona, a dose deve ser diminuda gradativamente; se no, suspende-se a medicao.
Podem haver complicaes devido ao tratamento
como ulcerao ps-traumtica, ou hipertrofia localizada de tecido devido persistncia de um angioma
no SNC (ver MALFORMAES ARTERIOVENOSAS em
DISTRBIOS VASCULARES no Cap. 182), face e extremidades. A no ser em casos com complicaes
potencialmente fatais ou em que haja comprometimento de rgos vitais, a exciso cirrgica ou outros
procedimentos destrutivos devem ser evitados porque resultam em cicatrizes maiores do que as decorrentes da evoluo espontnea da leso.
HEMANGIOMA CAVERNOSO
uma leso vermelha ou violcea, elevada, composta por grandes espaos vasculares.
Os vasos sangneos e, freqentemente, os linfticos so maduros, fazendo com que a leso
contenha numerosos shunts arteriovenosos e
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malformaes vasculares. Os hemangiomas cavernosos raramente regridem espontaneamente.

Pode haver involuo parcial aps ulcerao,
traumatismo ou hemorragia. O tratamento deve
se adequar ao tipo de leso. Ocasionalmente,
crianas podem responder a tratamento sistmico com prednisona (como no hemangioma capilar), que induz a resoluo espontnea. A exciso cirrgica pode ser considerada, principalmente se a leso estiver causando crescimento anormal de uma extremidade. Ndulos superficiais
pequenos podem ser excisados individualmente
ou destrudos por eletrocoagulao.
ANGIOMA ARANEIFORME
(Aranha Vascular)
uma leso vascular pulstil, indistinta, vermelho-brilhante, consistindo de uma arterola central da qual partem finas projees em vrias
direes como as pernas de uma aranha.
Os angiomas araneiformes no so congnitos.
Podem-se encontrar leses nicas ou um pequeno
nmero delas, em adultos e em crianas, sem que
haja relao com doena interna. A maioria dos
pacientes com cirrose heptica desenvolve muitos
angiomas araneiformes, que podem se tornar bastante proeminentes.
Muitas mulheres desenvolvem estas leses durante a gravidez ou quando tomam contraceptivos
orais. Os angiomas so assintomticos e em geral
regridem espontaneamente cerca de 6 a 9 meses
aps o parto ou suspendendo-se o contraceptivo
oral. O vaso central, quando comprimido, faz com
que a leso desaparea temporariamente.
O tratamento geralmente no se faz necessrio.
Se a resoluo for espontnea ou o tratamento for
necessrio por razes de ordem esttica, pode-se
destruir a arterola central com tratamento a laser,
que produz um resultado cosmtico superior, comparado com eletrodessecao por agulha fina.
LINFANGIOMAS
So leses elevadas, compostas por vasos linfticos
csticos e dilatados; geralmente de cor castanhoamarelada, mas ocasionalmente avermelhadas se
houver pequenos vasos sangneos entremeados.
Ao perfurar-se a leso h liberao de material lquido e transparente. Embora usualmente
no seja necessrio tratamento, a leso pode ser
removida por exciso profunda. Entretanto, essa
cirurgia requer remoo de muito tecido drmico e subcutneo porque os linfangiomas crescem
profundamente, abaixo da superfcie cutnea. A
recorrncia aps a cirurgia comum.
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GRANULOMA PIOGNICO
DERMATOFIBROMA
(Granuloma Telangiectsico)
um ndulo vascular, azul-escuro, marrom ou escarlate composto por proliferao de capilares
sobre estroma edematoso.
O termo granuloma piognico incorreto: a
leso, composta por tecido de granulao, no
de origem bacteriana, nem um granuloma verdadeiro. A leso em geral se desenvolve rapidamente sobre o local de trauma recente, e provavelmente representa uma forma de resposta vascular e fibrosa ao trauma. No h predileo por
sexo ou grupo etrio. A leso tende a ser frivel,
sangra com facilidade, no fica branca quando
