Garantizar Atencion Segura Madre Hijo

Versin 2.
GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DE

LA GESTANTE Y EL RECIN NACIDO
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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GUA
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
WALTER E. PINZN
NGELA Y. VELSCO QUIRZ
Equipo Tcnico
VIRREY SOLS - IPS

HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN
CLNICA DEL COUNTRY
CLNICA FOSCAL
HOSPITAL CIVIL DE IPIALES
Agradecimiento por su participacin
indices
NDICE
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los contenidos dando clic sobre
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL............................................................. 14
3. OBJETIVOS ESPECFICOS...................................................... 16
4. GLOSARIO DE TRMINOS..................................................... 18
5. ESCENARIO PROBLMICO..................................................... 23
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS)........................... 25
7. MARCO TERICO.................................................................. 27

7.1 Antecedentes............................................................................ 28

7.2 Justificacin............................................................................. 33
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 34

7.4 Seguimiento y Monitorizacin................................................... 79

7.4.1 Mecanismos de monitoreo............................................... 79

7.4.2 Indicadores.................................................................... 80
8. APROPIACIN......................................................................87
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS............................................. 96
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS................................................. 102
11. CONCLUSIONES................................................................105
12. ANEXOS...........................................................................108
1. INTRODUCCIN
8
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevistas a

lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marco terico est basado en el protocolo de Londres como metodologa (teora)
sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de eventos
adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas en la
atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su ocurrencia
y los factores contributivos que predisponen a dichas fallas.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se sigui la
siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales

vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos: En esta participaron 3 actores:
1. IPS Acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: Se invitaron a identificar
fortalezas, segn la IPS, y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron, segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos,
segn aplique.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
2. Agremiaciones: Se invitaron a las agremiaciones, como expertos tcnicos en

el tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de
fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables
a cada agremiacin.
3. Experto tcnico: Dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto tcnico de amplia trayectoria clnica y con especialidad en el tema relacionado
al paquete. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomendaciones
en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas seguras y
factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
10
Revisin sistemtica de la literatura realizada con dos enfoques:

a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia
en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y
barreras de seguridad, sugeridos por los diferentes actores como expertos tcnicos
ms los que contienen los actuales paquetes. As mismo, se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron
En fallas activas o acciones inseguras: Se priorizaron para bsqueda de soporte
bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte bibliogrfico
que, a criterio de los expertos tcnicos, no hay evidencia conocida sobre el impacto
y frecuencia de esta falla.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En las Barreras de seguridad: Se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico

las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no cuentan con
evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los articulos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: Es una sigla en donde la P significa poblacin, I: Intervencin, C: comparacin,
O: Out come o Desenlace y T el tiempo en el que se evala el desenlace. Esta
metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la bsqueda
de literatura en diferentes bases de datos.
11
Preguntas de referencia bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras

de seguridad, su frecuencia e impacto.
Para esto, el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas prefiriendo, por su nivel de
evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta
anlisis y ensayos clnicos aleatorizados y Guas de Prctica Clnica basadas en
evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemilogos
para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la calificacin
de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes

y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms
comunes y de alto impacto (fallas en la atencin) sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma de
daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las prcticas seguras sugeridas. Adicionalemente, se presentan algunas experiencias exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin
de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en mencin.
12
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y

tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa
en las diferentes fases del proceso de atencin a la gestante y al recin nacido.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el ABP,
aprendizaje basado en problemas. Este modelo est centrado en el aprendizaje
que busca inducir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde
una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a
la formulacin de grandes preguntas-problemas que enriquecen la discusin en
funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio
pero no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sino buscar
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
nuevos problemas para que se eternicen las preguntes y as se incentive el permanente

aprendizaje que promueve un conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para
profundizar en este tema, lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico; ser de
gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje. Hacer clic aqu.
Segn la OMS, las complicaciones durante la gestacin y el parto constituyen la primera
causa de muerte y discapacidad de las mujeres en edad frtil en los pases en desarrollo.
Se calcula que durante el 2013 murieron cerca de 800 mujeres al da por esta causa y
que la mayora de estas muertes pudo haberse evitado1. El mayor riesgo de mortalidad
materna es para las adolescentes de menos de 15 aos. Las complicaciones del embarazo y
el parto son la principal causa de muerte de las adolescentes en la mayora de los pases
en desarrollo2. Por cada caso de muerte materna se estima que hay aproximadamente
135 casos de complicaciones o enfermedad. Se recomienda a los pases que por cada
medio milln de habitantes haya 4 centros que ofrezcan atencin obsttrica bsica y uno
con cuidados obsttricos integrales que incluyan mayor complejidad tecnolgica3.
13
De otro lado, la OMS reporta que el 40% de los nios menores de cinco aos que fallecen
cada ao son recin nacidos de menos de 28 das o en perodo neonatal4. Por esta
razn, garantizar una atencin segura en salud a la gestante y al recin nacido es de
gran importancia para todos los trabajadores de la salud quienes son los responsables
de impartirla.
1. http://www.who.int/gho/maternal_health/en/ consultado el 7 de noviembre de 2014
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ consultado el 10 de noviembre de 2014
3. Mortalidad materna y neonatal en Amrica Latina y el Caribe y estrategias de reduccin. Gobierno de chile Ministerio de salud, OPS, OMS
4. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/es/ consultado el 7 de noviembre de 2014
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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ANEXOS
2. OBJETIVO
GENERAL
14
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Fortalecer el conocimiento tcnico en la atencin segura de la gestante y el recin

nacido as como las habilidades para la aplicacin de prcticas seguras en todos
los integrantes del equipo de salud con el fin de prevenir la presencia de errores
y disminuir los riesgos en la atencin.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ESPECFICOS
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ANEXOS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la atencin a la

gestante y el recin nacido.
Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que
favorecen la aparicin de errores o fallas en la atencin a la gestante y el recin
nacido.
17
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces as como su aplicacin

para mitigar las fallas en la atencin a la gestante y el recin nacido.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de fallas en la atencin a la gestante y el recin nacido.
Presentar las experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas
seguras.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
18
IR AL NDICE
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.1
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.2
19
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que

pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.3
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases de
planeacin o de ejecucin. Las fallas son por, definicin, no intencionales.4
1 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
3 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:
Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
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ESCENARIO
PROBLMICO
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RESULTADOS
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ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el

potencial de generar dao o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante
el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc).5
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)6
20
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no

intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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EVIDENCIAR
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin insegura (falla activa).7 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:
-- Paciente: un paciente que contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: toda la documentacin ausente, poco clara, no socializada, que
contribuye al error. La tecnologa o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento,
sin capacitacin al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de
procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos
etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de
habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y
aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como
diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin
ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno),
falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta,
entre otros).
21
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
-- Ambiente: referente al ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente

iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en
lo procesos de atencin.8
22
PARTO: Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que tienen como objetivo la

expulsin del feto, la placenta y sus anexos a travs del canal del parto.
SINERGIA: La sinergia es la integracin de elementos que da como resultado algo
ms grande que la simple suma de stos, es decir, cuando dos o ms elementos se
unen sinrgicamente crean un resultado que aprovecha y maximiza las cualidades
de cada uno de los elementos.
8 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 4)
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
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RESULTADOS
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ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
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IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante garantizar una atencin segura a la gestante y al recin nacido?
Cules son las principales causas de muerte materna?
Cmo es la incidencia de las complicaciones relacionadas con el parto en la mortalidad
de menores de 5 aos?
Cmo es la participacin del personal de salud en los sistemas de reporte de incidentes
y eventos adversos?
24
Cuales son las fallas ms comunes relacionadas con daos a la salud de la gestante y el recin nacido?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos en la atencin
de la gestante y el recin nacido?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la implementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionados
con la atencin a la gestante y el recin nacido?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la atencin a la gestante
y el recin nacido?
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 5)
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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EXITOSAS
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ANEXOS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
25
IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin,de

acciones inseguras o fallas activas y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
26
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales,

asistenciales, que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo
relaciones fluidas con los miembros del grupo.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
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MARCO
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
7. MARCO TERICO
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IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante garantizar una atencin segura a la gestante y el recin
nacido? (regresar al escenario problmico)
En el ao 2000 la ONU estableci dentro de los ODM (objetivos de desarrollo del
milenio) la meta 5A que consiste en reducir a tres cuartas partes la razn de
mortalidad materna entre 1990 y 2015. Esta meta busca ser apalancada por la
meta 5B que se refiere al logro del acceso universal a servicios de salud reproductiva.
En general, la mayor parte de muertes maternas tiene lugar despus del parto,
generalmente durante las 24 horas siguientes. Aproximadamente la cuarta parte
de las muertes ocurre durante el embarazo y alrededor del 15% durante el parto.
La investigacin ha demostrado que los recin nacidos que pierden a sus madres
tienen menos probabilidades de sobrevivir14.
28
Entre los aos 1990 y 2000, la tasa anual de descenso de la razn de mortalidad
materna en el mundo fue del 1,4%, y entre 2000 y 2013 se logr una tasa de
descenso de 3,5%. Segn estos datos, se estima que en el contexto mundial hubo
289.000 muertes maternas en 2013, lo cual representa una reduccin del 45% con
respecto a 199015.
14. Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger. 2002
15. OMS, UNICEF, UNFPA, Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y Banco Mundial. Trends in Maternal Mortality: 1990
2013. Ginebra, Organizaci.n Mundial de la Salud, 2014. (http://www.who.int/entity/reproductivehealth/publications/ monitoring/maternal-mortality-2013/en/index.html, consultado el 15 de mayo de 2014)
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En Colombia, entre los aos 1990 y 2013, la tasa de mortalidad materna evidencia
un comportamiento de descenso, segn datos reportados por la OMS16, que inicia
con una medicin de 100 por 100.000 nacidos vivos en 1990 y hasta alcanzar una
tasa de 83 por cada 100.000 nacidos vivos para el ao 2013. Sin embargo, estos
datos han llevado a la OMS a catalogar a Colombia como una pas con progreso
insuficiente en la disminucin de la tasa de mortalidad materna.
En el mbito mundial, 4.6 millones de nios menores de cinco aos murieron en el
primer ao de vida durante el 2013. Esto equivale al 74% de todas las muertes en
esta poblacin. La regin africana de la OMS fue identificada con el ms alto riesgo
de muerte en nios menores de 1 ao con una tasa de 60 muertes por cada 1000
nacidos vivos, mientras que la regin europea de la OMS present el riesgo ms
bajo con una tasa de 11 por cada 1000 nacidos vivos17.
29
La tasa mundial de mortalidad infantil ha disminuido en casi un 50% de 1990 a

