Seguridad en Procesos Quirurgicos

Versin 2.
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
JAIME HERNN RODRGUEZ MORENO

MARCELA DAZ RAMREZ
Equipo Tcnico
FOSCAL
INSTITUTO ROOSEVELT
HOSPITAL PABLO VI BOSA
HOSPITAL CIVIL IPIALES
CLNICA DEL COUNTRY
Agradecimiento por su participacin
NDICE
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Se puede ingresar a cada uno de
los contenidos dando clic sobre
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 16
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 18
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 20
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 27
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 29
7. MARCO TERICO.................................................................. 31

7.1 Antecedentes ............................................................................ 32

7.2 Justificacin ............................................................................. 46
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 47

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 71

7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 71

7.4.2 Indicadores ................................................................... 71
8. APROPIACIN ..................................................................... 75
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 87
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 93
11. CONCLUSIONES.................................................................. 96
12. ANEXOS ............................................................................ 99
1. INTRODUCCIN
8
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marc terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales

vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos, en el que participaron 3 actores:
1. IPS Acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios. Las
IPS sugirieron, segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos, incluir,
modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn apique.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
2. Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables
a cada agremiacin.
3. Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto tcnico con especialidad en el tema relacionado con el paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomendaciones en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas
seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
10
Revisin sistemtica de la literatura que, a su vez, se realiz con dos enfoques:

a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos
tcnicos, ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron:
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte
bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte bibliogrfico que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evidencia conocida sobre el impacto y frecuencia de esta falla.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
En las Barreras de seguridad: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan
con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin; I: Intervencin; C: comparacin; O: Out come (Desenlace); y, T: Tiempo al que se evala el desenlace.
Esta metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
11
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto, el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas. Prefiriendo por su nivel de
evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos aleatorizados y guas de prctica clnica basadas en
evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemilogos para sinterizar la informacin relevante y, para los casos en que aplique,
establecer calificacin de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
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MARCO
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APROPIACIN
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms comunes y
de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las barreras o prcticas
seguras a implementar para evitar su expresin en forma de daos a la salud, as como
los mecanismos de monitoreo y medicin de las prcticas seguras sugeridas. Adicionalmente se presentan algunas experiencias exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en
salud a la poblacin en mencin.
12
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y tecnlogos), as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las
diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes niveles de atencin
en salud.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el ABP, Aprendizaje Basado en Problemas. Este modelo estcentrado en el aprendizaje que busca
incluir dentro de la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una
dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a la formulacin
degrandes preguntas-problemas,que enriquecen la discusin en funcin de resolver
un problema. El problema es el punto de partida del estudio, pero no con el objetivo
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos problemaspara que
se eternicen las preguntas y, as, se incentive el permanente aprendizaje que promueve
un conocimiento dinmico acorde con la cambiante realidad. Para profundizar en este
tema, lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico; ser de gran ayuda para
el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer clic aqu).
Teniendo en cuenta que este paquete est encaminado a promover la seguridad en los
procedimientos quirrgicos, se considera importante definir este concepto para dar un
enfoque ms integral:
Actividad o procedimiento quirrgico: es la operacin instrumental, total o parcial, de
lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con fines diagnsticos, de tratamiento
o de rehabilitacin de secuelas1.
13
Segn la OMS, la ciruga mayor es todo procedimiento realizado en quirfano que

permite la incisin, escisin, manipulacin o sutura de un tejido; generalmente requiere
anestesia regional o general o sedacin profunda para controlar el dolor (OMS).
Es decir, un procedimiento quirrgico no se lleva a cabo nicamente en un quirfano, se
realizan tambin en salas de procedimientos (de baja o mediana complejidad) de los
servicios de urgencias (UCI), consultorios especializados de odontologa, unidades de
gastroenterologa, servicios de radiologa intervencionista, entre otros.
De acuerdo con la estructura del proceso, la atencin quirrgica tiene 3 fases segn
1 MinSalud. Resolucin 5261 de 1994. Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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MARCO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
su relacin con el acto quirrgico: pre-quirrgica, fase quirrgica y postquirrgica. La

fase pre-quirrgica es la fase que precede a la ciruga y en donde suceden una serie
de momentos, necesarios para su correcta ejecucin y en los cuales existe interaccin
entre varias personas. En la fase pre-quirrgica el paciente pasa por un proceso, en el
que tiene contacto con profesionales y tcnicos que, conforme a sus responsabilidades,
ofrecen informacin, aclaran dudas clnicas y administrativas, realizan revisin detallada
de la documentacin requerida y de la historia clnica previa; todo esto para garantizar
que el procedimiento sea llevado a cabo de manera exitosa. Dentro del acto quirrgico
y posterior a este, tambin hay una serie de acciones que, llevadas a cabo de manera
correcta, disminuyen el riesgo de presentacin de complicaciones posteriores.
14
En reconocimiento de que los fallos de la atencin sanitaria afectan a 1 de cada 10 enfermos en todo el mundo, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y el Centro
Colaborador han combinado nueve soluciones eficaces para reducir esos errores, entre
las que se encuentra: Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
correcto2. El establecimiento de estas soluciones busca reducir el riesgo de presentacin
de eventos adversos a travs de prcticas seguras (barreras y defensas) en las instituciones de salud.
2 Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/ Fecha de consulta: da mes ao.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
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METAS DE
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MARCO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
Este paquete instruccional est dirigido a todo el personal que participa en el proceso
de atencin del paciente en salas de ciruga y, en general, se refiere a los diferentes
procedimientos quirrgicos que se realicen en las instituciones de salud; el personal que
interviene en este proceso incluye administrativo, tcnico y profesional: personal de admisiones, anestesilogos, mdicos generales, mdicos especialistas, mdicos cirujanos,
odontlogos, enfermeras, auxiliares de enfermera y de odontologa, instrumentadoras,
personal de apoyo teraputico (fisioterapeutas, terapeutas respiratorias), e incluso personal de farmacia, quienes garantizan que los insumos estn completos y en el momento
correcto durante el proceso de atencin. Se considera igualmente que la informacin
debe socializarse con el personal de servicios generales y mantenimiento, quienes participan en el procedimiento de desinfeccin de las salas y de soporte a equipos biomdicos
respectivamente.
15
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OBJETIVO
GENERAL
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
2. OBJETIVO
GENERAL
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IR AL NDICE
Desarrollar y fortalecer el conocimiento tcnico y administrativo, adems de competencias y habilidades para la ejecucin de prcticas seguras (barreras y defensas) por
parte del personal de salud responsable de ejecutar las actividades relacionadas con la
atencin del paciente en todo el proceso pre, trans y postquirrgico, para disminuir la
presentacin de eventos adversos o incidentes.
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
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3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar cules son los errores o fallas ms comunes en la atencin del paciente en los procedimientos quirrgicos.
Identificar cules son los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que favorecen la presencia de riesgos en la atencin del paciente en los
procedimientos quirrgicos.
19
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces para prevenir

la aparicin del riesgo en los procedimientos quirrgicos y su aplicacin para
mitigar las consecuencias.
Establecer los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados para el
seguimiento de las prcticas seguras (barreras y defensas) y de la disminucin
de los riesgos en los procedimientos quirrgicos.
Presentar experiencias exitosas como gua para aplicacin de prcticas seguras
(barreras y defensas).
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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ANEXOS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
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IR AL NDICE
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas,
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin en salud o mitigar sus consecuencias3.
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud4.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente
o evento adverso5.
21
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales6.
3 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Repblica de
Colombia.
Colombia.
5 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
Colombia.
INTRODUCCIN
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GENERAL
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ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos, etc.)7
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembro de los procesos de apoyo (personal administrativo)8.
22
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que, de manera

no intencional, produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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OBJETIVO
GENERAL
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GLOSARIO DE
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

insegura (falla activa)9. Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: cmo la documentacin ausente, poco clara, no socializada contribuye al error. Cmo la tecnologa (o insumos ausentes), deteriorada,
sin mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa contribuyen al error.
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: cmo el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia,
fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera,
odontlogos, etc.) contribuye a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad),
no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones, como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: cmo las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos, etc.) contribuyen al error. Ejemplo:
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ANEXOS
comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo, en

entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y Gerencia: cmo las decisiones de la gerencia contribuyen al
error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: cmo las situaciones externas a la institucin contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad, etc.
24
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un

paciente, que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin10.
OBLITO: cuerpo extrao olvidado en el interior de un paciente durante una intervencin quirrgica11. Entre estos se pueden citar: gasas, compresas, pinzas,
retractores, agujas, electrodos, etc.
10 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
11 RAE. Diccionario de la Lengua espaola
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ANEXOS
ESCALA DE SEVERIDAD DE CLAVIEN: es una clasificacin basada en la gravedad de la morbilidad postoperatoria, diseada por Clavien y Cols, quienes la
validaron y publicaron en 2004 y en 2009; establecieron una nueva clasificacin, basada en la gravedad de la morbilidad postoperatoria, que las clasifica
en cinco grados12.
BREAFING: o sesin informativa de seguridad, es una herramienta en la que personal asistencial, antes de iniciar un procedimiento, comparte informacin acerca
de los problemas de seguridad potenciales del paciente a intervenir13.
25
LISTA DE CHEQUEO O VERIFICACIN: son formatos creados para realizar actividades repetitivas, controlar el cumplimiento de una lista de requisitos o recolectar datos ordenadamente y de forma sistemtica. Entre los usos principales se
encuentran:
Realizacin de actividades en las que es importante que no se olvide ningn
paso y/o deben hacerse las tareas con un orden establecido.
Realizacin de inspecciones donde se debe dejar constancia de cules han
sido los puntos inspeccionados.
12 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262010000400007
13 Improvement Healthcare Institute. Safety Breafings, 2004. Disponible en http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/
SafetyBriefings.aspx. Consultado el 28 de diciembre de 2014.
INTRODUCCIN
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ANEXOS
CHEQUEO CRUZADO: es el procedimiento mediante el cual en un mismo acto