comprimida e recoberta por epiderme fina. Pode
ser pediculada e ter a base circundada por colarete
de epiderme. Ocasionalmente, as leses se assemelham e devem ser diferenciadas de melanomas e outros tumores malignos. Durante a gravidez, os granulomas podem se tornar grandes e
exuberantes por exemplo, tumor gengival da
gravidez, ou eplide telangiectsico. O tratamento consiste de remoo por exciso ou curetagem cirrgica e eletrodessecao, mas podem
ocorrer recidivas.
(Histiocitoma Fibroso)
um ndulo ou ppula de consistncia firme e de cor
rseo-acastanhada composto por tecidos fibroblastos e geralmente localizado nos membros inferiores.
Os dermatofibromas so comuns e de etiologia
desconhecida. Usualmente so solitrios e assintomticos, mas podem ser mltiplos e pruriginosos.
O tratamento (exciso sob anestesia local) desnecessrio.
CERATOSES SEBORRICAS
(Verrugas Seborricas)
So leses pigmentares, superficiais e epiteliais,
em geral verrucosas, mas podem se apresentar
como ppulas lisas.
A etiologia desconhecida. So observadas
com maior freqncia em pacientes de meia-idade ou idosos, localizando-se de preferncia no
tronco ou nas tmporas; em pacientes negros,
especialmente nas mulheres, acometem com freqncia a regio malar da face (dermatose papular
negra). A ceratose seborrica de tamanho varivel e crescimento lento. O aspecto caracterstico de leso redonda ou oval, da cor-da-pele,
marrom ou preta, parecendo estar grudada na
pele, podendo ou no haver descamao gordurosa ou crostosa. No so consideradas como
leses pr-malignas e no necessitam de tratamento, a no ser que sejam pruriginosas, estejam inflamadas ou incomodem do ponto de vista
esttico. As leses podem ser removidas, com
pouca ou nenhuma cicatriz, por congelamento
com nitrognio lquido ou neve carbnica (CO2)
ou por curetagem aps aplicao de anestesia
local com lidocana.
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830
CERATOACANTOMA
uma leso arredondada, firme, cor-da-pele com
bordas oblquas, bem demarcadas e cratera central caracterstica contendo material ceratinoso.
O incio rpido; geralmente dentro de 1 a 2 meses a leso alcana seu tamanho mximo, que pode
ser > 5cm. Os locais mais comumente acometidos
so a face, antebrao e dorso das mos. Freqentemente h involuo espontnea da leso em poucos
meses. A diferenciao clnica e histopatolgica entre o ceratoacantoma e o carcinoma de clulas escamosas nem sempre fcil. Caso haja alguma dvida
a respeito do diagnstico, deve-se faze uma inciso
em cunha que englobe as bordas e a poro central da
leso e enviar o material para exame histopatolgico.
Como a involuo espontnea pode causar cicatriz,
injees intralesionais com fluorouracil ou corticosterides ou o tratamento cirrgico, geralmente trazem
melhores resultados do ponto de vista esttico.
QUELIDE
um tecido fibroblstico de crescimento regular
que se desenvolve sobre rea de leso ou, s
vezes, espontaneamente.
Os quelides so mais freqentes em negros. Em
geral, tendem a aparecer na poro superior da regio lombar e rea deltide, podendo aparecer tambm como conseqncia de acne grave. Os quelides so brilhantes, duros, lisos, em forma de cpula e discretamente rseos. O tratamento com corticosteride (por exemplo, acetonido de triancinolona at 40mg/mL [at 10mg por leso]), injetado na
base da leso mensalmente (atravs de uma seringa de Luer-Lok ou injeo atravs de jato de ar comprimido) pode aplainar o quelide, mas freqentemente ineficaz. A exciso cirrgica ou a laser pode
ser seguida de injeo intralesional de corticosteride na leso, tambm pode ser tentada para prevenir a recorrncia. Cobrir com um gel Silastic
outra opo de tratamento.
02/02/01, 13:41
CAPTULO 126 TUMORES MALIGNOS
/ 831
126 / TUMORES MALIGNOS