2013, si tenemos en cuenta que se pas de 63 muertes por 1000 nacidos vivos a
34 muertes por mil nacidos vivos respectivamente. As mismo, las muertes anuales
infantiles han disminuido de 8,9 millones en 1990 a 4,6 millones en 201318.
En Colombia, entre los aos 1990 y 2013, la tasa de mortalidad en menores de cinco
aos muestra tendencia a la disminucin, segn datos reportados por la OMS19, si
16. http://apps.who.int/gho/data/node.main.15 consultado el 6 de noviembre de 2014
17. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/neonatal_infant_text/en/ consultado el 5 de noviembre de 2014
18. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/neonatal_infant_text/en/ consultado el 5 de noviembre de 2014
19. http://apps.who.int/gho/data/node.main.525 consultado el 6 de noviembre de 2014
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
se tiene en cuanta una medicin de 35 muertes por 1000 nacidos vivos en 1990 a
una tasa de 17 muertes por 1000 nacidos vivos para el ao 2013.
En la Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de Salud
de Bogot, se describen los siguientes componentes del control prenatal:
El anlisis temprano y continuo del riesgo.
La promocin de la salud, deteccin temprana y proteccin especfica.
Las intervenciones mdicas y psicosociales.
Aproximadamente un 15% de las gestantes presentan riesgos para el parto y en un
20% riesgos biopsicosociales para la gestacin20.
30
Cules son las principales causas de muerte materna? (regresar al escenario problmico)
Dentro de las principales complicaciones causantes del 80% de las muertes maternas
se encuentran:
Las hemorragias graves (en su mayora en las primeras 24 horas del postparto).
Las infecciones (generalmente tras el parto).
La hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia).
Los abortos peligrosos.
20. Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de salud de Bogot Asociacin Colombina de Obstetricia y Ginecologa
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Las dems se encuentran asociadas a enfermedades como el paludismo o la infeccin

por VIH en el embarazo21.
Cmo es la incidencia de las complicaciones relacionadas con el parto en la
mortalidad de menores de 5 aos? (regresar al escenario problmico)
31
Se estima que para el ao 2000 el 11% de las muertes de menores de 5 aos en

el mundo se deban a complicaciones relacionadas con el parto y en Colombia, un
10% de las muertes infantiles se deba a esta causa. Para el 2012, la medicin mundial
no present variaciones, mientras que en nuestro pas se calcul una participacin
del 9%22.
La salud materna y del recin nacido estn ntimamente relacionadas. Segn la
OMS, cada ao mueren aproximadamente 3 millones de recin nacidos y otros 2,6
millones mueren antes de nacer23.

22. Estadsticas sanitarias mundiales, OMS 2014
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Cmo es la participacin del personal de salud en los sistemas de reporte de

incidentes y eventos adversos? (regresar al escenario problmico)
Segn el artculo Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar
sus relaciones, un 94 a 98% de las instituciones hospitalarias tienen sistemas de reporte
de eventos adversos, sin embargo, es muy bajo su uso por parte del personal diferente
al de enfermera. Solamente el 1-2% del personal mdico utiliza dichos sistemas de
reporte. La primera causa dentro de las actitudes, autopercibidas por los mdicos y
enfermeras de por qu no reportar (57.7% y 61.8% respectivamente) en seis hospitales
australianos, fue la falta de retroalimentacin por parte de las directivas de lo que
pas con su reporte. En el momento de identificar un evento adverso, la revisin de
historias clnicas permite identificar el 65% de los eventos y los reportes voluntarios
solamente permiten identificar el 4% de ellos.24
32
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 6)
24. Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52, julio de 20104
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
33
Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados

anteriormente, y con el fin de disminuir la mortalidad en menores de 5 aos as
como la de mujeres relacionada con el embarazo y el parto, se presentan a
continuacin, tanto las fallas activas (acciones inseguras) como las fallas latentes
ms frecuentes en la atencin a la madre y el recin nacido y las prcticas seguras
para mitigar el riesgo de errores en la atencin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
No atencin de la
gestante por problemas administrativos
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
34
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No.1
Individuo
Organizacin y Gerencia
Paciente
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin

y adopcin de protocolos y guas de atencin.
Personal no idneo.
Patologa, personalidad, edad, gnero.
Falta de competencias y habilidades.
Nivel educativo.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

personal temporal y flotante.
* Falta de adherencia a guas y protocolos institucionales
Discapacidad.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Salud deficiente.
Problemas psicolgicos.
Falta de programas especiales de deteccin temprana

de embarazos de alto riesgo.
Dficit de programas de seguimiento especiales para
este tipo de poblacin. Con caractersticas de calidad
especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones de
los profesionales. Lo contempla la gerencia del riesgo
en el sistema y la 412 de 2000 (3384)
Dficit de programas de capacitacin y actualizacin
(entrenamiento en Dx precoz y atencin oportuna a la
complicacin obsttrica).
Polticas inadecuadas de articulacin y coordinacin
de programas materno perinatal con Aseguradores
y otras IPS (Establecimiento de Redes de atencin materna).
Polticas inadecuadas de admisin de pacientes (Atender primero co- brar despus).
Entrenamiento en puesto de trabajo deficiente o inexistente.
No actualizacin de las competencias
No adherencia a la estrategia CLAP Programa

Salud materno Perinatal, al seguimiento al programa y no educacin a la materna sobre su uso
y la necesidad de cargarlo constantemente.
Creencias religiosas.
Las etapas de la vida.
Estilo de vida.
Tipo de seguridad social.
Procedencia de la paciente
Tarea y tecnologa
Procesos de admisin inexistentes, dasactualizados o no socializados
Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
de Protocolos basados en la evidencia, aplicables en el nivel de atencin de la institucin
del Proceso de atencin en salud. Desde el inicio
de la consulta hasta salir con la atencin y resolucin de la situacin
35
Patrones culturales
Equipo
Inadecuada estructura del equipo de trabajo
(congruencia, consistencia, etc.)
Comunicacin verbal y escrita deficiente
Comunicacin vertical y horizontal inexistente o
deficiente
No disponibilidad de historia clnica durante la

trazabilidad de la atencin que garantice la disponibilidad de la informacin de lo ocurrido durante la atencin prenatal
Ausencia o deficiencia en la supervisin y disponibilidad de soporte tcnico, humano sea familiar, comunitario o personal de salud
Ambiente
No generacin de sinergias de apoyo colaborativo
No Entrenamiento en puesto de trabajo
Insuficiente cantidad de personal
No identificacin y no Integracin de todas las

reas de comunicacin
Patrn de turnos deficiente

Ambiente fsico en condiciones deficientes (luz,
ruido, espacios)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Procesos de validacin de derechos, identificacin de afiliacin al sistema de seguridad social de la gestante.
Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad.
Identificacin de signos de alarma.
Crear una cultura de seguridad.
Aplicar listas de chequeo, protocolos, manuales, instructivos y realizar

gestin documental.
Medicin del programa de promocin y prevencin a travs del reporte en historia clnica, de la evaluacin realizada.
Mantener actualizadas las bases de datos de los afiliados; toda materna o neonato deben ser atendidos y la persona designada dentro de
la institucin se encargar de realizar el trmite de cobro.
Identificar completa y correctamente a la mujer con riesgo.
Promover la presencia del compaero o algn familiar en el control
prenatal.
Bases de datos de afiliados de fcil consulta.

Personal suficiente y entrenado.
36
Disponer de personal como orientadores de servicio.

Capacitacin sobre comunicacin clnica.
Prevencin secundaria (deteccin precoz mediante filtros). El profesional de la salud basa generalmente sus actuaciones en dos ejes principales: Priorizacin de la indicacin de las medidas preventivas y
priorizacin en razn al perfil de riesgo, balance entre los beneficios
y los problemas que pueden causar las actividades preventivas y de
promocin.
Promover la bsqueda, por parte del individuo, de informacin acerca

de su salud a travs de medios de comunicacin masivos, comunicacin telefnica, internet, medios escritos (peridicos, libros, revistas)
NATURALES
Generar espacios naturales de comunicacin
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Ambiente
FALLAS
LATENTES
Atencin del parto y el

puerperio por personal
no calificado y sin entorno habilitante (entorno
habilitante incluye contar
con los insumos crticos
y adecuados sistemas de
referencia y contra referencia: incluye transporte
areo helicoportado para
zonas de difcil acceso. No
diligenciamiento del partograma
FSICAS
E
R
R
O
R
37
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.2 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2
Paciente
Individuo
Polticas poco claras para la elaboracin de protocolos

y guas de atencin.
Patologa, personalidad, edad, genero, nombre.
Personal no idneo.
Discapacidades
Falta de competencias y habilidades.

Creencias religiosas
Falta de adherencia a guas y protocolos institucionales
Asistencia temprana a control prenatal
Problemas psicolgicos
Salud deficiente.

de embarazos de alto riesgo y referencia de las pacientes en su continuo vital de parto a institucin especializada.

de Guas de Prctica Clnica
Falta de programas de seguimiento especiales para

los profesionales.

del proceso de atencin en salud; desde el inicio
Polticas institucionales que definen los tipos de procedimientos para promover el autocuidado, de la madre
y el recin nacido, promocin y prevencin, Pautas de
crianza, educacin en lactancia materna inadecuadas
o inexistentes.
Inexistencia, desactualizacin o no socializacin del

Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el
paciente debe aprender para cuidar su salud.
Polticas inexistentes o inadecuadas de alimentacin

complementaria.
Polticas inexistentes o inadecuadas de articulacin y
coordinacin de programas materno perinatal con
aseguradores y otras IP.
Polticas institucionales que definen los perfiles de los
profesionales que atendern el programa materno fetal inexistentes o inadecuadas
Entrenamiento en puesto de trabajo inexistente o inadecuada.
Tarea y tecnologa
No aplicacin de las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr

las tcticas de tratamiento.
Equipo
Estructura equipo de trabajo deficiencte o insuficiente (congruencia, consistencia, etc).
Comunicacin verbal y escrita inexistente o deficiente.
Comunicacin vertical y horizontal inexistente o
deficiente.
No diseo de la tarea y generacin de acciones

comunitarias y conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento.
No supervisin y disponibilidad de soporte tcnico y humano (sea familiar, comunitario o personal de salud).
No claridad de las acciones del control prenatal:

Normas y Guas Clnicas del Ministerio de Proteccin Social.
No identificacin e Integracin de todos las reas

de comunicacin.

de la estructura teraputica.
No disponibilidad, no confiabilidad y no oportunidad de las pruebas diagnsticas.
38
No generacin de sinergias para facilitar el trabajo en equipo
Ambiente
Inexistencia e ineficiencia de ayudas para la

toma de decisiones
No seguimiento a la ficha CLAP a travs de carnet materno perinatal

ruido, espacios)
No contar con insumos crticos bsicos, para la

atencin de la materna
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad.
Aplicar listas de chequeo, protocolos (calificacin evidencia: moderado),, manuales, instructivos y realizar
gestin documental.
Procesos asistenciales integrados.
Medicin del Programa de promocin y prevencin a travs

del reporte en historia clnica, de la educacin realizada.
Crear una cultura de seguridad.