dos personas verifican una informacin muy importante para el procedimiento
del paciente14.
SERVICIO QUIRRGICO: servicio destinado a la realizacin de procedimientos e
intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico especializado, estancia
hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de
punta por procedimiento, siempre en salas quirrgicas15.
26
QUIRFANO: espacio cerrado completamente, que permite la prestacin del

servicio quirrgico por parte de un equipo de profesionales idneos del rea de
la salud, con tecnologa de punta, para todos los procedimientos que se hacen
bajo anestesia general, regional o local y sedacin16.
14 Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals.
15 Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin 2003 de 2014.
16 Ibd.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)
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ANEXOS
5. ESCENARIO
PROBLMICO
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IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante trabajar en la seguridad de la atencin en los procedimientos quirrgicos?
Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan
a la presentacin de errores en la atencin en los procedimientos quirrgicos?
28
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar
eventos adversos en los procedimientos quirrgicos?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento son los ms eficaces para
ayudar a prevenir la presencia de eventos adversos en los procedimientos quirrgicos?
Cmo se implementan prcticas seguras (barreras y defensas) para evitar los
eventos adversos en los procedimientos quirrgicos?
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6. METAS DE
APRENDIZAJE
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IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de

las acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
30
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asistenciales, que involucran al usuario y a su familia, y las que mejoran la actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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ANEXOS
7. MARCO
TERICO
31
IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante trabajar en la seguridad de la atencin en los procedimientos quirrgicos? (regresar al escenario problmico)
Siendo la seguridad del paciente un reto mundial, en el ao 2002 la 55. Asamblea
Mundial de Salud convoc a los pases a prestar mayor atencin al tema, reforzando sus sistemas de seguridad y control. En 2004 esta asamblea, en su versin
No. 57, aprob la creacin de una alianza internacional enfocada a mejorar la
seguridad del paciente; dicha Alianza Mundial para la Seguridad del paciente fue
lanzada en octubre de 2004.
32
Dentro de los elementos generados por la alianza se encuentra el segundo reto

denominado la Ciruga Segura Salva Vidas, lanzado en el 2008 por la OMS; con
este se busca que los procedimientos quirrgicos sean seguros y logren cumplir su
objetivo, que es mejorar las condiciones de salud de las personas, disminuyendo la
mortalidad y morbilidad de los pacientes.
Segn estadsticas mundiales, el nmero de procedimientos quirrgicos aumenta,
dada la creciente incidencia de trauma del cncer y de las enfermedades cardiovasculares. Esto va de la mano de los avances en la ciencia y la tecnologa, y de la
necesidad de capacitacin y generacin de competencias y habilidades en aten-
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ANEXOS
cin en salas de ciruga del personal de la salud que cumple con estas funciones.
Segn la OMS, se calcula que en todo el mundo se realizan cada ao 234 millones
de operaciones de ciruga mayor, lo que equivale a una operacin por cada 25
personas; igualmente se considera que cada ao, 63 millones de personas se someten a intervenciones quirrgicas por lesiones traumticas, otros 10 millones por
complicaciones relacionadas con el embarazo y 31 millones ms por problemas
oncolgicos17.
Sin embargo, las cirugas son procedimientos con riesgos que pueden traer desenlaces inadecuados y generar daos a los pacientes; existen varios estudios realizados
alrededor del mundo respecto a este tema, desde el ao 1999, cuando el Instituto de
Medicina de Estados Unidos publica su estudio To err is human (Errar es humano)18,
en el que se incluye la ciruga en lugar equivocado como uno de los principales
errores que se cometen en las instituciones de salud, y establece que las cifras ms
altas de error con consecuencias serias se presentan en unidades de cuidado intensivo, salas de ciruga y salas de emergencia.
33
En el documento La Ciruga Segura Salva Vidas, de la OMS, se considera que en

los pases industrializados se han registrado complicaciones importantes entre el 3%
y 16% de los procedimientos quirrgicos requiriendo ingreso, con tasas de mortalidad
17 WHO. La Ciruga segura Salva Vidas: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_brochure_spanish.pdf Fecha
de consulta: 7/12/2014
18 http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20
%20report%20brief.pdf. Fecha de consulta: 7/12/2014
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o discapacidad permanente del 0,4% al 0,8% aproximadamente, mientras que en los

estudios realizados en pases en desarrollo sealan una mortalidad del 5% al 10%
en operaciones de ciruga mayor; casi 7 millones de pacientes quirrgicos sufren
complicaciones significativas al ao, 1 milln de los cuales mueren durante o inmediatamente despus de la ciruga19.
Adems de lo anterior, un informe anual de la Joint Commission on the Accreditation
of Healthcare Organizations (JCAHO) sobre eventos centinela en el ao 2005, seala que de 3548 eventos revisados se presentan los siguientes eventos relacionados
con ciruga: en el segundo lugar: Ciruga en lugar equivocado (12.8%); Tercer lugar:
complicaciones postoperatorias (12.5%); y, en el decimotercer puesto: evento relacionado con anestesia 1,6%20, lo que pone de manifiesto el riesgo al que est expuesto
el paciente y la gran necesidad de mitigarlo por medio de estrategias de prevencin.
34
Un estudio reciente realizado en el Reino Unido, publicado en el ao 201121, en el

que durante el periodo de estudio fueron admitidos 12 121 pacientes en la unidad
quirrgica, de los cuales 8032 fueron ciruga electiva y 4089 por causa aguda. Se
realizaron 15 508 procedimientos en 8384 pacientes; 1639 pacientes operados tuvieron
19 WHO. La Ciruga segura Salva Vidas: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_brochure_spanish.pdf Fecha
de consulta: 7/12/2014
20 http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf.
9/12/2014.
Fecha
de
consulta:
21 E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf.

Fecha de consulta: 9/12/2014
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ANEXOS
uno o ms eventos registrados (entre complicaciones y errores). De los 12 121 pacientes admitidos, 735 (6,1%) tuvieron 873 errores registrados. La incidencia ms alta
de errores, en relacin con el tipo de ciruga, se present principalmente en ciruga
torcica (9,9%), vascular (9,2%) y trauma (8,7%).
Segn el estudio IBEAS (2010)22, que fue desarrollado en 5 pases de Latinoamrica
(Argentina, Colombia, Costa Rica, Mxico y Per), durante el periodo del estudio se
incluyeron 11 379 pacientes de los cuales 1191 (10.5%) presentaron un evento adverso. De estos, 415 (34,3%) presentaron eventos adversos relacionados con la atencin
quirrgica, y de ellos, 118 (28,4%) fueron graves, siendo los eventos adversos quirrgicos la segunda causa de eventos adversos del estudio.
35
Para el caso de Colombia, el estudio IBEAS mostr una prevalencia de eventos adversos del 13.1% (312/2373); de estos, 135 (43,3%) estuvieron relacionados con procedimientos quirrgicos. La severidad de estos fue variable, con predominio de severidad
moderada (57%), mientras que los eventos adversos graves correspondieron al 22,3%
(30) del total de eventos adversos relacionados con procedimientos quirrgicos.
Todo lo anterior demuestra la pertinencia de trabajar en acciones seguras de los
procedimientos quirrgicos.
22 Ministerio de Sanidad. Poltica social e Igualdad de Espaa. Estudio IBEAS Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales
de Latinoamrica. 2010. http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2009/INFORME_IBEAS.
pdf. Fecha de consulta: 19/12/2014 Fecha de consulta:
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Cules son las acciones inseguras (fallas activas) ms comunes que conllevan a la
presentacin de errores en la atencin en los procedimientos quirrgicos? (regresar
al escenario problmico)
La evidencia indica que los procedimientos que ponen al paciente en el mayor riesgo,
incluyen aquellos que implican anestesia general o sedacin profunda, aunque otros
procedimientos tambin pueden afectar la seguridad del paciente. Las prcticas pueden mejorar la seguridad de la correcta identificacin del paciente, el procedimiento
adecuado y el sitio correcto del procedimiento23.
36
Dentro del estudio realizado en el Reino unido (2011), los autores mencionan los tipos
ms frecuentes de error, de acuerdo con la codificacin TRACS (de sus siglas Trauma
Registry College of Surgeons), y lo clasifican segn la escala de severidad de Clavien.
De los errores que hubo (873), 827 (94,7%) no tuvieron efecto duradero sobre el paciente (grados I, IIa y IIb)24.
Los errores que contribuyeron a la muerte del paciente fueron: error en el diagnstico, demora en el diagnstico, errores de juicio incluido error en la preparacin
preoperatoria, demora en el quirfano por preparacin o evaluacin inadecuada,
error de tcnica. Los errores ms frecuentes fueron los relacionados con la tcnica, en
23 Office Based Surgery 2014. National Patient Safety Goals. http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2014_OBS_
NPSG_E.pdf Fecha de consulta: 19/12/2014
24 E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf.
Fecha de consulta: 9/12/2014
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primer lugar; en segundo lugar, otros (dislocacin de drenajes, sondas nasogstricas