Os cnceres de pele, os quais geralmente so
curveis so o tipo mais comum de cncer, a maioria
originando-se em reas da pele expostas ao sol (ver
tambm Cap. 119). A incidncia maior em pessoas
que trabalham ao ar livre, em esportistas e naqueles
que costumam tomar banho de sol; est inversamente
relacionado quantidade de pigmento de melanina
presente na pele; pessoas de pele mais clara so mais
suscetveis. Os cnceres de pele tambm podem se
desenvolver muitos anos aps as queimaduras causadas por raios X, por rdio ou pela ingesto de arsnico.
Os cncers de pele incluem carcinomas de clulas
escamosas e basais, melanoma maligno, doena de
Paget, do mamilo e doena extramamria de Paget
(geralmente prximo ao nus), sarcoma de Kaposi,
tumores de anexos da pele, linfoma cutneo de clulas T (micose fungide ver Cap. 139).
O tratamento deve ser feito por especialista e

precedido de bipsia e exame histolgico. O aspecto clnico, tamanho, localizao e resultado do
exame histopatolgico vo determinar o mtodo de
tratamento curetagem e eletrodessecao, exciso cirrgica, criocirurgia ou, ocasionalmente, radioterapia. Quando houver recidiva (cerca de 5%),
cnceres grandes ou em stios propensos recorrncia e leses semelhantes morfia, com bordas
imprecisas, usa-se a cirurgia de Mohs (exciso de
tecido microscopicamente controlada). O uso tpico de fluorouracil associado com disseminao drmica sob a epiderme curada e no deve ser
utilizado para tratamento local.
CARCINOMA
BASOCELULAR
So cnceres que se originam de clulas de Malpighi