Proceso de seleccin de personal idneo.
Lista de chequeo para verificar idoneidad del personal.
Capacitacin sobre comunicacin clnica.
Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo.
Prevencin secundaria (deteccin precoz mediante filtros) el profesional de la salud basa generalmente sus actuaciones en dos ejes principales: Priorizacin de la
indicacin de las medidas preventivas y priorizacin en razn al perfil de riesgo,
balance entre los beneficios y los problemas que pueden causar las actividades
preventivas y de promocin.
Promover la presencia del compaero o algn familiar en

el control prenatal.
Promover la bsqueda por parte del individuo de informacin acerca de su salud, a travs de medios de comunicacin masivos, comunicacin telefnica, Internet. Medios
escritos peridicos, libros, revistas.
La educacin de los consumidores de cmo ganar acceso a
los sistemas de salud pblica y de cuidado en salud.
Entrenar en resolucin de problemas y en la actuacin comprendida y coordinada con el equipo de salud
Incluir a las mujeres y sus comunidades en el diseo y la evaluacin de los servicios de salud que respondan a las necesidades locales.
--(Mortalidad materna y neonatal en Amrica Latina y el Caribe y estrategias de reduccin. Gobierno de chile Ministerio de salud, OPS, OMS)
Comprometer a las comunidades en los esfuerzos para mejorar el acceso de las

mujeres a una atencin materna culturalmente aceptable.
Empoderar a las comunidades, las familias y las mujeres para que tomen las
medidas necesarias para una maternidad sin riesgo.
NATURALES

39
Generar espacios naturales de comunicacin.

Circularidad de la comunicacin.
Trabajo comunitario y en redes.
Informacin y comunicacin
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Utilizacin inadecuada
de insumos como: antibiticos, anticonvulsivantes,
antihipertensivo, oxitcicos, lquidos, hemoderivados y sustitutos en la
atencin de las mujeres
durante la gestacin, el
parto y el puerperio
E
R
R
O
R
Ambiente
40
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de
atencin inadecuadas o inexistentes
de embarazos de alto riesgo y referencia de las pacientes en su continuo vital de parto a institucin especializada.
Falta de programas de seguimiento especiales para
los profesionales.
Polticas institucionales inadecuadas o inexistentes para
definir los tipos de procedimientos para promover el
autocuidado de la madre y el recin nacido, pautas de
crianza, educacin en lactancia materna, etc.
Polticas inadecuadas o inexistentes de alimentacin
complementaria.
Polticas inadecuadas o inexistentes de articulacin y
coordinacin de programas materno perinatal con
aseguradores y otras IPS.
Polticas institucionales inadecuadas o inexistentes para
definir los perfiles de los profesionales que atendern el
programa materno fetal.
Polticas para la compra de insumos y medicamentos
inadecuadas o inexistentes.
Paciente
Personal no idneo
Patologa, personalidad, edad, genero, nombre
Desconocimiento de las tareas y estrategias de

seguimiento individual y comunitario para lograr
xito en el tratamiento
Discapacidades.
No adherencia del personal a los protocolos institucionales, Guas de Prctica Clnica y al Control
prenatal temprano
Problemas psicolgicos.
Equipo
Estructura equipo de trabajo deficiente o inexistente (congruencia, consistencia, etc).
Tarea y tecnologa
de Protocolos institucionales basados en la evidencia
del proceso de atencin en salud. Desde el inicio
de la generacin de acciones comunitarias y
conformacin de redes para asegurar la realizacin del tratamiento.
No claridad de la estructura teraputica.
No contar con insumos crticos bsicos para la
atencin de la materna.
del proceso de abastecimiento de los servicios de
atencin materno perinatal.
Comunicacin verbal y escrita deficiente o inexistente.
41
Comunicacin vertical y horizontal deficiente o

inexistente.
No supervisin ni disponibilidad de soporte tcnico y humano (sea familiar, comunitario o personal de salud).
No identificacin e Integracin de todas las reas
de comunicacin.
No generacin de sinergias para el trabajo en
equipo.
No coordinacin entre los comits de farmacia y
de compras
Ambiente
Entrenamiento en puesto de trabajo inadecuado o

inexistente.

ruido, espacios)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

FSICAS
ADMINISTRATIVAS
Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo
Crear una cultura de Seguridad
Promover la presencia del compaero o algn familiar en

el control Prenatal
Personal suficiente y entrenado
Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad
Prevencin secundaria (deteccin precoz mediante filtros) el mdico de familia

basa generalmente sus actuaciones en dos ejes principales
Promover la bsqueda por parte del individuo de informacin acerca de su salud, a travs de medios de comunicacin masivos, comunicacin telefnica, Internet. Medios
escritos peridicos, libros, revistas
Capacitacin sobre comunicacin Clnica
Priorizacin de la indicacin de las medidas preventivas

Ubicacin de la farmacia
La educacin de los consumidores acerca de cmo ganar

acceso a los sistemas de salud pblica y de cuidado de la
salud
Entrenar en resolucin de problemas
Actuacin compartida y coordinada con el equipo de salud
Procesos Asistenciales integrados
NATURALES
42
Generar espacios naturales de comunicacin, proceso cognitivo

Circularidad de la comunicacin
Trabajo comunitario y en redes
Acceso a medicamentos e insumos
Informacin y comunicacin
Comportamiento humano: Conocimiento de los niveles de conocimiento de Bloom:
HUMANAS
1. Informacin, comprensin, aplicacin, anlisis, sntesis, evaluacin
Identificacin de signos de alarma

Aplicar listas de chequeo, Protocolos, Manuales, Instructivos
y realizar gestin documental
2. Habilidad
3. Actitudes
Medicin del Programa de promocin y Prevencin a travs

del reporte en historia clnica, de la educacin realizada
Lista de chequeo para verificar idoneidad del personal
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Atencin de la materna
en un nivel de complejidad inferior al necesitado
E
R
R
O
R
Ambiente
43
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Paciente
Tarea y tecnologa
Equipo
Patologa, personalidad, edad, genero, nombre

Comunicacin verbal y escrita Inadecuada o

inexistente.
Discapacidades
No claridad en el flujograma de remisin de gestantes
Hbitos de alimentacin
Subestimacin del riesgo
No reconocimiento del problema de salud.
Inexistencia o deficiencia de Medios de transporte
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la supervivencia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo)
Comunicacin vertical y horizontal Inadecuada

o inexistente.
No supervisin ni disponibilidad de soporte tcnico, humano, sea familiar, comunitario o personal de salud
Inadecuada o inexistente estructura del equipo
de trabajo (congruencia, consistencia, etc)
Desconocimiento de los derechos en salud sexual

y reproductiva ).
No identificacin e Integracin de todas las reas

de comunicacin
Individuo
Factores econmicos que dificultan la toma de

decisin de acudir a la institucin de salud directamente.
Personal no idneo
Incapacidad del personal mdico y paramdico
para reconocer las emergencias obsttricas
Ambiente
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la

atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger.
2002)
Factores culturales que influyen para que la paciente no acuda a los servicios de salud.
No adherencia a las tareas y estrategias de seguimiento individual y comunitario para lograr

las estrategias de tratamiento
44
No generacin de sinergias para el trabajo en

equipo

ruido, espacios)
No adherencia del personal a protocolos, Guas

de Prctica Clnica. No adherencia al control prenatal temprano (calificacin evidencia:
moderado)
Dificultad en el acceso por circunstancias geogrficas o de orden pblico

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

FSICAS
ADMINISTRATIVAS
Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo.
Crear una cultura de Seguridad.
Identificar los centros de remisin de gestantes y neonatos.
Lista de IPS con nmeros telefnicos.
Supervisin del proceso de referencia de paciente.
Medios de transporte.
Mejorar los sistema de referencia de pacientes de la comunidad a los establecimientos de salud.
Procesos Asistenciales integrados.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom
Nancy C. Yinger. 2002)
Mejorar la comunicacin entre las unidades que proporcionan atencin mdica

para que exista mayor remisin o referencia de pacientes.
HUMANAS

Aplicar listas de chequeo, protocolos (calificacin evidencia: moderado), manuales, instructivos y realizar gestin documental.
Lista de IPS de referencia actualizada.
45
Asegurar que las pacientes reciban la debida atencin de calidad durante el

parto
Educar a las gestantes y a su red de apoyo familiar sobre el

momento apropiado para buscar ayuda cuando se presenten complicaciones y a dnde dirigirse.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud
materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger. 2002)
NATURALES
1. Distancia de las IPS de mayor complejidad para la referencia de pacientes.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Ambiente
FALLAS
LATENTES
Atencin de la materna sin contar con

un sistema funcional
de comunicaciones y
transporte, con el que
se pueda responder
de manera oportuna y
segura cuando se presente la emergencia
obsttrica no predecible
y que no puede ser resuelta en ese nivel
FSICAS
E
R
R
O
R
46
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Paciente
Tarea y tecnologa
Equipo
Patologa, personalidad, edad, gnero, nombre

Comunicacion verbal y escrita Inadecuada o

inexistente.
Discapacidades
Comunicacion vertical y horizontal Inadecuada

o inexistente.