y vas venosas, mala comunicacin entre el paciente y el personal de salud/entre el
equipo y drenajes, gasas o suturas retenidas en la herida); y, en tercer lugar, errores
de juicio. Se evidencia que la incidencia de complicaciones anestsicas es baja y su
severidad llega hasta el grado IIb; entre estas se encontraron lesiones iatrognicas
(dao dentario) y 5 extubaciones accidentales25.
En otro estudio realizado en Mxico en el ao 201126, se evidenci una relacin de
0,6 eventos por cada paciente intervenido entre los cuales se encontr: oblitos, paquetes quirrgicos mal esterilizados con batas hmedas, falla en engrapadora quirrgica por inadecuada manipulacin, paciente bajo bloqueo espinal a quien no se
le inmovilizaron los brazos y contamina rea quirrgica, fuga de gases anestsicos
y oxgeno en mquinas de anestesia, cirujano se contamina con otros miembros del
equipo, errores en la administracin del medicamento, fallas en equipos, deficiente
preparacin.
37
Sin embargo, existen dos tipos de errores que son los ms frecuentes durante el
proceso de atencin en ciruga: el primero, son los errores paciente-incorrecto, que
se producen en casi todas las etapas de diagnstico y tratamiento; estos se puede
observar en el pre, trans y post quirrgico; el segundo, son los problemas de comunicacin entre el personal de salud y del personal de salud con el paciente27.
25 Ibd.
26 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-00992011000300004&script=sci_arttext
8/12/2014
Fecha
de
consulta:
27 1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online.
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Otros eventos adversos que se pueden presentar durante el procedimiento quirrgico, y que se presentan con frecuencia, son los eventos relacionados con la anestesia,
los eventos cardiovasculares, tales como las arritmias y los eventos isqumicos, el
tromboembolismo venoso y los problemas relacionados con la transfusin sangunea.
Cules son las prcticas seguras (barreras y defensas) ms eficaces para evitar
eventos adversos en los procedimientos quirrgicos? (regresar al escenario problmico)
38
Como parte de la campaa de la OMS La ciruga segura salva vidas en el 2008,

la cual surge como iniciativa de la alianza mundial para la seguridad del paciente
(2004), se establece una lista de chequeo para implementar en las salas de ciruga
en el proceso perioperatorio, la cual consiste bsicamente en la realizacin de paradas y aplicacin de una lista de chequeo en 3 momentos clave del procedimiento
quirrgico: antes de la induccin de anestesia, antes de la incisin cutnea y antes
de que el paciente salga del quirfano. Un claro ejemplo de la implementacin de
esta iniciativa sucedi en el Reino Unido, en donde se estableci como algo obligatorio la utilizacin de esta lista (como gua), desde el mismo momento en que se dio
a conocer.
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Es as como, inicialmente, se hizo un estudio en dos instituciones de salud de esta

regin28 y, dado que no se logr la misma disminucin de morbi-mortalidad que las
estadsticas dadas por la OMS, se llega a la conclusin de que el proceso no es nada
fcil, si no se cuenta con un cambio de actitud por parte del personal, que requiere
un trabajo de motivacin por parte de la administracin.
En otro estudio realizado en el ao 2010 se emplea la lista de chequeo en 908 procedimientos quirrgicos, donde se observa una reduccin en un 6,7% de complicaciones mayores y una reduccin en un 2,3 % en la mortalidad. Se observ tambin
un incremento en la incorporacin de la lista de chequeo en procedimientos quirrgicos, pasando de un 18,6% a un 50,7%29.
39
Existe tambin otra estrategia de lista de chequeo para procedimientos quirrgicos:

SURPASS (SUrgical PAtient Safety System), la cual fue desarrollada y validada en
Holanda; esta lista, en relacin con la planteada por la OMS, es multidisciplinaria,
contiene mayor cantidad de informacin, se concentra en los momentos de transferencia y en la secuencia del proceso de la ciruga, desde el ingreso hasta el alta del
paciente30. A continuacin, se presenta una comparacin entre las listas de chequeo
implementadas por la OMS y SURPASS.
28 http://www.surgicalneurologyint.com/temp/SurgNeurolInt312-7352256_202522.pdf. Fecha de consulta: 8/12/2014
29 Ibd.
30 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.9162/pdf. Fecha de consulta: 8/12/2014
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Comparacin entre las caractersticas de las listas de chequeo de la OMS y SURPASS.

OMS
SURPASS
Sala de espera, sala de ciruga, recuperacin
Lugar
Sala de Ciruga
Momentos
Directamente antes y despus Desde la admisin hasta el

de la ciruga
alta
Mdico y enfermera de la
Profesionales invo- Cirujano, anestesilogo, enfer- sala, cirujano, anestesilogo,
lucrados
mera instrumentadora
enfermera instrumentadora,
enfermera de recuperacin
Rango de aplicaRelativamente fcil Limitado
cin
40
Relativamente difcil Extenso
Fuente: Elaboracin propia a partir del artculo: Surgical safety (Junio de 2013).
En Colombia, la Sociedad colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), ha

sido una de las abanderadas en la campaa, diseada por la OMS, Ciruga segura
salva vidas; desde el ao 2009 asume la lista de verificacin como una herramienta sencilla y prctica de fcil aplicacin en cualquier sala de ciruga del mundo, y
que cuenta con fundamentos cientficos como prctica segura31. En este mismo ao
31
http://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2009/PDF%20RML%202009/oct-dic/el%20compromiso%20de%20la%20
scare.pdf Fecha de consulta: 7/12/2014
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SCARE hizo una campaa de despliegue, en la que participaron 183 instituciones de

salud y 4 universidades del pas32. Como meta para ese momento se pretendi establecer una lnea de base de ocurrencia de eventos adversos en ciruga; para este fin,
el Hospital General de Medelln realiza un estudio en el ao 2011, con el que busca
describir el comportamiento de los eventos adversos en ciruga, antes y despus de
la implementacin de la lista de verificacin.
El estudio arroja las siguientes cifras relevantes: los eventos correspondientes al servicio de ciruga representaron el 34,28% del total de eventos del hospital en el ao
2009, y solo el 12,31% en el 2010. Del total de cirugas realizadas, se presentaron
eventos adversos en el 7,26% durante el ao 2009, y en el 3,29% durante 201033. Se
evidencia, por lo tanto, una marcada reduccin de ocurrencia de eventos adversos,
debida a la implementacin de la lista de verificacin, lo que lleva a considerar que
es una estrategia vlida y efectiva.
41
Otra prctica segura y muy conocida a nivel mundial en el caso de prevencin de

oblitos es el recuento de gasas, instrumental y compresas. Esta, llevada a cabo correctamente, puede disminuir el riesgo de objetos extraos dentro de los pacientes. Al
momento de detectar un faltante dentro del conteo se debe informar inmediatamente
32 Ibd., pg. 13.
33
http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-colombiana-anestesiologa-341/articulo/verificacion-lista-chequeo-seguridadcirugia-90199316?referer=buscador. Fecha de consulta: 7/12/2014
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y tomar las medidas necesarias (estudios radiolgicos, reintervenciones, etc.); esto se

vena realizando de manera aislada, pero se ha incluido como parte de la lista de
verificacin de la OMS, como actividad previa a la salida del paciente del quirfano.
De manera adicional a estas medidas, existen otras que son muy importantes para
disminuir la frecuencia con la que ocurren eventos adversos en el paciente quirrgico;
estas medidas incluyen, la adquisicin del consentimiento informado donde la participacin del paciente y la discusin con l, que pueden mejorar la toma de decisiones y asegurar una participacin ms activa del paciente y la familia en el cuidado
para la preparacin y posterior al procedimiento quirrgico.
42
El cuidado y la preparacin con los equipos y el material necesario para la ciruga son muy importantes; el Colegio de Mdicos y Cirujanos de Columbia britnica
public estndares de acreditacin para la seguridad del paciente34 en el entorno
quirrgico, donde destacan unos indicadores fundamentales para los equipos del
quirfano, entre los que se encuentran:
Un programa de orientacin y formacin se proporciona a las personas que usan
los equipos para garantizar un funcionamiento seguro, consistente y preciso.
El equipo especializado y la instrumentacin es operado por personal competente
con la educacin necesaria, los conocimientos, las habilidades y la certificacin.
34 5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies. Fecha de consulta: 7/12/2014
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ANEXOS
Equipo solo se utiliza segn lo previsto por el fabricante.

Manual del operador del fabricante para el equipo especfico utilizado en la instalacin est disponible para el operador del equipo.
Todo el equipo se encuentra y se almacena en un lugar seguro y protegido.
Todo el equipo de proteccin personal (delantales de plomo, gafas lser, etc.), cuando no se utiliza, se almacena de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
Para mejorar la seguridad de los pacientes quirrgicos, el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETEC) de Mxico, elabor una gua de prctica clnica, denominada Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente
Quirrgico35, donde destaca que las medidas para hacer de un acto quirrgico un
procedimiento ms seguro empiezan con una adecuada preparacin del paciente, y
hace una serie de recomendaciones en los siguientes aspectos:
43
Prevencin de la infeccin en la herida quirrgica

-- Baar al paciente con jabn como mnimo la noche anterior al procedimiento.
-- No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado que aumentan el riesgo de infeccin.
-- Aplicar de manera estricta el protocolo de higiene de manos.
35
CENETEC. GPC Intervenciones Preventivas para la Seguridad en el Paciente Quirrgico. 2013. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/
descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_676_13_IntervencionesparalaseguridadenelpacienteQx/676GER.pdf consultada el 02/01/2015
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-- No utilizar campos quirrgicos autoadheribles en forma rutinaria.