do epitlio e que geralmente ocorrem em reas
expostas ao sol.
O carcinoma de clulas escamosas o segundo
tipo mais comum de cncer de pele, pode se desenvolver sobre tecido normal, em uma leso preexistente de ceratose actnica ou de leucoplaquia, ou
ainda cicatriz de queimadura. A incidncia nos EUA
de 80.000 a 100.000 casos por ano.
A aparncia clnica dos carcinomas de clulas
escamosas altamente varivel. O tumor pode se
manifestar inicialmente como ppula ou placa eritematosa com superfcie escamosa ou crostos, e pode
se tornar nodular, s vezes, com superfcie verrucosa.
Em alguns casos, a maior parte da leso pode se localizar abaixo do nvel da pele adjacente. Eventualmente, a leso se ulcera e invade o tecido de base. A
porcentagem de carcinomas de clulas escamosas
da pele que metastatizam muito baixa. Entretanto,
cerca de um tero das leses linguais ou mucosas
tm se metastatizado antes de serem diagnosticadas.
O diagnstico diferencial inclui muitos tipos de leses benignas e malignas, como carcinoma basocelular, ceratoacantoma, ceratose actnica, verruga vulgar e ceratose seborrica. essencial a bipsia.
Em geral, o prognstico para leses pequenas
removidas adequadamente excelente. O tratamento o mesmo que o usado para os carcinomas
basocelulares (ver anteriormente), mas o tratamento
e o acompanhamento devem ser monitorar cuidadosamente devido ao grande risco de metstase.
Quando localizados nos lbios ou em outras reas
de juno cutnea, devem ser excisados cirurgicamente; s vezes a cura difcil. Do mesmo modo
(lcera Corrosiva)
uma lcera superficial em eroso, derivada e
semelhante a clulas basais epidrmicas.
O carcinoma de clulas basais o tipo mais comum de cncer de pele, com > 400.000 novos casos
por ano nos EUA. mais comum entre pessoas de
pele clara, expostas ao sol e muito rara em negros.
A apresentao clnica e o comportamento biolgico dos carcinomas basocelulares so altamente variveis. Podem aparecer como ndulos pequenos,
brilhantes e de consistncia dura quase translcida;
como leses ulceradas e crostosas; como placas endurecidas planas semelhantes auma cicatriz; ou como
leses difceis de diferenciar de dermatites por psorase ou localizada. Na maioria das vezes, o carcinoma se inicia como pequena ppula brilhante, que cresce
lentamente e aps poucos meses mostra bordas brilhantes e perladas com vasos alargados (telangiectasias) na superfcie e depresso ou lcera central. Pode
haver sangramento e formao de crosta recorrentes
e a leso continua a crescer lentamente. comum
que o carcinoma basocelular apresente alternadamente
formao de crosta e cicatrizao, o que pode diminuir a preocupao do mdico e do paciente sobre a
importncia da leso. Os carcinomas basocelulares
raras vezes metastatizam, mas podem ser muito destrutivos por invadir tecidos normais. Raramente levam morte. Podem, no entanto, causar incmodo
ou problemas para o paciente quando invadem ou se
desenvolvem sobre estruturas de base vitais ou orifcios naturais (olhos, orelhas, boca, ossos, dura-mter).
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831
CARCINOMA DE
CLULAS ESCAMOSAS
02/02/01, 13:41
que com os carcinomas de clulas basais, as recorrncias so tratadas com cirurgia de Mohs.
DOENA DE BOWEN
(Carcinoma de Clulas Escamosas Intra-epidrmico)
um carcinoma de clulas escamosas superficial
in situ.
A doena de Bowen menos comum que o carcinoma celular escamoso ou de clulas basais. A
leso pode ser solitria ou mltipla e com freqncia assemelha-se a uma placa localizada de psorase, dermatite ou infeco dermatoftica. A cor
vermelho-acastanhada, tem escamas ou crostas e
pouca infiltrao. O tratamento o mesmo que para
o carcinoma basocelular (ver anteriormente).
A papulose bowenide se assemelha ceratose
seborrica do pnis ou vulva, mas a ltima causada
plo papilomavrus humano e distinto da doena de
Bowen. A papulose bowenide responde terapia
conservativa local, incluindo criocirurgia, eletrodessecao, cirurgia a laser e 5-fluorouracil tpico.
MELANOMA MALIGNO
(Melanoma)
um tumor maligno melanoctico que surge em reas
pigmentadas: pele, membranas mucosas, olho e SNC.
Ocorrem cerca de 25.000 novos casos de melanoma maligno, por ano nos EUA, causando cerca
de 6.000 mortes. A incidncia est aumentando rapidamente. A exposi ao sol um risco, bem como
a histria familiar e a ocorrncia de lentigo maligno,
nevo melanoctico congnito grande e sndrome
do nevo displsico. O cncer raro em negros.
Cerca de 40 a 50% dos melanomas malignos se
desenvolvem de nevo pigmentados (ver tambm
NEVOS e NEVOS DISPLSICOS no Cap. 125); quase
todo o resto se origina de melancitos em pele normal. Os melanomas malignos muito raros da infncia quase sempre se originam de nevos pigmentados grandes (nevos congnitos gigantes), presentes ao nascimento. O nevo com halo usualmente
resolve espontaneamente, mas muito raramente so
melanomas. Embora os melanomas sejam mais
comuns durante a gravidez, a gravidez no aumenta a probabilidade de um nevo se transformar num
melanoma. Os nevos geralmente sofrem alterao
no tamanho e forma durante a gravidez. Os sinais
de transformao maligna devem ser cuidadosamente procurados: alterao no tamanho e cor, especialmente a disseminao para a pigmentao
vermelha, branca e azul da pele normal circundante; alterao nas caractersticas de superfcie, consistncia ou forma e especialmente sinais de inflamao na pele circundante, com possvel sangramento, ulcerao, prurido ou dor.
Merck_10.p65
832
Os melanomas malignos variam em tamanho,