del proceso de atencion en salud. Desde el inicio
de la consulta hasta salir con la atencion y resolucion de la situacion
No supervision ni disponibilidad de soporte tecnico, humano, sea familiar, comunitario o personal de salud

de la generacion de acciones comunitarias y
conformacion de redes para asegurar la realizacion del tratamiento.
Inadecuada o inexistente estructura del equipo

de trabajo (congruencia, consistencia, etc)
No identificacion e Integracion de todas las areas
de comunicacion
No contar con insumos criticos basicos para la

atencion de la materna.
47
No generacion de sinergias para el trabajo en

equipo

del proceso de comunicacin y transporte de la
gestante que lo requiera
Ambiente
Individuo
No adherencia a protocolos institucionales,

Guias de Practica Clinica.
Patron de turnos deficiente

Ambiente fisico en condiciones deficientes (luz,
ruido, espacios)
No adherencia al control prenatal temprano

(calificacion evidencia: moderado)
Dificultad en el acceso por circunstancias geograficas o de orden publico

--(Modelo de analisis de la muerte materna. Camino para la supervivencia; G. Velez, L. Gallego, D. Jaramillo)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

FSICAS
ADMINISTRATIVAS
Identificar completa y correctamente a la mujer con riesgo
Crear una cultura de Seguridad
Identificar los centros de remisin de gestantes y neonatos
Personal suficiente y entrenado
Lista de IPS con nmeros telefnicos
Sistema de referencia de pacientes
Medios de transporte
Procesos Asistenciales integrados
NATURALES
48
Distancia de las IPS de mayor complejidad para la referencia de pacientes
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la

Secretara Distrital de salud de Bogot Asociacin
Colombina de Obstetricia y Ginecologa)
Equipo
Contexto
institucional
Identificacin inadecuada de factores de riesgo

en el control prenatal
E
R
R
O
R
Ambiente
49
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Niveles de atencin que no garantizan en forma permanente los servicios que se habilitan o acreditan
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la supervivencia; G.
Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo)
Paciente
Interrogatorio incompleto
No reconocimiento del problema de salud
Inadecuada formacin de personal de primer

nivel
Carencia de motivacin en la importancia de
identificar el riesgo
Desconocimiento de los derechos en salud sexual

y reproductiva )
Factores econmicos que dificultan la toma de

decisin de acudir a la institucin de salud directamente
Factores culturales que influyen para que la paciente no acuda a los servicios de salud
50
Tarea y tecnologa
Tiempo insuficiente de consulta mdica
--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital
de salud de Bogot Asociacin Colombina de Obstetricia y Ginecologa)
Carencia de historia clnica en red
Ambiente
Dificultad en el acceso por circunstancias geogrficas o de orden pblico
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No. 6 - Barreras y defensas

FSICAS
ADMINISTRATIVAS
Establecer formatos preestablecidos de obligatorio diligenciamiento, historia clnica digital y en red
Motivacin al personal acerca del adecuado diligenciamiento de la historia clnica

Optimizacin del tiempo de consulta de acuerdo al nivel de complejidad y primera consulta
La consulta de primera vez con medicina general o especializada debera ser de
30 minutos, los controles de 20 minutos
--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de salud de Bogot Asociacin Colombina
de Obstetricia y Ginecologa / Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio, Ministerio de Salud de Colombia Colciencias, N 11 y 15, 2013)
Implementacin de la consulta preconcepcional

--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de Salud de Bogot Asociacin Colombina
de Obstetricia y Ginecologa)
51
HUMANAS
Garantizar la calidad de la historia clnica y la exploracin
fsica para la identificacin oportuna de factores de riesgo
--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de salud de
Bogot Asociacin Colombina de Obstetricia y Ginecologa)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
No promover la planificacin familiar, en especial en pacientes con

patologas de riesgo /
Inadecuada cobertura
de planificacin familiar
(Por una maternidad sin riesgos: como superar los osbtculos en la atencin sanitaria. E. Ransom N. Yiger)
E
R
R
O
R
Ambiente
52
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Paciente
Cultura del paciente
Falta de conciencia de su patologa
Tarea y tecnologa
Equipo
Ausencia de un programa de planificacin familiar estructurado segn las necesidades de los

usuarios
Inadecuada comunicacin en el equipo de trabajo
Carencia de material didctico para apoyo en

la consulta
53
Individuo
Informacin inadecuada a la paciente del riesgo
Falta de motivacin del personal de salud para la
promocin de la planificacin familiar
Ambiente
Omisin en la aplicacin de directrices del programa de planificacin familiar
Cultura organizacional inadecuada que no genera compromiso con la realizacin de la labor
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
FSICAS
Establecer estrategias y canales de comunicacin con la paciente
Informacin y motivacin al personal

mdico
Aplicar directrices de los programas de

planificacin familiar
Disear, socializar y actualizar programas

de planificacin familiar, prestando especial atencin a poblaciones de riesgo
Disponer material didctico de apoyo

para el programa y de consulta para los
usuarios
Motivar el acompaamiento de la pareja

durante la consulta
54
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Omisin en la informacin a la paciente de

las causales para interrupcin voluntaria de
la gestacin (sentencia
para interrupcin voluntaria de la gestacin)
E
R
R
O
R
Ambiente
55
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Paciente
Tarea y tecnologa
Desconocimiento del paciente de su patologa,

deberes y derechos
Ausencia de directrices para informacin de la

sentencia de interrupcin del embarazo
Cultura del paciente
Carencia de material didctico para consulta del

usuario
Equipo
56
Individuo
Motivacin insuficiente o desconocimiento por
parte del personal para informar a las pacientes
Omisin en la aplicacin de directrices
para informar la sentencia de interrupcin
del embarazo
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
FSICAS
Mecanismos de comunicacin con el paciente que le permitan conocer sus deberes, derechos y patologa
Formar y motivar al personal mdico para

informar la sentencia de interrupcin del
embarazo
Disponer material didctico de apoyo

para la consulta de los usuarios
Aplicar directrices para informar la sentencia de interrupcin del embarazo
57
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la salud con aplicaciones especiales para
los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009)
Equipo
Contexto
institucional
Omitir el clculo de la
capacidad de recurso
humano.
E
R
R
O
R
Ambiente
58
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Contexto Institucional
Tarea y tecnologa
La mayora de los pases carecen de un sistema

armonizado que se encargue de reunir, procesar
y difundir informacin completa sobre el personal de salud
Inadecuadas herramientas para el clculo de la

capacidad instalada del recurso humano
Falta de politicas institucionales para tener un censo
actualizado sobre el personal medico y paramedico
que labora en la entidad y que atiende las gestantes
--(Manual de seguimiento y evaluacion de los recursos humanos para la salud con
aplicaciones especiales para los paises de ingresos bajos y medianos, OMS,
2009)
--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la

salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y
medianos, OMS, 2009)
Se carece de informacin puntual y fiable sobre

el desequilibrio en los recursos humanos en salud
Los Ministerios de Salud y otras instituciones interesadas en cuantificar el personal de salud dependen de informes inexactos que varan en exhaustividad, puntualidad y comparabilidad para
obtener esta informacin
Equipo
Incorporacin insuficiente de estudiantes que por
sus caractersticas, se inclinaran a la atencin de
las comunidades sub-atendidas
59

Falta de polticas gubernamentales para tener

un censo actualizado sobre el personal mdico
y paramdico
Ambiente
Inadecuado soporte cientfico o desconocimiento
por parte del personal que gerencia los servicios
de salud
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
Involucrar y motivar a las reas administrativas de las instituciones para que se engranen en la calidad de la prestacin del servicio
Especificar las caractersticas (cantidad y formacin) del recurso humano necesario para la prestacin del servicio
Evaluar el recurso humano para planificar, aplicar, supervisar y evaluar estrategias, programas e intervenciones en el sector salud
--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009)
Apoyar el desarrollo de una base de datos nacional y centralizada de recursos humanos en salud
Planificar, gestionar y supervisar la calidad del personal de salud del pas

--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009).
Aportar y disponer de estadsticas sobre el total de recursos humanos en salud y su distribucin por ocupacin, especializacin, distribucin geogrfica, por grupos etreos y por sexo
60
Definir un plan estratgico nacional de recursos humanos en salud

Todas las instituciones pblicas y privadas de formacin en profesionales de salud deben estar acreditadas para garantizar que los trabajadores de
salud y sus capacidades cumplen con las necesidades del pas en materia de calidad de salud
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Error en la remisin de
pacientes.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
61
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Paciente
Tarea y tecnologa
Individuo
Desconocimiento de signos de inicio de trabajo

de parto y signos de alarma de complicaciones
relacionadas con la gestacin
Protocolos de referencia y contra referencia /

remisin y contra remisin desactualizados, no
alineado con la red disponible o no socializados
con el personal asistencial
Desconocimiento del nivel de complejidad de las

instituciones de referencia por parte del personal
de salud
---(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007)
Falta de adherencia al procedimiento de referencia y contra referencia / remisin y contra

remisin
Estrs
Desconocimiento de los centros y niveles de referencia y contra referencia / remisin y contra
remisin
62
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
FSICAS
Canales de comunicacin con todo el personal de salud para el conocimiento de los

niveles de atencin de instituciones de la
red de prestadores.
Asegurar que los programas de educacin al trabajador incluyan componentes

prcticos sobre la forma de responder a
emergencias obsttricas.
Plan escrito para el parto e identificacin

de complicaciones durante el embarazo y
el posparto
Aplicar las directrices del procedimiento

de referencia y contra referencia / remisin y contra remisin.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos

en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger. 2002)
Remitir, para atencin en el nivel indicado

de complejidad, a todas las gestantes que:
requieran tratamiento y/o control mdico
especializado; con diagnstico de patologa asociada a la gestacin.
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007)
Revisar y socializar con la gestante en

cada control prenatal, y un mes antes de
la fecha probable de parto, el plan escrito
para el parto e identificacin de complicaciones del embarazo.
Disear, actualizar y socializar un procedimiento de referencia y contra referencia /

remisin y contra remisin.
Definir un programa de control prenatal
que indique la remisin al nivel adecuado
de complejidad a toda gestante que: requiera tratamiento y/o control mdico especializado; con diagnstico de patologa
asociada a la gestacin.
63
Medicin de la adherencia del personal al

procedimiento de referencia y contra referencia / remisin y contra remisin
Asegurar que los programas de educacin al trabajador incluyan componentes
prcticos sobre la forma de responder a
emergencias obsttricas.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos
en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger. 2002)
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Ambiente
Fallas en la valoracin
integral de la gestante;
diagnstico y tratamiento de ETS (Standards
for maternal and neonatal care. OMS 2007)
- Omisin en la identificacin de paciente de
alto riesgo.
E
R
R
O
R
64
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Problemas tcnicos, logsticos y estructurales de la institucin
Paciente
Brechas en la cultura de seguridad