-- Preparar la piel antes del procedimiento con clorhexidina; en caso de no disponibilidad, usar povidona iodada.
Prevencin de eventos vasculares
-- En pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, no se recomienda el uso de betabloqueadores ni de alfa2-agonistas como prevencin de eventos cardiovasculares.
-- En pacientes en tratamiento con cido Acetil Saliclico sometidos a ciruga no cardiaca, no se recomienda retirarlo en forma rutinaria; se deben evaluar de forma
individualizada los riesgos vs los beneficios.
44
Prevencin del tromboembolismo venoso

-- Todo paciente que va ser intervenido quirrgicamente, y que requiera hospitalizacin posterior al procedimiento, debe recibir algn mtodo eficaz para la prevencin de complicaciones trombticas.
-- Se debe caracterizar el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar para definir las medidas de prevencin.
-- Se recomienda que en todo paciente que va ser intervenido quirrgicamente, y que
requiera hospitalizacin posterior al procedimiento, se utilicen medias de compresin, preferiblemente graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicacin.
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ANEXOS
-- Los mecanismos de presin neumtica intermitente son una alternativa al tratamiento farmacolgico.
-- Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular sobre la heparina no
fraccionada dado el mayor riesgo de sangrado de esta ltima.
-- En los pacientes en los que se decida retirar el tratamiento anticoagulante, se deber hacer mnimo cinco das antes de la intervencin en caso de warfarina, o
tres das en caso de acenocumarol.
45
Mantenimiento de la normotermia
-- La temperatura corporal debe medirse antes de trasladar el paciente al quirfano, y la induccin anestsica no debera iniciarse hasta que la temperatura del
paciente sea superior a 36C.
-- La temperatura corporal deber mantenerse abrigndolos con mantas o cobertores.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 5)
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ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
46
Teniendo en cuenta los antecedentes presentados, y con el fin de disminuir la

presentacin de eventos adversos asociadas a los procedimientos quirrgicos, a
continuacin se presentan las principales fallas y las prcticas seguras (barreras y
defensas) que servirn de gua a las instituciones:
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ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS Y TECNOLGICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Procedimientos quirrgicos en paciente equivocado
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
47
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y
Gerencia
No se cuenta con procesos o procedimientos
administrativos o de
apoyo claros.
--(Perioperative protocol. Health
care protocol N2)
Individuo
Paciente
Personal sin las competencias suficientes para realizar o participar en procedimientos quirrgicos.
Capacidad de comunicacin comprometida debido a enfermedades

mentales o del sistema nervioso. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
--(9789241598552_eng)
Recursos
financieros
limitados que impiden
los ajustes necesarios
para la atencin del
paciente.
No diligenciamiento, a destiempo o incompleto de la lista de

chequeo para ciruga segura
Ausencia de una estructura organizacional

definida, definicin de
roles y responsabilidades en cada equipo.
Baja capacidad del personal de salud para trabajar en equipo.
Metas organizacionales poco claras o no

alineadas con la seguridad del paciente.
Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para la realizacin de procedimientos quirrgicos
Ausencia de auditoras
internas de calidad
para seguimiento a
procedimientos de control establecidos.
Factores individuales del ser humano, tales como problemas de comunicacin, edad, limitaciones fsicas. (1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Falta de adherencia a protocolos y guas establecidos en la

institucin, con relacin a calidad de los procedimientos quirrgicos.
Problemas colectivos del paciente como factores culturales.

--(2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Paciente en estado de inconsciencia. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)

Nivel educativo limitado del paciente. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
--(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Inadecuada utilizacin del software de historia clnica para el

diligenciamiento de la informacin completa del paciente.
Equipo
Ausencia de lder en el equipo que coordine adecuadamente las actividades.
No se realiza una adecuada entrega de turno mdico y de enfermera.
Tarea y tecnologa
Deficiencias en las relaciones interpersonales en el equipo de trabajo.

--Perioperative protocol. Health care protocol N2)
No homologacin del lenguaje alrededor del procedimiento quirrgico.
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009)
Ausencia de actualizaciones a los protocolos y guas establecidos en la institucin.
No definicin de actividades del personal en entrenamiento.
Supervisin del personal en entrenamiento.
Ausencia de un software adecuado, que contemple la necesidad de registro de datos completos del paciente.
Problemas de comunicacin en el transpaso de pacientes entre diferentes

servicios.
Ausencia de sistemas de identificacin universales para el paciente.
Ambiente
--(9789241598552_eng)
Alto volumen de pacientes en el servicio de Ciruga, urgencias, UCI, etc.
Ausencia de sistemas de educacin e informacin para el paciente y su familia
Contexto
Institucional
Excesiva carga laboral por trabajador en las salas de ciruga.
Autorizaciones de EPS
mal diligenciadas.
48
--(Gua de Prctica Clnica Espaola para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Fallas en el sistema de informacin (admisin del paciente,

historia clnica sin parmetros obligatorios o mal diligenciada,
etc.).
Programacin de turnos mal diseada, que pueda afectar el ambiente

laboral.
Equipo de salud con sobrecarga laboral.
--(Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Sobrecarga de trabajo, muchas horas continas desarrollando actividades de riesgo.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicar el instrumento de lista de chequeo en salas de ciruga

--(Ver Anexo 1)
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de vrificacin de la seguridad de la ciruga
2009).
Diligenciamiento completo de la historia clnica.

Conocimiento y adherencia a protocolos institucionales
Educacin al paciente y su familia para indagar sobre su

patologa y plan de tratamiento que involucre la descripcin
del procedimiento quirrgico en trminos sencillos.
Diseo de lista de chequeo.

Capacitacin a personal sobre la aplicacin de lista de chequeo.
Diseo de programa de identificacin, reporte, seguimiento, anlisis, plan de mejoramiento y retroalimentacin de eventos adversos, garantizando la confidencialidad.
Programacin de tiempos quirrgicos, que incluyan tiempos para aplicacin de
listas de chequeo y breafing.
49
Auditora peridica y sistemtica de la calidad y oportunidad del diligenciamiento de la lista de chequeo de ciruga segura.
Aplicacin de breafing para todos los procedimientos quirrgicos.

Confirmacin de chequeo cruzado del paciente.
Identificacin de paciente con cdigo de colores.
Informacin registrada en la historia clnica, que sea correspondiente al paciente

atendido.
NATURALES
Espacios fsicos que garanticen posibilidad de comunicacin
del equipo de salud con el paciente.
--(1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Disear sistema de marcacin del sitio quirrgico en todos los procedimientos quirrgicos; esto incluye el nivel, lateralidad, posicin, sitios mltiples (incluye dedos)
en la misma localizacin anatmica y procedimientos bilaterales.
--(9789241598552_eng)
Listas de chequeo integradas a la historia clnica, con alertas por verificacin.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Procedimientos quirrgicos en sitio incorrecto
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
50
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Organizacin y Gerencia
Paciente
Cansancio, estrs o desmotivacin en el personal asistencial.
No se cuenta con procesos o procedimientos administrativos o de

apoyo claros.
Deficiencia en competencias tcnicas y no tcnicas del personal

asistencial y poco inters de capacitarse.
--(Perioperative protocol. Health care protocol

N2)
Falta de adherencia a los lineamientos establecidos en protocolos

y guas institucionales respecto a la seguridad en los procedimientos quirrgicos.
Recursos financieros limitados que

impiden la compra de los insumos
necesarios para la atencin del
paciente.
Nivel educativo limitado del paciente.

Limitacin para entender la explicacin dada.
No entender el concepto de consentimiento informado.
Ansiedad por finalizar rpido los procedimientos.
Ausencia de una estructura organizacional definida.
Bajo compromiso del personal de salud por la seguridad del paciente.
Metas organizacionales poco claras o no alineadas con la seguridad del paciente.
Exceso de confianza asociado a los aos de experiencia de los

trabajadores de la salud.
El personal que realiza la atencin del paciente y prescribe el

procedimiento es diferente al recurso humano que realiza la intervencin.
Preparacin inadecuada del paciente en la fase preoperatoria.
--Aplicacin incorrecta de la lista de verificacin de seguridad en ciruga. (Manual de aplicacin

de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009)
Tarea y tecnologa
Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para la realizacin
de procedimientos quirrgicos.
Contexto Institucional
Capacidad de comunicacin eficaz comprometida debido a enfermedades mentales o del sistema nervioso.
Equipo
Problemas de comunicacin al interior del equipo.
No se realiza una adecuada entrega de turno mdico y de enfermera, ya que a partir de aqu se puede
dar una informacin incorrecta al equipo, que inicie
la cadena de errores.
Deficiencias en las relaciones interpersonales en el
equipo de trabajo.
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga 2009).
Ausencia de actualizaciones a los protocolos y guas establecidos

en la institucin
Autorizaciones de EPS mal diligenciadas.
--(9789241598552_eng)
51
Ausencia de lder en el equipo que coordine adecuadamente las actividades.
Ambiente
Alto volumen de pacientes en el servicio de Ciruga
---(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Ausencia de un software adecuado, que contemple la necesidad

de registro de datos completos del paciente.
Alto volumen de procedimientos de urgencia.
--Exmenes paraclnicos no disponibles o deficientes. (Perioperative protocol. Health care protocol

N2)
Sobrecarga laboral propia o generada por la organizacin.
Exmenes radiolgicos con marcaje incorrecto de la zona a intervenir.
Infraestructura sin condiciones adecuadas de iluminacin, ventilacin, sonido.

--(Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicar el instrumento de lista de chequeo en salas de ciruga.

--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga
2009)

Conocimiento y adherencia a protocolos institucionales.

Presentacin del paciente entre profesionales de la salud.
Diseo de lista de chequeo.

Capacitacin a personal sobre la aplicacin de lista de chequeo.