forma e cor (em geral so pigmentados) e propenso a causar invaso ou metstases. Esta neoplasia
pode disseminar-se to rapidamente que levar
morte em poucos meses aps o diagnstico, no entanto, a taxa de cura de leses superficiais iniciais
de aproximadamente 100% e a sobrevida de 5 anos
para os pacientes tratados. Assim, a cura depende
do diagnstico e tratamento precoces. Quatro tipos
principais de melanoma so descritos aqui:
Melanoma lentigo maligno surge sobre o
lentigo maligno (sarda de Hutchinson ou melanoma maligno in situ), aparece na face ou em outras
reas expostas ao sol em pacientes idosos e se manifesta como mcula assintomtica, de 2 a 6cm,
plana, acastanhada ou marrom, com pontilhado
negro ou marrom espalhado irregularmente na superfcie. No lentigo maligno, tanto os melancitos
normais quanto os malignos so confinados epiderme; quando os melancitos malignos invadem
a derme, a leso chamada melanoma lentigo maligno e o cncer pode metastatizar.
O melanoma superficial disseminante representa dois teros de todos os melanomas malignos.
A leso em geral assintomtica e inicialmente
bem menor que o melanoma lentigo maligno e localiza-se na maioria das vezes nas pernas, em mulheres, e no tronco em homens. A leso geralmente uma placa com bordas castanhas, irregulares, elevadas e endurecidas, apresentando pontos
de colorao esbranquiada, azulada, preta e vermelha e ndulos protuberantes de cor preto-azulada.
As margens podem apresentar pequenas indentaes, como reentrncias, ao longo dos quais ocorre
aumento de volume ou alterao de cor. Histologicamente, a leso se caracteriza por melancitos atpicos que invadem a derme e a epiderme.
Melanoma nodular constitui 10 a 15% dos melanomas malignos. Pode aparecer em qualquer parte do corpo, sendo visto como ppulas escuras, protuberantes ou uma placa que varia do perolado ao
cinza e ao negro. Ocasionalmente, a leso pode tambm apresentar pouco ou nenhum pigmento, ou se
assemelhar a uma neoplasia vascular. assintomtico a no ser que se ulcere, mas o paciente em geral
procura o mdico porque a leso cresce rapidamente.
Melanoma acrolentiginoso embora pouco comum, a forma mais comum de melanoma em negros. Ocorre nas palmas das mos, plantas dos ps
e pele subungueal e tem um quadro histolgico
caracterstico similar ao melanoma lentigo maligno.
Os melanomas malignos tambm ocorrem na
mucosa oral, genital e conjuntiva. Melanomas de
mucosa (especialmente melanomas anorretais),
mais comuns em no brancos, apresentam um
prognstico desfavorvel.
02/02/01, 13:41
CAPTULO 126 TUMORES MALIGNOS
Diagnstico
Os dois sistemas de classificao teis para avaliar melanomas de Estgio I so: 1. espessura do
melanoma medido da camada granular da epiderme
at a maior profundidade de invaso do tumor, conforme descrito por Breslow; e 2. nvel anatmico da
invaso, conforme descrito por Clark. Na classificao de Clark, o Nvel I confinado epiderme; o
Nvel II se estende para a derme papilar; o Nvel III se
estende suplementarmente para a derme papilar, com
expanso dessa camada; o Nvel IV se estende para a
derme reticular e o Nvel V se estende para o tecido
adiposo do subcutneo. A espessura aumentada de
Breslow e uma invaso mais profunda (nvel de Clark),
se correlaciona com um prognstico mais pobre.
O diagnstico diferencial inclui carcinoma basocelular, ceratose seborrica, nevos displsicos, nevo
azul, dermatofibromas, nevo, hematomas (especialmente de ps e mos), lagos venosos, granuloma piognico
e verrugas. Caso exista dvida, a bipsia deve incluir a
profundidade total da derme, estendendo-se um pouco alm da borda da leso. A bipsia deve ser excisional
para leses pequenas e incisionais para leses maiores. Executando as seces em etapas o patologista
pode determinar a espessura mxima do melanoma.
No se deve fazer cirurgias radicais definitivas antes
de se obter diagnstico histolgico.
As diretrizes para a seleo das leses pigmentadas
para exciso ou bipsia incluem aumento recente no
tamanho da leso, escurecimento, sangramento ou ulcerao. Estas caractersticas, no entanto, em geral
indicam que o melanoma j invadiu profundamente a
pele. O diagnstico precoce pode ser feito se as bipsias forem obtidas de leses com cores variadas (por
exemplo, marrons ou pretas com nuances de vermelho, branco ou azul); elevaes irregulares na superfcie palpveis ou visveis e bordas com reentrncias e
indentaes angulares. O dermatoscpio, um oftalmoscpio modificado, utilizado com leo de imerso para
examinar as leses pigmentadas, pode ser utilizado para
distinguir melanomas de leses benignas.
Avaliao histolgica Tanto o tratamento
como o prognstico dependem grandemente dos
critrios histolgicos que definem a espessura mxima do melanoma medido histologicamente com
um micrmetro ptico. O material obtido pela
bipsia deve ser de boa qualidade para possibilitar
a classificao histolgica. Os melanomas subungueais e os do SNC no podem ser classificados
baseando-se neste sistema.
O grau de infiltrao linfocitria, que representa o sistema de defesa imunolgica do paciente,
pode estar relacionado ao nvel de invaso e prognstico. As chances de cura so mximas quando
a infiltrao linfocitria est limitada s leses mais
superficiais e diminuem com nveis mais profundos de invaso de clulas tumorais.
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TABELA 126.1 MELANOMA MALIGNO