Omisin en la aplicacin de directrices de guas
de manejo, protocolos y programas para atencin a la gestante
Desconocimiento de signos de inicio de trabajo

de parto y signos de alarma de complicaciones
relacionadas con la gestacin
65
Tarea y tecnologa
Fallas en la supervisin del personal
Guas de manejo, protocolos y programas para
atencin a la gestante desactualizados, no alineados con las necesidades de los usuarios o no
socializados con el personal asistencial
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicar las directrices de las Guas de Prctica Clnica para el manejo de las gestantes (calificacin evidencia: moderado)
Brindar informacin apropiada a todas las gestantes durante el embarazo, parto
y puerperio sobre prevencin y reconocimiento de enfermedades de transmisin
sexual
Definir, actualizar y socializar las Guas de Prctica Clnica

segn las principales causas de atencin en el servicio.
Medicin de adherencia a guas de manejo
Fortalecer guas de manejo y protocolos de seguimiento
en patologas de riesgo
Fortalecer la planeacin de procedimientos
Creacin de juntas mdico quirrgicas en casos especiales
Definir un programa de control prenatal que establezca
que toda gestante tenga como mnimo 4 controles prenatales por personal calificado antes del parto, valoracin
del riesgo psicosocial y odontologa
Realizar tamizaje para sfilis en el primer control prenatal y en el momento del parto
Realizar tamizaje para VIH a toda paciente seropositiva para sfilis

Remitir para atencin en el nivel indicado de complejidad a todas las gestantes que:
requieran tratamiento y/o control mdico especializado; con diagnstico de patologa asociada a la gestacin
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007 / Guas de Prctica Clnica
para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del
embarazo, parto y puerperio, Ministerio de Salud de Colombia Colciencias, N
11 y 15, 2013)
Revisar y socializar con la gestante en cada control prenatal, y un mes antes de la

fecha probable de parto, el plan escrito para el parto e identificacin de complicaciones del embarazo
Entregar las ordenes para inmunizacin y micronutrientes

Iniciar tratamiento con antirretrovirales para disminuir la transmisin vertical de HIV

en pacientes con recuento CD4 mayor a 200 clulas/mm3
--(Hihg PMTCT Program Uptake and Coverage of Mothers, their partners, and babies in Northern Uganda Achievements and
lessons learned over 10 years of implementation (2002-2011))
FSICAS
Plan escrito para el parto e identificacin de complicaciones durante el embarazo y
el posparto
66
Definir un programa de control prenatal que indique la

remisin, a un adecuado nivel de complejidad, a toda
gestante que: requiera tratamiento y/o control mdico especializado; con diagnstico de patologa asociada a la
gestacin
Disear un programa de control prenatal que incluya indicacin de tamizajes, inmunizacin y administracin de
micronutrientes para cada trimestre de la gestacin
Actualizar y socializar. con el personal asistencial, las guas

de manejo, los protocolos y programas diseados para la
atencin a la gestante
Archivos en cada servicio de fcil acceso que garanticen la consulta oportuna por
parte del personal mdico de las Guas de Prctica Clnica
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Fallas en la reconciliacin
medicamentos.
(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clnica. 2009/ Infac,
Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010)
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
67
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Tarea y tecnologa
Paciente
Pluripatologa y complejidad de las mismas
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clnica. 2009/ Infac, Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010)
Fallas en la supervisin del personal
Brechas en la cultura de seguridad
Cambios en el responsable (tratante) del paciente
No adherencia a Guas de Prctica Clnica

--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clnica. 2009)
Polimedicacin o automedicacin
Factores relacionados con transicin del paciente

en los diferentes niveles de atencin
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clnica. 2009 / Infac, Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010)
Condicin del paciente al ingreso hospitalario

Falta de registros nicos de salud

68
Guas de Prctica Clnica inexistentes, desactualizadas o no socializadas con el personal asistencial

FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Realizar una historia farmacoteraputica

completa y correcta del paciente al ingreso
a la institucin, ya sea por consulta externa
o urgencias
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de
la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana
de Farmacia Clnica. 2009)
Explicar al paciente claramente, antes del

egreso, los medicamentos que debe tomar,
as como sus dosis y duracin.
Fortalecimiento de la gestin clnica.

Disear, actualizar y socializar, con el
personal asistencial, un procedimiento
normalizado de comparacin sistemtica
de medicacin habitual consumida por el
paciente y la prescrita en la institucin de
urgencias
FSICAS
Listas de medicamentos que incluyan recomendaciones completas para consumo en
casa

de Farmacia Clnica. 2009/ Infac, Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010)
Aplicar las directrices del procedimiento

de comparacin de la medicacin habitual
consumida por el paciente y la prescrita en
la institucin de urgencias
69

PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Inadecuada evaluacin
del trabajo de parto y
omisin en la deteccin
de signos de estado fetal insatisfactorio.
E
R
R
O
R
Ambiente
70
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo
Falta de adherencia en la valoracion del trabajo

de parto y deteccion de signos de estado fetal
Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el

equipo de trabajo
Elevada carga laboral
Omision en la adherencia a guias de manejo y

protocolos institucionales
No diligenciamiento del partograma de forma
adecuada y oportuna
Tarea y tecnologa
Guas de manejo y protocolos desactualizados o no socializados e implementados
71
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

ADMINISTRATIVAS
FSICAS
Capacitacin a los auxiliares de enfermera en seguimiento del trabajo de parto

Capacitacin a todo el personal de enfermera respecto a signos y sntomas asociados al diagnstico de estado fetal insatisfactorio
Disponibilidad de equipos biomdicos en

adecuadas condiciones segn la demanda del servicio
Integracin de todo el personal de enfermera del rea de urgencias de obstetricia y de los pisos
de hospitalizacin de obstetricia
Definir protocolos de atencin del parto que incluyan la realizacin de monitora fetal continua
intraparto y auscultacin intermitente
--(Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio,
Ministerio de Salud de Colombia Colciencias, N 11 y 15, 2013)
72
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Ambiente
FALLAS
LATENTES
Manejo
sub-ptimo
en el diagnstico de
membranas rotas - no
utilizacin de ayudas
diagnsticas para confirmar el diagnstico de
ruptura de membranas,
antes de suspender la
aplicacin del protocolo
de manejo de membranas rotas.
FSICAS
E
R
R
O
R
73
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo
Falta de adherencia en la valoracion del trabajo

de parto y deteccion de signos de estado fetal
Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el

equipo de trabajo
Elevada carga laboral
Omision en la adherencia a guias de manejo y

protocolos institucionales
* No diligenciamiento del partograma de forma
adecuada y oportuna
Tarea y tecnologa
Guas de manejo y protocolos desactualizados o no socializados e implementados
74
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
FSICAS
Aplicar los protocolos de manejo institucional (calificacin evidencia: moderado),
Revisin, actualizacin, socializacin e implementacin de guas y protocolos, como

ejemplo: ruptura prematura de membranas, diagnstico y manejo de estado fetal
insatisfactorio, atencin de parto en presentacin de pelvis, monitoreo fetal
Disponibilidad de protocolos en los servicios de consulta del personal de acuerdo a

la gestin documental institucional
Atencin del trabajo de parto y parto por

personal capacitado
Verificacin de adherencia por parte del

personal a los protocolos institucionales
75
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Individuo
(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de

estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52,
julio de 2010)
Equipo
Contexto
institucional
Omisin en el reporte de
eventos adversos e incidentes por parte del personal asistencial (mdico
y paramdico).
E
R
R
O
R
Ambiente
76
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo
Nivel inadecuado de tolerancia de la institucion a la

presencia de elementos de la organizacion y de elementos del personal que ponen en riesgo la seguridad
del paciente
Actitudes y percepciones de los miembros del

equipo de salud ante los sistemas de reporte de
incidentes y eventos adversos
Inadecuados canales de comunicacin institucional de casos previos de incidentes o eventos

adversos lo que dificulta el aprendizaje de los
colaboradores
--(Reporte y analisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kerguelen B. Revista Centro de Gestion Hospitalaria Via
Salud No52, julio de 2010)
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus

relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52, julio de 2010)
Aplicacion de inadecuados e incompletos canales de

difusion del aprendizaje institucional en casos previos
de conductas o comportamientos inseguros
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus

relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52, julio de 2010)
Tarea y tecnologa
Cultura institucional no enfocada en la seguridad clnica
Baja efectividad de los sistemas de reporte
77
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va
Salud N52, julio de 2010)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Proveer apoyo psicolgico al personal de

la institucin involucrado en un evento adverso
Definir un protocolo (quin lo hace y cmo la hace) para dialogar con la paciente y su familia
acerca del evento presentado
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de

estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52, julio de 2010)
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52, julio de 2010)
Formacin al personal de salud en seguridad del paciente, partiendo del aprendizaje institucional
Aplicar el protocolo para el dilogo con el

paciente acerca de los incidentes o eventos adversos (calificacin evidencia:
moderado)
Aplicar herramientas de retroalimentacin al personal de salud involucrado o no en el evento o

incidente
Informar riesgos potenciales para la seguridad de los pacientes
--(Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos

relacionados con la asistencia sanitaria. C. Aibar J. A.
Aranaz. Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa)
Evaluacin permanente de ambientes seguros mediante el desarrollo de rondas de

seguridad
--(Modelo de seguridad clnica del paciente para la atencin
obsttrica de emergencia. M. Gonzlez Ministerio de la
Proteccin Social Repblica de Colombia UNFPA; Diciembre de 2010)
Informar con claridad al personal de salud sobre cmo, cundo, dnde y para qu se utilizarn
los reportes de incidentes y eventos adversos con el nimo de fomentar el reporte
Adecuada reaccin de la institucin a la informacin producida por el anlisis de los eventos
adversos (cultura no punitiva)
78
Fomentar una cultura de seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y eventos adversos
--(Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. C. Aibar J. A. Aranaz. Ministerio de
Sanidad y Consumo de Espaa)
Fomentar a directivos y personal asistencial acerca de la necesidad de fomentar una cultura de

seguridad del paciente
--(Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. C. Aibar J. A. Aranaz. Ministerio de
Sanidad y Consumo de Espaa)
FSICAS
Sistema de reporte universal y de fcil acceso a todo el personal e incluso al paciente y su familia
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)