Diseo de programa de identificacin, reporte, anlisis, seguimiento, plan de mejoramiento y retroalimentacin de eventos adversos, garantizando la confidencialidad.
--Ajuste de procedimientos para la presentacin de pacientes entre el equipo de salud que programa el paciente y el
que realiza la intervencin. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
52
Diseo de chequeo cruzado en la preparacin del paciente con procedimientos

en rganos pares, bilaterales o por niveles.
Desarrollo de programas de auditora para seguimiento a procedimientos crticos

como la aplicacin de las listas de chequeo.
Marcacin del sitio operatorio.
Informacin registrada en la historia clnica del paciente.
Presencia de ayudas de imgenes diagnsticas en la sala de ciruga.
Disponibilidad de sistemas de marcado de pacientes en las salas de ciruga

--(9789241598552_eng)
Unicidad de glosario de trminos en la organizacin.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Cancelacin de procedimientos quirrgicos
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
53
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Organizacin y
Gerencia
No se cuenta con procesos o procedimientos administrativos o
de apoyo claros y no
existe inters por socializarlos o actualizarlos
care protocol N2)
Programacin de turnos mal diseada, que

pueda afectar el ambiente laboral.
Recursos
financieros
limitados que impiden
la compra de los insumos necesarios para la
atencin del paciente.
Ausencia de una estructura organizacional
definida, lo que lleva a
sobrecarga laboral o
deficiencia de personal con relacin a las
tareas que se deben
cumplir
Metas organizacionales poco claras o no
alineadas con la seguridad del paciente.
care protocol N2)
Problemas en la gestin de autorizaciones,

dependencia de red de
servicios.
Individuo
Paciente
Falta de adherencia del personal a los procedimientos establecidos para la

preparacin del paciente ante una intervencin y a los procesos administrativos de gestin (programacin, insumos, traslados).
No adherencia al tratamiento.
Incorrecto seguimiento de las instrucciones de preparacin para el procedimiento quirrgico.
Falta de conocimiento acerca del paciente
Paciente o familia ansiosos, que deciden aplazar o no

realizar el procedimiento.
Bajo nivel de cultura por la seguridad del paciente.

No adherencia a los procesos organizacionales.
Paciente no comunica necesidades especiales para el

tratamiento.
Tarea y tecnologa
Equipo
Ausencia de procedimientos relacionados con programacin de procedimientos quirrgicos. (Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
Entregas de turno con deficiencias de comunicacin de

eventos importantes o relevantes, que puedan retrasar
la programacin.
Falta de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomdicos

(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
Falta de capacitacin para el manejo de equipos biomdicos.

--(5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
No se cuenta o no se han socializado los procedimientos de central de esterilizacin. (5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)

Falta de aplicacin de listas de verificacin de equipos, dispositivos mdicos
para determinar su obsolescencia.
--(3-ASA Publications Anesthesia Machine Obsolescence 20041)
54
Problemas de comunicacin entre el personal que programa la ciruga y el que interviene el paciente. (1-JOGCJan2013-CPG286-ENG-Online)
Problemas de comunicacin entre los servicios de internacin y l rea quirrgica.

Problemas de comunicacin.
Falta de trabajo en equipo. (1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Falta de planeacin de insumos mdico-quirrgicos.

Instrumental quirrgico en mal estado. (5-NHMSFP-AS-General-Equipment-Supplies)
Falta de capacitacin para el manejo de equipos.
Proceso de planeacin quirrgica no involucra a las partes interesadas.

Ambiente
Alto volumen de pacientes programados y mal clculo
de tiempos quirrgicos.
Deterioro del ambiente laboral que lleva a fallas en la

comunicacin, y puede prolongar los tiempos de ejecucin de los procedimientos.
Falta de un procedimiento de triage quirrgico.

Problemas de interdependencia de servicios.
Ausencia de procedimientos para la verificacin del estado del paciente previos a la ciruga. (Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Falta de verificacin de documentos administrativos de soporte (autorizaciones).
Salas de procedimientos sin la adecuada disposicin

ambiental (ventilacin o iluminacin), o de infraestructura que promueven un quirfano incmodo para el
paciente y el personal.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicar el instrumento de lista de chequeo en salas

de ciruga.
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de
la ciruga 2009)
Diligenciamiento completo de la historia.

Conocimiento y adherencia a protocolos institucionales en cuanto a programacin, preparacin del

paciente, gestin administrativa.
Educacin al paciente y su familia respecto del procedimiento quirrgico.

Educar al paciente y a la familia acerca de la

preparacin del paciente y de los requerimientos
postoperatorios.
Programas de entrenamiento y educacin continuada
en salud.
Diseo de lista de chequeo. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)

Capacitacin a personal sobre la aplicacin de lista de chequeo, ya que se puede detectar a
tiempo una omisin o falla e impedir que se cancele el procedimiento.
Gestin administrativa de los procedimientos de programacin, preparacin del paciente, alistamiento de insumos, medicamentos y paquetes de ciruga necesarios para realizar el procedimiento quirrgico. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Revisin de la historia clnica por parte del equipo que debe preparar al paciente para el
procedimiento.
Fortalecer el sistema de comunicacin con el paciente. (1-JOGC-Jan2013-CPG286-ENG-Online)
Contar con personal entrenado para la preparacin de ciruga. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Articulacin de procedimientos entre las dependencias quirrgicas, rea de hospitalizacin,
urgencias, imgenes diagnsticas y atencin ambulatoria.
55
Diseo de planes de contingencia en casos de ciruga de urgencia y/o prolongacin de tiempos quirrgicos. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Mejorar la contratacin del personal asistencial.
--Capacitar el personal de apoyo administrativo para el manejo de situaciones. (9789241598552_eng)
Diligenciamiento completo de la solicitud quirrgica, incluyendo las necesidades tecnolgicas.

Diseo de sistemas de alerta que permita categorizar los pacientes para ciruga segn su
estado de salud.
NATURALES
Generar espacios de comunicacin entre el personal de salud, y entre este con el paciente y su
familia.
Desarrollo de un sistema de alerta para insumos crticos de procedimientos.

Desarrollo de un sistema de control de vida til y requerimientos de insumos y equipos de

ciruga. (Introduccin al programa de mantenimiento de equipos OMS N1)
Revisin de equipos crticos con tiempo anterior a la ciruga.
Diseo de un sistema de llamado al paciente para recordar preparacin.

Desarrollo de un sistema de recordatorios para pacientes y equipo de salud.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Procedimientos quirrgicos no pertinentes
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
56
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente
Sistemas de contratacin inadecuada del talento humano.
Cansancio, estrs laboral que impide la adecuada toma de decisiones.

Personal mdico sin experiencia.
Deficiente nivel de educacin del usuario y su

familia, que impiden el entendimiento del o los
procedimientos a realizarse.
Personal mdico con pocas actualizaciones en su

rea.
Presin del paciente por desconocimiento o vanidad.
Presin administrativa por mejorar los indicadores

de productividad.
Bajo nivel cultural en seguridad del paciente.

Personal de salud que sede a las presiones del
paciente para realizar procedimientos innecesarios.
Expectativas inadecuadas del paciente.

Desconfianza y exigencia del paciente.
No someter el paciente a juntas mdico- quirrgicas para definir conductas.
Equipo
57
Coordinacin del equipo mdico ineficiente.
Tarea y tecnologa
Contexto Institucional
Ausencia de guas de manejo o se encuentran

incompletas o no se han socializado.
Autorizaciones erradas
--Normatividad deficiente (No cobertura del servicio)
Desconocimiento de las guas de prctica clnica

por parte del personal asistencial.
No hay disponibilidad de apoyo de un cirujano

referente que brinde apoyo en situaciones de difcil decisin.
--Asignacin de tareas a personal no capacitado o inexperto (residentes,
internos).
Comunicacin deficiente en el equipo de trabajo.

No disponibilidad de imgenes diagnsticas.

No realizar historia clnica completa al paciente.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Adherencia a guas de manejo para procedimientos quirrgicos establecidas.
Actualizaciones continuas al personal mdico (cirujano, ayudantes) en manejo de

patologas quirrgicas y no quirrgicas.
Informacin completa y clara al paciente y su familia.
Ajuste a los sistemas de contratacin del talento humano.

Ajuste a los procesos de programacin del paciente.
Sistemas de educacin e informacin para el paciente y su

familia.
Desarrollo de sistemas de auditora de pares para procedimientos crticos.
58
Sistemas de auditora interna concurrente de la IPS.
Desarrollo de herramientas informticas para explorar las GPC (flujogramas interactivos).
Parametrizacin de la historia clnica con las GPC de la organizacin.
Desarrollo de niveles de toma de decisiones en procedimiento crticos.

Establecimiento de procedimiento de juntas mdico-quirrgicas para las cirugas ambulatorias ms frecuentes.

PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Olvido de material quirrgico al interior de un

paciente (oblito)
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
59
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Equipo
Cultura organizacional que genera programaciones de

cirugas para tiempos muy cortos relacionados con el
procedimiento.
Cansancio, estrs laboral que dificulta la concentracin del equipo de ciruga.
Ausencia de liderazgo en cada equipo de ciruga, que coordine y supervise las actividades.
Poca adherencia a los protocolos, procedimientos establecidos.
Deficiente comunicacin con el equipo de trabajo.
Personal asistencial deficiente en relacin con las actividades de cada procedimiento quirrgico.
Inadecuada contratacin del talento humano.
Personal sin las competencias suficientes para

desempearse en ciruga.
Falta de supervisin por personal con mayor capacidad de decisin.
Tarea y tecnologa
Ambiente
Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para

la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Ambiente laboral deteriorado que se refleja en

problemas de comunicacin entre los miembros
del equipo.
Ausencia de actualizaciones a los protocolos y

guas establecidos en la institucin.
60
Sobrecarga laboral por alto volumen de pacientes.

Falta de iluminacin adecuada.
Ausencia de sistemas de alertas de conteo de

material mdico-quirrgico.
Tiempos quirrgicos prolongados.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No. 5 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicacin de la lista de chequeo de ciruga segura.
Diseo de listas de chequeo.
--(Manual de aplicacin de la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga

2009)
Realizar entrenamiento en la aplicacin de conteo intraoperatorio.

Capacitacin en procedimientos organizacionales de seguridad del paciente.
Capacitacin a personal sobre la aplicacin de listas de chequeo

Programas de identificacin, reporte, anlisis, plan de mejoramiento y retroalimentacin de eventos adversos, garantizando la confidencialidad.
Adherencia a los procesos organizacionales de seguridad

del paciente.
61
NATURALES
rea quirrgica con iluminacin y ventilacin inadecuadas.
Aplicacin de lista de chequeo Recuento de gasas y compresas.

--Diseos de listas de verificacin cruzadas en el postoperatorio. (2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Desarrollo de sistema de conteo intraoperatorio para el paciente.

PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Inadecuada inmovilizacin del paciente en el

procedimiento quirrgico
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
62
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Tarea y tecnologa
Paciente
No se provee los elementos necesarios para la inmovilizacin de los pacientes en salas de ciruga.
Personal encargado no aplica procedimientos

correctos
Paciente con delgadez severa y exposicin de

prominencias seas o por el contrario obesidad
que requiera una posicin e inmovilizacin especial.
Falta de planeacin del personal necesario para suplir

las necesidades del servicio.
Paciente mal evaluado segn necesidades de inmovilizacin.

--Problemas en la identificacin del paciente con necesidades de inmovilizacin. (Perioperative protocol. Health care protocol N2)
Paciente con presencia de lesiones en piel.

Paciente no comprende los procedimientos a realizar.
Valoracin inadecuada del estado mental del

usuario.
Equipo
Camillas en mal estado.

Falta de explicacin del procedimiento al paciente.
Ausencia de elementos de proteccin (almohadillas) o inmovilizadores adecuados para procedimientos prolongados.
Falta de supervisin de las actividades de inmovilizacin y ubicacin del paciente.
63
Falta de comunicacin con el paciente y con el

personal de salud.
Ambiente
Ambiente laboral deteriorado lo que afecta el
trabajo en equipo.
Espacio reducido en el quirfano o sala de procedimientos.
Individuo
Poca adherencia a protocolos de inmovilizacin
de pacientes establecido.
Personal asistencial sin las competencias suficientes para desempearse en esta rea.
Falta de iluminacin en las reas de ciruga.

Sobrecarga laboral que provoca cansancio y estrs.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Conocer los protocolos de inmovilizacin de paciente en

salas de ciruga.
Entrenamiento y reentrenamiento del personal en la correcta inmovilizacin del

paciente en el quirfano o procedimientos quirrgicos.
--(Gua de Prctica Clnica Espaola para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Realizar entrenamiento en la aplicacin de tcnicas de inmovilizacin.

Identificacin de los pacientes con necesidades especiales
de inmovilizacin.
--Valoracin adecuada del paciente con necesidades especiales. (Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico)
Identificacin del paciente con necesidades especiales.

Educacin al paciente en relacin con el procedimiento.
Supervisin por enfermera previa al inicio del procedimiento.

Disposicin de recursos para la adquisicin de elementos de inmovilizacin.
NATURALES
64
Espacios fsicos inadecuados, con problemas de ventilacin e iluminacin.

Espacio suficiente para la disposicin de equipos, personal y paciente en el quirfano.
Disposicin de las camillas adecuadas del quirfano o sala de procedimientos
Uso de inmovilizadores y almohadillas en salas de ciruga.

Diseo protocolo, procedimiento de sujecin/inmovilizacin para procedimientos de ciruga.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Contaminacin de sitio
operatorio
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
65
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Falta de planeacin del personal necesario para suplir las necesidades del
servicio.
Personal sin los conocimientos bsicos en tcnica estril y poco

compromiso por capacitarse.
Insumos insuficientes.
Paciente
--(Office-Based Surgery 2014 National Patient Safety Goals)
Personal con sndrome de los afanes.

Ausencia de mecanismos de control

organizacional.
Recursos financieros limitados que lleva a comprar productos de desinfeccin no acordes con la prctica basada en la evidencia, o instrumental de
mala calidad, o equipos de esterilizacin deficientes.
Prioridades institucionales no alineadas con la seguridad del paciente.
Ausencia de polticas de seguimiento, monitorizacin y mejoramiento de
procedimientos y protocolos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin en
reas donde se efectan procedimientos quirrgicos.
Fatiga del personal asistencial.
Paciente de edad avanzada o menor de edad.

Condicin clnica que afecta su comportamiento
o entendimiento de las instrucciones de cuidado
en el intra y postoperatorio y educacin acerca
de la medicacin.
Paciente ansioso.
Ansiedad por la criticidad del procedimiento.

Ausencia de verificacin de la comprensin de los procedimientos.
Paciente que no acata las recomendaciones o no

asiste a controles postoperatorios.
Paciente sin capacidad de entender indicaciones
claras.
Tarea y tecnologa
Procedimientos, protocolos de desinfeccin, esterilizacin e higiene de manos inexistentes, no disponibles, no socializadas o
deficientes. (2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Falla en los indicadores de condiciones de esterilizacin.
66
Equipo
Falta de supervisin y seguimiento a la adherencia a los procedimientos y protocolos.
Deficiente comunicacin entre el equipo de trabajo que se puede ver reflejado en la informacin que se le brinda al paciente.
Falla en los equipos de esterilizacin.

Falla en los sistemas de evaluacin de la esterilizacin.
No se cuenta con protocolos de manejo de profilaxis antibitica.
Ambiente
Inadecuada desinfeccin de los espacios en salas de ciruga.

Aplicacin inadecuada de tcnicas de asepsia.
Preparacin inadecuada del paciente segn el tipo y localizacin de la ciruga. (2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Ausencia de controles organizacionales.
Sobrecarga laboral.
Cansancio por sobrecarga laboral que aumenta
el riesgo de equivocaciones.
Ambiente laboral deteriorado: deficiente comunicacin.
Falta de adherencia al protocolo de higiene de manos.

No aplicacin de las normas de higiene por personal de salud
en entrenamiento. (2-FINALCheckoutDesignguidelines)
Infraestructura inadecuada: espacios reducidos,

sin las normas de requerimientos de infraestructura mnimas de calidad.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Protocolos y procedimientos de desinfeccin, esterilizacin y

comportamiento en las diferentes reas de ciruga.
Informacin y educacin al usuario para evitar contaminacin por realizacin de movimientos inadecuados.
Supervisin a los procedimientos quirrgicos.

Entrenamiento y reentrenamiento del personal asistencial y de mantenimiento en

la adecuada desinfeccin de reas quirrgicas, esterilizacin de instrumental y
armado de paquetes, etc.
Adherencia a guas y protocolos institucionales adecuados.

Programas de higiene de manos.

Entrenamiento en las tcnicas de asepsia por todo el personal.
67
Dotacin de elementos adecuados para la asepsia y antisepsia del personal sanitario.

Sistemas de recordatorios para el personal sanitario.
Limpieza y desinfeccin del servicio quirrgico.
Instrumental y ropa esterilizados.
NATURALES
Salas de ciruga con disposicin de aire de forma adecuada.

Espacio suficiente para la disposicin de equipos, personal

y paciente en el quirfano.
Disponibilidad de servicios pblicos para la higiene de manos.
Equipos en adecuado estado de asepsia.

Infraestructura que cuenta con zona asignada para la adecuada higiene de las
manos adaptada especialmente para el lavado quirrgico.
Alertas visuales en salas contaminadas (p. ej. como la luz de radiologa).

Sistemas de identificacin del paciente con necesidades especiales.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Paciente
Organizacin
y gerencia
E
R
R
O
R
Tarea y Tecnologa
Individuo
Falla anestsica
Equipo
Contexto
institucional
Ambiente
68
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS

INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
No se provee los elementos necesarios para la anestesia del paciente.
Paciente
Personal con sndrome de los afanes.
Paciente de edad avanzada o menor de edad.
Fatiga del personal asistencial.
Paciente con mltiples comorbilidades.
Ansiedad por la criticidad del procedimiento.
Falta de planeacin del personal

necesario para suplir las necesidades del servicio.
Paciente que no suministra la informacin completa para la conciliacin teraputica.
Baja cultura de seguridad del paciente.
Paciente que no acata las recomendaciones.
Personal asistencial con exceso de rutinizacin.
Paciente sin capacidad de entender indicaciones

claras.
Verificacin inadecuada del estado del paciente.
Insumos insuficientes.
Ausencia de mecanismos de control organizacional.
Equipo
Tarea y tecnologa
Prioridades institucionales no alineadas con la seguridad del paciente.
Equipos mal calibrados, sin mantenimiento correctivo, preventivo y predictivo realizados.
Plan de mantenimiento de tecnologa biomdica inadecuado.
Conexin de equipos inadecuada.
--(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-workstations-in-clinical-practice)
--(4 - p s 5 4 -2 013 - s t a t e m e n t - o n - t h e - m i n i mum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-workstations-in-clinical-practice).
Fallas en mangueras y dispositivos de suministro de gases anestsicos

y medicinales.
Falta de personal de mantenimiento permanente en las reas

quirrgicas.
Falta de supervisin y seguimiento a la adherencia a los procedimientos y protocolos.

Deficiente comunicacin entre el equipo de trabajo que se puede ver reflejado en la informacin que se le brinda al paciente.
Problemas de liderazgo en el quirfano.

No vinculacin del personal de apoyo de otras
profesiones.
Preparacin, conservacin inadecuada de medicamentos para uso

endovenoso. (Alerta 7 Recomendaciones admin medicacin_v2 N6)
--(4 - p s 5 4 -2 013 - s t a t e m e n t - o n - t h e - m i n i mum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-workstations-in-clinical-practice)
Rotulacin inadecuada de medicamentos.
69
Ambiente
Sobrecarga laboral.
--(Alerta 7 Recomendaciones admin medicacin_v2 N6)
Equipos con uso superior al establecido en su vida til.

Falta de verificacin del estado de los equipos antes de iniciar los procedimientos.
Cansancio por sobrecarga laboral que aumenta

el riesgo de equivocaciones
Ambiente laboral deteriorado: deficiente comunicacin.
Evaluacin inadecuada del paciente.(Perioperative protocol. Health care protocol N2)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Adherencia a protocolos de anestesia.
Supervisin a los procedimientos quirrgicos.
Adherencia a procesos organizacionales.
Entrenamiento y reentrenamiento del personal asistencial y de mantenimiento en

el uso de los elementos relacionados con la anestesia.
Capacitacin permanente del uso de equipos de monitoreo.
Preparacin y conocimiento del paciente previo a la realizacin del procedimiento.