SOBREVIDA EM 5 ANOS EM RELAO
ESPESSURA
Profundidade
da invaso (mm)
(mm)*
Sobrevida
em 5 anos (%)
< 0,76
0,76 1,5
1,51 2,25
2,26 3,0
> 3,0
98 100
90 94
83 84
72 77
46
* A avaliao da espessura do tumor muito difcil se

houver sinais histolgicos de regresso.
O tipo clnico do tumor menos importante para
a sobrevida do que a espessura do tumor no perodo do diagnstico (ver TABELA 126.1).
Melanomas metastatizam por via linftica ou
hematognica. Metstases locais se manifestam
como ppulas ou ndulos satlites, que podem ou
no ser pigmentados. Pode haver metastatizao
para a pele ou para rgos internos e ocasionalmente ndulos metastticos, ou linfonodos aumentados, so descobertos antes da leso primria ser
identificada. Melanomas que se desenvolvem sobre membranas mucosas tm mau prognstico,
apesar de parecerem restritos quando descobertos.
O tratamento dos melanomas feito por exciso
cirrgica. Embora a margem de segurana ainda seja
discutvel, a maioria dos especialistas concorda que,
para leses < 1mm de espessura, uma margem livre
de 1cm lateral ao tumor seria adequada. Leses de
maior espessura devem receber uma cirurgia mais
radical e algumas vezes do ndulo sentinela.
O melanoma lentigo maligno e o seu precursor pr-maligno, o lentigo maligno, so geralmente tratados com exciso local e, se necessrio, enxerto de pele. A radioterapia intensiva muito menos eficaz que a cirurgia. A exciso precoce do
lentigo maligno antes que a leso seja muito grande recomendada; a maioria dos mtodos de tratamento exceto criocirurgia controlada, usualmente no alcanam profundamente o suficiente para
que os folculos envolvidos sejam removidos.
Melanomas nodulares ou disseminantes so
geralmente tratados com exciso local, estendendo-se at a fscia. Pode ser recomendada a disseco teraputica do linfonodo, quando houver envolvimento do ndulo.
Pacientes apresentando melanomas malignos
espessos, metstase regional ou metstase distncia devem ser tratados com quimioterapia
(dacarbazina ou as nitrosourias carmustina ou
02/02/01, 13:41
lomustina). O prognstico ruim. Outros medicamentos como a cisplatina esto sendo estudados.
Os resultados obtidos com a utilizao de vacina
com o bacilo de Calmette-Gurin (BCG) visando
alterar a resposta imune dos pacientes foram
desanimadores, mas existem novas formas de imunoterapia (por exemplo, interleucina-2 e clulas
natural killers ativadas por linfocina) tm se
mostrado promissoras. Tambm esto sendo desenvolvidas vacinas contendo antgeno de melanoma
para possvel tratamento.
DOENA DE PAGET
DOS MAMILOS
um tipo raro de carcinoma que se apresenta como
dermatite unilateral da arola mamria e representa a expanso de um carcinoma de base para
a pele de ducto mamrio.
A doena de Paget tambm pode ocorrer em outros locais, mais freqentemente na virilha ou na
regio perianal (doena de Paget extramamria). A
maioria dos casos de doena de Paget extramamria
se desenvolve a partir de glndulas apcrinas. O eritema, a secreo e as crostas lembram dermatite, mas
o mdico deve suspeitar de um carcinoma, pois a
leso unilateral, fortemente demarcada e no responsiva terapia tpica. A bipsia da leso mostra
alteraes histolgicas tpicas. Em todos os casos
deve ser procurado um carcinoma subjacente. O tratamento determinado pelo cirurgio, mas a
mastectomia usual para leses dos mamilos.
SARCOMA DE KAPOSI