79
7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden consultarse en el paquete monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4.2 Indicadores
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
RAZN DE MORTALIDAD MATERNA
DOMINIO
Gerencia del riesgo
80
DEFINICIN OPERACIONAL
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo
DENOMINADOR
Nmero total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIN
Razn
FACTOR
100.00
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100000 (*La ficha tcnica de
conformidad con la Resolucin 1446 de 2006 seala como factor por mil. No obstante se toma
como factor 100.000 para adecuarse la los referentes internacionales)
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIN DE CITAS DE CONSULTA DE GINECOOBSTETRICIA
DOMINIO
Accesibilidad / oportunidad
NUMERADOR
Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para que ser atendido en la consulta mdica especializada y la fecha para la cual es
asignada la cita
DENOMINADOR
Nmero total de consultas mdicas especializadas asignadas en la institucin
UNIDAD DE MEDICIN
Das
FACTOR
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
81
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
MUERTE MATERNA O DAO SERIO ASOCIADO CON EL TRABAJO DE PARTO O EL

NACIMIENTO EN UN EMBARAZO DE BAJO RIESGO
DOMINIO
Gerencia del riesgo
INTRODUCCIN
NUMERADOR
N de pacientes catalogadas de bajo riesgo
DENOMINADOR
Total de pacientes atendidas en el mismo periodo
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Numerador / denominador X 100
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
TASA DE MORTALIDAD MATERNA
DOMINIO
Gerencia del riesgo
NUMERADOR
Total de muertes maternas en el periodo
DENOMINADOR
Total de nacidos vivos en el periodo
UNIDAD DE MEDICIN
Entero
FACTOR
1000 nacidos vivos
FRMULA DE CLCULO
82
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
RAZON DE MORTALIDAD MATERNA ACUMULADA
DOMINIO
Gerencia del riesgo
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de muertes maternas acumuladas al ao
DENOMINADOR
Total de nacidos vivos acumulados en el ao
UNIDAD DE MEDICIN
Razn
FACTOR
100.000
FRMULA DE CLCULO
Numerador / denominador X 100.000
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
DESGARRO PERINEAL GRADO III - IV
DOMINIO
Gerencia del riesgo
NUMERADOR
N de pacientes con desgarro grado III - IV
DENOMINADOR
N Total de partos
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
83
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
TRAUMA DEL NEONATO EN EL NACIMIENTO
DOMINIO
Gerencia del riesgo
INTRODUCCIN
NUMERADOR
N de neonatos con trauma al nacimiento
DENOMINADOR
N total de partos
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
ATENCIN INSTRUMENTADA DEL PARTO
DOMINIO
Gerencia del riesgo
NUMERADOR
N de partos instrumentados
DENOMINADOR
N Total de partos
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
84
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
EFECTIVIDAD DEL CONTROL PRENATAL
DOMINIO
Accesibilidad
INTRODUCCIN
NUMERADOR
N de mujeres que tuvieron parto o cesrea
DENOMINADOR
N de mujeres con 4 controles prenatales
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
TASA DE INGRESO A UCI NEONATAL
DOMINIO
Gerencia del riesgo
NUMERADOR
Numero de recin nacidos que ingresan a unidad de cuidados intensivos
DENOMINADOR
Total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIN
Tasa
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
85
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE RECIN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER
DOMINIO
Gerencia del riesgo
INTRODUCCIN
NUMERADOR
N de recin nacidos con bajo peso al nacer menor a 2500gr
DENOMINADOR
Total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
MUJERES GESTANTES EN EL PROGRAMA
DOMINIO
Continuidad
NUMERADOR
N de gestantes que tuvieron parto y tuvieron 4 o mas controles prenatales en el mes
DENOMINADOR
Total de mujeres que tuvieron parto en el mes
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
86
ASPECTOS GENERALES
INGRESO A CONTROL PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE
NOMBRE
DOMINIO
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Ingreso a control prenatal en el primer trimestre
DENOMINADOR
Total de controles
UNIDAD DE MEDICIN
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
87
IR AL NDICE
A continuacin se presenta un caso a ser desarrollado por el alumno para

la apropiacin del conocimiento aqu expuesto. Este caso fue construido
basndose en situaciones reales aportadas por IPS a nivel nacional.
88
Lea con atencin el caso, todas las respuestas se encuentran al aplicar

los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada
opcin de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso mismo,
finalmente seleccione la respuesta que considera correcta. Puede encontrar
opciones que en otras situaciones corresponderan a la respuesta correcta
pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe seleccionarlas.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
CASO 1
DESCRIPCIN DEL REPORTE
Paciente femenina 27 aos, primigestante, con edad gestacional de 40 semanas,
ingresa a la institucin en trabajo de parto. Fue valorada a las 8:02, se hospitaliza
para induccin. Se encontraba con contracciones de baja intensidad 3x10x35, dilatacin
3cm y borramiento 60%, estacin -1, movimientos fetales positivos.
89
A las 12:28 es nuevamente valorada por ginecologa, reportando en evolucin

actividad uterina 2x10x40, dilatacin 4cm borramiento 80%, estacin menos 1,
frecuencia cardiaca fetal 132 por minuto, se decide continuar en induccin.
A las 15:42 es valorada por ginecologa que anota en su evolucin los siguientes
datos clnicos: frecuencia cardiaca fetal 148 y movimientos fetales normales; examina
y encuentra dilatacin de 4cm y borramiento del 70% en estacin de 1, con membranas
integras. Contina con induccin ordenada, y refiere mejora de la actividad, explicndoselo
a la paciente.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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MARCO
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RESULTADOS
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Siendo las 22:14, se encuentra una nueva evolucin por ginecologa de turno, que
anota paciente en fase activa del trabajo de parto, con dilatacin de 8cm, borramiento
del 100% detecta prolapso del cordn umbilical y decide preparar cesrea de urgencia.
A las 22:25 trasladan a sala para inicio de procedimiento; a las 22:35 nace producto
femenino, sin llanto, es intubado, realizan maniobras de reanimacin y se traslada a
la unidad de cuidado intensivo neonatal en donde permanece con riesgo de secuelas
neurolgicas irreversibles y mal pronstico.
INVESTIGACIN:
90
Posterior al reporte del evento adverso el referente de seguridad del paciente realiza
entrevista al gineclogo tratante:
Referente: Doctor, durante la atencin de la paciente se realiz partograma para
evaluar la evolucin del trabajo de parto?
Gineclogo: No seor, no tuve tiempo, haban varios pacientes por evaluar y se
presentaron muchas urgencias
Referente: Se realizaron monitoras fetales durante la atencin de la paciente?
Gineclogo: Creo que s, no lo recuerdo puntualmente
Referente: Se realizaron las valoraciones necesarias establecidas segn las guas
de atencin?
Gineclogo: No alcance a realizar todas las valoraciones que exige el protocolo
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Referente: Se consider el diagnstico de Trabajo de Parto Prolongado?

Gineclogo: No seor
El referente se dirige a la enfermera jefe de turno y pregunta:
Referente: La paciente estuvo permanentemente monitorizada?
91
Enfermera: No, no tenemos sino un monitor, el otro est daado.

Referente: Se avis al mdico de turno este inconveniente?
Enfermera: No, no tuve tiempo
Referente: Se aviso al tcnico biomdico?
Enfermera: S, hace una semana se lo llevaron a revisin, porque nunca lo haban
revisado
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ANEXOS
ANLISIS
Para este caso en particular, adems de los miembros permanentes, se ha invitado a la jefe de
enfermera del servicio de ginecologa.
El comit de seguridad posterior a la investigacin se reune e inicia con la presentacin del caso
y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes
intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso presentado se identific:
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Falta de adherencia del personal a las guas clnicas y protocolos de manejo institucionales
92
Omisin en el diligenciamiento del partograma

Ausencia de un cronograma de mantenimiento de equipos
Comunicacin deficiente o ausente
Deficiencia en los procesos de supervisin
Falta de mantenimiento de equipos
El personal de turno tiene sobrecarga laboral
Omisin en el nmero de valoraciones establecidas segn protocolos
Limitacin financiera
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas utilizando la

escala de probabilidad e impacto. (Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
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ANEXOS
PREGUNTAS:
1. Usted es parte del equipo investigador. Cules seran los pasos que dara en
el desarrollo de la misma?:
a. Entrevista con los familiares de la paciente, entrevista con los profesionales implicados,
evaluacin de la historia clnica por pares, verificacin de cuadros de turnos, evaluacin a los profesionales sobre los conocimientos de las guas
b. Anlisis de los registros clnicos, entrevista con el personal de salud tratante,
verificacin del seguimiento a la adherencia de guas, inspeccin del rea, verificacin
de aspectos administrativos y las entrevistas con los encargados
93
c. Anlisis de los registros clnicos, inspeccin locativa en cumplimiento de habilitacin,

entrevistas con personal de salud, entrevistas con el personal administrativo de la
organizacin y entrevista con otros funcionarios de la IPS
d. Verificacin de las condiciones del rea, revisin de los registros clnicos, verificacin
de la tecnologa existente y la programacin del personal, entrevista al auxiliar, entrevista
a los familiares, evaluacin realizada de adherencia a guas
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EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
2. En la sesin se da la discusin sobre las barreras que no actuaron para que se

presentara el caso, usted podra relacionar las siguientes variables entre las
columnas A y B, siendo la columna A la de las barreras y la B la de las justificaciones.
Anote al frente de la columna A el nmero de la justificacin correspondiente
BARRERA
FSICA
NATURAL
3
4
5
RTA
HUMANAS
JUSTIFICACIN
El no uso del monitor fetal para el seguimiento de las condiciones

de salud del feto segn lo establece la gua
El no contar con respuesta de los directivos ante las comunicaciones del dao de los equipos por la enfermera
El contar con un centro asistencial que cuenta con atencin a la

madre y al recin nacido en las misma sede
El mecanismo de alertas generadas por el programa de software

de los registros clnicos electrnicos de la entidad
TECNOLGICAS
El no contar con partograma como herramienta de seguimiento de

la evolucin del trabajo de parto
El contar con rondas de seguridad del paciente para evidenciar las
dificultades para atencin de los pacientes
ADMINISTRATIVAS
La falta de contar con monitor fetal de reemplazo ante las fallas

presentadas y retiro del equipo propio de la IPS
El contar con cultura del autocontrol que genere una evaluacin

del proceso de parto ms oportuno y continuo
El contar con listas de chequeo que permita comprobar que se
realizan todos los procedimientos en la atencin
94
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GENERAL
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
3. Determine la falla activa principal que se evidenci en el caso mencionado y

argumente la respuesta
a. La ausencia de comunicacin entre la enfermera y el mdico con relacin a los
equipos disponibles
b. La sobrecarga laboral de los trabajadores de salud con relacin a la cantidad de
usuarios de la IPS
c. Inoportunidad en la evolucin de la historia clnica
d. La capacitacin al personal en la identificacin de las alertas y clasificacin del
riesgo en la atencin
4. Luego de establecer las fallas activas, usted dentro del equipo de investigadores
propone analizar los factores contributivos en el evento. Califique como falsas o
verdaderas las siguientes conclusiones que se enunciaron durante el debate
95
El cansancio del personal es un factor contributivo en este caso relacionado con la tarea
y tecnologa al no estar en condiciones apropiadas para cumplir con la misma
()
El dao del monitor fetal es un factor contributivo correspondiente al individuo por no

haber verificado su disponibilidad al inicio del turno
()
La falta de informacin de la paciente es un factor contributivo del individuo por el desconocimiento del servicio que le deberan prestar
()
La falta de comunicacin del equipo de trabajo en salud corresponde a un factor contributivo del ambiente por la dificultad que genera en la coordinacin de las actividades
()
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los