Verificacin de los niveles de alarma previos a la ciruga

--(4-ps54-2013-statement-on-the-minimum-safety-requirements-for-anaesthetic-machines-and-workstations-in-clinical-practice
Diligenciamiento adecuado de los registros clnicos del paciente.

Comunicacin adecuada con el equipo quirrgico.
Preparacin y revisin del sistema de anestesia y monitoreo para cada procedimiento.
70
Sistemas de alarma en monitores activados, sin posibilidad de silenciar.

Protocolos de induccin y manejo anestsico de acuerdo con el tipo de procedimiento, edad y comorbilidades del paciente.
Plan de mantenimiento hospitalario en ejecucin y evaluado de forma permanente.

--(3-ASA Publications Anesthesia Machine Obsolescence 20041)
NATURALES
Diseo de protocolos de evaluacin del paciente.

Infraestructura con iluminacin adecuada.
Diseo de sistema de entrega de pacientes entre servicios.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)

7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales, que
pueden consultarse en el paquete Monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
71
7.4.2 Indicadores
Indicadores de medicin de impacto de aplicacin de Barrera de seguridad
Proporcin de pacientes con procedimiento equivocado o lugar, nivel o lateralidad equivocados.
Proporcin de cirugas no pertinentes.
Proporcin de cirugas programadas canceladas.
Proporcin de pacientes con fallas anestsicas.
Proporcin de pacientes con heridas contaminadas.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN PACIENTE EQUIVOCADO, EN LUGAR EQUIVOCADO,

PROCEDIMIENTO ERRNEO E IMPLANTE EQUIVOCADO
DOMINIO
Gerencia de riesgo
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
Nmero de procedimientos quirrgicos: en paciente equivocado, en lugar equivocado, procedimientos errneos e implantes equivocados
DENOMINADOR
Nmero de pacientes intervenidos quirrgicamente
UNIDAD DE MEDICIN
Unidad
FACTOR
100%
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor
72
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE CIRUGA NO PERTINENTE
DOMINIO
Gerencia de riesgo
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de cirugas no pertinentes (determinadas por auditora)
DENOMINADOR
Total de cirugas realizadas
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE CIRUGA PROGRAMADA CANCELADA
DOMINIO
Gerencia del riesgo
NUMERADOR
Nmero total de cirugas programadas canceladas en el perodo
DENOMINADOR
Nmero de cirugas programadas en el perodo
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con el factor
73
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE PACIENTES CON FALLAS ANESTSICAS
DOMINIO
Gerencia del riesgo
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes con fallas anestsicas reportadas o detectadas por bsqueda activa de la
organizacin
DENOMINADOR
Nmero de procedimientos quirrgicos realizados
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE PACIENTES CON HERIDAS CONTAMINADAS
DOMINIO
Gerencia del riesgo
74
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes con heridas contaminadas reportadas o detectadas por bsqueda activa
de la organizacin
DENOMINADOR
Nmero de procedimientos quirrgicos realizados
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
75
IR AL NDICE
A continuacin se presentarn dos casos a ser desarrollados por el alumno para la

apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Estos casos fueron construidos basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso, todas las respuestas se encuentran al aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo. Revise cada opcin
de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso, y seleccione la respuesta
que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situaciones pueden
ser la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe
seleccionarlas.
76
Si desea conocer si su respuesta es correcta, dirjase a la seccin de Evidenciar los

Resultados
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
CASO 1
Paciente femenina 46 aos, programada para histerectoma por miomatosis uterina,
a quien se realiza procedimiento bajo anestesia general, en un tiempo quirrgico de
90 minutos, monitorizada con signos vitales estables, sin complicaciones.
77
Luego de recuperacin espontnea es trasladada a piso para manejo del postoperatorio. Al da siguiente es valorada por gineclogo tratante encontrndola estable,
ordena deambulacin y continuar analgesia.
Horas ms tarde la paciente refiere dolor y calor local en el tercio medio del muslo
derecho, que al ser valorada por el mdico de piso evidencia quemadura de primer
grado al parecer por placa de electrobistur, por lo que se inicia tratamiento con
buena evolucin, sin secuelas.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza entrevista al gineclogo
tratante:
Referente: Doctor, durante la ciruga realizada a la paciente, el electrobistur genero alguna alarma?
Gineclogo: No, seor, la ciruga trascurri con normalidad.
Referente: Se realizaron las revisiones habituales a los equipos de las salas de ciruga?
Gineclogo: Supongo que s, aunque el ingeniero renunci por falta de pago la
semana pasada; no s si ya tenga reemplazo.
78
El referente se dirige al director administrativo y pregunta:

Referente: La institucin cuenta con ingeniero biomdico?
Director Administrativo: No, desde hace una semana no tenemos.
Referente: Se est tramitando el reemplazo?
Director Administrativo: Tenemos problemas de cartera con la empresa de mantenimiento; por eso el funcionario renunci. En esas condiciones es muy difcil contratar
este recurso.
Referente: Se avis a la Gerencia?
Director Administrativo: No, en el Comit Mensual analizaremos el presupuesto
para revisar cmo priorizamos.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:
Falla Activa: Uso de equipos que estn en condiciones inadecuadas
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Deficiencia en las comunicaciones
Evaluacin inadecuada del paciente
Deficiencia en los procesos de supervisin
Incumplimiento de cronograma de mantenimiento
Inadecuado mantenimiento de los equipos
Revisin de equipos antes del procedimiento
Sobrecarga Laboral
Falta de alerta situacional
79
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
PREGUNTAS
80
1. Teniendo en cuenta el caso anterior, describa las personas que a su criterio deben
conformar el Comit de Seguridad (seleccione cuatro participantes), relacione por
qu s o por qu no los invitara:
INVITADO
SI / NO
RAZN
a. Gerente
b. Subgerente Administrativo
c. Coordinador de Tecnovigilancia
d. Coordinador de Enfermera
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
e. Coordinador de Salas de Ciruga
f. Jefe de Presupuesto
g. Subgerente Cientfico
h. Jefe de Control Interno
2. Para evitar este evento adverso podra haberse adoptado una poltica de colocar
un tiempo de vida til de los equipos de una forma pronstica; este control obedecera a una barrera de tipo:

a. Administrativa
b. Fsica
c. Tecnolgica
d. Natural
81
3. El factor contributivo relacionado con la anterior barrera, sera de tipo:

a. Tarea y tecnologa
b. Organizacin y gerencia
c. Equipo de trabajo
d. Individuo
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
4. Qu barrera fall?
5. Qu otras preguntas son relevantes para este caso en la investigacin y por qu?
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados
CASO 2
82
Paciente femenina de 40 aos, programada para nefrectoma derecha, ingresa a

salas de ciruga Nmero 1, donde la instrumentadora realiza preparacin y cubre
con campos quirrgicos a la espera del cirujano, que se encuentra terminando turno
en otra institucin. El paciente permanece una hora en la sala, hasta el cambio de
turno del medio da.
Haca la 1:00 p.m. ingresa el cirujano, quien inicia colecistectoma abierta, hasta
que el anestesilogo le confirma la patologa renal, por lo que inmediatamente suspende el procedimiento y pasa a la sala de ciruga nmero 2, donde lo esperaba el
paciente programado para colecistectoma.
INVESTIGACIN:
Posterior al reporte del evento adverso, el referente realiza entrevista a la instrumentadora preguntando:
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Referente: El paciente estaba identificado correctamente?

Instrumentadora: S, el paciente contaba con su manilla de identificacin.
Referente: Se realiz la pausa quirrgica antes de realizar el procedimiento?
Instrumentadora: S claro, prepar al paciente y el campo quirrgico para optimizar
el tiempo, ya que el cirujano estaba demorado.
Referente: Estuvo presente durante la ciruga?
83
Mdico: No, cambiamos turno al medioda, por lo que mi compaera qued encargada.
El referente se dirige al Cirujano y pregunta:
Referente: La ciruga estaba programada para las once de la maana?
Mdico: S, tena la intencin de llegar a tiempo, pero estuve de turno de fin de semana en otra institucin y se present una complicacin en la ltima ciruga, que me
demor.
Referente: Cuntas horas estuvo de turno?
Mdico: Estuve 48 horas, que se prolongaron por la urgencia que atend.
Referente: Realiz la pausa quirrgica antes de realizar el procedimiento?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Mdico: Realmente no; esta lista la revis la instrumentadora que sali de turno.
Referente: Qu considera que desencaden el error en el procedimiento?
Mdico: Estaba cansado, agitado y no me percat de que fuera el paciente que tena programado para la realizacin de la colecistectoma.
El referente se dirige al anestesilogo y pregunta:
Referente: Estuvo presente en la realizacin de este procedimiento?
84
Anestesilogo: S, estuve comunicndome con el cirujano va telefnica para avisarle que el paciente estaba listo y relajado, tuve que salir a la otra sala por un momento mientras l lleg.
Referente: Usted se da cuenta de la equivocacin en el paciente?
Anestesilogo: S, cuando regres a la sala corrobor los datos y la historia clnica,
por lo que avis al cirujano y se suspendi inmediatamente el procedimiento.
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:
Falta de adherencia a protocolos
FALLA
85
Inoportunidad en la atencin
Deficiencias en las comunicaciones

Deficiencias en los procesos de supervisin
Sobrecarga Laboral
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PREGUNTAS:
1. Qu barrera fall?
2. Clasifique las causas identificadas en el caso en los factores contribuyentes, segn
la siguiente tabla del protocolo de Londres.
86
CAUSAS