(Sarcoma Idioptico Hemorrgico Mltiplo)
uma neoplasia vascular multicntrica causada
por herpesvrus Tipo 8 que possui trs formas:
indolente, linfadenoptica e relacionada AIDS.
As leses do sarcoma de Kaposi (SK) originam-se de stios multifocais na derme mdia e se
estendem para a epiderme. O exame histopatolgico demonstra graus variveis de clulas fusiformes e estruturas vasculares entremeadas. Em muitos casos, a clula de origem a clula endotelial
demonstrada usando-se coloraes especiais,
como a colorao para Fator VIII; as clulas tumorais lembram clulas da musculatura lisa, fibroblastos e miofibroblastos. A forma indolente
do SK se manifesta como leses drmicas
nodulares ou em placa. A forma linfadenoptica
do SK disseminada e agressiva, acometendo linfonodos, vsceras e, ocasionalmente, o trato GI.
Na forma relacionada AIDS (ver tambm Caps.
145 e 163) podem haver poucas leses ou estas
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834
so amplamente disseminadas acometendo pele,

membranas mucosas, linfonodos e vsceras.
Incidncia
Apesar de ser pouco comum, o SK j foi muito
freqente na Europa Oriental, Itlia e nos EUA, e ocorria na maioria das vezes na forma indolente e acometia homens de ascendncia italiana ou judaica,
com > 60 anos. Atualmente, visto que a AIDS
endmica na frica equatorial, onde o SK mais
agressivo, sendo encontrado comumente em crianas e homens jovens, sendo responsvel por cerca
de 10% de todos os tumores malignos do Zaire e
de Uganda. Desde 1981, a forma agressiva do SK
tem sido observada em pelo menos um tero dos
pacientes com AIDS e assumiu propores epidmicas nos EUA e em vrios pases.
Sintomas e Sinais
Quando acomete homens idosos, sem AIDS, o
SK, em geral se manifesta primeiramente nos artelhos ou nas pernas, como ndulos ou placas violceas ou castanho-escuras, que podem proliferar ou
penetrar nos tecidos moles e invadir os ossos; cerca
de 5 a 10% dos casos apresentam comprometimento disseminado dos linfonodos ou das vsceras.
Em pacientes com AIDS, o SK pode ser a primeira manifestao observvel da sndrome. Aparece primariamente na parte superior do corpo ou nas mucosas como ppulas ou placas vermelhas ou rseas, podem ser redondas ou ovais, discretamente elevadas.
Podem se disseminar amplamente, acometendo toda
a pele, e esto associados com leses viscerais e com o
envolvimento disseminado dos linfonodos. O sangramento, incluindo de rgos internos pode ser extenso.
Tratamento
O tratamento das leses indolentes superficiais
pode ser feito com crioterapia, eletrocoagulao ou
radioterapia com feixe de eltrons, que provoca
achatamento e desaparecimento da maior parte das
leses. Leses drmicas no responsivas ou doena em linfonodos, apresentando linfedema, so tratadas com radioterapia 10 a 20Gy.
O SK relacionado AIDS tem sido tratado com
quimioterapia com um agente isolado ou combinada
(por exemplo, com etoposida, vincristina, vimblastina,
bleomicina e doxorrubicina). O interferon- retarda
eficazmente a progresso de leses iniciais e cura outras. A vimblastina intralesional tambm muito til.
A evoluo do SK na infeco por HIV determinada pelo nvel de imunodeficincia que determina a possibilidade de infeces oportunistas. O
tratamento do SK no ajuda a prolongar a sobrevida, na maioria dos pacientes, porque as infeces
dominam a evoluo clnica.
02/02/01, 13:41