Resultados (hacer clic aqu)
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GENERAL
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ESPECFICOS
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EXITOSAS
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ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
96
IR AL NDICE
1. Usted es parte del equipo investigador. Cules seran los pasos

que dara en el desarrollo de la misma?: (regresar a apropiacin)
SELECCIN CORRECTA:
b. Anlisis de los registros clnicos, entrevista con el personal de salud tratante,
verificacin del seguimiento a la adherencia de guas, inspeccin del rea, verificacin
de aspectos administrativos y las entrevistas con los encargados
Justificacin: Para dar cumplimiento al protocolo de Londres el equipo investigador
debe documentarse, reunir informacin, comprobar documentos de soporte y
funcionamiento de equipos y correlacionar tems que identifiquen barreras y factores
contributivos desde lo administrativo y del resto del personal, para poder establecer
los conceptos que se vieron implicados en el caso

97
SELECCIONES INCORRECTAS:
a. Entrevista con los familiares de la paciente, entrevista con los profesionales implicados,
evaluacin de la historia clnica por pares, verificacin de cuadros de turnos, evaluacin
a los profesionales sobre los conocimientos de las guas
Justificacin: La entrevista a la familia no es una conducta aporpiada en el protocolo,
se usa en COVE para hacer autopsias verbales.
c. Anlisis de los registros clnicos, inspeccin locativa en cumplimiento de habilitacin,
entrevistas con personal de salud, entrevistas con el personal administrativo de la
organizacin y entrevista con otros funcionarios de la IPS
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ANEXOS
Justificacin: No contempla una indagacin documental y realiza en desorden el

resto de las acciones
d. Verificacin de las condiciones del rea, revisin de los registros clnicos, verificacin
de la tecnologa existente y la programacin del personal, entrevista al auxiliar, entrevista
a los familiares, evaluacin realizada de adherencia a guas
Justificacin: No contempla entrevista a los tratantes y las acciones no llevan una
secuencia ordenada
2. En la sesin se da la discusin sobre las barreras que no actuaron para que se
presentara el caso, usted podra relacionar las siguientes variables entre las columnas a y b, siendo la columna a la de las barreras y la b la de las justificaciones.
Anote al frente de la columna a el nmero de la justificacin correspondiente:

98
SELECCIN CORRECTA:
1. f. La falta de contar con monitor fetal de reemplazo ante las fallas presentadas
y retiro del equipo propio de la IPS
Justificacin: Una barrera fsica es tener equipos necesarios de suplencia en el
momento de la falla de uno habitual.
2. a. El contar con un centro asistencial que cuenta con atencin a la madre y al
recin nacido en las misma sede
INTRODUCCIN
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GENERAL
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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ANEXOS
Justificacin: Una barrera natural es aquella que favorece la distancia para generar una mejor atencin al paciente ante una eventualidad
3. i. El contar con cultura del autocontrol que genere una evaluacin del proceso
de parto ms oportuno y continuo
Justificacin: Una barrera humana es la que desarrolla el personal para garantizar
sus actuaciones como lo es la autoevaluacin y el autocontrol
4. d. El mecanismo de alertas generadas por el programa de software de los
registros clnicos electrnicos de la entidad
99
Justificacin: Contar con alertas o mecanismos tecnolgicos que eviten errores es

una barrera tecnolgica
5. g. El contar con rondas de seguridad del paciente para evidenciar las dificultades
para atencin de los pacientes
Justificacin: Los mecanismos de supervisin son del orden de las barreras
administrativas

SELECCIONES INCORRECTAS:
e. El no uso del monitor fetal para el seguimiento de las condiciones de salud del feto
segn lo establece la gua
Justificacin: El no uso de un elemento que por procedimiento o gua debera
emplearse es una falla activa derivada del error humano
INTRODUCCIN
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GENERAL
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OBJETIVOS
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TRMINOS
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PROBLMICO
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METAS DE
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
b. El no contar con respuesta de los directivos ante las comunicaciones del dao de
los equipos por la enfermera
Justificacin: El no tener respuesta es un factor contributivo que denota una mala
comunicacin
c. El no contar con partograma como herramienta de seguimiento de la evolucin
del trabajo de parto
Justificacin: el partograma tambin es un elemento de la gua lo que denota una
falta de adherencia a stas
100
3. Determine la falla activa principal que se evidenci en el caso

mencionado y argumente la respuesta
a. La ausencia de comunicacin entre la enfermera y el mdico con relacin a los
equipos disponibles
Justificacin: No es correcta pues corresponde a un factor contributivo de tipo equipo
de trabajo
b. La sobrecarga laboral de los trabajadores de salud con relacin a la cantidad de
usuarios de la IPS
Justificacin: No es correcta pues corresponde a un factor contribuyente de tipo
organizacin y cultura
c. La inoportunidad en la evolucin de la historia clnica
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Justificacin: Esta es la opcin correcta pues corresponde a la falla activa que se

presenta justo antes de la ocurrencia del evento adverso
d. La socializacin al personal en la identificacin de las alertas y clasificacin del
riesgo en la atencin
Justificacin: No es correcta pues este es un factor contributivo de tarea y tecnologa
4. Luego de establecer las fallas activas, usted dentro del equipo
de investigadores propone analizar los factores contributivos en el
evento. Califique como falsas o verdaderas las siguientes conclusiones
que se enunciaron durante el debate
101
El cansancio del personal es un factor contributivo en este caso relacionado con la tarea y
tecnologa al no estar en condiciones apropiadas para cumplir con la misma

Es falso pues es un factor contributivo del individuo
El dao del monitor fetal es un factor contributivo correspondiente al individuo por no haber
verificado su disponibilidad al inicio del turno

Es falso pues es un factor contributivo de la tarea y la tecnologa
La falta de informacin de la paciente es un factor contributivo del individuo por el desconocimiento del servicio que le deberan prestar

Es falso pues es un factor contributivo del paciente
La falta de comunicacin del equipo de trabajo en salud corresponde a un factor contributivo
del ambiente por la dificultad que genera en la coordinacin de las actividades

Es falso pues es un factor contributivo del equipo de trabajo
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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TERICO
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APROPIACIN
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RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
()
()
()
()
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
102
IR AL NDICE
MONITOREO - INDICADORES
IPS VIRREY SOLIS
Seguridad en la madre y el recin nacido Programa Maternidad Segura

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS

COLABORADORES DE LA ENTIDAD
103
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
El Programa Maternidad Segura nace en la institucin como respuesta a una poltica nacional que busca disminuir la mortalidad
materna como objetivo del nuevo milenio, el rea administrativa y asistencial se articulan para disminuir las barreras de acceso
a la atencin y mitigar los riesgos que puede tener la gestante a travs de una ruta materna establecida. Cualquier gestante
independiente de si esta activa o no en su aseguradora se atiende. Se ha organizado un grupo de induccin a la demanda el
cual le hace el seguimiento a las gestantes a travs del software llamado Programas Especiales, en donde consta todo lo pertinente al programa y sus seguimientos (alertas, laboratorios, evoluciones), esta informacin queda al alcance de los mdicos para
las diferentes consultas o controles, adicionalmente una auxiliar de enfermera realiza seguimiento a estas pacientes; el software
tambin permite visualizar la agenda de controles desde la consulta facilitando el seguimiento a las maternas. De igual manera,
se han logrado fortalecer las conexiones con las diferentes redes de control de salud pblica de la Secretara Distrital de Salud
de Bogot. Este programa da ingreso al neonato al programa de prematuros en red con la institucin llamado Sembrando
Huellas para el seguimiento e intervencin de estos nios hasta los dos aos de edad.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO
Fortalecimiento del binomio madre hijo a travs de la puesta en marcha del banco de leche
humana Gotas de amor que salvan vidas
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACINDE

LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO
UNA TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON

LOS RECURSOS FINANCIEROS
REQUERIDOS
INDICADORES QUE ME
DEMUESTRAN EL IMPACTO DE ESTA
EXPERIENCIA EXITOSA
dar en el mes de septiembre 528 consejeras en lactancia materna a

