Sie sind auf Seite 1von 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


SEPSIS PADA ANAK.
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. 14 hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama Sepsis
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
IVFD
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Inj. Amikasin 2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x …mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Parasetamol 3 x ….mg ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
 Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
…... …... …...
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
…... …... …...
 Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
…... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. ……….. LP ……………..
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

24