Sobrecarga Laboral
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados

IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
87
IR AL NDICE
Caso 1
1. Teniendo en cuenta este caso anterior, describa las personas que, a su criterio,
deben conformar el Comit de Seguridad (seleccione cuatro participantes), relacione
por qu si o por qu no los invitara.
INVITADO
SI / NO
RAZN
88
a. Gerente
b. Subgerente Administrativo
c. Coordinador de Tecnovigilancia
d. Coordinador de Enfermera
e. Coordinador de Salas de Ciruga
f. Jefe de Presupuesto
g. Subgerente Cientfico
h. Jefe de Control Interno
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
a. Gerente, S. En este caso hubo un error gravsimo de comunicacin que contribuy enormemente con el caso y gener un desabastecimiento importante de un
recurso, como lo es el mantenimiento de los equipos. Es importante su presencia para
establecer conductas en relacin con las polticas institucionales.
b. Subgerente Administrativo, S. Es la persona que toma las decisiones en lo relacionado con el pago de contratistas; por tanto, debi dar parte de la situacin con
anticipacin, analizando la proyeccin de pagos.
c. Coordinador de Tecnovigilancia, S. Es parte de las actividades que debe hacer
y reportar; por tanto, es un actor fundamental en las decisiones que se tomen en el
Comit.
89
d. Coordinador de Enfermera, NO. En este caso no sera tan necesario, pues no

tiene actuacin directa dentro del evento adverso.
e. Coordinador de Salas de Ciruga, S. Es parte de sus funciones el desarrollo de
los protocolos y la seguridad del paciente en salas; por tanto, debe estar presente.
f. Jefe de Presupuesto, NO. Aunque de su rea dependa el control del gasto y la
provisin de aspectos vitales de la IPS, puede estar representado por el Subgerente
Administrativo, quien debe articular este y otros temas ms.
g. Subgerente Cientfico, S. A pesar de que en este caso depende ms de su subalterno que de la gestin al nivel directivo que puede desarrollar, el Subgerente Cientfico debe participar siempre segn las norma de habilitacin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
h. Jefe de Control Interno, NO. En este caso podra estar por haberse puesto en
riesgo a la entidad en muchas circunstancias, pero su participacin depender del
Gerente.
2. Para evitar este evento adverso podra haberse adoptado una poltica de colocar
un tiempo de vida til de los equipos de una forma pronstica; este control obedecera a una barrera de tipo:
a. Administrativa
b. Fsica

c. Tecnolgica

90
d. Natural
Seleccin Correcta
c. Tecnolgica: si bien le corresponde a la parte administrativa definir los lineamientos de la organizacin, es una barrera tecnolgica dado que la adopcin de
polticas para el uso y control de la tecnologa hacen parte del ciclo de vida de un
elemento tecnolgico dentro de la organizacin.
Seleccin incorrecta
a. Administrativa: no es administrativa, dado que no hace parte de las actividades
de gestin rutinarias de la organizacin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
b. No son fsicas, pues estas, aunque evitan el fallo de intangibles, no corresponden

a la intervencin del equipo en s, sino de la cultura de la organizacin en su uso.
d. Las barreras naturales dependen de las condiciones del ambiente, no de los equipos o la cultura.
3. El factor contributivo relacionado con la anterior barrera, sera de tipo:

a. Tarea y tecnologa
b. Organizacin y gerencia
c. Equipo de trabajo
91
d. Individuo
Seleccin correcta
a. Por cuanto es una poltica institucional, relacionada con la gestin de la tecnologa en la organizacin.
4. Qu barrera fall?
RTA. La verificacin del estado de los equipos biomdicos disponibles en las salas de
ciruga.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
5. Qu otras preguntas son relevantes para este caso en la investigacin y por qu?

a. Los pagos al personal asistencial son puntuales?
b. Las placas de electrobistur utilizadas son de buena calidad?
c. Cundo se realiz el ltimo mantenimiento a este equipo?
d. La paciente firm consentimiento informado? A y C son correctas.
CASO 2.
Qu barrera fall?
92
RTA. Verificacin de la identidad del paciente y procedimiento quirrgico a realizar.

2. Clasifique las causas identificadas en el caso en los factores contribuyentes segn
la siguiente tabla del protocolo de Londres.
CAUSAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
EQUIPO DE TRABAJO
EQUIPO DE TRABAJO
Sobrecarga Laboral
AMBIENTE
ORGANIZACIN Y GERENCIA
INDIVIDUO
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
93
IR AL NDICE
IPS INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Implementacin de barreras y controles durante la ruta de atencin del paciente desde su

programacin hasta la realizacin del procedimiento.
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN

EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
94
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
Durante la ruta de atencin del paciente se implementan barreras (prcticas seguras) orientadas a
controlar factores contribuyentes. Es as como se disean e implementan:
Lista de chequeo de ciruga
Pedidos conforme a la programacin de cirugas
Recuento de material utilizado durante la ciruga
Entrada y salida de material de injertos
Aplicacin de consentimientos informados
Lista de chequeo de preparacin de salas
Evaluacin de procedimientos de esterilizacin
Lista de chequeo de anestesia
Lista de chequeo paciente alrgico al ltex
Lista de chequeo de entrega y recibo en salas de ciruga
Lista de chequeo paciente en recuperacin
Lista de chequeo de paquete quirrgico
Lista de chequeo de identificacin de procedimiento quirrgico
Control de radiolgicos de planeamiento quirrgicos previos.
Durante la ruta de atencin del proceso se aplican listas de chequeo cruzadas relacionadas con
cada paso de la atencin por los diferentes miembros del equipo de salud
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
IPS CLNICA EL COUNTRY
Evaluacin del riesgo del paciente quirrgico.

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
95
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Por ser innovadora. Es una estrategia basada en el modelo de gestin del
riesgo, es preventiva y favorece la planeacin del manejo del paciente
quirrgico.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
96
IR AL NDICE
La seguridad en los procedimientos quirrgicos no se debe

enfocar simplemente en la aplicacin de listas de verificacin o chequeo; es importante motivar en el personal
asistencial y administrativo una cultura de seguridad, que
se refleje en todas sus actuaciones en la atencin del paciente.
Definicin
Es imprescindible, en todas las instituciones que ofrecen

servicios de ciruga, contar con programas de educacin
continua, entrenamiento y reentrenamiento en todas las
reas del conocimiento relacionado con el quehacer en
salas de procedimientos quirrgicos(de alta, media o baja
complejidad)
97
Diseo
Implementacin
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
El compromiso de la organizacin a nivel gerencial y administrativo es primordial, ya que ellos son quienes toman
decisiones estratgicas en el mejoramiento de los servicios,
las cuales deben siempre tener en cuenta la seguridad del
paciente.
Definicin
Los procedimientos quirrgicos, no se realizan nicamente en los quirfanos de las salas de ciruga; es necesario
incluir en la socializacin de este paquete instruccional a
odontlogos, gastroenterlogos, radilogos intervencionistas, quienes realizan procedimientos en salas especializadas de baja o mediana complejidad.
98
Diseo
Implementacin
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
99
IR AL NDICE
ANEXO 1 - LISTA DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGA (1. Edicin) OMS
100
IR AL NDICE
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 2 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA
101
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario de TRMINOS)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
102
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
103
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
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INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO - Antecedentes)

PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
104
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 6 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

(regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
105
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
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OBJETIVO
GENERAL
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
106
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
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PROBLMICO
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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ANEXOS
ANEXO 8 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
107
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
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CONCLUSIONES
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ANEXOS

Seguridad en Procesos Quirurgicos

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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista

1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales

2. Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el

Revisin sistemtica de la literatura que, a su vez, se realiz con dos enfoques:

b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Segn la OMS, la ciruga mayor es todo procedimiento realizado en quirfano que

su relacin con el acto quirrgico: pre-quirrgica, fase quirrgica y postquirrgica. La

Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces para prevenir

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que, de manera

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo, en

INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un

CHEQUEO CRUZADO: es el procedimiento mediante el cual en un mismo acto

QUIRFANO: espacio cerrado completamente, que permite la prestacin del

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 4)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de

Dentro de los elementos generados por la alianza se encuentra el segundo reto

En el documento La Ciruga Segura Salva Vidas, de la OMS, se considera que en

o discapacidad permanente del 0,4% al 0,8% aproximadamente, mientras que en los

Un estudio reciente realizado en el Reino Unido, publicado en el ao 201121, en el

21 E, Bosna. Incidence, nature and impact of error in surgery. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7594/pdf.

primer lugar; en segundo lugar, otros (dislocacin de drenajes, sondas nasogstricas

Como parte de la campaa de la OMS La ciruga segura salva vidas en el 2008,

Es as como, inicialmente, se hizo un estudio en dos instituciones de salud de esta

Existe tambin otra estrategia de lista de chequeo para procedimientos quirrgicos:

Comparacin entre las caractersticas de las listas de chequeo de la OMS y SURPASS.

Directamente antes y despus Desde la admisin hasta el

Relativamente difcil Extenso

En Colombia, la Sociedad colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), ha

SCARE hizo una campaa de despliegue, en la que participaron 183 instituciones de

Otra prctica segura y muy conocida a nivel mundial en el caso de prevencin de

y tomar las medidas necesarias (estudios radiolgicos, reintervenciones, etc.); esto se

Equipo solo se utiliza segn lo previsto por el fabricante.

Prevencin de la infeccin en la herida quirrgica

-- No utilizar campos quirrgicos autoadheribles en forma rutinaria.

Prevencin del tromboembolismo venoso

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 5)

Teniendo en cuenta los antecedentes presentados, y con el fin de disminuir la

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

Procedimientos quirrgicos en paciente equivocado

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Capacidad de comunicacin comprometida debido a enfermedades

No diligenciamiento, a destiempo o incompleto de la lista de

Ausencia de una estructura organizacional

Baja capacidad del personal de salud para trabajar en equipo.

Metas organizacionales poco claras o no

Inexistencia de lista de verificacin o chequeo para la realizacin de procedimientos quirrgicos