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN EL IMPACTO DE ESTA EXlas usuarias
PERIENCIA EXITOSA
N de consejeras grupales: Meta >= 15
De enero a septiembre de 2014 se observ el siguiente comportaEn enero se inici con una medicin de 5 consejeras alcanzando en
miento en los indicadores:
septiembre un total de 57 consejeras
Leche humana pasteurizada durante
el mes: Meta >=PARA
8000ccCONTAR CON LOS RECURSOS
ESTRATEGIAS
Recoleccin mensual de leche humana cruda en cc: Meta <=3500cc
Se inici el ao con una lnea baseFINANCIEROS
de 1042 cc en el REQUERIDOS
mes de enero,
enero se recolectaron
PUNTOS MS
RELEVANTES
EXITOSA
QU
SE CONSIDERA
UNA En
EXPERIENCIA
EXITOSA? 31256 cc de leche humana cruda, en seppara septiembre se pasteurizaron
unPOR
total
de
14760
cc DE LA EXPERIENCIA
HAY
EVIDENCIA
DEinstitucional
IMPACTO
EN
EL USUARIO?
tiembre
se alogr
recolectar
39300cc
mensuales presentndose un
ESTRATEGIAS
PARA
QUE
LA
IMPLEMENTACIN
LA
Debido
aen
la cc
gestin
demostrada
travs
de esteDE
proyecto
Distribucin de leche
humana
pasteurizada
durante
el
mes:
ESTRATEGIA
PARA
LA
SUPERACIN
DE
LAsido
REACCION
CAMBIO
POR
LOS
Contribuir a la
nutricin
dedesarrollo
los recin
tanto
de
nuestra
institucin
como
deCOLABORADORES
otras
Para
elotros)
de
este
proyecto
se
con
lapues,
pico
ende
elcont
mes
mayo
con
una teniendo
recoleccin de 45565cc
Los
recin
nacidos
de nacidos
laha
regin
tienen
aimportante
suAL
leche
materna
(entre
el Hospital
postulado
aldisposicin
premio
alta de
Gerencia
Meta >=DESCRIPCIN
8500cc en cuenta
DE
LA
EXPERIENCIA
EXITOSA
BUENA
PRACTICA
NO
SEAde
VISTO
COMO
UNA
el enfoque
responsabilidad
social
empresarial,
semensual
entrega
como
unleche
agregado
a los
que
sede
suministra
homologa
heterloga.
Distribucin
en
ccTAREA
de
humana
cruda
banco homloDE LAenENTIDAD
del
Ministerio
Salud
que
aport
un
20
-valor
30%
Esunde
resaltar
quede
a forma
nivel
nacional
steo es
el
tercer
banco
que
suminisEn totalElsebanco
distribuyeron
enero cooperacin
8627cc,
en septiembre
la distribude beneficiarios
leche materna
es
proyecto
en
conjunto
con
el
Ministerio
de
Salud
y
la
Red
Iberoamericana
de
bancos
de leche
Meta
>= 25000cc
Los
ndices
de morbimortalidad engo:
recin
nacidos
incluso de 600gr de
ADICIONAL
tra
leche
pasteurizada
cin fuede
deBrasil,
11060cc
el inicio
seest
involucr
a nacidos
los responsables
del
proyecto
teniendo
como
antecedente
trabajo
realielDesde
cual est
orientado
a
recin
bajo
peso
al nacer
(incluso
de
600gr).
Inicia
enel 2011
con
la adecuacin
valor
total.
Estos
se
destinaron
a la
obtencin
Actualmente
sedel
constituyendo
unacon
redrecursos
de donantes
con
el
fin
de aumentar
la capacidad
de producpeso
han
disminuido
19866cc
se
distribuyeron
entre
los
beneficiarios
en
enero,
en septiemDesde
suprocesamiento
inicio
se ha de
evidenciado
unlacapacitacin
aumento
en al
la personal
produccin
de padre
N de receptores
mensuales
deestrategia
leche
humana
pasteurizada:
Meta
zado
en leche
la
Institucin
Amiga
laleche)
Mujer
yla
Infancia
(IAMI)
y el programa
madre
de la infraestructura
fsica
(planta
de
de
y
asistencial
incluido
en
el
proyecto.
Se
han
asignado
recursos
adicionales
especficamente
en
tiempo
y
recurso
cin de
pasteurizada
para
incrementar
la
entrega
a
otras
instituciones
bremadre
la del
distribucin
de
proyecto
estpasteurizada
ligado
al programa
personal
padrefue
canguro
con
lo
deEllitros
los
equipos,
la capacitacin
y 23315cc
en
tareas
de
leche
>= 5 Actualmentecanguro.
El proyecto
del
banco
de
leche
se actividades
articul
concomo:
estas
estrategias
teniendo
como
finalidad brindar
segran
est ventaja
pasteurizando
leche
y
el
impacto
en
el
recin
nacido
ha
sido
muy
relevante
permitiendo
sostener
recin
humano
para
poder
atender
el
procesamiento,
el
anlisis
La
de
la
administracin
de
leche
materna
a
los
recin
nacidos
cual
se
incrementa
la
posibilidad
de
sobrevivencia
de
los
recin
naciN
de
donantes
mensuales
de
leche
humana
cruda:
Meta
>=
50
Adicionalmente
el Hospital
haotro
sido
certificado
como
Institucin
Amiga
una
atencin
holstica
a
nuestros
usuarios.
De
lado,
la
cultura
institucional
apoya
los
programas
con
En enero
se cont
10
receptores
y
en
septiembre
se
beneficiaban
nacidos
decon
600
gr
de
peso
al
nacer.
especficas
como
el
anlisis
y
procesamiento
de
la
leche.
microbiolgico,
anlisis
nutricional
y
entre
todo
el
equipo
de
trabajo
se
han
Disminucin en la
administracin
de leche
de graduado
formula
contribuyendo
en la59
economa
de en
los septiembre
hogares se registro una
dos.
la actualidad
se han
3 cohortes.
En enero
participaron
donantes,
de laEnMujer
y la Infancia
enfoque social. distribuido
7
las labores
de tal(IAMI)
modo que
no
exista
sobrecarga.
participacin de 74 donantes
Adicionalmente
se incluy
N de donantes mensuales de leche
humana pasteurizada:
Meta >=como proyecto estratgico en el
N de receptores mensuales de leche humana cruda: Meta >=60
15
plan de desarrollo institucional
a partir del cual se destin
Un total de 24 donantes se registraron en enero, para septiembre En enero se beneficiaron 60 receptores, en septiembre 69 y se observsuundesarrollo.
pico importante en mayo con 89 beneficiarios lo cual est
un presupuesto especfico para
participaron 17 donantes
directamente relacionado con el total de cc recolectados
Consejeras en lactancia materna
Estos datos evidencian una tendencia al aumento en los indicadores
N de consejeras individuales: Meta >= 300
de monitoreo del banco de leche como resultado del fortalecimiento
En enero con un total de 172 consejeras individuales logrando brin- de las actividades e intervenciones propias del programa.
104

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
105
IR AL NDICE
La mortalidad materna es un indicador de gran importancia

pues refleja la efectividad de los sistemas de salud en la
atencin al evento obsttrico desde el embarazo hasta el
puerperio
El 99% de las muertes maternas tienen lugar en las regiones
menos desarrolladas y la mayor parte se debe a insuficiente
atencin mdica en el momento del parto
La atencin oportuna y especializada durante la gestacin
(prenatal), el parto y el puerperio es un factor crucial
en la prevencin de las muertes maternas y de recin
nacidos, por esto las prcticas seguras enfocadas a este
aspecto se consideran de alto impacto
Definicin
La mortalidad materna a nivel mundial ha disminuido

aproximadamente en un 45% con respecto a 1990, sin
embargo es necesario fortalecer las intervenciones
institucionales para alcanzar la meta propuesta por la
ONU para 2015
106
Diseo
Implementacin
El control prenatal tiene como objetivos: La identificacin

de factores de riesgo, diagnstico de la edad gestacional, identificacin de la condicin y crecimiento fetal, identificacin de la condicin materna y educacin materna
y a su ncleo familiar en actividades de promocin y
prevencin.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Se requiere realizar intervenciones para promover la maternidad

sin riesgos en todos los niveles del sistema de salud. Las
investigaciones han demostrado que se puede lograr un
efecto considerable si se mejora la calidad de los servicios
existentes, se invierte en elevar las destrezas y capacidad
de los proveedores de la atencin en salud y se optimizan
los sistemas de remisin de pacientes.
Definicin
Se debe fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.

El xito de la cultura de reporte de eventos adversos radica
en que de cada 300 incidentes, 30 se convierten en eventos
adverso leve o moderado y 1 puede convertirse en un evento
adverso grave.
107
Diseo
Implementacin
La OMS considera que en el concepto de calidad en servicios

de salud deben estar presentes los siguientes atributos: alto
nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos,
mnimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfaccin
por parte del paciente lo que redunde en un impacto final
de la salud.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
108
IR AL NDICE
ANEXO 1 - PARTOGRAMA
109
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 2 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

ANEXO 3 - LISTA DE CHEQUEO PARTO SEGURO
110
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR AL NDICE
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al escenario problmico)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
111
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
112
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO

- Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
113
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
114
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 8 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
115
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 9 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

(regresar a Falla Activa No. 1)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
116
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Garantizar Atencion Segura Madre Hijo

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PULSE PARA CERRAR LA

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

VIRREY SOLS - IPS

Este pdf es interactivo.

El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevistas a

1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales

2. Agremiaciones: Se invitaron a las agremiaciones, como expertos tcnicos en

Revisin sistemtica de la literatura realizada con dos enfoques:

En las Barreras de seguridad: Se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico

Preguntas de referencia bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras

Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes

Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y

nuevos problemas para que se eternicen las preguntes y as se incentive el permanente

Fortalecer el conocimiento tcnico en la atencin segura de la gestante y el recin

Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la atencin a la

Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces as como su aplicacin

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no

-- Ambiente: referente al ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente

PARTO: Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que tienen como objetivo la

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 4)

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 5)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin,de

Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales,

La tasa mundial de mortalidad infantil ha disminuido en casi un 50% de 1990 a

Las dems se encuentran asociadas a enfermedades como el paludismo o la infeccin

Se estima que para el ao 2000 el 11% de las muertes de menores de 5 aos en

21. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ consultado el 10 de noviembre de 2014

Cmo es la participacin del personal de salud en los sistemas de reporte de

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 6)

Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 Factores Contributivos

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin

Patologa, personalidad, edad, gnero.

Falta de competencias y habilidades.

Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

* Falta de adherencia a guas y protocolos institucionales

No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.

Falta de programas especiales de deteccin temprana

No adherencia a la estrategia CLAP Programa

No disponibilidad de historia clnica durante la

No generacin de sinergias de apoyo colaborativo

No Entrenamiento en puesto de trabajo

Insuficiente cantidad de personal

No identificacin y no Integracin de todas las

Patrn de turnos deficiente

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

Procesos de validacin de derechos, identificacin de afiliacin al sistema de seguridad social de la gestante.

Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad.

Identificacin de signos de alarma.

Crear una cultura de seguridad.

Aplicar listas de chequeo, protocolos, manuales, instructivos y realizar