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766 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

CAPTULO 109 ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS / 767

768 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

TABELA 109.1 DISTRIBUIO DAS

Face, pescoo, trax, regio

Espao antecubital e poplteo,

Face, couro cabeludo, ouvido,

Palmas das mos, plantas dos

Parte inferior das pernas, principalmente superfcies prtibiais

Mucosa oral, punho (superfcie

reas expostas luz artificial

Tronco, extremidades proximais

20%. Pedaos de cabelos rombos, deformados ou

CAPTULO 109 ABORDAGEM DIAGNSTICA DE DOENAS CUTNEAS / 769

rial cervical ou uretral, coloc-los num meio de

770 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

vescula exulcerada) ou de manipulao da leso

CAPTULO 110 PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA

rido generalizado (sem dermatites associadas),

pressivos). Os anti-histamnicos devem sua eficcia ao sedativa que antipruriginosa. Os

110 / PRINCPIOS DE TERAPIA

exemplo, calamina) em base alcolica ou gua;

772 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

TABELA 110.1 POTNCIA RELATIVA DE CORTICOSTERIDES TPICOS

Diprolene, pomada a 0,05%

Psorcon, pomada a 0,05%

15, 30, 60g

Cyclocort, pomada a 0,1%

Halog, creme a 0,1%

15, 30, 60, 240g

Cyclocort, creme a 0,1%

15, 30, 60g

Diprosone, creme a 0,05%

Synalar, pomada a 0,025%

Aristocort, pomada a 0,1%

15, 60, 240, 2.400g

Kenalog, pomada a 0,1%

15, 60, 80, 240g

30, 60, 120, 425g

CAPTULO 110 PRINCPIOS DE TERAPIA DERMATOLGICA TPICA

TABELA 110.1 CONTINUAO

Valisone, creme a 0,1%

Aclovate, creme a 0,05%

774 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

refrescante em leses secretantes ou midas e

eficazes. Eles so destitudos de efeitos colaterais

CAPTULO 111 DERMATITES

sensibilizante, o prurido e a dermatite podem aparecer em 4 a 12h.

776 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

TABELA 111.1 CAUSAS DE DERMATITE

CAPTULO 111 DERMATITES

778 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

ses fracionadas a cada 6h) pode tambm ser til.

beludo (caspas) com prurido varivel. Nos casos

CAPTULO 111 DERMATITES

780 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

cida e resistentes a tratamento. Podem se associar

rais esto relacionados na TABELA 111.2 e so teis

CAPTULO 111 DERMATITES

tes ambulatoriais podem ser tratados com bota de

782 / SEO 10 DISTRBIOS DERMATOLGICOS

ciclo de coceira e arranhadura deve ser quebrado.